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TEMA 26: TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Tratamiento de la osteoporosis
Dr. Stanley Grant
17/ mayo/ 2016
Contenido
Tratamiento de la osteoporosis .................... 1
Estrógenos ................................................ 8
Osteoporosis –generalidades ........................ 2
Moduladores selectivos de los receptores
de estrógenos ........................................... 9
Osteoporosis Primaria ............................... 2
Factores de riesgo para osteoporosis y
aceleración de pérdida de DMO ............... 2
Raloxifeno ................................................. 9
Diagnóstico .................................................... 4
Bifosfonatos ............................................ 10
Talla ........................................................... 4
Denosumab ............................................. 11
DMO .......................................................... 4
Fármacos No Recomendados ..................... 12
USPSTF....................................................... 4
Ranelato de estroncio ............................. 12
Guías NICE ................................................. 5
Calcitonina .............................................. 12
FRAX .......................................................... 5
Terapia combinada ................................. 12
Tratamiento................................................... 6
Resultados de la terapia antirresortiva ...... 12
Calcio ......................................................... 6
Seguimiento de la terapia ....................... 12
Vitamina D ................................................. 8
Fármacos para tratamiento de osteoporosis 8
Teriparatide – PTH recombinante ............ 9
Dr. Grant
TEMA 26: TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis –generalidades
Esta enfermedad se caracteriza por una ↓ en la densidad ósea, con deterioro de la
microarquitectura, que causa una reducción de la fuerza ósea y ↑ el riesgo de fracturas
(patológicas). Va a depender de diversos factores como la matriz orgánica y los componentes
inorgánicos minerales. Mundialmente hay como 200 millones de casos anuales; en EE.UU.
aproximadamente 8 millones de casos en pacientes mujeres y 2 millones en hombres (4:1). Esta
diferencia se explica porque si bien es cierto que las mujeres tienen cierta protección estrogénica
en la pre menopausia, después de la menopausia cae rápidamente el recambio óseo, y con este la
densidad mineral ósea.
Fisiopatológicamente hay un desequilibrio entre la resorción y la formación ósea (osteoclastos
y osteoblastos, respectivamente). Cuando este desequilibrio se alcanza la DMO (Densidad Mineral
Ósea) ↓, entonces se va a tener un hueso más frágil y tendiente a la fractura.
Es importante recordar el receptor RANK, cuyo ligando RANKL estimula al osteoclasto para
que madure y tenga sus funciones de reabsorción ósea. Esta interacción se intenta bloquear con
los medicamentos más nuevos, como el Denosumab, que bloquea la acción sobre el RANK, y al
final está bloqueando los osteoclastos.
Hay además alteraciones de la absorción del Ca con la edad (por ejemplo, la ↓ del ácido
estomacal), hay menor exposición solar (afecta la PTH), etc; tienen un comportamiento diferente
al de personas jóvenes.
Osteoporosis Primaria
Esta es la más frecuente (aproximadamente 90%), y es la que se va a tratar en la clase, pues es
la que tratan los fármacos que se van a estudiar.
Hay una baja máxima en la DMO por pérdida máxima durante la menopausia. La DMO máxima
se alcanza alrededor de los 22 años (en mujeres), y es esta la que se usa como referencia para
medir la DMO en el resto de las edades, es por eso que suelen ser números negativos. Hay
una
pérdida mayor en mujeres que en hombres, sobre todo por la caída abrupta de estrógenos en la
menopausia. Entre otras cosas, este déficit de estrógenos va a afectar la síntesis de factores que
estimulan el ciclo de resorción y formación de hueso, de tal manera que va a haber más resorción
que formación. La osteoporosis secundaria no se va a tratar, pero sí se mencionaron los factores
de riesgo:
Factores de riesgo para osteoporosis y aceleración de pérdida de DMO




Uso de esteroides
Artritis Reumatoide
o El grupo de citokinas producidas hacen que tengan más pérdida ósea.
Uso prolongado de inhibidores de bomba de protones: reducen la absorción de calcio.
Uso de heparina por tiempo prolongado (Pacientes con síndrome anti fosfolípido)


Amiloidosis
Lesión renal


Pacientes celíacos
Mieloma múltiple
Dr. Grant
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


Enfermedad hepática
Déficit nutricionales
Uso de inmunosupresores
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A pesar de que no es muy común, si llega una paciente con fractura patológica y alguno de estos
factores de riesgo, es preferible referirla.
Diagnóstico
Talla
Se usa un tallímetro que está pegado en la pared, usualmente si hay una pérdida de más
de 4 cm con respecto a la talla a los 20 años, es una indicación para ordenar una densitometría o
mínimo una radiografía. Si el paciente en los últimos años ha perdido más de 2 cm, también se
puede estudiar. El problema con las radiografías es que para poder observar osteopenia tiene que
ya haber una pérdida del 25-50% de la masa ósea, y ya esto sería muy tarde.
DMO
Sigue siendo el estándar de oro. En general, se le pide a pacientes mujeres ≥ 65 años y a
hombres ≥ 70 años. Si la mujer ya es posmenopáusica, o el hombre es mayor de 50 años, y además
tienen un perfil de riesgo o antecedente de fractura, también se le puede pedir una DMO ya sea
vertebral o de cadera.
Factores de riesgo mayores
 Historia de fractura
 Historia de fractura por fragilidad en un familiar de 1er grado.
 Bajo IMC
 Tabaquismo
 Historia de uso de corticosteroides por más de 3 meses en algún punto de la vida.
(Hay más, pero estos son los que al Dr le interesa que manejemos)
T-Score vs Z-Score
El T-score compara la DMO reportada contra la de controles jóvenes sanos (DMO
máxima), y el Z-score se usa en pacientes premenopáusicas o en general jóvenes (hombres
menores de 50 años) en que se sospecha osteoporosis secundaria, porque compara los
porcentajes de DMO del paciente contra controles de su misma edad. Z-score no se evaluará.
Interpretación de DMO y T-Score
Normal
DMO >1 DE (desviación estándar) por debajo de la referencia (T-score > -1.0)
Osteopenia
DMO 1-2.5 DEs bajo la referencia (T-Score [-1.0 — -2.5])
Osteoporosis
DMO ≥2.5 DEs bajo la referencia (T-Score ≤-2.5)
Osteoporosis
Igual al anterior + 1 o más fracturas por fragilidad.
severa
A partir de osteoporosis SIEMPRE se necesita tratamiento. Un paciente en osteopenia, depende de
los factores de riesgo y su índice FRAX (más adelante está).
USPSTF
Es un estudio de la US Preventive Services Task Force donde determinaron el número de
pacientes que es necesario tratar para prevenir una fractura patológica de cadera. Es importante
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porque por debajo de esto, para prevenir una fractura ocupo tratar una mayor cantidad de
personas.
Número necesario de tamizar durante 5 años




55-59 años, 4000 para prevenir 1 fractura de cadera, 1300 para prevenir 1 fractura
vertebral
60-64 años, 1856 para prevenir 1 fractura de cadera
65-69 años, 731 para prevenir 1 fractura de cadera (este fue el que el Dr leyó en la clase)
75-79 años, 143 para prevenir 1 fractura de cadera
Intervalo de medición de la DMO


Cada 2-3 años en postmenopausia temprana, NO cada año como recomiendan en algunas
clínicas (bc money)
Si se estabiliza la pérdida ósea puede aumentarse el tiempo hasta 5 años
Guías NICE
No se recomienda la medición de la DMO sin antes tener una evaluación de riesgo FRAX, y
una vez evaluado el FRAX del paciente, si lo amerita, medir DMO y recalcular FRAX con DMO para
determinar la necesidad o no de tratamiento.
FRAX
Se ingresa a la página de FRAX (también hay aplicación para iPhone) y en el menú:
 Calculation tool > Latin America > Colombia
El beneficio del FRAX es más que todo para un paciente en osteopenia, en el cual no es
certero si se necesita o no tratamiento. Se decide dar tratamiento cuando el FRAX está >3% de
fractura de cadera ó >20% de fractura mayor. Si el paciente ya tiene osteoporosis con la DMO, no
es necesario el FRAX, de una vez se da tratamiento antirresortivo. Algunos dicen que pacientes con
DMO en osteoporosis y que se le recalcula el FRAX y sale de bajo riesgo, se puede recalcular el
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tiempo de tratamiento. Esto hay que considerarlo porque en el uso de bifosfonatos por más de 10
años la seguridad no ha sido comprobada y más bien se ha observado que ↑ el riesgo de fracturas
de fragilidad, porque la remineralización ósea que se da es anormal.
Algunos proponen que: DMO Osteoporosis + FRAX alto riesgo = tratamiento 10 años, ó
DMO osteoporosis + FRAX bajo riesgo = tratamiento 5 años.
Para efectos prácticos, ¿A quién le mando tratamiento farmacológico antirresortivo?
 DMO osteoporosis (independiente del FRAX)
 DMO osteopenia con FRAX de >3% de fractura de cadera ó >20% de fractura mayor, que
es el riesgo a 10 años.
En ambos casos (osteopenia y osteoporosis), independientemente del FRAX se mandan cambios al
estilo de vida, cese de fumado, ejercicio, Ca, Vitamina D (tratamiento preventivo).
Tratamiento
Se van a usar las guías del 2014, que son las más recientes y sí toman en cuenta el
Denosumab (relativamente reciente). De acuerdo a la OMS, se le da tratamiento a todo paciente
con osteoporosis o en riesgo de osteoporosis por FRAX.
La NOF (National Osteoporosis Foundation) sugiere considerarlo si:




Mujeres postmenopáusicas, varones
Historia de fractura vertebral o de cadera
Osteoporosis por DMO (T-score)
Riesgo por FRAX
Las intervenciones iniciales van a ser siempre las mismas: ingesta de calcio (100-1200mg por día),
cese del fumado, ejercicio e ingesta adecuada de vitamina D.
Calcio
La ingesta de calcio se puede obtener por medio de los lácteos, que tienen un componente de
calcio importante (un yogurt puede tener alrededor de 600mg; una taza de leche alrededor de
300mg). En pacientes intolerantes a la lactosa e puede optar por el suplemento en tableta, que
suelen ser de 400 mg cada una. Es importante que se absorbe aproximadamente 50% de lo
consumido, lo recomendado es el consumo diario, no lo absorbido.
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Otras fuentes de calcio.
Carbonato de calcio



40% de calcio elemental
Administración concomitante con comidas,por su pobre absorción en aclorhidria
Más barato, pero tiene más efectos adversos gastrointestinales.
Citrato de calcio





24% calcio elemental
Menos efectos adversos gastrointestinales que el carbonato de calcio
Mayor biodisponibilidad
No es necesario darlo concomitantemente con comidas, se absorbe bien en aclorhidria.
Calcio disminuye absorción de
o Levotiroxina (considerarlo en adultos mayores)
o Quinolonas
o Tetraciclina
o Fenitoina (podría convulsionar)
o IECA
o Hierro
o Bifosfonatos (separar la ingesta de estos y el calcio)
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Efectos adversos




Dispepsia
Constipación
Nefrolitiasis
No se ha demostrado consistentemente aumento de eventos CV (en algún momento hubo
estudios que lo sugierían)
Vitamina D
Déficit


57% de pacientes ingresados en medicina interna tienen déficit de vitamina D.
50% de pacientes ingresados por fractura de fémur tienen déficit de vitamina D.
Dosis





Se supone que la dosis diaria debería andar entre 800-1000 UI por día.
200 UI previene pérdida ósea de columna vertebral
800 UI reduce pérdida ósea de cadera
Existe un fármaco con Vitamina D 700 UI + carbonato de calcio 500 mg, y se ha visto que
reduce la incidencia de fracturas (en pacientes con osteopenia)
Disminuye 50% incidencia de fracturas no vertebrales
Colecalciferol (vit D3) CCSS


Gotas: 10000u/ml
o Cada gota tiene alrededor de 300 unidades, entonces se dan 3-4 gotas por día.
Meta: que el paciente alcance >30 ng/mL en 3 meses. Si se alcanza, se mantiene la dosis, y
si no, se incrementa.
Fármacos para tratamiento de osteoporosis





Terapia de reemplazo hormonal
Raloxifeno (Modulador selectivo de receptor estrogénico)
Análogos PTH
Bifosfonatos
Denosumab (Inhibidor de RANKL)
Estrógenos

Los efectos en osteoporosis:
o Inhiben resorción ósea
o Aumentan ligeramente densidad ósea
o Reducen riesgo de fractura 50%
Se pueden considerar en primeros 10 años post-menopausia en mujeres sintomáticas, esto
porque mientras más tiempo después de la menopausia, menos efecto tienen los estrógenos
sobre la DMO. Por esto es que es una buena línea de tratamiento para una paciente que recién
tuvo la menopausia.
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La suspensión lleva a una pérdida importante de densidad mineral ósea, entonces no se
consideran de primera línea.
Riesgos
En mujeres con TRH (Terapia de Reemplazo Hormonal), por cada 10000 pacientes tratadas:
 + 7 eventos isquémicos coronarios/año
 + 8 cánceres de mama invasivos/año
 + 8 ECV/año
 + 8 TEP/año
 - 6 cánceres colorrectales/año
 - 5 fracturas de cadera/año
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
Raloxifeno
Es familia del Tamoxifeno, un SERM. Tiene funciones agonistas en hueso y lípidos, pero
antagonistas en mama y útero (por lo que se usa en tratamiento de CA de mama).
Dosis y beneficios






Dosis: 60 mg/d por 2 años
+ 2,4% DMO columna lumbar
+ 2,4% DMO cadera
+ 2% DMO corporal total
↓ LDL 12%
↓ riesgo de cáncer de mama 76%
Se usan en pacientes que tienen intolerancia a bifosfonatos , porque tienen una menor
potencia antiresortiva que estos. Además su uso debe ser en pacientes sin síntomas vasomotores
ni historia de trombosis venosas.
Teriparatide – PTH recombinante
Este medicamento presenta actividad anabólica ósea (actúan sobre los osteoblastos,
facilitando su acción y la deposición de hueso), y en mujeres osteoporóticas, el uso de
Teriparatide por 21 meses resultó en:
 + 9-13% DMO columna lumbar sobre todo
 Aumento ligero DMO cadera
- 70% fracturas vertebrales
- 50% fracturas no vertebrales
Usos aprobados por FDA



Mujeres postmenopáusicas con pérdida ósea severa
Hombres con osteoporosis con riesgo alto de fractura
Pacientes sin mejoría con bifosfonatos
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

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Riesgo alto de fractura con un T-score inicial inferior a -3,5
Duración máxima 2 años, pues después no se ha demostrado su utilidad
Efectos adversos





Hipotensión ortostática (importante a considerar en adultos mayores).
Hipercalcemia transitoria (como todos los medicamentos del grupo)
Náuseas, calambres
Osteosarcoma en ratas (en humanos no ha habido reportes hasta el momento)
Contraindicado en Paget, radiación esquelética, aumentos inexplicados de FA
Por lo anterior, no se consideran tratamiento de primera línea, sino en pacientes más severos ó
que no tuvieron buena respuesta a bifosfonatos.
Bifosfonatos
Son derivados del bifosfonato, con cambios
químicos en el núcleo, con grupos metilo que
dependiendo del reemplazo cambia el bifosfonato
ya sea Alendronato, Risendronato, Ibandronato o
Zolendronato, que son básicamente los 4 que
tenemos. Estos cambios facilitan la absorción ósea
de la molécula. Una vez en hueso, lo que hace es
disminuir la función de los osteoclastos, por lo que
se reduce la reabsorción ósea. Tienen una mala absorción intestinal, inferior al 10%, pero se unen
tanto en hueso que se pueden administrar una vez a la semana o una vez al mes incluso.
Los menos seguros, los más viejos, simplemente inducían apoptosis de los osteoclastos.
Los más nuevos lo que hacen es inhibir la citoarquitectura del osteoclasto por medio de la vía de
los isoprenoides, reduciendo la función (absorción) y además induciendo la apoptosis del
osteoclasto.
El Alendronato, a pesar de no ser el más reciente, es de los que más evidencia tiene en
estudios a largo plazo y de los más usados. Desde los primeros se tenía una alta potencia
antirresortiva, y el más potente es el ácido zolendrónico que puede incluso administrarse una vez
al año.
Fármaco
Etidronato
Potencia
1
Clodronato
Tiludronato
Pamidronato
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
10
10
100
100-1000
1000-10000
1000-10000
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Zoledronato
Dr. Grant
10000 +
Farmacocinética
Por ser de eliminación renal, no se pueden usar en pacientes con insuficiencia renal; si el
aclaramiento renal es menor de 30. 50% es captado por hueso, y se va liberando poco a poco de la
hidroxiapatita, de manera que conforme se liberan se vuelven a captar, esto se conoce como
recirculación de hidroxiapatita. Debido a esto, pueden tener una vida media de años, y por eso se
suspenden después de 5 años (va a seguir actuando en hueso por años).
Administración oral: Alendronato y Risendronato
Los más recomendados
Administración parenteral: Zolendronato
El Ibandronato no es tan recomendado porque se ha visto que tiene menor eficacia en
prevenir fracturas vertebrales y de cadera.
Complicaciones



Esofagitis y úlcera esofágica, si se liberan. Por eso se recomienda consumir con mucha
agua.
Osteonecrosis de mandíbula
o Complicación rara, asociada a administración IV, especialmente en pacientes
oncológicos (muy raro en dosis para osteoporosis).
o Si el paciente tiene pendientes cirugías orales (tratamiento de nervio, piezas
dentales, etc) es preferible que se hagan antes de iniciar con el tratamiento con
bifosfonatos. Si no es posible, hay dentistas que “están felices” si se le quita el
tratamiento 2 semanas antes del procedimiento (sin embargo es una estupidez
porque el medicamento sigue en hueso y sigue actuando).
Fractura subtrocantérica atípica, particularmente después de 5 años
Contraindicaciones




Hipocalcemia
Hipersensibilidad a bifosfonatos
Insuficiencia renal, ACE <30 mL/min
Estenosis esofágica
Duración
La duración óptima es desconocida; en un principio se hablaba de que después de 5 años
se suspendía, y se volvía a hacer un FRAX. Si salía bajo, hasta ahí los bifosfonatos. Si sale con un
FRAX alto, se puede llevar a los 10 años, luego se quita. ¿Cuándo se reinicia? Cuando tenga un
episodio de fractura sintomática o si mantiene un T-Score muy bajo.
Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal tipo IgG2, que inhibe al RANK-L, inhibiendo indirectamente la
activación del osteoclasto, con un efecto final antirresortivo. La ventaja que tiene sobre todo es
que se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal crónica. Es relativamente reciente, por lo
que no hay estudios a largo plazo, entonces es mejor no usarlo de primera línea, únicamente en
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pacientes que requieren antirresortivos y no toleran los bifosfonatos, ó que tienen lesión renal
crónica. Se administra de forma subcutánea cada 6 meses (60 mg). Las complicaciones son
similares a las de los bifosfonatos, por lo que hay que tomar las precauciones del caso.
Fármacos No Recomendados
Ranelato de estroncio
Tiene un mecanismo desconocido. Antes se utilizaba, pero parece que lo que hace es
aumentar la DMO por la acumulación de estroncio, sin aumentar en realidad el hueso, y aunque sí
disminuía un poco las fracturas ya no se recomienda por un riesgo aumentado de TVP.
Calcitonina
De administración nasal, pero aunque tenía un efecto analgésico sobre fracturas y
funcionaba de forma aguda, los beneficios no superaban los riesgos.
Terapia combinada
No se ha demostrado que sea beneficiosa y más bien puede traer complicaciones, pues
puede hasta hacer un hueso inestable que se fractura fácilmente.
Resultados de la terapia antirresortiva
Se requiere 2 años para asegurar que el cambio en DMO por DEXA es real y no debido al
azar, y es variable dependiendo del equipo, la persona que lo hace, etc. No se van a ver los
marcadores óseos en orina.
Seguimiento de la terapia
Repetir DEXA después de 24 meses, aunque en este punto es muy raro que la DMO
aumente, lo ideal es que se mantenga y se considera un éxito del tratamiento. Si por el contrario
se encuentra una ↓ de la DMO, hay que investigar más al paciente para determinar si hay algún
incumplimiento terapéutico (considerar recetar tabletas de calcio si el paciente no quiere
consumir tanto lácteo), considerar suplementos de vitamina D, buscar causas secundarias para la
osteoporosis o que simplemente el tratamiento no está funcionando.
Transcrito por Ana Pamela Chavarría Elizondo
Tamara Chinchilla Araya
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