Download INFORMACIÓN DEL PACIENTE Primero Nombre: Segundo: : Fecha

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Primero Nombre: _________________________ Segundo:___________________Apellido:________________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/______ Estado Civil: Soltero/a _ _ Casado/a____ Divorciado/a ____ Viudo/a ____
Domicilio: _________________________________________________________Código Postal: ___________________
Cuidad: ___________________________________ Estado: _____________ Condado: ___________________________
Teléfono: (_____)_____-_______ Tipo: ____ Casa ____ Celular ___Trabajo ___Buscapersonas ____ Fax
Alterno Teléfono: (_____) ____-_____ Tipo: ____ Casa ____ Celular ___Trabajo ___Buscapersonas ____Fax
Alterno Teléfono: (_____) ____-_____ Tipo: ____ Casa ____ Celular ___Trabajo ___Buscapersonas ____Fax
Correo electrónico: _____________________________________________________@_______________.___________
En Contacto conmigo por: ____Mensaje Seguro ____ Carta ____Teléfono de Casa ____Correo electrónico ____Celular
____ Trabajo ____ Buscapersonas
Género: _____ Femenino _____ Masculino
Seguro Social del Paciente: _______-_____-___________
Proveedor de Referencia: __________________________________________________________________________
Idioma: __________________________
Con el fin de cumplir con las reglamentaciones federales, se nos ha ordenado reunir información de nuestros pacientes
sobre su raza y etnia. Por favor, selección de entre las siguientes opciones aprobadas por las normas federales.
Raza: _____ Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska ____Asiática ____ Negra o Afroamericano
_____ Nativa de Hawái o de otras islas del Pacifico _____ Blanca ____ Otro
Etnia: _____ Hispano o Latino _____ No Hispano o Latino
Farmacia preferida: _______________________________________________________________________________
Si es menor de edad o estudiante
Nombre de Madre: _________________________________________________Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Nombre de Padre: __________________________________________________Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Nombre de Guardián: _______________________________________________Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Domicilio: _________________________________________________________Código Postal: ___________________
Cuidad: ___________________________________ Estado: _____________ Condado: ___________________________
Relación con el paciente: ______________________________ Seguro Social: _______-_____-___________
Teléfono: (_____)_____-_______ Tipo: ____ Casa ____ Celular ___Trabajo ___Buscapersonas ____ Fax
Información de contacto de emergencia (no el paciente/ni padres) NOMBRE _________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________ Código Postal:____________
Relación: ______________________________________ Teléfono: (_______)___________-___________________
2900 E. 29th Street * Bryan, Texas 77802 * Teléfono: (979) 776-8440 * Fax: (979) 776-6095
Nombre de Paciente: _________________________________________ Fecha de nacimiento ________-_____-_______
Reconocimiento y Consentimiento de Recibo del Aviso de Privacidad
He analizado el Aviso de Privacidad del Centro A&M de Ciencias de la Salud de Texas, el cual explica cómo será usada y revelada mi
información médica. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de ese documento sin costo para mí.
Copia solicitada por el paciente: ____ Sí
_____No
Consentimiento a la reconciliación de recetas
Yo, _________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi historial de recetas sea reconciliado a
través de la información de facturación de farmacia.
Consentimiento a Revelar Información Médica al Representante Personal
Yo,______________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi información sea revelada a las
siguientes personas. Este consentimiento permanecerá vigente hasta que se notifique por mí algo distinto por escrito.
_____Horas de Citas
_____Información Médica
_____Información Demográfica / de Facturación
_____NO Revelar ninguna información mía, excepto a proveedores de atención de la salud
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Nombre
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Relación
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Nombre
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Relación
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Nombre
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Relación
Acuerdo de consentimiento para telecomunicaciones / correos electrónicos
Autorizo a los Médicos de Texas A&M a enviar a mi teléfono celular y /o correo electrónico informados por mí mensajes de texto y/o
correos electrónicos con relación a recordatorios de citas. Al aceptar estos términos, acepto que todas las personas asociadas con mi
cuenta puedan recibir alertas mencionando al garante de la cuenta y/o dependientes. Mi proveedor de teléfono celular podrá aplicar
cargos por mensajes de texto.
(________)______-__________
Paciente/Guardián Celular
_____________________________@_________________._____________
Paciente/Guardián Correo Electrónico
(________) ______-__________
Persona Autorizada Celular
_____________________________@_________________._____________
Persona Autorizada Correo Electrónico
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Persona Autorizada
Relación
Mi firma más abajo indica que manifiesto y garantizo que soy la persona legalmente responsable por todo uso de las cuentas,
que tengo por lo menos 18 años de edad y que estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones de uso para los servicios
de mensaje de texto. Entiendo que esta autorización solo puede ser revocada por escrito.
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Nombre de Paciente
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Fecha
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Firma del Paciente o Guardián Legal
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Relación de Paciente (Yo, Madre, Padre, Guardián)
2900 E. 29th Street * Bryan, Texas 77802 * Teléfono: (979) 776-8440 * Fax: (979) 776-6095
Financieras y el acuerdo de consentimiento
TODOS LOS HONORARIOS PROFESIONALES ESTÁN DEBIDAMENTE EN EL MOMENTO DEL
SERVICIO, A MENOS QUE SE HAN HECHO ARREGLOS ANTERIOMENTE.
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Los servicios son prestados a la paciente, no la compañía de seguros. Como una cortesía, nuestra oficina presentarán su
seguro si se recibe la información adecuada.
o eres responsable de copagos, deducibles, servicios no cubiertos, coaseguro y elementos que se consideran
"médicamente necesaria" por su compañía de seguros.
o para las reclamaciones pendientes de pago más de 45 días, es su responsabilidad para el seguimiento con su
compañía de seguro y el saldo es considerado adeudadas y pagaderas.
Es su responsabilidad notificar a nuestra recepción o cualquier cambio de dirección o seguro.
Usted será responsable de cualquier cargo que se produce si no se nos notifica.
Cualquier deuda incurrida para recopilar una deuda será a expensas de la parte responsable de paciente.
Yo, _____________________________________, (si es menor, para _______________________ __ __) queda voluntariamente su
consentimiento al tratamiento médico, incluidos los procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y otros servicios médicos, ofrecidos
por el centro Texas A & M Physicians y sus clínicas, médicos, enfermeras o sus representantes autorizados, que en su juicio
profesional sean necesarias para proporcionar una atención adecuada de médica, quirúrgica o de emergencia.
Autorizo Texas A& M Physicians para presentar reclamaciones de seguro utilizando mi firma en archivo a continuación.
Autorizo a la liberación de cualquier información médica necesaria a fin de procesar esta asignación en la reclamación.
Autorizar el pago de las prestaciones médicas que se pagará al Texas A & M Physicans para los servicios descritos en el formulario de
reclamación.
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FIRMA del paciente (o representante autorizado)
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Fecha
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NOMBRE impresa (o representante autorizado)
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Relación
2900 E. 29th Street * Bryan, Texas 77802 * Teléfono: (979) 776-8440 * Fax: (979) 776-6095