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Abordaje del cancer de mama
Dr. Baptista.
En cursiva lo del año pasado que no mencionó. Puede que ya esté desactualizado.
Diagnóstico de cáncer de mama.
Sólo 60% de las lesiones palpables son malignas, aunque depende de la situación clínica: en una
mujer joven la mayor parte de las lesiones palpables son benignas, en las mujeres mayores esto se
invierte.
El diagnóstico definitivo se hace con la biopsia.
BAAF
No es para diagnóstico. Se hace en el estudio de lesiones quísticas y para confirmar la sospecha de
una lesión ganglionar. LA BAAF tiene además el problema de baja sensibilidad, tiende a dar falsos
negativos, es poco útil para determinar el tipo de lesión y para tinción de histoquímica, y además
no diferencia entre invasivo o in situ.
En el manejo de lesiones quísticas puras debe incluir el vaciamiento por medio de aspiración; si
vacía completamente es sino de no malignidad. Indicada también para confirmación de
malignidad.
Biopsia con aguja gruesa
Se guía por palpación, por US, por RX, por
mamografía o estereotácticamente, y menos
frecuentemente se usan métodos quirúrgicos como
marcaje por radioisótopos o guías por alambre.
Si es una lesión no palpable debe marcarse. Deben
marcarse todas las lesiones, y es conveniente dejar
marcadores porque incluso una lesión palpable
puede dejar de serlo tras el uso de un tratamiento
preoperatorio.
La histología debe incluir todo lo que estaba antes
del tratamiento, porque el cáncer se muere “por
pedacitos” y pueden quedar islas de tumor viable en
la periferia.
Algoritmo (aclaraciones)
-
En la mujer premenopáusica la masa
-
-
dominante no varía con el ciclo menstrual.
La aspiración es sólo para comprobar
malignidad. Esto ha cambiado, ahora se usa
para quistes, que si se deshacen son simples y
benignos, si tiene sangre y masa residual se
hace biopsia.
Los detalles para la clasificación los da la
biopsia (pronóstico y predicción).
La mamografía sirve para introducirlo al
diagnóstico. Es mucho más específico que el US.
La mujer postmenopáusica tiene mayor riesgo de malignidad.
Si es una masa sólida sospechosa se debe hacer biopsia con aguja gruesa.
Los quistes casi nunca son malignos.
No se aspiran quistes de 1 cm, sino de 2-3cm, especialmente si le molesta a la paciente.
Anatomía
La mama puede producir cáncer en tres lugares distintos:
-
-
-
Ductal:
o El más común , 70%.
o In situ o invasivo dependiendo de si infiltra la
membrana basal.
Lobulillar:
o El in situ no es un cáncer verdadero, es un marcador
de cáncer, porque no necesariamente ahí se va a
producir un cáncer, puede ser incluso en la otra
mama.
o Tiende a ser hormono sensible, menos agresivo, bilateral, y no existe HER2 +.
Estroma y tejido linfático:
o Menos del 5%, sarcomas y linfomas mamarios.
Medular y escamoso son otros subtipos raros.
Mamografía
Masa densa, irregular de más de 1,5 cm, de
bordes “estrellados”, con frecuencia
irrigada por vasos sanguíneos mayores,
con retracción o edema de la piel, son
todos signos primarios y secundarios de
cáncer en mamografía. Las
microcalcificaciones son importantes
cuando están agrupadas, es un signo
primario. Otros son: distorsión de la arquitectura y asimetría. La mamografía
es más sensible en la mujer postmenopáusica.
La RM es muchísimo más clara y puede mostrar lesiones que la mamografía
no.
Algoritmo de manejo de mamografía alterada
 Cuando hay una anormalidad mamográfica hay que hacer una
magnificación, que es una compresión.

Normalmente se piden dos imágenes: cráneo-caudal (divide la
mama en arriba y abajo) y una oblicua (divide en lateral y
medial). Se localiza la masa de acuerdo a estas dos
proyecciones.

Si se ve arriba en la oblicua y arriba en el cráneo-caudal, se
sabe que es normalmente cuadrante superior externo (que es
el lugar donde más frecuentemente se encuentra ca de mama)
RIESGO
 Debe ser valorado por el médico tratante y el radiólogo. Se debe considerar que la mamografía es
solamente un método diagnóstico, por lo que la evaluación final corresponde al médico tratante, quien la
ve integralmente. el radiólogo debe abstenerse de discutir con la paciente.
 Riesgos bajo y alguna anormalidad seguimiento con un US o mamografía en 3-6 meses. El US se usa
cuando hay un hallazgo definido en el US (así lo dijo el Dr, supongo que se refería a la mamografía).
 Riesgo mayor biopsia de una vez
 ¿Por qué 3-6 meses? Porque se calcula que normalmente en estas situaciones, como mujeres muy jóvenes
con ca HER2 (+) o triple negativo, va a ver cambios significativos en ese tiempo. Con una mujer mayor
pueden tomar años, aun siendo una lesión maligna. Es lo típico del hormono sensible, que años después
sigue ahí, la lesión no cambia.
 Una cosa importante es acordarse de la anatomía del drenaje ganglionar, ya que 80% va a axila y área
infraclavicular. Cuadrantes inferiores internos, pueden tener un riesgo mayor de diseminarse a la cadena
mamaria interna, esto es un problema porque esta cadena esta debajo del esternón y su exploración
implica una toracotomía, es mucho más complejo.
Resonancia magnética
 A pesar de la densidad de fondo de la mama, la lesión tendrá una densidad distinta. Por eso es el estudio
de elección en una mujer joven, sobre todo si es BRCA(+) o con mamas densas
 La densidad mamaria es una función del tamaño mamario. En mamas grandes, la relación entre tejido
graso y tejido mamario es mayor; mamas pequeñas tienden a ser mucho más densas
 El gran problema de la RMN es que aparecen cosas que uno no tiene idea de lo que es y con esto su poca
especificidad
Valoración del riesgo:
Se considera la edad, la historia familiar, otros factores secundarios como IMC, etc. Si el riesgo es
normal y no tiene una alteración mamográfica significativa el seguimiento es de rutina, si por otro
lado el riesgo es probablemente benigno, y esto se divide en la clasificación B-RADS, que va de 0 a
5. Esta es una clasificación radiológica. De 4 para arriba es indicación de biopsia.
Drenaje linfático
Más del 85% de la mama va a la axila, a diferentes niveles de profundidad. Éste espacio está
conectado con frecuencia al subclavicular. La mamaria interna es el drenaje del cáncer de mama
en alrededor de un 10% de los casos, especialmente de los cuadrantes internos, y muy
especialmente del cuadrante inferior interno. Es alrededor del 10% de los casos que podría ser
ganglios negativos que son en realidad positivos.
Estadiaje
En general tenemos 4 estadios: (el 0
sería in-situ, no invasivo)
I.
II.
III.
Cáncer de mama
invasivo: enfermedad
temprana (o mínima),
tumores de menos de 2
cm y ganglios axilares no
comprometidos.
Una de las formas más
frecuentes, mide de 2 a 5 cm y los ganglios axilares están comprometidos sin que
constituyan un conglomerado ganglionar. Si tiene ganglio positivo ya entra en este
estadio, aunque mida menos de 2 cm.
Localmente avanzada: más de 5 cm o compromiso ganglionar en conglomerado o
compromiso ganglionar supraclavicular. (T3 es una lesión >5cm (esto es clínico, no es
histopatológico). T4 incluye características de enfermedad localmente avanzada: satelitosis,
ulceración, edema de piel, fijación a tejidos profundos y carcinoma inflamatorio. Carcinoma
inflamatorio es un cáncer totalmente diferente, pero está incluido aquí. Es una lesión definida
clínicamente, no se necesita para hacer el diagnóstico lo que llaman los patólogos la
embolización subcutánea de cáncer (clasificación histológica). Tiene la característica de edema
y eritema de piel y compromiso difuso de la mama sin que se logre palpar una masa dominante.
N2 es conglomerado ganglionar axilar fijo (contrario a un ganglio o ganglio sueltos). N3 es un
compromiso supra o infraclavicular o si se puede determinar, de la mamaria interna.)
IV.
Enfermedad metastásica.
En el pasado consideraban ganglios supraclaviculares como M1, ahora se consideran como N3, o
sea estrictamente hablando no son enfermedad metastásica, todavía es curable. No se cambia el
estadío clínico después de la cirugía.
Trabajo diagnóstico de extensión inicial
Está constituido por el examen físico, la imagen de la mama, pruebas de función hepática
(fundamentalmente FA), que se realizan como tamizaje. Dependiendo del tipo molecular y del
estadio clínico, en estadios iniciales no son necesarias las imágenes de extensión como ultrasonido
y gamma óseo, e incluso puede confundir más que ayudar.
En los estadios intermedios, como por ejemplo enfermedad de alto volumen 2B y estadio 3. Se
utiliza un TAC de tórax y de abdomen, gamma óseo y nada más. (Si hay una lesión hormono sensible
estadio 2, la posibilidad que tenga inicialmente enfermedad mestastásica ósea es <2%, es una verdadera
pérdida de recursos, y no solamente un desperdicio de recursos sino que se presta para confusión porque a
los 70 años no hay nadie que tenga un gamma óseo normal, por lo que hay que tener mucho cuidado).
El subtipo molecular es muy importante. En una enfermedad HER2 positiva, o enfermedad triple
negativa es importante obtener imágenes de extensión porque con alguna frecuencia va a tener
enfermedad metastásica asintomática. Es especialmente importante obtener imágenes del SNC ya
que los HER2 positivos y los triple negativos hacen con más frecuencia metástasis ahí.
Dependiendo del tipo molecular y el TNM:
-
-
EI y EII: en ausencia de síntomas no es necesario exámenes de imágenes o extensión, NINGUNO
EII-B: debe individualizarse de acuerdo al tipo molecular, ya que el riesgo de ca metastásico es
mucho mayor en triple negativos y en HER2(+), estos si tienen indicación de estudio de extensión
que son: TAC de tórax, TAC de SNC, imagen de hígado y si hay elevación de FA o dolor un gamma
óseo (SOLO EN ESAS CIRCUNSTANCIAS)
EIII: está indicado en todos los casos extensión
EL PET NO HA SIDO VALIDADO COMO DIAGNÓSTICO INICIAL, a pesar de que ha sido validado para
seguimiento. No es una manera fácil de sustituir TAC y gamma óseo (de hecho, para enfermedad ósea, la
centellografía ósea es mucho más específica)
No son importantes para estratificar ni los marcadores tumorales ni el PET (pregunta de examen).
No se usa, no tiene sentido, no ha sido validado.
Factores predictivos y de pronóstico más importantes
La diferencia entre pronóstico y predicción es que el primero es independiente del tratamiento, es
cómo le va a ir al paciente, mientras que el segundo lo que predice es la respuesta tumoral al
tratamiento.
Factores pronósticos:
- Estadio clínico-patológico, la presencia de ganglios o no.
- Edad, más agresivo entre más joven.
- Subtipo molecular: 5 subtipos, se dividen fundamentalmente en hormonosensibles y no
hormonosensibles. Esos dos los da la biopsia, uno ve si son receptores progesterona
negativo o positivo. En ésos hay tres tipos,
o Sensibles:
 Luminal A: además de tener receptores positivos, tienen HER2 negativo y
un índice de proliferación bajo (este lo mide el patólogo, o con Ki 67, que
cuando está elevado -superior al 15% de las células positivas-, se
considera de alto índice de proliferación).Los receptores positivos son
estrogénicos y de progesterona, pero este último no es indispensable.
 Luminal B: es HER2 negativo, receptor de estrógenos positivo,
probablemente receptor de progesterona positivo, un Ki 67 elevado.
 Triple positivo: es HER2 positivo, receptor de estrógeno positivo y
receptor de progesterona usualmente positivo (usualmente, porque no es
indispensable para considerar a alguien como hormonosensible, tiene
falsos positivos y negativos, y sirve más como pronóstico. Positivo es
mejor pronóstico).
o No sensibles:
 HER2 positivo con receptores negativos: son mujeres más jóvenes, con
enfermedad muy agresiva de metástasis temprana, y sin embargo con
mejor pronóstico. Esto porque tienen un tratamiento extraordinariamente
efectivo, el Herceptin ® (trastuzumab).
 Triple negativo: es una mezcla de varios subtipos con diferentes
pronósticos, pero en general malo. Enfermedad metastásica temprana,
que evoluciona muy rápidamente, con índices proliferativos
extraordinariamente altos. Es el de peor pronóstico.
 Son un poco distintos cuando expresan el EGFR y algunas citoqueratinas (5, 6 y
17). Algunos se llaman CA basaloides, o de células basales, que son
extraordinariamente agresivos. Muy relacionados con BRCA1. Son pacientes
jóvenes, aunque también hay en población mayor. Hay un aumento de incidencia
en raza negra. Son usualmente extraordinariamente sensibles a quimioterapia,
pero recaen rápidamente, y hacen metástasis rápidamente. La ventaja y
desventaja es que se va a dar cuenta muy rápidamente cómo le va a ir, un triple
negativo basaloide que esté viva 3-4 años después de su diagnóstico inicial,
probablemente se curó, las recidivas son en ese periodo. La mayoría de los
basaloides son triple negativos, pero lo importante es que no todos los triple
negativos son basaloides. No es tan importante saber si es basaloide, más que
todo en investigación sí. Lo que sí es importante es si es BRCA1(+). Los triples
negativos que son BRCA(+) tienen una sobre-expresión de genes que controlan las
topoisomerasas (reparadoras de los defectos de ADN). Si tienen actividad
aumentada de este tipo de enzimas, son resistentes a quimioterapia.
Especialmente la que tiene que ver con la estructura de ADN, como antraciclinas.
Estas pacientes BRCA1(+) son las que deberían tener medicamentos como
cisplatino, que sobrepasan esa reparación inducida de ADN, y es la única
excepción donde saber el subtipo de triple negativo es importante .
-
La presencia de invasión linfovascular en la biopsia. Significa N positivo, es lo mismo que
un ganglio afectado.
Grado histológico es difícil de homologar entre los diferentes patólogos.
Ki-67: es para subclasificar los tipos moleculares de receptores positivos (es de mal gusto
ponerle un Ki-67 a un triple positivo, no sirve para distinguir, ya es necesariamente un
cáncer de alto índice proliferativo, independientemente del Ki-67), fundamentalmente
separar el luminal A del B, y esto tiene implicaciones importantes en la quimioterapia.
Factores predictivos
- Firmas de expresión genética: un grupo de oncogenes que normalmente se expresan en
cáncer de mama, y que se utilizan como microarreglos (OncotypeDx® y Mamoprint®).
Están indicados para la predicción, en una mujer premenopáusica, ganglio negativo,
receptor estrogénico positivo y HER2 negativo, si requiere o no quimioterapia adyuvante.
Sólo para esto están validados. Las divide en tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo,
y éstas últimas no requieren quimioterapia. (OncotypeDx son 21 oncogenes, Mamoprint
son como 90 oncogenes).
Ki67, en caso de enfermedad hormonosensible
o Si hay sobreexpresión (Ki67 >15% de las células) indica un aumento de
proliferación
o En las pacientes que tienen hormonosensibilidad, es una guía de cuales necesitan
quimioterapia además del bloqueador hormonal y cuáles no
o Se dice que es un factor predictivo de proliferación celular del hombre pobre,
porque el OncatypeDx vale como 4mil dólares y el Ki67 es inmunohistoquímica
barata.
Tratamiento
Enfermedad temprana
Cirugía
Cada vez es menos la extensión, tanto al primario como al axilar. Antes se usaba mastectomía
radical que se llevaba hasta los músculos pectorales (era casi imposible reconstruir), actualmente
se sabe que la mastectomía radical modificada es equivalente, en términos de control oncológico,
a hacer cirugía conservadora (tumorectomía o cuadrantectomía), siendo que lo realmente
importante es que hayan márgenes de por lo menos medio centímetro libres de tumor.
La mastectomía subcutánea con preservación del pezón y reconstrucción inmediata tiene más
que ver con estética que con control oncológico. Con estos pacientes probablemente no se
necesita radio posoperatoria, pero probablemente es la única ventaja que tiene. En lesiones
cercanas al pezón está contraindicado, porque el riesgo de recaída con pezón presente anda por el
10-15%. También está de moda hacerlo de una vez bilateral, que evita controles mamográficos,
pero no está demostrado que mejore la curabilidad del cáncer de mama.
Resección axilar
Es el procedimiento que causa el daño más importante en la cirugía de cáncer de mama. Antes si
no se resecaban la mitad de los ganglios la cirugía se consideraba deficiente, y las mujeres
quedaban con linfedemas para el resto de la vida.
La axila se examina con US, si se encuentra un ganglio sospechoso se evalúa por BAAF (el
muestreo ganglionar no sirve). Si está positivo hay que hacer una disección ganglionar, pero si es
negativa lo que sigue es un transoperatorio que se llama “ganglio centinela”, que es la infiltración
perilesional de dos clases de sustancias, un tinte y un componente radioactivo, de esta forma se
produce una señal axilar, que nos permite identificar el ganglio que necesitamos disecar (ése y dos
o tres más). La disección axilar depende entonces de que se encuentren células en este ganglio
centinela en una biopsia transoperatoria, si son negativos se omite. Esto tiene los mismos
resultados de una disección axilar convencional con muchísima menos morbilidad.
La disección puede tener una función terapéutica, por ejemplo en enfermedad de alto volumen,
con N2, estas pacientes tienen un aumento del riesgo de recaída local. Cuando los ganglios son
negativos la función de la disección es más bien pronóstico y planeamiento del tratamiento.
Posiblemente en el futuro ni siquiera se realice disección ganglionar con ganglio centinela positivo,
actualmente se discute si la irradiación a axila es igual de efectiva.
Tratamiento adyuvante
Es fundamental para el aumento de la curabilidad de estas mujeres. Se planea de acuerdo a los
factores pronóstico predictivos. Cuando se hace cirugía conservadora automáticamente implica
radioterapia postoperatoria, si ésta no se hace hay un aumento significativo del riesgo de recaída
local.
Enfermedad localmente avanzada
Puede ser ulcerada, de más de 5 cm, con enfermedad satelital, ganglios supraclaviculares
positivos. Es preferible utilizar tratamiento preoperatorio o neoadyuvante. El planeamiento de
este tratamiento depende de los subtipos moleculares.
Enfermedad metastásica
Lo más importante es tener claro los objetivos, ya que no son las de curar. En primer lugar está la
calidad de vida y en segundo lugar extender la supervivencia. Más importante todavía extender el
tiempo libre de progresión, porque implícito dentro de esto están tiempos libre de progresión y
también de tratamiento, que mejoran entonces la calidad de vida. Es muy importante entender
este concepto, porque no es como en otras situaciones donde la meta es curar a la persona, el
tratamiento es por tiempo definido, transitorio, lo más agresivo posible con la intención que la
enfermedad no regrese.
Cáncer de mama in situ: estadío 0
Lobulillar in situ
Es una lesión marcadora de riesgo de enfermedad, y su tratamiento es quirúrgico. Estas pacientes
deben vigilarse porque son de alto riesgo, e incluso puede utilizarse en ellas tratamiento para
reducción de riesgo (raloxifeno y tamoxifeno). Su recaída se da en cualquier sitio, por esto es
marcadora de riesgo.
Carcinoma ductal in situ
Es una lesión premaligna, que si se deja casi siempre va a evolucionar a una lesión invasiva en el
sitio donde se hace el diagnóstico. Una cuarta parta de los cánceres de mama son de este grupo, y
alrededor de un 50% progresan a enfermedad invasiva.
Características pronósticas importantes del ductal in situ son:
-
Tamaño de la lesión.
Subtipo histológico: comedocarcinoma o carcinoma poco diferenciado (peor pronóstico)
versus otros.
Necrosis central (se asocia con comedo).
Grado.
Presencia o no de receptores de estrógeno.
Los de alto riesgo (: tamaño >2 cm o poco diferenciado (tipo comedo), etc) requieren -además del
tratamiento quirúrgico- radioterapia, y los receptor estrogénico positivos también se benefician
del tamoxifeno.
Por definición el ductal in situ no requiere disección ganglionar axilar, y teóricamente tampoco
glanglio centinela, porque si es in situ no tiene capacidad invasiva (hay un grupo de pacientes que
tienen 95-98% de ca in situ con un foco de micro-invasión y a veces el patólogo no la pega).
La mastectomía simple sin disección axilar tiene un riesgo de 1% de recaída local. Ese riesgo es de
6 a 16% cuando se hace tumorectomía seguido de radioterapia. La biopsia de ganglio centinela no
se considera necesaria, aunque hay alguna gente que lo hace, por la posibilidad de sitios no
identificados de invasión.
El 50% de la recurrencia del ductal es invasiva. El tamoxifeno adyuvante, en el caso del ductal in
situ receptor estrogénico positivo disminuye el riesgo de recaída en un tercio, y el riesgo de un
nuevo contralateral en un 50%. El uso de trastuzumab en casos de HER2 positivo en ductal in situ
no se ha demostrado, y no debe hacerse.
Características diferenciales de ductal y lobulillar
- La apariencia mamográfica es difícil de detectar en lobulillar, en ductal in situ se presenta
igual que un cáncer con
microcalcificaciones y masas.
- El inmunofenotipo del lobulillar in
situ es cadherina negativo, esto se
le debe preguntar al patólogo.
- Aparición contralateral de un
cáncer invasivo después de que fue
diagnosticado un lobulillar in situ.
- Alrededor de un 25% de estos
lobulillares son predictores de
cáncer invasivo.
- En el sitio de la lesión el riesgo en
ductales es de 0,1 a 1% por año. Esto da la impresión de ser mucho menor que el lobulillar,
sin embargo aquí se refiere únicamente al sitio de la lesión inicial. Existe el riesgo de
cáncer contralateral, que también el ductal tiene.
- En el ductal debe darse tumorectomía más radioterapia, en comparación a la mamografía
en el lobulillar.
Tratamiento médico
Enfermedad temprana
El enfoque terapéutico es el control local y sistémico. Son complementarios y pretenden aumentar
la curabilidad. El control local “vale por lo negativo pero no por lo positivo”, si no se hace bien
empeora la curabilidad, sin embargo el que más contribuye a mejorar ésta es el sistémico.
La radioterapia reduce la mortalidad en pacientes con cirugía conservadora (5%). El tratamiento
con tamoxifeno reduce en un 50% el riesgo de recaída contralateral, la quimioterapia reduce la
recaída local en 33%, y la escogencia del tipo de tratamiento va a depender de las características
del cáncer y sus factores pronósticos.
Cirugía
- Tumorectomía.
- Cuadrantectomía.
- Mastectomía (radical modificada, quitar la mama y el pezón sin quitar los músculos).
La supervivencia en cirugía conservadora
es igual a la radical, la decisión depende
de factores relativos a la paciente,
tamaño de la mama, preferencias, etc.
La disección axilar solamente si es
positiva, con ganglio centinela.
Cirugía conservadora,
contraindicaciones:
-
Preferencia de la paciente.
Relación del tamaño de la lesión
versus el tamaño de la mama.
Márgenes positivos (2mm).
Lesión multicéntrica.
Radioterapia previa.
Colagenopatía con compromiso de la piel, específicamente escleroderma.
No son contraindicaciones:
-
Edad.
Presencia de carcinoma ductal in situ.
Enfermedad ganglionar.
Radioterapia adyuvante
Externa a toda la mama es la más frecuente y el estándar de oro. Existen algunas innovaciones en
los últimos años, entre ellas el uso de dosis más pequeñas y tratamientos más cortos. En el caso de
la axila se tratan si hay ganglios positivos o enfermedad de alto volumen, aún en pacientes que
han tenido mastectomía.
Consecuencias de la cirugía
- Cuando se hace disección axilar alrededor de un tercio de los pacientes pueden desarrollar
linfedema. Cuando se hace por ganglio centinela ese porcentaje baja al 3%.
- Parestesias.
- Disminución de la movilidad del hombro.
- Impacto psicosocial.
- Algunos pacientes reportan sensación de mama fantasma.
Tratamiento adyuvante médico
Uno ve las características, si hay receptor estrogénico positivo y HER2 negativo, si es un tumor de
bajo estadiaje o localmente avanzado para decidir cuál de estas terapias utilizar. En enfermedad
de bajo riesgo, de menos de medio centímetro, no hay evidencia de que ningún tratamiento
adyuvante sea necesario.
La hormonoterapia preventiva, para prevenir cáncer contralateral es algo que hay que discutir con
la paciente.
En el caso de las lesiones locales, con o sin invasión de ganglios: tratamiento adyuvante endocrino
más quimioterapia puede usarse. Es el caso típico de una mujer joven con ganglios negativos,
receptor estrogénico positivo, donde uno utilizaría uno de los métodos genéticos para decidir si
además de hormonoterapia necesita quimioterapia.
En la localmente avanzada deben utilizarse las dos.
En el caso de una paciente Her 2+ siempre debe darse quimioterapia más trastuzumab. Si es triple
negativo en estadío temprano no se da tratamiento adyuvante, en todos los demás casos se va a
dar quimioterapia. Si es triple positivo, necesita las 3 cosas: endocrino, QT y trastuzumab.
Triple negativo
HER 2+
Efectos de la quimioterapia y
hormonoterapia, en supervivencia en cáncer
recurrente.
Overview: es una serie de estudios
publicados en el LANCET donde se han
seguido a 48mil mujeres al cual se les daba
diferentes tipos de tratamiento adyuvante.
El de la derecha es en mortalidad de la
enfermedad y la diferencia a los 15 años es
alrededor de 15% en diferencia de la
mortalidad. Este es con tamoxifeno. El de
abajo es con quimioterapia. (Recomiendo verlo en la
ppt), donde se ve la mujeres con respecto a edad con
corte a los 50 años. Son 123 ensayos clínicos
aleatorizados. Al final de cuantas lo ue se ve es que el
tratamiento adyuvante se justifica para mejor
En esta charla no se incluye enfermedad avanzada porque, aunque es lo mismo el propósito es
distinto: prolongar supervivencia y mejorar calidad de vida; controlar dolor, síndromes de
compresión local, etc. Puede utilizarse quimio y radio para mejorar supervivencia. Es un
tratamiento mucho más complejo.
Esta se ha convertido en una enfermedad crónica, sobre todo hormono sensibles y HER2
negativas.
Es una enfermedad que requiere seguimiento para siempre. Después de terminado el tratamiento
adyuvante se ven un par de veces al años, con examen físico y mamografía. Otros exámenes en
realidad no son necesarios.
Hay que pensar en enfermedades recurrentes en los pacientes con este antecedente, pero no se
debe limitar al punto de no pensar que pueda ser otra cosa no relacionada.
Mamografías anuales para siempre en sobrevivientes de este cáncer: el riesgo más importante
para tener un cáncer de mama es haberlo tenido antes.
Preguntas:
-
-
En ductal in situ la única evidencia que existe para evitar recaída de la enfermedad es
tamoxifeno. Además tiene evidencia en la prevención de un nuevo cáncer contralateral.
Para el seguimiento, ¿US y mamografía? R/ No hay evidencia para las dos cosas juntas. El
estudio de seguimiento y tamizaje por excelencia es la mamografía. El US es para aclarar
algunos hallazgos, es muy poco específico. Esto es especialmente cierto en mujeres
jóvenes, puede dar pie a muchas biopsias. El Dr dice que él mismo lo usa, pero no hay
evidencia.
El trastuzumab es casi casi la pomada canaria. Ahora se está estudiando en todo.
Las metástasis más frecuentes en cáncer de mama son en pulmón, hueso e hígado. En
pacientes triple negativas y HER2 positivas también en SNC. Otro sitio es tejido
subcutáneo, en nódulos y en herida quirúrgica. En examen físico debe evaluarse también
la mama contralateral.