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Trastornos
Disociativos
Autores:
Bendala Rodríguez, Pedro; Carrasco Domínguez, Abel, Padilla Tardío, Laura;
Resurrección Castillo, José Antonio; Roldán Jiménez, Inés
INTRODUCCIÓN
Los trastornos disociativos se caracterizan a tenor de una integración deficiente en la
conciencia respecto a las funciones o contenidos de la memoria, la identidad, la
emoción y la percepción del entorno. Dichas alteraciones pueden darse tanto de forma
gradual o repentina, como transitoria o crónica. Los cinco trastornos disociativos se
clasifican en: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativa
(TID), trastorno de despersonalización y trastorno disociativo no especificado
(American Psychiatric Association, 2002).
La amnesia disociativa está caracterizada por la incapacidad de recordar algún
tipo de información importante de la persona que la padece, normalmente su naturaleza
es traumática o estresante, siendo ésta tan amplia que no puede explicarse por un olvido
ordinario (APA, 2002). Los contenidos que dejan de integrarse son mayoritariamente de
la memoria episódica, también puede afectar a la identidad. La memoria procedimental
no se suele ver afectada. Pueden presentarse cinco subtipos diferentes (González, 2010):
1. Localizada: se caracteriza por la imposibilidad de recordar eventos que suceden
en un período de tiempo (ya sean horas o días), como consecuencia de un evento
traumático.
2. Selectiva: la persona puede recordar algunos eventos que sucedieron durante un
periodo limitado de tiempo, pero no todos.
3. Generalizada: persona incapaz de recordar nada de su vida.
4. Continua: la persona no recuerda nada desde que se produce el evento
traumático hasta el presente.
5. Sistematizada: las personas con este tipo de amnesia tienen fallos de memoria
con respecto a una localización o una persona en particular.
La fuga disociativa se distingue porque la persona realiza viajes inesperados y
repentinos lejos de su hogar o trabajo, con incapacidad para recordar su historia pasada,
presentando confusión respecto a su propia identidad o a la asunción de una nueva
(APA, 2002). A veces suele producirse a un lugar que tiene un significado especial para
la persona. Aunque la fuga disociativa pura es poco habitual, sí son más frecuentes las
microfugas, de minutos u horas, tras las que la persona “vuelve a la realidad” o aparece
en cualquier lugar sin saber cómo ha llegado hasta allí ni por qué motivo (González,
2010).
El trastorno de identidad disociativo (TID) está caracterizado por la presencia en
la persona de uno o más estados de identidad o personalidad que controlan, de forma
recurrente, la conducta de ésta. Esto suele darse junto con la incapacidad para recordar
información personal importante, siendo demasiado amplia para que se explique por un
olvido ordinario (APA, 2002). El TID es un trastorno crónico y suele presentar
manifestaciones intermitentes y sutiles (Kluft, 2003), pudiendo los síntomas más
relevantes disimularse u ocultarse durante la entrevista clínica (González, 2010). Entre
las identidades a veces levanta una barrera amnésica, aunque también se dan las
alucinaciones referentes a oír las conversaciones entre diferentes identidades. Cada
personalidad tiene sus propios recuerdos y hábitos. La entidad primaria sería la
identidad que coincide con el individuo, una personalidad con rasgos dependientes y
pasivos que puede tener tendencia a la depresión y las otras identidades pueden ser muy
diferentes. El desencadenante del paso de una identidad a otra puede ser el estrés
(Buendía, 1993).
Existe un cierto escepticismo y controversia en países europeos sobre la idoneidad
de atribuir entidad propia y existencia al TID. Si bien existe consenso sobre los
síntomas disociativos, no queda claro que esto llegue a dar lugar a un grado tal de
disociación que puede conceptuarse como una personalidad diferente. En este sentido
Van Der Hart (1993, citado en González, 2010) afirmó existe una actitud incrédula de
los profesionales en muchos países europeos con respecto a este trastorno. No obstante,
González Vázquez (2010) argumenta que dicha actitud se ha ido modificando.
En el trastorno de despersonalización existe en la persona una sensación
recurrente y persistente de distanciamiento de los procesos mentales y el propio cuerpo,
aunque conserva el sentido de realidad (APA, 2002). Este es un síntoma frecuente en el
TID, aunque para diagnosticar este trastorno deben estar ausente otro tipo de síntomas
que puedan configurar otro trastorno más complejo (González, 2010).
Por último, se denomina trastorno disociativo no especificado a aquel en que la
característica predominante es un síntoma disociativo, no cumpliéndose los criterios
diagnóstico de un trastornos disociativo específico (APA, 2002).
Cabe mencionar el trastorno por estrés agudo, debido que, aunque el DSM-IV lo
clasifica dentro de los trastornos de ansiedad, la mitad de los síntomas que presenta este
trastorno son de naturaleza disociativa (Spiegel, 1984).
Históricamente la evolución y desarrollo de los paradigmas psicológicos ha dado
lugar a diferentes aproximaciones a su explicación y a su clasificación nosológica. De
forma que aunque se encontraban integrados en el concepto clásico de la histeria,
posteriormente se englobaron en un categoría propia separándose de los trastornos
somatoformes a partir de aquélla (Jarne y Talarn, 2000).
Fuera del carácter patológico que suponen los trastornos, la disociación de las
funciones y contenidos de la conciencia se puede presentar ocasionalmente entre la
población no clínica. Resultan frecuentes los relatos de individuos que en ocasiones no
recuerdan un lapso de tiempo en el que irremisiblemente han desarrollado una actividad.
Por otro lado, en el ámbito clínico la hipnoterapia induce una disociación en aras de
alcanzar unos fines terapéuticos (Gradillas, 1995).
MODELOS EXPLICATIVOS
Modelo BASK (Behaviour, Affect, Sensation, Knowledge) (Braun, 1988, citado en Fine,
1997):
En una situación normal las personas experimentan los acontecimientos casi de forma
simultánea a lo largo de cuatro dimensiones: Tienen conocimiento de los sucesos
(Knowledge), pueden asociar conductas a esos sucesos (Behaviour), tienen sensaciones
durante dichos sucesos (Sensation) y sienten afectos (Affect). Por el contrario, los
sujetos que se encuentran en un estado disociativo presentan interconexiones total o
parcialmente cortadas y recombinadas.
Teoría de las neodisociación (modelo jerárquico) (Hilgard, 1977, citado en Belloch,
2009):
Hilgard (1977) en su teoría de la neodisociación parte del supuesto de que el aparato
mental consta de una serie de estructuras cognitivas organizadas jerárquicamente e
interconectadas. Postuló una estructura mental con divisiones horizontales en lugar de
verticales. Si se produce una ruptura de conexión entre una o varias estructuras
subordinadas, o entre la función ejecutiva superior y estructuras inferiores, éstas pueden
seguir realizando sus funciones (recibir y generar información) de forma independiente.
En estos casos nos encontramos en una situación de conciencia dividida
Trastorno disociativo como trastorno de memoria (Kihlstrom, 1987, 1990, citado en
Belloch, 2009):
La disociación es una pérdida de la conexión entre la memoria autobiográfica y
representación mental de sí mismo como agente experienciador. La afectación es de la
memoria episódica, estando intacta la memoria semántica y procedimental. El
automatismo que se observa en ciertos trastornos disociativos puede ser un reflejo de la
separación de la autoidentificación en ciertos tipos de memoria explícita y la actividad
rutinaria en la memoria implícita o semántica. Kihlstrom reconoce que esto se evidencia
en la mayoría de los trastornos disociativos, sin embargo, no queda aún claro el efecto
de la memoria en el trastorno de identidad disociativa.
Teoría del procesamiento de la información:
Las teoría basadas en el procesamiento de la información, postulan modelos de abajo
arriba. Según los modelos de procesamiento distribuido en paralelo (Rumberlhart y
MacCelland, 1986, citado en Spiegel, 1984) es probable que se produzcan errores en la
integración de los contenidos mentales, lo que también provoca que sea más difícil un
resultado integrado, provocándose de este modo la disociación.
Estudios sobre el trauma:
Existen modelos que afirman la relación entre acontecimientos traumáticos y
disociación, siendo la disociación una forma de escapar psicológicamente de recuerdos
o acontecimientos aversivos. (Barlow y Durand, 2001 citado Belloch, 2009).
Van der Hart, Van der Kolk y Boon han propuesto un modelo jerárquico de
disociación (Van der Hart y cols, 1996, citado en Belloch, 2009), que clasifica la
disociación en tres niveles:

Disociación primaria: implica el procesamiento fragmentado de acontecimientos
traumáticos.

Disociación secundaria: la persona recibe el acontecimiento sin experimentar un
impacto emocional completo.

Disociación terciaria: desarrollo de identidades separadas.
Neuropsicología:
A partir de estudios con pacientes comisurectomizados, no existe evidencia de dualidad
de la conciencia.
Otros estudios en éste ámbito señalan una mayor relevancia del hemisferio
derecho en los trastornos disociativos. Galin, Dimon e Ybraff, y Stern (1997)
encontraron una mayor proporción en la manifestación de síntomas en el hemicuerpo
izquierdo de pacientes histéricos.
Además se están realizando estudios que asocian la disociación al hipocampo,
estando éste afectado dando lugar a una memoria dividida.
EVALUACIÓN
La evaluación de los trastornos disociativos no presenta un protocolo específico, de
forma que la aproximación a estos habrá de llevarse a cabo de una forma general en
relación a los síntomas disociativos. Por otro lado, resulta habitual el diagnóstico de otro
tipo de trastornos en lugar de disociativos, por lo que en una evaluación en la cual se
solapen una serie de síntomas que dificulten el diagnóstico diferencial la utilización
sistemática de instrumentos estandarizados de síntomas disociativos serán los que
permitan discernir la presencia de uno de estos trastornos.
En un primer momento de la evaluación sería aconsejable el realizar un cribado
(screening) con el objeto de detectar síntomas disociativos en los pacientes. En este
primer momento no resulta posible establecer un diagnóstico, pero en la detección de
síntomas disociativos habría de poner en alerta al evaluador, tanto a la hora de seguir
profundizando en la existencia de éstos, cuantitativa y cualitativamente, como para
tenerlos en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial.
La Escala de Experiencias Disociativas, DES (Bernstein & Putnam, 1986) y la
versión DES-II (Carlson & Putnam, 1993) de 28 ítems es autoadministrada y se
cumplimenta de forma rápida, con lo cual se consigue este primer objetivo de cribado
en el proceso evaluativo. Existe una subescala, la DES-Taxon que agrupa los test más
significativos en cuanto a la presencia de síntomas disociativos.
En esta misma línea evaluativa de cribado estaría el Cuestionario de Disociación
Somatomorfa, SDQ-20 (Nijenhuis, et alter, 1996), que siendo autoadministrada adolece
igualmente de fiabilidad aunque sirve a los fines de esta fase. Este cuestionario, breve
en su administración, se ocupa de síntomas englobados en los trastornos somatoformes,
tanto positivos como negativos, los cuales correlacionan en alto grado con los
disociativos, lo cual será extremadamente útil en una fase posterior de la evaluación a la
hora del diagnóstico diferencial.
Por último existe una escala, el Inventario Multidimensional de Disociación (Dell,
2002; Ruths, et alter, 2002) con 260 ítems que si permitiría un diagnóstico pero con el
impedimento de ser autoadministrada, lo cual, dada la probabilidad de no diagnosticarse
correctamente en el caso de trastornos disociativos, sería desaconsejable cuando sea
posible la entrevista estructural y la presencia y criterio de un profesional.
En un segundo momento o fase de la evaluación cuando el cribado conduce a la
presencia de síntomas disociativos se habría de recurrir a la entrevista estructurada. La
Entrevista para Trastornos Disociativos y Síntomas relacionados con el Trauma DDIS
(Ross, 1989) explora síntomas somáticos de origen no orgánico, síntomas depresivos,
tóxicos y Trastorno límite de la personalidad, además de unos ítems facultativos en caso
de que exista una posible simulación. Explora indicios de disociación y posteriormente
se incide más directamente en la sintomatología disociativa relativa a la identidad y las
extrasensoriales asociadas que relatan los afectados. Teniendo en cuenta que el trauma
es tratado en una última fase del tratamiento y que la entrevista se administra en la fase
inicial de la intervención, la irrupción directa que realiza esta entrevista en los
acontecimientos de abuso presentes en la etiología de estos trastornos de forma
mayoritaria, puede suponer un aumento de la tensión el paciente al obligarle a hablar
sobre temas difíciles justamente en una fase en la que la “relación terapéutica” todavía
pudiera no estar lo bastante afianzada.
La entrevista SCID-D (Marlene Steinberg, 1994, 1994B) permite la exploración
de todos los trastornos disociativos, su intensidad y frecuencia, en las escalas de
amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de
identidad. El proceso de cribado se realiza por medio de subescalas de forma que
dependiendo del resultado se continuaría administrando la escala completa. También
valoraría la aparición de sintomatología ansiosa. El SCID-D no profundiza
excesivamente en el TID, cuestión que ha de quedar para el criterio del profesional de
forma que se evitan los falsos positivos en un trastorno tan proclive a estas situaciones.
Asimismo, no proporciona suficiente información sobre los síntomas pseudopsicóticos,
pues en los trastornos disociativos pueden aparecer en forma de voces que hablan al
paciente. En cuanto al estudio del trauma presente en la etiología de los trastornos sobre
el que existe consenso, no se investiga explícitamente lo cual no repercute en un posible
aumento de la ansiedad del paciente.
Es de destacar que en un instrumento como el SCID-I, de una calidad contrastada
y que teóricamente habría de proporcionar información para todos los trastornos del eje
I, se elude la evaluación de los trastornos disociativos habiéndose de desarrollar un
instrumento fuera de la estructura del mismo. Esta situación nos vuelve a indicar la
dificultad que pueden llegar a crear estos trastornos a los profesionales no sólo a la hora
de evaluarlos, sin mencionar el rechazo explícito que se encuentra en algunos con
respecto a la existencia del TID.
Fuera de los instrumentos estandarizados la exploración de la sintomatología se
puede realizar de forma semiestructurada mediante el Guión de Loewenstein, donde
establece las siguientes categorías en las que el profesional ha indagar tratando de
buscar exhaustividad:
1- Síntomas amnésicos.
2- Síntomas autohipnóticos (La correlación con la hipnotizabilidad es muy alta).
3- Síntomas postraumáticos.
4- Síntomas procesuales.
5- Síntomas somatomorfos.
6- Síntomas afectivos.
Por último, se habría de considerar la presencia del Trastorno por Estrés
Postraumático Complejo. Actualmente se halla englobado en el diagnóstico Trastorno
por Estrés Postraumático No Especificado ("disorders of extreme stress not otherwise
specified" (DESNOS), Pelcovitz, Van der Kolk, Roth, Mandel, Kaplan y Resnick, 1997)
y se presenta en víctimas de violencia interpersonal o que han sufrido situaciones
traumáticas repetidas en la infancia. Dichas víctimas presentan síntomas más allá del
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), y dada la directa vinculación etiológica
entre los trastornos disociativos y el DESNOS se habría de explorar tanto los síntomas
disociativos como la existencia de situaciones violentas o traumáticas.
En relación al diagnóstico diferencial, se debe señalar que si bien queda
determinada con respecto a qué trastornos se ha de llevar cabo en el DSM-IV, la
determinación de la existencia de síntomas disociativos en las posibles formas antes
mencionadas será el punto clave y es en esta detección donde con frecuencia se puede
errar.
TRATAMIENTO
El paciente con TID tiene que ser tratado como una persona completa cuyas identidades
comparten las responsabilidades de su vida diaria. El objetivo más estable en el
tratamiento es la fusión final de las diferentes personalidades, convirtiendo el sentido
del yo del paciente con identidades múltiples en un sentido del yo unificado. Sin
embargo, a pesar de ser sometidos a tratamiento, la mayoría de estos pacientes no serán
capaces de alcanzar esta fusión o no la considerarán deseable. Por esto, un objetivo a
largo plazo más realista sería establecer un acuerdo cooperativo entre las diferentes
personalidades, coordinándolas e integrándolas de forma que se consiga el
funcionamiento óptimo del paciente (International Society for the Study of Trauma and
Dissociation, 2011).
Para el tratamiento de este trastorno, con independencia de la perspectiva teórica
tomada como referente, la mayoría de profesionales optan por una intervención en fases.
Se trata de un tratamiento de tipo cíclico, puesto que pueden aparecer conflictos
residuales o partes de la personalidad que no se han implicado de forma suficiente en el
transcurso del tratamiento, teniendo que volver a iniciar la secuencia (Valiente,
Villavicencio y Cantero, 2011).
Modelo cognitivo-conductual propuesto por Fine.
La terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TID consiste en un amplio
modelo integrador (Fine, 1991, 1992, 1993, 1996, citado en Fine, 1997) que comprueba
los pensamientos establecidos de las distintas personalidades, así como los del paciente
entendiéndolo como un todo. Este modelo de terapia es sensible a las contingencias de
refuerzo presentes en la realidad externa del paciente, aunque al mismo tiempo responde
a los paradigmas de aprendizaje de las realidades internalizadas del pasado bajo la
influencia de los distintos estados del yo pudiéndose producir una influencia recíproca
entre ellos (Kluft, 1992, citado en Fine, 1997).
Este modelo de terapia (Beck, 1976, citado en Fine, 1997) defiende que el modo
de pensar de un individuo va a influir en cómo se siente éste. Las personas que sufren
este trastorno informan, o bien, de que sus sentimientos se encuentran fuera de control
o, por el contrario, de que tienen pocos sentimientos. De esta manera, para tratar el TID
se
propone
lo
siguiente:
1)
darse
cuenta
de
las
incongruencias
cognitivas/perceptivas/afectivas/conductuales, 2) etiquetarlas y 3) modificar sus
cogniciones disfuncionales, lo que permite la corrección de los conceptos y esquemas
distorsionados de la mente.
Fine (1991, 1992, 1993, 1996, citado en Fine, 1997) propone un modelo de
integración táctica para el tratamiento del TID con el fin de procurar la reconexión, la
unión y el procesamiento de las experiencias disociadas, tanto si pertenecen al pasado
como si forman parte de la vida cotidiana actual del paciente. Este modelo se compone
de dos fases: 1) supresión del afecto y 2) disolución del afecto.
En la fase de supresión del afecto, es donde empiezan a conocerse las diferentes
personalidades y es donde se lleva a cabo gran parte de la reestructuración cognitiva
(Fine, 1991, citado en Fine, 1997). El paciente aprende qué pensamientos, sensaciones y
“afectos incompletos” surgen en su vida diaria. Una vez que se encuentran implicadas
de forma activa en la terapia distintas personalidades del paciente, que se establece la
colaboración de trabajo y que se encuentra en proceso la fase de estabilización
cognitiva, puede empezar la etapa de disolución del afecto (Fine, 1997).
En esta segunda fase, el paciente comienza a aprender comportamientos más
adaptativos y se comienza con el trabajo abreactivo. Con las diferentes personalidades
se lleva a cabo la desensibilización sitemática ante los afectos negativos. De esta forma,
las distintas identidades van integrándose conforme se van volviendo más parecidas
entre ellas (Fine, 1997).
La reestructuración cognitiva que utiliza Fine (1990, 1991, 1992, citado en Fine,
1997) con los pacientes con TID, exige que el estado del yo 1) busque pruebas que
apoyen una creencia una vez que se ha descrito y 2) busque explicaciones diferentes de
la creencia en cuestión, obtenidas a través de la exploración directa y/o cuestionamiento
o sondeo de las opiniones de los otros estados del yo. Es esencial guiar a los pacientes
con un TID para que se den cuenta de todos los pensamientos que proceden de las
distintas personalidades.
La atención que hay que mantener en estas cogniciones 1) ayuda a los pacientes a
centrarse, 2) ralentiza la velocidad de su pensamiento, 3) incrementa su capacidad para
darse cuenta de lo que está pasando por su cabeza, 4) ayuda a discriminar cuáles son sus
propios pensamientos y cuáles son los pensamientos de los diferentes estados del yo y
5) ayuda a formar una serie de datos para ayudar a discriminar que es la realidad y que
no es la realidad. Estas cogniciones pueden considerarse como hipótesis a comprobar,
que serían expuestas a las estrategias de la terapia cognitiva como a) la comprobación
por un observador externo e imparcial y b) el trabajo de reatribución (Fine, 1992, citado
en Fine, 1997). Es muy importante ayudar al paciente a buscar explicaciones
alternativas para sus pensamientos, en vez de dejar que los pensamientos enraizados en
los traumas de la infancia continúen siendo válidos para el paciente en cuestión (Fine,
1997).
Tratamiento secuenciado en fases
Basándose en la psicología de acción de Pierre Janet (1906, citado en Valiente,
Villavicencio y Cantero, 2011) y la teoría de disociación estructural, Steele, Van der
Hart y Nijenhuis (2005, citado en Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011) proponen un
modelo de intervención por fases basado en identificar y tratar la disociación estructural
y los procesos mentales y conductuales más inadaptativos. En aquellos pacientes que
presentan trastornos complejos como resultado de la vivencia de una experiencia
traumática, se observa una división de la personalidad en dos partes diferenciadas, cada
parte con su base psicobiológica propia, pudiendo presentar una o más partes de la
personalidad “aparentemente normales” y una o más partes emocionales fijadas en las
experiencias traumáticas.
Por tanto, el tratamiento debe tener como objetivo principal la integración gradual
de las partes disociadas. Es fundamental el refuerzo de la capacidad “aparentemente
normal” o la capacidad para funcionar en la vida diaria, lo que supone superar la
evitación recíproca que se da entre las partes disociadas y las fobias de vínculo afectivo,
separación, pérdida, recuerdos traumáticos y cambios asociados a ellas. Los
tratamientos secuenciados se diferencias en tres fases: 1) estabilización y reducción de
los síntomas, 2) tratamiento de los recuerdos traumáticos y 3) integración y
rehabilitación de la personalidad. En cada una de sus fases se perseguiría superar las
fobias específicas asociadas al trauma que mantienen la desintegración de la
personalidad (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011).
En la fase 1 (estabilización y reducción de los síntomas) se trabaja la superación
de las fobias a los contenidos mentales, a las partes disociadas, la fobia al apego y la
pérdida del apego con el terapeuta (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011). En esta
fase se persigue el control de los síntomas, la modulación del afecto, instaurar tolerancia
al estrés y mejorar las funciones básicas de la vida diaria y las capacidades relacionales.
Otra prioridad en esta fase es guiar al paciente en el control de los síntomas
postraumáticos. Estos pacientes deben llegar a aceptar que sus diferentes identidades
juegan un papel activo en sus vidas actuales. Entre las estrategias destinadas a mejorar
la comunicación interna se incluyen técnicas para fomentar la negociación entre las
distintas personalidades y el establecimiento de compromisos entre todas las
personalidades (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011).
A continuación, la fase 2 (tratamiento de los recuerdos traumáticos) se basa en
superar las fobias a los recuerdos traumáticos y las fobias relacionadas con el apego
inseguro hacia los abusadores que se encuentran concretamente en una de las partes
emocionales (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011). Este trabajo incluye el proceso
de abreacción, consistente en el cambio cognitivo y en la descarga intensiva de
emociones y tensiones relacionadas con el trauma. Esto permite al paciente darse
cuenta de que la experiencia traumática pertenece al pasado, entender el impacto que ha
causado en su vida y desarrollar una historia personal coherente y un sentido de sí
mismo. Conforme las experiencias traumáticas se integran, las distintas personalidades
se sentirán cada vez más parecidas y menos diferenciadas, pudiendo llegar a ocurrir la
fusión entre ellas (International Society for the Study of Trauma and Dissociation,
2011).
Por último, en la fase 3 (integración y rehabilitación) el tratamiento estaría
enfocada a superar las fobias a la vida corriente, al cambio, a la intimidad, como
también a promover la asunción de riesgos sanos (Valiente, Villavicencio y Cantero,
2011).
Terapia cognitiva centrada en los esquemas
Esta terapia, propuesta por Jeff Young (1990, citado en Fine, 1997) con el objetivo de
tratar los trastornos de la personalidad, se fundamenta en que las experiencias
significativas acaecidas durante la infancia, influyen en la formación de los esquemas.
Estos esquemas formados durante los primeros años de vida determinan las cogniciones
posteriores, manteniéndose aún en la vida adulta. Estos esquemas pueden estimularse en
la adultez en caso de que las circunstancias actuales lo requieran. Los esquemas se
encuentran ligados a un afecto muy fuerte, en el caso del TID, frecuentemente terror y
miedo, entre otros afectos. Un ambiente de abusos durante la infancia afecta al proceso
de acomodación y asimilación (Fine, 1990, 1996, citado en Fine, 1997) y moviliza los
procesos disociativos (Kluft, 1984, citado en Fine, 1997). Estos esquemas
desadaptativos tempranos (EDT) tendrán que ser abordados de forma sistémica.
La intervención cognitiva empleada con más frecuencia en pacientes con TID
incluye la reestructuración cognitiva, reencuadre cognitivo o facilitación del cambio
perceptivo, con el fin de cuestionar el mantenimiento de sus esquemas distorsionados.
Hay que reconfigurar el sistema de creencias del paciente, desequilibrando el
pensamiento erróneo para facilitar la integración de todas las partes de la mente (Fine,
1997).
Otros tratamientos de la conducta disociativa
Terapia dialéctica conductual
Wagner y Linehan (1998, citado en Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011) y
posteriormente Wagner y Rizvi (2007 citado en Valiente, Villavicencio y Cantero,
2011) plantean que la terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993a y 1993b, cit en
Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011) es esencial tanto para el tratamiento de
sintomatología traumática como la disociativa. Estos autores defienden que la conducta
disociativa, a pesar de ser resultado de abusos graves y prolongados, se mantendría en el
tiempo gracias a estímulos y contingencias que no se encuentran relacionados con la
historia traumática. Es por tanto necesario trabajar con los factores actuales que
favorecen este mantenimiento para la reducción de la sintomatología.
De esta manera, se convierte en el objetivo principal conseguir la estabilización y
alianza terapéutica. A continuación, habría que lograr una disminución en la exposición
a los estímulos condicionados a las experiencias traumáticas desencadenantes de las
conductas disociativas. El segundo objetivo consistiría en crear estrategias de regulación
emocional ante los estímulos traumáticos, lo que se haría de la siguiente manera: 1)
enseñando técnicas del módulo de consciencia, como el mindfulness, que se puede
definir como atención y conciencia plena, resaltando un empeño en centrarse en el
momento presente, de forma activa y reflexiva (Vallejo, 2006, citado en de la Fuente,
Franco y Salvador, 2010) e 2) identificando los estímulos internos o externos que
precipitan las reacciones disociativas y enseñando habilidades para tolerar y regular las
experiencias emocionales negativas. El tercer objetivo a alcanzar sería cambiar el valor
asociado a los estímulos traumáticos (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011).
Grounding
Chu (1998, citado en Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011) señala esta técnica como
una de las más útiles y eficaces para el control voluntario de los síntomas disociativos
relacionados con el trauma. Mediante el grounding se consigue que los pacientes
alcancen el contacto con la realidad. Para ello es aconsejable contar siempre con una
buena iluminación, un calendario actualizado, un reloj a la hora y el contacto con
personas y objetos de su entorno cotidiano, pudiendo así orientarse y equilibrarse
emocionalmente tras padecer un episodio disociativo. De no contar con estos recursos
los pacientes se volverían más vulnerables a experimentar pensamientos intrusivos,
atenuándose su contacto con la realidad y volviéndose inconscientes de que la
experiencia disociativa se trata únicamente de un recuerdo (Valiente, Villavicencio y
Cantero, 2011).
Desensibilización por movimiento ocular y reprocesamiento
Esta técnica desarrollada por Francine Shapiro en 1987 (Valiente, Villaceno y Cantero,
2011) combina elementos de la terapia cognitivo-conductual y de los procesos
neurofisiológicos del procesamiento de la información. Se compone de ocho fases que
comprenden el uso de movimientos oculares y otras formas de estimulación izquierdaderecha, facilitando la conexión entre los dos hemisferios cerebrales, logrando la
disminución de la carga emocional y el procesamiento de la información. La
estimulación bilateral puede ser visual, auditiva o kinestésica. La meta es una reducción
de los síntomas, un cambio en las creencias y la posibilidad de funcionar mejor en la
vida cotidiana. Se busca perder la carga negativa asociada al evento y la recuperación de
posibles recuerdos positivos vinculados a éste que no se podían percibir anteriormente
(Shapiro, 2004).
CASO PRÁCTICO
Varón de 43 años de edad, soltero. Presenta aislamiento social, inestabilidad e
ideación suicida. El único dato que refiere de la infancia es haber pasado 7 años de su
vida en un colegio interno. Tiene un buen funcionamiento laboral hasta la actualidad.
Tras un accidente, dos años antes de consultar, desarrolló un cuadro de
inestabilidad emocional, apatía, tedio vital, problemas de sueño, conducta de evitación
a viajar en coche, pesadilla, hipersensibilidad, incremento de estados de alerta,
catastrofismo, tendencia a la renunciación y miedo al futuro. Asimismo, se agravan
ciertos rasgos previos de personalidad: tendencia a la evitación, facilitación para
sentirse decepcionado en las relaciones sociales, dificultad para intimar, excesiva
complacencia hacia los demás.
En el inventario de Millon destacan rasgo de evitación y esquizoides.
Sigue una psicoterapia cognitivo-conductual, con la cual no se consolida una
mejoraría consistente, por lo que precisa tratamiento antidepresivo y ansiolítico. Con
ellos disminuye el catastrofismo, mejora el ánimo y empieza a aceptar sus limitaciones
funcionales tras el accidente. No obstante, persisten conductas fóbicas importantes, por
lo que es derivado para EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimiento
ocular).
En la exploración previa al tratamiento, en la que evaluamos sistemáticamente
la presencia de trastornos disociativos, el paciente refiere síntomas que no había
comentado con su psicólogo, pese a ser éste un buen clínico con experiencia y tener
una buena relación terapéutica, aunque algunos de estos síntomas los cuenta sin
dificultad. Al preguntarle si había tenido compañeros imaginarios en la infancia
afirma: <<Sí, y aún los tengo>>, y describe cómo hay un niño dentro de él que en
ocasiones toma el control de la conducta. A veces hay una amnesia completa de estos
episodios, dándose cuenta de que se han producido cuando llega a casa con juguetes
que ha comprado, pero sin tener noción de haberlo hecho.
Otros síntomas no los comenta hasta más adelante en la terapia, y aun así con
gran dificultad, Siente la presencia de una <<parte oscura>> a la que teme, evita e
intenta controlar, con un enorme desgaste y tensión interna. No hay evidencia de que
esta parte haya llegado a controlar su conducta, pero gran cantidad de su energía
psíquica se dedica a evitar que emerja. Muchas de sus conductas, como la completa
evitación social, parecen asociadas a este fenómeno.
La forma de presentación más frecuente del TID es ésta. Con distintas
sintomatologías, es frecuente que los pacientes con TID oculten o minimicen los
síntomas. Este paciente no presentó ningún rasgo de histrionismo, teatralidad o
simulación. No era un paciente demandante de atención; al contrario, tendía a
abandonarse y a rehuir la ayuda. Estas observaciones clínicas eran concordantes con
el perfil de sus pruebas de personalidad.
Algunos síntomas no fueron comentados por el paciente por la sencilla razón de
que nadie le pregunto por ellos. Y siguiendo en detalle una exploración
psicopatológica, esto es lo que suele suceder. Para él llevaban existiendo prácticamente
toda su vida y no eran su motivo de consulta.
Por el contrario, los síntomas que el paciente vivía más negativamente estaban
rodeados de intensos sentimientos de culpa y vergüenza y, de modo consistente con
esto, trataba de ocultarlos. Llegó a consulta empujado por su médico de cabecera por
lo que este interpretó como un episodio depresivo de mala evolución.
APLICACIÓN DE LA TERAPIA
Es obvio, que el objetivo terapéutico en este caso de TID, así como en cualquier otro de
este tipo no podrá aspirar de entrada a una solución total del problema o integración,
sino a alcanzar el mayor grado de funcionalidad en su vida, obteniéndose al menos una
aceptación equilibrada y entre las tres identidades. En el caso expuesto se desarrollaría
un tratamiento adecuándose a las fases expuestas por Fine. El paciente es derivado con
un diagnóstico erróneo, algo que puede acontecer en este tipo de trastornos al no
haberse detectado y evaluado los síntomas disociativos adecuadamente. En el caso, el
paciente relata que nunca los mencionó porque no fue preguntado, además de
considerarlos algo habitual durante toda su vida, y en manera alguna consideraba estos
síntomas el motivo de la consulta cuando era atendido.
Las fases en el modelo de Fine serán:1) supresión del afecto y 2) disolución del
afecto.
Fase de supresión del afecto.
En un principio se abordarían los síntomas de la vida diaria consecuencia de
pensamientos, sensaciones y “afectos incompletos” que presenta el paciente; síntomas
de carácter fóbico, de evitación y sentimientos de culpa y vergüenza que el paciente
refiere que vive de forma muy negativa.
El paciente presenta fobia a los contenidos mentales de sus identidades disociadas,
de hecho lucha según comenta para evitar que la “parte oscura” pueda emerger, tomar el
control, pero estos contenidos influencian de forma evidente su conducta. Así, la
identidad denominada parte oscura le lleva a la actitud de evitación y al distanciamiento
en las relaciones, es decir, a la evitación del establecimiento de vínculos afectivos. Cada
parte del paciente posee unos conocimientos, unos recuerdos, unas conductas que son
mutuamente evitadas por las restantes. Estos afectos que presenta el paciente, se retrae
en sus relaciones, presenta fobias pero no tienen para él explicación alguna. Durante
esta fase de supresión del afecto se han de hacer patentes unas identidades a otras.
En este sentido, el paciente relata que “el niño” toma el control de la conducta y
con la barrera amnésica que se establece el paciente no recuerda cómo ha comprado
juguetes. Por otro lado, se ha de indagar sobre los sentimientos de vergüenza y culpa
que siente, los cuales habrá que ubicarlos según el modelo de Fine en paradigmas de
aprendizaje internalizados en el pasado por otros estados del yo, y no serían explicables
simplemente por las contingencias de refuerzo presentes en el entorno real del paciente.
Cada identidad reacciona con una serie de patrones conductuales, cognitivos y
emocionales propios. En un principio el afirmar que los sentimientos de culpa y
vergüenza provienen de la llamada “parte oscura” sería un inferencia, pues todavía no
ha emergido en las entrevistas con el paciente, sea con el médico o con psicólogos, la
existencia de un trauma o abuso infantil durante la época en la que estuvo interno o
cualquier otra de la infancia. Sin embargo, dado que estos trastornos se encuentran
relacionados en su origen con situaciones traumáticas, es una hipótesis razonable la
asociación de dichos sentimientos a posibles experiencias traumáticas que padeció; los
contenidos de la memoria de esta “parte oscura” todavía no han emergido pero no han
de perderse de vista en el trascurso de la terapia.
Como en todo tratamiento, se comienza el establecimiento de la alianza
terapéutica, la cual tendrá la peculiaridad, en el caso del TID, de necesitar un abordaje
sistemático con respecto a cada una de las tres identidades que presenta el paciente. Es
por ello que se trata de establecer de forma conjunta la alianza con la personalidad
primaria, con la del “niño” y con la de “la parte oscura”. En la práctica una forma de
abordar el “rapport” con cada identidad sería el adoptar una analogía con el modelo
sistémico, donde la principal, el niño y la parte oscura tendrían entidad propia, como
personas en un sistema. Una técnica para mostrar aceptación y empatía sería la
validación tomada del modelo de la Terapia dialéctica comportamental. En esta línea,
por ejemplo, en caso de dirigirnos a la “parte oscura”, lo haremos en términos de
conceptuarla como quien protege al niño y a la identidad principal de las demás
personas, del mundo ya que la “parte oscura” conoce bien cómo es el mundo y sabe el
daño que puede causar. El niño habrá de recibir igualmente por el terapeuta muestras de
empatía, de aceptación, en el sentido de buscar la forma de enfocar de forma positiva su
función, su aportación como la parte que todavía tiene ilusión por jugar, por la
diversión, que empuja hacia una vida feliz…
La reestructuración cognitiva tendrá lugar en su mayor parte en esta fase. La
forma seguir será:
Identificación de las incongruencias (cognitivas, perceptivas, emotivas,
conductuales) que presenta el paciente. Se trabaja sobre lo que relata cuando en
ocasiones refiere que el niño toma el control de la conducta (compra juguetes sin que
pueda recordarlo) o la presencia de conductas de evitación, la cuales se atribuyen a la
“parte oscura”. Se ha de llevar al paciente a apercibirse de la incongruencia que existe
en todas estas situaciones y que no son explicables. No se debe olvidar que el paciente
presenta ideación suicida y catastrofista, por lo que se habrá remarcar la
fundamentación incongruente de esta, la incongruencia de esos afectos con respecto a la
situación real que vive el paciente.
En segundo lugar se las etiquetaría. Dejándolas delimitadas. Si fuera necesario y
útil nos basaremos en el lenguaje del paciente siempre que éste tenga unos términos
propios con los que se identifique en relación a su problema.
Por último, se modifican sus cogniciones disfuncionales, lo que permite la
corrección de los creencias y distorsiones cognitivas. La reestructuración comenzará en
esta fase, aunque continuará posteriormente cuando resulte necesario ante la reaparición
de síntomas o conflictos residuales de las tres partes.
Según Fine esta reestructuración se aplicaría llevando a la identidad principal a:
1) Búsqueda de pruebas que apoyen una creencia. Así, el paciente habrá de buscar
pruebas que fundamenten sus fobias, su miedo a la relación con los demás. Invitándole
a que considere si su reacción tiene algún fundamento que alcance a saber la
personalidad principal en el que basarse.
2) Búsqueda de explicaciones diferentes a través de la exploración directa y/o
cuestionamiento o sondeo de las opiniones de los otros estados del yo, mediante:
a) La comprobación por un observador externo e imparcial: El paciente presenta
ideaciones suicidas y catastrofistas. El psicólogo habrá de trabajar sobre estas
ideaciones de forma preeminente, propiciando una visión de estos pensamientos desde
una personalidad que no sea las que los ha originado.
b) El trabajo de reatribución, como en la situación de la compra de juguetes o el
comportamiento de evitación, atribuyéndolo a la identidad principal (Fine, 1992, citado
en Fine, 1997).
La diferencia esencial en la reestructuración cognitiva como técnica será que en
este modelo se ha de hacer consciente al paciente que las creencias tienen cada una
origen en una de las tres identidades. En terapia, una vez identificados las creencias
internalizadas a través del paradigma de aprendizaje del “niño” o de la “parte oscura”, el
psicólogo incidirá en buscar explicaciones a por qué su conducta se convierte en infantil
o le hace apartarse de los demás, de forma que pierdan su validez dichas creencias
(Fine, 1997).
Fase de disolución del apego
En esta segunda fase se continuará con la reestructuración cognitiva, puesto que es algo
que se encuentra implícito en todo el proceso terapéutico, en tanto en cuanto la
evolución del paciente no será siempre lineal sino que puede tender de nuevo a la
disociación. En esta fase Fine se llevaría a cabo la desensibilización sistemática ante los
afectos para el niño y “la parte oscura”, el trabajo abreactivo. Para llegar a este punto la
identidad denominada “parte oscura” habrá de haberse integrado en alguna medida,
puesto que la hipótesis inicial de trabajo la señala como la posible conocedora del
trauma que provoca una serie de afectos y cogniciones contra los que el paciente relata
que lucha intensamente.
La EMDR, que en principio se planificó para tratar las fobias que presentaba el
paciente, antes del TID, se continuará aplicando igualmente durante toda la
intervención.
Mediante el establecimiento de una adecuada relación terapéutica, no se debe
crear en el paciente, en este caso en la identidad que pueda conocer el supuesto trauma,
una tensión para forzarlo a hablar de la misma. El psicólogo debe llegar a este punto tras
haber trabajado la aceptación y empatía antes mencionada, de esta forma la identidad
que nunca emerge, la que nunca tiene voz explícita pues nunca toma el control de la
conducta, ha de sentirse de una forma tal que puede expresarse al saberse “validada” por
el terapeuta y hacer que esos contenidos de la memoria sean compartidos por las demás
identidades. En definitiva, mediante esta actitud el terapeuta ha de permitir que emerja
el trauma, algo que hasta ahora no ha sucedido. La personalidad principal “no ha sido
consciente hasta ahora” y en esta segunda fase sería necesario un grado de integración,
de conocimiento y aceptación del presumible trauma por parte de la identidad principal
para trabajar la abreacción.
Asimismo, en esta segunda fase se comenzaría a trabajar con el paciente una serie
de comportamientos más adaptativos. Los problemas de extrema complacencia se
podrían enfocar terapéuticamente mediante el entrenamiento en habilidades sociales,
dado que además repercutiría terapéuticamente en el problema de evitación social que
presenta.
El llegar a esta fase supone en el caso del paciente un objetivo en sí, puesto que
implica que se ha llegado a una colaboración entre las identidades. Todo el proceso de
trabar un adecuado “rapport”, tiene un segundo objetivo terapéutico y es que al validar
cada una de las identidades se consigue “la reestructuración de la creencia respecto a
lo que ha sido la relación de las tres identidades en el paciente”. Hasta ahora la parte
oscura ha sido algo a lo que combatir, y el niño algo que hacía cosas inadecuadas y
excéntricos sin control alguno, sin embargo, ahora se le reconoce a cada identidad lo
que ha aportado a la vida de la persona, en este caso, una posible protección por la
“parte oscura”, motivación para vivir por parte del niño, la cuestión es que en una línea
u otra el tándem Relación terapéutica- Reconciliación de las identidades es el campo
de batalla donde se pueden ganar o perder los objetivos terapéuticos, resultando ambos
aspectos inextricables.
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