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Aborto Espontáneo
Dra. Naranjo
Definición: Terminación involuntaria del embarazo antes de la semana 20 de gestación o expulsión
espontánea de un feto con un peso menor de 500 gramos independientemente de la edad gestacional.
*(Colegio Británico de Ginecología y Obstetricia)
EPIDEMIOLOGÍA
•
Cerca del 50 al 70% de los embarazos subclnicos y clínicos (10 a 15%). La mayoría de los embarazos van
a ser abortos y muchas mujeres no van a saber nunca que estuvieron embarazadas.
• El 80% corresponden al primer trimestre (antes de las 8sem).
• La tasa de que se repita un aborto espontáneo es de un 20%, no debería de ser mayor, aquí la razón por
la cual el porcentaje sería mayor es porque son mujeres con alguna patología que se sabe que la va a
predisponer a tener varios abortos recurrentes. En una mujer sana la tasa de que se repita un aborto
espontáneo no debería ser mayor al 20%.
• Abortos recurrentes hasta un 50%
• Edad materna mayor de 40 años lo hace más probable.
-Aborto recurrente: es aquella pareja que ha tenido dos o más abortos consecutivos.
TIPO DE ABORTO : DEFINICIONES DE LAS SUBCATEGORÍAS
Aborto completo: todos los productos de la gestación van a ser expulsados en un momento, sin la
necesidad de intervención quirúrgica o médica. Cuando se hace el US no se encuentra nada.
El aborto incompleto: se expulsa solo una parte del producto, productos retenidos pueden ser parte del
feto, placenta o membranas. En el US se van a ver irregularidades dentro de la cavidad uterina que
hacen sospechar que haya un aborto incompleto y aun queden algunas partes.
Aborto inevitable: la paciente empieza con dinámica uterina, el cuello uterino se ha dilatado, pero el
producto no ha sido expulsado. Ya hay dolor y sangrado por lo que la probabilidad de que el aborto
ocurra es sumamente alta.
Aborto retenido o diferido: un embarazo en el que hay una muerte fetal (generalmente por un número
de semanas, muerte del embrión antes de las 8 semanas o muerte del feto si es después de las 9
semanas) pero sin actividad uterina para expulsar los productos de la gestación.
Aborto espontáneo recurrente: dos o más abortos consecutivos. Algunos dicen 3, nosotros utilizamos 2.
Aborto séptico: un aborto espontáneo que se complica por infección intrauterina.
Amenaza de aborto: un embarazo complicado con hemorragia antes de 20 semanas de gestación. EL
embarazo es viable, el cuello no está dilatado.
CAUSAS: Existen muchísimas
1. Genéticas: 80% de los abortos en el primer trimestre, no son predecibles. Anomalías
cromosómicas que no permiten que el embarazo avance, el producto se desecha por selección
natural, así de cruel es la vida y no significa que los padres tengan alguna anomalía.
2. Adquiridas
3. Asociadas a patología crónica: HTA, Sd antifosfolípido, obesidad, trastornos endocrinológicos
mal manejados, etc.
RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Recomendación Clínica
Nivel de
evidencia
La posibilidad de un embarazo ectópico debe ser considerado cuando la ecografía transvaginal C
revela un útero vacío y la concentración sérica cuantitativa de hCG es superior a 1.800 mUI por ml
(1.800 UI por litro) algunos dicen que en 1.500 mUI por ml ya se debe sospechar si uno hace una
sub beta cuantificada y sale en 1.500 por regla debería de verse un producto intrauteriono, si es
menor puede que se haya dado el aborto completo, pero si sigue elevada se sospecha embarazo
ectópico. En un embarazo ectópico presenta clínica diferente al aborto completo, el dolor es
dirigido hacia fosas iliacas y el sangrado es mucho menor, la medición de hCG se hace solamente
ante la sospecha de que haya un embarazo ectópico.
Ecografía transvaginal * se debe realizar en el primer trimestre, cuando el aborto incompleto es C
sospechoso y es extremadamente fiable en la identificación de los productos de la gestación
intrauterina. Siempre hacer el US después de una sangrado para saber si hubo un aborto completo
o incompleto y saber el manejo que necesita la paciente, si va a requerir de legrado o no.
El manejo expectante debe ser considerado para las mujeres con abortos espontáneos A
incompletos. Tiene una tasa de 82 a 96% de éxito sin la necesidad de intervención quirúrgica o
médica. Hay personas que sugieren que después de ver el US y dependiendo de la medición de la
línea endometrial se puede saber si se le da un manejo ambulatorio a la paciente por ejemplo si se
le va a administrar cytotec y se evita la anestesia y cualquier complicación por cirugía.
Cuando el misoprostol (Cytotec) se utiliza para tratar a mujeres con un aborto retenido
espontáneo, se le debe dar por vía vaginal en lugar de por vía oral.
B
Los pacientes que han sufrido un aborto espontáneo se debe dar la oportunidad de elegir una B
opción de tratamiento, si es método quirúrgico o médico, ponerla a escoger entre legrado o un
AMEU que es sin anestesia. Es importante tener el consentimiento de la paciente.
Una dosis de 50 mcg de Rho (D) globulina inmune (Rhogamo Rhesuman) debe ser administrado a C
pacientes con Rh negativo que tienen una amenaza de aborto o haber completado un aborto
espontáneo. En cuanto a quien se le debe indicar una prueba de Rh es a toda mujer con amenaza
de aborto o que haya tenido ya un aborto que tiene Rh (-) evidentemente realizar el coombs y
colocar el Rhesuman.
Los médicos deben estar alerta ante la aparición de síntomas psicológicos que ocurren con C
frecuencia después de un aborto espontáneo (por ejemplo, depresión, ansiedad, suicidio).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE
A toda mujer que llega a emergencias con sintomatología sugestiva se le debe de pedir sub beta
cuantificada, aunque jure que no es sexualmente activa y que lleva un control de la regla.
Anormalidades cervicales (por ejemplo, la friabilidad excesiva, cáncer, pólipos, trauma)
El embarazo ectópico
Sangrado idiopático en un embarazo viable, resuelve solo.
La infección de la vagina o el cuello uterino
El embarazo molar
El aborto espontáneo
Hemorragia subcorial
Trauma dentro de la vagina
Entonces cuando llega una mujer con sangrado antes de las 20 semanas lo primero que hay que hacer es
ver si está hemodinámicamente estable, después si se sabe que está embarazada y no está estable
hemodinámicamente hacer lo que corresponde, reposición de líquidos, de sangre si es necesario, llevarla a sala
lo antes posible para hacer el legrado y poner uterotónicos, osea medicamentos que logren una buena
contractilidad uterina. Si es una señora da una mejor historia se toman signos, cantidad de sangrado,
documentar un buen examen físico, no solo ver si está sangrando, poner el espéculo revisar de que estructura
viene el sangrado, si no es de vagina o de alguna estructura externa.
Las mediciones de progesterona no se hace, algunos perinatólogos todavía lo hacen especialmente en el
rango entre 5-25 porque en ese rango si el embarazo aun es viable está indicado utilizar progesterona vaginal
que es como una forma de dar un aporte extra a las placenta para sostener el embarazo o al cuerpo lúteo antes
de las 12 semanas. Hay una revisión que lo que dice es que el apoyo de progesterona vía vaginal se le debe
administrar a mujeres que lograron el embarazo por métodos de reproducción asistida, solamente in vitro o
inseminación artificial. Se le puede poner a una mujer con un embarazo viable, pues si lo necesitaba le ayuda y si
no, no le pasa nada.
FACTORES DE RIESGO PARA UN ABORTO ESPONTÁNEO
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Después de los 35 años, disminuye considerablemente la fertilidad y las posibilidades de llevar un
embarazo a término.
Abuso de alcohol y otras drogas, tabaco, cocaína.
Gases anestésicos, sobre todo si no se conoce el estado de embarazo.
Cafeína en exceso.
Uso de anticonceptivos meses antes.
Uso del DIU, T de cobre.
Infecciones maternas, en tracto genital inferior
Uso de medicamentos, que no saben que están embarazadas.
Abortos previos
Otra vez el manejo, estabilidad hemodinámica, ver si la paciente está con fiebre o alguna infección si esta
inestable llevarla a sala de operaciones inmediatamente.
 Si es un aborto completo se da manejo
expectante, se egresa a la paciente, si hay mucha
sintomatología descartar el embarazo ectópico
básicamente con la medición de la hCG.
 Si es aborto incompleto, retenido o
anembriónico se puede dar:

Tratamiento
expectante
(endometrio menor a 15mm)

Médico. Ejm con cytotec.

Quirúrgico: AMEU en salón o
legrado intrauterino en sala de operaciones.
Entonces es importante documentar primero la
estabilidad o inestabilidad hemodinámica y si el
sangrado proviene propiamente de cavidad, documentar
si el embarazo es viable y después de ahí seguir toda la
cascada de manejo.
ULTRASONIDO Y ABORTO
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Se debe visualizar embrión en todas las gestaciones con un diámetro medio de saco gestacional de 25mm
o mayor (7 2/7 sem) si se utiliza sonda abdominal y de 18 mm si se utiliza la vaginal, si no es así si solo está
el saco se hace el Dx de EMBARAZO ANEMBRIÓNICO (quiere decir que el bebé ya se ha empezado a
reabsorber o es tan chiquitito que se pego a las paredes y no se logra ver, pero no quiere decir que no se
formara el embrión estuvo ahí, pero ya no es visible en ese momento).
•
Se debe identificar vesícula vitelina en todas las gestaciones con un diámetro medio de saco gestacional
de 20 mm (6 5/7 sem) con sonda abdominal y de 13 mm con sonda vaginal aunque no haya embrión, si no
es así se habla de ABORTO RETENIDO o GESTACIÓN INTERRRUMPIDA, si uno se encuentra algo así le da
el beneficio de la duda y lo repite el US a las 2 semanas porque puede ser que lo que se está viendo es muy
pequeñito, a veces aparece el embrioncito, se hace si la condición de la paciente lo permite.
•
Se debe identificar latido cardiaco en todos los embriones con un LCC mayor de 6 mm (seis semanas y
media). Si no se identifica actividad cardiaca corresponde a un ABORTO RETENIDO.
•
La presencia de latido cardiaco es el signo de mejor pronóstico para una gestación amenazada y su
presencia se relaciona entre un 70 y un 95% de probabilidades de que la gestación sea evolutiva. SI se
encuentra un embrioncito con bradicardia es un muy mal pronóstico (menos de 100 lat/min).
PATOLOGÍA DEL SACO GESTACIONAL
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Se admite que el SG crece aproximadamente 1 mm por día. Desviaciones de este crecimiento se han
asociado a mal pronóstico
Cambios extremos en la forma del saco gestacional se han asociado a mal pronóstico. Normalmente es
como ovalado o redondito, con bordes definidos.
Pobre reacción decidual: menos de 2 mm. Es una banda blanca que se ve en el US alrededor de donde
ocurrió la implantación donde está el SG. SI es menos de 2mm: mal pronóstico.
Mapa color pobre en la periferia. Esto se ve en el Doppler, se asocia a una pobre irrigación y también es
un signo de mal pronóstico.
Inserción baja de la vesícula en el SG o un SG implantado muy cerca del cérvix son signos de mal
pronóstico.
Amenorrea y ausencia del SG intracavitario: embarazo ectópico. A la semana desde que le falto la
menstruación a la mujer ya se debe de ver un SG en el útero, de no ser así se debe sospechar de un
embarazo ectópico.
PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA VITELINA
• Alteraciones en el tamaño: VV menor o mayor de dos días gestantes de la media (menor de 0,2 o mayor
de 0,8 mm en la sexta semana). Lo más usual es encontarse VV muy gordas que le indican que hay un
aborto.
• Alteraciones en la forma: VV doble o de contorno irregular y la distorción persiste
•
Alteraciones en la ecogenicidad: La vesícula vitelina hiperecogénica es de mal pronóstico.
Generalmente aparecen en gestaciones ya interrumpidas y son raras en gestaciones con latido cardiaco
ya presente.
ALTERACIONES EN EL EMBRIÓN
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Las alteraciones de la frecuencia cardiaca se han postulado como predictoras de mala evolución
•
La frecuencia cardiaca embrionaria aumenta progresivamente entre las semanas 5 y 8 desde 80 a 100 –
120 lpm
•
Las bradicardias embrionarias (menos de 80 lpm) son frecuentes y su papel predictivo es controversial
•
El crecimiento del embrión cuando ya aparece va a ser de 1mm por semana.
PATOLOGÍA DEL AMNIOS Y DEL CORION
•
Durante el primer trimestre es posible diagnosticar bridas amnióticas que más que provocar abortos
producen amputaciones y lesiones por constricción. Son US que se ven se puede identificar el límite
entre el amnio y todavía queda como un espacio virtual antes de que se una con el corion.
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Se ha asociado la visualización de engrosamientos difusos del amnios y fusiones irregulares entre éste y
el corion con infecciones intramnióticas y mal pronóstico final. Muy probablemente la paciente va a
presentar sintomatología de un cuadro séptico.
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Es importante destacar la presencia de hematomas subcoriales, que pueden ser colecciones de sangre
intracavitaria que disecan el espacio virtual entre la decidua capsular o el corion liso y la decidua
parietal. La paciente puede sangrar, aunque muchos de estos hematomas pueden reabsorber, pero
otros seguir creciendo por lo que hay que estar haciendo US seriados.
•
Se debe distinguir de los hematomas que se producen debajo del corion frondoso que actúan como
auténticos abruptios con tasas de pérdida embrionaria de hasta 60%.
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