Download BASES FILOSÓFICAS DEL CUIDADO EN OBSTETRICIA

In Crescendo. Ciencias de la Salud. 2015; 2(2): 584-591
Fecha de recepción: 28 de octubre de 2015
Fecha de aceptación: 16 de noviembre de 2015
Bases filosóficas del cuidado en Obstetricia
Philosophical foundations of care in Obstetrics
Silvia Tejada Dapuetto
Resumen
E
l presente trabajo de investigación realiza una revisión de los principales hitos que
marcan el ejercicio de la obstetricia en el mundo para enfatizar que, a lo largo de
la historia, surge la necesidad vital de brindar cuidados de salud a la mujer en su salud
sexual y reproductiva, para preservar su calidad de vida, tanto personal como la de su familia y por ende la estabilidad social de las poblaciones. Se define el cuidado obstétrico y
se enlaza su definición a las bases filosóficas que la sostienen, con el objetivo de concebir
a la carrera de Obstetricia como uno de los pilares que preserva la especie humana. Finalmente, se resalta la importancia del cuidado obstétrico de alta calidad que el profesional
obstetra brinda, con el respaldo y reconocimiento a nivel mundial y que va más allá de
una labor asistencial o de acompañamiento.
Palabras clave: Obstetricia, cuidado
La obstetricia es una carrera médica, reconocida como tal desde el año 1981, según la
Ley 23346, promulgada en el gobierno del presidente Fernando Belaunde Terry. Según el
Colegio de Obstetras del Perú, al profesional que ejerce la carrera profesional de Obstetricia se le denomina obstetra, y está capacitado o tiene competencia para cuidar de la salud
sexual y reproductiva de las personas, especialmente de la mujer en todo su ciclo vital (1).
La Confederación Internacional de Matronas es una organización que aúna a todos los
profesionales que ejercen la obstetricia a nivel mundial, respaldada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Actualiza periódicamente las competencias para el obstetra,
la matrona o partera profesional (persona que deberá estar capacitada) y afirma que la
matrona ejerce cuidados de alta calidad en el campo de la salud sexual y reproductiva,
enfatizando el proceso de la gestación (2).
Surge entonces la necesidad de responder a la interrogante: ¿qué es el cuidado obstétrico y cuáles son las bases filosóficas que sostienen el ejercicio de la obstetricia y que
resaltan, además, la trascendencia de esta carrera profesional a nivel mundial?
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La historia de la salud del ser humano, en general, se asocia en la antigüedad con la
hechicería, la cura de la enfermedad. A diferencia de la medicina, la obstetricia se inicia,
desde el principio de la humanidad, con la atención del parto, sin considerarlo en ningún
momento una enfermedad, sino un acto natural en la vida de las mujeres. Desde siempre,
las mujeres fueron asistidas por otras cuando las necesitaban, muchas veces de manera
anónima, pero con una labor de vital importancia para la continuidad de la vida (3). A
esta etapa se le ha clasificado como la obstetricia en la prehistoria (3). Más adelante, ante
las complicaciones y causas de muerte en la mujer, la historia de la obstetricia se detiene
a buscarle solución a estos eventos.
Los primeros pasos en este arte fueron dados también en épocas remotas de la prehistoria y transmitidos de generación en generación, de boca a oreja, como un buen hacer
por el otro y la especie. Probablemente, las primeras acompañantes fueron las que habían
tenido la experiencia de parir. La aparición de hechiceras, curanderas, brujos, los médicos
de la época u otros semejantes seguramente aparecieron a raíz de casos de partos complejos que no se producían en forma espontánea y por experiencias de muertes maternas
como fetales que los obligaba a invocar a través de ellos y hacia los cielos (1) a las divinidades de cada época (4).
En la Antigüedad (6000 a. C. a 1200 a. C.), en los papiros de Ebers en Egipto, las
mujeres eran atendidas solo por mujeres, desarrollando el parto en cuclillas, en el suelo
o sobre ladrillos. Más adelante, en la Mesopotamia (4000 a. C a 331 a. C) se vive una
época oscura, en donde el embarazo colocaba a la mujer en condiciones de impureza
predispuesta a la acción de fuerzas malignas y esa condición ha argumentado ser una de
las razones de su aislamiento y separación del grupo en el momento del parto. Tiempo
después, Grecia, Roma (500 a. C. y 500 d. C.), Arabia y la India muestran sus avances en
compendios médicos, referidos a las enfermedades de la mujer y la solución de las distocias, a través de la cesárea, las versiones internas y el uso del fórceps. Se continuó quizás
con el acompañamiento de otras mujeres en el cuidado y asistencia de la mujer en esta
etapa, y el uso de remedios naturales.
La Edad Media (400 y 1400 d. C.) fue una edad de tinieblas, de retroceso, de ignorancia y, lamentablemente, de olvido de lo que ya se había progresado en todos los ámbitos.
Se descendió a la superstición y la superchería de la época primitiva, reinando la infección
puerperal en el dominio de la astrología, religiones y curandería (4). Sin embargo, existen investigaciones históricas recientes que realizan nuestras colegas matronas españolas
que hacen referencia a la importante función de la qabila o matrona andaluz en el siglo
VIII (3). Desde esta época, la qabila cumplió una función muy importante en el origen
del saber obstétrico, hechos que han sido recopilados de manuscritos andalusíes escritos
hace más de once siglos. Se hace mención al cuidado brindado por la qabila a la mujer.
El médico cordobés Arib ibn Sa’id (980 d. C.) la describe en su tratado de obstetricia y
pediatría, Kitab Jalq al-yanln wa-tadblr al-habala wa-lmawlUdln («Libro de la generación
del feto y del tratamiento de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos») como una
mujer cuidadosa y de modos suaves, que poseía instrumentos y conocimientos amplios,
gran experiencia y práctica en mujeres y con las uñas cortas, para atender a los recién
nacidos; con una profesión de gran repercusión pública, con un nivel de conocimientos
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y habilidades y con actitudes determinadas (3). La investigación histórica realizada hace
referencia que la qabila, por su condición de mujer, no dejó un legado escrito de su quehacer, pero sus conocimientos los transmitía en un principio en un tutelaje de maestra a
alumna, basado en la observación y la adquisición de destrezas de manera progresiva por
parte de la alumna (de mujer a mujer, de madre a hija o de profesional a profesional).
Su participación era exclusiva en el cuidado de la mujer y del recién nacido en el parto, y
atendían tanto a las mujeres árabes como a las judías y a las cristianas, por lo menos, hasta
el año 1258, donde se les prohibió la atención a mujeres cristianas en la ordenanza de las
Cortes de Valladolid, para impedir la mezcla de razas. Asimismo, participaba dando testimonio (que valía la mitad que lo dicho por un hombre) en los juicios en todos aquellos
litigios relacionados con la sexualidad femenina y aclarando si un niño había nacido vivo
o muerto, lo cual tenía importancia en el reparto de herencias, el peritaje de la mujer y el
albergue de mujeres condenadas al presidio (3).
A partir de la época del Renacimiento se hace referencia a la obstetricia moderna, donde la literatura nos menciona los avances en la solución de distocias, como coadyuvante
en el arte de partear. Se tiene separada la acción de la comadrona y la intervención médica
como guía en el parto y en la solución de las distocias. En el año 1513, el médico germano Eucharius Röslin confeccionó el libro El jardín rosa, donde hace referencia al arte de
atender los partos y a los cuidados en la alimentación de las embarazadas. Los siglos XVI y
XVII están marcados por grandes avances, como por ejemplo, los estudios de la pelvis, el
mecanismo de parto, el cálculo de la fecha probable de parto, según la fecha de la amenorrea y la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal, como signo de vitalidad, las maniobras de Leopold, entre otros, que hasta hoy respaldan nuestro quehacer profesional (5).
En el siglo XVIII, durante la Ilustración, se continúa contribuyendo con el paradigma del
poder de la razón. Se hace mención a la asepsia en obstetricia, la episiotomía y el avance
vertiginoso en las intervenciones médicas en las distocias. Grandes hitos que indudablemente marcan la historia de la obstetricia como ciencia pero que también establecen su
intervención femenina y su diferencia con la ginecología.
En el siglo XIX, en el año 1821en París, madame Lachapelle publicó un libro basado
en su experiencia de atender partos, destacando la primacía de la intervención femenina
y el arte de la atención, bajo una formación superior, debido a que ejercía sus funciones
en la maternidad de Port Royal en París. Es en esta parte de la historia donde se produce
una ruptura en la historia de la obstetricia, ya que se desliga el quehacer facultativo de
los médicos (con muy poca experiencia en obstetricia), en esta época, la pericia de la matrona titulada en una maternidad de renombre y las parteras tradicionales. Es así, como
en nuestro país, en el año 1826, después de nuestro nacimiento como república, una
discípula de madame Lachapelle, madame Paulina Benita Cadeau de Fessel, es invitada
por el presidente don Andrés de Santa Cruz para dirigir la primera escuela de parteras de
América Latina, institución hecha para la formación de parteras instruidas y hábiles, lo
que más adelante constituirá la Maternidad de Lima (6). Madame Fessel había recibido
formación de gran calidad en una institución modelo en Europa, como lo era la maternidad de Port Royal en París. Cabe señalar y resaltar que el objetivo de madame Fessel no
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fue el de instruir a las parteras tradicionales, sino el de formar parteras altamente calificadas que dispusiesen previamente de conocimientos básicos.
En un primer momento, las autoridades peruanas pensaron emplear a la matrona para
dar clases de obstetricia a las parteras tradicionales. El director de la Beneficencia de Lima,
Matías Maestro, le encargó al ministro del gobierno que conminara a las comadronas a
presentarse a la maternidad. Sin embargo, ninguna de ellas se matriculó en los cursos,
sobre todo porque madame Fessel tenía muy claro su proyecto. Para ella no se trataba de
dar una clase general y propedéutica —para mujeres que, por lo general, no sabían ni leer
ni escribir— sino de formar parteras altamente cualificadas que dispusiesen previamente
de conocimientos básicos. Por eso es que desde el principio, las alumnas fueron más bien
jóvenes con estudios primarios. La Maternidad de Lima albergó así a estudiantes, becadas
o no, que siguieron clases en el Colegio de Partos adjunto al hospital. La primera promoción de parteras tituladas prestó juramento ante el Protomedicato en 1833. De inmediato
estas mujeres se situaron en una posición intermedia entre las comadronas y los médicos
(7).
En el año 1895, la Escuela de Partos se integró a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, convirtiéndose en un paso muy importante para
consolidar el ingreso de la mujer en el ámbito universitario. Es importante señalar que,
en esta época, el naciente Estado peruano apoyó la profesión de partera titulada. Los diferentes gobiernos, acosados por el temor a la despoblación, emplearon a las obstetrices como
difusoras de las teorías higienistas en pleno auge, a la vez que se apoyaron en ellas para
controlar de alguna manera la maternidad y por ende a las mujeres. Es aquí donde queremos asociar la importancia del paradigma del cuidado, en el siglo XXI, con la importancia
del cuidado que las obstetrices brindaban a la mujer en el Perú, en el siglo XIX, y quienes
a su vez se encargaron de en enseñarlo en el interior del país y hacia y América Latina (7).
Los hitos enunciados de la historia de la obstetricia nos permiten apreciar que la tendencia a lo largo de los años es separar el cuidado obstétrico de atención de la enfermedad. Lo que nos hace recordar a la diferencia que existe entre prevenir enfermedades y
promocionar salud. No solo estamos al pendiente de la identificación de los riesgos de
la enfermedad, sino que promocionamos estilos de vida saludables que pueden mejorar
la calidad de vida de la mujer y su familia en el campo de la salud sexual y reproductiva.
Enunciemos entonces el cuidado. La palabra cuidado proviene etimológicamente del
verbo latino cogitātus, que significa pensamiento. Se define como la solicitud y atención
para hacer bien una cosa. También significa asistir, conservar y salvaguardar con recelo o
preocupación (8).
El cuidado obstétrico, visto desde un punto de vista humanista, es el que resalta a lo
largo de la historia y actualmente tiene un gran aliado en la bioética, donde se hace mención a la ética del cuidado. Saltemos en la historia y hablemos del nacimiento de la bioética en el siglo, XX, en la década de 1970. Van Rensselaer Potter, bioquímico dedicado a la
investigación oncológica en la Universidad de Wisconsin y humanista, acuñó el término
bioética, fusión de bio y ethos, para indicar la necesidad del diálogo entre científicos y humanistas para preservar la humanidad de su propia destrucción por el incremento de la
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población y el exceso de consumo energético, por la depleción de recursos no renovables
y el deterioro medio ambiental, combinando la biología y humanidades para construir
una ética de la supervivencia (10). Esta disciplina estudia sistemáticamente la conducta
humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal
conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales. La bioética ofrece
cuatro principios que pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la declaración
del valor y dignidad de la persona.
• Principio de no maleficencia: Formulado desde la medicina hipocrática: primum
non nocere. Respetar la integridad física y psicológica de la vida humana, relevante
ante el avance la ciencia y tecnología.
• Principio de beneficencia: Basado en el principio hipocrático de obligación de hacer el bien, con el respeto de la autonomía del paciente, sus valores, cosmovisiones
y deseos. Surge la necesidad de contar con el consentimiento del paciente o sus
padres, en el caso de que el paciente sea un niño, para que sea sometido a algún
procedimiento médico.
• Principio de autonomía o de libertad de decisión. Basado en este principio, se crea
el consentimiento informado, donde el paciente o su apoderado tienen la libertad
de elegir o incluso a equivocarse.
• Principio de justicia. Repartir equitativamente los beneficios y cargas en el bienestar vital brindado por la atención médica.
Si bien los principios a los que nos referimos se dirigen a la toma de decisiones con
respecto a los cuidados sanitarios que las personas deben recibir, vemos que se está haciendo alusión al cuidado, basado en principios morales del profesional de la salud y no
solamente en el conocimiento científico (10).
En el año 2013, en Rialp, Madrid, el filósofo español Agustín Domingo Moratalla
realizó una propuesta novedosa dentro de la ética que se ocupa de reflexionar sobre la
relación entre el médico y el paciente y entre estos y la sociedad, es la ética del cuidado.
Lo enuncia así en su libro El arte de cuidar: atender, dialogar y responder. Hace referencia a
considerar el cuidado como una categoría ética central que se enseña en todas la disciplinas profesionales que tratan diariamente con pacientes y es una de las categorías centrales
de la ética contemporánea. Hace una distinción entre “curar” y “cuidar”, referidos a solucionar y prevenir conflictos. La necesidad de evitar el conflicto, o de saber sobrellevar
las consecuencias del mismo, ha ganado terreno a la tradicional preeminencia de los
encargados de curar (12).
Ya desde el año 2005, el filósofo y educador colombiano Bernardo Toro nos habla
del paradigma del cuidado. Se entiende por paradigma a la idea, concepto o conjunto de
ideas que pueden ordenar nuestra forma de sentir, amar, pensar y actuar.
En la conferencia CREA (Consorcio Regional de Experimentación Agrícola) del 2013
realizada en Córdoba, Argentina (13), Bernardo Toro afirmó que la especie humana se encuentra en una paradoja: la de crear todas las condiciones para desaparecer como especie;
y por otro lado, ha creado todas las condiciones para reconocerse como una sola especie
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y no perecer; sin importar las diferencias de raza, sexo, credo, etc. La primera condición
que nos conduce a la desaparición como especie (cambio climático, fronteras territoriales,
límites de la disponibilidad de recursos naturales como el agua, uso de la energía, hambre, entre otros) se debe, según afirma Toro, a uno de los grandes paradigmas existentes
que es el del éxito, la acumulación y el poder, por la forma como interactuamos con el
planeta y con nosotros mismos. En cambio, el reconocimiento del ser humano como una
sola especie ha sido favorecido por la comunicación que no tiene fronteras, gracias al
uso del Internet, la telefonía inteligente, el mundo virtual, el turismo masivo y las redes
sociales. Desde este punto de vista, ¿cuál debe ser el nuevo paradigma que nos conducirá
a la supervivencia de la especie? El filósofo hace referencia al paradigma del cuidado que
supone una nueva ética: la ética del cuidado. De esta manera, las personas tomarán decisiones dignas cuando se encuentren frente a un dilema y verán el mundo de una manera
positiva.
Cómo podemos enlazar la ética del cuidado, según Bernardo Toro, con nuestro campo
de acción como profesionales obstetras. ¿Cómo se divide el paradigma del cuidado según
este filósofo, para comprenderlo? El cuidado tiene tres aprendizajes importantes: saber
cuidar, saber hacer transacciones ganar-ganar y saber conversar (hablar y escuchar). Es
así que al saber cuidar podemos autocuidarnos (en cuerpo, alma y espíritu), cuidar de los
otros (creando vínculos con ellos) y cuidar del planeta.
Al autocuidarnos estamos previniendo la enfermedad y promocionando una mejor
calidad de vida. Cuidamos, asimismo, del intelecto, aceptando que no lo sabemos todo y
que podemos pedir y brindar ayuda, lo cual se consigue con el trabajo en equipo, o colaborativo. Cuidamos el espíritu, aprendiendo a controlar nuestras emociones, superando
conflictos y teniendo un proyecto de vida.
Al cuidar de los otros, lo hacemos tanto con nuestros familiares y amigos, como con
los extraños (nuestros pacientes). Cuidamos solidariamente también al dar y pedir ayuda,
siendo hospitalarios, preocupándonos por la alimentación, educación y salud del paciente. Al cuidar de los bienes públicos, brindamos, por ejemplo, salud y educación a
todos por igual, sin importar el nivel socioeconómico o cualquier otra diferencia entre las
personas.
Concluimos, que el cuidado obstétrico visto con esta filosofía brinda a la madre, al
niño y a la familia en general las oportunidades de sobrevivir, tener una mejor calidad de
vida y evitar su desaparición.
La Confederación Internacional de Matronas ha elaborado un número de conceptos
clave de la partería que contribuyen a valorar su acción profesional y definen su rol único
en la promoción de salud de las mujeres y de sus familias (2).
• Una alianza con mujeres para promover el autocuidado y la salud de las madres,
los infantes y las familias.
• Respeto por la dignidad humana y por las mujeres como personas con derechos
humanos plenos.
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• Promoción de las causas de las mujeres, para que sus voces se escuchen y se
respeten a su elección de atención médica.
• Sensibilidad cultural, incluyendo el trabajo con mujeres y con proveedores del
cuidado de la salud, para superar las prácticas culturales que dañan a las mujeres y a sus bebés.
• Un enfoque en la promoción de la salud y en la prevención de las enfermedades,
que ve el embarazo como un evento normal de la vida.
• Promoción del parto fisiológico normal, a fin de optimizar los resultados para
las madres y sus recién nacidos (2).
Hay que resaltar algunos enunciados realizados por la Confederación Internacional de
Matronas sobre el cuidado de alta calidad realizado por la matrona, ya que se adapta a las
normativas de nuestro país y a lo reconocido legalmente en nuestro perfil profesional (2).
• Las matronas tienen el conocimiento y las destrezas requeridas, de obstetricia,
neonatología, ciencias sociales, salud pública y ética, que constituyen la base del
cuidado de alta calidad, relevante desde el punto de vista cultural, apropiado para
mujeres, recién nacidos y familias en edad fértil.
• Las matronas suministran a todos en la comunidad educación en salud y servicios
de alta calidad, culturalmente sensitivos, para promover la vida familiar saludable,
los embarazos planificados y la crianza positiva de los niños.
• Las matronas suministran cuidados de alta calidad para el cuidado preembarazo
para maximizar la salud durante el embarazo, lo que incluye la detección temprana
y tratamiento o derivación para una selección de complicaciones.
• Las matronas suministran cuidados de alta calidad, sensitivos culturalmente durante el trabajo de parto, realizan un parto limpio y seguro y manejan situaciones
de emergencia selectas, para maximizar la salud de las mujeres y sus recién nacidos.
• Las matronas suministran a las mujeres cuidados posparto integrales, de alta calidad, sensitivos culturalmente.
• Las matronas suministran cuidado integral, de alta calidad al infante esencialmente
sano desde el nacimiento, brindando atención inmediata al recién nacido y educación a los padres.
CONCLUSIONES
La historia de la obstetricia data desde los orígenes de la humanidad, asociada al acompañamiento por una mujer en el parto. El ejercicio profesional de la obstetricia en nuestro país y en el mundo separa el accionar del médico y de la partería tradicional de la
profesional, reconocida legalmente como carrera médica. La obstetricia es valorada para
la continuidad de la vida desde sus orígenes. Con el avance vertiginoso de la ciencia y la
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tecnología y el paradigma del poder. El éxito del cuidado en obstetricia es vital para la
supervivencia de las familias y por ende de la humanidad. La obstetricia está basada en el
cuidado de alta calidad de las mujeres y sus familias, con sensibilidad cultural y alerta en
la prevención, promoción y detección de la emergencia obstétrica.
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