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San Pedro Eye Care FORMA DEL PACIENTE PAGE 1 OF 2 INFORMACION GENERAL Primer nombre, Segundo nombre, Apellido, Dirección Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono CelularCasaTrabajo Email Forma de contacto preferido celular | email | texto | otra forma (explique) Número de seguro social de paciente Fecha de Nacimiento Masculino/Femenino Apellido Materno Ocupación/Empleador Estado Civil Tiempo completo Casado(a) | Soltero(a) | Divorciado(a) | Separado(a) | Viudo(a) Lenguaje de preferencia, Nacionalidad Persona a quien contactar en caso de emergencia y teléfono Quien lo refirió a nuestra oficina ? Medico general Farmacia INFORMACION DE ASEGURANZA Aseguranza de Vista Miembro en la Aseguranza de Vista Numero de Identificación del miembro Fecha de nacimiento del miembro principal Primera Aseguranza Medica Numero de Identificación Numero de Póliza/Numero de Grupo Fecha de nacimiento del miembro principal Seguro Social del miembro principal Empleador del miembro principal Relación del paciente con el miembro principal ©Vision Source LP 2013, All Rights Reserved. esposo(a) | Hijo(a) | Otro(a) (por favor explique) | Medio Tiempo San Pedro Eye Care FORMA DEL PACIENTE PAGE 2 OF 2 HISTORIAL DE OJOS HISTORIAL MEDICO Ultimo examen de ojos Usted o alguien en su familia a tenido o sido Actualmente usa Lentes? Actualmente usa Lentes de Contacto? tratado por lo siguiente? Circule todo lo que corresponda Razon por su visita SIDA/HIV si Allergias si nofamiliar Artritis si nofamiliar Asma si nofamiliar Problemas de sangre si Cancer si nofamiliar si nofamiliar Usted o un familiar a tenido o ha sido tratado por alguno de los siguientes problemas? no no familiar familiar Cataratas si nofamiliar Diabetis Ojos Cruzados si nofamiliar Condicion de Oidos, Nariz, Gargantasi no familiar Glaucoma si nofamiliar Condicion Gastrointestinal si no familiar LASIK o PRK si nofamiliar Enfermedad de corazón si no familiar Degeneracion de Macula si nofamiliar Alta Presion Alterial si no familiar Desprendimiento de Retina si nofamiliar Alto Colesterol si no familiar Actualmente le sucede o le sucedió lo siguiente? Enfermedad de riñon si no familiar Circule todo lo que le corresponda Lupus si no familiar Condicion Neurologica si no familiar q Ardor Trastorno Psiquiatrico si no familiar q Lagañas Ataques si nofamiliar q Vision Doble Condicion de la Piel si no familiar q Resequedad Derrame Cerebral si no familiar q Excesso de lagrimas Disfuncion de la Tiroides si no familiar q Infeccion de ojos Medicamentos Actuales (de con o sin receta) q Vision borrosa cerca o lejos q Dolor de ojos q Sombras o manchas q Dolor de cabeza q Comezon Allergias a medicamentos q Flashes de luces q Sensible a la luz Embaraza o Lacteando q Ojos Rojos Fuma o a fumado? q Ojos arenosos ©Vision Source LP 2013, All Rights Reserved.
