Download manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus eritematoso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES CON LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO. HOSPITAL SANTO TOMÁS, ENERO 2008DICIEMBRE 2010. PANAMÁ 2011.
CLINICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS.HOSPITAL SANTO TOMAS, JANUARY 2008 DECEMBER 2010. PANAMA 2011
CONFLICTOS DE INTERESES: Los autores declaran que no hay conflictos de
intereses
Financiación del proyecto: Fue autofinanciado por los propios autores
Total de palabras en escrito: 3315
Total de palabras en resumen: 233
Total de páginas texto: 8
Total de tablas: 4
Total de figuras: 1
RESUMEN
o Introducción: El Lupus eritematoso sistémico (LES) es definido
como una enfermedad multisistémica de origen autoinmune,
caracterizada
por
un
conjunto
desconcertante
de
auto-
anticuerpos, particularmente los anticuerpos antinucleares (ANA).
Por lo general tiene un comienzo agudo o insidioso, y es
considerada una enfermedad crónica con episodios de remisión y
de recidivas. Clínicamente es caracterizada por lesiones en la
piel, las articulaciones, los riñones y las membranas serosas,
principalmente, aunque es conocido que puede afectar cualquier
órgano del cuerpo.
o Objetivos: Determinar las características clínicas más prevalentes
en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
o Metodología: estudio descriptivo, de corte transversal, realizado
en el año 2011, en el cual se revisaron 34 expedientes de
pacientes con diagnóstico de LES.
o Resultados: Sexo femenino (96%) con un rango de edad entre 18
y 78 años y una media de 38 años,
con 23.5 días de
hospitalización. La artralgia y pérdida de peso son las
manifestaciones más comunes (44% y 62% respectivamente).
Solo un 59% de los pacientes cumplía con criterios de LES.
o Conclusiones: La manifestación clínica y motivo de consulta más
frecuente de LES es la artralgia descrita en el 44% de los
pacientes, el signo clínico más común es la pérdida de peso
(62%). En pacientes que presenten estas manifestaciones hay
que tener una alta sospecha de la enfermedad.
o Palabras
Clave:
Lupus
manifestaciones clínicas.
eritematoso
sistémico,
SLEDAI,
SUMMARY
o Introduction: Systemic lupus erythematosus (SLE) is defined as an
autoimmune multisystemic disease, characterized by a bewildering array
of autoantibodies, particularly antinuclear antibodies (ANA). Usually has
an acute or insidious onset, and is considered as a chronic disease with
remission and relapse episodes. It is clinically characterized, mainly, by
skin lesions, joints, kidneys and serous membranes, although it is known
that can affect any organ of the body.
o Objectives: To determine the most prevalent clinical features in patients
with systemic lupus erythematosus
o Methodology: A descriptive, cross-sectional study, conducted in 2011, in
which were reviewedthe records of 34 patients with SLE.
o Results: Females (96%) with an age range between 18 and 78 years and
an average of 38 years, with 23.5 days of hospitalization. Arthralgia and
weight loss are the most common manifestations (44% and 62%
respectively). Only 59% of patients comply with the criterias for SLE.
o Conclusions: The most frequent clinical and medical condition of SLE is
arthralgia, described in 44% of the patients, the most common clinical
sign is weight loss (62%). In patients with those events, must have a high
disease suspicion.
o Keywords: Lupus erythematosus, SLEDAI, clinical manifestations.
INTRODUCCIÓN
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es definido como una enfermedad
multisistémica
de
origen
autoinmune,
caracterizada
por
un
conjunto
desconcertante
de
autoanticuerpos,
particularmente
los
anticuerpos
antinucleares (ANA). Por lo general tiene un comienzo agudo o insidioso, es
considerada una enfermedad crónica que tiene episodios de remisión y de
recidivas y clínicamente es caracterizada por lesiones en la piel, las
articulaciones, los riñones y las membranas serosas, principalmente, aunque
es conocido que puede afectar cualquier órgano del cuerpo. (1)(2)(3)(4)
Teniendo en cuenta todas las manifestaciones con las que puede debutar esta
enfermedad es importante que cuando se hable de
lupus eritematoso
sistémico (LES), hay que pensar en una patología cuyo diagnóstico es difícil
debido a sus diversas manifestaciones, inclusive algunas potencialmente
letales y que fácilmente son confundidas con muchos otros desórdenes, por lo
cual representa un desafío clínico en cuanto al diagnóstico y tratamiento.
(4)(5)(6).
Como consecuencia, el inicio del tratamiento se retrasa, lo que
predispone al desarrollo de complicaciones que llevan rápidamente a la muerte
como sepsis, causas pulmonares e insuficiencia renal, en muchos casos,
irreversibles. (2)(7)
Las diversas presentaciones de lupus varían desde eritema y artritis, cursando
con anemia y trombocitopenia, hasta serositis, nefritis, convulsiones, y psicosis.
El lupus debería ser parte del diagnóstico diferencial virtualmente en cualquier
paciente que se presente con uno de estos problemas, especialmente en
pacientes femeninas dentro de los 15 y 50 años de edad. Hay un gran número
de distintas formas de manifestaciones no-específicas, como las vasculitis
urticarial y el livedo reticularis, las cuales
son asociadas con el Lupus
Eritematoso Sistémico, y que han aumentado últimamente, siendo publicados
en numerosas fuentes primarias de información como “actualizadas”, sin
embargo pueden distraer al clínico de los verdaderos criterios a tomar en
cuenta y alejarlo del diagnóstico. (2)(3)(8)
Tanto las dificultades en reconocer los principales signos y síntomas que
orientan el diagnóstico acertado, el desconocimiento de cuáles de los
parámetros serológicos de rutina y demás pruebas de laboratorio específicas
solicitar preferencialmente, además dela especialidad a la cual referir al
paciente,son algunos de los problemas que generarían errores perjudiciales a
la larga y potencialmente letales para el paciente con lupus eritematoso
sistémico.(1)(9) Actualmente en Panamá se carecen de estudios que describan un
concepto unificado de las características clínicas más frecuentes presentadas por los
pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Según el Instituto Nacional de
Estadística y Censo, entre los años 2000 – 2009, se registraron un total de 156
defunciones a causa de esta enfermedad, siendo 142 casos del sexo femenino
y solamente 14 del sexo masculino. Mientras que las cifras del departamento
de registros médicos y estadísticos de salud del Hospital Santo Tomás revelan
que en Panamá, durante 2006, del total de consultas realizadas con
diagnóstico de lupus, 75 eran hombres y 721, mujeres. De estos casos, 261
tenía entre 30 y 39 años (10) (11). Datos estadísticos de departamento de
registros médicos del Hospital Santo Tomás, describen que en el año 2009 y
2010 se diagnosticaron alrededor de 918 y 935 casos respectivamente. Aparte
de esto no se tiene información más específica sobre el comportamiento de
esta enfermedad en la población panameña. Es de gran importancia hacer un
diagnóstico temprano y administrar tratamiento oportuno, ya que se puede
prevenir las complicaciones de la enfermedad y, por lo tanto, mejorar el
pronóstico, la esperanza y calidad de vida de estos pacientes. Es por ello que
la finalidad de este estudio es describir cuáles son las manifestaciones clínicas
más comunes de dichos pacientes (1)(3)(4)(12)
OBJETIVOS:

Determinar las características clínicas más prevalentes en pacientes
con lupus eritematoso sistémico.

Determinar la presentación clínica más común de pacientes con lupus
eritematoso sistémico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio observacional descriptivo transversal. La muestra correspondió a
la totalidad del universo, el cual consistió en 55 pacientes. De estos pacientes
se descartaron 14 expedientes que no cumplieron con los criterios de inclusión
(falta de información), 7 se reportaron como extraviados, dando al final un total
de 34 casos.
Entre los criterios de inclusión se tomó en cuenta los expedientes de los
pacientes hospitalizados
cuyo diagnóstico de LES se haya realizado en el
tiempo estipulado del estudio (2008, 2009, 2010), que cumplieran con los
criterios de diagnóstico o que la enfermedad fuera muy evidente por lo que el
especialista hace el diagnóstico. Se excluyeron del estudio, los expedientes
con información incompleta, aquellos expedientes que no se encontraron y
aquellos expedientes cuya información, en el momento del diagnóstico, no se
localizaba o que no se tenía certeza de su diagnóstico de LES.
Las variables a estudiar se dividieron en cinco grupos así: datos generales
(sexo y días de hospitalización), historia familiar y personal, manifestaciones
clínicas (motivo de consulta, manifestaciones generales, signos y síntomas),
otras (SLEDAI, criterios de diagnóstico y diagnóstico de ingreso).
Se procedió a la recolección de datos de los expedientes clínicos a través de
un formulario que contenía todas las variables a estudiar. Los datos fueron
procesados en los paquetes estadísticos de Epi-Info 7 y Excel® 2010. Se hizo
un análisis descriptivomediante el empleo de medidas de resumen central.
Aspectos éticos
Este protocolo fue revisado por parte del comité de ética del Hospital Santo
Tomás, para garantizar que se cumplieran los lineamientos éticos que
protegían el anonimato del paciente y su seguridad en todos los aspectos
RESULTADOS:
El universo consistía en un total de 55 expedientes de los cuales se entregaron
48 , de estos sólo 34 cumplieron con los criterios de inclusión.
masculino
6%
femenino
94%
Gráfico 1. Distribución de los pacientes con lupus eritematoso sistémico según
sexo. Panamá 2011
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero
2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
La población resultó predominante del sexo femenino (94%) la cual se
distribuyó en el rango entre los 18 años y 78 años de edad, presentándose la
mayor frecuencia en el grupo entre 18 y 38 años con una media de 38 años.
Para la cantidad de días de hospitalización se obtuvo un promedio de 23.5
días con un valor mínimo registrado de 5 días y un valor máximo de 68 días.
Para el grupo de historia personal, con respecto a la presencia de
comorbilidades presentes antes del diagnóstico de LES tenemos,
la
hipertensión arterial (23.5%) seguido por la diabetes mellitus tipo II (14.7%) y la
artritis reumatoide y anemia (11.8%) cada una respectivamente.
En cuanto a la historia personal no patológica, 17.6 % de los pacientes se
consideraron alcohólicos mientras que el 15% admitió historia de exposición a
humo de cigarrillo; el 36.4% de los registrados presentaron antecedentes de
cirugías anteriores. En relación a la historia familiar sólo el 12% manifestó
antecedentes familiares de LES de primer grado.
Para el grupo de manifestaciones clínicas, en la variable motivo de consulta
(ver tabla1) las artralgias, fiebre y pérdida de peso resultaron ser la causa más
común de consulta médica. Con respecto a las artralgias la localización más
frecuente fue en manos y rodillas (50%), de las cuales el 80% fueron de
afectación bilateral para ambas.
Tabla 1.
Motivos de consulta más frecuentes en pacientes con posterior
diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico. Panamá 2011
MOTIVO DE CONSULTA
Artralgia
Fiebre
Perdida de peso
Cefalea
Dolor
Lesiones cutáneas
Edema periférico
Disnea
PORCENTAJE
30%
30%
24%
21%
21%
18%
15%
15%
Razón
10/34
10/34
8/34
7/34
7/34
6/34
5/34
5/34
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero
2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
Para manifestaciones generales el 56% de los pacientes manifestó fiebre, el
53% adinamia, el 50% astenia, el 26% refería malestar general.
Con respecto a la variable signos y síntomas (ver tabla 2), la pérdida de peso
resultó ser la manifestación más común. Respecto a las manifestaciones
pulmonares,
solamente
1
paciente
presento
pleuritis,
6
presentaron
disminución de ruidos pulmonares Bilaterales 7 presentaron ruidos agregados
siendo estos estertores y sibilancias, siendo los estertores la presentación mas
comun. La taquicardia y la presencia de soplos fueron las manifestaciones
cardiacas más frecuentes con 33% cada una. En cuanto a la presencia de
adenopatía las cervicales con un 80% resultaron ser las más frecuentes
seguidas por las inguinales y axilares con un 40% y 20% respectivamente del
total de pacientes con adenopatías.
Tabla 2.
Signos y síntomas más comunes en pacientes con posterior diagnóstico
de Lupus eritematoso sistémico. Panamá 2011
Signos y síntomas
Pérdida de peso
Artralgia
Disnea
Manifestaciones pulmonares
Edema periférico
Dolor
Anorexia
Cefalea
Tos
Artritis
Manifestaciones cardiacas
Adenopatía
Porcentaje(n)
62%
44%
44%
30%
30%
24%
24%
21%
21%
18%
18%
15%
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero
2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
Para el grupo de criterios de LES tenemos que solo el 59% presentó más de 4
criterios para hacer el diagnóstico de LES, mientras que el 41% presentaron
menos de la cantidad estipulada.
Para la variable SLEDAI (ver tabla 3) el 86% manifestó un índice calificable
como grave.
Tabla 3.
Índice de actividad en pacientes con diagnóstico de Lupus eritematosos
sistémico (SLEDAI). Panamá 2011
SLEDAI
Inactividad (0-2)
Leve (3-4)
Moderada (5-7)
Grave (>7)
N°
%
0
1
4
29
0%
3%
12%
85%
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero
2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
el diagnóstico más frecuente fue el de pérdida de peso y anemia severa con un
15% del total de casos.
Tabla 4.
Criterio de ingreso en pacientes con posterior diagnóstico de lupus
eritematoso sistémico. Panamá 2011
Diagnóstico de Ingreso
Porcentaje
PÉRDIDA DE PESO
5/34 (14.7%)
ANEMIA SEVERA
5/34 (14.7%)
POLIARTRALGIA
4/34 (11.7%)
ENF. MIXTA DEL COLAGENO
4/34 (11.7%)
SEPSIS SEVERA
4/34 (11.7%)
GLOMERULONEFRITIS
3/34 (8.8%)
Fuente: Estudio manifestaciones clínicas en pacientes con Lupus
eritematoso sistémico atendidos en el Hospital Santo Tomás de enero
2008- diciembre 2010. Panamá 2011.
DISCUSIÓN:
En nuestro estudio encontramos que la patología es más frecuente
en la
población femenina, representando un 96% de la muestra, lo que concuerda
con la mayoría de los estudios realizados en el que se obtuvo una población
femenina del 90% respectivamente. (1) (4)
La media de edad resulta ser de 38 años, comparado a otros textos en donde
se obtuvo una media de 33 años. Para la cantidad de días de hospitalización se
obtuvo un promedio de 23.5 días lo cual concuerda con el estudio de Pacheco
et al que arrojó una media de 21 días (13). Esto demuestra que la enfermedad
está afectando principalmente a la población en edad laboral activa resultando
en una media de hospitalización alta que conlleva a altos costos de
hospitalización.
Con respecto a la presencia de comorbilidades presentes antes del diagnóstico
de LES tenemos a la hipertensión arterial (23.5%) lo que difiere del estudio de
Cervera et al que encontró que un 12% sufre de hipertensión, para la condición
de diabetes mellitus tipo II se encontró una frecuencia de 14.7% lo cual se
asemeja al resultado obtenido por Angulo et al que encontró una frecuencia de
un 13%. (14)(15)Se observa por lo tanto que una proporción importante de
pacientes presenta antecedentes de otras patología crónicas, sería muy
interesante determinar mediante otros estudios la relación que existe entre una
patología y otra.
En relación a la historia familiar, nuestro estudio informa que sólo el 12%
manifestó antecedentes familiares de LES de primer grado. Esto demuestra
que la mayoría de los casos se presentan sin antecedentes familiares, lo que
nos podría hacer pensar que los factores ambientales juegan un papel muy
importante, aparte de los genéticos. (16)
El motivo de consulta mas frecuente en nuestro estudio fueron las artralgias
con un 44% lo que concuerda con el estudio de Sánchez- Rodríguez (4) como
lo más frecuente. Entre los signos y síntomas, la pérdida de peso y artralgias
resultó ser la manifestación más común con un 62% y 44% lo que concuerda
con otros estudios (17)(18). Esto hay que tenerlo en cuenta al momento de
hacer un diagnóstico diferencial que involucre estas manifestaciones, además
hay que agregar la edad en que se presenta ya que pudiera ser que el
diagnóstico de LES sea una opción.
Para el grupo de criterios de LES tenemos que sólo el 59% presentó más de 4
criterios para hacer el diagnóstico de LES, mientras que el 41% presentaron
menos de la cantidad estipulada. Esto traduce más que nada la importancia de
considerar un criterio clínico en el diagnóstico, lo que permitirá a su vez un
rápido inicio de tratamiento que se traduce en un menor número de
complicaciones.
Para la variable SLEDAI (ver tabla 3) el 86% manifestó un índice calificable
como grave, lo cual demuestra el grado de actividad de la enfermedad, en este
caso se describe que la mayoría de los pacientes acude en un estado grave.
Se han encontrado estudios donde se correlaciona el índice SLEDAI con un
pronóstico y actividad de la enfermedad, los mismos arrojan que este índice es
una estimación muy aproximada del desarrollo de complicaciones por la
enfermedad. (20)
CONCLUSIONES:

La manifestación clínica y motivo de consulta más frecuente de LES es
la artralgia descrita (44% ), el signo clínico más común es la pérdida de
peso (62%). En pacientes que presenten estas manifestaciones hay que
tener una alta sospecha de la enfermedad.

Sólo un 41% de los pacientes cumplían con los criterios diagnóstico de
LES, lo cual muestra la importancia de tener un criterio clínico que
permita un rápido diagnóstico de la enfermedad sin esperar hasta que se
cumplan varios criterios.

El SLEDAI se relaciona con un índice de actividad de LES, en nuestro
estudio
el
86%
de
los
pacientes
eran
graves
y
requirieron
hospitalización.

El motivo de hospitalización más frecuente fue el de pérdida de peso en
estudio junto con anemia severa (15%).
RECOMENDACIONES:

Para el clínico es importante que en pacientes femeninas (15- 50 años)
que debuten con artralgia y pérdida de peso, considerar el diagnóstico
de LES como una opción y realizar estudios de extensión en estos
pacientes

Es importante el desarrollo de estudios con otro tipo de metodología que
determinen el grado de relación que existe entre distintos factores y el
desarrollo de LES y a su vez determinar los costes económicos en un
paciente con diagnóstico de LES.

Realizar un estudio de mayor magnitud que involucre todos los
pacientes de LES de Panamá, de esta manera determinar la verdadera
envergadura del problema.
AGRADECIMIENTOS

A los doctores Luis Gorriz y Diógenes Arjona por su apoyo incondicional.

Al personal de registros médicos del Hospital Santo Tomás por sus
servicio
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Rahman A, Isenberg D. Systemic Lupus Erythematous. Mechanisms Of
Disease. N Engl J Med. 2008; 358: 9. .
2. Fauci A, Braunwald E, Kasper D,
Hauser S,
Longo D. Harrison
principios de medicina interna. McGraw Hill 17 Edición
3. Grigor R, Edmons J, Lewkonia R, et al. Systemic Lupus Erythematous. A
Prospective Analysis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1978; 37: 121128.
4. Sánchez S, Barajas G, Ramírez E, Moreno A, Barbosa O. Lupus
Eritematoso: Enfermedad autoinmune sistémica y órgano específica.
RevBiomed. 2004; 15:173-180.
5. Skare T, Barreto M, Casagrande D, Arrielo G. Initial presentation of
systemic lupus erythematosus in 286 patients in southern brazil. 2005
6. Kosaraju K, Shenoy S, Suchithra U. A cross-sectional hospital-based
study of autoantibody profile and clinical manifestations of systemic lupus
erythematosus in south Indian patients. Indian J Med Microbiology. 2010;
28:245-247.
7. Vargas J, Vásquez C, Delgado K. Causas de muerte en pacientes con
Lupus Eritematoso Sistémico en México. Revista médica de Costa Rica
y Centroamérica. 2010; LXVII (594): 337-343.
8. Boddaert J, Huiong DLT, Amoura Z, Wechsler B, Goudeau P, Piette J-C.
Late onset systemic lupus erythematosus: a personal serie of 47 patients
and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine (Baltimore).
2004; 83: 348-359.
9. Achurra A, Benitez R. Criterios Preliminares para el Diagnóstico de
Lupus Eritematoso Sistémico (LES).
Revista de la Caja del Seguro
Social. 1974; 8: 95-101.
10. Tabulación
Especial
sobre
defunciones
por
Lupus
Eritematoso
Sistémico, en la República de Panamá, según causa y sexo: Años 2000
– 2009. Instituto Nacional de Estadística y Censo. Contraloría General
de la República. Impreso el 3 de febrero de 2011.
11. El
mal
de
la
mariposa:
prensa.com.
Año
2007.
Hallado
en:
http://mensual.prensa.com/mensual/contenido/2007/05/07/hoy/vivir/9737
15.html. Acceso el 15 de enero de 2011.
12. Bombardier C, Gladman D, Urowitz B, Caron D, Chang CH.Derivation of
the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee
on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992;35(6):630-40.
13. Pacheco D, Alvarez M, Vizcarra G, Fuentealba C, Marrovic M.
Características de la hospitalización reumatológica en un hospital de
nivel terciario. Rev Med Chil. 2001;129 (6) . .
14. Cervera R, Khamasha MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P et al.
Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year
period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000
patients. Medicine (Baltimore). 2003;82 (5): 299-308.
15. Angulo EU, García NR. Coomorbilidad en lupus eritematoso sistémico.
Reumatología clínica. 2008; 4 supl: 17-21.
16. Zonana A, Rodriguez L, Jimenez et al. Factores de riesgo relacionados
con lupus eritematoso sistémico en población mexicana. Salud pública
de México, mayo-junio, vol 44 #3 pp 213-218.
17. Tello A, Villegas A, Férnandez F. Manifestaciones hematológicas en el
lupus eritematoso sistémico. Anales de medicina interna Madrid. 2002;
19 (10): pp. 539-543,.
18. Veronica S, Ricardo C, Alejandro R et al. Manifestaciones mucocutáneas
en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Medicina (Buenos Aires).
2003; 63: 283-287.
19. Miñino Martha. Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus
eritematoso sistémico. Dermatología Rev Mex, 2008; 52 (1): 20-28.
20. Uribe A, Villa L, Sanchez M et al. The systemic lupus activity measurerevised, the Mexican systemic lupus erythematosus disease activity
index (SLEDAI), and a modified SLEDAI-2K are adequate instruments to
measure disease activity in systemic lupus erythematosus. Centre for
reviews and dissemination. NHS 2006.