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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Hipoacusia Neurosensorial en Pacientes Reumatológicos con
Tratamiento con Antipalúdicos.
Tesis para optar El Título Profesional de Médico Cirujano
Autor: JOSÉ LUIS RIOS ZAPATA
Asesor: Delia Ulloa Cueva
Trujillo-Perú
2015
1
:
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Hipoacusia Neurosensorial en Pacientes Reumatológicos con
Tratamiento con Antipalúdicos.
Tesis para optar El Título Profesional de Médico Cirujano
Autor: JOSÉ LUIS RIOS ZAPATA
Asesor: Delia Ulloa Cueva
Trujillo-Perú
2015
2
:
MIEMBROS DEL JURADO:
DR. LIZANDRO LEON MONTALVO
PRESIDENTE
DRA. NELLY DAVILA FLORES
VOCAL
DR. HERMAN PAJARES RUIZ
SECRETARIO
3
:
ASESOR
Dra. Delia Ulloa Cueva
4
:
Agradecimientos
Agradezco a Dios y a virgen María por
haberme acompañado y guiado a lo largo
de mi carrera.
Agradezco a mis padres José Raúl y Miriam
por apoyarme en todo momento, por lo
valores que me han inculcado y por ser
ejemplo de vida a seguir.
Agradezco a mis tios Luis y Elena por ser
segundos padres apoyándome en todo
momento de mi carrera.
Agradezco a mis hermanos José Raúl y José
Gabriel por ser parte importante de mi vida
y quienes siempre han estado a mi lado en
todo momento-
5
:
Agradecimiento:
A la Doctora:
Delia Ulloa Cueva
Por su dedicación en la realización de esta tesis.
6
:
INDICE
RESÚMEN
8
I.
INTRODUCCIÓN
10
II.
MATERIAL Y MÉTODOS
19
III. RESULTADOS
28
IV. DISCUSIÓN
39
V.
CONCLUSIONES
41
VI. RECOMENDACIONES
42
VII. BIBLIOGRAFÍA
43
VIII.ANEXOS
47
7
:
RESÚMEN:
Objetivos: Determinar el riesgo de hipoacusia por el tratamiento con antipalúdicos
en adultos con enfermedades reumáticas.
Diseño: Analítico. Casos y controles
Ámbito de estudio: Hospital I Albrecht de Trujillo. PERÚ.
Poblaciones: 43 adultos con hipoacusia (casos) y 86 sin hipoacusia (controles).
Medidas principales del seguimiento: Prevalencia y severidad de hipoacusia en
los grupos.
Resultados: De los 129 pacientes 45 habían recibido tratamiento con antipalúdicos
y 84 no lo habían recibido .La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue
de 42.22% en el grupo casos comparado con 28.57% en el grupo control; el uso de
antipalúdicos fue factor de riesgo de HNS Odds Ratio 1,827( IC 95% 1,256 –
3,897) p=0.046 que es menor de 0.05 .El 51.16% de los casos tuvieron grado
moderado de hipoacusia,46.5% grado leve y solamente el 2.32%(1 caso) tuvo
hipoacusia severa. El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo
con HNS (casos) es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el
grupo sin HNS (controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01,lo que
indica que el número de años de tratamiento con antipalúdicos influye
significativamente en la presentación de HNS en pacientes reumatológicos. El
número de años de tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con la
severidad de la HNS coeficiente T de Kendall 0.41 ,P=0.000.
Conclusiones:. Estos resultados confirman el incremento del riesgo de hipoacusia
neurosensorial por el tratamiento con antipalúdicos en pacientes reumatológicos.
Palabras claves: hipoacusia neurosensorial ,antipalúdicos, enfermedad reumática
8
:
ABSTRACT:
Objectives:
To determine the hearing loss sensorineural by treatment with
antimalarial drugs in adults with rheumatic diseases.
Design: Case- control. Analitic.
Setting: Albrecht’Hospital Trujillo.Perú.
Subjects: 129 rheumatic patients; 43 with hearing loss sensorineural (cases) and 86
within hearing loss(control) .
Main outcome measures: prevalence and severity of hearing loss sensorineural in
patients.
Results: The prevalence of hearing loss sensorineural (HNS) was of 42.22% in
group cases compared to 28.57% in the control group; the use of antimalarial drugs
was risk factor of 1,827 HNS Odds Ratio (95% CI 1,256-3,897) p = 0.046 which is
less than 0.05.The 51.16% of cases had moderate degree of hipoacusia, 46.5% grade
mild and only the 2.32% (1 case) had severe hearing loss. The average number of
years of treatment with antimalarial drugs in the group with HNS (cases) is 4.74 of
= 2,130 years compared with 2.68 years of = 1.676 in the group without HNS
(controls).The mean difference is significant p = 0.01, which indicates that the
number of years of treatment with antimalarial drugs significantly influence the
presentation of HNS in rheumatologic patients. The number of years of treatment
correlates of direct and meaningful way with the severity of the HNS coefficient T
Kendall 0.41, P = 0.000.
Conclusiones: These results confirm the increase in the risk of sensorineural
hearing loss by treatment with antimalarials in rheumatologic patients.
Key words: hearing loss sensorineural, antimalarial, rheumatic disease
9
:
I. INTRODUCCIÓN
Los antipalúdicos (AP) son antiguos fármacos utilizados desde el siglo XIX para el
tratamiento de enfermedades reumatológicas. En las últimas décadas, estos
fármacos han consolidado su uso en dichas enfermedades y han
incorporado
nuevos mecanismos de acción, ampliando sus perspectivas terapéuticas. Son el
tratamiento de elección en las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico y se
han asentado como terapia combinada en la artritis reumatoide. Han mostrado sus
efectos beneficiosos sobre la aterosclerosis, así como un posible papel en el
tratamiento precoz del síndrome antifosfolipídico. Finalmente, muestran una
potencial utilidad en otras enfermedades reumatológicas como el síndrome de
Sjögren y el reumatismo palindrómico. 1
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la
inflamación crónica de pequeñas y grandes articulaciones, de forma simétrica, con
afectación, en ocasiones, de otros órganos. El deterioro progresivo, tanto articular
como extraarticular, provoca deformidad, discapacidad funcional y, a largo plazo,
disminución de la expectativa de vida. 2
Su prevalencia es aproximadamente del 1%, alcanzando un 5-6% en algunas
poblaciones indígenas americanas. En el Perú se reporto una prevalencia del 0.5%
de la población. Es más frecuente en las mujeres (2-3:1) entre la cuarta y sexta
décadas de la vida. 3
10
:
El diagnóstico de la AR es clínico basado en criterios del American College of
Rheumatology. La experiencia clínica en los últimos años ha obligado a un cambio
en el enfoque terapéutico de la enfermedad, siendo necesario actuar de forma precoz
instaurando tratamiento con fármacos de acción lenta o modificadores de la
enfermedad (FARMES), dentro de estos los antipalúdicos: cloroquina (CQ) e
hidroxicloroquina (HCQ). 4,5
El lupus eritematoso (LES) es una enfermedad autoinmune compleja de origen
desconocido caracterizado por la producción de numerosos anticuerpos (ac) contra
diversos antígenos (ag) propios del individuo. La diversidad de los síntomas
clínicos, serológicos e inmunológicos son el resultado de la activación de
mecanismos inmunes, diferentes genes y vías de inflamación que compromete los
diferentes órganos y sistemas.6
El LES tiene una prevalencia de 51/100 000 en Perú, siendo más frecuente en
mujeres que en varones (9:1). La enfermedad aparece principalmente en edad
reproductiva, 65% de los pacientes tienen entre 16 y 55 años al diagnóstico. 7
En el tratamiento de LES los Antipalúdicos son los fármacos de primera línea como
tratamiento del Lupus eritematoso cutáneo (LEC) generalizado y LEC subagudo.
Hidroxicloroquina y Cloroquina son los fármacos utilizados. Los antipalúdicos
necesitan 6 semanas para iniciar su efecto terapéutico. Beneficios de su asociación
al tratamiento: hipocolesterolemiante y antitrombótico, mejoran la fatiga, fiebre,
artritis, pleuritis y pericarditis. 8
11
:
La CQ y la HCQ químicamente son 4-aminoquinoleinas, y sólo se diferencian en la
sustitución de un grupo etilo por un hidroxilo. Esta formulación no resta eficacia y
confiere menos toxicidad a la HCQ. Son hidrosolubles y muy bien absorbidos por el
tracto gastrointestinal. Se unen a proteínas plasmáticas y elementos celulares. El
15% del AP se metaboliza en el hígado, con una eliminación enterohepática < 10%.
La excreción renal es del 50-70%.Su distribución varía dependiendo del tejido y es
menor en grasa, cerebro y hueso. La máxima concentración se observa en los tejidos
ricos en melanina, como la piel y la retina, actuando como reservorio, lo que
condiciona sus importantes efectos beneficiosos en la piel y tóxicos en la retina. 9
Su mecanismo de acción tiene que ver con la interferencia que realizan a nivel del
procesamiento del antígeno por las células presentadoras de antígeno (APC),
incrementando el pH dentro de las vesículas celulares alterando la degradación del
antígeno que está unido a antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad.
Existen otros múltiples mecanismos de acción inmunológica: los AP inhiben la
producción de citocinas, IL-1,2, IL6 y TNF. Inhiben la producción de anticuerpos,
la activación y proliferación de linfocitos T citotóxicos y la formación de
inmunocomplejos. Regulan la apoptosis y disminuyen la actividad de las células
NK. Desde el punto de vista antiinflamatorio, inhiben la acción de la fofolipasa A2
y, en consecuencia, las prostaglandinas y leucotrienos, con disminución de la
producción de tromboxano A2. También tienen acción antioxidante por inhibición
de la superóxido dismutasa y disminuyen los reactantes de fase aguda por inhibición
de su síntesis en el hígado. 10
12
:
La dosis de los antipalúdicos utilizados en enfermedades reumatológicas son: 250
mg/día (3,5 mg/kg de peso) de cloroquina y 400 mg/día de hidroxicloroquina, no
debiendo superarse la dosis de 6 mg/kg al día.11
Se han descrito gran variedad de efectos adversos. Los más frecuentes,
gastrointestinales (10%) y cutáneos (3%), son afortunadamente los menos graves y
pueden controlarse con disminución de la dosis e incluso evitarse con la
instauración paulatina del tratamiento. La toxicidad más grave es la que afecta a la
retina y a la unión neuromuscular. Otros en el Sistema nervioso central:
convulsiones, insomnio, psicosis, hiperexcitabilidad, confusión mental, tinnitus,
vértigo, cefaleas, sordera. 12
La hipoacusia neurosensorial es la pérdida de la audición, resultado de alteraciones
en el oído interno, en el nervio auditivo o en los núcleos auditivos, vías y corteza
cerebral. Es un trastorno muy común, con un amplio espectro de alteraciones,
aumentando la prevalencia conforme aumenta la edad, de modo que el 5% de los
mayores de 45 años tiene hipoacusia, y más del 60% de los mayores de 70 años
tiene serios problemas auditivos.13
En EEUU se estima que un 80 % de las personas con hipoacusia son mayores de 65
años, y es la primera causa de discapacidad crónica. La OPS refiere una prevalencia
promedio de hipoacusia del 17 % para América Latina. Y en chile se reporta un
52% de personas mayores de 65 años con disminución de agudeza auditiva. 14,15
13
:
La audiometría tonal (AT) es la medición de la audición mediante un audiómetro y
audiograma, en la que se plasma la audición de una persona. En la gráfica se
combinan (en sus ejes de coordenadas) dos parámetros: (1) Intensidad del sonido al
que oye, cuya medida hacemos en decibelios (dB) Normalmente se va aumentando
de 10 en 10 a partir de 0 dB: 0, 10, 20… (2) Frecuencias a las que oye: su medida se
hace en herzios. Las que más nos interesan son las frecuencias donde están todos los
fonemas del habla, que son 500- 1000- 2000 y 4000 Hz. 16
Los patrones audiométricos según la técnica expuesta anteriormente son: (1)
Normal: superposición de vía aérea y ósea, por encima del umbral de 20db. (2)
Hipoacusia de transmisión o conductiva: una vía ósea normal con una vía aérea
patológica, no mayor de 60db. La distancia entre ambas curvas se denomina “Gap”.
(3) Hipoacusia neurosensorial o de percepción: Ambas vías con el mismo umbral,
pero con pérdida auditiva. (4) Hipoacusia mixta: es la mezcla de las dos anteriores.
Primero existe un Gap, que desaparece en las frecuencias agudas, cuando la pérdida
es mayor de 60db. 17
Los grados de hipoacusia según las pérdidas de decibelios (dB) son: hipoacusia
leve: de 20 a 40 dB (frecuencias conversacionales), hipoacusia moderada: de 40 a
70 dB, hipoacusia grave o severa: de 70 a 90 dB e hipoacusia profunda: mayor de
90 dB. 18
14
:
En los últimos años, las enfermedades inmunológicas han demostrado afectar
también el oído interno. En el creciente número de informes de la pérdida auditiva
neurosensorial (HNS) se muestra como uno de los síntomas en enfermedades
autoinmune del tejido conectivo, tales como la esclerosis sistémica, la artritis
reumatoide, síndrome de Cogan, síndrome de Sjogren, Granulomatosis de Wegener,
espondilitis anquilosante y lupus eritematoso sistémico. 19
Los pacientes con AR presentan pérdida auditiva neurosensorial (HNS) hasta en el
60% de los casos y existen tasas más bajas de hipoacusia de transmisión (CHL) y
del tipo mixto de la pérdida auditiva (MTHL). Además, hay los informes que
demuestran que la pérdida auditiva neurosensorial se puede desarrollar por efecto
irreversible de fármacos ototóxicos antireumatológicos como metotrexate,
salicilatos y antipalúdicos.20
En la ototoxicidad se produce una afección de la parte interna del oído y de sus vías
neuronales. Según la sintomatología se diferencian dos tipos de ototoxicidad:
coclear y vestibular. El primer síntoma que aparece en la afección coclear es
tinnitus, que puede ir o no acompañado de pérdida de audición. La cloroquina y la
hidroxicloroquina son medicamentos ototóxicos, que pueden incluir tanto la posible
sintomatología de vértigo asociada a la alteración laberíntica y la posible generación
de tinnitus. 21, 22.
15
:
Existen factores que afectan a la acción farmacológica como son: el propio fármaco
(dosis, químicos, físicos o físico / químicas), la combinación con otros fármacos o
sustancias (interacción y otros tipos de interferencia) o de otros factores
relacionados con el paciente con el medicamento y por el espacio / tiempo contexto
en el que se administra el fármaco.22
LAREB23 ha recibido tres informes de pérdida de la audición en pacientes tratados
con hidroxicloroquina, en todos los casos la pérdida de audición era persistente o
irreversible. Seçkin24 reportó un caso de hipoacusia neurosensorial reversible por
tratamiento con hidroxicloroquina en un paciente con artritis reumatoide.
En el trabajo de Koegel25, el 20% de los pacientes con tratamientos prolongados con
antipalúdicos, presentan una pérdida de audición en altas frecuencias (4000Hz),
pero la pérdida de la audición puede ser reversible.
Mar Lass17 reportó que en la población estudiada de AR mediante AT, presentaron
HNS el 43,4% y en la población de LES se encontró un 30,9% con HNS
diagnosticada por AT. Y reporta que si existe una relación significativa entre los
años de tratamiento con antipalúdicos como factor de riesgo de padecer HNS.
Los antipalúdicos son medicamentos usados como tratamiento de primera línea en
patologías reumatológicas como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
Entre sus efectos adversos se encuentra la ototoxicidad en una frecuencia baja, pero
unido a factores que aumenten su toxicidad como el tiempo de tratamiento o la
16
:
dosis, junto a la enfermedad reumatológica de fondo que ocasiona hipoacusia
inmunomediada en cerca del 60% de pacientes, según la literatura, existe una
relación importante como factor potenciador en la afectación de la hipoacusia
neurosensorial.
Debido a la escasez de estudios en el plano internacional y nacional que demuestre
la relación entre el tratamiento con antipalúdicos en pacientes con patología
reumática y la presencia de hipoacusia neurosensorial, y la poca importancia que se
muestra en este trastorno que influye en el bienestar y en la calidad de vida del
paciente reumatológico, me motivó a realizar este estudio. Al obtener los hallazgos,
es mi deber informar al personal de salud pertinente, para que dispongan según el
caso.
1.1. Formulación del problema de investigación
¿Es el tratamiento con antipalúdicos factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial
en pacientes reumatológicos atendidos en el Hospital Albrecht durante el periodo
2012 - 2013?
1.2. Objetivos de la investigación
a. Objetivo General
-Determinar si el tratamiento con antipalúdicos es factor de riesgo de
hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos atendidos en el
Hospital Albrecht durante el periodo 2012 - 2013.
17
:
b. Objetivos Específicos
-Determinar la prevalencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes
reumatológicos que fueron tratados con antipalúdicos.
-Determinar la prevalencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes
reumatológicos que no fueron tratados con antipalúdicos.
-Identificar la severidad de la hipoacusia en pacientes reumatológicos
con y sin tratamiento con antipalúdicos.
-Determinar la correlación del tiempo de exposición a antipalúdicos con
la prevalencia y severidad de hipoacusia neurosensorial en pacientes
reumatológicos.
1.3. Hipótesis de investigación
a. Hipótesis nula
El tratamiento con antipalúdicos no es factor de riesgo de hipoacusia
neurosensorial en pacientes con patología reumática.
b. Hipótesis alterna
El tratamiento con antipalúdicos es factor de riesgo de hipoacusia
neurosensorial en pacientes con patología reumática.
18
:
II. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Material (Población)
2.1.1. Población diana o universo:
Paciente con diagnóstico de patología reumática durante el periodo 2012 2013.
2.1.2. Población de estudio:
Paciente con diagnóstico de patología reumática que fueron atendidos en
el Hospital Albrecht de Trujillo durante el periodo 2012 - 2013, que
cumplan con los siguientes criterios:
-Criterios de selección
a) Criterios de inclusión
Grupo de Casos:

Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de artritis reumatoide
y/o lupus eritematoso sistémico.

Pacientes de ambos sexos con hipoacusia neurosensorial.
Grupo control:

Pacientes de ambos sexos con diagnóstico de artritis reumatoide
y lupus eritematoso sistémico.

Pacientes de ambos sexos sin hipoacusia neurosensorial.
b) Criterios de exclusión:

Pacientes que no pertenezcan al hospital donde se va
realizar el estudio.
19
:

Pacientes con Artritis reumatoide y lupus eritematoso
sistémico que presenten otro tipo de patología otológica.

Pacientes
con
diagnóstico
de
otra
patología
reumatológica que no es artritis reumatoide ni
lupus
eritematoso sistémico.

Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide y lupus
eritematoso sistémico tratados en el periodo 2012 - 2013
cuya solicitud de petición de historias clínicas sea negada
por el administrativo del hospital Albrecht.

Pacientes con historia clínica incompleta.
2.1.2. Muestra:
-
Unidad de análisis
Pacientes del área de consultorio externo de medicina interna en
el Hospital Albrecht que cumpla con los criterios de inclusión.
-
Unidad de muestreo.
Historias clínicas de cada paciente que cumpla los criterios de
selección.
-
Tamaño muestral
El tamaño muestral se calculó
con la fórmula para casos y
controles:
(Z α/2 + Z β) 2 P (1 – P) ( r + 1 )
n=
d2r
20
:
Donde:
p2 + r p1
P=
= promedio ponderado de p1 y p2
1+r
p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos
p2 = Proporción de casos que estuvieron expuestos
r = Razón de número de controles por cada caso
n = Número de casos
d = Valor nulo de diferencias en proporciones = p1 – p2
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.37
P2 = 0.63
R=2
Reemplazando los valores, se tiene:
n = 43
Número de Casos
= 43 pacientes
Número de Controles
= 86 pacientes
Total
= 129 pacientes.
21
:
-Tipo de muestreo:
Probabilístico al azar simple
2.2. Métodos
2.2.1. Tipo de estudio
El presente es un estudio
de tipo analítico observacional, casos y
controles, longitudinal.
2.2.2. Diseño Específico:
G1:O1
R
G2:O2
R: Aleatorización
G1: Grupo casos con hipoacusia
G2: Grupo control sin hipoacusia.
O1 O2: Tratamiento con antipalúdicos
22
:
Según el siguiente esquema:
Tratamiento con
antipalúdicos
Casos:
Pacientes con
hipoacusia
neurosensorial.
Tratamiento sin
antipalúdicos
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
AR Y LES.
Tratamiento con
antipalúdicos
Controles:
Pacientes sin
hipoacusia
neurosensorial.
Tratamiento sin
antipalúdicos
Pasado
Presente
23
:
2.3. Identificación de las variables y escalas de medición
Variable
Dependiente
Independiente
Variable del Tipo
problema
variable
Hipoacusia
neurosensorial
Tratamiento
con
antipalúdicos
de Escala
de
Indicador
medición
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Ordinal
Cualitativa
Nominal
24
Audiometría
tonal.
Tratamiento
Según HClin
Índice
HNS-SI-NO
HNS leve:
moderada:
Grave
profunda
Si -No
:
2.4. Operacionalización de las variables
Variable
dependiente
Definición nominal
Definición operacional
 Hipoacusia
neurosensorial
Perdida de la audición,
resultado de alteraciones en
el oído interno, en el nervio
auditivo o en los núcleos
auditivos
del
tronco
cerebral.
En audiometría tonal: vía
ósea y vía aérea
con el
mismo umbral, pero con
pérdida auditiva, mayor o
igual a 20 dB.
 Tratamiento
con
antipalúdicos.
 Artritis
reumatoide.
 Lupus
Eritematoso
Sistémico.
 Ototoxicidad
Dosis de antipalúdicos:
Tratamiento de primera Cloroquina 250 mg/día (3,5
línea
en
patología mg/kg de peso).
reumática: LES y AR.
Hidroxicloroquina
400
mg/día.
Enfermedad
autoinmune
caracterizada
por
la
inflamación crónica de Diagnóstico de enfermedad
pequeñas
y
grandes según criterios del American
articulaciones, de forma College of Rheumatology.
simétrica, con afectación, en
ocasiones, de otros órganos.
Enfermedad
autoinmune
compleja
de
origen
desconocido caracterizado
Diagnóstico de enfermedad
por la producción de
según criterios de LES.
numerosos anticuerpos (ac)
contra diversos antígenos
(ag) propios del individuo.
Afección coclear: tinnitus que
Afección de la parte interna
puede ir o no acompañado de
del oído y de sus vías
pérdida de audición.
neuronales por causa de
Afección vestibular: dolores
sustancias,
con
de cabeza, mareos, nistagmo,
sintomatología coclear y/o
ataxia, vértigo, náuseas y
vestibular.
vómitos
25
Unidad
de
medición
HNS leve: 20 a
40 dB.
HNS moderada:
40 a 70 dB.
HNS grave o
severa: 70 a 90
dB.
HNS profunda: >
90 dB .
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
:
2.5. Procedimientos
1. En el Hospital Albrecht de Trujillo se solicitó el permiso correspondiente
para acceder a las historias clínicas de pacientes en el servicio de
archivos y admisión.
2. Con el permiso obtenido se revisaron las historias clínicas de los
pacientes atendidos en el área de consultorios externos de medicina
interna y se seleccionaron aquellos con diagnóstico de AR y LES.
3. Se clasificaron las historias clínicas de acuerdo a los criterios de
inclusión y exclusión.
4. Se registraron los datos por el investigador utilizando una ficha de
recolección de datos (anexo Nº 1), validado por un especialista en
otorrinolaringología.
5. Los datos obtenidos se vacían en un archivo Excel.
6. Luego los datos son trasladados a una base de SPSS para su
procesamiento.
2.6. Procesamiento y análisis de la información
El procesamiento de la información fue automático y se utilizó el Paquete
estadístico SPSS 21.0.
-Estadística Descriptiva: Los datos de las variables (cualitativas) fueron
expresados en proporciones y porcentajes, con su representación gráfica
correspondiente: diagrama de barras o sectorial.
Estadística Inferencial: Para la comparación o asociación de dos variables
cualitativas se emplea la prueba de Chi cuadrado de Mantel Haenszel o el
26
:
test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas sean menores de
cinco. Se aceptara la hipótesis alterna si el valor de p obtenido es menor de
0.05 (p < 0.05).
-Estadígrafos del estudio: Dado que es un estudio de casos y controles el
estadígrafo a emplear es el ODDS RATIO, de hipoacusia neurosensorial
asociado al tratamiento antipalúdico.
Tratamiento
Hipoacusia neurosensorial
Con
Si
No
Si
A
B
No
C
D
Antipalúdicos
OR = a x d / b x c
2.7. Ética: Se respeta la confidencialidad de los datos personales de los
pacientes.
Se tiene la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina y del
Departamento de Investigación de la Universidad Privada Antenor Orrego y del
Hospital Albretch de Trujillo.
27
:
III. RESULTADOS
Gráfico No1: Características de la población:
129 pacientes
Media Edad 54.48 DE 15.77
Sexo F/M 114/15
43
86
CASOS
CONTROLES
(HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL)
(SIN HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL )
S
Se estudiaron 129 pacientes con enfermedad reumática de los cuales 43
fueron del grupo casos con hipoacusia neurosensorial y 86 del grupo control
sin hipoacusia neurosensorial. La edad promedio de 54.48 DE= 15.77 años,
de los cuales 114(88.4% ) fueron del sexo femenino y 15 ( 11.6% ) del sexo
masculino.
28
:
Gráfico No 2 : Sexo de la población de estudio
Femenino: 114 (88.4%) Masculino: 15 (11.6%)
29
:
Gráfico No 3: Sexo como factor de riesgo de Hipoacusia neurosensorial
Chi cuadrado 1.358 p=0.19 OR=1.896(0.987.5.346)
30
:
Tabla No 1: Antipalúdicos como factor de riesgo
Uso de antipalúdicos
Hipoacusia NRS
Total
SI
NO
SI
19(42.22%)
26
45
NO
24(28.57%)
60
84
43
86
129
Total
Chi cuadrado 2.457 p=0.046 OR=1,827( IC 95% 1,256 – 3,897)
La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue de 42.22% en el grupo casos
comparado con 28.57% en el grupo control existiendo un 26.5% más de riesgo de
HNS por el uso de antipalúdicos; el uso de antipalúdicos fue factor de riesgo de
HNS Odds Ratio 1,827 (IC 95% 1,256 – 3,897) p=0.046 que es menor de 0.05.
31
:
Gráfico No 4: Prevalencia de Hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos
con y sin tratamiento con antipalúdicos
32
:
Tabla No 2 .Grado de hipoacusia en pacientes reumatológicos
Grado de Hipoacusia Neurosensorial
Número
Porcentaje
(% del grupo casos)
De la población total
LEVE
20(46.52%)
15,5%
MODERADO
22(51.16%)
17,1%
SEVERO
1(2.32%)
0,8%
Total
43(100%)
Tabla No 3: Uso de antipalúdicos y Grado de hipoacusia en pacientes
reumatológicos
Uso de antipalúdicos
Grado de HNS
Total
SI
NO
Sin hipoacusia
26
60
LEVE
11
9
20
MODERADO
8
14
22
SEVERO
0
1
1
45
84
43
Total
Chi cuadrado 4.939 p=0.176 Correlación ordinal coeficiente Tau de Kendall 0.104 p=0.220
33
:
Gráfico No 5: Grado de hipoacusia vs uso de antipalúdicos
34
:
Tabla No 4: Años de tratamiento y riesgo de Hipoacusia en pacientes reumatológicos
HIPOACUSIANRS
Media
Desv.
Media
típ.
na
N
NO
2,68
26
1,676
2,00
SI
4,74
19
2,130
5,00
Total
3,57
44
2,128
3,00
ANOVA F=12.863 P=0.01
El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo con HNS (casos)
es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el grupo sin HNS
(controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01,lo que indica que el
número de años de tratamiento con antipalúdicos influye significativamente en la
presentación de HNS en pacientes reumatológicos.
35
:
Gráfico No 6 : Años de tratamiento con antipalúdicos y riesgo de HNS
36
:
Tabla No 5: Años de tratamiento con antipalúdico y severidad de HNS en pacientes
reumatológicos
Años de
GRADOHIPOACUSIA
Tratamiento con
Total
Leve
Moderado
Severo
antipalúdicos
1
7
0
1
0
8
2
7
2
1
0
10
3
5
1
0
0
6
4
2
3
0
0
5
5
2
2
3
0
7
6
1
1
1
0
3
7
1
1
0
0
2
8
0
1
2
0
3
26
11
8
0
45
Total
Regresión ordinal Coeficiente Tau de Kendall 0.412 p=0.000
El número de años de tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con
la severidad de la HNS coeficiente T de Kendall 0.41 ,P=0.000
37
:
Gráfico No6: Años de tratamiento con antipalúdicos y grados de HNS
38
:
IV. DISCUSIÓN
Algunos fármacos antipalúdicos como cloroquina y sustancias análogas fueron
empleadas inicialmente para tratar la malaria; pero posteriormente se descubre su
utilidad en el manejo de enfermedades reumatológicas, inmunológicas incluso en
infecciones severas. Cloroquina e hidroxicloroquina, dos de las más fascinantes
drogas desarrolladas en los últimos 50 años están siendo reconocidas en sus efectos
inmunomoduladores e inmunosupresores pero también en sus potenciales efectos
adversos entre los que se consideran la hipoacusia neurosensorial. Dada la alta
prevalencia de enfermedades reumáticas en nuestro país y el empleo de
medicamentos como los antipalúdicos, efectuamos este trabajo en el Hospital
Albrecht del primer nivel de atención que atiende este tipo de pacientes para
determinar la presencia de hipoacusia neurosensorial en pacientes con enfermedades
reumatológicas que reciben antipalúdicos. Para eso estudiamos 129 pacientes con
enfermedad reumática (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico),divididos
en dos grupos 43 fueron del grupo casos con hipoacusia neurosensorial y 86 del
grupo control sin hipoacusia neurosensorial. La edad promedio de 54.48 DE= 15.77
años, de los cuales 114 (88.4%) fueron del sexo femenino y 15 (11.6% ) del sexo
masculino; el sexo no fue factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial p=0.19
OR=1.896 (0.987.5.346).
De los 129 pacientes 45 habían recibido tratamiento con antipalúdicos y 84 no lo
habían recibido .La prevalencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) fue de 42.22%
en el grupo casos comparado con 28.57% en el grupo control existiendo un 26.5%
más de riesgo de HNS por el uso de antipalúdicos; el uso de antipalúdicos fue
39
:
factor de riesgo de HNS Odds Ratio 1,827( IC 95% 1,256 – 3,897) p=0.046 que es
menor de 0.05 .El 51.16% de los casos tuvieron grado moderado de
hipoacusia,46.5% grado leve y solamente el 2.32%(1 caso) tuvo hipoacusia severa.
El promedio de años de tratamiento con antipalúdicos en el grupo con HNS (casos)
es 4.74 DE =2.130 años comparado con 2.68 años DE=1.676 en el grupo sin HNS
(controles).La diferencia de medias es significativa p=0.01, lo que indica que el
número de años de tratamiento con antipalúdicos influye significativamente en la
presentación de
HNS en pacientes reumatológicos. El número de años de
tratamiento correlaciona de manera directa y significativa con la severidad de la
HNS coeficiente T de Kendall 0.41, P=0.000.
Los resultados encontrados son similares a los reportados por Mar Lasso17 que en
pacientes con AR y en LES reporta que una relación significativa entre los años de
tratamiento con antipalúdicos como factor de riesgo de padecer HNS; también
Seçkin24 quien reportó un caso de hipoacusia neurosensorial reversible por
tratamiento con hidroxicloroquina en un paciente con artritis reumatoide, también
de Koegel25,quien encontró que en el 20% de los pacientes con tratamientos
prolongados con antipalúdicos, presentan una pérdida de audición.
Este trabajo tiene las limitaciones de que no puede controlar las diferencias en el
compromiso ótico de los pacientes por efecto de enfermedad reumática, por otro
lado es un estudio retrospectivo de muestra pequeña.
Consideramos que este puede ser un aporte inicial para desarrollar nuevas
investigaciones acerca de la relación de enfermedades reumatológicas, los
tratamientos y los efectos sobre el oído con la importancia de la función auditiva
sobre la calidad de vida de estos pacientes.
40
:
V. CONCLUSIONES
1. El tratamiento con antipalúdicos en pacientes reumatológicos fue factor de
riesgo de hipoacusia neurosensorial.
2. La prevalencia de hipoacusia neurosensorial fue de 42.22% en pacientes
reumatológicos que tomaron antipalúdicos.
3. La
prevalencia
de
hipoacusia
neurosensorial
28.57%
en
pacientes
reumatológicos que no tomaron antipalúdicos.
4. El 51.16% de los casos tuvieron grado moderado de hipoacusia, 46.5% grado
leve y solamente el 2.32% (1 caso) tuvo hipoacusia severa.
5. El número de años de tratamiento con antipalúdicos aumenta la prevalencia y
severidad de la hipoacusia neurosensorial en pacientes reumatológicos.
41
:
VI. RECOMENDACIONES
Recomendamos el monitoreo por audiometría tonal para el despistaje de
hipoacusia neurosensorial en personas con enfermedad
reumática en
especial si reciben fármacos antipalúdicos, así como audiometría basal antes
del inicio del tratamiento.
42
:
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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cisplatinum.. Am J Otol. 2005;6:190-199.
46
:
ANEXO Nº 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NO Historia Clínica ________________
1.
DATOS GENERALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
…………………….
……………………..
……………………...
Edad: ………
Sexo: Masculino ( )
Femenino ( )
2.
PATOLOGÍA REUMATICA:


Artritis reumatoide: ( )
Lupus Eritematoso Sistémico: (
)
3. TRATAMIENTO ANTI REUMATOLÓGICO:


Antipalúdicos ( )
Otros:
Si es antipalúdicos:
 Cloroquina ( )
Dosis: ………………
Tiempo de tratamiento: ………………
 Hidroxicloroquina ( )
Dosis: ………………
Tiempo de tratamiento: ……………….
4. DATOS DE AUDIOMETRÍA TONAL


Normal
Hipoacusia neurosensorial
(
(
)
)
 Si existe hipoacusia:
 HNS leve: 20 a 40 dB.
 HNS moderada: 40 a 70 dB
 HNS grave o severa: 70 a 90 dB

 HNS profunda: > 90 dB
47
(
(
(
)
)
)
(
)