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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
El motivo por el cual he realizado esta investigación sobre Mononucleosis,
es para dar a conocer los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad
causada por el virus de Epstein Barr. Frecuentemente en los colegios se
inicia el contagio de un niño y luego de una a dos semanas, están
diseminando la infección en las aulas y en los hogares.
DR. ARTURO NÚÑEZ PAIZ
MEDICINA INTERNA
Mononucleosis infecciosa
Aunque la triada clínica de “faringitis, fiebre y linfadenopatías” fue descrita
por primera vez como “fiebre glandular”, no fue hasta 1920 que se hizo la
primera definición formal de la mononucleosis infecciosa (MI). En el frotis de
sangre periférica de 6 estudiantes que presentaban fiebre glandular se
identificaron muchas células mononucleares y en 1932, Paul y Bunnell
descubrieron que el suero de los pacientes con MI causaba la aglutinación
de los eritrocitos de cordero, siendo su anticuerpo “heterófilo” la base del
diagnóstico serológico de la MI. En 1968 se pudo asociar el cuadro a la
presencia del virus de Epstein-Barr (VEB), el cual se halla en 9 de cada 10
casos con sospecha clínica de MI y en el 25 a 30% de los adolescentes y
adultos mayores de 30 años con infección primaria por VEB que se
encuentran
enfermos.
Por otra parte, la infección en los niños es generalmente subclínica. En los
países industrializados, las personas de menos nivel socioeconómico se
infectan a menor edad con el VEB que otros de mayor nivel. En Estados
Unidos, las personas de raza blanca tienen 30 veces más posibilidad de
enfermarse.
En todo el mundo, más del 90% de los adultos con seropositividad para el
VEB tiene la infección latente en sus linfocitos B durante la mitad de su vida
y contagian a
través de su saliva, la principal fuente de transmisión. El diagnóstico de
“mononucleosis infecciosa” se reserva para el síndrome causado por el
VEB, mientras que a las otras presentaciones similares causadas por otros
procesos se las denomina “enfermedad símil mononucleosis” (ESM).
Se ha encontrado que la mononucleosis se contagia a través de la vía
salivar, por eso se le domina la enfermedad del beso. Lo que causa una
infección vírica aguda provocada por el virus de Epstein-Barr, caracterizada
por fiebre, faringitis, ganglios, y aumento del tamaño del bazo.
Inicialmente los síntomas pueden ser: fiebre, dolor de cabeza y garganta,
asociados a inflamación de ganglios y a veces del bazo; en algunas
personas pueden aparecer otros síntomas como náuseas, color amarillo en
la piel, dolor de cabeza, ojos
llorosos, dificultad para respirar, palpitaciones y, a veces un exantema en la
piel, especialmente si se trata con penicilina.
Los síntomas más persistentes son: Fiebre, molestia de garganta, pérdida
de apetito, fatiga, astenia, dolores musculares.
Diagnóstico: Para comprobar la presencia del virus, se recomienda hacer un
análisis de sangre (serología), así como frotis faríngeo para descartar
amigdalitis por estreptococo.
Curso, pronóstico y complicaciones: es una enfermedad benigna, los
síntomas más intensos -fiebre, inflamación de ganglios de bazo- pueden
durar diez días, pero el cansancio y el malestar, afecta de dos a tres meses.
Aislamiento innecesario.
Tratamiento: no existe un tratamiento específico, sólo recomendaciones
como: reposo en cama y aumento de la ingesta de líquidos.
Medicación: Se recomienda ibuprofeno, aspirina o paracetamol y gárgaras
con agua salada para las molestias de garganta. Si hay amigdalitis
por estreptococo, se añade antibiótico. Si aparece dolor agudo intenso en la
parte superior izquierda, debe acudirse urgentemente al médico, por una
posible rotura de bazo. De ser así, se deberá llevar a la persona para ser
intervenida quirúrgicamente para extirparle el bazo.
La garganta se puede volver roja y las amígdalas pueden cubrirse de un
material blanquecino. La mononucleosis y la amigdalitis estreptocócica
severa se parecen mucho, y -a menos que haya otros hallazgos que sugieran
una mononucleosis- puede ser necesario hacer un cultivo de la garganta y
un análisis de sangre con el fin de llegar a un diagnóstico preciso.
LINFOCITOS ATÍPICOS
Enfermedad del beso
Rash cutáneo por Mononucleosis
Rotura Esplénica I
Rotura esplénica II con hemoperitoneo
COMENTARIO. Dr. Arturo Núñez Paiz
En la literatura se menciona rotura esplénica (bazo), lo cual es sumamente
raro y comprometería seriamente la vida del paciente.
* La rotura espontánea del bazo una de sus complicaciones más graves es
de
(0,1-0,5%) 3.9 con una mortalidad del 30% de los casos, debido a la dificultad
de su diagnóstico.. Es más frecuente en los hombres (18-23%).
3.9 SCHWARZ M, ZAIDENSTEIN L, FREUD E, NEUMAN M, ZIV N, KORNEICH L, ZER M. (1999) “Spontaneous
splenic rupture in infectious mononucleosis: conservative management with gradual percutaneous
drainage of a subcapsular hematoma” Pediatr Surg Int 1999; 15(2): 139-40
En la imagen de arriba de la rotura esplénica en la intervención se halló una
rotura esplénica de cara postero-inferior de 8 cm que afectaba prácticamente
todo el borde inferior, así como otro desgarro anterior en la zona del hilio
esplénico, cubierto por un gran hematoma subcapsular y 2500 cc de
hemoperitoneo.
El bazo midió 16 x 10 cm. y pesó 484 gr (Fig. 4). En la anatomía patológica se
observó un bazo con hiperplasia folicular, pulpa roja con marcada
congestión y un infiltrado inflamatorio constituido principalmente por
inmuno blastos.
Serología a las cuatro semanas de la intervención: Anticuerpos anti-Epstein
Barr VCA inmunoglobulina (Ig) M positivo, Anticuerpos anti-Epstein Barr
VCA inmunoglobulina (Ig) G positivo.
Las encuestas seroepidemiológicas, indican que casi el 95% de los adultos
de todo el mundo está infectado con el VEB. En los países industrializados y
en los grupos de mayor nivel socioeconómico, la mitad de la población de
uno a cinco años tiene la infección primaria por el VEB. Otro gran porcentaje
se infecta en la segunda década de la vida. La infección primaria por VEB es
rara en el primer año de vida, presumiblemente debido a la elevada
seroprevalencia materna y al efecto protector de los anticuerpos maternos
transferidos a través de la placenta.
En los países en desarrollo y los grupos de bajo nivel socioeconómico, la
mayoría de las infecciones ocurre en la primera infancia. En los niños más
grandes, la infección primaria suele manifestarse como una enfermedad
inespecífica, y los síntomas típicos son raros.
La MI afecta más comúnmente a quienes tuvieron la infección primaria con el
VEB después de la segunda década de la vida.
Debido a que en las últimas décadas han mejorado las condiciones
económicas y sanitarias, la infección por el VEB en la primera infancia ha
comenzado a ser menos
frecuente y es ahora más común
en adolescencia. Por ejemplo, las tasas de seroprevalencia entre los 5 y los 9
años en zonas urbanas del Japón cayeron de un 80% en 1.999 al 59% desde
1.995 hasta 1.999. La incidencia general de MI en Estados Unidos es de
casi 500 casos por año, con una incidencia mayor en el grupo de 15 a 24
años. Un total de 30% a 75% de los estudiantes de primer año de la escuela
secundaria son seronegativo para el VEB.
Aproximadamente el 10-20% de las personas susceptibles se infecta cada
año y el 30-50% de esas personas desarrolla MI.
No parecen existir ciclos anuales o estacionales o cambios en la incidencia,
como tampoco una predisposición diferente por el sexo.
La transmisión del VEB ocurre predominantemente por exposición a
la saliva
infectada, como resultado de besar, compartir objetos
contaminados con saliva y, en menor medida por las relaciones sexuales. El
período de incubación, desde el momento de la exposición hasta el
comienzo de los síntomas, se calcula en 30 a 50 días. La infección lítica de
las células epiteliales de las criptas amigdalinas, los linfocitos B, o ambos,
provocan la reproducción viral, con un nivel de diseminación salival elevado
que disminuye durante el primer año de la infección pero persiste durante
toda la vida.
Los linfocitos B con memoria de la infección latente circulan sistémicamente
y sirven como reservorio del virus durante toda la vida.
En forma transitoria, esos linfocitos expresan solo un grupo
muy restringido de genes del VEB, lo que lo hace inaparente a las células de
vigilancia inmunológica.
La MI, despierta respuestas intensas contra el VEB, a partir de los linfocitos
T CD4+ y CD8+. La evidencia indica que estas respuestas de inmunidad
celular limitan la infección primaria por el VEB y el control de la infección
crónica pero también pueden favorecer los síntomas de la MI.
Historia natural y complicaciones de la MI.
La mayoría de los pacientes con MI se recupera sin secuelas aparentes. Las
publicaciones sobre la historia natural de la enfermedad tienen
diferencias debido a las variaciones en los estudios de población, criterios
diagnósticos y métodos utilizados. Los estudios prospectivos muestran que
la mayoría de los hallazgos clínicos y de laboratorio se resuelven en 1 mes,
pero las adenopatías cervicales y la fatiga pueden permanecer más tiempo.
Aunque se ha descrito fatiga persistente (≥6 meses) con alteraciones
funcionales, la mayoría de los pacientes reasume sus actividades habituales
dentro de los 2 a 3 meses.
La MI, puede asociarse con varias complicaciones agudas. Las
complicaciones hematológicas se observan en el 25-50% de los casos y
suelen ser leves; incluyen la anemia hemolítica, la trombocitopenia, la
anemia
aplástica,
la
púrpura
trombocitopénica
trombótica,
el síndrome urémico hemolítico, y la coagulación intravascular diseminada.
Las complicaciones neurológicas, (5% de los casos) incluyen al síndrome
de Guillain–Barré, la parálisis facial, la meningoencefalitis, la meningitis
aséptica, la mielitis transversa, la neuritis periférica, la cerebelitis y la
neuritis del nervio óptico.
Otras complicaciones
raras pero
potencialmente
graves
son
la
ruptura esplénica (0,5-1% de los casos) y la obstrucción de las vías aéreas
superiores (1% de los casos) debido a la hiperplasia linfoidea y al edema de
la mucosa.
Aunque la infección primaria por VEB raramente es fatal, la infección puede
ser fulminante.
El VEB es un disparador infeccioso común de la linfohistiocitosis
hemofagocítica, la que clínicamente se caracteriza por fiebre prolongada,
linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia, erupción, disfunción hepática y
citopenia. En una encuesta nacional japonesa reciente se halló una
incidencia de de 1 caso/800.000 personas, la mitad de las cuales tenía
infección por VEB. El VEB asociado a la linfohistiocitosis hemofagocítica se
observó en lactantes, niños y adultos, pero el 80% de los casos ocurrió en
niños de 1 a 4 años. En algunos lactantes y niños afectados se
han observado defectos genéticos en las vías de citotoxicidad celular y la
regulación aberrante de las respuestas inflamatorias.
Los hombres con síndrome linfoproliferativo ligado a X aparentaban estar
sanos hasta que ocurrió la infección por el VEB, dando como resultado una
MI muy grave o fatal. En los supervivientes suele desarrollarse
hipogammaglobulinemia, linfoma de linfocitos B o ambos. Ha sido
identificado el gen responsable del síndrome linfoproliferativo ligado a X
(SH2D1A, el gen 1A que contiene el dominio SH2); este gen codifica una
proteína de 128 aminoácidos, la cual representa un papel importante en la
vía de transducción de los linfocitos T.
Diagnóstico: La presentación más común de la MI es con dolor de garganta,
debilidad o fatiga. La triada clásica de la presentación de la MI es faringitis
(en general, subaguda al comienzo), fiebre y linfadenopatía. Menos comunes
son las petequias palatinas, el edema periorbitario y el rash.
La esplenomegalia no es constante (15-65% de los casos) pero se puede ver
en la mayoría de las ecografías.
Las mujeres pueden presentar úlceras vaginales. La faringitis afecta al 6% de
todos los pacientes atendidos en forma ambulatoria.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con faringitis de cualquier
etiología pero la más común es producida por la infección por estreptococos
del grupo A (niños: 15-30% de las faringitis; adultos: 10%).
Esta incidencia elevada se observa en niños de 5 a 15 años. Por lo tanto,
aunque haya sospecha de MI es aconsejable descartar la faringitis
estreptocócica mediante un análisis del hisopado faríngeo y el cultivo rápido
o la búsqueda de antígenos bacterianos, ya que su tratamiento es la
antibioticoterapia.
Aunque se han publicado casos de infección concomitante por
estreptococos del grupo A y VEB, se desconoce cuál es su verdadera
frecuencia, ya que la positividad del test rápido o el cultivo en un paciente
con MI puede indicar colonización. Las erupciones morbiliformes son
comunes en la MI tratada con amocixicilina o ampicilina (95% de esos
pacientes) y otros antibióticos ß lactámicos (40-60%).
Por eso, hay que tener precaución al indicar antibióticos a pacientes con
sospecha
de
MI.
El diagnóstico diferencial de la MI es limitado e incluye la infección primaria
por el VIH, el herpes virus (HHV-6), el citomegalovirus (CMV) o Toxoplasma
gondii.
Los hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con MI son la linfocitosis
(>50% de leucocitos) con linfocitosis típicos. La detección de al menos 10%
de linfocitos atípicos en un extendido de sangre periférica de un paciente
con MI tiene 75% de sensibilidad y 92% de especificidad para la MI. Los
niños mayores y los adultos pueden tener elevado el nivel de
aminotransferasa. La hiperbilirrubinemia y la ictericia son poco frecuentes.
La infección primaria por VEB induce la actividad de un grupo heterogéneo
de anticuerpos (IgM) heterófilos circulantes contra los antígenos virales que
tienen reacción cruzada con los antígenos hallados en los eritrocitos de la
oveja y el caballo. Para pesquisar pacientes con MI se recurre a las pruebas
rápidas
(monospot)
para detectar esos anticuerpos heterófilos.
Durante la primera semana, el 25% de los pacientes tiene pruebas negativas
para los anticuerpos heterófilos; durante la segunda semana, el 5-10%. Una
vez que los anticuerpos están presentes, pueden persistir durante 1 año o
más.
Las pruebas para anticuerpos heterófilos son positivas solamente en el 2550% de los niños menores de 12 años.
Para el diagnóstico de MI, la prueba positiva para anticuerpos heterófilos
tiene una sensibilidad aproximada del 85% y una especificidad del 94%.
Los anticuerpos heterófilos suelen ser negativos en pacientes con MI
asociada a una infección primaria por CMV, VIH-6 o toxoplasma.
Son pocos los casos publicados de pacientes con infección primaria de VEB
y VIH tipo 1 (<1%).
Por lo tanto, el diagnóstico de MI puede ser confirmado en la mayoría de los
adolescentes, por su presentación clínica, la presencia de linfocitos atípicos
en la sangre periférica y positividad de la prueba para anticuerpos
heterófilos. Sin embargo, los pacientes con factores de riesgo de infección
aguda por VIH deben ser pesquisados mediante las pruebas que detectan
los
ácidos
nucleicos
del
VIH.
Debido a los efectos adversos fetales que acompañan a la infección primaria
por CMV y toxoplasma en el embarazo, y el riesgo de transmisión madre a
hijo del VIH, la sospecha de MI obliga a pruebas definitivas (determinación
de anticuerpos contra el VEB, anticuerpos IgM y, ácido nucleico de CMV y
prueba para VIH basada en ácido nucleico).
Se puede hacer el diagnóstico definitivo de infección por VEB mediante
pruebas para anticuerpos IgM e IgG contra los antígenos de la cápsida, los
antígenos precoces y las proteínas del antígeno nuclear VEB.
Las respuestas IgM contra los antígenos de la cápsida viral suelen ser
detectados al comienzo de los síntomas y la evidencia de esta respuesta
aparece
entre
la
4ª
y
8ª
semana.
En la infección crónica no se detectan los anticuerpos IgM, de manera que
su presencia es realmente diagnóstica de infección primaria por VEB. Los
títulos de anticuerpos IgG contra los antígenos de la cápsida viral son
detectables al mismo tiempo que la presentación de la MI o inmediatamente
después y persisten en niveles reducidos durante toda la vida.
La IgG dirigida contra las proteínas tempranas tiende aparecer junto el pico
de respuesta de la IgM, alcanzando niveles máximos después de la
respuesta de la IgM. Los anticuerpos contra los antígenos tempranos suelen
desaparecer 3-6 meses después del comienzo de la enfermedad
pero persiste en el 20% de las personas sanas por año. Los anticuerpos IgG
contra el antígeno nuclear del VEB no suele ser detectable hasta pasadas
varias semanas del inicio de la MI.
DR. ARTURO NÚÑEZ PAIZ.
MEDICINA INTERNA