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Distrito: Healthy Kids Clinic Forma de Registro Escuela: ( Año Escolar 2016-2017) INFORMACION DEL PACIENTE Por favor complete la siguiente información de su hijo(a): Apellido del Paciente: Primer Nombre: Nombre y Apellido de la Mamá: Segundo Nombre: Nombre y Apellido del Papá: Fecha de Nacimiento: Tutor legal (si está adoptado, escriba el trabajador social) Número de Seguro Social: Apellido del niño(a) al nacer: Sexo: ⎕ Hombre ⎕ Mujer Dirección de la Calle: Apartado Postal (P.O. Box): Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Teléfono Celular: Teléfono del Empleador: Nombre del Contacto de Emergencia Secundario Teléfono del Contacto de Emergencia Secundario Relación con el estudiante: ¿Qué farmacia usa usted? Idioma: Raza: Ciudad/Teléfono: ⎕ Inglés ⎕ Blanco Grupo Étnico: ⎕ Español ⎕ Negro o Afroamericano ⎕ Otro: ⎕ Asiático ⎕ Indio Americano o Nativo de Alaska ⎕ Hispano o Latino ¿Cuántas personas viven en su casa? ⎕ Nativo de Hawái o Nativo de Polinesia ⎕ No Hispano o Latino ¿Cuál es su ingreso familiar anual? INFORMACION DEL SEGURO MEDICO Si su hijo(a) tiene tarjeta de Medicaid, tarjeta de KCHIP, o seguro privado, por favor complete la información de abajo. Nombre de la Compañía de Seguro: Número de Identificación (ID): ¿A qué nombre está la póliza? Dirección de la Compañía de Seguro: Teléfono de la Compañía de Seguros: Número de Grupo: Fecha de Nacimiento del titular de la ¿Qué relación tiene con el paciente? Póliza: DENTAL INSURANCE INFORMATION Yo doy mi consentimiento a Cumberland Family Medical Center, Inc. School Based Health Center (llamado de aquí en Adelante CFMC SBHC) para queIfelyou personal el registro incluyendo otra información, si es el caso, que ayudará have revise separate dentalescolar, insurance, please asistencia complete ythe information below. al personal para asistir a mi hijo(a). Yo entiendo que Cumberland Family Medical Center, Inc. proveerá una copia de su Aviso de Privacidad si yo lo solicito, disponible en www.cumberlandfamilymedical.com. Insurance Company Name:que también está Insurance Company Address: Insurance Company Phone Historia de la Salud Healthy Kids Clinic PO Box 2399 Russell Springs, KY 42642 Toll Free: (844) 435-0900 Historia de la Familia S para el hermano(a), y Tiene su hijo(a) o su familia inmediata historia de algunas de estas enfermedades: oblemas Asma Diabet para los abuelos. Hepatitis A, B, Otro (escriba por favor): R Tubos en los oídos Soplo en el corazón/Cardiopatía Congénita Anemia Problemas de la vista/usa lentes Enfermedad del Riñón Epilepsia/Convulsiones Reflujo Gástrico siguientes enfermedades Meningitis RS Medicamentos ¿Toma su hijo(a) actualmente alguna medicina? Sí No Por favor enumere cualquier medicamento con su dósis (la cantidad y qué tan seguido): Alergias ¿Tiene alergia su hijo(a) a factores del medio ambiente (abejas, latex, nueces, comida, etc.) o a medicamentos? ____Sí _____No Por favor haga una lista de cualquier alergia con su tipo de reacción (sarpullido, inflamación de los labios, no puede respirar, etc.): Nombre de la alergia Tipo de la Reacción Consentimiento Por favor lea con cuidado , COMPLETE LA FORMA, FIRME, y escriba la FECHA. Los estudiantes deberán de regresar esta forma su maestra. Por favor notifique a Healthy Kids Clinic si hay cualquier cambio en su salud o en su custodia. El consentimiento no expira hasta que su hijo se vaya del Distrito o que la Clínica de Healthy Kids Clinic is sea notificada por escrito que usted desea revocarla. Doy mi consentimiento a Nombre Completo Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Para que reciba los siguientes servicios en Cumberland Family Medical Center, Inc. School Based Health Centers (POR FAVOR ESCRIBA SUS INICIALES): Todos los Servicios Servicios Escolares de la Enfermera (incluyendo la evaluación de la enfermedad y la administración de medicamentos de emergencia) Medicamentos que pueden ser administrados: Tylenol Motrin/Advil Antiácido (Tums) Benadryl Sábila…… Antibiótico en crema (Polysporin) Espray para la comezón Claritin (para alergias) Pastillas para la Tos Protector Solar Enfermera Autorizada/Servicios del Asistente del Doctor(los padres/tutor serán notificados antes de la visita) KHSAA Examen Físico Deportivo Consultas por enfermedad (gripe, influenza, anginas, virus estomacal, infección del oído, etc.) –incluyendo análisis de la garganta, influenza, mononucleosis, análisis e inyecciones de antibiótico/esteroides (con orden del proveedor y consentimiento de los padres o tutores); cuidado básico de las heridas, puntadas/quitar puntadas (con consentimiento de los padres o tutores) Examen Preventivo incluyendo Examen Físico (recomendado por la Academia Americana de Pediatras para todos los niños hasta la edad de 21 años para evaluar el crecimiento, el desarrollo de la vista, coordinación motriz, conocimiento cognitivo, desarrollo social, y la detección temprana y tratamiento de la enfermedad) Vacunas (requerido para la inscripción de Kinder y 6o. grado y otras vacunas opcionales ofrecidas) – con orden del proveedor y los padres serán notificados antes de la administración y será requerido que firmen un consentimiento por separado. Examen Dental (examen, limpieza, fluoruro, selladores, y radiografías si es necesario) No requiero servicios hasta ahora FIRMA REQUERIDA Firma del padre o tutor Nombre con letra de molde Fecha