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Dra. María Luisa Ávila
Enfermedades Exantemáticas I
Las enfermedades exantemáticas ha
variado mucho durante los años, por ejemplo
casos de sarampión y rubéola son de pocos a
nulos los casos que se ven en la actualidad y
enfermedades como Kawasaki que son de
reciente descubrimiento.
¿Qué es una enfermedad exantemática?
Cualquier enfermedad donde ocurran
erupciones cutáneas de forma súbita y de
amplia distribución, pueden ser máculas,
pápulas, pústulas, habon o petequias y de gran
distribución por el cuerpo (algunas inician en
tórax y abdomen otras en cabeza). Algunas son
por infiltración a epidermis de un agente
infeccioso, otras por toxinas, o por mecanismos inmunológicos como la purpura de
Schönlein-Henoch o por reacción contra medicamentos.
Características:
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3.
4.
Casi todas son de un color rojizo a morado
De extensión variable
La gran mayoría de estas enfermedades son autolimitadas
La gran mayoría son infecciosas
Datos de interés en un paciente con una enfermedad exantemática
1. Edad: No es lo mismo la aparición de una petequia en un niño que en un adulto
mayor que inclusive puede ser por el mismo proceso de envejecimiento (los
geriatras del Blanco se hubieran retorcido con este comentario)
2. Síntomas previos al brote: si el paciente tuvo fiebre o no, cuanto le duro, si tuvo
algún síntoma respiratorio por citar algunos.
3. Que otros síntomas concomitantes hay: Importante porque en patologías como el
dengue cuando la fiebre baja es cuando se pone en mayor peligro la vida del
paciente porque es cuando se da la extravasación de las arteriolas.
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7.
Lugar de residencia o estancia
Alérgenos
Viajes dentro o fuera del país
Tiempo, duración, evolución y sintomatología del exantema en sí:
Importantísimo para hacer los diagnósticos diferenciales, ejemplo la varicela causa
mucho prurito y las erupciones se encuentran en diferentes estadios evolutivos
mientras que la rubeola no presenta estas características.
Si es maculopapular piensan en sarampión, rubeola, escarlatina… si es pápulovesicular
varicela, viruela (not), herpes…
Periodos Prodrómicos y de Incubación
Incubación
La doctora dijo que esto NO lo iba a preguntar porque cualquiera lo puede andar en una
tablita o en el teléfono y revisarlo.
Cada enfermedad tiene un periodo de incubación diferente, en el caso de la
enfermedad de Kawasaki no se conoce todavía bien este periodo. Pueden variar de un par
de días hasta periodos de tres semanas.
Períodos de Incubación
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Sarampión
8 a 12 días
Rubéola
14 a 21 días
Exantema Súbito
9 días
Eritema Infeccioso
14 a 20 días
Varicela
14 a 16 días
Escarlatina
2 a 5 días
Enfermedad de Kawasaki
desconocido
Enfermedad mano pie boca 3 a 6 días
Prodrómicos
Es de suma importante a la hora de examinar una enfermedad exantemática ya que
pueden servir para el diagnostico si las características del exantema no son lo suficiente
para realizar un diagnostico
El período prodrómico corresponde a los síntomas inespecíficos que se presentan
antes del exantema, sin embargo los síntomas son tan inespecíficos que uno raramente sabe
con sólo el pródromo con que se va a brotar el chiquito.
SI ALGO SE TIENEN QUE LLEVAR DEL CURSO DE PEDIATRIA ES SABER
DIAGNOSTICAR UNA ENFERMEDAD DE KAWASAKI.
Ávila, 2014
Exantema Súbito (Roséola): Paciente con una fiebre de 40 a 41 grados, que aparenta
ser de origen súbito porque no se le encuentra la causa, en el momento en que la fiebre
desaparece (3-4 días) el paciente se brota.
Escalatina: Faringitis purulentas con mialgias que puede hacer sospechar de una
mononucleosis infecciosa, con rash petequial (para no confundir con infección por EBV)
Mano-gloso-peda (Mano-pie-boca): 12 a 36 horas
se presenta con fiebre, anorexia, malestar general,
dolor abdominal, dolor en cavidad oral, tos y
también Faringoamigdalitis pero no purulenta. Es
sumamente infeccioso.
Sarampión-Rubeola-Varicela: Rinofaringitis, que
es más severa en sarampión (lo tome del año
pasado porque la doctora no lo dijo)
Diagnostico
El diagnostico de estas enfermedades es casi clínico y posterior al periodo
prodrómico ya que antes de estos la sintomatología es muy general, solo para la escarlatina
que existe el StrepTest que se realiza con un hisopado faríngeo.
Tratamiento
Sintomático: En las enfermedades de etiología viral:
 Bajar la fiebre
 En Varicela controlar el prurito con un antihistamínico.
 Baño diario (quita el sudor, reduce prurito)
Escarlatina: Penicilina Benzatínica combinada 600,000 U vía I.M. en menores de 27 kg. Y
1.200,00 en mayores de 27 kg. Única dosis
E. de Kawasaki: Aspirina 80 a 100 mg/kg/día en 4 dosis, Inmunoglobulina IV.
Varicela Complicada Aciclovir 20 mg/kg/día.
Complicaciones
El sarampión es el que más complicaciones puede causar, ya que el virus tiende a
deprimir el sistema inmune, cursa con bronconeumonías muy comúnmente sobre infectadas
por Staphylococcus aureus, CROUP, encefalitis y panencefalitis esclerosante subaguda,
esta última es una complicación mortal muy común en niños menores de 1 año, por eso si
hay un brote de sarampión se debe vacunar a todos los niños en este rango. (LA VACUNA
ES EXTRA DEL ESQUEMA)
En rubeola las complicaciones son raras, aparte de la rubeola congénita, en
exantema súbito las complicaciones también son de rara aparición pero incluye encefalitis
virales. Con la varicela puede existir sobretodo una superinfección por el virus además de la
aparición de Zoster años después de la infección.
La escarlatina tiene complicaciones tempranas como otitis media, absceso
retrofaríngeo o periamigdalino y tardías como glomerulonefritis, fiebre reumática,
Sindrome de Pandas (que son trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a
streptococos). Las complicaciones tardías se ven generalmente en el primer mes, pero se
pueden dar hasta los 3 meses después de la enfermedad.
La razón por la que hay que diagnosticar el Kawasaki es que si no se hace el niño
puede tener complicaciones severas como insuficiencia cardiaca o aneurismas coronarios.
DENGUE
Es después de la enfermedad de Kawasaki la que más hay que aprenderse para la
vida debido a lo común que es.
A partir de aquí dijo lo mismo que el año pasado a excepción de varicela, asi que lo
revise, le agregue imágenes y cambie el formato para que se viera estéticamente mejor.
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Pródromos: 2 a 3 días
Fiebre, astenia, cefalea,
Fotofobia, dolor retro-ocular,
Dolores musculares y articulares
Al tercer día aparece un exantema
máculo-papular, duración de 1 hasta 5
días, inicia en el tronco se extiende al
rostro y las extremidades al igual que
la rubeola. Acordarse que en el
momento que termina el brote cae la
fiebre y es aquí a donde se puede
presentar y las complicaciones.
Una característica única del exantema del dengue (virus hemorrágicos) es que
parece que la persona se asoleo y que tiene dermografismo digital que es que al presionar el
rash queda la marco de con lo que se le presiono.
KAWASAKI
Es una enfermedad que no se puede olvidar, que se debe saber hacer el diagnóstico
que es clínico y sin ayuda de un laboratorio (Ávila, 2014).
Criterios diagnósticos:
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Fiebre por más de 5 días
Exantema polimorfo, se parece o lo que
sea., en cualquier parte del cuerpo.
Adenopatía cervical no supurativa.
Conjuntivitis bilateral no purulenta ni
fotofóbica. Respeta el iris, se ve el ojo
bien rojo y el iris respetado.
Mucositis (boca, ano, vagina)
Edema de manos y pies
Descamación en grandes colgajos, esto
también se puede ver en escarlatina.
Esta es una manifestación tardía.
Se puede observar la lengua
aframbuesasda, que también se ve en escarlatina, se ven labios totalmente rojos, el
exantema es en el área del tórax. Acordarse de que el niño se ve gravemente
enfermo.
Siempre hacerle al niño que llega con sospecha de Kawsaki hacerle un eco para ver
si tiene coronarias dilatas para ver si es candidato a bypass.
El niño con enfermedad de Kawasaki se ve gravemente enfermo a diferencia de las
demás enfermedades exantemáticas donde no necesariamente haya tal gravedad.
Complicaciones
Meningitis 26%
Compromiso cardiaco 15% y es la más importante.
Artritis 38%
Uretritis 26%
ENTEROVIRUS
Son virus Echo y virus coxsackie.
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Pródromos con fiebre (3 a 4 dias antes del brote)
Exantema en general máculo-papular muy discreto
Más frecuente en niños menores de 3 año
Adenopatia.
No hay descamación
Da brotes en palmas y plantas, esto diferencia de la varicela.
ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA
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La fiebre precede al exantema que se encuentra en boca, mano y pie.
Son vesiculitas pruriginosas, muy parecidas con un halo hiperémico alrededor.
Inflamación de la faringe.
La fiebre precede al exantema.
Vesículas en la lengua, carrillos, retrofaringe y paladar y labios, se pueden ulcerar y
aquí se puede hacer una estomatisis.
ERITEMA INFECCIOSO
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Agente etiológico: parvovírus B19
El niño luce bien. Poca afectación al estado general.
Fiebre baja,
Facies bofetada, los niños tienen las mejillas rojas.
Artralgia es frecuente en adultos.
Adenopatia cervical
Si se da en una mujer embarazada es problematico porque es una causa de
isoinmunización Rh y puede ocacionar hasta aborto.
Brote con signo del encaje.
Menos intenso en el tronco y más en extremidades.
El sol hace que se broten más (foto-sensibilidad) también los cítricos (jugo de
naranja) los empeora.
Puede producir trombocitopenias, hasta aplasias medulares que son transitorias.
ESCARLATINA
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Pródromos de 12 a 24 horas (fiebre y mal estar general)
Exantema es eritematoso, puntiforme y áspero. El exantema se puede no ver pero de
fijo se palpa, es como la sensación de pasarle la mano a una lija fina.
Palidez peri-bucal: signo de Filato
Líneas blancas en los pliegues: signo de Pastia
Ardor en la garganta, hay faringoamigdalitis petequial en el paladar.
Ocurre descamación intensa en las palmas de las manos y de los pies (igual que
Kawasaki)
Fiebres de hasta 40 °C.
También da lengua aframbuesada.
EXANTEMA SUBITO
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Fiebre alta, 3 a 4 días de hasta 40 °C, con buen estado general.
Complicaciones: Encefalitis e invaginación intestinal.
Irritabilidad
Exantema similar al de la Rubéola (rosado tenue)
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Puede durar horas o dias.
Inicia después de la fiebre, el brote aparece cuando la fiebre cae que cae en lisis.
No ocurre descamación
RUBEOLA
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Las linfoadenopatías están presentes en todo el curso de la enfermedad. En la zona
retroauricular (patognomónica) Incluso desde antes del brote y puede durar hasta
18 días desde el día 8 al 28.
Brote discreto: de tronco a extremidades que dura 2 días.
Malestar en ganglios linfáticos.
Conjuntivitis sin fotofobia.
Fiebre baja.
Artralgias después del brote.
Lesiones exudativas
La viremia se da desde el día 8 hasta el día 14 después de la exposición, por eso su
tasa de ataque es de un 50% y como las personas no se sienten mal hacen vida
normal y contagian a medio mundo o sea.. hay que tener las vacunas al día.
Rubeola congénita:
Momento de la Infección
Hasta 8 semanas
Riesgo de Anomalías Congénitas
40-60%
Anomalías Comunes
Múltiples defectos congénitos
y/o aborto espontáneo
9 a 12 semanas
30-35%
Defecto único (enfermedad
cardíaca o sordera congénitas)
12 a 16 semanas
10%
Defecto único, normalmente
sordera
Las secuelas por rubeola congénita son muy serias por lo que es importante vacunarse.
MONONUCLEOSIS
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Etiologia: vírus Epstein-Bar (herpes vírus)
Linfócitos atípicos en sangre periferica. Se puede confundir en sangre con blastos
por lo que siempre hay que tenerle ojo que no sea una leucemia.
Petequias en paladar (como Strepcoccus pero menos fuerte)
Edema palpebral
Exudado e hiperemia de las amígdalas (purulentos com poca reacción inflamatoria)
Exantema, más frecuente si hubo uso de penicilinas (no le encontré explicación a
esta parte)
Lo que nos preocupa: en adolescentes mayor riesgo de ruptura de bazo.
Además presentan adenopatías en cuello de búfalo. (no dolorosas)
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Se conoce como enfermedad del beso porque se transmite fácilmente por saliva
SARAMPIÓN
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Pródromos de 2 a 4 días
Tos, coriza y conjuntivitis
fotofóbica
Fiebre elevada (arriba de 38,50
C)
Manchas de Koplik (50 a 80%):
Manchas blanquecinas a nivel
del segundo molar. Aparece 24
hr antes de que el paciente se
brote. Diagnóstico diferencial:
restos de leche (si se quita con la
paleta
y queda
normal),
candidiasis (si se quita y queda
muy rojo). Koplik (si no se quitan).
Exantema máculo-papular que tiende a confluir y que inicia en la cabeza
Descamación furfurácea muy fina
Brote muy rojo
El sarampión es una enfermedad mortal
Adenopatía
VARICELA
Fue descrita desde tiempos medievales e inicialmente se creía que era lo mismo que
la viruela. Tiene muchos siglos de estar con la humanidad. Fue hasta finales del siglo XIX
que la diferenciaron de la viruela y hasta 1875 que se demostró su naturaleza infecciosa de
tipo viral por virus RNA. Es una de las enfermedades exantemáticas mas contagiosas que
hay. Si alguno no está vacunado y se brota hoy, probablemente el 75% del resto que es
susceptible se va a infectar.
Periodo de incubación: 14-16 días con un rango de 10-21 (que es el que usualmente se usa
para el tema de infecciones nosocomiales).
Prodromo: leve de 1-2 dias, la Rinofaringitis que se mencionaba anteriormente
La persona es contagiosa desde que está en el prodromo, 2 dias antes de brotarse (en
el periodo prodromico), excreta el virus a traves de via respiratoria.
Aparece en la cabeza y se concentra sobre todo el tronco. Las vesiculas son muy
pruriginosas. Esto es importante porque el chiquito se va a rascar, lo que produce que las
bacterias que el chiquito tiene en las unas las pase a las vesiculas, y esa es una de las
principales complicaciones: sobreinfeccion secundaria de las lesiones. La otra exantemática
que iniciaba en la cabeza es el Sarampión, recordar que la Rubeola es mas en torax.
Incidencia: sobretodo en niños menores de 4 anos. Sin embargo, ya se han visto casos de
personas adultas con varicela.
Una vez expuestos al virus de la varicela que entra por via respiratoria, puede entrar
por ojo, nariz, garganta; el virus se replica en los ganglios linfaticos regionales y es aqui
donde ocurre la viremia primaria. Entonces vemos que en la viremia primaria el virus se
disemina y se replica en organos vitales. Hay un viremia secundaria y despues de esta
viremia es que tenemos el brote cutaneo. La importancia de saber que hay 2 viremias radica
en la mujer embarazada que le da varicela, pues en ella va a ser muchisimo mas peligroso y
el nino se va a exponer a 2 viremias, entonces es un nino que dependiendo del momento en
que la mama se brote y se expuso a esas 2 viremias, ese RN va a ser de alto riesgo de tener
complicaciones por varicela.
Grupos de Riesgo para Varicela Complicada:
- Adultos normales: podrían incluso tener una neumonía grave.
- Personas inmunosupresas.
- Recién nacidos cuya madre se broto 5 días antes, hasta 48 horas después del nacimiento:
ALTO RIESGO, porque al sufrir el las 2 viremias, puede tener el VZV en sus órganos
internos, y hacer una complicación. Un chiquito que haga eso, con una sola vesícula que se
le observe, HAY QUE INTERNARLO. Si la madre se broto antes, le pasa anticuerpos que
ella formo en el eventual periodo post-enfermedad, y si se brota después, no se expone a la
viremias secundaria.
Complicaciones:
- Infecciones bacterianas serias, en las lesiones cutáneas, son las principales.
- Manifestaciones del sistema nerviosos central, que puede ir desde una encefalitis hasta
una ataxia cerebelosa pos-varicela (El chiquito se curo de la varicela, la mama llama
incluso 1 mes después y dice que el chiquito camina como borracho). Si el chiquito no esta
brotado, no hay que darle Aciclovir. Si el chiquito esta brotado y ataxico, algunos
recomiendan darle Aciclovir.
- Neumonía (mas común en adultos).
- Hospitalización (aproximadamente 3 por cada 1000 casos por ano).
- Muertes (aproximadamente 1 por cada 60.000 casos).
Síndrome de Varicela Congénita
Se ve cuando la madre se broto durante el embarazo, sobre todo en las primeras 20
semanas de gestación. OJO que es distinto que la varicela neonatal de la que se hablo
anteriormente.
Ese niño, que apenas se esta formando, es el que tendría un riesgo mas grave de
hacer complicaciones. El riesgo parece ser bajo (<2%), pero se han visto y reportado casos;
de hecho que no es una causa para interrumpir un embarazo (bueno en CR nada es causa,
pero en EEUU, por ejemplo, en los casos de infección por Rubeola de la madre, si se puede
abortar, no así si la infección es por varicela).
Entonces, estos ninos pueden presentar: atrofia de extremidades, cicatrices cutaneas
extensas, bajo peso al nacer, anormalidades oculares y neurologicas.
¿Qué hacer en caso de riesgo de varicela en aquellos paciente que no pueden ser
vacunados?
Porque ante un brote de varicela, se pueden vacunar a los ninos y adultos en las
primeras 72 horas y prácticamente no se van a infectar (como dice la doctora en estos casos
chill-out).
Pero, ¿que pasa con los niños pequeños y las personas inmunosupresas que no se
pueden vacunar? Se les da Gamma-globulinas. La gamma-globulina modifica o previene la
enfermedad si se da en las primeras 96 horas post-contacto. Se da a inmunosupresos, a la
madre que se broto 5 dias antes del parto hasta 48 h después del nacimiento, en ese Recien
Nacido para que no se vaya a brotar, si se brota va a ser más leve pero siempre hay que
internarlo, en prematuros que entraron en contacto pos-natal, y algunos pacientes adultos
susceptibles y en mujeres embarazadas; si una mujer embarazada no vacunada que se
expuso al virus, es mejor darle gammaglobulina Zoster especificas.
¿A quién se da la terapia antiviral?
No es de uso rutinario. Se podría considerar en mayores de 13 anos, dependiendo de
en qué momento se broto.
A personas con enfermedades cutaneas o pulmonares cronicas, terapias prolongadas
con aspirina o esteroides (en aspirina por el riesgo del Sindrome de Reye),
inmunosuprimidos, ninos o adultos con complicaciones virales, pero recordar que Aciclovir
NO está recomendado como profilaxis.
Características del exantema
Rojo alrededor, umbilicada en el centro. Una vesicula con un liquido claro en el
centro. Antes se decia que la varicela era la exantematica mas facil de diagnosticar (ya no
por los enterovirus). Tambien se pueden tener
lesiones en boca, tambien son vesiculas.
Recordar que a la varicela se le conoce
como la Viruela Loca, porque las lesiones estan
en diferentes estadios. En enterovirus tambien
estan en el mismo estadio. Varicela tienen
maculas, papulas, vesiculas, pustulas y costras en
el mismo momento. Por supuesto que al inicio van
a haber mas maculas y luego mas vesiculas y al final mas costras, pero durante la evolucion
de la enfermedad hay todo tipo de lesion y eso es lo que la diferencian.
Otra cosa para diferenciar el brote vesicular, es que varicela NO brota ni manos ni
pies. Si tienen un brote vesicular parecido a varicela en manos y pies, probablemente sea un
enterovirus, no una varicela.
Complicaciones
- Infecciones en piel/ Fascitis Necrotizante
- Neumonía
- Varicela Neonatal
- Varicela Congénita (Atrofia de extremidades y deformaciones oseomusculares)
- Intususcpecion Intestina: básicamente la formación de un vólvulo intestinal por
efecto citopático del virus.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Esto se encontraba antes en el audio pero a mi parecer queda mejor aquí después de
ver todas las enfermedades.
En la imagen a continuación se observa un esquema de las diferencias básicas que
hay entre sarampión, rubeola y escarlatina. Primero el Sarampión comienza en la línea de
implantación del cabello y va bajando, conforme va bajando va desapareciendo, o sea si
está muy intenso en tórax se ve más tenue en la cara, también encontramos las manchas de
Koplik. En cuanto a la rubeola el exantema es similar en cuanto aspecto comparado con el
de sarampión pero es mucho más tenue y siempre tiene la adenopatía cervical. Y la fiebre
escarlatina pues todos los signos de infección por Estreptococos
.
A continuación
unos gráficos resumen
donde se observan los
periodos
donde
aparecen
diferentes
manifestaciones
de
diferentes
enfermedades, esto nos
ayuda a diferenciar
unas de otras.
Noel Furcal Morera
[email protected]