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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
6ta Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
INFORME
P. de la C. 1965
5 de noviembre de 2015
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su
Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1965, recomendando su aprobación con
las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña en este Informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El Proyecto de la Cámara 1965, pretende enmendar el inciso (a), (f) y (g) y añadir
un nuevo inciso (b), y reenumerar los actuales incisos (b), (c), (d), (e), (f), (g), (h), (i), (j) y
(k) como incisos (c), (d), (e), (f), (g), (h), (i), (j), (k) y (l), respectivamente, del Artículo 3;
enmendar el inciso (b) del Artículo 5; enmendar el Artículo 6, añadir un nuevo Artículo
7 y reenumerar los actuales Artículos 7 y 8 como los Artículos 8 y 9, respectivamente, de
la Ley 156-2006, según enmendada, conocida como la “Ley de Acompañamiento durante
el Trabajo de Parto, Nacimiento y Post-parto”, a fin de clarificar las disposiciones de esta
Ley, para garantizar a la futura madre la compañía de la persona de su elección durante
el trabajo de parto, nacimiento y post-parto; establecer mayores salvaguardas al derecho
de la futura madre a estar informada sobre los tratamientos y procedimientos que puedan
acontecer durante su cuidado pre-natal, su trabajo de parto y el alumbramiento; e
imponer al Departamento de Salud como parte de su responsabilidad de dar a conocer
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las disposiciones de esta Ley, preparar material informativo que ilustre cabalmente los
postulados de la misma, o tenerlo disponible mediante la vía electrónica; imponerle a las
facilidades de salud que tengan visible un cartelón informativo sobre los postulados de
esta Ley, y para que éstos le distribuyan copia de esta Ley a las mujeres embarazadas al
hacer su pre-admisión para el parto; y para otros fines relacionados.
El presente Proyecto se trabajó mediante Vistas Públicas, en conjunto con el
Proyecto del Senado 680. Por lo cual, varias de las ponencias presentadas puede que
contengan comentarios de ambas medidas en conjunto, o de una sola medida en
particular. En el presente Informe, solo se incluyeron las recomendaciones y
comentarios que fueron dirigidos únicamente al Proyecto de la Cámara 1965. De haber
alguna ponencia sometida con comentarios dirigidos únicamente al Proyecto del
Senado 680, se omitirán completamente.
De la Exposición de Motivos de la medida en consideración, se desprenden los
siguientes asuntos:
Se indica en la misma que la aprobación de la Ley 156-2006, conocida como la “Ley
de Acompañamiento durante el Trabajo de Parto, Nacimiento y Post-parto”, establece
como política pública en Puerto Rico el derecho de toda mujer a estar acompañada
durante el proceso de trabajo de parto, parto y nacimiento de una criatura. La propia
Exposición de Motivos de esta Ley menciona que con la aprobación de la misma se aspira
a que la culminación del proceso de gestación se dé en un ambiente adecuado y conforme
a las necesidades físicas y emocionales de la madre, para que esto redunde en beneficios
para la llegada de la criatura.1
En adición, se expresa el derecho de una madre a estar acompañada durante su
proceso de parto por la persona de su predilección, ya sea su pareja, un familiar y/o una
doula o monitriz, garantiza el que ésta cuente con el apoyo que representa la presencia
de un acompañante en ese momento tan importante de su vida. Aunque el espíritu de la
Ley 156-2006, supra, es claro en su intención de garantizar el que la mujer parturienta
cuente con el apoyo y acompañamiento de las personas de su predilección, lo cierto es
que la parte decretativa no provee un lenguaje preciso para su efectiva implementación.
Esta ambigüedad en el lenguaje legal ha sido aprovechada por algunas instituciones
hospitalarias para frustrar el propósito de la misma, al negarles a las madres en muchas
instancias el derecho a estar acompañadas durante su trabajo de parto.2
Por otro lado, la Ley 93-2008, conocida como “Ley para el Desarrollo y la
Implantación de la Política Pública para la Niñez en Edad Temprana”, reitera la
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Extraído de la Exposición de Motivos del P. de la C. 1965
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importancia de la Ley 156-2006, supra, cuando en su Artículo 3, (1), b establece que “toda
mujer parturienta y su pareja o acompañante de su elección participen activamente en las
actividades de preparación para el parto, incluyendo su participación en la educación prenatal.
Además, toda mujer parturienta tiene derecho a estar acompañada de la persona de su elección,
conforme a la Ley Núm. 156 de 2006, conocida como “Ley de Acompañamiento durante el Trabajo
de Parto, Nacimiento y Post-parto”, ya sea ésta su pareja o cualquier otra persona que ella desee
que forme parte de este proceso”.3
Además, la Ley 93-2008, supra, dispone como una prioridad del Estado la
protección de nuestra niñez temprana comenzando desde sus primeras etapas de vida.
En particular, afirma que el “nacimiento seguro es el proceso saludable que promueve y afirma
el desarrollo óptimo del bebé por nacer y que se fundamenta en el apropiado cuidado preconceptivo,
prenatal y perinatal. Comprende desde el embarazo hasta el proceso de alumbramiento e incluye el
primer mes de vida.” En ese sentido, no sólo esta medida fortalece los derechos humanos
que cobijan a una mujer en estado de gravidez, sino que constituye una salvaguarda
adicional como medida de salud pública.4
Igualmente se explica que es importante mencionar, asimismo, las nuevas guías
adoptadas en conjunto por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (A.C.O.G.)
y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (S.M.F.M.), respecto al proceso de parto y
alumbramiento. Estas autoridades son categóricas al establecer que “la evidencia publicada
indica que una de las herramientas más efectivas para mejorar los resultados del proceso de parto
y alumbramiento es la presencia continua de personal de apoyo, tal y como una doula”.5
No obstante, en la actualidad, todavía existen mujeres a quienes se les violenta su
derecho a estar acompañadas durante el proceso de trabajo de parto y alumbramiento,
cuando es éste el momento de más relevancia para tener la compañía de la persona o
personas de su selección6.
Ante esta situación, esta Asamblea Legislativa enmienda la Ley 156-2006, supra, a
los fines de clarificar el alcance de las disposiciones de la misma, de manera que se
cumpla a cabalidad con su la política pública y así garantizar a la parturienta la compañía
de la persona de su elección en un momento tan crucial y de tanto regocijo. Al mismo
tiempo, mediante esta enmienda se asegura que ésta cuente con el apoyo necesario en
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este proceso tan trascendental que la coloca en una situación de gran vulnerabilidad. De
esta manera, quedan atendidas tanto las necesidades físicas como las emocionales de la
futura madre, lo cual a su vez tendrá un efecto positivo para ella y su bebé.7
Por otra parte, se argumenta que jurídicamente nuestro ordenamiento es claro en
que como parte de este trabajo de parto y nacimiento de una criatura, toda mujer debe
estar informada sobre las alternativas de tratamientos o procedimientos que puedan ser
considerados o necesarios durante este proceso, y dicha información debe incluir tanto
los beneficios, como los riesgos que cada uno de dichas alternativas acarrea para la madre
y para el bebé por nacer. Sin embargo, ha llegado a conocimiento de esta Asamblea
Legislativa que, con frecuencia, durante este proceso tan importante para la vida de una
mujer, esta carece de la información necesaria para la toma de decisiones y la prestación
de su consentimiento a diversos procesos obstétricos que pueden afectar la salud de la
futura madre y de la criatura por nacer. Entre éstos, se encuentran los procesos para
provocar o inducir el parto, como el denominado “stripping” o separación de las
membranas; el suministro de cualquier tipo de medicamento, la realización de una
episiotomía, o la necesidad de realizar una cesárea, entre otros.8
A esos efectos, esta Asamblea Legislativa entiende meritorio clarificar y establecer
mayores salvaguardas al derecho de la futura madre a estar informada previo a consentir
la práctica de un procedimiento en particular. Ello, a fin que la parturienta tome
decisiones informadas en torno a tratamientos y procedimientos que puedan acontecer
durante su cuidado pre-natal, su trabajo de parto y el alumbramiento. En última
instancia, la intención de esta Ley es velar en todo momento por la decisión final de la
mujer y garantizar que dicha decisión sea una libre de coacción y en la que se respete a
cabalidad la decisión final de ésta y asegurar la continuidad de su cuidado.9
Finalmente, esta Ley impone, además, al Departamento de Salud como parte de
su responsabilidad en dar a conocer las disposiciones de esta Ley, el preparar material
informativo que ilustre cabalmente los postulados de la misma. Ello incluye la fijación
de un cartelón tamaño 11’’ x 17” que disponga, copia del Artículo 3, 4 y 5 de la presente
Ley. De esta manera, esta Asamblea Legislativa se asegura y garantiza que las futuras
madres así como los posibles acompañantes conozcan los derechos reconocidos a éstas
en la Ley 156-2006, supra.10
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Luego de expresada la intención del Proyecto de la Cámara 1965, esta Comisión
contó con las ponencias de las siguientes agencias e entidades para la consideración de la
presente medida:
1. El Departamento de Salud.
2. Taller Salud.
3. PROMANI
4. El Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos.
5. La Cooperativa de Ginecólogos Obstetras de Puerto Rico.
6. Inne-Cesárea.
7. El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico.
En lo que respecta al Departamento de Salud, (en adelante, "Salud") endosaron
la medida, siempre y cuando se tomen en consideración las recomendaciones y
observaciones que se discuten a continuación, las cuales fueron incluidas en el
entirillado electrónico que se acompaña a este Informe:
Salud, al comienzo del proceso de Vistas Públicas tuvo reservas en cuanto a ciertas
disposiciones que se establecían en la medida según radicada. Los comentarios en cuanto
a la medida radicada fueron las siguientes:
Salud entiende que es necesario hacer una enmienda al Artículo 3 que establece
que "toda mujer embarazada al momento del trabajo del parto, el parto y el post-parto,
tendrá los siguientes derechos:" y las propuestas de enmiendas a los incisos (a) y (b)
contenidas en el referido Artículo, las cuales son las siguientes:

Enmienda al inciso (a) - A ser informada (por un profesional de la salud certificado
y un médico) sobre las distintas intervenciones médicas que pudieran provocar el
parto o que pudieran tener lugar durante el proceso de parto, de manera que
pueda escoger consentir libremente cuando existieren diferentes alternativas.
Entienden que el Artículo, específicamente se refiere a los derechos de una mujer
en trabajo de parto por lo que no existe una intervención médica para provocar
algo que ya comenzó. Si lo que se quiere incluir es la utilización de medicamentos
para aumentar o acelerar el trabajo de parto, recomiendan que en lugar de "que
pudieran provocar el parto o" sea, "incluyendo la utilización de medicamentos".

Nuevo inciso (b) - "A tomar decisiones libres de coerción e informadas sobre el
proceso del parto, una vez orientada por su médico o profesional de la salud
certificado. En particular, como parte de dicha orientación a la madre se le deben
de informar los beneficios y riesgos de los diversos procesos obstétricos
recomendados por el facultativo que pudieran afectar la salud de la futura madre
y de la criatura por nacer. Se respetará la determinación que tome la madre
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embarazada en torno a dichos tratamientos y/o procedimientos garantizando
la continuidad de su cuidado." Salud, está de acuerdo y recomienda que toda
mujer embarazada esté informada no solo del proceso de parto, sino de todos los
eventos relacionados al embarazo para que pueda participar y aportar a lograr
mantener su salud y un bebe saludable. También recomiendan que durante las
primeras visitas prenatales se discuta con su Obstetra su Plan de Parto (entiéndase
sus expectativas durante el proceso de trabajo de parto y parto). Un Plan de Parto
donde tanto la mujer embarazada y su Obstetra, están de acuerdo sobre los
eventos a desarrollarse; ya que entienden que ello fortalecería además la relación
médico-paciente.
Sin embargo, no están de acuerdo en que la determinación de la madre sea la que
dictamine el proceder, aun en contra de las recomendaciones de un profesional de la
salud licenciado y certificado por el Departamento de Salud como el experto. Salud
entiende que esto podría resultar en él retire de la práctica y/o el traslado fuera de Puerto
Rico de muchos obstetras. Nos explican, que la práctica de la obstetricia en Puerto Rico
está rodeada de riesgo a litigio, por lo que las primas de seguros son más altas que para
otras especialidades, y la posible capacidad de toma de decisiones de una mujer en el
proceso de parto puede ser cuestionada si ocurre un evento catastrófico por el medico
aceptar la decisión de la madre. Los Datos del Registro Demográfico y Estadísticas
Vitales reflejan como en Puerto Rico ha mejorado la Mortalidad Materna (1990-19.5; 20122.6) y la Mortalidad Infantil (1990-13.4; 2012-9.5). Adjudican que dicha mejoría se puede
atribuir a muchos factores, entre los que se encuentran los avances en la medicina que
incluye en el área de obstetricia y pediatría, y los profesionales capacitados y acreditados
en sus prácticas.
Por otro lado el proyecto además propone enmendar en Artículo 3 los incisos (f) y
(g), sobre dichas enmiendas el Departamento de Salud somete los siguientes comentarios:

Enmienda al inciso (f) - Se elimina "Disponiéndose que el acompañante vendrá
obligado a cumplir con aquellas reglas que tuviere a bien imponer la institución
hospitalaria". Salud se opone a la eliminación de dicha porción del inciso dado
que las instituciones hospitalarias tienen que establecer reglas y protocolos de
múltiples áreas como seguridad, privacidad, control de infecciones,
comportamiento, entre otros, de los cuales no se puede eximir a individuo alguno.

Enmienda al inciso (g) – Se añade "y conocer de parte de su médico o profesional
de la salud certificado los riesgos y beneficios de dichas intervenciones." Salud
apoya la inclusión de la enmienda.
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En cuanto al Artículo 5 - El padre y la madre de la persona que nace en situación
de riesgo tienen los siguientes derechos:
Enmienda al inciso (b) - "A tener acceso continuo a su hijo o hija mientras la
situación clínica lo permita, así como a participar en su atención y en la toma de
decisiones informadas sobre los beneficios y riesgos relacionados con su asistencia o
tratamiento". Salud está de acuerdo con la mencionada enmienda.
Sobre la enmienda propuesta en el Articulo 6 - Se añade, "A estos efectos, el
Departamento preparará el material informativo que ilustre cabalmente los postulados
del Articulo 3 de esta Ley. Asimismo, el Departamento preparará dicho material
informativo en un cartelón tamaño ll" x 17" y lo distribuirá a todas las facilidades de salud
antes mencionadas o lo tendrá disponible en forma electrónica para que las instituciones
de salud o partes interesadas lo descarguen o impriman". A raíz de la Ley 156 -2006, en
el Departamento de Salud se creó y distribuyó a todas las facilidades mencionadas, un
cartel tamaño 17"x 24" con la información contenida en los Artículos 3, 4 y 5; por lo que
aceptan nuevamente la encomienda, pero sugieren que se agrande el cartel al tamaño
utilizado anteriormente y no se limite al Artículo 3.
Por último, en relación a las enmiendas propuestas en el Articulo 7 - Nuevo "Todos los hospitales, salas de parto, salas de preparación o recuperación obstétricas,
lugares donde se atiendan a mujeres en el proceso de gestación y parto, tanto públicos
como privados, deberán fijar en un lugar prominente el cartelón tamaño ll" x 17" en el
que se dispone los postulados del Articulo 3 de la presente Ley, y que es preparado y
distribuido por el Departamento de Salud. De igual forma, los hospitales tendrán
disponibles copia de esta Ley para que la mujer embarazada pueda examinarla al
momento de hacer su pre-admisión como preparación a la fecha del parto. De igual
manera, la institución documentará en su expediente que ella ha leído la misma mediante
el formulario correspondiente." Salud está de acuerdo con el nuevo Artículo, pero
sugiere el cambio del tamaño del cartel y que también se incluyan los Artículos 4 y 5.
Luego de la realización de Vistas Públicas, el Departamento de Salud nos envió un
nuevo Memorial explicativo en donde nos expresó que el Departamento había expuesto
una serie de preocupaciones en torno al Proyecto de la Cámara 1965. Nos indicó que
luego de discutir ampliamente las reservas del Departamento de Salud en torno a la
medida con los proponentes de la medida y acordar que se someterían una serie de
enmiendas a la misma, volvieron a analizar los objetivos de la misma, y el Departamento
de Salud determino enmendar su posición original por escrito, endosando ahora el
Proyecto de La Cámara 1965.
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La Comisión Informante recibió la propuesta de enmiendas y revisó e incorporó
las mismas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe entendiendo que
atienden las preocupaciones esbozadas por el Departamento de Salud.
Por otro lado, en relación al Taller Salud, (en adelante, "El Taller") endosan el
alcance presentado en la presente medida, partiendo de la premisa de que los derechos
de la madre parturienta deben ser respetados y reconocidos, y nos explican lo
siguiente:
Taller Salud, es una organización de base feminista comunitaria, que trabaja por
el bienestar y la salud integral de las niñas, jóvenes y mujeres adultas, dirigida
prioritariamente a comunidades de escasos recursos. Aspiran a una sociedad inclusiva;
que valore y asegure la salud integral de las mujeres; que reconozca, respete y abogue
por sus derechos a tomar decisiones sobre sus cuerpos y sus vidas; y que facilite los
recursos, el apoyo y la educación participativa entre mujeres, por la salud y el bienestar
de todas.
En lo que respecta a la medida el Taller nos expone lo siguiente:
La Ley 156-2006, conocida como la "Ley de Acompañamiento durante el Trabajo
de Parto, Nacimiento y Post-parto", establece como política pública el derecho de toda
mujer a estar acompañada durante el proceso de trabajo de parto, parto y nacimiento de
una criatura. De hecho, reconociendo la posición de vulnerabilidad en que se encuentran
las mujeres que atraviesan procedimientos relacionados a su salud reproductiva. El
Taller favorece extender la cobertura provista por esta Ley para garantizar también el
derecho al acompañamiento durante procesos voluntarios de terminación de embarazo.
Basado en los derechos adquiridos y reconocidos a la toma de decisiones de las mujeres
y de las personas recipientes de servicios de salud, reconocen el derecho al parto
humanizado. Según nos explican, el parto humanizado define el alumbramiento como
un proceso natural e identifica a las madres, su pareja e hijos/as como verdaderos
protagonistas del proceso del embarazo y el nacimiento. No habiendo una situación de
riesgo evidente, no debe intervenirse o interferirse en el proceso natural del parto. Y
siempre debe cuidarse el vínculo inmediato de la madre con el/la recién nacida, evitando
someter al recién nacido/a procedimientos innecesarios.
A su vez indican que cada mujer/pareja/familia, tienen necesidades individuales
y sus decisiones basadas en estas necesidades, deben ser reconocidas y respetadas. Esto
incluye decisiones relacionadas al lugar y el acompañamiento deseado, la posición o
movimiento de la embarazada; y el equipo de asistencia profesional que solicite.
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Como punto final, nos expresan que las mujeres y sus parejas son en primer y
último término las personas responsables de tomar decisiones informadas sobre la
atención para sí mismas y para sus familias. Es necesario que las y los profesionales de
la salud reconozcan su capacidad de decisión y que los gobiernos garanticen el acceso
libre de violencia, seguro y gratuito de servicios de salud reproductiva de calidad para
todas las mujeres. Cada parto es un aporte de continuidad y permanencia desde las
mujeres hacia la humanidad, nuestra sociedad, cultura e historia y como tal, debe ser
recibido y tratado por todas las instancias responsables del estado.
En lo que respecta a la Fundación para la Protección de la Maternidad y la Niñez,
(en adelante, "PROMANI") endosan la presente medida, pero los comentarios
contemplados en la ponencia, fueron dirigidos únicamente al P. del S. 680. La única
oración dirigida a la medida en discusión fue la siguiente y citamos:
"Favorecemos que se apruebe y se firme el Proyecto de la Cámara 1965 (Enmiendas
a la ley 156 de 2006: Acompañamiento durante el trabajo del parto, parto y posparto)"
Por su parte, El Colegio Americano de Obstetras Ginecólogos, (en adelante, "El
Colegio") en conjunto con La Cooperativa de Ginecólogos Obstetras de Puerto Rico,
(en adelante, "OB-GYN Coop.") nos expresaron sus comentarios en una sola ponencia
trabajada en conjunto y nos señalan los siguientes planteamientos:
Señalan ambos, que es importante destacar que los obstetras ginecólogos respetan
y promueven que las pacientes estén acompañadas en el proceso de gestación y parto.
Como cuestión de hecho, se solicita que la pareja o cónyuge de la paciente esté presente
en las orientaciones y visitas durante el periodo de gestación, parto y post parto para que
apoye a la madre y sea partícipe del proceso del nacimiento de su bebé.
Sin embargo argumentan que los obstetras ginecólogos escogen su profesión por
vocación y pasión por lo que hacen a diario. Se esfuerzan en mantenerse al día en
conocimientos y tecnología que los ayudan a brindar un mejor servicio de calidad a sus
pacientes. La ética de conducta e interacción con las pacientes les distingue por ser
especialistas que atienden el cuidado de la salud de la mujer durante todas las etapas de
su vida. La función es ilustrar a sus pacientes sobre las alternativas de tratamientos, los
beneficios y riesgos asociados y recomendarles un plan de acción que mejor se ajuste a
sus preferencias y condiciones médicas. Denuncian como un ataque para toda la práctica
de la medicina y el estado de Derecho vigente en Puerto Rico, aseverar y acoger sin
evidencia o fuentes de referencia la premisa de que “…con frecuencia, durante este
proceso tan importante para la vida de una mujer, esta carece de la información necesaria
para la toma de decisiones y la prestación de su consentimiento a diversos procesos
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obstétricos que pueden afectar la salud de la futura madre y de la criatura por nacer.”
Según lo citan de la Exposición de Motivos, página 3.
De igual forma explican que durante las visitas prenatales, el obstetra informa a la
paciente sobre todos los aspectos concernientes a la gestación del embarazo, parto y post
parto. Las decisiones las toman las pacientes, una vez entienden la información
suministrada y bajo las recomendaciones del experto en obstetricia. La doctrina del
consentimiento informado en Puerto Rico, se basa en el derecho constitucional
fundamental que consagra la inviolabilidad del cuerpo humano como un derecho
inalienable de las personas. Lozada Tirado v. Tirado Flecha, 2010 TSPR 009. El
consentimiento se constituye como un proceso de intercambio de información entre el
médico y el paciente que no recae en un mero papel firmado. Para que el consentimiento
sea válido debe cumplir con los requisitos:

Voluntario. Consentimiento libre de coerción, coacción, presión indebida,
intimidación. El informar a una paciente que uno de los riesgos de un parto es la
muerte de la mujer embarazada y/o su bebé no es un medio de intimidación es
una posible consecuencia real de un proceso que conlleva riesgos y puede
complicarse.

Informado. Brindar la información necesaria para que el paciente tome la decisión
y entienda el plan de acción a seguir. La doctrina del consentimiento informado
impone al profesional de la salud el deber de informar a su paciente todo lo
relacionado con la naturaleza y los riesgos de un tratamiento médico, de manera
que éste pueda tomar una decisión inteligente e informada. Rodríguez Crespo v.
Hernández, 121 D.P.R. 639, 663-66. La doctrina del consentimiento informado no
exige dar toda la información existente, ni dar a sus pacientes un curso completo
de medicina. No tendrá que divulgar riesgos que razonablemente no pueda
prever o alguna secuela inesperada durante la cirugía. Debe comunicar aquella
información que él razonablemente crea o deba saber que genere un riesgo. No
tendrá el deber de informar al paciente sobre riesgos que sean remotos, hayan
ocurrido en pocas ocasiones o meramente hipotéticos. Rodríguez v Hernández,
121 DPR 639 (1988)

Inteligente. Una vez la paciente recibe la información debe haber una certeza en
el médico de que ésta entiende los beneficios, riesgos y alternativas. La paciente se
encuentra alerta y capacitada para tomar decisiones.
La jurisprudencia ha reconocido el derecho de todo paciente de tomar decisiones
respecto a la intervención médica a la que habrá de someterse. Sepúlveda de Arrieta v.
Barreto, 137 D.P.R. 735, 742 (1994). Ello incluye su derecho de consentir o rechazar
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tratamiento médico, luego de que su médico le haya provisto la información necesaria
para tomar una decisión de esa naturaleza. Rodríguez Crespo v. Hernández, supra (1988).
Al presentar este resumen de la doctrina del consentimiento informado ambos se oponen
a que en la Exposición de Motivos se acoja la expresión al menosprecio del derecho
vigente y a la norma en la práctica de la medicina. Por lo cual, solicitan que se enmiende
los últimos dos párrafos del historial legislativo y se eliminen las enmiendas propuestas
a los incisos a y b del Artículo 3.
Por lo cual, entienden que la incertidumbre que se debe aclarar es si ante la
decisión de la paciente de no autorizar una cesárea con indicación médica, ¿el obstetra
debe respetar cabalmente dicha decisión a expensas de aumentar las complicaciones del
parto, poner en peligro de daño físico o hasta la muerte de la paciente, su bebé o ambos?
Asumen, que estos son los casos que se ven a diario en las salas de parto de Puerto Rico,
cuando las mujeres embarazadas están acompañadas de personas que se representan
como doulas, monitrices o parteras sin certificaciones o licencias del Estado e intervienen
en las recomendaciones médicas fomentando, orientando y en ocasiones ordenando a la
mujer embarazada a rechazar las recomendaciones o instrucciones médicas.
Como ejemplo sencillo, mencionan el caso de la paciente diabética, sobrepeso que
rechaza la cesárea y pare vaginalmente al bebé, quien sufre una distocia de hombros lo
cual es un riesgo previsible dentro de este cuadro clínico. A pesar de que la paciente fue
adecuadamente orientada, según se desprende del consentimiento informado y el
rechazo de tratamiento, la paciente demandó al obstetra por el daño que sufrió el bebé
durante el proceso de parto. ¿Quién en realidad provocó el daño, el obstetra que
recomendó la cesárea para evitar ese riesgo o la paciente que motivada por razones ajenas
a las indicaciones médicas rechazó la cesárea a sabiendas de los riesgos y complicaciones?
Lamentablemente, el obstetra ni el bebé ganaron en esta situación de hechos. El bebé
obtuvo un daño real y el obstetra tuvo que compensar a los padres del bebé por la alegada
negligencia.
Por tanto, la jurisprudencia ha reconocido excepciones al requerimiento del
consentimiento informado previo a la intervención quirúrgica en casos de emergencia
médica que requieren atención inmediata, ante una condición no anticipada que requiere
actuar inmediatamente para conservar la vida o la salud del paciente, incluyendo ampliar
la operación en progreso, y casos de paciente aprehensiva que podría rehusar tratamiento
por temor y reacción psicológica. Rodríguez Crespo v. Hernández, supra (1988).
Aun así, reconocen que existen muchas lagunas en la extensión de los derechos de
las pacientes embarazadas, los bebés por nacer y la función del obstetra. Sugieren que se
presente una consulta formal al Secretario de Justicia para que emita una opinión legal,
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sobre la extensión del derecho constitucional a la autodeterminación de la paciente vis a
vis el derecho constitucional a la protección de la vida y la salud.
En relación al Artículo 3, inciso renumerado (c) solicitan que se definan los
conceptos de privacidad e intimidad emocional. En el inciso renumerado (d) consideran
que se debe aclarar que el parto natural o vaginal sólo puede ser la primera alternativa,
siempre y cuando no existan contraindicaciones médicas que pongan en peligro la salud
o la vida de la madre y/o su bebé. Refieren la exposición anterior sobre varias causas
frecuentes para cesáreas y cesáreas secundarias sin opción a TOLAC.
En el Artículo 3, inciso renumerado (g) solicitan que permanezca con el texto
original de la Ley 156-2008, para que no se elimine la oración que dice: "Disponiéndose
que el acompañante vendrá obligado a cumplir con aquellas reglas que tuviere a bien
imponer la institución hospitalaria". Las facilidades físicas de cada sala de parto varían,
por lo que no siempre pueden estar presentes más de uno o dos acompañantes. La
institución debe establecer las reglas de la cantidad de personas que pueden acompañar
a la paciente bajo criterios de capacidad física, calidad ambiental, sanidad, seguridad y
otros. Algunos Departamentos de Obstetricia, han diseñado orientaciones compulsorias
para los acompañantes que explican el proceso del parto, muestra de las facilidades,
presentaciones, videos, seguridad, normas y reglas de la institución. Exponen que
algunos de los acompañantes se han impresionado con la sangre, los dolores de las
contracciones, los olores y se han mareado, desmayados y hasta referidos a emergencias
para ser atendidos por otro médico.
En el Artículo 3, inciso renumerado (h) explican que se debe enmendar a los efectos
de eliminarse completamente, en especial la frase de partos sin riesgos, ya que no existen.
Debido a que todo parto conlleva riesgos, y argumentan que esto no es un punto de
debate en ninguna parte del mundo. El proceso de gestación, parto y post parto tiene
riesgos inherentes a los cambios fisiológicos que ocurren en el cuerpo de la mujer.
Sencillamente, concluyen que no existe un parto sin riesgo, brindar esa información a una
paciente sería negligente de un profesional de la salud porque es información falsa e
incorrecta. Nuevamente, llaman la atención a la suficiencia de la información que el
médico debe brindar. Exigir o interpretar que la paciente debe recibir la totalidad de la
información existente es irreal y carente de parámetros pragmáticos. Los obstetras
invierten un mínimo de 12 años universitarios y 7 años clínicos antes de convertirse en
médicos especialistas en el cuido de la salud de la mujer. La jurisprudencia ha
interpretado que a los médicos les cobija una presunción a los efectos de que éste ha
ejercido un grado razonable de cuidado y que el tratamiento fue el adecuado.
Tanto el Colegio como OB-GYN Coop., se allanan a las enmiendas restantes que
presenta el proyecto. Sin embargo, aclaran que no avalan la medida, tal y como está
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redactada, por no estar fundamentada en evidencia científica o corroborable, contener
información que debe ser corregida por considerar que engaña a la paciente y crea falsas
expectativas.
Por último, concluyen que los obstetras ginecólogos respetan el derecho de cada
mujer de elegir el método del nacimiento de su bebé, pero debe ser una decisión
informada sopesando los riesgos y beneficios para la madre y el bebé. Fomentan al
acompañante de la mujer embarazada en el trabajo de parto que no interfiera con las
indicaciones médicas, la salud de la mujer embarazada y el bebé o los bebés por nacer.
En parte, avalan el proyecto, sujeto a que se acojan las recomendaciones de enmiendas
que fueron sugeridas.
Durante la celebración de la Vista Pública, se le concedió un periodo adicional a la
representante legal de ambos deponentes, para entregar las sugerencias de enmiendas y
cambios en redacción al proyecto, en el formato de entirillado. Las cuales fueron recibidas
por la Comisión y de igual forma puestas en consideración.
En lo que respecta a la Alianza de Inne-Cesáreas, (en adelante, "La Alianza")
endosan la intención del presente Proyecto y nos someten sus recomendaciones para
la consideración de la medida:
El compromiso principal de esta Alianza inició en febrero de 2012, con su
lanzamiento en el Centro Para Puerto Rico de la Fundación Sila M. Calderón, y su función
es promover el apoderamiento de las mujeres puertorriqueñas mediante una campaña
de prevención validada, actualizada y atractiva sobre la humanización del parto y sus
beneficios para la salud de la madre y el bebé. Así atender el serio problema de salud
pública que representan la alta tasa de cesáreas y las intervenciones innecesarias durante
el parto para la madre y el bebé. Las metas, de las cuales algunas ya han sido cumplidas,
van encaminadas a:

Desarrollar una campaña de prevención de intervenciones innecesarias durante el
embarazo, parto y posparto, que esté validada por expertos profesionales en áreas
de la salud materno-infantil y comunicaciones en salud.

Crear una campaña que sea accesible al grupo poblacional de mujeres en edad
reproductiva, sus parejas y familiares.

Promover una campaña que fomente el parto humanizado como la opción más
segura y saludable para las mujeres embarazadas y sus bebés.
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Actualmente, la Alianza inne-CESAREA.org agrupa a sobre 20 organizaciones
nacionales e internacionales entre las que se incluyen: Amnistía Internacional, la Red
Madre-Bebé de Puerto Rico, la Alianza por los Derechos Humanos de Mamá y Bebé en
Puerto Rico, la Relacahupan, la Red Mundial de Doulas, el Programa de Salud de la
Madre y el Niño de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto
Rico, la Coalición para la Lactancia Materna de Puerto Rico, el Comité Pro Niñez
Dominico-Haitiana, la International Cesarean Awarness Network, la Red Unida por
Mamás, Bebés y sus Alimentos en Latinoamérica, Lactation, Taller Salud, el Movimiento
Amplio de Mujeres de Puerto Rico entre otras.
El alcance de esta Alianza se ha extendido a más de 50 países, incluyendo Estados
Unidos, México, Argentina, Ecuador, Costa Rica, Uruguay, Brasil, España, India, Francia,
Italia, República Dominicana, Alemania, entre otros.
Argumentan que en estos momentos se encuentra más fortalecidos que nunca.
Nos indican que este proyecto es el eco de miles de mujeres en Puerto Rico y sus familias.
Familias que más allá de un parto vaginal o evitar una cesárea, reclaman un trato digno
y de respeto, libre de maltrato.
Finalmente, la Alianza endosa la medida siempre y cuando se incluyan las
siguientes recomendaciones de enmiendas desglosadas a continuación:
 Enmendar el inciso (b) propuesto en el Artículo 1 del proyecto en discusión para
que lea así:
 (b) A tomar decisiones libres de coerción e informadas sobre el proceso del
parto, una vez orientada por su médico o profesional de la salud certificado.
En particular, como parte de dicha orientación a la madre se le deben
informar los beneficios y riesgos de los diversos procesos obstétricos
recomendados por el facultativo que pudieran afectar la salud de la futura
madre y de la criatura por nacer. Se respetará la determinación que tome
la madre embarazada en torno a dichos tratamientos y/o procedimientos
garantizando la continuidad de su cuidado, incluso cuando la mujer decida
rechazar el proceso obstétrico recomendado por el facultativo.
 Enmendar el inciso (g) propuesto en el Artículo 1 del proyecto en discusión para
que lea así:
 (g) A estar acompañada por las personas de su confianza y elección desde
su llegada a la institución, mientras es atendida en cualquier área como la
sala de emergencia, las salas de ante parto y parto, así como durante el
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trabajo de parto, parto y post-parto, incluyendo el procedimiento de
cesárea, en el cual podrá estar acompañada por al menos una persona de su
elección; entendiéndose, sin embargo que la presencia de la (el)
acompañante o acompañantes no podrá interferir con las determinaciones
de carácter médico que consideren o tomen los profesionales de la salud
con responsabilidad en el parto, y en caso del procedimiento de cesárea,
serán éstos los que determinarán en última instancia si permiten o no la
presencia del acompañante. Además, tendrá derecho a no estar
acompañada, si así lo desea la mujer. Ningún médico, institución o
personal de atención sanitaria podrá restringir el derecho de
acompañamiento de forma arbitraria.
 Enmendar el inciso (i) propuesto en el Artículo 1 del proyecto en discusión para
que lea así:
 (i) A tener a su hijo o hija en su habitación durante la permanencia en el
hospital, siempre y cuando el recién nacido no requiera de cuidados
especiales. El alojamiento en conjunto debe estar garantizado durante las
24 horas del día.
 Enmendar el Artículo 5 del proyecto en discusión para que lea así:
 El Departamento de Salud preparará, en un término no mayor de 60 días a
partir de la vigencia de esta ley, la reglamentación pertinente para su
implantación.
Por último el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, (en adelante, "El
Colegio") muy encarecidamente nos expresan sus comentarios y recomendaciones para
la presente medida en discusión:
De entrada, debemos indicar que el Colegio tiene serias reservas sobre el Proyecto.
El Colegio coincide con los proponentes del Proyecto a los efectos de que todo paciente
debe estar adecuadamente informado de su condición, de las alternativas médicas
disponibles para este y de los beneficios y riesgos de dichas alternativas. Después de todo,
uno de los principios básicos de la medicina moderna es el consentimiento informado.
No obstante, entienden que el lenguaje utilizado en algunas de las enmiendas propuestas
es amplio e impreciso lo que abre las puertas a malos entendidos, expectativas incorrectas
y conflictos en la relación médico-paciente.
En primer lugar, entendiendo que el
nuevo Articulo 3(b) es demasiado rígido en su estructura y no considera la fluidez y las
diferentes etapas del proceso de alumbramiento y las complicaciones que pudieran surgir
en cada etapa del proceso. Por tanto, opinan que el requerimiento de orientación no debe
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ser considerado como una obligación de dar a la madre el arcoíris completo de los
procesos obstétricos disponibles, sino aquellos que conforme la condición de la madre –
en dicho momento - el medico entiende proceden para el bienestar de la madre y su bebe.
Dicho esto, el Colegio argumenta que el médico tiene la obligación continua, según
cambien las circunstancias del parto, de apercibir a la madre de dichos cambios y de las
diferentes alternativas de tratamiento, de haber más de una, para traer a su bebe al
mundo.
Por otro lado, el nuevo Articulo 3(b) también establece que "se respetará la
determinación que tome la madre embarazada en torno a dichos tratamientos y/o
procedimientos garantizando la continuidad de su cuidado". El Colegio expone que el
médico no debe influenciar indebidamente a la madre para que tome la decisión que más
le convenga al médico o intimidar a la mujer sobre el proceso del parto si este fuese uno
sin riesgos. Sin embargo, indican que esta disposición plantea un dilema, que se ha de
hacer cuando una madre rechace una recomendación médica que tenga el potencial de
causar daño a la madre o al bebé. Por ejemplo, la madre desea tener un parto vaginal,
pero durante el proceso él bebé desarrolla trazado fetal cardiaco o existe una condición
de macrosomia fetal, entre otros o la madre desarrolla preclamsia o placenta creta y esta
se niega a una cesárea. El dilema es uno complejo y tiene implicaciones legales y éticas
para la madre, él bebe y para el médico. Por tanto, la Asamblea Legislativa tiene ante sí
un gran reto de balancear los intereses de todas las partes envueltas.
Por su parte, el Colegio entiende que esta Comisión debe determinar qué valores
ha de preservar y si la determinación médica ha de prevalecer, cuando la vida del bebé o
la madre no estén en peligro. Plantean como interrogante, si aun en casos de peligro para
la madre y/o él bebe, debe prevalecer la decisión informada de la madre sobre la
recomendación médica de tratamiento, si es así, solicitan que se establezca que el médico
no será responsable de cualquier complicación o resultado negativo que suceda durante
el parto como resultado de la negativa de la madre de acoger la recomendación médica.
Indican, que el lenguaje antes citado también pudiera ser interpretado a los efectos
de obligar a un médico a aceptar que una madre dé a luz mediante partera, cuando dicha
alternativa nunca fue discutida con el médico. La relación médico-paciente, en adición a
ser una relación contractual, es una de confianza, la cual requiere de ambas partes entera
honestidad. Sin embargo, entienden que en la actualidad hay casos en las cuales madres
han estado con parteras durante el proceso del embarazo y no es hasta días antes del
parto que notifican a su médico de dicha determinación. Esta situación de estar dándose,
entienden que no es aceptable. Manifiestan que existen médicos que trabajan con
parteras, lo que no es aceptable es que la madre esconda dicha información a su médico
y lo embosque a días del alumbramiento, ningún médico se le debe obligar a entrar en
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dicha situación sin haber consentido a ella y mucho menos a ser responsable legalmente
por cualquier complicación que surja.
Con referencia al Artículo 3 (f), el Proyecto propone eliminar el requisito que el
acompañante esté "obligado a cumplir con aquellas reglas que tuviere a bien imponer la
institución hospitalaria". Por lo cual entienden que esta disposición presenta serios
problemas. La mayoría de las reglas que establece una institución hospitalaria especialmente en una sala de partos - se dan en función y responden a diversas
regulaciones y normas estatales y federales. De hecho, en muchos casos la acreditación
de dicha institución hospitalaria depende y está sujeta al cumplimiento de las mismas.
Por tal razón, explican que eximir a dicho acompañante de cumplir con todos los
requisitos y reglas de la institución hospitalaria, como se propone, no es aceptable.
Las enmiendas al Artículo 6, proponen que el Departamento de Salud, prepare
material informativo que ilustre cabalmente los postulados del Articulo 3 de la Ley 1562007. El Colegio apoya dicha iniciativa, pero entiende que dado la situación económica
del Departamento de Salud será necesario el que se le asignen fondos al Departamento
para dicha actividad. Por otro lado, con referencia al propuesto Artículo 7, el mismo
propone que el hospital tenga disponible una copia de la Ley 156-2006, para que la mujer
embarazada pueda examinarlo al momento de la pre-admisión. Entienden que en
adición a dicha obligación, debe requerir que el hospital dé una hoja informativa - con la
misma información del cartel preparado por el Departamento de Saluda - a la madre y
que la paciente firme un recibo de dicha entrega.
Finalmente, el Colegio sí desea tener un impacto significativo en la experiencia de
la mujer durante el parto y proveer tratamientos alternos.
Luego de evaluadas, todas las posiciones y recomendaciones de los deponentes
y de haber analizado juiciosamente el contenido del Proyecto de la Cámara 1965,
entendemos que es necesaria la recomendación del mismo, con las enmiendas
contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe, considerando
las siguientes enmiendas:
Se le hicieron enmiendas a la Exposición de Motivos para clarificar los conceptos
establecidos según contemplados en la Ley, para así poder armonizarlos con las
propuestas de enmiendas incorporadas y atendiendo preocupaciones traídas por
diferentes grupos.
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Se establecieron enmiendas en el Artículo 3, y se recomienda incluir, que los
derechos contemplados sean garantizados, durante el embarazo, para que se cobijen los
derechos de la mujer embarazada durante todo el transcurso del proceso de gestación;
estableciendo que la futura madre, gozará de todas las disposiciones implantadas en
dicha Ley, desde el inicio de la experiencia más trascendental en la vida de una mujer,
que lo es el embarazo.
De igual forma, se incluyó como enmienda, que quienes deben ofrecer la
orientación y/o información sobre los distintas procesos e intervenciones médicas, sean
una enfermera y/o un médico ginecólogo obstetra, debidamente licenciados para ejercer
la práctica en Puerto Rico. Lo anterior, busca permitir que las personas encargadas en
ofrecer la orientación sean los profesionales capacitados y licenciados para ejercer su
profesión, con la debida experiencia, dominio y conocimiento de los procedimientos
obstétricos, a los cuales la mujer embarazada puede enfrentarse, ya que es fundamental
que la futura madre se sienta preparada para poder manejarlos adecuadamente. Además,
se incluye que la información ofrecida, cumpla con los derechos y obligaciones en
comprender como mínimo, la finalidad y naturaleza del proceso con sus riesgos y
consecuencias; cumpliendo con los renglones éticos y profesionales, y velando por los
mejores intereses, tanto para la madre como para el bebé por nacer.
Se clarifica que el derecho del acompañante, no solo estará permitido en el trabajo
de parto y post-parto, sino que de igual forma será permitido en las salas de pre-parto.
Lo dispuesto anteriormente, lo que busca es disponer que el acompañante pueda a su
vez, estar presente antes de que la mujer parturienta llegue al inicio del trabajo de parto;
ya que se ha demostrado que esta acción le provee a la futura madre la confianza que
necesita para dar a luz, le reduce la ansiedad con respecto a la experiencia del parto, y le
ayuda a influir durante el proceso de dilatación. Estableciendo que el acompañante
vendrá obligado a cumplir con las reglas que se establezcan en conformidad con lo
establecido en la Ley. La Organización Mundial de la Salud, es cónsona con este alcance,
y de igual manera adoptó una serie de recomendaciones dirigidas para la conducción del
parto:

"Recomendaciones de la OMS para la Conducción del Trabajo de Parto"
Recomendación No. 12: se recomienda el acompañamiento continuo durante el trabajo de
parto para mejorar sus resultados. >La duración media del trabajo de parto se redujo
en las mujeres que recibieron apoyo en el trabajo de parto aproximadamente 35
minutos. >Las mujeres tuvieron una probabilidad mucho menor de relatar
sentimientos negativos sobre su experiencia de parto si recibían soporte continuo
11.
2015, OMS, Recomendaciones de la OMS para la Conducción del Trabajo de Parto. Soporte continuo contra
cuidados habituales: resultados maternos. Soporte continuo contra cuidados habituales: resultados neonatales.
11
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Por otra parte, se busca establecer que dentro de los parámetros de la presente Ley,
se incluya el contacto de la madre con el bebé durante la primera hora de nacido, a tenor
con la Ley Núm. 93-2008, la cual declara como política pública:
"El Gobierno de Puerto Rico reconoce que toda mujer embarazada tiene derecho a acceso
coordinado y universal a cuidado prenatal que contribuya a la salud óptima de ella, así como a la
de su bebé por nacer. Se adopta como política pública asegurar un contacto madre-bebé
dentro de la primera hora de nacido, siempre y cuando, médicamente sea posible".
(Énfasis Suplido).
Se atempera la premisa anterior dentro del alcance de la presente ley, para
garantizar que toda madre y su bebé puedan gozar de su primer contacto temprano piel
a piel, durante un escenario tan importante, como lo es el nacimiento. En el cual, se
vinculan una serie de cambios neuroquímicos; por la exposición a los diferentes cambios
que comienza a experimentar él bebé y ayuda a la madre a crear esa conexión de cuidado
entre madre e hijo.
Por otro lado, será responsabilidad de toda unidad hospitalaria tener copia de la
presente Ley, para que una vez la mujer embarazada comience con el proceso de preadmisión, pueda tener la oportunidad de leer y evaluar la misma, como parte del proceso
de preparación para el proceso de parto. Se deberá documentar y mantener en el
expediente, evidencia de que dicha información fue suministrada. La información
suministrada le facilitará a la futura madre, la comprensión del proceso y le proveerá el
alcance para poder reconocer cuáles son sus derechos, tanto en el proceso de
acompañamiento, como en las prácticas a ejecutarse antes, durante y después del parto.
Por tanto, esta Comisión muy respetuosamente concluye que con las
recomendaciones de enmiendas presentadas en este proyecto, se busca establecer el que
toda mujer embarazada, tenga la oportunidad de obtener por parte de su ginecólogo
obstetra, la información y/o orientación necesaria, para que pueda estar debidamente
orientada e informada durante el trabajo de pre-parto, parto, nacimiento y post-parto;
proporcionándole la adquisición de conocimientos necesarios que la ayuden a optar por
la mejor decisión tanto para ella, como para el bebé por nacer. Conocer sobre las
alternativas que pudiera tener para el parto, los riesgos, beneficios, medicación y
contraindicaciones; garantizándole a la mujer embarazada que mediante una decisión
informada, pueda conocer el proceso y los derechos que le cobijan. De igual forma, se le
provee a la futura madre la oportunidad de elegir a la persona, que será su acompañante
durante el trabajo de pre-parto, parto y post-parto. Esta práctica es una que fomenta la
estabilidad física y emocional de la mujer parturienta, ayudándola a mejorar la
satisfacción de la experiencia del parto y el posparto. Además, se busca fortalecer el
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contacto temprano con el bebé, ya que esto desarrolla los lazos afectivos con el pequeño
y hace que la madre se sienta más comprometido en su cuidado, crianza y protección.
CONCLUSIÓN
Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma,
tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1965,
recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico
que se acompaña junto con este Informe.
Respetuosamente sometido,
LYDIA MÉNDEZ SILVA
Presidenta
Comisión de Salud