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MINSALUD - SUPERSALUD
Para responder a este documento, favor citar este número:2-2015-035117
Referencia: SOLICITUD DE CONCEPTO JURIDICO COBERTURA SOAT
Referenciado: 1-2015-012872
De manera atenta la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de
Salud se permite dar respuesta a su consulta en términos generales y abstractos
de conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 2463 de 2013, en
los siguientes términos:
1. En cuanto a la consulta planteada
La Superintendencia Nacional de Salud, entiende que el objeto de su solicitud
de consulta es establecer:
1). “¿Cuál es la entidad que deben asumir los servicios que no se
encuentran dentro de las normas de cobertura de la Póliza. Pero que si la
contienen en los servicios que deben presentarse de manera obligatoria por
parte de la IPS junto con sus tarifas, referente a la atención de los pacientes
que sufren accidentes de tránsito?
2). En otras palabras, ¿quién asume el costo o efectúa el pago de los
valores de los servicios prestados a los pacientes que han sufrido un
accidente de tránsito y que no se encuentran en los servicios reconocidos
por las pólizas SOAT? ¿La aseguradora? ¿O el Ministerio Nacional de Salud,
por medio de las cuentas del FOSYGA? ¿Cuáles de las cuentas?
3). De existir actualmente una disposición normativa que solucione el
problema, quien era entonces la entidad encargada de reconocer o pagar
dichos servicios antes de llenar este vacío normativo“
En consecuencia, interpreta esta entidad que las peticiones uno y dos constituyen
una sola solicitud y por lo tanto serán abordadas conjuntamente; sin embargo
cabe aclarar, que el peticionario no señala o enuncia los servicios que en su
entender no se encuentran reconocidos en la póliza SOAT, razón por la cual, no
es posible identificar claramente los servicios a los cuales hace referencia.
Por tal razón, la presente consulta se concentrará en señalar el alcance de la
cobertura de la referida póliza dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. En igual sentido se puede concluir respecto del interrogante número tres
planteado en la consulta.
Ahora bien, en relación con el seguro SOAT, su cobertura y alcance se establece
lo siguiente:
2. Consideraciones y marco normativo.
A modo de contextualización resulta importante recordar que de conformidad con
lo previsto en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y los artículos 3, 15 y 33 del
Decreto 806 de 1998, las coberturas otorgadas a la población derivadas de la
ocurrencia de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito forman parte de los
planes de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ante lo
cual procedemos a hacer las siguientes precisiones:
1) Es obligación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
garantizar a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud integral
derivada de un accidente de tránsito, con cargo a la Compañía de Seguros que
expidió la Póliza de Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito SOAT.
2) El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, tiene como función
garantizar a las víctimas de un accidente de tránsito atención médica inmediata,
estableciendo una serie de beneficios enunciados taxativamente en el artículo 6
del Decreto 056 de 2015.
3) El SOAT es un contrato bilateral, de carácter obligatorio celebrado entre el
propietario del vehículo automotor y una compañía de seguros debidamente
autorizada por la Superintendencia Financiera de Colombia.
4) De acuerdo con lo establecido en el artículo 193 del Decreto 663 de 1993 y en
concordancia con el artículo 6 del Decreto 056 de 2015, la póliza del seguro
obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito
incluye dentro de sus coberturas gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios por lesiones.
5) A su vez el artículo 7 del artículo 6 del Decreto 056 de 2015, define los servicios
de salud y la cobertura de estos así:
“Artículo 7°. Servicios de salud efectos del presente decreto, los servicios de
salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos
de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el
Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de
Administración del Fosyga, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud
habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la
rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como
consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las
complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía.
Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que trata el
presente decreto comprenden:
1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.
2. Atenciones ambulatorias intramurales.
3. Atenciones con internación.
4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis,
órtesis y prótesis.
5. Suministro de medicamentos.
6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
7. Traslado asistencial de pacientes.
8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
9. Rehabilitación física.
10. Rehabilitación mental. El traslado asistencial de pacientes entre las distintas
instituciones prestadoras de servicios de salud, se pagará con cargo a los
recursos del SOAT o de la Subcuenta ECAT del Fosyga, al valor establecido por el
Gobierno nacional. Hasta tanto se expida la reglamentación correspondiente, se
pagará a la tarifa institucional del Prestador de Servicios de Salud.
Parágrafo 1°. El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva
entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios.
Parágrafo 2°. Todo servicio de salud deberá ser atendido por prestadores de
servicios de salud habilitados por la autoridad competente, en el lugar en que se
preste el servicio y sólo podrá prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre
habilitado por el ente territorial competente.
Parágrafo 3°. Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente
con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla
a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución
Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio
requerido.” (Negrillas fuera de texto)
6) Ahora bien, frente a la cobertura del seguro SOAT es necesario distinguir
respecto de los hechos acaecidos antes de la entrada en vigencia del Decreto 019
de 2012 y los hechos acaecidos con posterioridad a la entrada en vigencia del
referido Decreto, situación que a continuación nos permitimos describir, así:
En concepto emitido por esta Oficina Jurídica con radicado 2-2012-006761 del 08
de febrero de 2012, que en lo pertinente indicó lo siguiente:
“PARA HECHOS OCURRIDOS ANTES DE LA EXPEDICIÓN Y VIGENCIA DEL
DECRETO LEY 0019 DE 2012
El artículo 2º. del Decreto 3990 de 2007 señaló que las personas que sufran
daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio
nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo
193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo
adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere
expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor
asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT
del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no
asegurados o no identificados.
Con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de
eventos terroristas y catastróficos, así:
1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la
compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de
vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una
indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales
diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso
de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de
rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la
subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación
adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por
los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo
equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes
en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente
reclamación. (…)
Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de
los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300)
salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora
de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado.
Cuando se trate de la población pobre no asegurada, una vez superados los
topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de
servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial
para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este
caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad
con las normas vigentes.
Por su parte, para los “HECHOS ACAECIDOS UNA VEZ ENTRADA EN
VIGENCIA EL DECRETO LEY 0019 DE 2012”, expresó lo siguiente:
En el Capítulo VIII denominado Trámites, procedimientos y regulaciones del sector
administrativo de salud y protección social los artículos que a continuación se
relacionan y los cuales se encuentran sujetos a reglamentación disponen:
“ARTICULO 112. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA PÓLIZA: El
numeral 1 del artículo 193 del Decreto-Ley 663 de 1993, quedará así:
“1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas:
a. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de
acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación
de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los
recursos disponibles;
b. Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209
y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento
ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del
accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas
respectivas;
c. Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente,
siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía
equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario
vigente al momento del accidente;
d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos
hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los
subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10)
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;
Parágrafo. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo
tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un
mismo accidente”.
Parágrafo Transitorio. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de
que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos
(500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que
emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del
FOSYGA”.
En relación con el parágrafo de la norma previamente citada, el Gobierno Nacional
mediante el artículo primero del Decreto 967 de 2012 define el monto de la
cobertura por daños causados por accidentes de tránsito - SOAT, relacionado con
los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios, en un máximo de ochocientos
(800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) al momento de la
ocurrencia del siniestro; cobertura que será pagada integralmente por la compañía
de seguros que emite la póliza.
7) Ahora bien, con la entrada en vigencia del Decreto 056 del 14 de enero de 2015
las reglas que se deben tener en cuenta respecto de la cobertura del SOAT se
definieron así:
“Artículo 9°. Cobertura. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud
prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen
natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la
compañía aseguradora del SOAT o por la Subcuenta ECAT del Fosyga, según
corresponda, así:
1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como
consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado
se encuentre amparado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de
ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al
momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más
vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el
importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga
asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la
reclamación a cualquiera de estas entidades; aquella a quien se dirija la
reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin
perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí. En
los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más
vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no
identificados, se procederá según lo previsto en el inciso anterior para el caso
de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de
salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no
asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo del
Fosyga.
2. Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando los servicios se presten como
consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no
se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un
valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes
(smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
3. Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando tales servicios se presten como
consecuencia de un evento terrorista, en un valor máximo de ochocientos (800)
salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia
del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una
reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que
requieran asistencia por encima de dicho tope.
4. Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando tales servicios se presten como
consecuencia de un evento catastrófico de origen natural o de otros eventos
declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de
Consejo de Administración del Fosyga, en un valor máximo de ochocientos
(800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la
ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá
constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas
que requieran asistencia por encima de dicho tope.
Parágrafo 1°. Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de
cobertura establecidos en el presente artículo, serán asumidos por la Entidad
Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se
encuentra afiliada la víctima, por la entidad que administre el régimen
exceptuado de que trata el artículo279 de la Ley 100 de 1993 cuando la víctima
pertenezca al mismo, o por la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), a la
que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
Parágrafo 2°. Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, dicha población
tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios
de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para
el efecto. En estos casos, el prestador de servicios de salud, informará de tal
situación a la Dirección Distrital o Departamental de Salud que le haya
habilitado sus servicios para que proceda a adelantar los trámites de afiliación,
de conformidad con las reglas establecidas en la Ley 100 de 1993, modificada
por la Ley 1122 de 2007 y el artículo 32 de la Ley 1438de 2011, o las normas
que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Parágrafo 3°. Si la víctima cuenta con un plan voluntario, complementario o
adicional de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos
planes; en este caso, los primeros ochocientos (800) salarios mínimos legales
diarios vigentes (smldv) que se requieran para la atención, serán cubiertos por
la compañía de seguros autorizada para expedir el SOAT o por la Subcuenta
ECAT del Fosyga, según quien asuma la cobertura, conforme a lo previsto en
el presente decreto.
Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al mencionado
plan voluntario, complementario o adicional de salud. Aquellos servicios que se
requieran y que no estén amparados o cubiertos por el plan voluntario,
complementario o adicional de salud, serán asumidos con cargo al Plan
Obligatorio de Salud.
En cualquier caso, las empresas que ofrecen planes voluntarios,
complementarios o adicionales de salud, no podrán limitar la cobertura a sus
usuarios respecto de los servicios médicos que estos requieran por el sólo
hecho de tener origen en accidentes de tránsito, eventos terroristas, eventos
catastróficos de origen natural o los que sean aprobados por el Ministerio de
Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del
Fosyga.”
3. Conclusión
1) De lo anterior se puede observar que, la póliza del SOAT no sólo incluye
coberturas relacionadas con el uso de tecnologías en salud para la
atención de usuarios que presenten alteración de su integridad física,
funcional o mental, que comprometan su vida o funcionalidad. La
estabilización de signos vitales; la realización de un diagnóstico de
impresión y la definición del destino inmediato de la persona con la
patología también están incluidos, así como los procedimientos de
rehabilitación, hospitalización, tratamientos y procedimientos quirúrgicos, y
servicios diagnósticos por fuera de las llamadas “urgencias”.
Es así como de conformidad con la normativa indicada, dentro del seguro
SOAT se entiende incluido cubrimiento integral en todo aquello relacionado
con el diagnóstico, la definición del tratamiento y la rehabilitación de las
patologías resultantes directamente del accidente de tránsito, en el marco de
los topes máximos previstos en las normas.
2) Ahora bien, es pertinente poner de presente que frente al agotamiento de la
cuantía establecida en el SOAT, en primer término las entidades médicas son
responsables de la atención requerida por el paciente en una cuantía que
inicialmente puede facturar a cargo de la póliza de seguro SOAT, hasta por
800 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente, en
concordancia con el Decreto 056 del 14 de enero de 2015.
3) Si aun así, los ochocientos (800) salarios mínimos diarios legales vigentes
no son suficientes para satisfacer las necesidades de la víctima, se deberá
acudir a las coberturas del POS.
4) Finalmente en relación con su pregunta respecto de la normativa que
solucione el problema, resulta claro que las aseguradoras debidamente
habilitadas para administrar el SOAT, son las entidades responsables de
garantizar la prestación de los servicios y la cobertura del SOAT de
conformidad con lo previsto en el parágrafo 1 del artículo 167 de la Ley 100 de
1993 y artículo 15 del Decreto 806 de 1998 en concordancia con lo establecido
en Decreto 056 de 2015.
El anterior concepto se da en los términos contemplados en el artículo 25 del
Código Contencioso Administrativo (Decreto 01 de 1984), y cuyo contenido
señala que las respuestas a las consultas “no comprometerán la
responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio
cumplimiento o ejecución”, aplicable a la fecha por declaratoria de
inexequibilidad de los artículos que regulaban dicho tema en la Ley 1437 de
2011.
Cordialmente,
Lina Quiroga Vergara
Asesora Encargada De Las
Funciones De La Oficina
Asesora Jurídica