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Pancreatitis aguda -y crónicaLa principal causante de las pancreatitis (junto con el alcohol) es la vesícula. Las piedras que se producen ahí
van a drenar a través del cístico-colédoco, bajan por el segmento retroduodenal y se quedan enclavadas,
aumentando la presión en el conducto de Wirsung, provocando hipertensión, activación de tripsinas y otras
enzimas que hacen que se produzca la pancreatitis
Anatomía -retroperitoneal-retroduodenal-retrogástrico, separado de este por un espacioEl páncreas es un órgano retroperitoneal, se haya
posterior al estómago, existe un espacio entre estos dos
órganos. El páncreas posee el conducto de Wirsung el
cual deposita las secreciones propias junto con las del
colédoco en la segunda porción del duodeno a través
de la ampolla de Vater. El páncreas se encuentra en
una situación retro duodenal. Se puede observar su
relación con la vesícula, en esta se reabsorbe hasta un
99% del agua en su contenido y puede haber un
desbalance entre colesterol y triglicéridos que da lugar
a la precipitación y formación de cálculos, cuando estas
son muy pequeñas pueden salir de la vesícula e
impactarse en el Wirsung interfiriendo con el drenaje
pancreático y biliar. Consecuentemente el incremento en la presión retrógrada genera una dilatación del
colédoco y podría desarrollarse una pancreatitis. Su ubicación y asociación con el duodeno es importante para la
sintomatología Cualquier enfermedad digestiva va a dar náuseas y vómitos, pero la intensidad con la que se ve
esto en pancreatitis posiblemente se deba al edema que se produce en el páncreas, con la compresión del
duodeno y las manifestaciones similares a las de un síndrome pilórico. Aquí son más importantes los vómitos
que las náuseas, hay reducción del tránsito. La tercera porción del duodeno se encuentra en relación con los
vasos y la cuarta es retroperitoneal.
Definición
Es una inflamación y digestión aguda que se provoca por la activación de enzimas dentro del páncreas, que llega
a producir lesión pancreática y peripancreática. La afección a los tejidos peripancreáticos se ha observado
recientemente, y aunque no está bien explicado existen datos clínicos.
Etiología
Alcohol y coledocolitiasis son los principales causantes. Se ven pancreatitis en trauma, en problemas
inflamatorios, infecciones sobre todo virales (aunque parasitarias y bacterianas también). En asociación con
parotiditis puede encontrarse inflamación pancreática.
En cuanto a metabolismo en dislipidemias, trastornos de calcio (hipercalcemias). En pacientes embarazadas se
ha visto pancreatitis. De manera hereditaria, por enfermedades ya establecidas de páncreas de ésta índole.
Venenos y toxinas, algunos tipos de culebras. En drogas es innumerable la cantidad de sustancias, casi todos los
medicamentos útiles pueden dar pancreatitis. Hay algunos trastornos vasculares que terminan dando
pancreatitis, así como situaciones anatómicas como el páncreas divisum, y hay también idiopáticas.
-Pincipalmente Alcohol y ColelitiasisAlcohol
El Dr. menciona un caso de un joven que habitualmente no tomaba y luego de una fiesta la madre lo vio en la
cama haciendo sonidos guturales y pensó que estaba dormido, se vino para el hospital y a medio día la
informaron que su hijo había muerto, la autopsia mostró una pancreatitis aguda fulminante. Por suerte el 9095% de las pancreatitis que se ven solo son edematosas y lo que requieren es reposo y soporte de líquidos, y
así resuelven. El mecanismo por el alcohol no está completamente aceptado. Se habla de un efecto tóxico del
alcohol (o su metabolito, acetaldehído), entre los acinos, y que esto es lo que desencadena la activación
prematura de las enzimas, o bien un trastorno inflamatorio que es dominado por el mismo páncreas, o puede
dar incluso una pancreatitis aguda severa con necrosis del páncreas, que puede además abscedarse y tener al
paciente meses internado.
Colelitiasis
Es la segunda causa y lo más frecuente en pacientes no bebedores. Todo se da en relación a los cálculos, que
migran de la vesícula hacia el colédoco y pueden hacer presión en el esfínter de Oddi. Aquí son más peligrosos
los cálculos pequeños, que salen de vesícula frecuentemente, a los cálculos grandes que tienen menos
probabilidad de salir. Incluso muchas de las colecistitis “acalculosas” podrían darse por el barro biliar, que es un
material más bien arenoso que a veces se encuentra en las vías biliares cuando operamos a estos pacientes.
El término “bilis espesa” se ha usado en la literatura médica, que posiblemente es un punto previo al
barro biliar, sin que haya mucha diferencia entre ellos. En algunas oportunidades se encuentra
relacionado a este problema ictericia o colangitis aguda, y en estos casos se da con alguna frecuencia
que la pancreatitis enmascare el diagnóstico, y por esta razón es que se recomienda realizar TAC a estos
pacientes cada semana.
Histopatología
-edemna-infiltración-neutrofílica-necrosis-hematomas-pseudoquistes-abcesos-fístulas-
ascitis-derrame pleural-esteatonecrosisEl edema que se produce en los acinos se describe histopatológicamente como una infiltración por neutrófilos
con cambios pequeños, que dependiendo de cada caso puede llegar hasta necrosis o puede producir la
pancreatitis hemorrágica. En algunos casos, cuando operamos pancreatitis de este tipo nos encontramos que el
páncreas está envuelto por un gran hematoma, que puede llegar incluso a desestabilizar a estos pacientes, y que
se da por la acción de estas mismas enzimas que destruyen las arterias y provocan los sangrados.
Las pancreatitis severas producen en un porcentaje apreciable ruptura del conducto de Wirsung, y esto es causa
de que se lleguen a dar pseusdoquistes, abscesos, fístulas o necrosis. Una vez que se rompe este conducto se
da una colección dentro del páncreas, que puede trascender y derivar en ascitis, derrames pleurales
(principalmente en el lado izquierdo) de difícil resolución. Encontramos casos en los que el problema se dio en el
centro del páncreas, y parte de cuerpo y cola quedan separados; esto se determina cuando se hacen TACs o
retrógradas, y el medio de contraste se encuentra únicamente en la primera porción del conducto de Wirsung,
no se ve en la cola, e incluso puede verse donde hay fuga entre uno y otro. Cuando se accede a la cavidad
abdominal y se observa una necrosis por saponificación de los tejidos del meso, del páncreas y la grasa del
peritoneo se puede hacer el diagnóstico con certeza pues este es un signo patognomónico, se le llama
esteatonecrosis y solo la pancreatitis la produce, se observan manchas, depósitos y calcificaciones.
Algunas de estas colecciones pueden ser estériles, y se le puede dar manejo sin ATB, pero otras veces no es tan
fácil diferenciar y es necesario un cultivo. La fiebre y otras condiciones que se encuentran en la infección pueden
producirse sólo por la pancreatitis, que produce trastornos que pueden parecer incluso un cuadro séptico con
falla orgánica múltiple.
Hasta un 90% de las pancreatitis que van a ser leves, nos vamos a encontrar van a ser edematosas, y el paciente
va a evolucionar muy satisfactoriamente, resolviendo generalmente antes de una semana. Si hay colelitiasis el
manejo será quirúrgico y las posibilidades de que vuelva a repetir la pancreatitis son significativas. El escenario
peor es que termine en una necrotizante, con el páncreas muerto sobre la columna, causando una condición
abdominal profunda que hace grandes trastornos en el metabolismo de estos pacientes, con falla orgánica
múltiple aún sin infección.
Clínica -abdomen agudo y dolores superiores -dolor epigástrico en banda-náuseas y sobre todo a vómitosíleo paralítico-fiebreCuando estén evaluando a un paciente con abdomen agudo y dolores superiores -dolor epigástrico en banda-,
siempre hay que pensar en la posibilidad de que el paciente esté haciendo una pancreatitis. Vesícula, úlceras
perforadas y pancreatitis deben siempre considerarse. No debe dejar de pedirse una amilasa y lipasas (más
específica) si están disponibles.
Vemos dolor epigástrico en abdomen muy asociado a náuseas y sobre todo a vómitos. Dependiendo de la
severidad el paciente puede presentar un íleo paralítico. Ya sea que se distienda o no, la función intestinal no es
la adecuada por el proceso inflamatorio que está teniendo el páncreas dentro del abdomen: se irrita el
peritoneo y esto es suficiente para producir el íleo paralítico. Por lo general se presenta fiebre y puede alterarse
el leucograma, pero no necesariamente se debe a un proceso infeccioso, por lo que el tratamiento de la
pancreatitis nunca es a base de ATB (ya en un paciente que hizo necrosis, se le dará posteriormente un ciclo de
ATB). Lo que necesita el páncreas es descanso, no que le demos ATB, e incluso octreótido e inhibidores de
bomba -que se estaban usando- ahora se cuestionan porque no es claro su beneficio.
Diagnóstico diferencial.
Apendicitis aguda (una parte de ellas empiezan en epigastrio), colelitiasis, colecistitis y cólicos biliares, que a
veces no dan dolores tan definidos, o incluso pueden sentirse más en epigastrio. Úlceras perforadas y
penetradas ya se ven pocas.
Diagnóstico. -Amilasa-lipasa-amilasuria-hemograma-US-TAC-RMEs fundamental tener amilasas, que sean superiores tres veces al rango normal, aunque en realidad no se va a
calcular siempre. Más de mil unidades internacionales dan un dx de bastante seguridad, lo que no quiere decir
que 500 UI no indiquen un proceso inflamatorio, sino simplemente que no es un indicador específico como lo
son las lipasas. También puede ser útil pedir una amilasuria principalmente cuando se llega tarde en la evolución
del paciente 1-3 días. La lipasa es muy específica para el diagnístico, a diferencia de la amilasa que se puede
elevar en condiciones de isquemia intestinal por hernias encarceladas por ejemplo, entre otras situaciones. El
hemograma se pide de rutina.
Los exámenes que se solicitan se basan mucho en sentido común y criterio clínico. No es muy buen método el
ultrasonido, por su ubicación en abdomen. El TAC o la RM son mucho más sensibles, de los cuales el TAC es el
más disponible.
TAC está indicado en pancreatitis agudas severas, con afección al estado general. En los demás casos el
problema muy probablemente va a resolver en un par de semanas. Si la situación empeora sí es indicación de
TAC, sobre todo para tener uno de base para evaluar evolución cada 8 días por ejemplo. El que se indica es con
medio de contraste, para ver irrigación e identificar una potencial necrosis. Un paciente que haga un absceso
posterior a una necrosis necesitará que lo evolucionen con TAC periódicamente -cada 8 días-.
Criterios: dos para hacer dx: dolor, lipasas o amilasas elevadas, y en casos de difícil diagnóstico con imagen de
TAC sugestiva.
Manejo.
-Hidratar al paciente-darle antiemético-sonda nasogástrica-analgésicos-hacer el proceso lo más
confortable posible-CirugíaLa sonda nasogástrica es recomendada en los pacientes que están más sintomáticos, que vomitan mucho
constantemente, no les han funcionado los antieméticos, aunque siempre es incómoda. El octreótido es un
análogo de la somatostatina que disminuye todas las secreciones a nivel esplácnico: páncreas, vesícula y
estómago; junto con el omeprazol, y partiendo de que el ácido es un estímulo directo para la actividad
pancreática, se pensó que podía tener utilidad en pancreatitis, pero la literatura no lo avala. Se habla de que lo
que hay que hacer es dejar al tracto digestivo en reposo y esperar la evolución espontánea.
Si el paciente tiene colelitiasis el tratamiento actual es quirúrgico. Es discutible que tan idóneo sea esto ya que
sólo un porcentaje pequeño de estos pacientes va a llegar a tener alguna sintomatología relacionada a esta
condición, y en el manejo quirúrgico no sólo debe considerarse el riesgo de complicaciones de cualquier cirugía,
sino también las listas de espera.
Los pacientes que presentan colelitiasis y se complican con una pancreatitis si tienen necesariamente que
operarse, para evitar que sigan haciendo, sin embargo esta no es una cirugía de emergencia. Debe esperarse a
que la pancreatitis resuelva antes de llevarlo a sala. Si tiene colédocolitiasis se le hace una retrógrada el día que
se lleva a sala, y se le quita la vesícula, para no tener que hacer la cirugía abierta.
No es conveniente manipular la vía biliar durante una pancreatitis severa porque aumenta el riesgo de necrosis:
excepto en pacientes que se mantengan ictéricos, que exista la posibilidad de colangitis, que tengan falla
orgánica, o en general que peligre su vida; en cuyo caso sí está indicada una retrógrada para buscar un cálculo
que haya pasado desapercibido. Solucionar eso va a ayudar mucho con la evolución del paciente.
Complicaciones
Tempranas
Puede presentarse con shock y falla orgánica, coagulación intravascular o presentarse de manera inicial con
distress respiratorio -muchas veces estos pacientes deben ser intubados-.
Tardías -Pseudoquiste-abscesos infectados-necrosis-ascitis-derrames pleurales-fístulasEl tratamiento quirúrgico en las pancreatitis agudas es para las complicaciones. Ninguna pancreatitis aguda tiene
resolución quirúrgica (excepto si es por un cálculo).
Hay pacientes que hicieron una pancreatitis leve, se fueron para la casa y luego consultan porque tienen mucho
vómito, por saciedad temprana relacionada a vómitos: al estudiarlos con frecuencia se encuentra un
pseudoquiste. Éstos son dados por la ruptura del conducto de Wirsung, y por lo general se manifiestan de 4 a 6
días después de que se le diera salida al paciente. Hay una colección
contenida dentro del páncreas, que si no se infecta va formando una
cápsula. Pueden llegar a ser enormes, de 15-20 cm. Se les busca solución
dependiendo de la sintomatología, ya que incluso pueden resolver de
manera espontánea. El manejo quirúrgico ideal es el drenaje interno. Se
puede hacer una punción guiada por US y dejar un “rabo de chancho”, se
drena y se deja el drenaje un tiempo, hasta que no vuelva a colectar.
Otra posibilidad es realizar una cisto-gastroanastomosis, unir el quiste al
estómago, al duodeno, o a la víscera que esté más cerca, dependiendo de dónde se encuentre el quiste. Esto
puede hacerse endoscópicamente, en el estómago se ve el abultamiento de donde está el quiste, se hace una
incisión (para esto es importante que hayan pasado al menos cuatro semanas, para que el pseudoquiste tenga
ya una cápsula formada y sea derivable quirúrgicamente), se hace una abertura que comunique con el quiste, y
se deja abierto. El paciente por lo general evoluciona bien. El procedimiento abierto es abriendo pared anterior
del estómago, para poder hacer el procedimiento en la pared posterior.
También pueden presentarse abscesos pancreáticos infectados. Éstos no se
dan de manera inicial, ningún paciente va a hacer en 3 días un absceso
pancreático. Se manejan de lo simple a lo complejo: primero se punzan para
ver si resuelve. Si no funciona se aumenta el grado de invasión, hasta llegar a
dejar el abdomen abierto para estar haciendo lavados múltiples. Por su
ubicación anatómica es mejor realizar el drenaje a través de la cara posterior,
con lo cual se minimiza el riesgo de daño a órganos vecinos.
Otra complicación que no se puede manejar tempranamente de manera
quirúgica es la necrosis pancreática, en estos casos se realiza una
necrosectomía, pero para ello deben haber pasado unas tres semanas del
problema agudo. Muy crudamente lo que se hace es arrancar los pedazos
de páncreas que están muertos, por lo que no hay riesgo de sangrado.
Hay dos procedimientos que se realizan en páncreas, la pancreatectomía
distal, que es relativamente simple, y el procedimiento de Wirsung, que es
muy complejo, pero ninguno de ellos está indicado en éstos casos.
Dependiendo del tamaño de la necrosis algunos de estos pacientes van incluso a resolver espontáneamente.
Lo que sí puede suceder es que la necrosis aumente el riesgo de que se abscede, en cuyo caso sí se debe
intervenir, y hacerse un drenaje que puede ser guiado por US o TAC, con el agravante de que va a haber muchos
detritos de páncreas que no pueden salir por un catéter. Se puede estar lavando, para deshacer los detritos. Si
no funciona hay que abrir al paciente: una laparotomía de línea media con necrosectomía, quitar los pedazos de
páncreas, quitar el pus y dejar el abdomen abierto. No se cierran porque no van a solucionarse con una sóla
intervención (usualmente necesitan tres), se dejan con una bolsa de Bogotá o un VAC, y se reintervienen cada 48
horas con un lavado y una necrosectomía, y después se les puede dejar un dreno.
Otra opción es realizar un drenaje laparoscópico. El páncreas está sobre la columna vertebral, por lo que un
abordaje retroperitoneal es una opción. Primero se hace el drenaje de manera retroperitoneal guiado por US, se
deja una guía, y después se puede seguir la guía para llegar a la colección, se puede drenar de manera abierta
sin entrar a abdomen.
En pacientes con ascitis pancreática lo que encontramos es ruptura de Wirsung. Este líquido traspasa diafragma
y da también derrames pleurales, que en algunas oportunidades provoca insuficiencia respiratoria y hay que
drenarlos. Mientras no se solucione la causa pueden seguirse repitiendo estos derrames. El Dr. Menciona un
caso único para él de una pancreatitis complicada que al ingresar a la cavidad abdominal para la operación
hallaron un segmento del colédoco necrosado, esto no es algo que se vea frecuente en el colédoco y fue muy
representativo para el Dr. porque nunca ha visto cosa semejante reportada en los anales de cirugía.
Las fístulas se producen porque el Wirsung quedó “chorreando”. Esto no se ve en los quistes, cuando se
encapsula el contenido, sino más bien en las necrosis. Se favorece el riesgo de infección y puede hacer abscesos,
por lo que hay que buscarle solución. Aparte de drenaje también existe la posibilidad de hacer anastomosis de
intestino a los remanentes de páncreas, lo cual podría manifestarse con diarrea purulenta, en la cual van
segmentos de páncreas, pero es una situación muy compleja, y de difícil manejo. Posiblemente el mejor manejo
sea con octreótido, con dieta y con tiempo.
Puntos finales
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Sólo se tratan quirúrgicamente las complicaciones, excepto las colelitiasis
No es infrecuente que una colección diseque retroperitoneo y llegue incluso hasta pelvis
En cuanto al tratamiento quirúrgico la vía de acceso ideal se determina de acuerdo con la inflamación de
los tejidos, una vía puede ser a través del mesocolon o también hay una opción entre el repliegue que
hay entre el colón y el estómago que llega justo detrás del estómago y anterior al páncreas.
Si se tuviera un paciente con una necrosis realmente no se puede hacer nada inicialmente, se debe
cerrar al paciente y esperar semanas hasta que haya una colección drenadle. Tampoco es recomendable
manipular la vía biliar por todo el procedimiento que esto conlleva. Lo cual podría ocasionar
complicaciones peores. Ya si un paciente ictérico que está muriendo como última medida se pude uno
“meter a ver qué hace”. Así que las colelitiasis por lo general se difieren, se interna al paciente de 2 a 3
días y cuando bajan las amilasas se les programa para cirugía
aclaración úlcera perforada y penetrada. Una úlcera perforada es la que se da en duodeno por ejemplo,
a nivel superior, inferior, anterior, es una ruptura libre hacia la cavidad. Cuando la solución de
continuidad se da sobre el páncreas no hay exposición ni derrame de líquido, más bien es una úlcera
que se penetra a tejido pancreático
Pancreatitis Crónica.
Es un tema médico. No se trata de una pancreatitis aguda a repetición, sino que se trata más bien de
enfermedades de trasfondo hereditario (como la fibrosis del páncreas). Hay ataques sostenidos en los acinos
pancreáticos, con estenosis de los conductos e insuficiencia tanto exocrina como endocrina.
A nivel digestivo tiene una clínica característica de dolores abdominales intensos asociados a la ingesta de
comida. En radiografía se aprecian calcificaciones en la zona. Hay asociación a la ingesta de alcohol también. Es
una enfermedad que afecta mucho el nivel de vida.
La clínica predominante es dolor, náuseas, y vómitos permanentes, con mucha afectación física, desnutrición y
fascies de dolor. Hacen hiperglicemias por disfunción de célula beta.
En el tratamiento médico se suple la deficiencia enzimática, y en lo que a tratamiento quirúrgico respecta se
puede realizar una pancreato-yeyuno-anastomosis: se parte el páncreas a la mitad y se le pega un asa intestinal.
Esto parte el conducto de Wirsung por la mitad, y drena a intestino.