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TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Profesor: Agustín Martín
Asignatura: Intervención cognitivo-conductual en diversos cuadros psicopatológicos
Grupo 6
Autoras:
García Torres, Miryam
Niño Robles, Noelia
Penella Salas, Mónica
Reyes Vargas, Natalia
Introducción
El concepto de disociación, es un término que genera, aún en la actualidad,
cierta confusión. Por lo tanto, sería adecuado hacer un breve recorrido histórico sobre la
construcción de dicho concepto, así como señalar algunas cuestiones nucleares
presentes en el mantenimiento de ciertas dificultades para establecer criterios comunes
que garanticen una mayor comprensión por parte de los distintos profesionales sobre
este fenómeno psíquico, una mejora en la precisión de diagnósticos y de la posterior
intervención en pacientes con Trastornos disociativos.
Uno de los primeros autores en definir la disociación como síntoma, sería Pierre
Janet a principios del siglo XIX tras sus estudios con pacientes histéricas. Para Janet, la
disociación se toma como patológica, siendo ésta una predisposición constitucional en
los individuos traumatizados (generalmente por abuso sexual). La disociación se
presenta como un mecanismo de defensa frente a la ansiedad generada por las
experiencias traumáticas, persistiendo ésta en forma de “ideas fijas subconscientes” en
la mente del paciente, afectando a su humor y conducta. Desde esta primera
aproximación teórica se hace alusión al término de estrechamiento de la conciencia, en
la cual unas experiencias no se asociarán con otras (González, A. 2010).
Desde ese momento, se suceden numerosas aportaciones sobre dicho fenómeno, sobre
todo desde la corriente psicoanalítica, siendo la visión de los síntomas disociativos
sugerida por Freud, desde su teoría de la Neurosis (1897), la que con mayor fuerza
subyace en los distintos enfoques actuales de la disociación.
Para Freud los deseos infantiles y fantasías juegan un papel importante en la estructura
de la mente, siendo la represión de estos, provocando una escisión de la conciencia para
apartar el material conflictivo, lo que genera en un futuro que dichos deseos y fantasías
emerjan en forma de sueños, síntomas o símbolos. Todo esto influye en el ámbito de la
psiquiatría moderna, generando prejuicios en algunos de estos profesionales en el
momento del diagnóstico de los trastornos disociativos, al considerarse los síntomas
disociativos como fantasías o llamadas de atención de los pacientes.
Otro de los bagajes de dicha corriente psicoanalítica sería la del término “conversión”,
el cual se mantienen en el actual Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales
(DSM-IV), desentonando en una clasificación supuestamente ateórica
(González, A. 2010).
La descripción clínica de síntomas, en la que se basan actualmente las
clasificaciones internacionales, dejando al margen la explicación de los mecanismos
etiopatogénicos, genera por otra parte, dificultades para una comprensión global de los
fenómenos psíquicos. Sería el caso de trastornos conectados por su etiopatogenia con
los trastornos disociativos como serían los trastornos conversivos, el TEPT y los
trastornos por somatización, clasificados en distintos capítulos.
Por otra parte el uso de palabra disociación en la literatura, hace que se utilice el
mismo término para indicar conceptos tan diferentes con son síntomas, mecanismos
psíquicos y trastornos mentales.
El modelo médico-científico y su teoría de dualidad Mente-Cuerpo, ha llegado a
separar trastornos tan ligados como los trastornos somatomorfos, conversivos y
disociativos, basándose únicamente en que los dos primeros se expresan a través del
cuerpo y el último por funciones psíquicas.
Como puede apreciarse, sobre el concepto de disociación existen multitud de
aportaciones, que como ya hemos hecho referencia dificultan establecer un punto de
acuerdo y una comprensión exacta y global de los fenómenos disociativos. Etzel
Cárdena (1994), propone una síntesis de las diversas aplicaciones que se otorgan a éste
término (González, A. 2010):
1) Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o integrados.
Desde esta perspectiva no existe una mente unitaria, faltando en algún nivel la
integración necesaria para que ello ocurra. Se pueden encontrar tres situaciones:
a. Disociación como ausencia de percepción consciente de estímulos
entrantes o conductas salientes.
b. Disociación como la coexistencia de sistemas mentales separados que
deben ser integrados en la conciencia de la persona, su memoria o
identidad.
c. Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsciente con la
introspección verbal que el paciente refiere.
2) Disociación como una alteración en la conciencia normal, que se experimenta
como una desconexión del yo o del entorno. Sería equivalente a los síntomas de
derealización y despersonalización.
3) Disociación como mecanismo de defensa. Consiste en un rechazo intencional,
aunque no necesariamente consciente, de la información emocional dolorosa.
Tras este recorrido teórico sobre el concepto disociación pasaremos a describir
qué son los Trastornos Disociativos
El trastorno disociativo (DSM-IV), antes llamado trastorno de personalidad
múltiple (DSM-III), es un trastorno muy difícil de diagnosticar ya que existe
comorbilidad con muchos otros como el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el
somatoforme, los trastornos psicóticos, de conversión y con los trastornos facticios. Por
este motivo a menudo se diagnostica alguno de estos en lugar del Trastorno disociativo.
La mayoría de los pacientes deben visitar múltiples profesionales antes de ser
diagnosticados correctamente, debido a la falta de conocimientos que tienen los
profesionales sobre este trastorno además de que esta patología tiene síntomas que
coinciden con criterios para diagnosticar otros síndromes más conocidos y comunes.
Por ejemplo: Algunos pacientes con un trastorno disociativo pueden quejarse de que
escuchan voces, síntoma característico de la esquizofrenia. Por otro lado, también se
encuentran síntomas parecidos en trastornos del estado del ánimo, de ansiedad y
adicciones, aunque en este tipo de patologías, es más fácil detectar el hecho de que se
trata de un trastorno de identidad disociativa. Esto es así dado que esta comorbilidad
aparece en una parcela más reducida de síntomas que en los descritos anteriormente.
A pesar de ser un trastorno con una prevalencia baja, solo lo tienen
diagnosticado un 0,2% de la población mundial, la formación en él es muy importante.
Ya que, considerando lo expuesto anteriormente, creemos que el porcentaje de
prevalencia debería de ser superior.
Existen los trastornos disociativos pero también los síntomas disociativos que
son comunes en muchas patologías que no pertenecen a la familia de los trastornos
disociativos. Debido a estos síntomas disociativos el CIE-10 coloca los trastornos
disociativos en el mismo capítulo que los trastornos conversivos para resaltar estos
síntomas de ambos. En cambio el DSM-IV coloca los trastornos disociativos tras los
trastornos somatomorfos pero en un capítulo independiente, a pesar de que a veces en el
ámbito académico los explican de forma conjunta, ya que estos trastornos también
comparten síntomas llegando a ser bastantes semejantes.
Dentro de los trastornos disociativos podemos encontrar diferentes patologías
dependiendo de los síntomas que presente el paciente. Estas patologías son:
Amnesia disociativa: la persona sufre una pérdida de memoria debido a un
acontecimiento vital estresante. Se caracteriza por la presencia de amnesia retrógada y
ausencia de amnesia anterógrada. Es decir, el paciente no es capaz de recordar hechos
pasados, pero sí de incluir nuevos recuerdos a largo plazo.
Fuga de identidad: El paciente que padece este síntoma experimenta una pérdida
de memoria de toda la personalidad, es decir como si esa persona viviera la experiencia
desde fuera (despersonalización).
Trastorno de identidad disociativa: antes llamado trastorno de personalidad
múltiple, consiste en que la persona tiene dos o más identidades que se mantienen de
forma independiente entre sí, cada una con su patrón de actuación y de percibir el
ambiente. Este trastorno puede incluir varios trastornos del espectro disociativo. Dado
que el TID será el trastorno en el que basaremos este trabajo, lo ampliaremos de forma
más detallada más tarde.
Trastorno de despersonalización: se trata de una alteración de la percepción, la
persona se ve a sí mismo desde fuera de su cuerpo, como un observador externo.
Trastorno de disociativo no especificado: Dentro de este subapartado se
encontrarían todos los trastornos disociativos que no cumplen los todos los criterios
diagnósticos para pertenecer a ninguno de los anteriores.
A continuación, nos centraremos en el trastorno en el que vamos a basar el
trabajo, el trastorno de identidad disociativo (TID). Para ello, señalaremos los criterios
diagnósticos del DSM-IV:
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada
una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción,
interacción y concepción del entorno de sí mismo)
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan
de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es
demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej. comportamiento automático o caótico por intoxicación
alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas)
Modelos explicativos
En el presente apartado se desarrollarán algunos de los diferentes modelos
teóricos que han abordado el fenómeno de los Trastornos Disociativos.
Neurobiológico
Desde esta perspectiva, encontramos el modelo teórico de MacLean (1990). Este
autor divide el cerebro en tres partes bien delimitadas que serian: el cerebro reptiliano,
compuesto por el cerebelo y tronco cerebral, siendo su función controlar la musculatura,
las funciones autonómicas y las reacciones primarias; el sistema límbico integrado por
la amígdala, hipocampo e hipotálamo, en el cual aparecen los instintos, sus respuestas y
las emociones; y por último, el neocórtex que se encarga de las funciones superiores
como pensamiento, razonamiento, lenguaje y conocimiento. En los trastornos
disociatiivos, se entiende que los elementos somatosensoriales del cerebro reptiliano se
encuentran desconectados de las emociones (sistema límbico), y que ambos elementos,
no estén asociados a una memoria declarativa (neorcórtex).
Por otro lado, los distintos tipos de memoria, explicarían la amnesia disociativa
de la siguiente manera. Existe una memoria explícita o declarativa, mediada por el
hipocampo derecho y el córtex orbitofrontal, ésta sería la narrativa, que da sentido a la
experiencia. No todos los elementos se procesan a este nivel. Sin embargo, existe
también la memoria implícita, que almacena los datos emocionales, sensoriales y
somáticos. Sin embargo, si el nivel de excitación es muy elevado, este proceso de
almacenamiento puede bloquearse. Los recuerdos traumáticos se guardarían en esta
memoria implícita, y no existiría una narrativa para los mismos. Estas memorias son
imágenes, sensaciones y actos físicos que pueden ocupar todo el campo perceptivo del
individuo, llegando a ser aterradores para el mismo. Por otra parte, puede ser que exista
memoria declarativa, pero que exista una desconexión de la memoria implícita, es decir,
que relate el suceso traumático desprovisto de emoción y como si tales hechos le
resultaran indiferentes.
Sociocognitivo
Spanos (1994,1996) afirma que uno de los trastornos disociativos, exactamente
el TID, es un fenómeno generado iatrogénicamente. A su vez, son diversos autores los
que defienden esta teoría sociocognitiva por la que a través de manipulación
experimenal o la sugestión, desde la entrevista, distintos instrumentos de evaluación,
medios de comunicación o influencias socioculturales, pueden generarse respuestas y/o
síntomas de un determinado trastorno.
Sin embargo, otros autores como Kluft (1993) no creen que el TID pueda ser un
artefacto iatrogénico, sino que en todo caso dichos factores iatrogénicos podrían
complicar o empeorar el trastorno.
Dell (2006), es otro de los autores que ha presentado ciertos hallazgos, a través
de un estudio con el Inventario Multidimensional de Disociación (MID), que aportan
evidencias empírica que refutan los pilares básicos en los que se construye la teoría
sociocognitiva. En su estudio, de los 23 síntomas subjetivos recogidos, 15 eran
desconocidos para los medios, pacientes e incluso para un amplio número de
profesionales de la salud mental. (González, A. 2010)
Otro de los estudios que ponen en duda el modelo sociocognitivo como
explicación del TID, sería el llevado a cabo por Ross et al (2008). Dichos investigadores
comparan dos muestras con similares tasas referidas de maltrato físico y abuso sexual
en la infancia en dos países distintos: Canadá y China. De los 304 sujetos de
nacionalidad China, evaluados, un 14% refirió abuso físico o sexual, en comparación a
un 12% entre los canadienses (González, A. 2010). Ambos grupos presentaron niveles
similares de disociación evaluada mediante la Escala de Experiencias Disociativas
(DES) y la DDIS. Tomando estos resultados, y teniendo en cuenta que la difusión
cultural del TID en China es casi inexistente, podría afirmarse que el TID posee una
clara etiopatogenia traumática y se encuentra lejos de deberse a factores iatrogénicos, tal
como se defiende desde el modelo sociocognitivo.
Teoría del Apego
Según Barach (1991), el fallo de los progenitores en responder las necesidades el
niño influye en el desarrollo de la psicopatología disociativa. Esto incluiría el fallo en
proteger a los menores del abuso o maltrato y por consiguiente de su posterior tendencia
a disociarse o desconectarse de algún modo del hecho traumático (González, A. 2010).
Diversos autores han identificado un determinado patrón de apego, tipo D, que
se encuentra implicado directamente con el desarrollo de Trastornos Disociativos en
niños. Los padres que generan esta forma de apego desorganizado/desorientado, suelen
mostrar historias de trauma y de problemas psicológicos, lo que impide atender
adecuadamente las necesidades de sus hijos, actuando como si fuesen estos últimos por
si solos los que deban calmar su malestar (González, A. 2010).
Los niños con este apego tipo D tienden a construir múltiples modelos del yo
para hacer frente a las distintas reacciones de los progenitores. Esto conlleva que no
desarrollen una visión de si mismos consistente y sólida. Todo ello, unido a un hecho
traumático de abuso o maltrato puede generar una mayor probabilidad de padecer
Trastornos Disociativos en el futuro.
Teoría de la Disociación Estructural
Según Vander Hart, et al 2003,2066, esta sería la teoría más elaborada y
comprensiva sobre los cuadros postraumáticos, entre ellos la disociación (González, A.
2010). Para estos autores, la personalidad del sujeto se conforma de sistemas
psicobiológicos o de acción. Estos se diferencian en a) sistemas orientados a la
supervivencia (cuidado de los hijos, vínculos, alimentación, etc) y b) sistemas de
defensa (lucha, huida y/o sumisión). De este modo, cuando se produce la disociación,
una o más partes del sujeto se encarga de llevar una vida diaria normalizada
(denominada parte/s de la personalidad normal) y la otra u otras se mantienen fijadas en
la experiencia traumática y en las acciones defensivas (denominada parte/s emocional
de la personalidad).
Estas partes disociadas se pueden manifestar a través de:
-
Síntomas negativos (ausencia de algo que debería estar presente) somatomorfos,
como la anestesia, o psicomorfos, como la amnesia. Estos síntomas se
relacionan con la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN),
constituyendo pérdida de funciones o de rasgos de carácter.
-
Síntomas positivos (aparición de) también somatomorfos como las pseudcrisis
convulsivas, o psicomorfos, como las alucinaciones auditivas o flash-backs.
Dichos síntomas positivos se relacionan con la parte emocional de la
personalidad (PE) y representan fenómenos de intrusión.
Según esto, dichos autores señalan varios niveles de disociación:
a) Disociación estructural primaria. Se basa en una alternancia entre el PE fijada al
trauma y a los sistemas defensivos y la PAN que lleva adelante la vida diaria. En
estos casos, aunque el paciente puede aparentar cierta normalidad, subyace una
dinámica de evitación física y mental de la situación traumática que genera
cambios de conducta, carácter y estado de ánimo. Este patrón de respuesta es
característico ante reacciones de estrés agudo, TPET y algunos casos de amnesia
disociativa.
b) Disociación estructural secundaria. En este caso, la PE disociada a su vez en
otras, representando cada una de ellas un sistema defensivo, se encuentra unida a
una única PAN. Esto es característico en trastornos con traumas complejos
prolongados y crónicos como el TPET complejo (para el que se ha sugerido una
nueva denominación DESNOS: trastorno de estrés extremo no especificado, en
el DSM-V) , trastornos de personalidad relacionados con el trauma y otros
casos de trastornos disociativos no especificados (TDNE)
c) Disociación estructural terciaria. En casos muy extremos tanto la PE como a
PAN se disocian. Este sería el patrón de respuesta en el caso del TID.
Esta concepción de disociación como fragmentación y fenómeno postraumático será
la base desde la cual se abordarán los siguientes puntos, relacionados con la evaluación,
diagnóstico y tratamiento del TID.
Evaluación
En el campo de los Trastornos disociativos, la utilización de instrumentos
estandarizados, para la exploración de dicho fenómeno psíquico, puede resultar bastante
revelador y operativo. Existen diferentes métodos, a través de los cuales se puede
diagnosticar
este
trastorno,
tales
como
instrumentos
de
screening,
escalas
autoadministradas y cuestionarios de evaluación y entrevistas estructuradas. A
continuación se detallan los instrumentos psicométricos más relevantes de cada uno de
estos tipos:
1) Instrumentos de Screening. Estos son escalas breves, autoadministradas, y sirven
como indicadores de tendencias disociativas en las personas para, en el caso que
se considerase oportuno, llevar posteriormente
a cabo un estudio más
pormenorizado. En este grupo se deben destacar la Escala de Experiencias
disociativas (DES) y el Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ-20).
a. La DES (Bernstein y Putman, 1986) es uno de los instrumentos más
utilizados para esta tarea de screening. Consiste en una escala de 28
items que reflejan amnesia, otros fenómenos de absorción y de
desrealización-despersonalización. Otros autores han investigado si la
disociación medida por el DES debe considerarse como una dimensión
continua (es decir, presente en toda la población) o como un taxón (una
categoría a la que la persona pertenece o no). Waller, Putnam, y Carlson
(1996) propusieron la segunda opción y señalaron que 8 de las 28
preguntas servían para discriminar la disociación patológica (que incluía
formas de amnesia y despersonalización) de la disociación que se da en
pacientes disociativos y la poblaciónen general (típicamente experiencias
de absorción). (Cardeña, E. y Weiner, L.2004). Estos preguntas se se
encuentran agrupadas en subescalas denominadas DES-Taxon o DES-T.
b. El SDQ-20 se trata de un cuestionario estandarizado de 20 ítems que
incluye síntomas positivos, como dolor o pseudocrisis, y negativos,
como parálisis o anestesia.
2) Escalas autoadministradas diagnósticas y cuestionarios de evaluación: Dentro de
esta categoría se debe destacar el Inventario Multidimensional de Disociación
(MID) y el Examen del Estado Mental para la Disociación
a. El MID es un cuestionario para la evaluación y diagnóstico, autoaplicada,
que consta de 260 items, incluyendo 23 escalas disociativas y 6 de
validez. El MID tiene correlaciones muy altas con el DES, DIS-Q,
SCIDD, SDQ-20, y QED, tiene buena consistencia interna y una
capacidad predictiva excelente para TD severos (Cardeña, E. y Weiner,
L.2004)
b. El Examen del Estado Mental para la Disociación consiste en una
entrevista clínica ,no estandarizada, desarrollada por Loewnstein (1991)
que permite una exploración exhaustiva de los siguientes síntomas
disociativos: amnésicos, autohipnóticos, postraumáticos, procesuales,
somatomorfos y afectivos.
3) Entrevistas estructuradas. Son considerados los instrumentos más fiables para
realizar diagnósticos clínicos. Entre ellos se encuentran, la Dissociative
Disorders Interview Schedule (DDIS), la Structured Clinical Interview fothe
Dissociative Disorders (SCID-D), la Entrevista para Trastornos Disociativos y
Síntomas relacionados con el Trauma (IDDT) y la Entrevista Estructurada para
Trastornos de Estrés Extremo (SIDES).
a. DDIS. Entrevista estructurada, de 132 preguntas, que proporciona
información sobre los diagnósticos de TD, trastorno de somatización,
personalidad limite, y depresión, además de síntomas de esquizofrenia,
abuso de substancias, historia de abuso infantil, y síntomas asociados a
los TD. Este instrumento tiene dos aspectos importantes por los que debe
aplicarse con cautela. Por una parte, suele diagnosticar excesivamente
trastorno disociativo en comparación con el SCID-D (Cardeña, E. y
Weiner, L.2004), por otra, puede resultar demasiado dura, intrusiva o
amenazante para los pacientes, al contener preguntas que indagan de
modo exhaustivo historias de abuso sexual o físico en la infancia
(González, A. 2010).
b. SCID-D. Es considerado como unos de los instrumentos más
sofisticados, evaluando la incidencia (pasada y presente) de la amnesia,
despersonalización, desrealización, confusión de identidad, alteración de
la identidad y otras reacciones asociadas como cambios abruptos del
estado de ánimo y voces internas. Consta de una historia psiquiátrica y
de 150 a 260 preguntas dependiendo de las respuestas de la persona. Esta
entrevista tiene una gran utilidad para llevar a cabo diagnóstico
diferencial entre TD, Trastornos somatoformes y Trastorno por Estés
Postraumático. (Cardeña, E. y Weiner, L.2004)
c. IDDT. Este instrumento recoge síntomas de posible rigen postraumático,
síntomas de disociación somatomorfa y psicológica. Por otra parte
incluye preguntas para detectar posibles simulaciones.
d. SIDES. En esta entrevista estructurada se recogen siete áreas: regulación
emocional, atención y conciencia, autopercepción, perecepción del
perpetrador, relación con otros, somatización y alteración de los sistemas
de significado. Esta escala está especialmente diseñada para víctimas de
violencia o para personas que han sufrido un trauma grave o reiterado en
la infancia.
Aunque los instrumentos aquí explicitados son los más usados, existen otros que
también se utilizan para la misma tarea, los cuales enumeramos a continuación:
 Dissociation Experiences Questionnaire (DIS-Q).
 Questionnarire of Experiences of Dissociation (QED).
 Multiscale Dissociation Inventory (MDI).
 Trauma Sympton Checklist (TSC).
 Antes de que se desarrollaran las escalas específicas para este trastorno, se
usaba el MMPI, con un 68% de precisión. Por esta razón, existen algunas
herramientas que están basadas en el cuestionario:
o Perceptual Alteration Scale (PAS).
o Phillips Dissociation Scale (PDS).
o North Carolina Dissociation Index (NCDI).
Por otra parte, según González Anabel (2010), para evaluar o diagnosticar un
Trastorno Disociativo, muy lejos de hacer uso del DSM-IV o CIE-10, se toma como
referencia otros criterios no tan explícitos, tales como:
1. Pacientes que presentan síntoma pero no encajan en los cuadros típicos.
2. El inicio del cuadro coincide en el tiempo con un desencadenante externo.
3. Los síntomas varían en respuesta a circunstancias ambientales.
4. El clínico interpreta la conducta del paciente como una “llamada de atención”.
5. Se detecta una ganancia o beneficio secundario.
6. El paciente presenta personalidad histriónica o teatral.
7. El clínico presenta reacción emocional negativa al paciente.
Por el contrario, en casos de disociación no detectados, los factores que lo ocasiona
serían:
1. Contra todas las expectativas de la mayor parte de los clínicos, en los pacientes
predomina una actitud de ocultación o minimización.
2. El concepto de fantasía edípica freudiana hace que los síntomas disociativos se
consideren debidos a fantasías o a engaño deliberado.
3. Las partes disociadas suelen presentarse de modo no evidente, normalmente a
través de síntomas asociados a cuadros psicóticos u obsesivos.
4. La amnesia puede pasar desapercibida al ser minimizada por el paciente o al
considerarse síntoma de mala concentración o atención secundaria debido a un
bajo estado de ánimo o ansiedad.
5. Temor a inducir con la exploración.
6. No se dispone en general de una exploración psicopatológica suficiente de la
disociación. Sólo se explora en casos en los que los síntomas son muy evidentes.
Tratamiento
La diferencia principal del tratamiento del TID con la de otros trastornos es que
su objetivo central es la reestructuración, la integración.
Antes de comenzar a explicar el tratamiento, sería bueno tener en cuenta algunas
ideas claves que se deberán desarrollar a lo largo de todo el período de tratamiento.
Durante el desarrollo evolutivo, el niño pasa de estados discretos de conciencia a
la formación de una metaconciencia a través de la flexibilidad y complejidad del
sistema. Esta metaconciencia regula, modula y unifica los diferentes estados de
conciencia. El desarrollo evolutivo normal puede ser interrumpido por un trauma en la
infancia y por un apego desfavorable lo que desencadenará una serie de consecuencias
nefastas para la formación del sistema del yo en la persona, ya que se mantendrán
diferentes estados de conciencia o estados del yo, lo que supone la fragmentación del
sistema psíquico, impidiendo la capacidad de metaconciencia y dando lugar al Trastorno
disociativo
El tratamiento de estos desajustes no se centrará solo en unir las diferentes partes
ya que el todo es más que la suma de las partes. Hay que fomentar el desarrollo de la
metaconciencia mediantes una actitud reflexiva y de planificación
Los principales objetivos que van a guiar la terapia y sobre todo sus inicios
podrían resumirse en:
1. Establecer buena alianza terapéutica con todas las partes, lo que supone un
trabajo global con todas las partes y además un trabajo individual con cada parte
para que todas quieran formar parte de la terapia ya que si no lo conseguimos,
algunas partes pueden desconectar durante la terapia.
2. Desmontar las cogniciones que mantienen las barreras entre estados de
conciencia. Es decir, tratar con las distorsiones cognitivas de estos pacientes
que, en este trastorno, son muy comunes:
a. Los errores cognitivos clásicos
b. Diferentes partes del yo son personas separadas
c. La víctima es responsable del abuso
d. Hay partes que pueden sobrevivir aunque el cuerpo muera
e. Es malo sentir y expresar rabia
f. La personalidad principal no puede manejar ni tolerar los recuerdos
traumáticos
g. El pasado es presente
h. La personalidad principal merece ser castigada
i. No es posible confiar en nadie
3. Cambiar discusión y lucha interna por diálogo y cooperación ya que el conflicto
interno es algo nuclear causado por traumas o emociones muy intensas por lo
que el paciente rechaza a las otras partes, esto requiere mucha energía interna
constante lo que se traduce en una gran tensión y una baja eficacia mental. Para
ello es necesario que el terapeuta tenga en todo momento una actitud de
aceptación y neutralidad ante todas las partes, esto hará que el paciente cambie
la visión de sí mismo. Sigue habiendo disociación pero ya no es una lucha.
4. Establecer sistemas de ayuda interna. Es decir, promover el autocuidado, para
ello podemos hacer que las partes más maduras cuiden a las mas infantiles, esto
supondrá mayor aceptación de todas las partes al ver que todas pueden ser útiles,
los síntoma pasarán de ser rechazados a ser cuidados lo que conllevará a un
nuevo sistema de funcionamiento.
5. Enfocar la colaboración entre las partes para conseguir objetivos en el mundo
externo. Esto hará que el paciente se sienta mejor consigo mismo, supondrá
mayor adaptación al entorno y por tanto mayor interacción.
Para conseguirlos, el terapueta puede ayudarse de diversas técnicas o
intervenciones, tantas cómo el terapeuta pueda idear en función de las características del
paciente y del grado de confianza que hay entre ellos, a continuación se muestran
algunas:
1. Mapas
Consiste en hacer un dibujo en el que se plasmen todas las partes en
diferentes círculos, hacer un diagrama del sistema da perspectiva. Puede que a lo
largo de la terapia vayan surgiendo más que debamos añadir.
2. Metáforas
Sirven para mejorar la cooperación y suavizar el conflicto interno que trae
consigo el paciente. Uno de los ejemplos más usados es el del barco, que
representaría al cuerpo, y los tripulantes, que representarían a cada una de las partes.
3. Contrato terapéutico
El contrato terapéutico es importante que se establezca con todas las partes,
especialmente con las negativas ya que estas pueden dificultar la terapia mas
adelante si no están de acuerdo.
4. Crear espacios de diálogo interno
Se pretende que la personalidad principal pueda crear una zona de seguridad
y relajación donde poder encontrarse con sus demás estados y permitir el diálogo
entre ellos.
5. Tareas que fomenten la coconsciencia y el trabajo en equipo
Consiste en buscar actividades que se realicen mediante la colaboración
entre las partes, las experiencias comunes entre ellas crearan conexiones entre redes
neuronales mas conectadas, esto creará puente que irán erosionando la barrera
amnésica.Para ello es vital la aceptación global de todas las partes por parte del
terapeuta de modo que no juzgue las partes negativas y el paciente encuentre en él,
una persona con la que poder hablar sin reservas.
Desde el comienzo, es necesario crear una buena alianza con las partes negativas
del paciente ya que si no pueden volverse en contra de la terapia al verse amenazadas
por la figura del terapeuta y temen perder control. Por ello, es necesario que la actitud
del terapeuta sea siempre de aceptación a todas las partes.
Es paradójico ya que la disociación se produce para proteger a la personalidad
principal de un material emocional excesivamente intenso (las partes negativas son el
lugar donde va todo lo malo). El paciente necesita hacerse fuerte para que no le vuelvan
a hacer daño por lo que estas partes también tienen rasgos abusadores y agresivos ya
que es la forma en la que se entiende "ser fuerte". Inicialmente las partes fuertes, son
partes protectoras pero el único modo que conocen de ejercer control y poder es
dominando y dañando a las partes débiles. Con el paso del tiempo, frente al rechazo,
esta parte se va volviendo más hostil y agresiva. Las características de cada parte
dependerán de la etapa en que se creen. Aquellas creadas en la infancia serán partes
infantiles donde principalmente predomina el miedo. Las generadas en la adolescencia
se comportan como tal y predomina la rabia y las partes más adultas son introyecciones
de los abusadores, que quieren dominar y controlar.
Las funciones de estas partes negativas son diversas, principalmente podemos destacar:
1. Mantener las defensas disociativa a modo de protección de la persona principal
pero lo hacen de manera inadecuada. Por el miedo de volver a sufrir como le
ocurrió en la situación traumática, las partes negativas impiden a la persona
confiar en los demás.
2. Contener sentimientos (o controlar el dolor)que son de una intensidad emocional
demasiado fuerte para ser soportadas por lo que estas partes reprimen esos
sentimientos, es una función adaptativa ya que en el momento del trauma la
persona no tenia recursos para enfrentarse a esos sentimientos.
3. Mantener el apego con un cuidador ambivalente ya que es difícil querer a
alguien que aunque te cuide también te maltrata por lo que en estas situaciones
la personalidad se disocia y las partes negativas se quedan con los sentimientos
de rabia, dolor y tristeza para que la personalidad principal pueda seguir
manteniendo el vínculo con su cuidador.
Hay que tratar de que estas partes colaboren ya que son principales en la terapia,
para ello podemos hacerlo reforzando su fuerza y autosuficiencia, de modo que la
personalidad principal comience a aceptarla y no las rechace, en el mismo sentido
también debemos conseguir que la persona reconozca el vínculo de esta parte con la
personalidad principal y una vez conseguido esto podremos reformular las acciones de
estas partes como cuidadoras y protectoras. Es necesario contar con la colaboración de
estas partes ya que serán principales para abordar el tema de la contención de las
autoagresiones, para ello podemos usar intervenciones paradójicas para crear
disonancias entre los objetivos protectores y los medios autoagresivos o abusivos.
Es importante comprender que el trabajo con estos pacientes no es solo unir las
partes del paciente, cada parte debe ir evolucionando y desarrollando procesos de mayor
complejidad para conseguir metaconciencia. Ve su pasado con perspectiva y lo va
dejando atrás para centrarse en su presente y se proyecta hacia su futuro, esto supone
una mayor capacidad de mentalización.
Dicho todo lo anterior, se exponen las tres fases del proceso de tratamiento:
Fase 1. Estabilización y seguridad
Los principales objetivos de esta primera fase se centraran en conseguir una
buena alianza terapéutica con todas las partes para que el trascurso de la terapia sea lo
más efectiva posible. También será necesario un trabajo de psicoeducación sobre el
trastorno para que el paciente entienda lo que le está pasando y pueda dar un poco de
sentido a lo que le ocurre en este sentido también sería beneficioso dar información
sobre el proceso de tratamiento para que el paciente sea capaz de crear un marco de
trabajo seguro donde pueda contar sin temor o pudor todo lo que considere oportuno y
pueda mostrar todas las partes. En los casos en los que haya autolesiones también sería
necesario tratarlas en esta primera fase ya que suponen un peligro para el paciente
En este primer momento, el tratamiento puede verse afectado por una serie de
obstáculos como el nivel de deterioro que presenta el paciente lo que dificultará el
trabajo con él, también el entorno del paciente aunque en la mayoría de los casos suele
ser un punto de apoyo, puede que este sea un problema porque el paciente siga inmerso
en ambientes de malos tratos o relacionados con la situación traumática que generó la
disociación. Además, en los casos en los que las conductas autolesivas sean provocadas
directamente por el trauma, lo mejor será abordar el trauma antes.
Las principales intervenciones usadas en esta primera parte del tratamiento
pueden resumirse en las siguientes:
1. Psicoeducación
Consiste en que el paciente conozca y comprenda su situación, que pueda
dar sentido a lo que le ocurre. Para ello es bueno dar información sobre los
síntomas y sobre el tratamiento. Será mucho más fácil si el paciente es capaz de
contar y explicar los síntomas al terapeuta, de aquí la importancia de una buena
alianza terapéutica y el no juzgar al paciente, aceptar todas las partes y no
reaccionar ante lo negativo ya que esto hará que el paciente se cierre más y ya de
por sí los pacientes con este tipo de trastornos suelen tener gran dificultad para
confiar en los demás debido a desajustes en su sistema de apego y por los
traumas experimentados.
2. Autocuidado
Es importante explorar este área del paciente ya que suelen tener el ritmo
sueño-vigilia cambiados, las comidas irregulares y puede que lo vean como algo
normal. Y es entendible ya que ellos llevan mucho tiempo funcionando así.
Además es probable que por el trauma tengan una gran culpabilidad y por eso
abandonaran su cuidado personal o que por el poco cuidado que recibieron de
niños (desajustes en el apego), no hayan aprendido las cuestiones de autocuidado
básicas. En este sentido deberemos trabajar:
a. Cuidado a sí mismo y a los demás
b. Detectar las necesidades propias y satisfacerlas adaptativamente.
c. Pedir lo que se necesite y negarse a peticiones exageradas
d. No realizar conductas o tener relaciones perjudiciales
e. Cuidarse cuando se está mal
Resumiendo, consistiría en instaurar un sentimiento de aceptación y de
amor incondicional hacia uno mismo.
3. Parar las conductas autolesivas.
Las conductas autolesivas surgen como un intento de manejar las
emociones, el trauma y las relaciones así como un intento de comunicar lo que
los pacientes muchas veces no son capaces de verbalizar.
Para controlarlas, en un primer momento hay que tener en cuenta que si
las autolesiones ocurren fuera de la conciencia, y si es así, hay que reconectarlas
con la parte responsable. Tras esto, habría que valorar qué función cumplen y si
es posible, negociar una tregua, aunque sea temporal para poder realizar el
tratamiento de modo seguro. Para ello se podría elaborar con el paciente un plan
de acción ante los impulsos y también sería oportuno explorar las distorsiones
cognitivas que alimentan a las conductas autolesivas.
4. Orientación a la realidad
Consiste en mantener al paciente en el aquí y en el ahora conectando con
sus sensaciones corporales. La desconexión pudo ser adaptativa en el momento
del trauma pero no cuando se aplica a la vida diaria por lo que hay que instaurar
en el paciente la presentificación y que sea capaz de desarrollar una conciencia
dual, del yo observador y del yo experimentador para que no tenga una
reexperimentación del trauma.
5. Recursos positivos.
Consistiría en hacer consciente al paciente de sus puntos fuertes y de los
recursos de los que ya dispone, en este sentido el terapeuta puede valerse de la
técnica conocida como “Lugar de curación”. También sería necesario ayudar al
paciente a conectar con sus recursos positivos, es decir, con las habilidades que
la persona tiene, las personas que le han hecho sentir bien y las habilidades que
quiere desarrollar. En este punto también podrían incluirse técnicas de
fortalecimiento del yo
6. Medicación
La medicación es administrada en función del síntoma, por lo general,
suelen ir bien antidepresivos y ansiolíticos, por su efecto sedante y porque
reducen la activación. Por otro lado, los neurolépticos no tendrán efectos ya que
las alucinaciones no se deben a un déficit neurológico.
7. Trabajar con las partes en objetivos de la estabilización
Consistiría en buscar una organización estructural que permita que unas
partes cuiden de otras de manera que todas se impliquen. Y también sería
necesario evitar que las partes agresivas boicoteen la terapia
8. Trabajo con el trauma desde la fase de estabilización
En este punto no hay que profundizar pero si cuestionar las cogniciones
que mantienen el trauma. Los pacientes se ven como débiles por lo que paso,
debemos desterrar esta idea, deben pasar por la evolución: culpable-victimasuperviviente
9. Aprovechar las crisis
Es importante delimitar si las crisis se deben a algo ocurrido en la terapia,
conocer que lo desencadenó, cómo actuó el paciente y prevenir crisis futuras.
Fase 2. Procesamiento del trauma
Siempre en necesario abordar el trauma pero no desde el principio. Antes hay
que estabilizar y capacitar al paciente. Para distinguir si el paciente está preparado o no,
hay que valorar:
a.
b.
c.
d.
e.
Nivel de funcionamiento personal y profesional
La presencia de un diagnóstico del eje II
Fase del ciclo vital y la presencia de crisis vitales externas
Abuso de sustancias
Persistencia de la situación de abuso
En esta fase hay que tener en cuenta una serie de aspectos generales para el
trabajo con el trauma. En este sentido habría que ayudarle o guiarle para que comprenda
que ese trauma es ya parte del pasado y no del presente. También sería necesario
erradicar su idea de verse culpable o víctima de la situación para llevarle a un rol de
superviviente, es decir, pasar de una respuesta reactiva a proactiva.
Uno de los principales objetivos en el proceso del trauma sería unir memorias
implícitas y explicitas en una narrativa comprensible de los eventos y de las secuelas del
incidente traumático. Consistiría en dar sentido. También habría que eliminar la
hiperactivación autonómica que están en conexión con dichas memorias. Y por último,
relegar el evento traumático al pasado.
El procesamiento del trauma no debe abordarse desde el principio ya que como
se ha reflejado antes, si la persona no está preparada puede producirse una
retraumatización de la situación. Hay que tener en cuenta que no estamos trabajando
con una mente integrada, por lo que debemos buscar trabajar con todas en una misma
dirección para ello, necesitamos técnicas para modular la intensidad emocional como
por ejemplo ir haciendo paradas, realizando abreacciones fragmentadas o mediante
aproximaciones graduales teniendo especial cuidado en el cierre de las sesiones.
También puede ser útil promover la colaboración entre partes fuertes y débiles o realizar
una síntesis del recuerdo traumático
En los pacientes puede que estén disociados, no sólo los recuerdos del trauma
sino también los aspectos conductuales, emocionales, sensorioperceptivos y cognitivos,
por lo que debemos unirlos y hacerles conscientes de todos estos aspectos.
En esta fase, el terapeuta también dispone de ciertas técnicas específicas entre
las que se pueden destacar las siguientes:
1. Pantalla
Se le pide al paciente que imagine en la consulta que hay un monitor y que invite a
sentarse a la mesa a todas las partes y que en el monitor se van a ir proyectando las
diferentes imágenes del trauma (para disminuir la disociación y que todas las partes
compartan el mismo contenido). También se le dice que cada parte dispone de un
control remoto y que pueden parar la proyección cada vez que lo deseen si el contenido
emocional es muy fuerte para ellas. Es importante que durante la terapia se le vaya
preguntando al paciente por su estado emocional y por cómo se va sintiendo.
2. Técnicas para el manejo de las abreacciones emocionales.
Aquí se podrían incluir todas las explicadas en la fase de estabilización como el
lugar de curación o la de orientación a la realidad. Es importante ir al ritmo del paciente
y ser especialmente cautelosos para no producir una reexperimentación. En este sentido,
sería interesante dividir en fragmentos la abreacción (Ciscunstancias desencadenantesTrauma-Consecuencias), es recomendable comenzar por el último fragmento ya que si
se empieza por la primera el paciente tenderá a seguir el orden natural y puede que
retraumatice la situación.
3. Síntesis del recuerdo traumático
Como se ha explicado antes, sería un intento de unificar el recuerdo. Con
pacientes con fragmentación grave se puede emplear una “síntesis paralela” que
consistiría en reunir por escrito toda la información del recuerdo traumático, después se
dividiría en 10 segmentos y más tarde, mediante hipnosis el terapeuta va contando de 1
a 10 desde el inicio del evento hasta que termina. Durante la hipnosis todas las partes
están activas y pueden ir siendo partícipes de todo el trascurso de la historia logrando un
recuerdo más unificado.
Fase 3. Integración y postintegración
La integración es lo contrario a disociación. En el caso de los pacientes
disociativos, estos rechazan lo que le ha pasado, rechaza su pasado y por tanto no puede
vivir su presente. La integración supone superar esta circunstancia. Es la esencia de lo
que somos, uniendo pasado, presente y futuro en los diferentes contextos. Esta
integración incluye distintos aspectos:





Es la unión de diversos elementos pero también la diferenciación de otros (no
asimilar el rol de abusador tras un maltrato).
Implica tolerar necesidades, ideas, y emociones contrapuestas, que forman parte de
la experiencia cotidiana.
Implica capacidad de mentalización, percibir nuestra propia mente y la de los otros.
Supone un nivel de autoconciencia: Capacidad de sentir la experiencia como propia
(personificacion) y realizar acciones adaptativas en el presente (presentificación).
Poder percibir nuestro pasado, presente y futuro en perspectiva.
Durante el estudio de estos trastornos ha existido una pregunta que sigue
vigente: ¿Todos los pacientes pueden alcanzar la integración?, La respuesta es depende,
el punto final del tratamiento lo pone el paciente. Hay un gran porcentaje de pacientes
que tras el tratamiento adecuado consiguen la integración, otros al conseguir una buena
relación entre las partes prefieren no seguir con la terapia y otros que no consiguen
mejorar y abandonan antes de tiempo
La evolución del sistema interno hacia la integración se produce en varias fases
que se detallan a continuación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Estadio de reconocimiento
Fase de desarrollo de comunicación entre las partes
Desarrollo de la empatía
Coconsciencia
Aventuras cooperativas
Mostrar la interioridad
Progresiones cronológicas
Fusión
El terapeuta, una vez que ha comenzado el tratamiento, tiene varios indicadores
que le van guiando para conocer si el paciente está avanzando hacia la integración.
Entre estos indicadores se podrían destacar los siguientes:
Fenómenos de convergencia
Aparición espontanea de partes disociadas en el curso de las sesiones
Presentación de síntomas físicos vagos
Aparición espontanea de una parte hostil
Signos de cooperación de una parte anteriormente hostil
Cuando la personalidad principal empieza a oír voces por primera vez, significa
que las barreras amnésicas se están erosionando y que aumenta la comunicación
entre las partes
7. Aumento de la comunicación interna
8. Aumento de la coconsciencia
9. Copresencia y signos claros de cambio en el aislamiento de las partes
10. Las partes principales no pueden ser distinguidas por el terapeuta
11. Las partes no pueden distinguirse unas de otra
12. El paciente pide la integración de algunas partes
13. Integración espontanea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
En esta fase, al igual que en las anteriores, el terapeuta cuenta con diversas
técnicas que le ayudarán a avanzar con el paciente, entre ella se pueden destacar el uso
de metáforas, la hipnosis o la terapia EMDR.
Como se ha comentado al inicio de esta fase, no todos terminan integrándose, de
los que lo consiguen, algunos se manejan bien solos y no necesitan más sesiones, otros
necesitan un seguimiento, otros no ven tan atractivos vivir de modo integrado y otros
son vulnerables ante estresores ambientales y pueden tener recaídas pero son más
fácilmente abordables, más que la primera vez y algunos son reticentes a volver a
terapia y no vienen hasta que ya tienen una crisis importante. En todos los casos, es
importante mostrárselo como un proceso largo de aprendizaje para que no se lo tomen
como un fracaso.
Una vez que se ha conseguido la integración en el paciente, el tratamiento no ha
concluido, el terapeuta debería seguir con una fase de seguimiento o de tratamiento
postintegración. Los objetivos de esta última parte podrían delimitarse a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Afrontar los cambios fisiológicos asociados con la integración
Afrontar los cambios psicológicos asociados con la integración
Trabajar transversalmente
Abandonar evasiones autohipnóticas
Modificar mecanismos adaptativos y de afrontamiento
Hacer ajustes interpersonales
Hacer cambios vitales mayores
Aunque como se ha comentado, algunos pacientes no llegan a integrarse, esto
no debe ser tomado por el terapeuta como un fracaso ya que el objetivo no es la
integración, lo que hay que conseguir es que el paciente tenga conductas adaptativas,
hay que tener claro que el terapeuta actúa como guía pero es el paciente el que elije la
meta.
Caso práctico
El caso que se expondrá a continuación ha sido extraído del libro: Gonzáles, A. (2010)
Trastornos Disociativos: diagnóstico y tratamiento. Madrid. Ed. Pleyades
-Historia del caso
Paula ingresa en el hospital con 20 años. Ha tomado una sobredosis de pastillas
de diverso tipo la semana anterior, aunque no presenta ideación suicida en el ingreso;
dice que no le preocupa morir. En los días anteriores también se ha hecho cortes
superficiales en los brazos y el abdomen con un cuchillo de cocina. Se queja de dormir
mal y de que la vida no merece vivirse. Tiene antecedentes de bulimia, en ese momento
estabilizada.
Bebe cuando sale, aunque no consume regularmente tóxicos. No tiene pareja y
evita las relaciones íntimas. Tiene mal apoyo familiar: una hermana con la que no tiene
contacto vive en el extranjero, otro hermano es toxicómano y no mantiene buena
relación con su madre.
Fue tratada por bulimia con 16 años. También sufrió un ingreso psiquiátrico con
19 años por una autoagresión, tras lo cual no siguió consultas.
Ella es la segunda de cuatro hermanos. Su padre tuvo una historia de abuso de
alcohol y agresividad hacia la familia. La madre se fue con sus hijos y dejó a su marido
cuando la paciente tenía 5 años. Posteriormente cambiaron innumerables veces de casa
durante su infancia, cada vez que su madre cambiaba de pareja.
En la exploración está ansiosa, preocupada y poco centrada. Hace solo
comentarios cortos y evita el contacto visual. Está aparentemente depresiva y afirma no
tener ideas suicidas, aunque teme poder dañarse a sí misma si se queda sola en casa. No
tiene síntomas psicóticos floridos.
Durante el ingreso mejora rápidamente y se siente feliz de poder haber visto su
vida en perspectiva. Niega ideas suicidas o deseos de dañarse a sí misma. Fue
diagnosticada de trastorno adaptativo depresivo.(…)
Durante su estancia en el hospital ocultó a los médicos sus intensas y frecuentes
alucinaciones auditivas, y consiguió controlar sus cambios de estado mental y encubrir
sus lagunas de memoria, por el temor a que la encerraran en la institución de modo
prolongado o permanente.
-Síntomas que permiten el diagnostico
Historia traumática grave (padre alcohólico y agresivo y continuos cambios de
domicilio), alucinaciones auditivas, cambios de estados mentales y lagunas de memoria
serían los principales ya que estos cumplen con los criterios a, b y c del DSM-IV para el
trastorno disociativo de personalidad.
-Evaluación
En esta paciente el diagnostico parece claro ya que admite los principales
criterios para esta enfermedad pero para verificarlo sería aconsejable que se le pasaran
algunas pruebas como: El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPIII) que debería de mostrar factores de evitación y pranoidismo para apuntar en la
dirección de un TID, además también sería aconsejable hacer con el paciente la
entrevista estructurada para trastornos disociativos aunque la respuesta a la mayoría de
las preguntas de esta entrevista las podemos encontrar en la historia mencionada antes.
El material para evaluar un TID es escaso por lo que nuestra mejor herramienta es la
entrevista y la observación del paciente durante la misma. También se debe explorar el
autocuidado de esta paciente para asegurarnos de que es correcto.
-Tratamiento
Con esta paciente se debe de usar un tratamiento para que no continúe
autolesionandose para poder llevar a cabo un tratamiento correcto debemos explorar
porque la paciente esta cometiendo estas lesiones si es como forma de manejar el
trauma, como forma de regulación emocional o sólo porque es su forma de relacionarse
dependiendo de esto podremos elaborar un plan de acción ante estas conductas
revisando las consecuencias de las autolesiones y usando técnicas de relajanción
A esta paciente en concreto también le vendría bien terapia en grupo ya que esto
ayudará a fortaleces sus redes de apoyo ya que sus relaciones familiares son muy malas.
Sería conveniente utilizar la técnica de reestructuración cognitiva con las ideas
depresivas que presenta la paciente ya que estas ideas parecen producir sus conductas
autolíticas.
La paciente presenta cambios de personalidad por lo que debemos darle
autoinstrucciones para que pueda identificar la disociación y usar objetos familiares
para alejarla de los estados que la llevan a las emociones producidas por su trauma.
También sería apropiado enseñarle habilidades de afrontamiento para que le
ayuden a autofortalecerse.
Otra parte importante de la terapia será trabajar con los pensamientos que ella
tiene sobre su culpabilidad o vulnerabilidad (también habrá que explorar antes sus
sentimientos respecto al trauma) para eliminarlos.
Por último procederemos a integrar todos sus estados mentales para ello
comprobaremos si existe una parte que cuide a las demás y de ser así utilizaremos su
ayuda
-Resultados esperables
El pronóstico de la paciente no es muy bueno ya que presenta conductas
autolesivas, pocas fuentes de apoyo y también presenta un historial de fracasos en su
diagnostico. Aunque la paciente al final de la historia niega las ideas suicidas pero
parece ser que es más por temor a ser encerrada que a la verdadera superación de las
mismas.
Los resultados esperados son algo confusos ya que pro su historial de fracasos
terapéuticos se podría pensar que la paciente no tiene confianza en los terapeutas y que
su vida peligra de forma muy grave. Si se logran superar estos dos puntos los resultados
esperados podrían llegar a ser muy buenos logrando la integración total de todas las
partes de su personalidad lo que provocaría la desaparición de su amnesia y sus cambios
de estado mental.
Bibliografía
Gonzáles, A. (2010) Trastornos Disociativos: diagnóstico y tratamiento. Madrid. Ed.
Pleyades
Cardeña, E. y Weiner, L. (2004). Revista de psicotrauma. La evaluación de la
disociación.Hunter, M. (). Manual médico para el personal cubano del salud sobre
trastornos disociativos.