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TEXTO: “PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGIA”
AUTOR: APA (2006) GRUPO DE TRABAJO DE LA APA SOBRE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
TRADUCCIÓN: DALLA VALLE, ARIEL
INTRODUCCION
El movimiento de la práctica basada en la evidencia psicológica (PBEP) se ha convertido en una característica importante
de los sistemas de atención de salud y de las políticas de atención en salud. La investigación, la calificación clínica y las
características del paciente son todas consideradas relevantes para los buenos resultados. La PBEP promueve la práctica
psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la
evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención.
PBEP:
DEFINICIÓN
PBEP:
PROPÓSITO
INTERVENCIÓN
CONTEXTOS
PACIENTE
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGÍA(PBEP)
LA INTEGRACIÓN DE LA MEJOR INVESTIGACIÓN DISPONIBLE CON LA CALIFICACIÓN CLÍNICA EN EL
CONTEXTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE, SU CULTURA Y PREFERENCIAS.
Promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de los
principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación
terapéutica y las intervenciones
Refiere a todos los servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud, incluyendo la
evaluación, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre
especialistas.
Incluyen, pero no se limitan, a hospitales, clínicas, prácticas independientes, escuelas, instalaciones
militares, instituciones de salud pública, institutos de rehabilitación, centros de atención primaria,
centros de orientación y hogares de ancianos.
Refiere al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo, organización, comunidad y otra
población que recibe los servicios psicológicos.
RELACIÓN
PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN PSICOLOGIA (PBEP)
TRATAMIENTOS APOYADOS EMPIRICAMENTE (TsAE)
Es el concepto más amplio. Parte de un paciente particular y
Parten de un tratamiento y se preguntan si funciona
pregunta qué evidencia de investigación ayudaran al
para determinado trastorno o problema bajo
psicólogo a conseguir el mejor resultado.
circunstancias específicas.
Abarca una variedad más amplia de actividades clínicas.
Son tratamientos psicológicos específicos que han
Articula un proceso de toma de decisiones para integrar las
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos
múltiples corrientes de la evidencia de investigación al
controlados.
proceso de intervención.
EXPLORACIÓN DE LOS TRES COMPONENTES DE LA DEFINICIÓN DE LA PBEP
A. MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN
Un conjunto considerable de evidencias científicas proveniente de variados diseños y metodologías de investigación
avala la eficacia de las prácticas psicológicas.
Las investigaciones indican que éstas intervenciones son seguras y eficaces para gran cantidad de niños, adultos y
ancianos, a través de una amplia variedad de problemas psicológicos, adicciones, problemas de salud y conflictos
vinculares; además, ha demostrado que la psicoterapia puede costearse por sí misma ya que contribuye a la disminución
del gasto médico y al incremento de la productividad y la satisfacción en la vida.
Los psicólogos poseen fortalezas distintivas para diseñar, conducir e interpretar los estudios de investigación que
pueden guiar la PBEP. Además, la Psicología puede ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la base de investigación para
la práctica basada en la evidencia.
Hay amplio consenso acerca de que la práctica psicológica debe basarse en la evidencia y que la investigación necesita
equilibrar la validez interna y externa. No se puede suponer que las intervenciones específicas que no han sido
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sometidas a la evaluación empírica sistemática para problemas específicos sean efectivas ni inefectivas: ellas, hasta el
momento, no ha sido evaluadas.
(1) El peso de los diferentes métodos de investigación;
(2) La representatividad de las muestras;
PRINCIPALES
(3) Si los resultados de la investigación deberían guiar la práctica al nivel de: los principios de
CUESTIONES AL
cambio, las estrategias de intervención o los protocolos;
INTEGRAR:
(4) La generabilidad y transportabilidad de los tratamientos apoyados en la investigación con
INVESTIGACIÓN
muestras de la práctica clínica;
+ PRACTICA
(5) La medida en que se pueden hacer juicios acerca de los tratamientos de elección cuando su
evaluación ha sido limitada en número y duración;
(6) El grado en que los resultados de la investigación de eficacia y de efectividad se pueden
generalizar a poblaciones minoritarias y marginalizadas.
MÚLTIPLES TIPOS DE EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN: la mejor evidencia de investigación se refiere a los resultados
científicos relacionados con las estrategias de intervención, la evaluación, los problemas clínicos y las poblaciones de
pacientes en contextos de investigación y en contextos de campo, así como a los resultados clínicamente relevantes de
la investigación básica en psicología y campos afines. Múltiples diseños de investigación contribuyen a la PBE y los
diferentes diseños se ajustan a diferentes tipos de cuestiones:
PRINCIPALES
CUESTIONES
QUE ABORDAN
LOS DISEÑOS
DE
INVESTIGACIÓN
(1) La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes de innovación e hipótesis.
(2) Las investigación cualitativa se puede utilizar p/describir experiencias vividas y subjetivas.
(3) Los estudios sistemáticos de casos son útiles cuando se agrupan para comparar los distintos
pacientes con otros que presentan características semejantes.
(4) Los diseños de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el contexto de un
individuo.
(5) La salud pública y la investigación etnográfica son útiles para averiguar la disponibilidad, la
utilización y la aceptación de los tratamientos de salud mental, así como para indicar las
maneras de modificar estos, maximizando su utilidad.
(6) Los estudios de procesos-resultados son valiosos para identificar los mecanismos de cambio.
(7) Los estudios de intervenciones se adaptan bien para evaluar la validez ecológica de los
tratamientos.
(8) Los EsAC y sus equivalentes (investigación de eficacia) permiten extraer inferencias causales
acerca de los efectos de las intervenciones.
(9) El meta-análisis es útil para sintetizar los resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y
estimar cuantitativamente el tamaño de los efectos.
B. CALIFICACIÓN CLÍNICA
La calificación clínica es esencial para  identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos,
en el contexto de las características y las preferencias de cada paciente, con el fin de prestarle servicios que tienen
mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos tanto en su labor científica como
en su labor terapéutica.
Una ventaja del entrenamiento psicológico consiste en que éste promueve una calificación clínica informada por la
calificación científica, permitiendo al psicólogo comprender e integrar la literatura científica, así como formar y probar
hipótesis e intervenciones en la práctica como un “científico clínico local”.
Se han encontrado diferencias significativas y duraderas entre los psicólogos calificados y los principiantes que
emprenden tareas complejas en los distintos campos:
Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos, no toman en cuenta información irrelevante, adquieren
amplio conocimiento y lo organizan reflejando una profunda comprensión de su actividad, se adaptan a nuevas
situaciones, continúan aprendiendo, observan con atención su conocimiento y su desempeño. Sin embargo, no son
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infalibles. Siempre que los psicólogos involucrados en la investigación o la práctica van de la observación a las
inferencias y a las generalizaciones, hay un riesgo de caer en interpretaciones idiosincrásicas, sesgos confirmatorios,
sobre-generalizaciones y errores en el juicio.
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos como en los contextos de
la práctica, con lo cual se evidencia la importancia de comprender la calificación en la práctica clínica como una forma de
mejorar los resultados para el paciente.
La calificación se desarrolla a partir del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la experiencia, la
auto-reflexión, el conocimiento de la investigación y a lo largo de la formación y el entrenamiento profesional continuo.
Se pone de manifiesto en todas las actividades clicas.
La evaluación, el juicio
diagnóstico, la formulación
sistemática del caso y la
planificación del
tratamiento;
La toma de decisiones
clínicas, la implementación
del tratamiento y la
observación cuidadosa del
progreso del paciente;
La calificación
interpersonal;
La continua auto-reflexión y
adquisición de habilidades;
La evaluación y utilización
de la evidencia de
investigación;
Comprender la influencia
del individuo y de las
diferencias culturales sobre
el tratamiento;
La búsqueda de recursos
disponibles cuando sean
necesarios;
Tener un fundamento
COMPONENTES DE LA CALIFICACIÓN CLÍNICA
Consiste en formular conceptualizaciones claras de los casos, con coherencia teórica;
evaluar la patología del paciente así como las fortalezas clínicas, comprender las
presentaciones complejas de los pacientes y realizar juicios diagnósticos precisos; ser
capaz de modificar sus conceptualizaciones de casos a lo largo del tratamiento,
buscando la evidencia que la confirme o refute; ayudar a los pacientes a identificar los
procesos psicológicos que contribuyen a mantener su malestar o disfunción. Planificar el
tratamiento implica establecer objetivos y tareas que tomen en cuenta la singularidad
del paciente, la naturaleza de sus problemas, el pronóstico probable y los beneficios que
espera obtener del tratamiento.
Implica poder brindar un tratamiento con la habilidad y flexibilidad requeridas: es decir,
conocer y estar entrenado para brindar intervenciones psicológicas, siendo capaz de
adaptar el tratamiento a cada caso particular. Implica observar el progreso del paciente
y modificar o abordar los obstáculos del tratamiento cuando no se obtiene un progreso
satisfactorio.
Implica la habilidad interpersonal que se manifiesta al establecerse un vínculo
terapéutico, codificando decodificando las respuestas verbales y no verbales, creando
expectativas realistas pero positivas y respondiendo con empatía frente a las
experiencias y preocupaciones explicitas e implícitas del paciente. Implica crear un clima
de apoyo que promueva la exploración, la franqueza y el cambio.
Se requiere de la capacidad de reflexionar sobre la propia experiencia, los
conocimientos, las hipótesis, las inferencias, las reacciones emocionales y la conducta, y
a utilizar dicha reflexión para modificar en consecuencia su propia práctica. Implica
adoptar medidas concretas para limitar los sesgos. Requiere del desarrollo e
incorporación continua de nuevos conocimientos y habilidades derivadas de: la
investigación, la teoría, la observación, la auto-reflexión, el feedkack y otras
oportunidades de aprendizaje.
Una comprensión del método científico permite a los psicólogos calificados considerar la
evidencia que proviene de variados diseños de investigación, evaluar la validez interna y
externa de cada estudio y aplicar la investigación relevante a los casos individuales.
La calificación clínica requiere una conciencia del contexto individual, social y cultural de
cada paciente, que incluye: edad, nivel de desarrollo evolutivo, origen étnico, cultura,
raza, genero, orientación sexual, filiación religiosa y nivel socio-económico.
El psicólogo sabe que ciertos recursos adicionales o prácticas que pueden adjuntarse,
pueden aumentar la efectividad del tratamiento en ciertos casos, cuando los pacientes
no están logrando el progreso esperado. El psicólogo puede solicitar una inter-consulta
con otro especialista o derivarlo; también puede buscar servicios alternativos que
complementen el tratamiento psicológico.
La calificación clínica requiere un abordaje planificado para el tratamiento de los
problemas psicológicos. Aunque la práctica clínica a menudo ecléctica o integrativa y
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convincente para las
estrategias clínicas.
muchos efectos del tratamiento psicológico reflejan aspectos inespecíficos del
compromiso terapéutico, los psicólogos cuentan con formulaciones de casos bien
articuladas, conocimiento de investigación relevante y la organización proporciona
conceptualizaciones teóricas y la experiencia clínica para elaborar intervenciones que
logren los resultados deseados.
La PBEP consiste en utilizar la calificación clínica al interpretar y aplicar la mejor evidencia disponible mientras se sigue
de cerca, cuidadosamente, el progreso del paciente y se modifica el tratamiento cuando se considere necesario.
C. CARACTERÍSTICAS, CULTURA Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Los datos normativos sobre “qué funciona y para qué” proveen guías imprescindibles para la práctica efectiva. Sin
embargo, es más probable que los servicios psicológicos sean EFECTIVOS cuando responden a los problemas específicos
del paciente, sus fortalezas, su personalidad, su contexto socio-cultural y sus preferencias.
La PBEP implica la consideración de los valores del paciente, sus creencias religiosas, su visión del mundo, sus objetivos y
preferencias en cuanto a tratamiento, integrando todos estos datos con la experiencia clínica y la comprensión del
psicólogo de la investigación disponible.
Los datos disponibles indican que las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, muchas
de las cuales son características que trascienden al diagnóstico, tales como la condición funcional, la motivación para el
cambio y el nivel de apoyo social. Para establecer y mantener un vínculo terapéutico e implementar intervenciones
específicas, las diferentes estrategias deberán tomar dichas cuestiones.
Muchos síntomas presenten son similares en distintos pacientes. Sin embargo, los síntomas o los trastornos que son
fenotípicamente similares, a menudo son heterogéneos con respecto a la etiología, el pronóstico y los procesos
psicológicos que los crean o mantienen. Además, la mayoría de los pacientes se presentan con síntomas múltiples o
síndromes, y no presentan un trastorno único y diferenciado. La presencia de enfermedades simultaneas
(COMORBILIDAD) puede moderar la respuesta al tratamiento, y las intervenciones endientes a tratar un síntoma a
menudo influyen en los otros. ADEMÁS DE CONOCER EL TRASTORNO QUE TIENE LA PERSONA, ES FUNDAMENTAL
CONOCER A LA PERSONA QUE PADECE EL TRASTORNO.
DIFERENCIAS INDIVIDUALES
La PBEP también requiere la atención hacia los factores del desarrollo evolutivo y la etapa vital que atraviesa el paciente.
Requiere prestar atención a muchas otras características puesto que estas variables MOLDEAN la personalidad, los
valores, las visiones del mundo, la psicopatología y las actitudes hacia el tratamiento.
La cultura influye no solo en la naturaleza y expresión de la psicopatología, sino también en la comprensión que tiene el
paciente acerca de la salud y enfermedad física y psicológica. Las creencias y factores sociales influyen en la búsqueda,
utilización y recepción de ayuda, en cómo se presenta e informa acerca de los síntomas, en los temores y expectativas
con respecto al tratamiento y a los resultados deseados.
LA PSICOTERAPIA ES UNA EMPRESA COLABORATIVA EN LA CUAL LOS PACIENTES Y LOS TERAPEUTAS NEGOCIAN LA
MANERA DE TRABAJAR JUNTOS, LLEGANDO A ACUERDOS MUTUOS QUE PROBABLEMENTE CONDUZCAN A RESULTADOS
PROSITIVOS.
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