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Trastornos de la personalidad.
Vamos a revisar los trastornos de la personalidad (TP) basados en el DSM-V, hay
que buscar el anexo C de ese documento que solo aparece en su versión en
físico.
Personalidad.
Es un conjunto de características psicológicas del individuo que determinan su
comportamiento. Cada persona tiene una personalidad, es la forma de
comportarse, relacionarse con los demás, de pensar, de sentir y de enfrentar los
conflictos tanto internos como externos. Toda persona tiene rasgos de la
personalidad que son más marcados, pero normalmente estos rasgos son
flexibles, lo cual no sucede en un trastorno.
Se puede tener una personalidad normal, pero ante situaciones por ejemplo de
estrés, se acentúan ciertos rasgos de la personalidad. La personalidad consiste en
múltiples unidades y niveles de datos intrapsíquicos, biofísicos, fenomenológicos,
comportamentales y socioculturales.
Trastornos.
Son patrones de la conducta arraigados y perdurables. La diferencia radica en la
inflexibilidad de los rasgos de la personalidad, que se van a manifestar en todos
los aspectos personales y sociales del paciente, se presentan en todo momento,
no solo en crisis. Son desviaciones extremas o relevantes de la forma en que el
individuo promedio dentro del contexto sociocultural, piensa, percibe, siente y se
relaciona con los demás.
Son perfiles que tienden a ser estables y afectar todo el comportamiento del
individuo. Con frecuencia (no siempre) se asocian a grados de dificultad subjetiva
y deterioro de la actividad social. Conforme se va evolucionando, se puede tender
a la mejoría o al empeoramiento del desempeño social. Esto se da porque la
mayoría de las veces los TP son egosintónicos.
El TP NO ES UNA ENFERMEDAD. Algunos autores lo equiparan con el sistema
inmunológico alterado, es algo que nos acompaña y que no necesariamente da
problemas pero que nos hace más susceptibles a ciertas situaciones. Son
sistemas estructurales y funcionales internamente diferenciados, no entidades
internamente homogéneas. Son sistemas dinámicos, en cuanto a la respuesta a
situaciones: puede que el paciente esté estable, pero ante algún factor estresante,
puede que haga una manifestación mayor de la personalidad.
Desarrollo de los TP.
Hay teorías del origen biológico de los mismos, las cuales son bastante carentes
de plausibilidad fisiopatológica. Hay estudios que señalan disminución de
metabolitos de 5-HT en LCR en algunos trastornos. Son estudios inconsistentes,
en trastornos del grupo B.
Los estudios clásicos hablan de un desarrollo de la personalidad basado en las
teorías vinculares. Esto tiene que ver con las diferentes etapas del desarrollo,
propuestas por Freud; cuando se tienen fallas en alguna de estas etapas, se crea
una fijación y se da el TP.
Por otro lado, están los estudios de Otto Kernberg, que habla más bien de la teoría
del vínculo y las etapas objetales. Para él, tiene que ver con la relación del niño
hacia la figura de apego (la madre o el padre), y que distorsiones en este apego
generan los TP, ya que se afecta la diferenciación del “yo bueno y el yo malo”, del
“ello bueno y el ello malo”.
Grupos.
APA los agrupa según ciertas características. No se debe perder de vista que
siempre puede haber traslapes y características compartidas, ergo, no siempre se
cumplen todos los criterios para un determinado TP. Esto explica el origen del
término “trastorno mixto”, pero para encajonar a alguien en este término se
requieren criterios de 2 trastornos al miso tiempo, no solo manifestaciones
aisladas; lo anterior hecho que mucha gente prostituya ese diagnóstico.
Son procesos dinámicos, no lineales. Puede que hoy un paciente se presente con
todas las características de un trastorno en específico, pero puede mejorar con el
tiempo o cambiar a características de otro TP. El diagnóstico, por tanto, no es
definitivo, no está escrito en piedra. A veces es mejor decir: “presenta rasgos
acentuados de X tipo”.
Epidemiología.
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10-13% de la población tiene algún TP.
Más frecuentes en comunidades inestables socioeconómicamente.
15% de los pacientes internados en instituciones psiquiátricas.
50% de la población carcelaria tiene TP antisocial.
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En los hombres predominan: narcisista, paranoide, disocial, esquizoide y
obsesivo-compulsivo.
En mujeres: histérico, límite, evasivo y dependiente.
Diagnóstico.
Hay que tener claro que los rasgos de la personalidad solo van a ser un trastorno
cuando son inflexibles, desadaptativos y cuando causen un deterioro funcional y
social. Son actitudes y comportamientos faltos de armonía que afecten varios
aspectos de la vida de la persona: afectividad, excitabilidad, control de los
impulsos, la forma de percibir y pensar y las relaciones interpersonales.
Esta forma de comportamiento es duradera y no se limita a crisis de algún otro
trastorno o situaciones esporádicas. El comportamiento es generalizado en todas
las esferas de la vida, generalmente aparecen desde la infancia. Entonces cuando
se hace la Hx. longitudinal hay que preguntar por el funcionamiento cuando niño.
El diagnóstico se puede hacer hasta los 18 años. Antes de eso no se puede
decir que “fulano” tiene cierto TP, aunque sí pueden tener rasgos muy marcados.
El TP conlleva a considerable malestar personal que suele aparecer en etapas
avanzadas de la evolución, aunque son egosintónicos: “…mi narcisismo está bien
porque es reconocer mis logros, los que están equivocados son los demás…”
La entrevista clínica sigue siendo el mejor elemento diagnóstico. Existen ciertos
cuestionarios que se han propuesto para este fin, como el MPI-2 y otros test de
rasgos de la personalidad; el problema es que estas pruebas tienen un indicador
de sensibilidad y de deseabilidad: el paciente puede manipular las respuestas.
Tipos de trastornos (APA).
Grupo A: predominan la extrañeza y la excentricidad. Incluyen el paranoide, el
esquizoide y el esquizotípico.
Grupo B: dramáticos y emocionales. Están el disocial, el límite, el histriónico y el
narcisista.
Grupo C: ansiosos y fóbicos. El evitativo, el dependiente y el obsesivo compulsivo.
La ICD-10 mantiene prácticamente los mismos TP, no los agrupa y solo da un
listado. No incluye al narcisista, lo pone como otros trastornos. El trastorno
esquizotípico lo establece como un trastorno del pensamiento y no como un TP,
de hecho se trata igual que una esquizofrenia.
Trastorno paranoide.
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Se caracterizan por una desconfianza inmotivada (para el paciente sí lo es) y
excesiva hacia los demás.
Son suspicaces, querulantes y tienden a querellarse.
Se agravian con los actos, actitudes y comentarios ajenos, que ellos
interpretan como intencionalmente malos.
Odian depender de alguien, son autosuficientes.
Dudan de la lealtad y fidelidad de las otras personas.
Siempre están en constante alerta.
Hacen falsas interpretaciones autorreferenciales del entorno.
Son escépticos, sínicos y desconfiados.
Son muy rencorosos.
Tienen un elevado autoconcepto.
Tienden a rechazar las relaciones interpersonales.
Se aíslan social y laboralmente.
Tienen problemas con las figuras de autoridad.
Perciben ataques de los demás que otros “no perciben”.
Proceden fríamente, son celosos, rápidos en sentirse ofendidos, a lo cual
reaccionan con agresión.
A nivel de criterios se caracterizan por:
 Sensibilidad excesiva.
 Incapacidad para perdonar los agravios.
 Prejuicios o predisposición a rencores persistentes.
 Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias.
 Interpretan el actuar neutral de los otros como amenazas.
 Sentido combativo de los propios derechos al margen de la realidad.
 Predisposición a los celos patológicos.
Para diferenciarlo de un psicótico (idea delirante vs. referencial), éste no va a
cambiar de parecer por más argumentos lógicos que se le planteen.
Trastorno esquizoide.
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Introvertidos, de actitud reservada.
Tienden al aislamiento.
Expresión limitada de las emociones.
Incapacidad para experimentar placer.
Fríos emocionalmente, desapegados y embotados afectivamente.
Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía, ternura o de ira.
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Pobre respuesta a la crítica o los elogios.
Solitarios y de actitud reservada,
Ausencia de relaciones interpersonales íntimas o de mutua confianza, o se
limitan a una sola persona.
No tienen deseo de la relación interpersonal.
La dificultad para reconocer y cumplir con las normas sociales, lo que les da un
comportamiento excéntrico.
Trastorno antisocial.
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Disparidad entre las normas sociales y el comportamiento.
Patrón generalizado de desprecio, desconsideración y violación de los
derechos de los demás.
Irrespetuosos, incontrolables.
Actúan de forma espontánea y precipitada.
Son imprudentes, poco previsivos, incapaces de planear actos o considerar
otras alternativas.
Escasa reacción emocional ante el riesgo excesivo.
Son de poco fiar y no asumen responsabilidades.
Desde el punto de vista de la teoría del vínculo, los demás son objetos que se
pueden utilizar. Los narcisistas sí necesitan del objeto, al menos para que les
rinda reconocimiento, los sociópatas no.
Se inmiscuyen en la vida de los demás y violan sus derechos.
Transgreden las normas sociales mediante actos fraudulentos, ilegales,
impulsivos o de cuello blanco.
Disminución del sentimiento de culpa.
Ausencia de autocrítica y culpabilización.
No entienden los correctivos que les impone la sociedad (delincuentes
reincidentes).
Despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de empatía.
Actitud marcada de despreocupación hacia las reglas sociales.
Relaciones poco duraderas.
Baja tolerancia a la frustración.
Bajo umbral para las descargas de agresividad.
Culpan a los demás u ofrecen racionalizaciones verosímiles sobre sus actos,
las cuales son directamente proporcionales al nivel de inteligencia del sujeto.
Trastorno límite.
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Se parece a “las malas” en las telenovelas mexicanas de bajo presupuesto.
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También se parece a la película “Atracción fatal”.
Inestabilidad emocional en relaciones interpersonales, autoimagen, objetivos.
Relaciones inestables (“del amor al odio en ½ hora”).
Suelen tener amenazas de suicidio.
Altamente impulsivos.
Marcadamente susceptibles al rompimiento de las relaciones amorosas,
también tienden a imaginar que los están terminando aunque no sea así.
Referencialidad: muy sensibles a lo que hagan o digan los demás.
Tienden a las conductas adictivas.
Bajo el estrés podrían hacer psicosis.
El estado de ánimo usualmente es disfórico (sienten depresión, ira, soledad).
Cambian su aspecto constantemente: color del pelo, vestimenta…
Generalmente tienen dificultades académicas y laborales.
La ICD-10, hace una diferencia. Dice que hay un TP límite tipo impulsivo donde
lo que predomina son los actos violentos, la tendencia a “explotar”; el TP límite
tipo límite tiene que ver más con inestabilidad emocional.
Trastorno histriónico.
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Se da principalmente en mujeres, aunque cada vez se ven más casos en
varones.
Es una emocionalidad expresada bastante alta, son teatrales.
Demandan afecto y atención.
Son sugestionables, se les puede convencer fácilmente sobre cualquier
estupidez.
Búsqueda constante de aprobación y aceptación: para esto van a tener mucha
tendencia a sexualizar las relaciones. Es una sexualización frígida: un juego
seductor que no llega al sexo o que si se llega, no es exitoso.
Son hiperreactivos, volátiles, provocativos y atractivos: tienen mucha
preocupación por su aspecto, van a hacer lo posible por tratar de llamar la
atención.
Son intolerantes a la inactividad, son propensos a las situaciones
momentáneas y fugaces.
Siempre andan buscando el elogio, la aprobación y la atención. Siempre hay
drama, pero éste lo pueden hacer de manera socialmente aceptable o hacer un
drama “muy feo”.
Son superficiales en el discurso, subjetivos e impresionistas.
Manifiestan las emociones de manera exagerada, inadecuada y fluctuante.
Toleran poco la postergación y la frustración.
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Buscan frecuentemente la compasión para buscar la atención.
Tienden a hacer fenómenos mitómanos, nuevamente, para ser el centro de
atención.
TP obsesivo compulsivo.
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La mayoría tienen preocupación excesiva por el perfeccionismo.
Tendencia al orden, al control psíquico, y al ordenamiento personal y en las
relaciones interpersonales.
No son desenvueltos ni eficaces.
Estilo de vida regular, organizado y muy estructurado.
El perfeccionismo interfiere con la toma de decisiones y la finalización de las
tareas: si terminan algún día, lo hacen perfecto, pero generalmente no lo hacen
a tiempo.
Prestan demasiada atención a los detalles, las reglas, las listas y la
organización.
Pierden de vista el objetivo de las actividades porque lo que les importa es la
manera en que todo se haga a la perfección.
Son inusualmente respetuosos hacia los cánones sociales.
Escrupuloso y terco en teas morales y de ética.
Temen al error y a los juicios equivocados.
Hipersensibles a la crítica.
Valoran mucho los aspectos de sí mismos relacionados al orden social.
Trabajan muchas horas y fines de semana: aún así no salen con el trabajo.
Es frecuente la duda y la indecisión.
Tienden a eludir y postergar las decisiones.
Dificultad para la expresión de sentimientos: aislamiento afectivo.
Tensos, sin alegría, las emociones están muy controladas.
Sentido excesivo de la propiedad.
Son ahorrativos, no son generosos.
OJO: es diferente el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad al trastorno
obsesivo compulsivo. En el segundo, hay ideas intrusivas, rígidas, reconocidas
como propias pero que pueden saberse hasta ridículas y que van a llevar a un
acto compulsivo. En el TP obsesivo compulsivo no hay una idea obsesiva de
fondo clara.
Trastorno evitativo.
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Tiene un gran deseo por tener relaciones interpersonales (a diferencia del
esquizoide) y de ser reconocido.
Lo que pasa es que se sienten sumamente incómodos a la hora de entablar
relaciones.
Escaza autoestima, sensibilidad marcada a la crítica y a la valoración negativa.
Ante el miedo a la humillación y la crítica, se inhiben socialmente.
Sentimientos profundos y constantes de tensión emocional y de temor.
Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo o inferior a los demás.
Resistencia a las relaciones interpersonales si no se le garantiza que será
aceptado.
Restricción en el estilo de vida debido a la necesidad de tener seguridad física.
Evita actividades sociales y laborales de contacto interpersonal por miedo al
rechazo.
Trastorno dependiente.
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Se caracterizan por necesidad exagerada de atención.
Búsqueda de apoyo para las actividades de la vida.
Transfieren la responsabilidad a otros.
Dóciles, pasivos, con pocas competencias personales y evitan la
autoafirmación.
Necesitan y demandan la seguridad, si no hay una persona que los asuma y
los proteja hacen hasta lo imposible para buscarlo.
Se subordinan a una figura más fuerte que los cuide.
Si la figura desaparece se sienten solos e indefensos.
Mientras estén con la pareja son cumplidores, conciliadores, tranquilos; no
entran en conflicto aunque sepan que tiene la razón, pues tienen el sentimiento
de pertenencia y de sumisión.
Se ven a sí mismo como débiles, frágiles, inadecuados, sin confianza.
Minimizan sus puntos fuertes.
No son capaces de hacer nada por sí mismos, no tienen iniciativa.
Se debe tener cuidado para que no tomen al médico como figura que los
asuma, pese al sentido mesiánico de muchos médicos. “El que se mete de
redentor muere crucificado”.
Trastorno narcisista.
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ICD-10 lo pone en “otros trastornos; APA lo pone en el grupo B.
Es similar al trastorno antisocial.
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Alta prevalencia y morbilidad en los cirujanos.
Trastorno exagerado de grandiosidad en la imagen o en el comportamiento.
Alta necesidad de admiración: dependen del objeto para que los esté
adulando.
Empiezan al inicio de la edad adulta y en varios contextos.
Grandioso sentido de la autoimportancia, exageran los logros y capacidades.
Esperan ser reconocidos como superiores sin unos logros proporcionados.
Preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, grandeza, belleza, amores
imaginarios…
Se creen especiales, que son únicos y que solo pueden ser comprendidos por
personas con estas características (aduladores).
Si el objeto no los admira, descartan el objeto.
Son pretensiosos, tienen expectativas irracionales de recibir trato especial.
Interpersonalmente son explotadores, relaciones utilitarias.
No son empáticos, son reacios a identificarse con las necesidades ajenas.
Envidian a los demás o creen que los demás lo envidian.
Arrogantes y soberbios.
Trastorno esquizotípico.
Para el Dr. es un trastorno del pensamiento, no de la personalidad. Es lo más
parecido que hay a la esquizofrenia, de hecho comparten cierta fisiopatología y
ambos tienen buena respuesta a los antipsicóticos.
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Se siente incómodo en las relaciones sociales, pero no tiene que ver con el
deseo o no de las mismas ni con el temor al rechazo.
Inapropiada expresión de los sentimientos. La descarga emocional no es tan
dramática como el histérico, el esquizotípico podría reírse si se le cuenta una
situación dolorosa, por ejemplo.
Carece de amigos cercanos.
El comportamiento y la apariencia son extraños.
Tienen creencias, fantasías o preocupaciones extrañas.
El discurso es extraño, hay alteraciones en el contenido y curso del
pensamiento.
Ideas de referencia, pero no delirantes.
Ideas “raras” y pensamiento mágico que influyen en el comportamiento.
Experiencias perceptivas inhabituales como las ilusiones corporales.
Pensamiento o lenguaje extraño, raro, circunstancial, metafórico o
estereotipado.
Afectividad inadecuada o restringida.
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Suspicacia o ideación paranoide.
Falta de amigos íntimos y desconfianza fuera de los familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización.
Temores paranoides o juicios negativos hacia sí mismos.
En el examen va a poner “un casito”.