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Melanoma
Resumen de capitulo 64 (Conejo-Mir)
Realizado por: Kevin Goad
Es un tumor maligno de origen melanocitico que sigue una clínica del ABCDE:
A: Asimetría
B: Bordes
C:Color
D:Diametro >6mm
E: Evolución
Corta
-Son importantes los cambios como: aumento del tamaño, color irregular, sangrado.
-Factores pronósticos: nivel de CLARK y espesor tumoral ó índice de BRESLOW.
-La biopsia del ganglio centinela es útil para el estadiaje de extensión tumoral. Tratamiento es cirugía con 1-3 cm de distancia del
melanoma es el tratamiento de elección.
-Melanoma avanzado tiene muy mal pronóstico.
Epidemiología
- Incrementa su incidencia 3-8% anual, melanoma responsable del 80% de las muertes producidas por cáncer de piel en el mundo.
-Australia y Nueva Zelanda presentan tasas de incidencia más altas fasta 50/100 000 habitantes mientras que en EEUU la tasa es de
15/ 100 000 habitantes.
-Melanoma es el 2do cáncer con mayor aumento en la incidencia después del cáncer de pulmón.
-Se maneja actualmente la hipótesis de la exposición intermitente: la piel expuesta al sol con regularidad está protegida por su
bronceado.
-Las quemaduras solares: múltiples estudios señalan que una quemadura solar en la infancia o adolescencia aumenta el riesgo de
padecer melanoma.
Precursores de melanoma: 70% aparece en piel sana mientras que 30% aparece sobre lesiones previas.
1. Nevus melanocíticos congénitos pueden llevar a melanoma intracraneal si son grandes (8-12%) sin son pequeños la
probabilidad que eso ocurra es de (0.5-2%)
2. Nevus Atípicos o displásicos precursores directo de melanoma
3. Nevus melanocíticos comines adquiridos.
Factores genéticos del melanoma:
CMM= cutaneous malignant melanoma.
Gen CMM-1 Cr. 1
Gen CMM-2 Cr. 9
Gen CMM-3 Cr. 6 (asociado a los genes del antígeno leucocitario humano HLA).
Factores de riesgo de padecer melanoma: técnica de memoria 2 A 3 N B-FELA
2A
3N
-
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
-
Nevus congénito
Nevus displásico
Nevus melanocítico
B- FELA
- BK Mol
- Fototipo I y II
- Exposición a radiación
ultravioleta.
- Latitud ecuatorial
- Alto nivel socioeconómico.
Patogénesis:
La radiación ultravioleta induce la producción de radicales libres de oxígeno que causan daño directo al ADN.
Gen CDKN2A: codifica 2 proteínas : P16, P14ARF ambas ejercen control negativo sobre el cuclo celular. 25-40% de los casos
familiares.
Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010.
Interacción tumor huésped:
Melanoma: capaz de desencadenar una respuesta inmune en el huésped.
*Antígenos asociados a tumor: Mage 1 y Mage 3.
*Antígenos específicos del melanoma: mutaciones en CDK1, CDK4 y p16.
*Antígenos de diferenciación del malenaocito: tirosinasas, gp100, melan-A / MART-1.
Manifestaciones clínica del melanoma:
-Melanoma de extensión superficial (MES)
-Lentigo Maligno Melanoma (LMM)
-Melanoma Lentiginoso acral (MLA)
-Melanoma Nodular (MN)
Melanoma de extensión superficial (MES) forma clínica más frecuente el 70% de todos los melanomas,
se desarrolla en lesiones previas.
- Presenta múltiples colores: rosado, violáceo puede presentar halo nevus, su fase de crecimiento es
corta.
Lentigo Maligno Melanoma (LMM) mácula melanocítica de Hutchinson afecta a mujeres 4: 1 hombres.
- Presenta mácula hiperpigmentada, predominio el negro, marrón y gris. Localización preferente cara
y cuello.
Melanoma Lentiginoso acral (MLA) se caracteriza por tener lesiones palmo-plantares comienzan en la 4ª a
5ª década de la vida que comienzan como manchas marrón-negro distribuido de forma irregular y de bordes
geográficos. La ulceración es frecuente en lesiones tardías.
- MLA de Mucosas: es el 30% de los melanomas en los asiáticos y se localizan en la zona anorectal y
mucosas de la cabeza y el cuello.
Melanoma Nodular (MN) representan 15-30 % de todos los melanomas, se maniefiestan como lesiones
redondeados que empiezan a surgir entre los 40-60 años, color uniforme: negro, gris, azul.
Variantes clínicas de melanoma:
Melanoma amelanocitico: este tipo carece de pigmento, suele presentarse como una tumoración de color
rosa, vegetante, erosionado, simula un gránuloma piógeno.
Melanoma ocular: tumor ocular más común , predomina en individuos de piel clara.
Melanoma desmoplásico: se presenta como una pápula, puede carecer de pigmento, que asemeja más un
carcinoma basocelular o una verruga.
Melanoma Spitzoide: bajo potencial maligno.
Melanoma nevoide: clínicamente simétrico y cupuloides.
Melanoma azul maligno: contexto nevus azul.
Melanoma de células pequeño: melanocitos pequeños, indiferenciado y atípicos.
Melanoma de células clara: clínicamente un nódulo de consistencia variable color grisáceo o marrón , se
aprecian abundante eosinófilos.
Melanoma tipo animal – equino: son nódulos o placas de color azul o negro.
Melanoma en situaciones especiales:
* Melanoma en la infancia y la adolescencia: tiene factores como un nevus melanocítico.
*Melanoma en embarazo: igual pronóstico.
*Melanoma en regresión: melanoma inmunológicamente activo.
*Melanoma primarios ocultos.
Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010.
Histopatología:
melanoma presenta 2 tipos celulares fusiformes, epitelios.
LMM: proliferación de melanocitos en nidos, epidermis atrófica.
MES: melanocitos uniformes atípicos.
MLA: melanocitos pleosmorficos, dendríticos, intraepidermicos.
MN:grandes masas de melanocitos que penetran hasta la dermis profunda e hipodermis.
Niveles de Clark: aporta información sobre la invasión de la neoplasia en la piel.
Epidermis
Nivel I
Tumor intraepidermico
Nivel II
Dermis papilar
Dermis
Nivel III
Dermis media- interfase retículo
papilar.
Nivel IV
Dermis profunda o reticular.
Hipodermis
Nivel V
Hipodermis.
Índice de Breslow :es la medida en milímetros de la profundidad del melanoma, medida desde la parte superior de la capa granulosa
mayor a 1 mm sobrepasa a la dermis papilar.
Tinciones específicas de melanoma:
-Tinción de Fontana-Masson: tinción de plata se utiliza para detectar escasa cantidad de melanina se utiliza en caso de melanomas
amilanociticos o melanoma en regresión y también distingue la melanina de la hemosiderina.
-Proteínas S100: anticuerpos policlonal compuesto (presenta una alta sensibilidad y baja especificidad).
-HMB-45 :anticuerpos monoclonal antigp100 (presenta una alta especificidad y baja sensibilidad).
-Proteína Melan/MART1: antígeno de diferenciación melanocitica.
-Enolasa Neuronal Específica
-MEL-5
-SM5-1
Diagnóstico de Melanoma:
Se utiliza la clínica que incluye el ABCDE. Se utiliza además el dermatoscopio y biopsias de tipo: tangencial, mediante cianoacrilato y
excisional.
Clasificación TNM del melanoma:
TX: tumor no valorable
T0: no hay tumor
T1: Melanoma<ó = 1.0 mm con o
sin ulceración
T2: Melanoma 1.01-2.0mm
con o sin ulceración
T3: Melanoma 2.01-4.0mm
con o sin ulceración
T4:Melanoma >4.0mm
con o sin ulceración
NX: ganglios no valorados
N0: no hay ganglios afectados
N1: metástasis a 1 ganglio.
Clínica oculta o aparente
N2:metástasis a 2 ó 3ganglios.
Clínica oculta o aparente
N3:metástasis a más de 4
ganglios.
Clínica oculta o aparente
MX: metástasis no valorable
M0: no hay metástasis
M1: metástasis a distancia
M1a: metástasis a tejido
subcutáneo.
M1b: metástasis a pulmón.
M1c: metástasis sistémicas,
afección a SNC.
-La biopsia selectiva del ganglio centinel: prueba de extensión del tumor, pruebas de LDH, albumina y plaquetas.
Tratamiento:
-extirpación quirúrgica, si se realiza en fase de crecimiento radial supervivencia es del 100%. Cuando los márgenes no son muy
amplios en los casos donde no se puede resecar mucho la lesión se recomienda el uso de cirugía micrográfica de MOHS con
parafina.
-Tratamiento adyuvante se da con interferon alfa2 beta y citostaticos.
Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010.