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OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSION 01-2013 AREA DE SALUD Evaluación y Monitoreo de la Calidad VIGENCIA: NO TIENE FECHA: 22/07/2013 La calidad comienza y termina en nuestra propia conciencia propia conciencia EVALUACIÓN MONITOREO Y DE LA CALIDAD 22 JULIO 2013 ELABORÒ NOMBRE CARGO MARCELA SIERRA I. REVISÒ APROBÓ NOMBRE DANIELA ARREDONDO A. NOMBRE MARCELA SIERRA I. COORDINADORA CARGO AUDITORA OCSP CARGO COORDINADORA OCSP 22 DE JULIO 2013 FECHA 25 DE JULIO 2013 FECHA 25 DE JULIO 2013 OCSP FECHA INDICE I. II. III. INTRODUCCION OBJETIVOS DESARROLLO A. La evaluación de la calidad B. El monitoreo de la calidad C. Los criterios de evaluación de la calidad. D. Los estándares de evaluación de la calidad E. Los indicadores de evaluación de la calidad F. Herramientas estadísticas de la calidad IV. BIBLIOGRAFIA I. INTRODUCCION Hacemos evaluaciones todos los días. Evaluamos cada vez que emitimos un juicio sobre la calidad o mérito de alguna cosa. Cuando pronunciamos nuestra opinión sobre la calidad de una obra, el sabor de un plato, la bondad de una película, siempre estamos evaluando. Cuando revisamos los trabajos de nuestros colegas o subalternos, los evaluamos a la luz de algunos expectativas que hemos establecido. Asimismo, somos sometidos a evaluación con mucha frecuencia. Nuestros amigos, familiares, supervisores y colegas tienen múltiples oportunidades para juzgar los méritos de lo que decimos o hacemos. Si no evaluáramos ni nos sometiéramos a ser evaluados, cambiarían nuestras interacciones con otras personas y con los eventos de la vida. No nos desarrollaríamos ni aprenderíamos de nuestros logros ni de nuestros errores. A pesar de la presencia continua de los procesos evaluativos en nuestra vida cotidiana, nos cuesta algún esfuerzo definir formalmente la “evaluación”. Y, a pesar de evaluar y de ser evaluados diariamente, en la esfera de nuestro trabajo, la evaluación es frecuentemente percibida como una intervención no bienvenida. La evaluación formal y rigurosa es frecuentemente interpretada como un ejercicio externo a los procesos que busca mejorar. A veces se percibe como una auditoría o control impuesto desde afuera, no bienvenida ni valiosa para el equipo de salud. En términos generales, la evaluación es una actividad inherente al trabajo humano. Consciente o inconscientemente, las personas, los grupos y las organizaciones intentan establecer en qué medida alcanzaron, están alcanzando o alcanzarán los sueños, propósitos, metas que se habían planteado. Hasta ahora, nos hemos familiarizado con el modelo de mejora y están preparados para enfrentar un problema de la vida real en la atención sanitaria. Puede ser que hasta estén listos, por ejemplo, para implementar un programa de adherencia al lavado de manos en sus centros de salud. Han formado un equipo, definieron un objetivo, eligieron un conjunto de medidas y eligieron algunos cambios a evaluar. Piensen sobre esto: ¿cómo van a realizar el seguimiento de toda la información que se necesita? ¿Cómo sabrán con qué frecuencia las personas se lavan a las manos? ¿Van a ir a mirarlo y preguntárselo directamente? Una vez que obtengan los datos que necesitan, ¿cómo los analizarán? Si fuese un proyecto personal, para reducir sus gastos con una mirada a la lista de los números podrían darse una idea. Pero cuando se está tratando con una gran cantidad de variables y cuando buscan ganarse a un público escéptico que podría ser resistente a intentar algo nuevo, desearán demostrar de una manera clara y convincente que los cambios que están realizando llevan a una mejora. Realmente, lo que estamos haciendo es desglosar la segunda pregunta del modelo de mejora: ¿cómo sabremos que un cambio lleva a una mejora? Esto es los que revisaremos durante estas cinco semanas y todo el material de estudio y práctico que considera el siguiente módulo. II. OBJETIVOS 1. Conocer los conceptos de evaluación y monitoreo de la calidad. 2. Conocer los conceptos de criterio, estándar e indicador de calidad 3. Adquirir habilidades para la elaboración de criterios, estándares e indicadores de calidad 4. Conocer y aplicar técnicas de evaluación estadística de la calidad III. CONCEPTOS GENERALES A. La evaluación de la calidad La gestión de calidad en salud ha sido definida como un conjunto de acciones sistematizadas y continuas destinadas a prevenir y/o resolver oportunamente, problemas o situaciones que impidan otorgar el mayor beneficio posible o que incrementen riesgos de los usuarios, colocando el énfasis en el diseño, desarrollo, cambio organizacional, evaluación y monitoreo, como herramientas puestas a disposición de los equipos de salud para el mejor cumplimiento de su misión y objetivos. Respecto de la evaluación, las reglas de este proceso en la gestión siempre han sido las mismas: a) se requiere un punto de referencia contra el cual comparar lo que sucedió o sucede con lo que debió suceder. b) la comparación determina que lo que sucedió o sucede se ajusta al punto de referencia o se desvía de este por encima o por debajo c) la desviación es reportada para que sea rectificada por aquellos que tienen la autoridad para ello. De lo anterior se puede concluir que la evaluación es la comparación de los objetivos con los resultados y la descripción de cómo dichos objetivos fueron alcanzados. Una evaluación nos indica qué está funcionando y qué no lo está, qué debemos mantener y qué debemos cambiar. Las evaluaciones constituyen una herramienta para tomar decisiones, pero ellas por sí solas no toman decisiones ni hacen los cambios. El proceso de evaluación, constituye un ciclo caracterizado por tres grandes etapas: 1. Antes de la evaluación: Se requiere la definición de estrategias, políticas, metas, planes, estándares o guías de acción, que servirán de referencia para medir los procesos, desempeños, productos, servicios o avances. Toda referencia, para ser válida, tiene que ser medible. 2. Durante la evaluación: Se miden los procesos, desempeños, productos, servicios, o avances con los mismos indicadores utilizados para su creación. Se aplican criterios de filtraje que permiten a los equipos concentrarse en los puntos críticos o priorizados. Uno de los productos principales de esta etapa es la demostración de oportunidades de mejora. 3. Después de la evaluación: Se desencadenan acciones, o se toman decisiones, en respuesta a lo detectado en la evaluación, lo que permite mantener la organización o el sistema dentro de los parámetros expresados en el primer paso de la secuencia. Estas acciones o decisiones, también son objeto de evaluación y el proceso sigue de forma permanente, lo que explica por qué se le define como un ciclo. Lo anterior, demuestra que la evaluación no es un hecho aislado, sino un relevante elemento dentro de un proceso mayor y como tal deberá planearse y ejecutarse. La finalidad de una secuencia como la descrita anteriormente, es que en la organización donde se aplique, se mantengan las concepciones y valores básicos que la rigen y que al mismo tiempo, se creen las condiciones para su mejora y desarrollo continuos. Toda evaluación que no disponga de términos de referencia, o que no desencadene acciones consecuentes producto de lo hallado, representa empleo de recursos que no se convierten en resultados positivos para la organización. Como se podrá apreciar, este flujo infinito es similar al planteado posteriormente por Shewart-Deming en el denominado Ciclo de la Mejora continua de la calidad, caracterizado por sus componentes: Planear, Hacer, Verificar, Actuar (PHVA). En el ciclo Shewart-Deming, la evaluación está contenida en el componente Verificar, mientras que en la administración más clásica, la evaluación forma parte de la función control. Lo que aportó el ciclo Shewart-Deming, fue ubicar adecuadamente a la evaluación como parte de un proceso mayor y asegurarse que las referencias estuvieran correctamente establecidas, que la evaluación dispusiera de los instrumentos y técnicas propios de la actividad y que se desencadenaran, no sólo las acciones correctivas sino también las de mejora e innovación encaminadas a superar tales diferencias. FIGURA Nº 1: CICLO PHVA Y SU RELACION CON LA EVALUACION DE LA CALIDAD Se puede entender que la evaluación consiste en un proceso para determinar el mérito o valor de algo y, por tanto, involucra alguna identificación de estándares relevantes y el análisis de lo que se evalúa con base en estos estándares. Las evaluaciones informales y cotidianas dependen de un conjunto de expectativas internalizadas o estándares implícitos. La evaluación aplicada a la calidad en salud requiere de la especificación y concertación de expectativas y/o estándares y su aplicación al juicio de las iniciativas. Cuando se inicie en el estudio de la medición de la calidad, se debe tener claro que no todas las mediciones son lo mismo. Normalmente se debe llevar a cabo mediciones en diferentes momentos y a diferentes niveles de un plan de mejora. FIGURA Nº 2: MEDICIONES DE LA MEJORA La evaluación de resultados, o lo que más comúnmente se denomina sencillamente “evaluación”, ha sido definida por la UNICEF (1991) como un “proceso que procura determinar periódicamente y de manera sistemática y objetiva, la relevancia, eficacia, eficiencia e impacto de un proyecto o programa, a la luz de sus objetivos.” Así, la evaluación se extiende más allá que el monitoreo porque reconoce que el plan de acción de mejora constituye una hipótesis con respecto al camino que nos puede conducir al logro de los objetivos. De hecho, la evaluación consiste en una prueba de esa hipótesis, una verificación de que dicho camino efectivamente esté conduciendo a las mejoras que se buscaban promover. La evaluación verifica el cumplimiento de objetivos, a la luz de unos estándares esperados. Además, explora y analiza impactos y efectos no esperados, tanto positivos como negativos. Adicionalmente propone aportar al equipo información que puede guiar sus esfuerzos por generar un impacto la atención de salud. Por tanto, la evaluación no es solo verificadora; también busca ser descriptiva, diagnóstica y explicativa. De esta manera, se puede convertir en aliado del equipo gestor, cuyo papel consiste en asegurar que la iniciativa efectivamente genera valor para la atención de salud. La evaluación, entonces, propone responder entre otras, las siguientes preguntas: i) ¿en qué medida cumple la iniciativa los objetivos que justificaba su existencia? ¿En qué medida cumple dichos objetivos con la calidad esperada, en los tiempos y lugares esperados? ii) ¿cumple los objetivos de manera eficiente?, ¿equitativa?, ¿sostenible? iii) ¿qué efectos (positivos y/o negativos) se generan, diferentes a los que se reflejan en los objetivos? iv) ¿hay determinadas circunstancias o características entre las poblaciones objetivo que facilitan (o dificultan) el logro de los objetivos? v) ¿cuáles características de la gestión facilitan (o dificultan) el logro de los objetivos? B. El monitoreo de la calidad En la práctica del análisis de políticas, programas y proyectos, se ha distinguido el monitoreo, o la ‘evaluación de procesos’, de la “evaluación de resultados”. El monitoreo hace un seguimiento de las acciones de la iniciativa que se evalúa y los productos de dichas acciones. El BID (1997) señala que el monitoreo “busca comprobar la efectividad y eficiencia del proceso de ejecución, mediante la identificación de los aspectos limitantes y/o ventajosos”. El propósito del monitoreo consiste en detectar de manera oportuna las fortalezas y deficiencias de los procesos de ejecución, con tal hacer ajustes para una óptima gestión de las iniciativas, “para optimizar los resultados esperados y responder a las expectativas de la ciudadanía”. (OECD, 1991). En el monitoreo, el punto de referencia es el plan de acción o de mejora para el programa y se analiza la ejecución del programa con respecto a dicho plan. El monitoreo hace un acompañamiento de la ejecución de actividades, la entrega de productos y el uso de recursos. La comprensión del monitoreo puede ser mejor entendida cuando éste dirige a responder las siguientes preguntas: i) ¿en qué medida cumple la iniciativa las actividades especificadas en su programación? ii) ¿qué coincidencia se presenta entre la cantidad y calidad de los servicios o actividades esperados y los que se están generando? iii) ¿en qué medida está la iniciativa llegando a los beneficiarios apropiados? iv) ¿los recursos del programa se utilizan de manera apropiada? y v) ¿cuáles son las satisfacciones y las insatisfacciones de diversos involucrados con respecto al desenlace de la iniciativa? Los procesos de monitoreo y de evaluación son complementarios entre sí, ya que el monitoreo permite describir y calificar el cumplimiento del plan de mejora y la evaluación facilita ver si dicho cumplimiento, a su vez, ha conducido al logro de efectos e impactos que dan una razón de ser a la mejora. Por su parte el monitoreo genera valiosa información para analizar las relaciones causales entre las actividades de la iniciativa que se evalúa y dicho cumplimiento (o falta de logro). C. Los criterios de calidad. La definición Aunque la calidad es intangible, podemos siempre aplicar una escala de medida para aproximarnos a una estimación real de la misma. La calidad se concretiza en los criterios. Los criterios se podrían definir como las normas de buena práctica que reflejan un ideal. Un criterio puede ser lo más amplio o detallado posible. Pero su medida será más fácil cuando más concreto sea. Un criterio de calidad es una herramienta o referente que nos permite medir la presencia o ausencia de aspectos esenciales y relevantes de la atención sanitaria en torno a un problema o área que queremos evaluar. Representan el objetivo que se quiere conseguir, las características que mejor representan lo que se desea alcanzar. Actúan como referentes para medir la calidad y son por tanto un patrón de aquello que queremos medir. El criterio es la norma; se cumple o no se cumple, total o parcialmente. Estos se derivan de la reflexión sobre cómo han de ser los requisitos de los distintos servicios para que sean acordes a las necesidades y expectativas de nuestros clientes. De esto se comprende la enorme importancia que tiene el que sean relevantes, realistas y que puedan ser aceptados por todos los funcionarios implicados en su consecución. Según el Dr. Avedis Donabedian: "Ninguna evaluación de la calidad de los servicios sería posible sin la existencia de criterios y estándares". Así, la definición de criterios de calidad parte de las necesidades y expectativas de los usuarios del servicio a analizar, transformándose en requisitos que conducen a la satisfacción de estas necesidades y expectativas. Las fuentes de obtención de criterios Las fuentes habituales de criterios son: 1. Normativas legales. 2. Códigos éticos y deontológicos. 3. Protocolos, normas o sistemáticas de funcionamiento establecidos. 4. Conferencias de consenso. 5. Literatura científica. 6. Opinión y experiencia de profesionales expertos. 7. Práctica prevalente. 8. Práctica de profesionales o instituciones líderes. Características de los Criterios de Calidad. En cualquier servicio, proceso o aspecto que se desee monitorizar, el listado de criterios que podríamos construir es muy amplio. Es por esto, que conviene priorizar y prestar especial atención a un cierto número de características esenciales que distinguen los criterios buenos de los no tanto. Es posible considerar los siguientes aspectos para su selección: Importancia de la medida. Es el grado de amplitud en la que la medida de la calidad se enfoca a lograr una ganancia significativa en atención de sanitaria (como seguridad, eficiencia, efectividad, equidad), a lograr mejores resultados en donde hay variaciones importantes o pobres resultados en la práctica que lo identifican como problema de calidad susceptible de mejora. Aceptabilidad científica. Es el grado en que la medida produce resultados consistentes y válidos cuando se aplica. Usabilidad. Corresponde a la amplitud en la que la audiencia (consumidores, y otros destinatarios como provisores y compradores de servicios), puede entender los resultados de las medidas y tienden a ser útiles en la toma de decisiones. Factibilidad. Amplitud en la que los datos que se requieren están disponibles de forma fácil, pueden obtenerse sin excesivo esfuerzo y medirse de forma sencilla. A partir de una lista más bien larga de posibles criterios, el grupo de trabajo selecciona, según sus prioridades, valorando cada criterio en una escala por ejemplo de 0 a 100. Como técnica de priorización puede emplearse el análisis de Pareto. Los criterios, también, se pueden tomar de la literatura pero es frecuente que no se encuentren o se presenten con solidez insuficiente. En algunos casos es recomendable que sean evolutivos, es decir se fijan niveles más exigentes a partir de evaluaciones sucesivas. Atributos de un buen criterio como instrumento de medida Es valioso considerar las siguientes características de los criterios para evaluar la calidad: 1. Pocos : Dejar solo los más importantes; tener la capacidad de priorizar y seleccionar los mejores y que cumplan con todos los requisitos. 2. Realistas: Tener en cuenta los recursos y las circunstancias de cada centro de salud, deben evaluar situaciones alcanzables. 3. Relevantes: Es decir, que sean importantes. 4. Aceptables: Reconocidos por todo el equipo. 5. Medibles: Que contemos con la información al momento de la evaluación. 6. Actualizados: Permanentemente revisar la literatura, para que no queden obsoletos. 7. Válidos: La validez es la capacidad del instrumento de medida para medir aquello que pretende medir. 8. Fiables: los resultados obtenidos sean reproducibles. Características de los criterios para evaluar la calidad Relevantes Medibles Aceptables Realistas Válidos Fiables Pocos Se recomienda además que los criterios sean normativos, expresando por escrito “lo que debe hacerse, cómo y por quien”. Tipos de criterios Se pueden definir los siguientes tipos de criterios: 1) Según estén o no especificados: Criterios Implícitos: No están descritos. No se sabe lo que va buscando, solo están en la mente de la persona que hace la evaluación. No existe, un punto de referencia en el que basarse. Se caracterizan por reflejar lo que debería hacerse por parte de un buen profesional que evalúa subjetivamente una situación asistencial determinada (son subjetivos). Criterios Explícitos: Están descritos. Sabe claramente lo que se busca, en su enunciado especifican las condiciones a seguir en una determinada situación. Dicen con toda claridad cuál es el punto de referencia a evaluar. Es por esto que son objetivables. 2) Según su origen: Empíricos: “Lo que se hace”. Basados en la experiencia. Son reflejo del modo en que habitualmente es realizada una determinada práctica. Observa lo que está ocurriendo y toma como bueno lo más frecuente. Normativos: “Lo que debe hacerse”. Intentan especificar en forma acertada lo que es bueno. Están basados y se construyen según el conocimiento científico y profesional. Lo correcto es lo que está probado científicamente. 3) Según su grado de dependencia. Longitudinales o secuenciales: Se han llamado criterios longitudinales a aquellos criterios que están encadenados entre sí, es decir, en secuencia. La evaluación de un criterio depende de lo que ha ocurrido en el anterior. Criterios Transversales: Estos criterios se evalúan independientemente unos de otros, es decir, tienen validez sin necesidad de comprobar el otro. Pueden ser solo uno o varios. 4) Según su ponderación: Isovalentes: Todos los criterios tienen el mismo valor como requisito de calidad. Ponderados: algunos criterios se les da más valor que a otros, según el grado de importancia otorgado por quienes desarrollaron los criterios para el proceso. 5) Según el número de servicios incluidos: Genéricos: Criterios generales si analizan aspectos amplios del proceso asistencial. Incluyen a varios productos o servicios diferentes. Se recomiendan para el análisis de resultados. Específicos: solo afectan a un servicio o producto. Se centran en un aspecto parcial de la asistencia, como una enfermedad. Se consideran en general adecuados para el análisis de un proceso asistencial. 6) Según el enfoque de la evaluación. De Estructura: Miden los aspectos de estructura físicas, de organización y recursos y dotación y cualificación de personal. De Proceso: Miden lo que se hace, los aspectos relevantes de los procesos. De Resultado: Miden lo que se consigue en términos de salud, satisfacción, conocimientos, actitudes, etc. TABLA Nº 1 : RESUMEN DE LOS TIPOS DE CRITERIOS DE EVALUACION DE CALIDAD TIPOS DE CRITERIOS DE CALIDAD Según estén o no IMPLICITOS NO DESCRITOS especificados EXPLICITOS DESCRITOS EMPIRICOS DE BASE ESTADISTICA(LO QUE SE HACE) NORMATIVOS DE BASE CIENTIFICA(LO QUE SE DEBE HACER) SECUENCIALES EL CUMPLIMIENTO DE UNO SE REALIZA EN LA POBLACION QUE Según su origen Según su grado de dependencia. CUMPLE EL ANTERIOR TRANSVERSALES SE VALORAN INDEPENDIENTEMENTE Según su ISOVALENTES TODOS IMPORTAN IGUAL ponderación PONDERADOS IMPORTANCIA VARIABLE Según el número de GENERICOS APLICAN A VARIOS SERVICIOS servicios incluidos ESPECIFICOS REFERENTES A UN SOLO SERVICIO DE ESTRUCTURA MIDEN ASPECTOS DE FISICOS, DE ORGANIZACIÓN DE PERSONAL DE PROCESO MIDEN ASPECTOS DE LOS PROCESOS DE RESULTADO MIDEN LO QUE SE DESEA CONSEGUIR EN SALUD Según el enfoque de la evaluación. Criterios clínicos o técnicos de calidad Se entiende por criterios técnicos de calidad a las normas basadas en la evidencia científica existente, establecidas por sociedades científico-profesionales o por grupos de consenso, referidas a los procesos asistenciales clave. De esta forma, para determinar una parte importante de nuestra calidad asistencial, deberemos evaluar el nivel de adecuación de nuestra competencia profesional a las recomendaciones aceptadas en función del mejor conocimiento existente en el aspecto medido. Por ejemplo, ante un paciente que presenta dolor precordial opresivo se debe realizar un electrocardiograma en un período no mayor a 30 minutos de solicitada la consulta. La ausencia de esta exploración denota un nivel inaceptable de calidad asistencial, pues, la evidencia científica ha demostrado que la probabilidad de presentar patología coronaria es elevada en los pacientes con dolor precordial opresivo y que una exploración accesible, inocua y efectiva para detectar isquemia, como la práctica de un electrocardiograma inmediato, es obligada. Pero no siempre las intervenciones sanitarias se apoyan en estudios de rigor científico y eso dificulta la definición de calidad técnica. TABLA Nº 2. CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA DEL CENTRO PARA LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD TRATAMIENTO PRONOSTICO 1a Revisión sistemática (con homogeneidad) de ensayos clínicos controlados randomizados Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de cohortes prospectivos; regla de decisión clínica validada en diferentes poblaciones. 1b Ensayo clínico controlado randomizado (con intervalo de confianza estrecho) Estudio de cohortes prospectivo individual con > 80% de seguimiento; regla de decisión clínica validada en una sola población. 1c Todos o ninguno Series de casos de todos o ninguno 2a Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de cohortes Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de cohortes retrospectivos o grupos de controles no tratados en ensayos clínicos controlados y randomizados. 2b Estudio de cohortes individual (incluyendo ensayo clínico controlado de baja calidad; p.ej < 80% de seguimiento) Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico controlado y randomizado; derivado de regla de decisión clínica o validado en una muestra desdoblada únicamente. 2c Investigación de resultados Estudios ecológicos Revisión sistemática (con homogeneidad) de estudios de casos y controles Investigación de resultados 3a 3b Estudio de casos y controles individual 4 Series de casos (y estudios de cohortes y Series de casos (y estudios pronósticos de cohortes de baja de casos y controles de baja calidad) calidad) 5 Opinión de expertos sin criterios de Opinión de expertos sin criterios de abordaje explícitos o basado abordaje explícitos o basado en la en la fisiología o principios fundamentales fisiología o principios fundamentales GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Estudios consistentes de nivel 1 B Estudios consistentes de nivel 2 o 3 o extrapolaciones de estudios de nivel 1 C Estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3 D Evidencia de nivel 5 o estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel D. Los Estándares o Umbrales de calidad. El estándar o umbral es lo que hay que hacer o el nivel a alcanzar. Un estándar es inseparable del criterio al que acompaña y representa el grado de cumplimiento exigible a ese criterio. En general, es la expresión cuantitativa del estado de un criterio que va a constituir la calidad en un determinado grado. Los estándares son construcciones (constructos teóricos) de referencia que son útiles para llevar adelante acciones en algún ámbito determinado. Estos constructos son elaborados y acordados entre personas con el conocimiento y la autoridad para hacerlo. Son informaciones sistematizadas y disponibles que debieran dar seguridad en el quehacer cotidiano del ejercicio laboral. La vinculación con la acción significa que los umbrales se construyen para implementar las tareas necesarias que permitan alcanzarlos. Los estándares pueden operar efectivamente como instrumentos para la acción, sólo si se les confiere autoridad a las personas que tienen la responsabilidad de elaborarlos. En inglés comúnmente se utilizan términos tales como threshold (el más literal) o benchmark (“punto o nivel de referencia”) para referirse al concepto. Los estándares son aquellos valores del indicador que marcan el rango entre lo aceptable y no aceptable. Algunos autores definen dos tipos de niveles del estándar: uno aceptable, y otro óptimo. En ocasiones, para monitorizar un proceso se fijan dos límites, uno superior y otro inferior, para garantizar que se mantiene la calidad en los límites. Puede resultar controvertido indicar los límites aceptables de variación en un proceso, debido a que intervienen factores que interactúan influyendo en el resultado. De ello se deriva que exista dificultad en muchos casos para encontrar fuentes de estándares o umbrales de buena práctica. Siempre que sea posible se aconseja establecer el estándar antes de iniciar la evaluación y es común que adopte la forma de porcentaje. Suele ser poco realista fijar un estándar del cien por cien de cumplimiento del criterio. En los sucesos centinela, por su gravedad el estándar, tienden a considerarse bajo umbrales perfectos cero o ciento por ciento. Los umbrales son una referencia para decidir cursos de acción, por ejemplo, introducir una intervención de mejoría, sin embargo, no reemplazan el análisis juicioso de los resultados de los indicadores que los encargados de calidad deben llevar adelante. Tipo de umbrales o estándares a) Según el tipo de datos y su medida resumen. Dependiendo de cómo ha sido definido el indicador, podemos encontrar umbrales que se expresan como: Porcentajes: Son los más comunes, especialmente en indicadores que miden proporciones de cumplimiento de algún proceso. Por ejemplo: Indicador Porcentaje de fichas completadas según protocolo Umbral ≥ 90% Tasas: Reflejan la frecuencia de ocurrencia de un evento, por ejemplo, las utilizadas en infecciones asociadas a la atención de salud: Indicador Tasa de infección urinaria asociada a cateterismo vesical permanente (tasa x 1000 días catéter) Umbral ≤ 6,8 En indicadores que miden datos continuos, el umbral se expresa en la misma unidad de medida del indicador, por ejemplo: Indicador Tiempo promedio (minutos) de espera para atención de pacientes en el Servicio de Urgencia Umbral < 30minutos b) Según la forma de definir el valor umbral. Los umbrales pueden referirse a: Valores puntuales: Cuando se define un punto de corte en términos absolutos, por ejemplo un determinado porcentaje, o cierto promedio. Para efectos de uniformar lenguaje, la Superintendencia de Salud nomenclatura para adjetivarlos grados de cumplimiento: propone la siguiente Tendencias: Cuando lo que se fija es que el resultado del indicador siga una determinada trayectoria de aumento o disminución, según porcentajes que deben irse cumpliendo a un plazo dado. Por ejemplo: Indicador Porcentaje de registro de entrega de turnos médicos de acuerdo al protocolo local. Umbral Incremento ≥ 10% anual También puede traducirse en la fijación de una secuencia de umbrales puntuales de cumplimiento, progresivamente más exigentes, por ejemplo: Indicador Porcentaje de pacientes diabéticos en los que se realizó evaluación anual del pie. Umbral 1° año: ≥ 60% 2° año: ≥ 80% 3° año: ≥ 95% A modo de recomendación, la Superintendencia de Salud propone la siguiente nomenclatura para adjetivar la calidad del desempeño institucional, cuando el resultado se expresa como un percentil respecto de mediciones externas, como las propuestas por el Ministerio de Salud, por ejemplo. Si existen datos de estudios previos sobre criterios de un determinado problema que está siendo sometido a evaluación, será más simple establecer estándares o niveles óptimos de cumplimiento del criterio. Construcción de un Criterio de evaluación de la calidad. El proceso de elaboración y selección de criterios de calidad concierne a todos los implicados en su cumplimiento. La elaboración del criterio implica a los gestores de un servicio y el cumplimiento de éste involucra a todo el personal que participa en el proceso. La generación de criterios de calidad para la monitorización de procesos se realiza desde 2 situaciones diferentes: 1) En el contexto de un proyecto orientado a resolver un problema específico. Una vez detectado y analizado un problema de calidad, se elaboran criterios que permitan efectuar monitorización en forma permanente. Estos criterios pueden ser elaborados para evaluar directamente el problema o para monitorizar las diferentes causas seleccionadas como modificables en el Diagrama de CausaEfecto o Ishikawa. 2) Evaluación de procesos asistenciales y administrativos claves del centro o servicio de referencia. Todo servicio presenta procesos claves dentro de sus funciones, ya sean en el ámbito asistencial o administrativo. La idea es establecer criterios de calidad para las etapas claves de estos procesos, y de esta forma monitorizar en forma permanente y preventiva estas actividades cruciales que permitan brindar una atención con altos estándares de calidad a sus clientes. A continuación se sugieren algunas recomendaciones para la elaboración de criterios: • Manejar criterios simples. • Utilizar criterios explícitos, normativos, isovalentes y específicos. • Utilizar el menor número de criterios necesarios para la monitorización. • Incluir solo parámetros en las etapas claves de los procesos. • Difundir los criterios en el personal, para asegurar la aceptabilidad de éstos. • Realizar una evaluación bibliográfica para asegurar la validez del criterio. De no existir información disponible, utilizar a los expertos del servicio y las normas y procedimientos establecidos localmente. • Efectuar una cuidadosa elaboración de las excepciones y aclaraciones. • Asegurar la fiabilidad de los criterios mediante la realización de un pilotaje. Etapas en la formulación de criterios 1. Construcción de criterios. Los criterios se formulan mediante una frase en positivo, centrándose en un aspecto concreto, por ejemplo, “Se proporciona información escrita antes de la cirugía”. 2. Excepciones y aclaraciones al criterio. Una primera y elemental precaución para que los criterios sean válidos y fiables es definir lo más exhaustivamente posible ciertas excepciones y aclaraciones que requieren estos criterios cuando se utilizan como parámetro de calidad para un evento definido. a) Excepciones: Son circunstancias en las cuales no es exigible el cumplimiento del criterio. Aquellas ocasiones en que está justificado el que no se cumpla con el criterio por razones significativas. Son situaciones que justifican el incumplimiento del criterio. El hecho que existan excepciones para un criterio, no impide que a éste se le fije un estándar de 100%; puesto que las excepciones no se consideran al momento de la evaluación. Es recomendable que no sean muchas ni frecuentes, y deben tratarse con cuidado para no transformarse en un factor de confusión cuando se evalúe la calidad. Ya que un criterio podría tener un alto cumplimiento debido al alto número de excepciones haciéndolo incomparable. b) Aclaraciones: Se usan cuando es necesario aclarar algún término que puede prestarse a confusión o que no está suficientemente claro para todos. Se pueden hacer aclaraciones a términos usados en los criterios o en las excepciones. Deben estar explícitamente explicados y son muy importantes a la hora de determinar la fiabilidad del criterio. Las aclaraciones al criterio tienen el objetivo de evitar interpretaciones entre diferentes evaluadores, por lo que se definen de forma inequívoca y exhaustiva todos los términos del criterio. Según Pedro Saturno son definiciones detalladas de los términos del criterio y son también excepciones que al evaluarlas pueden interpretarse de varias formas alternativas. Las aclaraciones detallan como se realiza e interpreta la medida sin lugar a dudas, garantizando la repetibilidad, la obtención de los mismos resultados, en definitiva la fiabilidad del criterio eliminando las valoraciones subjetivas sobre el cumplimiento del criterio. En resumen, se entiende por aclaración al criterio a la descripción inequívoca de cualquier término que aparezca en el criterio o sus excepciones, que pueda estar sujeto a interpretaciones. c) Analizar la validez del criterio. Un criterio ideal cumplirá la mayoría de los requisitos descritos previamente, sin olvidar que en la formulación se debería elegir aquellos de mayor calidad, es decir, que sean válidos, explícitos, fiables, basados en la evidencia y estandarizados. No hay que olvidar la participación de profesionales y también de usuarios. FORMATO PARA LA DESCRIPCION DE CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD CRITERIO EXCEPCIONES ACLARACIONES Descripción del referente a Especificaciones de las situaciones en Definición detallada de cualquier término del utilizar las que es aceptable que el criterio criterio o de las excepciones que pueda ser no se cumpla interpretado de más de una forma al momento de como medición (contenido del criterio) la evaluación La Fiabilidad es la capacidad de obtener resultados similares cuando se repite la prueba, sea entre distintos observadores o centros, o en distintas circunstancias por el mismo observador. Se puede emplear el índice kappa ponderado o el estudio de fiabilidad mediante el coeficiente alfa de Cronbach. La validez es el grado en el que mide aquello que se supone debe medir. En el caso de las pruebas diagnósticas es la capacidad del criterio para discriminar entre los enfermos y los sanos para una condición clínica o enfermedad determinada. Se corresponde con la exactitud diagnóstica. La validación se realiza comparando los resultados del criterio diagnóstico con los obtenidos con el mejor instrumento de medida del fenómeno estudiado (estándar de oro de la prueba) o con el verdadero resultado si este es conocido. Podría resultar muy poco práctico analizar de forma exhaustiva la validez de todos los criterios, sin embargo es necesario reflexionar sobre ello y cuestionarse aquellos que se hacen exclusivamente por consenso. Por otra parte, muchas de las decisiones a tomar en los procesos asistenciales no están probadas o siquiera estudiadas; no es incorrecto, entonces, basarse en el consenso para elaborar criterios provisionales. Una vez que se ha reflexionado sobre la validez, hasta donde sea posible, lo que se ha de asegurar es que los criterios sean fiables. Ejemplo de Elaboración Criterios de Calidad Tipo de datos Problema Criterios Estándar Usuarios no reciben información escrita respecto de sus atenciones de salud Todos los pacientes que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos tendrán cumplimentado y firmado en su historia clínica el Consentimiento Informado. 100% E P X R Excepciones Aclaraciones En caso que el paciente no esté en condiciones de recibir o comprender información y la falta de atención médica signifique riesgo vital para el afectado, la pérdida o incapacidad de un miembro o una secuela funcional grave. Corresponde a información escrita de las atenciones de salud a la firma según protocolo vigente del Consentimiento informado. Son procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos aquellos que involucran solución de continuidad de piel, mucosas o acceso instrumental a cavidades naturales que requieren ser realizados con técnicas estériles y producen dolor que haga necesaria la sedación o la anestesia. Si el paciente no está en condiciones de recibir directamente la información sobre su estado de salud o tiene dificultades para entender o presenta alteración de conciencia la información deberá ser entrega al representante legal o a la persona a cuyo cuidado se encuentre, quien deberá firmar el Consentimiento Informado. Causas Tipo de datos Criterios Estándar Todos los profesionales involucrados deben conocer el protocolo de Consentimiento informado vigente 100% Falta de capacitación respecto de la entrega de información y expresión del consentimiento informado en las atenciones de salud El equipo de salud está capacitado en los aspectos relevantes sobre la entrega de información y expresión del consentimiento informado en las atenciones de salud 75 % Discontinuidad de los formularios de consentimiento informado Se debe disponer de los formularios de consentimiento informado en las clínicas de atención médica, de matronas y odontólogos 100% Desconocimiento del protocolo de actuación E P x Excepciones Aclaraciones R Se exceptúan los profesionales de Se consideran profesionales que deben conocer menos de 15 días de ingreso al el Protocolo de CI a Médicos, Matronas y centro de salud Odontólogos. Conocer el Protocolo de CI corresponde a la lectura del protocolo vigente y a la firma de la planilla de toma de conocimiento. x No existen El equipo de salud corresponde a todos los funcionarios clínicos y administrativos que cumplen funciones en el centro de salud. Son aspectos relevantes sobre la entrega de información y expresión del consentimiento informado en las atenciones de salud aquellos que están considerados en el Reglamento respectivo de la Ley Nº 20.584 y deben ser entregados en un taller de capacitación de a lo menos 8 horas. x No existen Las consultas médicas, de matronas y odontológicas son todas aquellas donde estos profesionales brindan o podrían otorgar atenciones de salud. E. Los indicadores de evaluación de la calidad Cuando se habla de empresas de servicios y de la evaluación y seguimiento de la calidad que prestan, en general, surge el inconveniente de establecer un lenguaje común a todos los sectores para la medición de la calidad en términos de satisfacción del cliente. Esta imposibilidad de realizar evaluaciones comparadas de calidad y cantidad de prestaciones, se basa en la inexistencia de un conjunto de indicadores homogéneos que pongan de manifiesto el comportamiento de calidad de las empresas de un determinado sector. De este modo, no resulta sencillo investigar al respecto de la evaluación del servicio ofrecido, no ya en diferentes sectores si no en diferentes empresas de un mismo sector. La falta del lenguaje común y la falta de consenso respecto a la definición de los diferentes términos asociados la calidad del servicio, hace imposible la fijación de unos buenos parámetros que ayuden a la elaboración de adecuados indicadores para la medida de calidad. i. Definición Un indicador es una expresión cualitativa o cuantitativa observable, que permite describir características, comportamientos o fenómenos de la realidad a través de la evolución de una variable o el establecimiento de una relación entre variables, la que comparada con períodos anteriores, productos similares o una meta o compromiso, permite evaluar el desempeño y su evolución en el tiempo(DANE,2010). Por lo general, son fáciles de recopilar, altamente relacionados con otros datos y de los cuales se pueden sacar rápidamente conclusiones útiles y fidedignas. Un indicador de calidad de una actividad de servicio, es una medida cuantitativa que refleja la cantidad de calidad que posee dicha actividad. Por tanto, sirve no sólo para evaluar un determinado aspecto de la calidad del servicio, si no para realizar un seguimiento de dicha medida a lo largo del tiempo y poder comparar la calidad asistencial bien en un mismo centro en diferentes periodos de tiempo (obtención de datos longitudinal), o entre diferentes centros de un mismo sector en el mismo periodo de tiempo (obtención de datos transversal). Los Indicadores son “la herramienta técnica” para el Monitoreo, pues pueden utilizarse como guía para controlar y valorar la calidad de importantes actividades de la atención al paciente y servicios de apoyo y en el área administrativa. Un indicador no mide directamente la calidad. Sirve para llamar la atención sobre puntos específicos que deben ser motivo de revisión más intensa, solo indica si hay o no problemas. Los indicadores son la expresión matemática de un criterio de evaluación, de este modo comprendidos sus variables que sirven para medir los cambios, corresponden a medidas indirectas o parciales en una situación compleja y son un índice o un reflejo de una situación determinada. En la atención de salud, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el prestador institucional y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. ii. Características de los indicadores Un buen indicador por lo menos deberá cumplir al menos con las siguientes características. 1. Simplificación: la realidad en la que se actúa es multidimensional, un indicador puede considerar alguna de tales dimensiones (económica, social, cultural, política, etc.), pero no puede abarcarlas todas. 2. Medición: permite comparar la situación actual de una dimensión de estudio en el tiempo o respecto a patrones establecidos. 3. Comunicación: todo indicador debe transmitir información acerca de un tema en particular para la toma de decisiones. Un indicador es una señal de cambios en una realidad para determinados actores; además siempre todo actor puede valorar por igual un indicador. La temperatura corporal describe el estado de la salud de un individuo; cuando se tiene un registro de este indicador que está por fuera de los niveles considerados como “normales”, es necesario tomar medidas externas para controlar su comportamiento. Este indicador cumple con las tres características mencionadas: •• Simplifica, puesto que un valor único de la temperatura corporal, será un indicio de una situación general del organismo, de forma rápida aún cuando no identifica específicamente la dolencia o el tipo de enfermedad. •• Mide, dado que se establece un valor de referencia, permite, si se encuentran valores por encima o por debajo del de referencia, decidir si en el organismo se presenta alguna situación anómala. •• Comunica, debido a que presenta un claro indicio de una variación con respecto a una situación inicial; evidentemente, el resultado de la medición de la temperatura a través de un instrumento como el termómetro, será entendible si se conocen los principios de su medición (temperatura corporal, capacitación de la medición temperatura en una barra con mercurio, etc.). Según la Join Comission Asociation (JCAHO) son características de un buen indicador las siguientes: o Válidos: Debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se creó o estableció y no otro, es decir, medir realmente lo que se quiere medir. o Específicos: Capacidad de identificar sólo aquellos casos en que existen problemas reales de calidad de la atención. o Fiables: Dar el mismo resultado independientemente de quien los mida. o Medibles: Establecidos en términos cuantitativos para facilitar la recolección de datos y su posterior análisis. o Viables: Contar siempre con la información necesaria, que ésta sea continua, clara, precisa y especialmente confiable. o Útiles o apropiados: Los resultados de su monitorización deben traducirse en intervenciones o acciones de mejora iii. Objetivos de un buen indicador Los indicadores son herramientas útiles para la planeación y la gestión en general, y tienen como objetivos principales: o Generar información útil para mejorar el proceso de toma de decisiones, el proceso de diseño, implementación o evaluación de un plan, programa, etc. o Monitorear el cumplimiento de acuerdos y compromisos. o Cuantificar los cambios en una situación que se considera problemática. o Efectuar seguimiento a los diferentes planes, programas y proyectos que permita tomar los correctivos oportunos y mejorar la eficiencia y eficacia del proceso en general. iv. Tipos de indicadores Existen cuatro tipos de clasificaciones comunes en la teoría sobre indicadores (según medición, nivel de intervención, jerarquía y calidad). Sin embargo, se debe tener en cuenta que estas clasificaciones no son excluyentes y que en muchas veces se agrupan de formas diferentes dependiendo de las necesidades del proceso a evaluar. En función de la evaluación y monitoreo de la calidad , nos referiremos a los siguientes tipos de indicadores: 1.- Tipo Centinela. El indicador centinela mide un resultado serio, grave, indeseable, que nunca debiera ocurrir y que generalmente es evitable. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente por lo tanto son relevantes para garantizar la seguridad del paciente. Miden los “incidentes críticos”. Detrás de un indicador centinela hay siempre graves problemas de calidad de la atención. Muchas veces, el evento centinela no se registra por ello se hace imprescindible modificar la cultura organizacional hacia un desarrollo formativo por sobre acciones punitivas. Los indicadores centinela son por definición un indicador de resultado, ya que permite detectar eventos indeseables una vez ocurridos. La Joint Commissión establece además una distinción de acuerdo a la gravedad del resultado obtenido producto del evento centinela. Ellos son: 1.1 Evento Centinela (JCAHO). Un evento centinela es un hecho no esperado que implica la muerte del paciente, una lesión física o psicológica severa y cualquier otra variación en un proceso que pudiera producir un grave resultado adverso. Ejemplos: enfermedad. 1.2 Evento Adverso (JCAHO). Incidente inesperado que causa daño o lesión y está asociado al proceso asistencial y no a la condición o enfermedad preexistente del paciente. Estos eventos pueden o no ser evitables. Ejemplos: - sedación. 2.- Tipo Tasa o Índice. La clasificación más común hace referencia a datos de estructura, de proceso y de resultados. 2.1- Estructura: Éstos miden como el sistema está organizado y equipado, para que los recursos sean facilitadores para la atención del cliente. Cabe destacar que en general la estructura no varía mucho, por lo que no es conveniente ocupar mucho tiempo monitoreándola, salvo en aquellos casos en que ocurra un cambio importante. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión real de la calidad de la gestión de un centro de salud. Ejemplos: profesional-pacientes. N° de equipos disponibles. computadores por box de atención. 2.2- Proceso. Cuantifican aspectos del proceso de asistencial. Estos indicadores miden el funcionamiento del servicio desde el punto de vista organizativo y de la calidad de los procesos (nos reflejan el cómo se hacen las cosas). Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. Mide pasos concretos en la atención y están relacionados con los resultados. Nos indican si todos los pasos de un proceso de atención al usuario o de la gestión, fueron cumplidos durante el transcurso del tratamiento. No miden si la atención se otorgó o no, sino el que ésta fuese otorgada en forma apropiada. Ejemplos: o % de pacientes sometidos a cirugía menor que firman consentimiento informado o % de pacientes hipertensos a los que se les solicita un electrocardiograma anual. Cabe destacar, que entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo evidente se encuentra la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso de atención al usuario. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede suponerse que andará bien la atención que recibe el paciente. 2.3- Resultado. Miden los resultados finales de las actividades asistenciales, es decir, lo que le pasa (o no le pasa) a un cliente después de haberle hecho (o no haberle hecho algo). Informan por tanto de la calidad y capacidad técnica y resolutiva del servicio (cuantifican resultados de una actividad sin importar el cómo se ha realizado). Dan cuenta de lo que ocurre o no ocurre después de haber hecho o no haber hecho algo concreto. “El cómo la atención es otorgada”. Miden en qué grado la atención entregada produjo el efecto que se buscaba, es decir, “miden la efectividad de la atención”. Ejemplos: electrocardiograma solicitados que fueron realizados. Tasa de IAAS. v. Diseño del indicador Además de las consideraciones previas respecto al tipo y características de un buen indicador es importante identificar las fuentes de información y sus características, así como los procedimientos más adecuados de recolección y manejo de la información ¿La información está disponible? ¿En qué formato se encuentra o cuál sería el formato en el que desearía que se encontrara? ¿Qué métodos utilizaría para recolectar la información?). Dichas fuentes pueden ser el sistema de información de la entidad, registro de información sobre la implementación de procesos para el logro de metas y cumplimento de compromisos, información estadística, instrumentos de medición elaborados especialmente para medir resultado o estudios de tipo cuantitativo o cualitativo. Por consiguiente, se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales durante el proceso de recolección de datos: ¿Dónde se producen los datos? ¿Cómo se captan o recolectan? ¿Cómo fluyen? No basta con tener una base de datos, pues en su esencia, una base de datos no necesariamente representa la información, pero sí constituye el mejor concepto para su materia prima. Para que la materia prima se convierta en información, ésta tiene que ser revisada, depurada, procesada, organizada y analizada para un fin específico. vi. Expresión matemática de Indicadores. En calidad se utiliza la definición de indicador como “la expresión matemática del criterio”. A partir de esta definición los indicadores se pueden expresar en términos de proporciones o porcentajes, tasas, razones o un resultado dicotómico. Excepcionalmente se utilizan los números absolutos. 1. Proporción. Es un cuociente entre 2 cantidades de igual naturaleza. El numerador es siempre parte del denominador, de este modo el resultado expresa la importancia relativa que el dato del numerador tiene con respecto al total que está en el denominador. Cuando la proporción se amplifica por 100 le llamamos porcentaje. Ejemplo: % de clientes solicitantes de hora para electrocardiograma que son rechazados. N° de clientes que solicitaron mamografía y fueron rechazados x 100 N° total de clientes que solicitaron mamografía 2. Razón. Es un cuociente entre 2 cantidades de igual o distinta naturaleza. El numerador nunca es parte del denominador; indica cuantas veces sucede el hecho que está en el numerador con respecto al hecho que está en el denominador. Ejemplo: N° de Médicos / 10.000 habitantes. N° de exámenes de laboratorio / N° de consultas 3. Resultado dicotómico. Generalmente usado para los indicadores de estructura; lo que se mide es la presencia o no de algo. Ejemplo: Existencia de un organigrama SI/NO Existencia de normas en la Unidad de Esterilización SI/NO Existencia de Señalética SI/NO Existencia de protocolos SI/NO vii. Documentación del indicador. Una vez agotadas las fases anteriores, lo que sigue se refiere a la documentación del indicador. Con base en lo anterior, el segundo paso es construir, como instrumento metodológico de resumen, la ficha técnica del indicador , optimizando el uso y aprovechamiento de la información disponible por parte de los usuarios. Los elementos que conforman una ficha técnica se describen a continuación: FICHA INDICADOR (*) Nombre del indicador Justificación Tipo de indicador Numerador Denominador Fuente de datos Muestreo recomendado Periodicidad Es la expresión verbal, precisa y concreta que identifica el indicador. Debe reflejar directamente lo que se está midiendo. Breve sentencia que resume la intención del indicador, qué se espera medir con él, su justificación y fundamentos para su utilización como medida de calidad. Es decir, describe la naturaleza y finalidad del indicador Especifica el foco principal de la medición. Entre las categorías de dominio más comúnmente utilizadas se encuentran: 1. Estructura 2. Procesos 3. Resultados Definir qué pacientes o eventos son los que se van a contabilizar, con qué criterios específicos. Esta definición debe ser lo más acabada y objetiva posible. En la mayoría de los casos, los denominadores corresponden a la misma población específica de sujetos del numerador. Sin embargo, también pueden corresponder a otras poblaciones o datos de referencia (egresos totales, consultas, población adscrita, etc.). Especificar los registros u otras fuentes desde donde se obtendrán los datos para confeccionar el indicador. En ocasiones, por razones prácticas, puede ser recomendable implantar un registro específico, ya sea en papel o informático (Ej., una planilla Excel) donde recoger regularmente los datos requeridos por el indicador. Este tipo de registro intermedio debe conservarse para documentar las mediciones durante la acreditación, y debe especificarse además quién es el responsable de su llenado. El registro de la información puede ser prospectivo o retrospectivo. Especificar cuántas fichas, registros o casos se revisarán en cada período de análisis. Recuerde que el tamaño muestral debe permitir obtener resultados con una precisión (margen de error aleatorio) adecuada. Señalar además el tipo de muestreo a utilizar: aleatorio simple, estratificado, cortes transversales, u otro. Frecuencia con que se hace la medición del indicador en su expresión total.Seleccionar en función del número casos a evaluar y a consideraciones prácticas (carga de trabajo), en acuerdo con los encargados de las mediciones. En general se recomienda que las mediciones se realicen con una periodicidad mínima semestral. Esto se refiere solamente a la presentación de los resultados del indicador, y no necesariamente a la frecuencia con que se recolectan los datos, que puede ser diaria, semanal, mensual, etc.: Umbrales / criterios de interpretación de los resultados Áreas de aplicación Responsables Anexos Referencias bibliográficas Observaciones: Indicar aquí cuál es el umbral del indicador, es decir, el resultado bajo el cual se considera necesario revisar con mayor detalle la calidad del proceso o del resultado, y eventualmente introducir una intervención de mejora. En general umbrales de 100% no son realistas. Debe considerarse un porcentaje habitual de desviación del cumplimiento de las normas y protocolos, que no implica necesariamente menor calidad ni mayor riesgo para los pacientes. También debe tomarse en cuenta que la instauración de ciertos protocolos o procesos nuevos puede requerir un tiempo de adaptación en el personal. Cualquier otro criterio que se considere relevante para la correcta interpretación del resultado del indicador debiera señalarse aquí, por ejemplo, que el indicador debe ser analizado en conjunto con otros indicadores o datos complementarios. Servicios, áreas o unidades del establecimiento en los que debe aplicarse el indicador. Se refiere a los responsables de medir el indicador, recoger los datos, calcular los porcentajes, analizar sus resultados, etc. (no a quienes ejecutan los procesos evaluados) entidad(es) y dependencia(s) que tendrá(n) a su cargo la elaboración del indicador, la producción de la información asociada al indicador, la recolección de la información, el análisis de dicha información, la administración de las bases de datos asociadas a dicha información, la preparación de los reportes y la presentación de la información con el indicador. Si es pertinente, adjuntar a la ficha del indicador cualquier registro Ad hoc que sea necesario para recoger los datos, por ejemplo, una pauta de supervisión, lista de chequeo, un formulario, etc. Si hubiere alguna literatura o norma que citar. Incluye las reflexiones y recomendaciones que se consideren pertinentes para la conceptualización y comprensión del indicador. (*) Modificado de Ficha Indicador propuesta por Superintendencia de Salud. EJEMPLO de FICHA DE INDICADOR Nombre del indicador Justificación Tipo de indicador Numerador Denominador Fuente de datos Muestreo recomendado Periodicidad Umbrales Áreas de aplicación Responsables Anexos Referencias bibliográficas Observaciones: Porcentaje de consentimientos informados de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos firmados La Ley de Derechos y deberes del paciente exige la entrega de información escrita a los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos, la medición del indicador permitirá evaluar el grado de cumplimiento de la firma del Consentimiento informado según lo establecido en el protocolo diseñado para estos fines. Proceso Nº de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos con consentimiento informado firmado en su historia clínica *100 Nº total de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos que requieren consentimiento informado Historia clínica Muestreo aleatorio simple Intervalo de Confianza 95% Error Muestral 5% 215 fichas Trimestral (Febrero ,Mayo ,Agosto, Noviembre) 100% Unidad dental, sala de cirugía menor, Sapu, Unidades de atención matrona Jefe Programa Odontológico Jefe de Programa de la Mujer Enfermero Coordinador de Sapu Médico encargado sala de cirugía menor Encargado de Calidad No aplica No aplica No existen