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MODULO I
Keegan – aplicaciones de la psicoterapia
Definición
Objetivos
Trastorno Mental
Crisis Vital
Desarrollo Personal
-Estado distinto del
de la salud o
normalidad, que
produce
sufrimiento, que
no es voluntario,
sino padecido, que
debe ser cambiado
para beneficio del
paciente y de su
comunidad.
-Para los T.M.
existen
tratamientos
validados y el
paciente tiene
derecho a recibir
aquel que es más
eficaz para el T. M.
que presenta.
-Remisión del T.M.
-Prevención de
recaídas
- Son períodos
cortos en los que
hay cambios
profundos
-Sucesos
esperables en tanto
son inseparables de
la condición
humana
- son momentos en
los que las
creencias de todo
ser humano están
particularmente
expuestas a
revisión, por lo cual
aumenta la
vulnerabilidad a
padecer un T. M.
Alude a la
dimensión
espiritual de la
terapia, como un
encuentro entre
dos seres humanos
que buscan
generar una nueva
significación para
una serie de
hechos que
preocupan a uno
de ellos.
Debe haber una
demanda explicita
del solicitante que
quiera incursionar
en este área
Prevención de
aparición de T.M.
Es un trabajo
especialmente
profiláctico, y de
prevención
primaria
Promedio: 10
sesiones
Subjetivos y
Difusos
Duración
-1 sesión semanal
-T. M. : Promedio
de 20 sesiones
-T. Personalidad: 2
años
Requisitos
del terapeuta
Entrenamiento
específico en
terapias bien
Indefinida, aunque
siempre conviene
estimar un tiempo
de trabajo, al cabo
del cual se evaluará
el resultado
alcanzado.
Las dimensiones
personales del
terapeuta como la
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definidas
Características
Específicas
Tiene sentido
estimar una
duración, hablar de
tratamiento, de
paciente y de
eficacia
-Debe basarse en la
investigación
empírica en lo
referido a
demostrar eficacia,
eficiencia y utilidad
cínica.
-El tratamiento
debe ser
formalizado y
manualizado, con
una buena dosis de
replicabilidad y
confiabilidad.
La relación
terapéutica gira en
torno del eje
malestar-bienestar
donde no hay un
ideal prefijado y
universal.
empatía,
experiencia, su
inteligencia, su
intuición son
cruciales y más
importantes que su
entrenamiento
técnico.
La neutralidad es
muy importante,
aunque existe una
inevitable
implicación
valorativa y ética
No es un proceso
correctivo ni
biológico, sino
espiritual. No es
lícito hablar de
paciente, ni
tratamiento ni de
eficacia, así como
tampoco se puede
estimar demasiado
su duración
DSM-IV
Definición de trastorno mental
“Síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a
un malestar (p. ej. Dolor), a una discapacidad (p. ej. Deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad.”
Limitaciones del enfoque categorial
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El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos
basándose en series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM IV no se asume que cada
categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros
trastornos mentales y no mentales. Tampoco hay certeza de que dos individuos que padezcan el
mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneja el DSM IV debe considerar que
es muy probable que las personas con el mismo diagnostico sean heterogéneas, incluso respecto a
los rasgos definitorios del diagnostico, y que los casos limites son difíciles de diagnosticar. En
reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM IV incluye series de criterios
politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general.
Evaluación multiaxial
Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de
información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predilección de
resultados. En la calificación multiaxial DSM IV se incluyen 5 ejes:
Eje I: Trastornos clínicos. Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III: Enfermedades medicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluación de la actividad global.
Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información
clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de
los individuos que presentan el mismo diagnóstico
Spitzer - Clasificación en psiquiatría Nosología y nomenclatura
psiquiátrica oficial
Nosología: clasificación de las enfermedades en medicina.
Nomenclatura: términos específicos utilizados para identificar las categorías. Incluye los nombres de
los trastornos y cualquier otro termino técnico utilizado para describir pacientes.
Una nosología es válida en la medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de todos los
sistemas de clasificación:
- Comunicación: capacitar a los que la utilizan para comunicarse entre si sobre los fenómenos
psicológicos que tratan en común. En medicina, la comunicación implica el utilizar nombres
que funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de
forma natural y que de otra forma requerirían mayor número de términos descriptivos.
- Control: La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno para modificarlo por
medio de un tratamiento o incluso si uno no es capaz de tratarlo.
- Comprensión: significa el entender la causa y el proceso patológico de un trastorno.
Dos enfoques sobre el trastorno mental
No se han aceptado de modo universal una definición de trastorno mental, pero examinando, se
pueden identificar 2 enfoques principales del problema:
1º o más amplio considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado
de salud mental positiva.
2º o más estricto solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se
designan como enfermedad o trastorno mental.
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Barlow - Psicología anormal
Trastornos de personalidad: De acuerdo con el DSM IV, son “patrones de percepción, de relación y
de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia
gama de importantes contextos sociales y personales” y que “son inflexibles y desadaptativos, y
ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia subjetiva”.
Son crónicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continúan en la edad adulta.
Dominan cada aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de personalidad quizá no
sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben plenamente el
desorden por las acciones de la persona afectada.
Se incluyen en el eje II del DSM-IV.
Enfoque categorial: Es más general DSM IV
- Límites claros
- Mutuamente excluyentes
- Categorías: ubicación en categorías generales
- permite el establecimiento de grupos homogéneos
- Pierden especificidad pero agregan más información
- reduce la posibilidad de abordar los trastornos en su cualidad
Enfoque dimensional: Es más específico CIE 10
- Límites difusos
- Cuestiones más específicas
- Cuantificación de atributos: clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de los
fenómenos
- abordar las formas particulares en que cada patología se manifiesta
Barlow, Hoffman - Eficacia y difusión de los tratamientos psicológicos
Eysenck (1952) emitió un desafío sobre la ineficacia de la psicoterapia: publicó un artículo (basado
en la revisión de estudios) donde concluyó que “no hay evidencia empírica que funde la efectividad
de la psicoterapia y el psicoanálisis es menos efectivo que la ausencia de terapia”. Este artículo
estimuló la conciencia de la necesidad de investigaciones sistemáticas en psicoterapias.
Modelo de investigación clínica de Agras y Bercowitz para determinar la efectividad de
procedimientos específicos
1) Estado del Arte: evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un
trastorno o problema específico.
2) Ensayo clínico breve: Una vez que un procedimiento potencialmente útil es desarrollado o
descubierto, el siguiente paso es la realización de ensayos clínicos breves tendientes a
determinar la efectividad del procedimiento comparándolo con la ausencia de tratamiento.
3) Corto plazo: Si la eficacia de un procedimiento psicológico queda establecida en estas etapas
iniciales, entonces el proceso continúa con un análisis de los componentes del tratamiento
empleado y/o comparación de los resultados de los estudios de corto plazo, con otras
intervenciones alternativas.
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4) Difusión y Largo plazo: Si la efectividad de un procedimiento psicológico es confirmada en
estas pruebas, los objetivos adicionales serán establecer los efectos a largo plazo del
tratamiento, así como determinar la manera más eficiente para difundirlo y distribuirlo.
5) Eficacia de campo: El paso final es lo que Agras y Bercowitz han denominado eficacia de
campo, que se refiere a asegurar la factibilidad y generalidad de los tratamientos
experimentales cuando se aplican en encuadres (contextos) clínicos típicos.
Eficacia de los tratamientos psicológicos
La APA identifico los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia
actual. Clasificó los tratamientos en categorías:
“tratamientos bien establecidos”: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que
demostrasen la eficacia del tratamiento). Eficaces (estos estudios debían haber usado un adecuado
diseño experimental y debían haber comparado esa intervención con otros tratamientos)
-
“tratamientos probablemente eficaces”
“tratamiento experimental”
Echeberrúa - Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la
práctica clínica
a)
b)
c)
d)
e)
1)
Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando q es mejor que
otras alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones. El tratamiento da resultado y se ve
por la remisión sintomática.
Reacciones del paciente al tratamiento
Respuesta: reducción en los síntomas en al menos el 50% de los
presentados al inicio del tratamiento
Remisión: disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel
de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios de un cuadro clínico
Recuperación: remisión mantenida durante 6-12 meses
Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o recuperación
Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación enfermedades crónicas)
Psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en
muestras clínicas claramente especificadas.
Modos de eficacia por Chambles y Hollon - (1998):
Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos
estudios independientes.
2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
3) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o
placebo


Eficacia: Tiene que ver con la validez interna. Significa que el tratamiento da
resultados esto se ve: Por la remisión sintomática y la Prevención de recaídas
Efectividad: lo que confiere validez externa o ecológica a un programa de intervención.
(Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica) Significa asegurar que
cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos
efectos.
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 Eficiencia: hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible.
Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos
emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre
eficiencia y reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los
servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los
resultados obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.
Validez
Interna
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
DEFINICIÓN
Resultados favorables en un
contexto de investigación
Resultados favorables en la
práctica clínica habitual
Buenos resultados al menor costo
posible
Validez
Externa
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces
La difusión está ligada a tres factores importantes:
- innovación (la aportación real de la nueva propuesta)
- canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales
implicados)
- transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los
profesionales).
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del costo y de la
duración de los mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien
aceptados por los clínicos.
Kichik - Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en
evidencia
PBE: Se define a las terapias psicológicas basadas en evidencia como aquellas que han mostrado ser
eficaces en investigaciones controladas con una población específica.
¿Cuándo consideramos a un tratamiento eficaz? esta pregunta llevó a la formulación de criterios
para determinar el grado de apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener para
ser difundido. La APA clasifica los tratamientos en:
- tratamientos bien establecido: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos
criterios: Al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores
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que demostraban la eficacia del tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que
demostraba la eficacia del tratamiento.
- tratamientos probablemente eficaces: aquel que todavía no ha sido replicado.
- tratamientos experimentales: Aquellos tratamientos que no alcancen a ser considerados como
tratamientos probablemente eficaces.
Guías de excelencia para la práctica clínica. El modelo de la APA: eficacia y utilidad clínica
La APA decidió elaborar un modelo para el desarrollo de guías para la práctica clínica. El objetivo de
este modelo es el de realizar una rigurosa evaluación de la apoyatura empírica de cada tratamiento
para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guías.
Proponen que el contenido de las guías sea evaluado en dos ejes. (El modelo propuesto por la APA
para evaluar la eficacia y la utilidad clínica que permita validar un tratamiento)
- Eficacia de los tratamientos: Hace referencia a la validez interna. Para determinar la eficacia
de un tratamiento, los diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados y
los diseños de caso único cuidadosamente controlados.
Estudios controlados: el interés principal de los estudios de eficacia es demostrar con el
mayor grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento.
En estos estudios, se determina que los sujetos cumplan los criterios establecidos por el
grupo de investigadores. Se los asigna al azar a los distintos grupos que se quiere comparar.
Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos del
tratamiento se dice que la investigación tiene validez interna (es eficaz).
Diseños de caso único: Los diseños de caso único permiten la variabilidad en un mismo
sujeto, a diferencia de los estudios en donde se comparan grupos. Los estudios de caso
único permiten efectuar hipótesis de por qué algunos sujetos mejoran más que otros.
Existen variantes de este tipo de diseño, uno de los más comunes es el A-B-A-B donde se
comparan cambios de un paciente a lo largo de 4 fases. Esto supone realizar varias
mediciones a lo largo del tratamiento. Adquiere suma importancia la replicación de este tipo
de diseños.
- Utilidad clínica de los tratamientos: La utilidad clínica de un tratamiento puede dividirse en
tres componentes principales:
Factibilidad: hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a
pacientes que consultan en hospitales, instituciones, o consultorios. Ante la disponibilidad
de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro
resulta una característica importante a la hora de recomendar una intervención. En la
evaluación de este aspecto de la utilidad clínica también se toman en cuenta los requisitos
para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la
administración del mismo.
Generalización: Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos
pacientes, se está hablando de determinar su eficacia con distintos tipos de pacientes, en
distintos contextos, y por distintos psicólogos clínicos.
Costo-efectividad: hace referencia a que este logre un buen equilibrio entre costos y
resultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, será elegido aquel
que cueste menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.