Download EI17-Sarampión y Rubeola-Dr. Serrato - medicina

Sarampión
Descrita por un médico escocés de apellido Home en
1758. Es de distribución universal, y con mayor frecuencia
en niños. Antes del desarrollo de la vacuna, en 1963, la
mayor parte de la población tenía anticuerpos contra el
virus. Tenía un desenlace fatal en países en vías de
desarrollo.
Virus
El virus pertenece a los Paramixovirus, género
Morbillivirus. Virus ARN esféricos de 100 a 200 nm. Un
solo tipo antigénico (no tiene variedad génica).
La cápside Proteica con dos tipos de proyecciones: La
hemaglutinina, similar a la influenza (H) y proteína de
fusión (F). Es inactivado por calor y luz. Al igual que la
influenza, tiene espículas.
Enfermedad
Enfermedad
respiratoria
exantemática
aguda, muy
contagiosa,
con un cuadro
clínico que se
caracteriza
por
un Figura 1. Manchas de Koplik
enantema
(exantema en mucosas) patognomónico. Se llaman
manchas de Koplik, aparece en la parte interna de las
mejillas.
Pese al desarrollo de la vacuna (1963) y la reducción de
un 90% de los casos, sigue apareciendo pequeños brotes
epidémicos en países del tercer mundo. Sigue siendo una
causa importante de morbilidad y mortalidad en niños
Patogénesis
Transmisión por vía aérogena, por gotas de saliva. Al
inhalarse, hay una replicación local en la oro-faringe. Se
disemina, y hay una viremia primaria 2-3 días post
infección. El tejido linfoide, amígdalas, Sistema Retículoendotelial, placas de Peyer y Sistema Nervioso Central
son infectantes (eso dijo el doctor).
A los 5 -7 días viene una viremia secundara donde el virus
migra a otros tejidos y SNC, donde produce vasculitis al
provocar una reacción inflamatoria que provoca el
exantema.
Cuadro clínico
Periodo incubación: 10-14 días. Altamente infeccioso
(importante)
Fase Prodrómica: como toda enfermedad viral aguda.
Dura de 2 a 4 días, con fiebre + 40 ºC, tos, dolor de
garganta, coriza, conjuntivitis, fotofobia (La fotofobia nos
permite diferenciarla de otras enfermedades). Manchas
de Koplik (enantema en mucosa interna mejillas) en el
95% de los casos, y el hemograma en algunos casos
presenta linfopenia.
Fase Exantemática: 2-4 días después del pródromo (14
días post infección). Hay un exantema maculo-papular sin
prurito, que se produce por la interacción de células T
inmunitarias con células infectadas por el virus a nivel de
vasos sanguíneos pequeños
Las manchas de Koplik son un signo patognomónico
de sarampión y son pequeños círculos blancos
azulados de 1 mm de diámetro, rodeados de eritema.
Aparecen en primer lugar en la mucosa vestibular de
la boca, en sentido contrario a los molares inferiores,
pero su número aumenta rápidamente y abarcan la
mucosa de toda la cavidad bucal. Al empezar el
exantema, disminuye su intensidad.
Tomado del Harrinson
Variantes
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Exantema
Inicia en cara, cabeza y cuello pasando luego al tronco,
brazos y piernas: es de tipo centrífugo (importante). En
algunos casos puede llegar a ser confluente es color rosa
luego pasa a marrón. Persiste por 5-7 días y desaparece
en misma secuencia con la que apareció.
Complicaciones
Es una enfermedad benigna, el problema son las
complicaciones
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Diarrea
Otitis media
Neumonía intersticial*
Encefalitis/PEESA *
Miocarditis
Muerte
Hospitalización
8%
7%
6%
0.1%
0.2%
18%
Entre las entidades patológicas por incluir en el
diagnóstico diferencial del sarampión están otras
causas de fiebre, exantema y conjuntivitis, como
rubéola, enfermedad de Kawasaki, mononucleosis
infecciosa, roséola, escarlatina, fiebre exantemática
de las Montañas Rocosas, infecciones por enterovirus
o adenovirus y sensibilidad a fármacos. La rubéola es
una infección más benigna sin tos y muestra una
linfadenopatía característica. En el caso de la roséola
(exantema súbito), el exantema aparece después de
desaparecer la fiebre. La linfocitosis atípica en la
mononucleosis infecciosa es muy diferente de la
leucopenia que suele observarse en niños con
sarampión.
Tomado del Harrinson
Epidemología
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*Causadas directamente por el virus, no por otros agentes
coinfectantes.
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Otras complicaciones
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
Durante el embarazo (pasa cuando mujeres
se contagian porque la vacuna no fue
aplicada correctamente)
Sarampión atípico
Sarampión Hemorrágico, cuando sangran por
la mucosa.
En pacientes inmuno-suprimidos
Infección secundaria Respiratoria por
streptococccus, staphylococcus . El virus lesiona
el epitelio, y estos agentes tienen mayor
capacidad para penetrar la mucosa.
Estas otras complicaciones causan el 90 % defunciones.
Sarampión Atípico: en vacunados mialgia,
cefalea y exantema. Periferia y se desplaza
en forma centrípeta
Pacientes
con
inmunidad
celular
comprometida presentan un gran riesgo de
desarrollar un sarampión grave prolongado
y mortal.
Adultos: es más grave que en niños. 3%
desarrolla neumonía primaria. Exantema
confluente, intenso
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Reservorio: Humanos. No hay animales de
por medio
Transmisión: Respiratoria de persona a
persona /secreciones nasofaríngeas
Patrón estacional : Invierno/primavera. En
trópicos todo el año
Transmisibilidad: En fase de incubación y 4
días después del exantema
Edad (menores de un año era el grupo más
afectado)
Densidad de población. Mayor densidad,
más probabilidad de contagio.
Factores socio-económicos y factores
ambientales
Epidemias cada 3 a 5 años, por cambio
generacional.
El uso de vacuna ha sido muy eficaz. Ha
disminuido en un 90% los casos.
Sostenibilidad programas de vacunación
Diagnóstico de laboratorio
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Aislamiento del Virus de muestras clínicas
como orina, Sangre, orina secreciones
faríngeas
Prueba serológica positiva IgM
Elevación Titulo IgG
Elisa
Inhibición Hemoaglutinación
Anticuerpos fluorescentes
Vacuna (Enders 1963)
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Virus vivo atenuado de Cepa Edmonston-Enders
Eficacia: 95%
Inmunidad: de por vida
Programa:
1a dosis 12-15 meses
 2a dosis 4- 6 años
En algunos casos se recomienda la 2da 4 semanas
después de la primer dosis
Puede ser administrada con Parotiditis y Rubéola
No se pone antes de los 6 meses porque hay interferencia
de anticuerpos maternos.
Antes de la aparición de la vacuna había 100 millones de
casos al año. Morían 6 millones de niños.
Rubéola
Significa pequeño rojo en latín. Descubierta en el siglo 18
como variante del sarampión. Descrita en la literatura
alemana Gregg 1941, por una asociación de
embarazadas contagiadas y con efecto teratogénico.
Es una infección viral aguda, propia de niños y adultos,
que se caracteriza por producir exantema, fiebre y
adenopatías. Hay gran cantidad de casos asintomáticos,
pero existe el Síndrome de Rubeola Congénito, que
produce grandes complicaciones.
Es muy parecida al CMV y al dengue. Pero acá el
exantema es maculopapular y hay adenopatías. Y desde
el punto de vista epidemiológico, hay muchos casos
asintomáticos.
Virus de Rubeola
De la familia Togavirus, de tipo alfavirus. No tiene vector,
por lo que no se considera un arbovirus. La transmisión es
directa por saliva. Es un virus simetría RNA helicoidal, tipo
antigénico. Es inactivado por agentes químicos pH bajo y
luz ultravioleta.
Reacciones adversas
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Fiebre
Exantema
Dolor articulaciones
Trombo-citopenia
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Parotiditis
Sordera
Encefalopatía
Guillain – Barré
Tratamiento
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Gama Globulina vía intramuscular por 6 días
Antibiótico-terapia: en sobre infectados con
bacterias.
Medidas de soporte para fiebre,
deshidratación, etc)
El diagnóstico de casos por parte de los Centers for
Disease Control and Prevention, en lo que toca al
sarampión, plantea que se necesitan: 1) exantema
maculopapuloso generalizado que dure como
mínimo, tres días; 2) fiebre de 38.3°C, como mínimo,
y 3) tos, coriza o conjuntivitis.
Tomado del Harrison
Patogénesis
Transmisión vía respiratoria. Replicación en nasofaringe y
ganglios linfáticos regionales. En los ganglios, hay una
viremia entre 5-7 días posterior a la infección y
diseminación a tejidos.
La madre embarazada infecta por medio de la placenta
durante la viremia.
Cuadros clínicos
Período incubación: 12-23 días
30-50 % de los casos subclínicos, y tienen la capacidad
de poder transmitirlo (importante).
Fase prodrómica: Malestar general, conjuntivitis, fiebre y
sintomatología respiratoria. Linfoadenopatía sub-occipital
y auricular en la segunda semana de infección. (Parecido
a mononucleosis)
Fase exantemática
Aparece 14-17 días post-infección
Inicia en cara luego cuello tronco y extremidades (igual al
Sarampión. Se diferencia por la falta de fotofobia,
manchas de Koplik y por distribución de adenopatías). El
exantema maculo-papular, puntiforme difuso. Persiste por
5-6 días y desaparece en misma secuencia
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Cataratas
Defectos cardíacos
Microcefalia
Micro-oftalmia
Retardo mental
Alteraciones en los huesos
Daño en hígado y bazo
Sin embargo, algunos niños pueden salir totalmente
normales. Es más peligrosa si ocurre en las primeras 12
semanas de gestación
Las consecuencias de la infección son:
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Aborto espontáneo del niño prematuro.
Recién nacido normal / defectos tardíos
Enfermedad congénita
Malformaciones congénitas
En el caso de niños con algún tipo de retraso, son las
maestras, y ya es demasiado tarde para poder hacer
algo. Antes de la vacuna había 2.5 millones de casos en
EEUU, 2.000 casos con encefalitis, 11.200 casos de
aborto espontáneo y 2.100 muertes neonatales
20.000 casos con SRC (no dice donde, ni cuando), 11
600 sordos, 3 580 ciegos y 1850 con retraso mental. Esto
justificaba en ese entonces el desarrollo de la vacuna.
Síndrome de Torch
Es causado por (necesario saber 10 para el examen):
Diagnóstico Diferencial
Sarampión, Dengue, Parvovirus B19, Herpes virus 6,
Coxackie, Adenovirus, Mononucleosis Infecciosa
Complicaciones
Altralgias / artritis, raras en niños, 70 % en mujeres
adultas
Púrpura trombo-citopénica
1/300 casos
Encefalitis, neuritis y orquitis: raro
Síndrome de rubeola congénito
Si la madre gestante contrae la enfermedad durante el
embarazo, el niño puede adquirir defectos de nacimientos
como:
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Sordera
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Toxoplasma*
Sífilis
Rubeola*
Hepatitis B,C
CMV*
Varicela - Zoster
Herpes*
VEB
Retrovirus
Parvovirus
Enterovirus
VIH
Adenovirus
*Fueron los que causaron más casos en la década de los
70s.
Un niño con muchas malformaciones se le debe hacer
serología para conocer la causa. El doctor menciona que
no es necesario tener una infección aguda para que el
feto desarrolle el síntoma, por ejemplo el VIH, que una
persona puede estar asintomática y salir negativo en
todos los test, ya que tienen un 90% de exactitud; pero
17 años después termina el período de incubación, y si
está embarazada, causa TORCH al hijo. **
Según Denisse & Mariel, esto es totalmente falso, ya
que las pruebas tienen un período de ventana máximo
de 6 meses
Epidemiología
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Reservorio: Humanos
Transmisión: Respiratoria persona a persona
Estacional:
Invierno/primavera. Trópicos todo
el año
Transmisibilidad: 7 días antes y 7 después del
Rash. Niños con SRC son infecciosos por un año
Antes de vacuna 80 al 90 % adultos eran inmunes
al virus, a los 15, 20 años.
A partir de 1969 no ha habido epidemias, antes
eran cada 6 a 9 años
Diagnóstico Laboratorio
Es importante la determinación estado inmune en mujeres
de edad gestacional, y embarazadas sin conocimiento de
su estado inmune. (infectada – Contactos con enfermos)
Diagnóstico Rubeola congénita
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Aislamiento del Virus
Muestra:
Orina,
sangre
y
secreciones
nasofaríngea
Serología positiva por Ig M o elevación en título
IgG (Si no tiene IgM no hay problema)
ELISA
Inmuno - Hemaglutinación
Anticuerpos fluorescentes
Si una mujer embarazada tiene contacto con alguien con
rubeola:
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Si serología da IgG positiva: Es vacunada o es
inmune
Si IgM positiva: Es una infección reciente. En
algunos países se procede a un aborto.
Si no tiene anticuerpos: Se recomienda un suero
hiperinmune.
Vacuna
Composición: Virus vivo HPV77, cepa RA 27/3
Tiene una eficacia de 95 %, inmunidad de por vida.
Esquema: 1 dosis a los 6 meses, y la segunda dosis a los
12 meses **
Estimula síntesis IgA. Se encuentra en mucosas
Se administra con Sarampión y Parotiditis
**Según el esquema de vacunación actual del
Ministerio de Salud, elaborado en el 2012, la vacuna
SRP
(Sarampión, Rubéola y Paperas) se pone a los 15
meses, y el refuerzo de los 4 a los 6 años, dependiendo
de la edad a la que se ingresa a la escuela.
Recomendaciones para su uso
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Niños mayores de 12 meses
Adolescentes y adultos no vacunados
Sin evidencia de inmunidad a la Rubeola
Mujeres no embarazadas de edad fértil
Reacciones adversas
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Fiebre 5 – 15 %
Rash
5%
Artropatía
25 %
Trombo-citopenia 1/30.000
Parotiditis y sordera raras
Encefalopatía
1/ 1.000.00
Contraindicaciones
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Personas demasiado alérgicas
Embarazo
Inmunosuprimidos
Enfermedad aguda o severa
Receptores de Hemoderivados