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DICTAMEN Nº: 205/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña IMTC como consecuencia de la asistencia prestada por OsakidetzaServicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 22 de julio de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en esta Comisión el día 3
de agosto, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial
por los daños sufridos por doña … (IMTC) como consecuencia de la asistencia
prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La interesada, según expone en su escrito, basa su reclamación en lo que
considera un diagnóstico inicial erróneo, por tardío, de su apendicitis, derivándole
complicaciones inhabituales en su tratamiento, al igual que otra serie de
decisiones posquirúrgicas inadecuadas que han prolongado su convalecencia,
hasta finalizar en una incapacidad profesional. Mediante escrito posterior solicita
una indemnización total en concepto de días de incapacidad, secuelas y factor de
corrección, de 129.847,32 euros.
3.
El expediente remitido consta de, además de diversas comunicaciones y
justificantes de las mismas, la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación, concediendo representación a letrado, con documentación
administrativa (reconocimiento de trabajadora con incapacidad permanente total
revisable) y sanitaria adjunta, y, mediante escrito posterior, informe de valoración
médico-pericial; la historia clínica de la paciente en los servicios hospitalarios (…)
en que fue asistido; los informes de los servicios de urgencias y cirujía general del
mismo hospital; un primer informe de la Inspección médica; el escrito de
alegaciones de la interesada; un segundo informe de la Inspección médica; y la
propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
El día 26.04.2012, la paciente ─de … años de edad, con antecedentes de
Diabetes Mellitus no insulino-dependiente y obesidad mórbida (158 cm, 95 Kg.)─,
acudió a urgencias del Hospital … (HSE) por haber comenzado ese mismo día
con "malestar general, abundante sensación nauseosa y múltiples vómitos ─y deposiciones─
diarreicas con dolor abdominal-epigástrico difuso, sin fiebre, ni clínica urinaria, que tras las
exploraciones y pruebas complementarias realizadas (análisis de sangre y RX abdomen) y
unas horas de observación, fue diagnosticada como gastroenteritis aguda, siendo dada de alta
el 27.04.12 con pauta analgésica (Paracetámol, alternando con Nolotil®, en caso necesario) y
antiemética (Primperan) y recomendación de control por su médico de cabecera [págs. 280283].
7.
El día 2.05.2012, la paciente acudió de nuevo a urgencias del HSE por
persistencia de dolor abdominal, que ahora era más intenso en fosa Iliaca
derecha, sensación nauseosa, sin vómitos, ni alteraciones en el hábito intestinal y
con fiebre de hasta 38°C. A la exploración se constató dolor a la palpación en
hemiabdomen derecho, con maniobra de Blumberg positiva. Se solicitó una
ecografía abdominal cuyos hallazgos resultaron sugestivos de apendicitis aguda
con apéndice perforado (págs. 341-344]. Ese mismo día, se practicó de urgencia
una apendicectomía laparoscópica, con hallazgos de "apendicitis agudo gangrenosanecrosada, peritonitis focal, apendicolito y restos fecales libres en cavidad abdominal ", y
lavado de cavidad, dejando drenaje aspirativo [pág. 2901.
8.
La paciente tuvo una evolución postoperatoria tórpida, con insuficiencia
respiratoria y disnea. Se realizó una TAC que objetivó la presencia de varios
abscesos intraabdominalés intercomunicados [págs. 356]. Ante el deterioro del
estado general por cuadro séptico y de insuficiencia respiratoria se decidió su
reintervención quirúrgica. El día 8.05.2012 se practicó drenaje quirúrgico de
abscesos intrabdominales en pelvis, fosa ilíaca izquierda y fondo útero-vesical,
con lavado exhaustivo de la cavidad y toma de muestras, cuyo cultivo reveló la
presencia de Enterococcus faecalis y Escherichia Coli. [págs. 288-289]. La
paciente pasó a la Unidad de corta estancia ─donde presentó una fistula Intestinal
exteriorizada que respondió a tratamiento médico conservador─, y a planta.
Durante su ingreso presentó cuadro de epigastralgia intensa tras la toma de
antibióticos orales, por lo que se le realizó una gastroscopia que objetivó una
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pequeña hernia de hiato. La paciente así mismo recibió asistencia por parte del
Servicio de rehabilitación, y fue valorada por psiquiatría por un cuadro ansiosodepresivo leve. En una TAC de control de fecha 1.06.2012 no se objetivaron
nuevos abscesos y la paciente fue dada de alta el 7.6.2012, con controles en las
consultas externas de cirugía de colon del HSE [págs. 367-369],
9.
El 20.06.12, acudió a urgencias por dolor abdominal de tipo cólico, ubicado en
epigastrio e irradiado hacia los hipocondrios y asociado a sensación distérmica,
sin fiebre. Negaba nauseas, vómitos, alteraciones en el hábito intestinal u otros en
la anamnesis por aparatos. Vista por cirujano se decidió mantener en observación
con analgesia. Una ecografía abdominal fue normal. Revaluada al día siguiente,
se pautó analgesia y fue dada de alta el 21.06.2012, con diagnóstico de dolor
inespecífico y tratamiento sintomático (Nolotil y ranitidina) (págs. 382-385). Acudió
a consultas externas de cirugía para control evolutivo, constatándose que
persistían sus molestias gástricas [pág. 387].
10.
Mediante ecografía músculo-esquelética, practicada el día 4.04.2013, se objetivó
una hernia ventral, recomendándose completar el estudio con TAC [pág. 389]. La
TAC se realizó el 22.05.2013 mostrando la existencia de dos hernias, una de
localización umbilical y otra inguino-crural derecha [pág. 390], indicándose
tratamiento quirúrgico. Tras dos suspensiones, el 13.02.2014 pudo llevarse a
cabo la reparación quirúrgica mediante eventroplastia con doble malla [pág. 464].
En el postoperatorio, una TAC (21.02.2014) constató la existencia de un pequeño
absceso de pared. El día 25.02.2014 la paciente fue dada de alta con indicación
de cuidados (mantenimiento de fajado y pérdida de peso y de Clexane® 40
mgr/24 h durante 1 mes) y de control en consulta de cirugía el 25.3-2014, y
recomendación de acudir a urgencias en caso de mala evolución [pág. 467-468].
11.
El día 5.03.2014, en la consulta de cirugía se aprecian "escaras necróticas cutáneas
en herida de laparotomía y drenaje seroso hemático oscuro en zona inferior", que se curan
con Iruxol® y punta de gasa [pág. 521]. Dos días después vuelve a consulta de
cirugía, remitida por la enfermera del centro de salud para valorar cura. La
cirujana aprecia dehiscencia cutánea en la herida, de fondo sanioso, con fibrina.
Le toma cultivo y recomienda lavado y cura ambulatoria diaria en su centro de
salud, como estaba pautado, así como control en la consulta de cirugía el lunes
─10.3.2014─ como estaba indicado [pág. 520]. Sin embargo, ese mismo día
─7.03.2014─ la paciente acude a urgencias del HSE refiriendo fiebre
termometrada de hasta 38°C, de dos días de evolución, con escalofríos,
acompañada de dolor abdominal en región de herida con presencia de mayor
exudado purulento y olor fétido. A la exploración se constató dehiscencia de
sutura de la herida y se tomaron muestras de exudado para hemocultivos. Se
aislaron Morganella Morganil, Stafllococo Aureus Meticilin Resistente (SARM) y
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Enterococcus Faecalls, pautándose tratamiento antibiótico específico. Valorada
por cirujana de guardia, se realizó ecografía abdominal que objetivó una colección
en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica, que parecía
comunicar con colección intraabdominal [pág. 482] por lo que se decidió
intervención quirúrgica [págs. 485-487].
12.
En la intervención se practicaron lavado y drenaje de la colección inframalla y
posteriormente (18.3.14) se colocó VAC3, para facilitar la limpieza y retirar
drenajes que eran dolorosos para la paciente. Durante el Ingreso mejoró la
Infección de herida quirúrgica (cultivo + a SARM sensible a antibióticos orales) y
fue dada de alta a cargo del Servicio de hospitalización a domicilio, con
seguimiento en consultas de cirugía [págs. 495-497].
13.
Posteriormente, fue curada y evaluada la herida en sucesivas ocasiones en
consulta de cirugía (10.04.2014, 8.05.2014, 27.06.2014, 1.07.2014, 5.08.2014 y
30.09.2014), constatándose la buena evolución. Desde junio de 2014 estaba
asintomática, manteniéndose las curas de la herida durante un mes más. En la
revisión de fecha 5.08.2014 la paciente seguía asintomática y no requería ya de
curas. El 30.09.2014 fue dada de alta [pág. 518].
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
14.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los
artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común
(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
15.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
16.
Sin problemas de legitimación y plazo de interposición, la tramitación se ha
realizado de acuerdo con el procedimiento establecido.
17.
Así, (i) los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente; (ii) se
ha emitido informe por los servicios implicados, los de urgencias y cirujía general
del Hospital …; (iii) se ha aportado la historia clínica del paciente en el citado
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hospital; (iv) ha informado por dos ocasiones la Inspección médica; (v) se ha
llevado a efecto el trámite de audiencia, con formulación de escrito de
alegaciones; y (vi) se ha redactado la propuesta de resolución, de sentido
desestimatorio.
18.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y
notificar la resolución.
19.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
20.
El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas
tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el
momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos
139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
21.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
22.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
23.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
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24.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
25.
Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas del
saber y de la ciencia exigible en cada momento para el concreto caso suscitado,
el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la asistencia
sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la obligación jurídica
de soportar el perjuicio padecido.
26.
Además, hay que tener en cuenta, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─ y
19 de julio de 2004 ─RJ 2004\6005─). De este modo, los ciudadanos deben
contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,
van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la
ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.
27.
Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, “a la Administración no le
es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento
de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple
producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de
responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,
que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente” (STS
de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005, 5739─).
28.
Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad
hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo
que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación
médica y situación del paciente.
29.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación, partiendo de que la
valoración de si los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis
ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que
contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia prestada a doña IMTC, la
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ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y
el daño por el que se reclama.
30.
Las quejas que fundamentan la reclamación se concretan en diferentes aspectos,
pudiendo concretarse en:
a) Retraso en diagnóstico de la apendicitis de la interesada ya que, al acudir a
urgencias del Hospital … 26.04.2012 con fuertes dolores abdominales, sólo se
le practicaron palpación, dos analíticas y una radiografía de abdomen, siendo
dada de alta con diagnóstico de gastroenteritis aguda. El 2.05.2012 acudió de
nuevo y, tras realizarle análisis y ecografía abdomino-pélvica, se diagnosticó
apendicitis aguda, de la que fue intervenida ese mismo día, que estaba ya
gangrenada y perforada, con peritonitis focal, obligándole a permanecer
hospitalizada durante 36 días.
b) Complicaciones no habituales tras la apendicectomía que "no debieran haberse
producido si el diagnóstico inicial hubiese sido de apendicitis en lugar del erróneo de
gastroenteritis aguda":
2-3 abscesos intraabdominales que precisaron de
reintervención quirúrgica (8.5.2012); una fístula intestinal, por la que
permaneció 12 días en la UCI, una hernia ventral (zona umbilical) y una hernia
inguino-crural derecha, precisando cirugía (eventroplastia) con colocación de
doble malla (13.02.2014); hematoma y absceso en pared abdominal anterior
que por su mala evolución requirió de una intervención quirúrgica, con lavado y
drenaje (7.03.2014).
c) Que tras la operación del 13.02.2014, el día 21.02.2014 se le detectó a la
paciente, mediante RX, la existencia de un hematoma en pared abdominal
anterior y un absceso, a pesar de lo cual fue dada de alta hospitalaria el
25.02.2014 ─"alta precipitada"─, con una herida quirúrgica abierta, no
prescribiendo la cirujana tratamiento alguno para el mismo, lo que colocó a la
paciente en una situación de gravedad severa, obligándole a permanecer
hospitalizada durante 47 días.
d) La interesada permaneció en situación de incapacidad temporal (IT) durante
930 días (causó baja por IT el 2.5.2012 y alta por informe-propuesta de
incapacidad permanente el 18.11.2014), habiendo sido declarada, por el
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), en situación de incapacidad
permanente total (IPT) para su profesión de auxiliar de enfermería.
31.
Hay que señalar que las consideraciones de la reclamante se acompañan de un
informe médico-pericial de especialista en medicina legal-valoración del daño
corporal, además de los informes emitidos por los servicios públicos que actuaron
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sobre la paciente, siendo reproducción de los documentos que se contienen en su
correspondiente historial hospitalario.
32.
Por otra parte, se han emitido informes específicos sobre la reclamación por parte
de diversos servicios médicos hospitalarios que asistieron en sucesivas
atenciones médicas a la paciente.
33.
El informe de la jefatura del Servicio de urgencias (19-11-2015) señala las
pruebas exploratorias que se le realizaron a la paciente en su primera asistencia,
tras oír las indicaciones que hacía la misma; la sintomatología inicial y evolutiva
tras observación que manifestaba la paciente; así como las condiciones en que se
le procedió a dar el alta.
34.
Se recoge que cinco días después se le asistió de nuevo y, tras la exploración, se
prescribió una Eco para descartar una apendicitis aguda.
35.
Realiza a continuación consideraciones sobre la presencia y diagnóstico de la
apendicitis aguda y los supuestos que reclaman el recurso a las pruebas de
imagen como la ecografía, sin que constituya una prueba rutinaria ante dolores
abdominales inespecíficos.
36.
El informe de jefatura del Servicio de cirujía general y aparato digestivo (10-112015) da cuenta de las condiciones de urgencia por apendicitis aguda gangrenosa
en que fue intervenida, señalando los índices de morbilidad y mortalidad que se le
asocian, y los de producción del absceso intraabdominal mediante técnica
laparoscópica; complicación de la que se le reinterviene, con evolución favorable
y alta.
37.
El informe señala que ya en 2013 se le diagnostica a la paciente una eventración,
consecuencia relativamente frecuente tras el tipo de intervención sufrido.
Confirma el informe que contenía un doble defecto, colocándose dos mallas,
sufriendo una infección de la herida quirúrgica, complicación más frecuente en
pacientes obesos y diabéticos.
38.
Su cura se prescribió de forma en principio ambulatoria, sufriendo una evolución
negativa con presencia de colección retenida, por lo que se le reintervino para
limpieza, sin retirada de las mallas, con cura al vacío, dada de alta hospitalaria,
bajo control y revisiones.
39.
Resume el informe que la paciente fue operada de dos procesos, con
complicaciones infecciosas esperables por su frecuencia y por la patología
asociada a la paciente (diabetes y obesidad).
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40.
La Inspección médica, por su parte, deja en primer lugar constancia de los datos
de identificación del paciente, de los fundamentos en que se basa la reclamación
y de las fuentes del dictamen.
41.
El informe desarrolla así mismo una serie de consideraciones médicas previas en
torno a las diversas cuestiones referentes a la situación padecida por el paciente:
42.
Señala la relativa frecuencia de la apendicitis aguda como causa de cirugía
urgente, con fuerte estadísticas de morbilidad, en especial la infección de herida
quirúrgica; las formas y estadíos de la apendicitis aguda, relacionada con el
retraso diagnóstico. Indica también los porcentajes de morbilidad y mortalidad que
presenta.
43.
Pasa a continuación a hablar del diagnóstico de la apendicitis, basado en la
historia clínica y en la exploración física de la paciente, y los aspectos que pueden
dificultarlo. Indica los signos más corrientes, los casos dudosos y pruebas
complementarias requeridas (imagen: Eco y TAC) para perfilar el diagnóstico,
teniendo en cuenta los factores que pueden dificultar o enmascarar el mismo, que
pueden aconsejar la observación activa.
44.
El tratamiento se debe centrar en eliminar el foco séptico, la antibioterapia, control
de infección residual y recurrencia. No se observan ventajas de la cirugía
laparoscópica sobre la abierta.
45.
Respecto a las complicaciones, el informe separa las previas a la cirugía, de las
posteriores, que son comunes a otras intervenciones abdominales. Resulta
frecuente la infección de la herida, que depende de varios factores (virulencia del
germen, respuesta del paciente, habilidad del operador, estado del apéndice),
mostrando estadísticas (5-75% en perforadas), que avanza en estadios más
graves de la afección.
46.
Trata el informe también de los abscesos abdominales, siendo las de la pared
abdominal consecuencia de condiciones personales (obesidad) y del grado de
avance de la apendicopatía. Resultan más graves los abscesos intraabdominales
porque pueden persistir a pesar de la extirpación del apéndice. Se señala un
porcentaje del 2,4% en las laparoscópicas.
47.
El citado informe de la Inspección médica realiza el análisis de las
consideraciones de la reclamante, distinguiendo las que se centran en el
diagnóstico respecto de las complicaciones surgidas y, por último, sobre las
condiciones en que se le prescribió el alta.
48.
Respecto a los varios aspectos del diagnóstico, afirma:
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“La interesada reprocha en primer lugar el retraso en el diagnóstico de su
apendicitis, no detectada cuando acudió a Urgencias el 26.04.2014, error que
achaca a una insuficiente actuación diagnóstica, ya que no se le practicó en
aquella ocasión una ecografía abdominal, exploración que considera `más
apropiada´. Un error frecuente ─sobre todo en relación con las asistencias de
urgencia─, es la valoración de la asistencia médica a posteriori, cuando ya se
conoce el resultado final del proceso. Pero ─aunque eso sea en parte
Inevitable─, para evitar errores de apreciación es preciso hacer el juicio
teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la
actuación médica enjuiciada, pues en aquel momento el médico sólo conoce
esas circunstancias y no otras, ni el desenlace final de los acontecimientos.
Pues bien, cuando la paciente acudió a urgencias el 26.04.2012, fue por haber
comenzado ese mismo día con `malestar general, abundante sensación
nauseosa y múltiples vómitos (x4-5) y deposiciones diarreicas con dolor
abdominal-epigástrico difuso´, sin fiebre, ni clínica urinaria: La exploración
abdominal mostraba un `abdomen globuloso, depresible, doloroso a la palpación
en epigastrio y hemiabdomen inferior sin datos de peritonismo´, con
peristaltismo conservado, en el que no se palpaban masas ni megallas (aunque
la valoración era difícil por el gran panículo adiposo de la paciente), y eran
negativas las maniobras de Murphy4 y de Blumbergs. Se le practicaron análisis
de sangre y RX simple de abdomen sin resultados negativos y se le dejó en
evolución, con analgesia. Fue reevaluada horas después, constatándose que el
dolor seguía sin focalizarse y se repitió la analítica. La paciente fue dada de alta
al día 27.04.2012 con impresión diagnóstica de gastroenteritis aguda y
recomendaciones al respecto, así como pauta analgésica (Paracetamol,
alternando con Nolotil, en caso necesario) y antiemética (Primperan)
indicándose control por su médico de familia [págs. 280-283].
En contra de lo que sugiere la Interesada, en su escrito de reclamación, no
procedía realizar una ecografía abdominal. Esta exploración es, desde luego, la
prueba de elección para descartar una enfermedad de la vesícula biliar o
ginecológica, ─entre otras circunstancias. También en caso de duda de
apendicitis puede ser útil. No existe una norma fija respecto a las pruebas
complementarías a llevar a cabo ante un cuadro de dolor abdominal; lo que se
considera obligado ─de rutina─ es la práctica de un análisis de sangre pero
realizar otras exploraciones adicionales está condicionado a los resultados de la
anamnesis y la exploración física. Tal y como señala en su informe
complementario el jefe del servicio de urgencias del Hospital …, `la apendicitis
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aguda, es un cuadro de abdomen agudo cuyo diagnóstico es esencialmente
clínico, basado en síntomas y signos recogidos de la anamnesis y exploración
del paciente. Es el dolor el principal dato clínico de esta patología, ubicándose
este en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Las pruebas de imagen
como la ecografía se recomiendan ante casos de incertidumbre diagnóstica y no
como prueba rutinaria a realizar en todos los pacientes que acuden con una
sintomatología inespecífica´ [pág. 254].
Esta paciente, en esa primera visita a urgencias no presentaba clínica sugestiva
de apendicitis y la RX de abdomen había descartado perforación. La asistencia
en urgencias con las exploraciones practicadas, el mantenimiento en
observación y la re-evaluación clínica fue completa y acorde a la lex artis y la
impresión diagnóstica ante lo anodino del cuadro clínico y los resultados
analíticos y radiológicos era razonable,. No obsta a tal consideración el hecho
de que su evolución en los días siguientes ─con una mayor expresividad
clínica─ permitiera un diagnóstico posterior de apendicitis que era objetivamente
improbable en el episodio anterior.
Cuando la paciente acudió por segunda vez a Urgencias ─2,5.2012─ se
constató en primer lugar el antecedente de la visita anterior y el estado en el que
acudía ahora la paciente, que ya no era exactamente el mismo que el de la
ocasión previa: `Paciente vista hace 4 días en este servicio por probable GEA,
reacude por persistencia de dolor abdominal, siendo más intenso en FID,
sensación nauseosa sin vómitos, sin alteraciones en el hábito intestinal y fiebre
termometrada hasta 38°C. Niega clínica urinaria ni otra sintomatología´. A la
exploración se constató que el abdomen era `doloroso a la palpación en
hemiabdomen derecho´, siendo positiva la maniobra de Blumberg. El resultado
de la analítica volvió a ser irrelevante, pero la persistencia del dolor, tras cuatro
días con analgesia, su localización en fosa ilíaca derecha, con Blumberg
positivo y la presencia de fiebre, motivaron la realización de una ecografía
abdominal para descartar apendicitis. Los hallazgos ecográficos resultaron
sugestivos de apendicitis aguda con apéndice perforado [págs. 341-344].”
49.
Con respecto de las complicaciones surgidas, señala el mismo informe:
“La interesada señala en su escrito de reclamación que, tras la apendicectomía,
su evolución `estuvo marcada por una serie de complicaciones en absoluto
habituales o normales, registrando peritonitis, abscesos intraabdominales y
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sepsis que no debieran haberse producido si el diagnóstico inicial hubiese sido
de apendicitis, en vez del erróneo de gastroenteritis aguda´.
Obviamente, el retraso diagnóstico de la apendicitis y su evolución puede haber
condicionado la morbilidad posoperatoria, que suele ser mayor en casos de
apendicitis perforada. Pero la primera complicación sufrida por la paciente tras
la apendicectomía laparoscópica fue el absceso intraabdominal. Es una
complicación que se presenta en más del 2% de los pacientes intervenidos, al
margen de la evolución de su apendicitis. La paciente fue reintervenida y tras
seguimiento ambulatorio fue dada de alta, asintomática, en octubre de 2012. En
el año 2013 se le diagnosticó una eventración; patología relativamente frecuente
tras las intervenciones realizadas a la paciente. La frecuencia de las
eventraciones postoperatorias (también llamadas hernias incisionales) se estima
en un 10-15% de todas las intervenciones abdominales, aumentando al 25% en
aquellas
incisiones
que
desarrollan
una
infección,
siendo
factores
predisponentes la obesidad, el tabaquismo, la cirugía urgente, etc.
La eventración fue reparada con colocación de mallas pero, en el
postoperatorio, apareció infección de la herida quirúrgica, complicación que
puede presentarse entre 1,3 y el 8% de los casos, sobre todo en pacientes
diabéticos y obesos, que han sido seguramente los dos factores relevantes en la
evolución tórpida de esta paciente. Los pacientes diabéticos y los obesos
presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria, por su
propensión a infecciones (sobre todo de herida quirúrgica). Y ambos son,
también, factores asociados a la dehiscencia de las heridas y a los abscesos de
pared abdominal.
En su informe complementarlo, el jefe de servicio de cirugía del Hospital …
recuerda que tras sucesivos controles postoperatorios (la última referencia es la
consulta de revisión de fecha 30.09.2014) la exploración de la paciente era
normal `con pared abdominal estable y sin signos de infección residual´ [pág.
257].”
50.
Finalmente, sobre las condiciones en que se le prescribió, en un momento
determinado, el alta a la paciente, dice el informe:
“La interesada reprocha que tras la operación del 13.02.2014, y pese a que el
21.02.2014 se le detectó un hematoma en pared abdominal anterior y un
absceso, fuera dada precipitadamente de alta hospitalaria el 25.02.2014, con
una herida quirúrgica abierta, `sin mayores referencias médicas al absceso´ y
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sin que la cirujana responsable prescribiera tratamiento alguno para el mismo,
reiterando su error en la consulta de fecha 7.03.2014, al no valorar
adecuadamente la lesión (`manda literalmente a casa a la paciente,
emplazándola a que acuda a control 3 días más tarde´), pese a su
empeoramiento, que de hecho motivó el reingreso de la paciente, vía urgencias,
el mismo día 7 de Marzo. Considera la Interesada que esto le colocó en `una
situación de gravedad severa´.
Lo cierto es que en el informe de alta del día 2.5.02.2014 la cirujana hizo
expresa referencia a la existencia de un `pequeño absceso de pared´ [pág. 468],
detectado durante su ingreso, que además era también mencionado en la `hoja
de cuidados al alta´ [pág. 469], Si entonces no se tomaron más medidas
específicas en relación con ese pequeño absceso sería porque la TAC de
21.02.2014 había objetivado `cambios postquirúrgicos a nivel de pared
abdominal anterior con presencia de hematoma a nivel de músculo recto
anterior dcho´, pero no se visualizaba líquido libre intraperitoneal ni colecciones
líquidas intra-abdominales; de ahí que la impresión diagnóstica fuera sólo de
`hematoma a nivel de pared abdominal anterior y pequeño absceso asociado de
origen .postquirúrgico´ [pág. 466]. Por ese motivo, y dada la favorable evolución
de la paciente, que llevaba ya días con buen resultado de las curas, afebril y sin
molestias, tal como acreditan las anotaciones diarias de enfermería [págs. 458463], fue dada de alta con prescripción de mantener las curas diarias
ambulatorias, cita en consulta de cirugía en el plazo de un mes para su control
e indicación de volver a urgencias en caso de empeoramiento. No había
justificación alguna para mantener el ingreso hospitalario.
Pese al empeoramiento de la lesión, la cirujana ─que pudo valorar a la paciente
antes de la fecha programada, por haberla derivado desde el centro de salud─,
mantuvo la pauta existente. Lo que choca, ciertamente, con el hecho de que ese
mismo día, pocas horas después, la reevaluación de la paciente en Urgencias
del hospital determinó su ingreso en el mismo. La paciente acudió a Urgencias
refiriendo `fiebre termometrada de hasta 389C de dos días de evolución
acompañado de dolor abdominal en región de herida que ha presentado mayor
exudado purulento con olor fétido´; una ecografía urgente objetivó una
`colección en pared abdominal, en el lado derecho de herida quirúrgica hacia la
que se dirige en trayecto fistuloso, que parece comunicar con colección
intraabdominal´ [pág. 485], lo que supone un cambio cualitativo respecto a la
imagen observada en la TAC del 21.02.2014. En ese informe no se menciona el
dato de que la paciente había sido evaluada en consulta de cirugía sólo unas
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horas antes aunque se anota que `esta mañana han tomado muestra de
exudado de herida´.
La dehiscencia de la herida quirúrgica ya había sido apreciada en la consulta
previa con la cirujana que anoto: `Acude para valorar cura remitida por la ATS
del centro de salud. Herida con dehiscencia cutánea, fondo sanioso, con fibrina.
Se toma cultivo. Se recomienda lavado y cura ambulatoria. Cura ambulatoria
diaria en su centro de salud como estaba indicado. Control en consulta cirugía el
lunes como estaba indicado´ [pág. 5201. En esa consulta, no consta referencia
alguna a fiebre o dolor abdominal. En cualquier caso, aunque pudo ser errónea
la evaluación de la lesión por parte de la cirujana, de ese hecho no se derivó
daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue ingresada en el hospital,
donde se aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno. Si la paciente
hubo de permanecer ingresada durante tres semanas fue por la necesidad de
mantener antibioterapia intravenosa prolongada dada la dificultad de control de
la infección (el cultivo, tomado en la consulta de cirugía, había objetivado la
presencia de Stafilococo Aureus Meticilín Resistente, Morganella Morganni y
Entero-coccus Faecalis).”
51.
A resultas de las consideraciones efectuadas, el informe de la Inspección médica
concluye señalando:
“• Cuando la paciente acudió a Urgencias el 26.04.2012 no presentaba clínica
que obligara a sospechar de apendicitis. La asistencia prestada en Urgencias
fue completa y acorde a la lex artis y la impresión diagnóstica era razonable, no
estando justificada entonces la realización de una ecografía u otras
exploraciones complementarias.
•
Cuando la paciente volvió a Urgencias ─el 2.05.2012─, la persistencia del
dolor tras cuatro días con analgesia, su localización en fosa Ilíaca derecha, el
Blumberg positivo y la presencia de fiebre, configuraban un cuadro clínico bien
diferente, que entonces sí era sospechoso de apendicitis.
•
La evolución tórpida del postoperatorio es una complicación no inusual de
las apendicitis perforadas pero en este caso estuvo también condicionada por
factores de riesgo propios de la paciente como su obesidad mórbida y su
diabetes.
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•
El alta hospitalaria del 25.02.2014 no fue precipitada, dada la buena
evolución postquirúrgica de la paciente que estaba febril y sin dolor y sometida
solo a cifras de la herida quirúrgica susceptibles de mantenimiento ambulatorio.
•
La evaluación de la dehiscencia de la herida quirúrgica y del absceso de
pared abdominal en una consulta de cirugía del 7.03.2014 pudo ser errónea,
pero de ello no se derivó daño alguno para la paciente, pues ese mismo día fue
reevaluada por un cirujano en Urgencias e ingresada en el hospital, donde se
aplicó el tratamiento quirúrgico y antibiótico oportuno.”
52.
Por su parte, el escrito de alegaciones, formalizado por la reclamante tras la
concesión del trámite de audiencia, realiza una serie de consideraciones,
fundamentalmente sobre las manifestaciones o valoraciones recogidas en el
informe de la Inspección médica; siendo de significar, sin embargo, que no se
acompañan de ningún informe profesional que pudieran servirles de respaldo.
53.
Estas consideraciones, ciertamente subjetivas, en ausencia del amparo pericial
que se ha señalado, fueron detalladamente contestadas por un segundo informe
de la Inspección médica.
54.
Haremos una correspondencia sistemática entre el contenido de ambos
documentos, separándolos con arreglo a los distintos aspectos que han sido
cuestionados.
55.
El escrito de alegaciones de la reclamante realiza, en primer lugar, ciertas
consideraciones de principio sobre el inevitable carácter retrospectivo aplicable en
el análisis de la práctica médica desarrollada; sobre la misión del Servicio de
urgencias a fin de descartar con seguridad la presencia de una apendicitis aguda;
las dudas sobre el suministro de analgésicos en fase de observación que
pudieran enmascarar el diagnóstico; el reconocimiento de dificultades para la
exploración física de la paciente; el exceso de tiempo en observación y la falta de
pruebas complementarias, aconsejadas por persistir dudas en el diagnóstico; y
persistencia de dolores al alta a pesar de prescribirle analgesia.
56.
A estas afirmaciones contesta el informe de Inspección señalando que el informe
de urgencias explicitaba los signos que albergaba la paciente con claridad, sin
ofrecer dudas, no disponiendo de apoyo médico la afirmación de la reclamante
para señalar que en su estado fueran necesarias pruebas de imagen. Señala que
los casos atípicos susceptibles de requerir de estas pruebas complementarias son
distintos a la situación que ofrecía la paciente.
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57.
Por otra parte, los antibióticos y fármacos susceptibles de poder enmascarar
clínicas diagnósticas no son los analgésicos que se le aplicaron a la paciente;
haciendo un repaso a fases ya históricas de tratar el dolor en los servicios de
urgencia, siendo hoy en día un distintivo de calidad su paliación, con el fin de
evitar además reacciones fisiopatológicas (gasto cardiaco, metabolismo cerebral).
58.
Señala que la obesidad o exceso de masa no resulta per se una dificultad para la
exploración física, que se realizó en el caso.
59.
La reclamante indica que ciertos protocolos exigen en la gastroenteritis aguda
como sospecha de diagnóstico de la paciente, la aplicación de eco o TAC,
volviendo sobre la aplicación inadecuada de analgesia durante la observación,
siéndole únicamente realizada una radiografía de abdomen, eficaz solo para
descartar una peritonitis, pero no una apendicitis aguda.
60.
Sobre el protocolo de la gastroenteritis aguda que señala la reclamante como
indicativa de la obligación de realizar pruebas de imagen, señala el informe de la
Inspección médica que están condicionados a que haya “signos de irritación o dolor
abdominal intenso”. En este caso, señala el informe de Inspección que no se daba
dolor; y añade además este mismo informe que con relación al Manual del que
afirma habría extraído la reclamante su afirmación, se indica la conveniencia de
aplicar analgesia frente al dolor.
61.
Confirma que la eco no es rutinaria; que con apendicitis, solo en caso de duda y
en otros supuestos (niños, ancianos, mujeres fértiles, para análisis diferencial con
ginecológico).
62.
Continúa el informe señalando que el caso estaba bien determinado, con dolor
difuso en el acceso y sin dolor al alta, pues se prescribe paracetamol en caso de
dolor o fiebre.
63.
Las dudas, señala el informe, se presentan entre las referencias del enfermo y el
resultado de la exploración física y clínicas del paciente, así como, si tras el
tiempo de observación, el resultado de la reevaluación continúa ofreciendo dudas.
64.
La reclamante presenta los numerosos episodios que sufrió tras la intervención
(abscesos intraabdominales, infección bacteriana, perforación intestinal,
eventración), como derivados del mal diagnóstico y tardío tratamiento de su
afección; aspectos que el informe de la Inspección reconoce pero que hace
tributarios de las condiciones personales de la paciente (obesidad mórbida,
diabetes) y del frecuente riesgo de padecer dichas consecuencias en este tipo de
afecciones.
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65.
La reclamante señala, como último capítulo que cuestiona, que tras la
intervención por la eventración sufrida (a la que no achaca mala praxis), fue dada
de alta por la cirujana a pesar del estado en que se encontraba (persistiendo
colección líquida en su organismo), lo que hizo que tuviera que volver a las cuatro
horas de ese mismo día, para ser valorada de nuevo por la misma cirujana, ser
reingresada y sometida de urgencia a reintervención para limpieza abdominal.
66.
Considera además que al alta decretada la herida quirúrgica continuaba abierta,
prescribiéndose únicamente un tratamiento antibiótico de forma ambulatoria.
Considera que al menos la primera valoración de la cirujana fue grave y errónea.
67.
Por su parte, el informe de la Inspección señala, por un lado, que la decisión de
ausencia de colecciones líquidas que exponía la cirujana en su valoración del 272-2014 se debía referir necesariamente al resultado del TAC realizado sobre la
paciente en fecha anterior de 21-2-2014, diferente al de 7-3-2014, en que se
detectó la existencia de colección; recordando que la propia reclamante acepta
que el absceso tenía origen en una evolución tórpida de la intervención
reparadora de la eventración.
68.
Entra el informe en consideraciones sobre las fórmulas de cierre de heridas
(temporales, definitivos; primarios secundarios), los efectos derivables, las
técnicas de cierre respecto de las laparoscópicas (por planos, a bloque). Precisa
también que el estado de la paciente no precisaba de antibiótico, y que la
profilaxis antibiótica no puede ir más allá de las 24 horas siguientes a la quirurgia.
69.
El informe admite, por otra parte, que pudo producirse un error médico en la
valoración inicial de la cirujana del día 7-3-2014, pero sin que se derivaran daños
para la paciente, ya que a las horas, tras nueva valoración, fue reingresada,
intervenida y sometida a terapia antibiótica.
70.
Las conclusiones del segundo informe de Inspección médica señalan que no se
observan nuevos datos sobre los que considerados en el primer informe; por lo
que no encuentra motivos que hagan variar las conclusiones del mismo.
71.
Por lo dicho, la Comisión estima que las alegaciones que abriga la reclamación,
en carencia del necesario respaldo médico-pericial, no permiten acreditar que se
haya producido una mala praxis médica; no siendo posible por ello reconocer
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el presente
supuesto.
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CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria por los daños sufridos por doña IMTC como consecuencia de la asistencia
prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud
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