Download Comprensión de recomendaciones al alta, en un
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Comprensión de recomendaciones al alta, en un Servicio de Internación Pediátrica. Montevideo Uruguay por Marina Weinberger Pazos Dirigida por Agustín Chiapponi / Walter Pérez Presentado en cumplimiento de los requisitos para la obtención del título de Maestría en Educación de Profesionales de la salud ante el Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires 2012 RESUMEN. El objetivo de este trabajo es estudiar el nivel de comprensión de recomendaciones al alta por parte de la familia, de niños de 0 a 24 meses que requirieron internación por infecciones respiratorias. Método. Es un estudio descriptivo, observacional y explicativo. Se analizó muestra de 40 niños con el alta firmada, en un servicio de internación pediátrico. Se aplicó cuestionario, durante entrevista estructurada a la madre o adulto responsable, realizada por residente de Pediatría. Otro evaluador asignó una puntuación a cada caso en forma independiente. Se estableció nivel socio económico y cultural utilizando score nacional. Se valoraron tres dominios de comprensión: 1) recomendaciones no farmacológicas, 2) tratamiento farmacológico, y 3), recomendaciones de seguimiento. En base a ello, se determinaron tres categorías de comprensión: global: a) adecuada, b) parcial, y c) inadecuada. Se buscó asociación con nivel socio cultural de la familia, y percepción de los residentes que otorgaron las altas. Resultados: el 95 % de las madres entrevistadas tienen una comprensión parcial o inadecuada de las recomendaciones médicas. Se observa baja comprensión sobretodo en el área del tratamiento no farmacológico. No se pueden sacar conclusiones sobre asociación con nivel socio económico. Conclusión: las madres de los niños de nuestra muestra comprenden en su mayoría, en forma parcial las recomendaciones brindadas al alta. Los datos mostrados nos exigen una propuesta de mejora, con desarrollo de acciones educativas hacia el equipo sanitario y el usuario. Palabras clave: comprensión, alta, pediatría, habilidades de comunicación Tabla de Contenidos i. Introducción. i.a Relación entre el médico, el paciente y su familia i.b Formación de especialista en pediatría en Uruguay i.c Habilidades de comunicación en la formación del pediatra. ii.. Marco teórico ii.a Problemas en la comprensión de las recomendaciones médicas, al alta de internación pediátrica. ii.b Comunicación en la asistencia pediátrica. Vínculo médico paciente ii.c Lenguaje técnico y coloquial ii.d Aspectos sociales y culturales que inciden en la comprensión. iie. Variables determinantes en la conducta de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. iif. Currículo de grado y de especialidad, en pediatría. Áreas referidas a las habilidades de comunicación. iig. Necesidad de herramientas formativas, que faciliten la comprensión. iii. Propósito del estudio. iv. Población y método. iv.a Definición de dimensiones para la comprensión. Cuestionario utilizado. iv.b Niveles de comprensión de recomendaciones médicas al alta. iv.c Definición de nivel socio económico y cultural. iv.d Características socio demográficas del residente responsable del alta. iv.e Seguimiento v. Resultados. vi. Discusión. vii. Conclusiones viiii. Anexos ix. Apartados 1. tablas 2. relato 1. Introducción. La pregunta de investigación, guía de la producción de conocimiento, surge de la necesidad de explicar los fenómenos que presenciamos a diario. En este trabajo encontramos que hay factores que se pueden modificar durante la formación profesional del pediatra, si conocemos la presencia e identificamos las causas de la poca comprensión que los individuos tienen de las recomendaciones médicas. 1.a. Relación entre el médico, el paciente y su familia. En todos los períodos históricos se ha dado relevancia a la relación médico paciente, y a la importancia de transmitir este hecho a los médicos en formación, ya que en definitiva, es la clave para contribuir a mejorar el estado de salud de la población. Las nuevas tecnologías de la comunicación permiten difundir rápidamente el avance del conocimiento médico, salvando así barreras geográficas, lingüísticas, culturales, económicas, etc. La presencia de pacientes cada vez más informados, el uso de la historia clínica electrónica, son avances que deberían favorecer la relación médico paciente, siendo compartidas dentro de un vínculo asistencial donde prime el humanismo , y se favorezca la comunicación. La relación médico paciente, constituye el eje fundamental del ejercicio clínico, de indudable importancia diagnóstica y terapéutica. Esta relación especial, puede ser analizada desde distintas perspectivas: clínica, psicológica, ética, histórica, social. En la cultura griega se da un fuerte vínculo entre la acción de la palabra y la curación de las enfermedades. Para Aristóteles la acción de la palabra del médico opera como un verdadero medicamento y produce acciones psicológicas en ciertos enfermos. El análisis que realiza Laín Entralgo en su tratado de Medicina e Historia (1), lleva a un concepto interesante, expresando que, "por encima de las ingentes variaciones históricas que en su expresión ha ido mostrando la vida humana, algo, cuando un hombre se encuentra amistosamente con otro -y tal es el caso del ejercicio médico si éste es lo que debe ser-, trasciende intencional y realmente el constante mudar de la historia". Se establecería así un vínculo favorecedor de la comunicación, elemento imprescindible para comprender y comprenderse. En momentos en que la tendencia marcada por los sistemas sanitarios, es el buen control de salud en la comunidad, favoreciendo la responsabilidad y el autocuidado, es imprescindible conocer si los pacientes y su familia comprenden las recomendaciones del equipo de salud. 1.b. Situación actual en la formación de especialista en pediatría en Uruguay. En Uruguay, la especialidad de pediatría, actualmente sólo se desarrolla en carrera de posgrado, dependiente de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UDELAR). Los futuros pediatras, basados en el programa de especialización (2), adquieren su formación clínica a través de la Residencia, cargo rentado y con cupos ocupados según concurso de oposición y el resto cursa la especialidad como alumno de posgrado. La enseñanza clínica se desarrolla en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, que es dependiente de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), constituyendo un Centro docente asistencial, en el que asientan las Clínicas de la Facultad de Medicina (Universidad de la República), vinculadas a la enseñanza en el área maternoinfantil. Situado en Montevideo, es un Centro de referencia nacional y está constituido por el hospital de la mujer, que concentra la atención ginecotocológica y del recién nacido, y el Hospital Pediátrico, que realiza la atención de los niños hasta los 14 años. Este dispone de 268 camas de internación en sala general, veinte camas de cuidados intensivos e intermedios, concentrando la atención de segundo y tercer nivel de la gran mayoría de los niños beneficiarios del sistema público de salud, siendo los usuarios de ASSE aproximadamente 290.000 niños (Anuario estadístico del Instituto Nacional de Estadística 2011). Cuenta con un Servicio de Emergencia Pediátrica con funciones docente-asistenciales que tiene un promedio mensual de aproximadamente 4.405 consultas (Departamento de Emergencia CHPR 2009). 1.c. Habilidades de comunicación en la formación del pediatra En el programa de carrera de especialización en pediatría, si bien se nombra en el enunciado de los objetivos generales de la especialidad, (2) en el desarrollo del curriculum no se especifica como se desarrollan las habilidades de comunicación, en la entrevista pediátrica. No encontramos en nuestro país publicaciones referidas a la percepción de la familia y el niño en cuanto a la comprensión que logran, de las recomendaciones impartidas al alta de una internación. En el trabajo realizado por integrantes del departamento de emergencia del CHPR, se concluye a través de una autoevaluación de los residentes, en la baja valoración, referida a sus competencias en destrezas para la reanimación cardio pulmonar (3). Considerando este antecedente, pensamos que la valoración de la calidad asistencial en todos los aspectos, es necesaria para poder instrumentar los mecanismos que posibiliten una mejor atención. El conocimiento del nivel de comprensión de las recomendaciones médicas, es un elemento más a considerar. 2. Marco teórico 2.a. Problemas en la comprensión de las recomendaciones médicas, al alta de internación pediátrica. Cuando luego de una internación el niño regresa a su hogar acompañado por sus familiares, es imprescindible que comprenda las recomendaciones que son otorgadas al alta del hospital. La continuación del tratamiento en el domicilio incide en la evolución, previniendo complicaciones y favoreciendo el reestablecimiento de la salud. Hay varios factores que atentan contra la adecuada comprensión. Como se analiza más adelante, la utilización de lenguaje técnico, la dificultad en la comunicación y el nivel cognitivo y de educación de la madre, son elementos a considerar. La población que se asiste en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, pertenece en su mayoría, a familias de contexto deficitario en el aspecto socio económico y cultural. Los códigos culturales de comunicación se han modificado, con aparición de modismos y neo palabras, producto de la marginalidad y falta de oportunidades de educación. La oralidad está cambiando, hay nuevos rasgos en el español rioplatense (4). Aun hablando la misma lengua, se hace muchas veces, dificultosa la comprensión. El pediatra en formación no tiene además herramientas que posibiliten la comunicación adecuada, que en el caso de la pediatría incluyen al niño y su familia, complejizando aun más el vínculo médico paciente. La bibliografía que analizamos, nos para frente a una realidad compleja que sitúa al médico en formación de pos grado de la especialidad pediátrica, en la necesidad de brindar una información al niño hospitalizado y su familia, enfrentándose a un vínculo médico paciente con características especiales (5). La comunicación imprescindible para la comprensión, recibe influencia de varios factores, como por ejemplo, del medio socio cultural del niño y la familia, y de las habilidades de comunicación del profesional (6). La dirección que tomamos para el análisis y la selección de fundamento teórico y evidencia científica, para revisión de la literatura sobre el tema propuesto, fue abordada de lo general a lo particular, es decir desde la concepción filosófica de la historia del relacionamiento del médico con el paciente, hasta la necesidad de incluir la enseñanza de habilidades de comunicación en los profesionales en formación. Ante la heterogeneidad de habilidades de comunicación, la percepción de los protagonistas sobre la transmisión de información y recomendaciones, adquiere relevancia para integrar este tema en los programas de grado y pos grado. Algunas de las preguntas que debemos contestar para la búsqueda de soluciones son: ¿Hay dificultad para que llegue la información en forma adecuada al paciente? ¿Podemos dar respuestas con propuestas de educación? 2.b. Comunicación en la asistencia pediátrica. Vínculo médico paciente Desde varias dimensiones y disciplinas, se analiza la importancia de la coyuntura socio cultural, económica y política, que ejercen influencia en el vínculo del médico con el paciente en edad pediátrica. Desde la Sociología, la Antropología, la Filosofía, la Historia, la Bioética, y la Literatura surgen opiniones que establecen diversas bases conceptuales donde se sitúa el quehacer médico en esta especialidad. En un estudio para tesis de doctorado la Doctora Norma Boloniati1 analiza el valor social del niño, incluyendo los aspectos históricos, bioéticos, jurídicos, antropológicos. Desde hace cerca de 30 años, prácticamente no se discute la necesidad que tiene el niño internado del vínculo estrecho con su madre o adulto cercano, admitiendo el beneficio de la internación conjunta en la niñez. Sin embargo en el ámbito de la internación pediátrica, la práctica cotidiana no se dirige a la comunicación con el paciente y su familia, en cuanto a sus afectos, miedos o expectativas, sino meramente a los aspectos técnicos. Salas de internación vidriada, permiten un control cercano del personal de salud, pero al mismo tiempo genera pérdida de intimidad del paciente, y entre él y su 1 Médica Pediatra. Docente Adscripta Cátedra Pediatría. UDH Durand. Docente Libre de Bioética I .Departamento de Humanidades Médicas. UBA. familia. Estos elementos se agregan a la asimetría establecida en el vínculo por causa social y cultural, entre otras. Cada niño tiene una historia y dinámicas propias según el contexto, en donde se establecen múltiples lazos entre sí y con otros. El niño, niña y adolescente, debe ser considerado con derecho a opinar, ser escuchado e informado, adaptando la forma de comunicación a la etapa del desarrollo en que se, encuentre, teniendo en cuenta las características del contexto. Se les debe considerar como sujetos de derecho, lo que implica dar cuenta de su individualidad, historia y experiencia de vida (5,6,7). Sin embargo a pesar del aspecto netamente individual de las características de un vínculo en el que podemos coincidir, el contexto histórico, social, económico y cultural, incide modificando las relaciones interpersonales, y generando asimetría en la relación (8). La entrevista médica y la relación médico paciente, tiene características propias que agregan complejidad en pediatría. Según lo definido por la UNICEF, entre los derechos del niño, se incluye los derechos del niño hospitalizado, entre los que figuran, derecho a la compañía de los padres, derecho a ser informado, a considerar su opinión y ser escuchado. “Derecho del niño a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado afectivo y psicológico, con respecto al conjunto del tratamiento médico al que se le somete y a las perspectivas positivas que dicho tratamiento ofrece. Tiene derecho a negarse a ser requerido para prácticas formativas de profesionales, y a continuar con su educación. (9)De lo dicho se desprende el derecho de comprender las recomendaciones sugeridas por el médico. En la práctica de la pediatría clínica, y especialmente en Instituciones donde además de brindar asistencia, hay práctica docente, son varios los factores que amenazan frecuentemente estos derechos. Hay en la literatura varias publicaciones que muestran la percepción que tienen los residentes y pediatras en formación, de su propio desempeño, y que piensan de ello el niño y su familia. En estos reportes la percepción de los padres es mejor cuando se mantiene un seguimiento,(10, 11) y negativa cuando, por ejemplo se trata de dar malas noticias (12), o el contacto no se mantiene durante la internación siempre con el mismo médico. Hay coincidencia entre autores en la importancia de la entrevista clínica en pediatría, y la complejidad en la transmisión de la información a un niño, y más cuando no hay una adecuada formación en habilidades de comunicación orientada a lo requerido en la especialidad. (5,13,14,15). Habitualmente son tres, en lugar de dos involucrados. Cuando el niño aun no habla o no tiene el desarrollo que le permita comprender, tiene necesidad de ser representado por mediadores como la madre o acompañante. Ellos lo debe representar, en la comunicación y relación médico, niño y familia. Las dinámicas de la interacción entre tres difieren de aquellas de la relación entre dos, y los análisis triádicos son necesarios para poder realizar un estudio integral de este tipo de comunicación. (6) La situación de hospitalización constituye una experiencia estresante que unido a la presencia de situaciones e información nuevas, puede generar efectos sicológicos negativos a largo plazo. La capacidad de escucha activa hacia el niño y su familia, será imprescindible para adaptar el lenguaje coloquial que deberá utilizar el médico, teniendo en cuenta su nivel cognitivo y educacional.(16).Parecería que la adherencia al tratamiento depende en gran medida de las habilidades de comunicación del médico, y de factores culturales según estudios en países desarrollados (17). 2.c. Lenguaje técnico y coloquial. Puede el niño y su familia cumplir en su hogar con las sugerencias médicas, registradas en el alta hospitalaria? La utilización muchas veces de un lenguaje técnico incomprensible para los que no tienen formación especifica, se aplica en vez de un lenguaje coloquial acorde a las características de cada interlocutor. Para la comprensión del lenguaje médico éste debe ser decodificado y expresado en lenguaje común o coloquial. Aun así se necesita un adecuado desarrollo cognitivo y nivel educacional aceptable para comprenderlo. Gámez Marín y colaboradores analizaron 166 registros de alta y estudiaron su legibilidad, concluyendo que la legibilidad de los informes de alta excede la capacidad de lectura de la mayoría de los pacientes. Sobretodo el estilo descriptivo que utiliza más expresiones técnicas, que el estilo definido como narrativo. (18) otros autores realizaron análisis de 840 recomendaciones al alta buscando en que se enfatiza, y concluyen que: los informes de alta analizados, contenían pocas recomendaciones, en especial las referidas a estilos de vida. Una proporción apreciable de las recomendaciones registradas no estaban expresadas con suficiente claridad. (19). otros autores indagaron la percepción de los residentes en cuanto a sus propias habilidades de comunicar,(20) y concluyen en la importancia de reforzar y jerarquizar estos elementos en la formación del médico. (20, 21) 2.d Aspectos sociales y culturales que inciden en la comprensión. Las características del vínculo del paciente y su familia con el profesional sanitario, depende de varios factores. Al aspecto psico social, y la influencia del medio ambiente, fundamentalmente la desnutrición y la pobreza, se agrega el uso de lenguaje técnico que según algunos estudios no se comprende por la mayoría de la población. Los autores llamaron a este fenómeno, efecto Fausto (18), y es necesario para que sea comprendido, que el individuo presente un nivel cognitivo y educacional adecuado. Los aspectos psico sociales, y las influencias del medio ambiente, especialmente la desnutrición y la pobreza, han sido ampliamente estudiadas y se ha demostrado su influencia negativa en el desarrollo cognitivo.(21,22,23,24) Guo(24) usando un modelo de ecuación estructural hace una evaluación cuantitativa de cinco grupos de variables que las llama “mediadores de la pobreza” que son: la condición física del hogar (vivienda), el nivel cognitivo de la estimulación en el hogar, la salud del niño, estilo de vida de los padres y el cuidado del niño. Encontró que la falta de estimulación cognitiva en el hogar causada por la pobreza es el mediador más importante que afecta el desarrollo intelectual. Le sigue en importancia el estilo de vida de los padres, pero sólo es 1/4 del efecto producido por la estimulación cognitiva. En tercer lugar está la condición física del hogar. Algunos autores demostraron que aproximadamente el 80% de los pacientes dados de alta en un servicio de emergencia, presentaron una comprensión deficiente (menos que completa) en al menos una de las áreas evaluadas del registro de alta.(25) La literatura indica que es necesario dedicar líneas de investigación, que faciliten la valoración de análisis cualitativos aplicados a la práctica médica, y orientado a tomar decisiones en cuanto incorporación de nuevas instancias de enseñanza de habilidades de comunicación. 2e. Variables determinantes en la conducta de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. La práctica cotidiana muestra que muchas veces se producen reconsultas e ingresos derivados de la mala interpretación de las recomendaciones al alta del hospital. Se han señalado un conjunto de variables de naturaleza social, psicológica, médica y gerencial, como factores determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. Se considera que, la combinación de algunos factores o la aparición relacionada de ellos constituyen variables que actúan como factores moduladores de la adherencia, las que se integran en cuatro grandes grupos referidos a la naturaleza de la enfermedad, las características del régimen terapéutico, la interacción con el médico y los aspectos sico sociales. 2f. Currículo de grado y de especialidad en pediatría. Áreas referidas a las habilidades de comunicación. El éxito de la entrevista clínica depende de la calidad de la comunicación médico-paciente. Las habilidades de comunicación son parte de las competencias básicas en la formación médica. Por esta razón se están incluyendo cursos formales de comunicación médica en los currículos de las facultades de medicina de la mayoría de las universidades (26) Con el uso de habilidades de comunicación efectiva, se busca aumentar la precisión diagnóstica, la adherencia al tratamiento, y construir un apoyo para el paciente, en base a la colaboración, donde el foco de la entrevista se centra en este vínculo. .Se debe tener en cuenta que para el profesional que se está formando, es importante el concepto de competencia que engloba conocimientos, habilidades y actitudes. Estos componentes de la competencia clínica están intrincados y todos ellos son necesarios para la buena práctica de la Medicina. No es suficiente, adquirir conocimientos médicos, si las dificultades de comunicación impiden definir, por ejemplo el motivo de consulta, o si el paciente no entiende el plan terapéutico. Las palabras que elegimos, el tono de voz que empleamos y los gestos con que las acompañamos trasmiten al enfermo tanta o más información que las propias palabras. Hoy existe una base sólida de evidencia que aporta al conocimiento de cuáles son los componentes de una comunicación efectiva en medicina. Nos planteamos a raíz de estos problemas, si la información al alta para un niño que requirió internación, es comprendida de forma tal por él y la familia, que le permita seguir en forma adecuada la recomendación en su hogar.(26). Los objetivos de la entrevista en la atención pediátrica son conocer el motivo por el que el paciente acude, recomendar una pauta de conducta o tratamiento, y establecer un vínculo satisfactorio para el pediatra, el paciente y sus familiares.(27) En la atención pediátrica se debe tener presente la perspectiva del desarrollo porque la capacidad de comunicación de los niños y su comprensión de las enfermedades cambian con la edad. También tiene relevancia la persona que acude como acompañante del paciente, que muchas veces siendo el representante, no es el familiar ni el adulto a cargo.(28). En Uruguay, aun no se especifica en el currículo de la especialidad en pediatría las estrategias ni la implementación de la formación en esta competencia fundamental en el ejercicio de la profesión. Aspiramos a que los resultados obtenidos, tengan la relevancia suficiente como para incluir y desarrollar en los programas de medicina y especialmente de especialización en pediatría, herramientas formativas que faciliten la comunicación favoreciendo la comprensión (29). Creemos que el impacto de la inclusión de este tema, se orienta en última instancia, a mejorar la atención y conductas de prevención. 3. Propósito: Conocer el nivel de comprensión de las madres o familiar a cargo de las recomendaciones médicas brindadas en el momento de otorgar alta hospitalaria en una población de pediátrica de medio socio económico y cultural deficitario. En este estudio se define el nivel de comprensión sobre las recomendaciones al alta hospitalaria, que tiene la familia cuando regresa a su hogar con el niño, luego de una internación hospitalaria. Se buscó asociación del nivel de comprensión con las variables sociodemográficas del niño/familia. Se diseñó el estudio para ser realizado en dos etapas, presentando en este trabajo, los datos obtenidos en la primera fase donde se analizó y definieron niveles de comprensión de las recomendaciones médicas realizadas al alta. En la segunda fase del estudio se realizará seguimiento de los pacientes y madres de nuestra muestra en cuanto a la posibilidad de cumplir al alta correctamente las recomendaciones médicas en el domicilio y conectarse con la red de atención primaria para su seguimiento. El conocimiento de estos datos impone la continuación de la investigación, profundizando en las causas determinantes del nivel de comprensión, y elaborando propuestas educacionales que favorezcan la comprensión entre los involucrados. 4. Población y método: Se realizó el estudio, en sala de internación de un Servicio Docente de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Republica, situado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Se incluyeron 40 niños de 0 a 24 meses de ambos sexos y sus familias (madre, padre o adulto a cargo), con alta hospitalaria concedida y firmada por residente responsable, en el período desde 1 de julio de 2012 a 31 de agosto de 2012. La edad se tomó en meses cumplidos. Los niños que se incluyeron fueron internados por infecciones respiratorias agudas. Se incluyen los que presentaron estas condiciones y expresaron voluntad de integrar el estudio. No se incluyeron niños con malformaciones severas, ni con enfermedades neurológicas que incidan en la función del aparato respiratorio. El total de altas por esta patología en ese período fue de162 niños. operativas, se Por razones captaron para el estudio 40, que representan el 24%. La falta de inclusión de una proporción elevada de niños y familia con criterios para incluirlos, se debe a que el sistema de altas que actualmente se utiliza, no presenta un orden horario en el día que permita con los recursos humanos con los que contamos, una mejor captación. El espacio adecuado para la entrevista, fue habilitado para este estudio en horario limitado. Las entrevistas se realizaron en privado, en una sala pequeña, donde se propició un ambiente confortable, con asientos para todos los intervinientes. De las familias contactadas a las que se les ofreció participar del estudio todas aceptaron la propuesta salvo en un caso que no se realizó por causas ajenas a la voluntad de la familia. Se logró un clima de confianza utilizando un lenguaje coloquial que permitió conocer el nivel de comprensión, ya que son los familiares que expresaron con sus palabras las indicaciones comprendidas. Todos los que accedieron a participar, transmitieron su disposición e interés. En fases posteriores de la investigación, se analizará la comprensión de recomendaciones para otras patologías La responsabilidad de asistencia durante la internación estuvo a cargo de un residente o alumno de posgrado de pediatría. 4.b. Definición de dimensiones para la comprensión. Cuestionario utilizado. En la revisión de la literatura no encontramos un cuestionario validado que se aplique a nuestro estudio, por lo que se realizó uno adecuado a contestar nuestras interrogantes. Se aplicó cuestionario diseñado para ser contestado por la madre o adulto a cargo del niño.( Anexo 1). La entrevista se realizó en condiciones de cuidado de la privacidad y confort de la familia y el paciente. Se aplicó cuestionario por observador externo, residente de pediatría que no está a cargo del paciente y que no conoce previamente a los entrevistados. Se utiliza lenguaje coloquial, referido a la comprensión sobre tres dimensiones de recomendaciones brindadas al alta, definiendo así los aspectos a valorar en la comprensión de las indicaciones. (tabla1) Totalmente Mucho 5 4 Mas que poco 2-3 Poco 1 Nulo 0 Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Seguimiento Tabla 1. Dimensiones de comprensión. Escala de Likert Para evaluar nivel de comprensión se utilizó escala de likert de 5 opciones categorizando nivel de comprensión de la información en cada item. Se aplicó a cada una de las tres áreas de las recomendaciones al alta: 1) tratamiento no farmacológico como higiene alimentación y confort, 2) tratamiento farmacológico y 3) seguimiento y control domiciliario. (tabla 2) Se confeccionó un instructivo para decidir los valores adjudicados al completar el cuestionario. (Anexo 2). Se define que es lo que se espera que conteste el entrevistado para considerar que comprendió. Se pide a la madre del niño o familiar a cargo que exprese con sus palabras lo comprendido. Los entrevistadores estuvieron de acuerdo con el diseño y contenido del cuestionario, y se realizaron 2 entrevistas de prueba y entrenamiento previo para su utilización. Tabla 2 escala de Likert para valorar comprensión de tratamiento no Nada(0) no Tratamiento farmacológico Poco(1) Más que Mucho(4) poco(2.3) Totalmente (5) Sabe la posición en que colocará al niño en su cama? Que tiene que comer y beber Sabe como realizar la desobstrucción nasal Como lo va a higienizar Como lo va a vestir farmacológico. 4.c Categorías de comprensión global de recomendaciones al alta. Se definen tres categorías de comprensión en base a los resultados obtenidos en la valoración de cada uno de los dominios. Categoría a: comprensión adecuada, Categoría b comprensión parcial, y categoría c comprensión inadecuada. (Tabla 3). Categoría comprensión adecuada Mucho o totalmente en cada uno de los 3 dominios Categoría b. comprensión parcial Ningún nulo o poco, y no alcanza a mucho o totalmente en cualquiera de los 3 dominios Categoría c comprensión inadecuada Contesta nulo o poco en cualquiera de los 3 dominios Tabla 3 categorías de comprensión definidas por resultados de escala Durante la entrevista, otro evaluador asigna una puntuación a cada caso en forma independiente. Los dos investigadores discutieron las discrepancias antes de señalar un resultado final. Se evalúa concordancia con test de Kappa Se evalúan datos sobre la comprensión de la madre o familia en cuanto a la claridad del planteo diagnóstico y el pronóstico. Si de la entrevista se define que existe comprensión parcial o inadecuada, se agotan los recursos explicativos hasta que la persona con sus propias palabras demuestre que lo comprendió. 4.d Definición de nivel socio económico y cultural Para definir el nivel del medio socio económico y cultural se utilizó score nacional con consentimiento de los autores.(30). Se elaboró un score de tres items (nivel de instrucción de los padres; características y ubicación de la vivienda, nivel de ocupación y de ingresos) asignando a cada uno un valor de 1 a 3. Se consideró nivel bajo la puntuación de 1 a 3, nivel medio de 4 a 6 y nivel alto de 7 a 9. (30) .(tabla 4 Nivel 1 (1 punto) Nivel 2 (2untos) Nivel 3 (3 puntos) Vivienda Precaria con o sin Casa de material con Casa de material con heladera heladera saneamiento Mayor nivel de Primaria Secundaria Secundaria completa instrucción de los incompleta padres Mejor nivel de Desocupado Trabajo estable, Trabajo calificado en ocupación e ingreso ,changador o muy escasamente el sector servicios en la familia mal remunerado calificado, público o ,comerciante o dueño (servicio doméstico, seguridad) privado de medios de guardia de Tabla 4.. Niveles socio económico y cultural del niño y su familia. 4.e Datos del residente responsable del alta. Se consignó la edad, sexo, años de graduación, nivel de Residencia, y si realizó guardia o trabajó la noche anterior a otorgar el alta analizada. Se aseguró el anonimato Todas las entrevistas se realizaron en condiciones de privacidad, previo aceptación de la familia, sin encontrar negativas a realizar el protocolo, en todos los casos se utilizo lenguaje coloquial exigiendo las respuestas con sus palabras y o con la lectura en el resumen de alta. A todos los que presentaron categoría de comprensión inadecuada o parcial se agotaron los mecanismo de comunicaron y se acepto como comprensión adecuada cuando lo pudieron repetir con sus palabras. En todos los casos se percibió por parte los entrevistadores actitud de colaboración y agradecimiento que permitió una comprensión adecuada. En todos los casos se obtuvo el consentimiento de los padres para la participación en el estudio.(anexo 1a) Se recibió el aval del tribunal de ética del Centro hospitalario Pereira Rossell. Se recibió autorización para realizar el estudio, de la Dirección del hospital Pediátrico del CHPR Se ingresan los datos en un paquete estadístico.(SAS/TATS)para el análisis, 4f. Seguimiento. A modo de vínculo con la segunda fase del estudio, entre los 7 y 15 días del alta se realizó seguimiento telefónico, realizado por los Residentes que aplicaron el cuestionario. En todos los casos, se intentó dos veces el contacto, sino se lograba comunicación en la primer llamada. Se realizó la segunda llamada a los 7 días. Se realizaron 5 preguntas referidas a cumplimiento de recomendaciones en el hogar, reconsulta, ingreso nuevamente al Hospital, y cual persona a su entender del equipo de salud le brindó mayor información. 5. Análisis y Resultados. Se realizó un análisis descriptivo de los datos mediante el paquete estadístico Stata 11.2. Se aplicó el cuestionario a 40 acompañantes de niños con alta otorgada, el día que retornaban a su domicilio, representando el 24% de las altas otorgadas en ese periodo a niños de 0 a 24 meses que ingresaron por infecciones respiratorias. .El índice kappa, muestra una fuerza de concordancia de 0.67 que según escala de referencia utilizada es buena.(Tabla 5) El 98% de los entrevistados fueron madres y su rango de edad es entre 16 y 38 años con un promedio de edad de 25 años. El 75% de las madres entrevistadas no conocía el nombre del médico que otorgó el alta. El promedio de edad de los niños fue de 6 meses, la mediana de 4, con un rango de 0 a 24meses. El 43% son niñas y 57 %niños. El promedio de internación fueron 6 días, la mediana de 5,5 con un rango de 2 a 23 días. Cinco niños necesitaron asistencia respiratoria mecánica, y requirieron cada uno más de 10 días de internación. La mayoría de los niños no presentaba patología crónica ni internaciones previas. Cerca de la mitad de los niños provienen del interior del país y todos pertenecen a un nivel socio económico y cultural bajo y medio . El nivel de comprensión fue diferente entre los dominios establecidos, con una diferencia entre las recomendaciones referidas a los cuidados no farmacológicos, con las que se refieren al tratamiento farmacológico y recomendaciones de seguimiento. Sólo en un caso referido a las recomendaciones no farmacológicas, se comprendió mucho y en ninguno totalmente. Con respecto a este dominio el 95% de las madres comprendieron poco, mas que poco o nada las recomendaciones. Con respecto a este dominio el 95% de las madres comprendieron mas que poco, poco, o nada las recomendaciones. Tomando en cuenta los niveles de comprensión 4 y 5, (mucho y totalmente) por dominio, se encuentra en la comprensión sobre los cuidados no farmacológicos, una diferencia significativa con respecto a los dominios de comprensión del tratamiento farmacológico y también de seguimiento (tabla 6), Tratamiento no farmacológico Proporción de comprensión alta (Intervalo de confianza del 95%)* 5,0% (0,6-16,9%) Tratamiento medicamentoso 42,5% (27,0-59,1%) Recomendaciones 37,5% (22,7-54,2%) Seguimiento *Binomial Exacto Tabla 6. Comparación de comprensión entre dominios El 43% de las madres comprenden en forma adecuada el tratamiento farmacológico y el 38% las recomendaciones del seguimiento. La muy baja comprensión adecuada de recomendaciones no farmacológicas, que es de sólo el 5%, incide en los resultados de la comprensión global de las indicaciones (.Fig. 1) comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente) 50 % 43 % 38 % 40 % 30 % 20 % 10 % 5% 0% no farmacológico farmacológico seguimiento Fig.1 comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente) La categoría de comprensión global de las madres entrevistadas fue inadecuada en el 35% de los casos, comprendieron parcialmente las recomendaciones el 60%, y sólo un 5% comprendió en forma adecuada. (Fig.2) CATEGORIAS DE COMPRESIÓN 5% 35 % 60 % Adecuada Parcial Inade Fig. 2. categorías de comprensión en porcentajes Se buscó asociación de las categorías de comprensión de las indicaciones al alta de la madre o adulto a cargo del niño, con las variables socio culturales del niño/familia, En este aspecto debemos considerar que la mayor parte de las familias que se asisten en este hospital, pertenecen a un nivel bajo o medio socio cultural y económico, por lo que no es posible analizar asociaciones. Todas las familias, excepto 2, proceden de un nivel socio económico y cultural bajo y medio, asociándose todos los entrevistados salvo una madre de buen medio, a una comprensión parcial o inadecuada de las recomendaciones. Al finalizar las entrevistas, se explicó a todas las madres las recomendaciones, utilizando lenguaje coloquial, apoyando la comunicación verbal y gestual. con expresión gráfica con dibujos y palabras escritas. Se definió que comprendían, cuando podían expresar con sus palabras las recomendaciones dadas. Las altas de los 40 niños de nuestra muestra fueron firmadas por 10 residentes de pediatría. El 40% están cursando el segundo año de la residencia en pediatría y el 60% son residentes de tercer año. El 75% son mujeres y el 25% hombres. Tampoco en este caso fue posible discriminar asociación entre estas variables con niveles de comprensión. Al culminar con las entrevistas, se les pidió a los Residentes su percepción sobre la comprensión utilizando un cuestionario que incluye los dominios y niveles de comprensión global utilizados en el cuestionario realizado a las madres. De los 10 lo completaron 7. No se pueden sacar con este número de encuestados, conclusiones, sobre asociación con niveles de comprensión. Seguimiento. Se realizó seguimiento en 27 niños de la muestra (67%), tema de la segunda fase del estudio. Todos los adultos a cargo que contestaron, manifestaron haber podido cumplir con el tratamiento. Tuvieron que reconsultar 4 niños. Uno por instalar síntomas digestivos, 2 por aumento de la frecuencia respiratoria. Sólo 1 requirió internación por apneas. Un niño del grupo falleció a los 15 días de otorgado el alta. Estos datos serán analizados en profundidad en una segunda fase de este trabajo, junto al dato del desconocimiento del nombre del médico que brindó las recomendaciones en un 75% de los casos. 6.Discusión. El intento de medir condiciones inherentes al ser humano como lo relacionado al área afectiva y de las percepciones, es una decisión difícil y probablemente no se ajuste totalmente a la realidad. Cada ser humano, tiene estrategias de aprendizaje propias dependiendo de factores, individuales y del contexto en que vive y se desarrolla. . La valoración cualitativa que presentamos, es a través de la definición de tres dimensiones de recomendaciones, con respuestas pres establecidos, que esperamos de la madre. Los resultados obtenidos confirman en primer término el nivel de comprensión parcial sobre las recomendaciones médicas realizadas al alta, que presentan las madres de niños internados en el único hospital pediátrico público del país. Fueron entrevistados por Residente de Pediatría que no conoce al niño. Partimos del supuesto de la formación adecuada del entrevistador, para conducir la entrevista y completar el cuestionario. Con respecto a los resultados, se observa una comprensión adecuada, (mucho y bastante) de las recomendaciones farmacológicas y referidas al seguimiento de 43 y 38% respectivamente. Creemos que el conocimiento de esta realidad nos obliga a instrumentar propuestas para mejorar esta situación. En el dominio referido a las recomendaciones no farmacológicas se advierte una comprensión adecuada de sólo 5% con diferencia estadísticamente significativa con respecto a los otros dos dominios. Esta descripción nos exige analizar y mejorar la comunicación de estas recomendaciones, con la necesaria jerarquización de la incidencia en la prevención de complicaciones y evolución de la enfermedad, que estas medidas representan. En cuanto a la comprensión global, los resultados impactan, mostrando una comprensión parcial e inadecuada del 95%, donde la incidencia de la escasa comprensión de recomendaciones en el dominio de tratamiento no farmacológico es evidente. Todos los entrevistados, excepto una madre, pertenecían a un nivel socio económico y cultural medio bajo y bajo. Esta distribución no permitió evaluar comportamientos por nivel socioeconómico, pero con una muestra más diversa se podrá buscar asociación con nivel de educación materna, y comparar estos resultados con un grupo de niños de medio socio cultural y económico mas elevado. El valor de este estudio descriptivo, es que colaboraría con el abordaje del conocimiento en profundidad de esta situación compleja. En una revisión actual•, sobre la asociación entre nivel cognitivo y la pobreza, los autores coinciden en el peso negativo que tiene esta condición sobre el neurodesarrollo. Varios autores han demostrado el impacto que tiene sobre el desarrollo intelectual de los niños, el nivel de escolaridad materno, la desnutrición y la pobreza (22,23,31, 32) Visto desde el lugar de la educación de los profesionales de la salud, en este caso de los pediatras, estos resultados plantean una difícil toma de decisiones en cuanto a la currícula de especialidad. Desde el punto de vista de la comprensión, parecería no existir diferencia asociadas con las características de los residentes que otorgan el alta, pero el tamaño muestral no permitió sacar conclusiones. El CHPR es el único centro de referencia pediátrico del país a nivel estatal. De acuerdo a lo aportado por el anuario estadístico del Instituto Nacional de Estadística (INE 2010) el 21.8% de la población pertenece a individuos de 0 a 14 años.. En ASSE se atienden aproximadamente 40% de ellos que son cerca de 287.000 niños. Según lo que surge de este trabajo, los niños acompañados con su familia que recibieron hospitalización por infecciones respiratorias en invierno del 2012, se van de alta con una comprensión sobre las recomendaciones médicas insuficiente,. Al realizar seguimiento telefónico se observa que si se dispone de un espacio de comunicación, a pesar del medio social y cultural bajo, la comprensión mejora. Para que estos hallazgos tengan relevancia y sean tomados en cuenta para la realización de ajustes en la carrera de especialista en Pediatría, no sólo debemos jerarquizar la enseñanza de habilidades de comunicación, que pensamos es necesario a pesar de los resultados obtenidos. La constatación de falta de comprensión, indica el aumento de dificultades de comunicación y en el vínculo del médico con el niño y su familia, asociado en parte al contexto social y económico al que pertenecen los niños que se asisten en este Centro. Cuando en el proceso de aprendizaje pretendemos que el novel pediatra logre • Childhood poverty and neurocognitive development IOM/NRC Board on Children, Youth and Families Neurodevelopmental Effects in Children with Chronic and Complex Illnesses March 10, 2011 Martha J. Farah, University of Pennsylvania que la familia se involucre en el cuidado de su salud o registre una recomendación, sería interesante re definir las características y competencias del profesional que el país necesita. La escasa literatura referida a la comprensión de registro de alta (25) proviene sobre todo de países desarrollados y la jerarquización de los problemas es diferente. En un estudio realizado en ambulatorio pediátrico de Río Preto, Brasil los autores encuentran asociación de la mala comprensión de las prescripciones médicas con el bajo nivel de escolaridad materna, y con la dificultad en la lectura de las recomendaciones escritas.(33) En nuestro medio el desafío es la formación de médicos pediatras que conozcan el impacto del medio y la pobreza en el estatus cognitivo. Currículo que integre y permita ver la coyuntura en que se encuentra cada niño y su familia. Desde el lugar de la educación se debería promover la adaptación de la enseñanza de habilidades de comunicación a la situación que se describe. Uno de los derechos del niño internado, es el de continuar su escolaridad. Pensamos que frente a este panorama, se debe aprovechar la internación para intentar disminuir la brecha social que nos separa de nuestros pacientes, conectándolos con educadores o técnicos en estimulación, integrando estos aspectos fundamentales para el futuro de todos, en currícula de grado y pos grado. Las habilidades de comunicación tendrán verdadero sentido, si se basan en las necesidades reales de la comunidad. 7. Conclusiones. El 60% de las madres acompañantes de un grupo de niños de 0 a 24meses internados en CHPR por infección respiratoria, al alta comprende parcialmente las recomendaciones médicas, y el 35% tiene una comprensión inadecuada, al momento de regresar a su hogar. Sólo el 5% comprenden en forma adecuada. El tratamiento farmacológico se comprende en el 43% de los casos, las recomendaciones sobre el seguimiento del niño luego del alta lo comprenden el 38% de las madres y las medidas de tratamiento no farmacológico son comprendidas sólo por el 5% de las madres, con una diferencia estadísticamente significativa con los otros dominios explorados. Los resultados que se presentan, demuestran la necesidad de jerarquizar la enseñanza y práctica de habilidades de comunicación y de la relación del paciente con el equipo de salud, en la currícula y actividades de formación continua de profesionales de la salud, y especialmente en la formación del médico pediatra. Pensamos que a partir del conocimiento de los bajos niveles de comprensión que encontramos, será necesaria la continuación de este estudio, para aumentar el conocimiento de las causas y trabajar en la instrumentación de mejoras estructurales y coyunturales lo antes posible. • *los anexos quedan a disposición Bibliografía i. Laín Entralgo, P. Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat; 1982. ii. Universidad de la República. Facultad de Medicina. Programa de especialista en Pediatría. Fecha de aprobación del Consejo Directivo Central: 06/11/2007. iii. Prolo L, Patiño V, Molina N, Bello O. Autoevaluación de los pediatras en formación sobre reanimación cardiopulmonar. Arch Pediatr Urug 2009;80(4):269-275. iv. Barrios G, O. Marcadores sociales en el lenguaje. En: Estudios sobre el español hablado en Montevideo. Montevideo: Gráficos del Sur; 2002. v. Cruz Hernández M. Un renovado reto en la formación pediátrica: la relación médico-paciente familia. Educación Médica 2004; 7(4):119124. vi. Braga ML, Tarantino MG. La comunicación en Pediatría: niñas, niños y adolescentes, derecho. Arch Argent sujetos de Pediatr 2011;109(1):36-41. vii. Cruz Hernández M. Deberes y derechos del pediatra en atención primaria. An Esp Pediatr 2000;53(5):393-394. viii. Barran JP. Medicina y sociedad. Montevideo: Ed. Banda Oriental; 1995. ix. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Declaración de los derechos del niño, niña o joven hospitalizado y en tratamiento de Latinoamérica y el Caribe en el ámbito de la educación. x. Krugman SD, Garfunkel LC, Olsson JM, Ferrel CL, Serwint JR; CORNET Investigators. Does quality of primary care vary by level of training in pediatric resident continuity practices? Acad Pediatr. 2009 Jul-Aug;9(4):228-33. xi. DeWitt TG, Roberts KB. Teaching residents about patient and practice termination in community-based continuity settings. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995 Dec;149(12):1367-70. xii. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet 2004;363:312-9. xiii. Rider EA, Volkan K, Hafler JP. Pediatric residents’ perceptions of communication competencies: implications for teaching. Med Teach. 2008;30(7):e208-17. xiv. Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, Cole-Kelly K, Frankel R, Buffone N, Lofton S, Wallace M, Goode L, Langdon L; Participants in the American Academy on Physician and Patient's Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Skills. Assessing competence in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report. Acad Med. 2004 Jun;79(6):495507. xv. Sogi C, Zavala S, Oliveros M, Salcedo C, Autoevaluación de formación en habilidades de entrevista, relación médico paciente y comunicación en médicos graduados. An Fac Med Lima 2006;67(1):30-7. xvi. Universidad de la República. Facultad de Medicina. Departamento de Psicología Médica. Efectos psicológicos derivados de la internación. Material de divulgación interno (2010) xvii. Dimatteo MR. The role of effective communication with children and their families in fostering adherence to pediatric regimens. Patient Educ Couns. 2004 Dec;55(3):33944. xviii. Marín-Gámez N, López-Salido MA, Márquez-García AB, Trujillo-Pérez JA; Jódar-Morente F, Rodríguez-Galdeano M. El efecto Fausto: sobre la legibilidad y comprensión de los informes clínicos de alta hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41(4):245-8. xix. Jiménez-Puente A, et al. Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria. Rev Calid Asist. 2012. doi:10.1016/j.cali.2012.02.004. xx. Nikendei C, Bosse HM, Hoffmann K, Möltner A, Hancke R, Conrad C, Huwendiek S,Hoffmann GF, Herzog W, Jünger J, Schultz JH. Outcome of parent-physician communication skills training for pediatric residents Patient Educ Couns. 2011 Jan;82(1):94-9. xxi. Barria,M Pailaquilen,G Factores relacionados con la comprensión materna de indicaciones al alta de lactantes hospitalizados. Instituto de enfermería. Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de pediatra. Clínica Dävila. Santiago de Chile. Enferm. Clínica 2006,16(6):327_31 xxii. Rodríguez Marín J. Efectos de la interacción entre el profesional sanitario y el paciente. Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. En: Psicología Social de la Salud. Madrid: Ed. Síntesis; 1995. P. 144-60. xxiii. Martell,M y col. Crecimiento y desarrollo en niños de riesgo biológico y social en una zona urbana dde Montevideo Arch. Pediatr. Urug. [revista en la Internet]. 2007 Dic [citado 2012 Jul 22] ; 78(4): 305314. xxiv. Guo G, Harris KM. The mechanisms mediating the effects of poverty on children’s intellectual development. Demography 2000; 37:431-47. xxv. Zapatero Gaviria A. Comprensión de las instrucciones de un departamento de urgencias: ¿saben qué hacer los pacientes cuando no las entienden? Rev Clin Esp. 2010;210(1):42. xxvi. Moore P, Gómez G, Kurtz S, Vargas A. La comunicación médicopaciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas? Rev Med Chile 2010;138:1047-54 xxvii. Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: Semfyc; 2004. xxviii. Arroba Basanta ML, Dago R, Manzarbeitia P. Entrevista clínica en Pediatría: teoría y práctica. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en Internet]. [consultado 2012 Jul 17]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322010000500016&lng=es http://dx.doi.org/10.4321/S113976322010000500016. xxix. Haq C, Steele DJ, Marchand L, Seibert C, Brody D. Integrating the art and science of medical practice: innovations in teaching medical communication skills. Fam Med 2004;36:543-50. xxx. Rodríguez Almada H, García Maggi I, Ciriacos C. Resultados de la aplicación de la autopsia psicológica al estudio del suicidio de niños y adolescente Uruguay.Rev. Med Urug. [revista en Internet]. 2005 Jun [consultado 2012 Mayo 10]; 21(2):141-150. xxxi. Valenzuela M. Maternal sensitivity in a developing society: the context of urbanpoverty and infant chronic undernutrition. Dev Psychol 1997:33:845-55 xxxii. ..Von Der Lippe AL. The impact of maternal schoolingand occupation on child attitudes in Cairo, Egypt. Int J Behav Dev. 1999;23:703-29 .Sano PY, Masotti RR, Dos Santos AAC, J Cordeiro JA. Avaliação do nível de compreensão da prescrição pediátrica. Jornal de Pediatria 2002;78(2):140-5. Apartado 1. Tablas y Figuras de Totalmente Mucho Dominios comprensión 5 4 Mas Poco Nulo que 1 0 poco 2-3 Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Seguimiento Tabla 1. Dimensiones de comprensión. Escala de Likert Tratamiento no Nada(0) farmacológico Sabe la posición Poco(1) Más que Mucho(4) poco(2.3) en Totalmente (5) que colocará al niño en su cama? Que tiene que comer y beber Sabe como realizar la desobstrucción nasal Como lo va a higienizar Como lo va a vestir Tabla 2 escala de Likert para valorar comprensión de tratamiento no farmacológico. Categoría 1.comprensión adecuada Mucho o totalmente en cada uno de los 3 dominios Categoría 2. comprensión parcial Ningún nulo o poco, y no alcanza a mucho o totalmente en cualquiera de los 3 dominios Categoría inadecuada 3 comprensión Contesta nulo o poco en cualquiera de los 3 dominios Tabla 3 categorías de comprensión definidas por resultados de escala Proporción Recomendaciones de comprensión alta (Intervalo de confianza del 95%)* Tratamiento no 5,0% (0,6-16,9%) farmacológico Tratamiento 42,5% (27,0-59,1%) medicamentoso Seguimiento 37,5% (22,7-54,2%) *Binomial Exacto Tabla 5 significancia estadística en comprensión entre dominios Fig. 1 escala nivel socio económico y cultural comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente) 50% 40% 43 % 38 % 5% no farmacológico farmacológico seguimiento 30% 20% 10% 0% Fig.2 comprensión adecuada por dominios (mucho y totalmente) CATEGORIAS DE COMPRESIÓN 5% 35 % 60 % Adecuada Parcial Fig. 3. categorías de comprensión en porcentajes Inade