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GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Dra. Esquivel
CASO CLÍNICO*
*Pueden revisar la PPT donde se encuentra mucho más claro
Paciente masculino de 83 años, con historia de un año de infecciones a repetición, mucho dolor óseo. Cursa con dos
meses de evolución de pérdida de peso, astenia y palidez. Dentro de sus antecedentes se documentan: hiperplasia
prostática con observación por Ca de próstata, IRC, tabaquista. Ha tenido hospitalizaciones por descompensaciones de la
IRC. Al examen físico se presenta afebril, con una adecuada presión arterial, bien hidratado, de aspecto pálido, mucosas
pálidas, no se palpan adenopatías. Cardiopulmonar estable, con algunas sibilancias difusas basales bilaterales y sin otros
datos de importancia a la exploración. Se le documenta en exámenes de laboratorio una anemia normo-normo, aumento
de la VES, leuco y trombocitopenia, creatinina en 1,1; calcio en 9,7; PFH en su mayoría adecuadas, excepto por una
albuminemia de 11,2. (A continuación la doctora menciona otros exámenes pero no se entienden muy bien) Se le realizó
una médula ósea y se encuentran más de 30% de células plasmáticas de características neoplásicas, lo que puede indicar
el diagnóstico de mieloma múltiple. Tras este dato, complementariamente se le envía una electroforesis de proteínas y
se documenta un pico monoclonal de más de 3g de las IgA. Además documenta proteínas de Bence-Jones en 8. (A
continuación la dra menciona el tratamiento y seguimiento que se le dio al paciente, sin embargo, creo que se explica
mejor en el desarrollo de la transcripción)
DEFINICIÓN
Es un trastorno de células plasmáticas neoplásicas, en la que hay una proliferación clonal de células
plasmáticas malignas en el microambiente de la médula ósea. Se encuentra la proteína monoclonal en la
sangre o en la orina, y se correlaciona con disfunción de diferentes órganos.
FISIOPATOLOGÍA
No es una condición con la que se nace, sino es
una alteración que sucede en las células B en
algún momento de la vida. Se ha visto asociación
de la enfermedad a ciertas condiciones
ambientales como el fumado excesivo,
condiciones laborales complicadas como la gente
que labora con agroquímicos, en chancheras, etc.
Se habla de una inestabilidad en los cromosomas
13 y 14q32 ante factores externos que generen
un insulto celular. Debido a esta definición,
dentro de esta entidad se albergan también pacientes que no cumplen con todos los criterios diagnósticos que
se enumeran más adelante, que no presentan tanta clínica pero en quienes si se documentan cambios
moleculares, a quienes se les agrupa en la clasificación de MGUS (Gammapatías monoclonales de significado
incierto, por sus siglas en inglés).
1|Gammapatías monoclonales
Ante un aumento de las células plasmáticas en la médula ósea, estas
aumentan la capacidad de adhesión al estroma de la misma y de activación
osteoclástica, que aumenta la resorción ósea y la angiogénesis. Estos
mecanismos, principalmente la angiogénesis, permite que los nuevos vasos
sanguíneos satisfagan su alta proliferación y así evitar la apoptosis. Además
inhiben a los osteoblastos, lo que genera disminución consecuente de los
niveles de osteoprotegerina (OPG) que inactivarían la resorción ósea.
EPIDEMIOLOGÍA
Clásicamente se trata de una enfermedad de adultos mayores (37% por encima de los 75 años), sin embargo en
los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia en pacientes jóvenes quizá producto de los
cambios en los factores ambientales que inciden en el daño celular. Es la segunda neoplasia hematológica más
frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA, que representan el 1% de las enfermedades neoplásicas en
general. Su incidencia es de 5.6 casos por 100,000 y en general tiene una mayor prevalencia en africanos y
caucásicos.
Distribución de proteina monoclonal en 984
pacientes con mieloma multiple.
En general, se observa un mayor porcentaje de
mieloma múltiple con pico monoclonal de IgG,
y tal y como se observa en la imagen, se tienen
registros de casos con cualquiera de esos tipos
de globulinas. Sin embargo, no se habla como
tal de un pico de IgM, sino de una
macroglobulinemia de Waldenstrom, los
cuales son muy raros y generan muchos
trastornos de compresividad y aumento de la
viscosidad.
2|Gammapatías monoclonales
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ANEMIA
(73%)
ELEVACIÓN
CREATININA
DOLOR ÓSEO
(58%)
(48%)
MIELOMA
MÚLTIPLE
HIPERCALCEMIA
(28%)
PÉRDIDA DE
PESO
(24%)

ANEMIA: La gran mayoría se presenta con una anemia normocítica y normocrómica (SIEMPRE ES
MANDATORIO EN PERSONAS MAYORES CON DOLOR ÓSEO ASOCIADO PENSAR EN MIELOMA
MÚLTIPLE).

AFECTACIÓN RENAL: Un alto porcentaje también y puede que algunos mielomas debuten con afección
renal, que al estudiar a fondo se llegue al diagnóstico de mieloma. ¿Cuál tipo de mieloma afecta más el
riñón? El de tipo cadenas ligeras1. Puede generarse un daño irreversible, en que los pacientes
requieran terapia de reemplazo renal, a como también puede revertirse el daño con sólo controlar la
enfermedad. Dentro del tratamiento para combatir este daño se encuentran esquemas de esteroides a
dosis altas.

HIPERCALCEMIA: El mieloma es una de las causas de hipercalcemia maligna, se debe a toda la
resorción ósea que se explicó anteriormente y se controla con quelantes de calcio, a nivel institucional
con el ácido zoledrónico (Zometa®).

DOLOR ÓSEO: Característico el dolor lumbar. Que nunca se les vaya un viejito con dolor óseo, dolor
lumbar y anemia normo-normo!!!!!!
1
Los diferentes tipos de mieloma se basan en el tipo de inmunoglobulina (paraproteína) producida en la célula del mieloma. Cada
inmunoglobulina tiene una estructura específica con dos componentes principales: cadenas pesadas así como dos cadenas ligeras, que
se ensamblan en una única molécula. Hay cinco tipos posibles de cadenas pesadas, que se definen con letras G, A, D, E y M, y dos tipos
de cadenas ligeras que se marcan con las letras griegas Kappa (k) y Lambda (X). En las personas que no padecen mieloma se encuentran
todas las combinaciones posibles y las inmunoglobulinas son por tanto policlonales. En el mieloma, como se ha mencionado, solo existe
una única combinación de cadena pesada y cadena ligera, la proteína monoclonal.
3|Gammapatías monoclonales

INFECCIONES: Hasta un 37% de los pacientes presentan infecciones a repetición, ya que al haber un
pico monoclonal de un tipo de inmunoglobulina, y además se trata de inmunoglobulinas anormales, no
adecuadamente funcionales, el paciente en realidad se comporta como un individuo con
hipogammaglobulinemia, por lo tanto, más propenso a infecciones.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Gammopatía de
significancia clínica
indeterminada
(MGUS)
Mieloma Latente
(SMM)
Mieloma
Sintomático
(MM)
Como se observa en la imagen, la MGUS es una entidad que puede evolucionar a un Mieloma Múltiple
sintomático y el riesgo de transformación aumenta principalmente después de los 50 años de edad. Las
diferencias entre las tres entidades se reducen principalmente a los criterios que se verán a continuación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IMWG
•Proteína M en
suero ≥30 g/L y/o
•Células
plasmáticas
clonales > 10% en
MO.
•No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Sintomático
•Proteína M en
suero < 30 g/L
•Células
plasmáticas
clonales < 10% en
MO
•No hay daño a
órgano o a tejido.
Mieloma Latente
Asintomático
MGUS
Si no hay daño a órgano blanco o tejido, se puede hablar de que el paciente no estará sintomático y por ende no
se puede hablar de mieloma múltiple como tal. Por esto el diagnóstico de mieloma múltiple sólo se utiliza en
pacientes sintomáticos, antes se habla de un MGUS o un SMM.
•Proteína M
presente en suero
y/u orina
•Células
plasmáticas
clonales ≥10% en
MO.
•Daño a organo
relacionado con
Mieloma.
4|Gammapatías monoclonales
El daño a órgano puede evaluarse fácilmente mediante la siguiente mnemotecnia:
Síntomas CRAB
Hiper
Calcemia
Insuficiencia
Renal
Anemia
Lesiones
óseas
(Bone)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y Examen Físico
Exámenes de Laboratorio
Biopsia de MÉDULA OSEA
Imágenes
Los datos al examen físico, exámenes de laboratorio y biopsia de médula ósea ya se comentaron
anteriormente. Dentro de los hallazgos en imágenes, se pueden observar lesiones osteolíticas en sacabocado y
siempre es importante determinar en dónde se encuentran y que correlación pueden tener con la clínica del
paciente; por ejemplo, lesiones a nivel vertebral pueden originar trastornos en la marcha y hasta impedirla por
completo.
Lesiones osteolíticas en sacabocado en falanges y cráneo
5|Gammapatías monoclonales
Un dato importante que puede también orientar a la
enfermedad en la muestra de sangre periférica, es el
fenómeno de Rouleaux, en el cual hay aglomeración de los
glóbulos rojos secundarios a estados de hiperproteinemia.
PREGUNTA DE EXAMEN!!!! Si en la morfología de un
hemograma reportan formación de Rouleaux ++ y además se
documenta una anemia normo-normo, TIENEN que pensar en
Mieloma. Recuerden que en este caso entonces procede
realizar una electroforesis de proteínas.
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
Las Inmunoglobulinas pueden separarse de otras proteínas por diferencias PESO y CARGA cuando se las somete
a la acción campo eléctrico. En el suero, se representan distintas fracciones proteicas, a saberse: Albúmina,
Globulinas alpha 1 y 2, beta y gamma.
Debido a estímulos antigénicos, se puede generar diferenciación de diversas Clonas de Células Plasmáticas.
El proceso de inmunofijación es un método utilizado para definir la identidad bioquímica y homogeneidad de
las Ig’s, cuando se detectan componente monoclonales sospechosos en los patrones electroforéticos. Se da un
reconocimiento específico de moléculas usando anticuerpos producidos contra las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas humanas (IgG, IgM, IgA), y sus cadenas ligeras, kappa y lambda
La unión entre el anticuerpo específico y la inmunoglobulina monoclonal resulta en la formación de una banda
de precipitado en la pista correspondiente que identifica el tipo de inmunoglobulina, ya sea cadena pesada y/o
cadena ligera.
PRONÓSTICO
Los criterios de pronóstico y estadiaje de la enfermedad se establecen a partir de 3 niveles:
 Albúmina
 β2 microglobulina
 Lactato deshidrogenasa
Cualquier anomalía cromosómica documentada otorga peor pronóstico, y así mismo se habla de alto riesgo y
riesgo estándar:
 ALTO RIESGO: Niveles altos de β2MCG y LDH, Estadio III
 RIESGO ESTÁNDAR: Niveles normales de β2MCG y LDH, Estadio I
De tal manera que se establecen 3 estadíos, en el estadiaje internacional cuyo pronóstico empeora entre más
alto sea el valor:
6|Gammapatías monoclonales
SOBREVIDA PROMEDIO
ESTADIO I
ESTADIO II:
ESTADIO III:
•β2-microglobulina sérica <3,5 mg / litro.
•Albúmina sérica ≥ 3,5 g / dl .
62m
•β2-microglobulina sérica <3.5mg/litro más albúmina sérica <3,5 g / dl.
•β2-microglobulina sérica 3,5 y <5,5 mg / litro, sin considerar la albúmina
sérica .
44m
•β2-microglobulina en suero ≥ 5,5 mg / litro.
29m
Hay otra estadificación de Durie-Salmon, sin embargo esa es más específica y no habla de pronóstico. La Dra.
Solo la mencionó y dijo que a nuestro nivel no es relevante y que probablemente no es la que se evalúe en el
examen, si quieren consultarla está en la presentación.
TRATAMIENTO
Si el paciente se encuentra Sintomático  tratamiento inmediato a todos
Si el paciente se encuentra asintomático, no necesariamente se le inicia tratamiento  smoldering, ya que el
tratamiento precoz no ha demostrado beneficio.



Pacientes No Candidatos a transplante autólogo de células hemotopoyéticas (TACH): >65 años
Pacientes candidatos a TACH: los pacientes menores de 65 años sin comorbilidades significativas que
pudieran excluirlos (cardiopatía, diabetes severa, etc) o problemas sociales graves que dificulten el
manejo.
Entre 65-70 años, podrán considerarse individualmente si es posible realizar la consolidación con
trasplante tras quimioterapia intensiva.
La doctora menciona que el tratamiento no es algo relevante a nuestro nivel, en general lo importante es saber
a quién se puede y a quién no se puede transplantar, pues además, el tratamiento para mieloma es muy
diverso. Les adjunto este algoritmo de la presentación para ilustrar un poco mejor el manejo.
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