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Informacion del Pacientes
Nombre de Paciente
Fecha:
Apellido,
Primero,
Genero:
Nombre Preferido
Estado civil:
Seguro Social
Fecha de Nacimiento:
Telefono (Casa):
(Trabajo)
Ext:
Mejor momento para contacto:
Preferencia nombramiento: ( ) Mañana ( ) Tarde ( ) Noche ( ) Cualquier tiempo
Direcciόn
Calle
Ciudad
Ultima fecha de la visita dental:
Apartamento
Estado
Codigo postal
Informacion de la Salud
Motivo de esta visita:
Usted ha tenido alguna de las siguientes? Por favor, comprueba las que se aplican:
o
o
IDA
o
o
lergias
o
o
nemia
o
o
rtritis
o
o
rticulaciones Artificiales
o
o
sma
o
o
nfermedades de la sangre
o
o
ancer
o
o
iabetes
o
o
areos
o
o
pilepsia
o
o
angrado excesivo
o
o
esmayos
o
o
laucoma
S
roblemas de Crecimiento
o
A
iebre de Heno
o
A
esiones de Cabesa
o
A
nfermedades cardiacas
o
A
urmor en el Corazon
o
A
epatitis
o
E
lta Precion
o
C
ctericia
D
nfermedad de los Riñones
o
o
M
nfemedad Hepatica
o
E
rastornos mentales
o
S
rastornos de Nervios
o
D
arcapasos
G
mbarazo,
Fecha
vencimiento:
o
o
de

P
ratamiento de Radiacion
F
roblemas Respiratorios
L
iebre Reumatica
E
eumatismo
M
roblema Sinusitis
H
roblema de Estomago
A
erebrovasculares
I
uberculosis
E
umores
E
lceras
T
nfermeda Venereas
T
lergia a Codeina
M
lergia a Penicilina
E
TROS:
Alguna
complicaciones despues de cualquier tratamiento dental?
Si la respuesta es si, por favor explique:
vez

Ha sido admitido en un hospital o necesita atencion de emergencia durante los ultimos dos años?
Si la respuesta es si, por favor explique:

Esta ahora bajo el cuidado de un medico?
Si la respuesta es si, por favor explique:
( )SI ( ) NO
ha
tenido
( ) SI ( ) NO
( ) SI ( ) NO

Nombre del Medico:

Tiene algun problema de salud que requieren aclaraciones?
Si la respuesta es si, por favor explique:
Telefono:
( ) SI
( )NO
Para el mejor de los conocimientos, todas las respuestas anteriores y la informacion proporcionada son verdaderas y
correctas. Si yo tengo cambios en mi salud, voy a informar a los medicos en la proxima cita sin falta.
Firma del paciente o padre
Fecha:
Remision de Informacion
A quien debemos dar las gracias por aver referirlo a nuestra practica?
( ) Oficina de Odontologia ( ) Paginas Amarillas
( )Periodico
( ) Otro paciente, amigo
( ) La escuela ( ) Trabajo
( )Otro paciente, familiar
( ) Otro
Nombre de la persona o oficina que refirio a nuestra practica:
Conyuge o Responsables de Informacion
La suguiente es para:
( ) el conyuge del paciente
( ) la persona responsable del pago
Nombre:
( ) Hombre
Seguro Social#
Telefono (Casa):
Direccion:
( ) Mujer
( ) Casado ( ) Soltero ( ) Niño ( ) Otro
Fecha de Nacimiento:
Ext:
Mejor momento para llamar:
Trabajo:
Calle
Apartamento#
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Informacion sobre Empleo
La siguiente es pare: ( ) el paciente ( ) la persona responsable del pago
Nombre de Empleo:
Occupacion:
Direccion:
Informacion de Seguro
Primaria
Nombre del Asegurado:
El asegurado es paciente? ( ) SI ( ) NO
Apellido
Primero
Fecha de nacimiento del asegurado:
Direccion del Asegurado:
Calle
MI
ID #
Grupo #
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Nombre de Empleo del asegurado:
Direccion:
Calle
Relacion del paciente Asegurado: () Propio ()Conyuge () Hijo () Otro
Nombre del Plan de Seguro y Direccion:
Secundaria
Nombre del Asegurado:
El asegurado es paciente? ( ) SI ( ) NO
Apellido
Primero
Fecha de nacimiento del asegurado:
Direccion del Asegurado:
Calle
MI
ID #
Grupo #
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Nombre de Empleo del asegurado:
Direccion:
Calle
Relacion del paciente Asegurado: () Propio ()Conyuge () Hijo () Otro
Nombre del Plan de Seguro y Direccion:
Consentimiento para Servicios
Como una condicion de su tratamiento para esta oficina, las disposiciones financieras deben hacerse con anticipacion. La practica
depende de los reembolsos de los pacientes de los costos de su atencion y responsabilidad financiera por parte de cada paciente debe ser
determinado antes del tratamiento.
Todo los servicios dentales de emergencia, o de cualquier servicios dentales realizadas sin previo arreglos financieros, debe ser pagado en
efectivo en el momento se realizan los servicios.
Los pacientes que tienen seguro dental, entender que todos los servicios dentales amueblado se imputan directamente al paciente y que
el o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudara a preparar a los pacientes de seguros
o de las formas de ayudar a preparar las colecciones de las compañias de seguros de credito, y cualquiera de esas colecciones a la cuenta
del paciente. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar servicios en el supuesto de que nuestros cargos seran pagados por una
compañia de seguros.
Un cargo de servicio de 1 y medio por ciento por mes (18% annual) sobre el saldo pendiente de pago le sera cargado en todas las cuentas
superior a 60 dias, a menos que previamente por escrito los acuerdos financieros estan satisfechos.
Entiendo que la estimacion de tasas incluido en la lista de esta atencion dental solo puede ser prorrogado por un period de seis meses a
partir de la fecha del examen del paciente.
En consideracion a los servicios profesionales prestados a mi, ni a peticion mia, por el Doctor, estoy de acuerdo de pago, por lo tanto, el
valor razonable de dichos servicios a dicho doctor, o su cesionario, en el momento dichos servicios son prestados, o dentro de los cinco (5)
dias siguientes a la facturacion de credito si se ampliara. Ademas estoy de acuerdo de que el valor razonable de dichos servicios deberan
ser facturados como opuesto a menos que, por mi, por escrito, dentro del plazo para el pago de estas. Ademas estoy de acuerdo de que
una renuncia de cualquier incumplimiento de cualquier momento o condicion a continuacion no constituye una renuncia de cualquier
otro termino o condicion, y ademas de acuerdo en pagar todos los costos y honorarios razonables de su abogado si su ejemplo se intituyo
en virtud de esto.
Yo conceder mi permiso para que usted o su cesionario, que me llamen a casa o en mi trabajo para discutir temas relacionados con el
presente formulario.
He leido las anteriores condiciones de tratamiento y de pago y de acuerdo a su contenido.
Fecha:
Relacion con el paciente:
Fecha:
Relacion con el paciente:
Firma del paciente o padre
Firma de garante de pago/parte responsable