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TEMA 66: POLIPOSIS DE COLON – CÁNCER DE COLON Y RECTO Dr. Campos
Pólipos
Un pólipo es una protrusión de una masa hacia un lumen o una víscera hueca.
Pueden haber pólipos en muchos lugares: útero, vejiga, vesícula.
La mayoría de pólipos que vamos a ver son mucosos, esto quiere decir que van a ser producidos del
epitelio del tracto gastrointestinal (TGI). Sin embargo hay lesiones que no son epiteliales, que son
subepiteliales, pueden ser la muscular de la mucosa, sub mucosa, muscular propia o inclusive de la
serosa. O pueden ser compresiones de masa extrínsecas al tubo que se reflejan en la cavidad (ya sea
estomago intestino o colon) que “parece que son una pelota” estas se llaman lesiones subepiteliales.
En la teoría toda lesión subepitelial es un pólipo, porque es una masa que protruye al lumen.
Sin embargo se hace una “separación” ya que las lesiones subepiteliales tienen un abordaje distinto.
Primeramente se debe hacer un ultrasonido endoscópico, con el fin de poder determinar de cual capa
del tracto proviene. Por ejemplo: si se tienen lesiones de la muscular propia, probablemente van a ser
tumores del estroma intestinal. Los lipomas son de la sub mucosa, compuesto principalmente de
adipocitos.
**Las lesiones sub epiteliales no se van a ver en detalle en la clase.
Vamos a definir como todas las lesiones polipoideas que son del epitelio, esto es lo que se va a
manejar como pólipos del TGI.
Cuando se hace referencia a un pólipo existen varias cosas que se deben tener en cuenta:
– Ubicación anatómica del pólipo; son diferentes dependiendo de la ubicación, según el lugar así
será su etiología, clase o tipo histológico.
– Tamaño del pólipo; es importante la descripción del tamaño del pólipo.
– Forma del pólipo.
– Características.
Quitar o estudiar un pólipo es importante ya que estos tienen la capacidad de malignizar. No todos los
pólipos malignizan igual, por lo que saber de qué tipo de pólipo de pólipo se trata es importante.
En teoría todo pólipo se debe quitar, no importa donde este se debe quitar. Aunque existan pólipos
sin potencial de malignizar los cuales “se puede pensar que no se deben quitar” para fines prácticos
TODOS los pólipos se quitan.
Los pólipos colonicos son los que “más nos van a interesar”, estos son los que más se han asociado a
cáncer de colon. Para fines de la clase la mayor parte de los cáncer de colon se cree provienen de un
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pólipo, existe un grupo de cáncer de colon que revise el nombre de cáncer de colon no polipolico, los
cuales son los únicos que no provienen de un pólipo.
Hay 3 tipos de pólipos que son los más importantes:
1. Pólipo hiperplásico: es un pólipo por definición benigno, simplemente hay una hiperplasia
celular que no tienen atipia, son células benignas.
a. Son pequeños, menos de 1cm.
b. Son sésiles, que no es pedicular.
2. Pólipos hamartomatosos: estos son sumamente raros y se ven principalmente en la
enfermedad de Peutz- Jeghers. Y en algunos se pueden encontrar hamartomas aislados.
Teóricamente el término hamartomatoso quiere decir que es un pólipo de tejido normal pero
ectópico, por ejemplo se puede ver tejido normal pero óseo o muscular dentro del pólipo (es
un pólipo de tejido sano de otro lugar).
3. Pólipos Adenomatosos: reciben este nombre porque tienden a formar glándulas. Por
definición todos tienen displasia de bajo grado, estas células ya mutaron. Todo pólipo
adenomatoso tiene potencial de malignizar, hay 3 factores que determinan que tan maligno
puede ser un pólipo.
a. Tamaño: pólipos mayores a 2 cm tienen mayor potencial de malignizar.
b. Tipo histológico: estos pueden ser de 3 tipos:
i. Tubulares, tienden a formar túbulos. Estos tienen menor potencial de
malignización.
ii. Vellosos, tienden a formar digitaciones (como pelitos). Estos tienen mayor
potencial de malignizacion.
iii. Túbulo-vellosos. Este es una combinación de ambos.
c. Presencia o no de displasia de alto grado.
La tipificación del pólipo es importante, por ejemplo, si se tiene un adenoma de alto grado, velloso,
grande, y se remueve, se debe verificar que no hay remanentes, ya que si queda remanente hay
peligro que malignice. En cambio si tengo un pólipo hiperplasico si se remueve y queda un remante
no es tan importante.
También es importante para el seguimiento que se le debe dar al paciente, pacientes con pólipos
hiperplasicos no ocupan un seguimiento mayor al de la población general, mientras que un paciente
con adenomas se les debe dar un mayor seguimiento, gastroscopias en 6 meses 1 año 3 años o 5 años
según las guías.
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Desde el punto de vista de pólipos existen ciertas #hipótesis de factores de riesgo.
 Familiares con pólipos; es el factor más importante. Los familiares de personas con pólipos de
alto grado tienen que iniciar el tamizaje 10 años antes de la edad a la que se le hizo el
diagnóstico a su familiar.
 Fumado
 Dieta alta en grasas
Comidas como McDonalds, tiene mucha
 Dieta baja en fibra
influencia en que el cáncer de colon haya
 Bajo consumo de agua
aumentado en los últimos años.
 Poco ejercicio
 Dieta alta en sal
 Dieta alta en azúcar
La incidencia de cáncer de colon ha aumentado drásticamente y se espera que llegue a superar el
cáncer gástrico, y el factor dieta es sumamente determinante en esto.
Existe un gen APC, que sus mutaciones están asociadas a la aparición de pólipos, teóricamente los
pacientes para hacer un pólipo hacen un “hit” sobre ese gen-APC. Se supone que el cáncer de colon
tiene mutación en doble golpe del gen-APC.
Examen de detección por cáncer de colon
El principal objetivo es encontrar pacientes con lesiones pre malignas, que son sobre las cuales se
puede prevenir la aparición de cáncer de colon, y las lesiones pre malignas del cáncer de colon son los
pólipos.
Pacientes a los que se les debe realizar tamizaje.
– Todo paciente mayor de 50 años. Los pacientes de raza negra se les debería iniciar a los 45.
– Pacientes menores de 50 años con factores de riesgo
o Familiares en primer grado con cáncer de colon o pólipos
o Anemia por deficiencia de hierro.
o Cambios en el hábito defecatorio
o Masa palpable en abdomen
o Sangrado digestivo bajo
o Melena en pacientes con una gastroscopia normal
Estos pacientes se les debe realizar una colonoscopia o un estudio de detección antes de los 50 años.
Los estudios de tamizaje tienden a ser sensibles no tanto así específicos.
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El estudio que más se utilizaba como médico general es el guayaco, cuyo nombre correcto es sangre
oculta en heces. Sin embargo actualmente se utiliza mas el FIT que es un inmuno test fecal, que
determina hemoglobina humana en heces, a diferencia del guayaco que determina hierro y puede dar
falsos positivos.
Se utilizan exámenes para determinar sangre en heces ya que los pólipos tienden a hacer sangrados.
Lo que sucede es que hay muchos resultados positivos para estos test pero no todos son cáncer.
En pacientes con sangre oculta en heces, se les debe realizar una colonoscopia.
Detección
– Sangre Oculta en heces: Afectado por la tasa de sangrado (40%): No se sabe en realidad
cuantos pólipos sangran. Tiene más validez para CA porque los pólipos mas grandes (> 2cms)
sangran mas
– Recto-Sigmoidoscopía
– Enema Baritado (colon por enema): Limitado por tamaño (< 6mm: 32% _ 6-10mm: 48% _
>1cm: 52%)
– Colonoscopía: El preferido, pero con limitaciones (10-12% miss rate)
– TAC: Sensibilidad: 90% > 1cm, 78% 0,6 – 0,9 cm, Baja sensibilidad por debajo de 0,5y limitado
por operados y exposición a radiación.
**Año pasado
Intervalos de vigilancia (es cada cuanto se debe volver a mandar exámenes según el resultado de un
examen)
→ Pacientes con colonoscopia normal intervalo de 5 a 10 años
→ Si existen pólipos
o Pólipo adenomatoso con displasia de bajo grado el intervalo es de 3 años (después de
que el pólipo se remueve)
o Pólipo de alto grado intervalo de 6 - 12 meses. años (después de que el pólipo se
remueve)
Carcinoma de intervalo, es el cáncer de colon que aparece entre colonoscopia y colonoscopia.
Síndromes poliposicos.
Son normalmente cuando se habla de más de 100 pólipos.
Hay muchas poliposis, poliposis congénitas de predominio adenomatoso, de predominio
hamartomatoso, y poliposis adquiridas.
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Poliposis congénitas
La más importante es la poliposis adenomatosa familiar (FAP) donde se ve un colon realmente lleno
de pólipos (que se ven como los pedacitos de carne de una pizza suprema de pizza hut). Esta
condición es indicación de colectomía total y se diagnostica principalmente en la infancia. Y está
asociado con mutaciones del Gen APC.
La FAP tiene varias presentaciones
– La FAP clásica
– La FAP atenuada, en vez de ser miles de pólipos son solo cientos.
– Síndrome de Gardner, que se caracteriza por osteomas de mandíbula.
– Síndrome o variante de Turcot, hace tumores en SNC.
Peutz- Jeghers, una de las manifestaciones clínicas clásicas es que los
pacientes con Peutz- Jeghers tienen “pecas” en los labios. Estos
pacientes se les deben realizar una colonoscopia, además de que se debe
buscar en ellos tumores en otros sitios (en mama, en páncreas etc.).
Poliposis adquiridas
Estas son sumamente raras
Síndrome de cronkhite – canada
Se ve en pacientes sumamente desnutridos, se asocia al síndrome de la bandera en el pelo, asociado
a alopecia
Pólipos gastrointestinales benignos con un incremento de eosinófilos en el pólipo.
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