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ANÁLISIS MIOFUNCIONAL
(Valoración por Profesional)
Número de identificación
Escriba todos los números
Tipo:
Expedida en:
Apellido 1:
Apellido 2:
Nombres:
TONO MUSCULAR
1. Maseteros
Hipertonía
Hipotonía
Normal
2. Orbicular de labios
lb Hipertonía
lb Hipotonía
lb Normal
3. Buccinadores
Hipertonía
Hipotonía
Normal
4. Borla del mentón
Hipertonía
Hipotonía
Normal
5. Balance muscular: SI
NO
LENGUA EN REPOSO
Bilateral
Contra dientes antero-inferiores
Contra dientes antero-superiores
Contra dentición completa
Entre arcadas dentarias
Unilateral derecha
Unilateral izquierda
HABITOS ORALES
1. Onicofagia: SI
2. Succión digital: SI
3. Respiración: nasal
4. Sellado labial: SI
NO
NO
oral
NO
mixta
Código: FD053-24
Versión: 1
Fecha: Enero 2015
5. Deglución atípica
Bilateral
Contra dientes antero-inferiores
Contra dientes antero-superiores
Con interposición labial inferior
Contra dentición completa
Entre arcadas dentarias
Unilateral derecha
Unilateral izquierda
MASTICACIÓN
Temporal
Maseterina
Pterigoidea
Bilateral: SI
NO
Unilateral: Derecha
Izquierda
Trituración: Buena
Deficiente
Formación del Bolo: Centrado: Si
 Lateral: Izquierdo
Derecho
PALADAR ÓSEO
Alto
Fisurado
Normal
Ovalado
Profundo
MOVILIDAD PALADAR BLANDO
Normal
Anormal
HABLA
1. Dislalia: SI
Cuales
2. Nasalización: SI
NO
NO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Paciente funcionalmente normal:
2. Re-evaluación posterior:
3. Observaciones:
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
No
PLAN DE TRATAMIENTO
INTERCONSULTAS
Ortopedia Maxilar
Ortodoncia
Cirugía maxilofacial
Otorrinolaringología
Odontopediatría
Periodoncia
Rehabilitación oral
Psicología