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DIABETES EN CHILE: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
Dra. María Cristina Escobar F.
Jefa Depto. Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud
La diabetes es una condición crónica con consecuencias devastadoras para la
salud. Las personas con diabetes tienen 2 a 4 veces más riesgo de presentar
un infarto agudo al miocardio (IAM) o un ataque cerebrovascular (ACV),
convirtiéndose en la causa de muerte del 50% de ellos. Tienen 10 veces más
riesgo de amputación de miembros inferiores. Adicionalmente, la diabetes es
la principal causa de ceguera y de insuficiencia renal1.
En Chile, el año 2011 hubo 3426 defunciones por diabetes con una tasa
ajustada de 15,8 x 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad por diabetes
aumentó un 17% entre los años 1999 y 2007, de 16,8 y 19,1 por 100.000
habitantes, respectivamente2. A contar del 2008 se observa un quiebre en la
tendencia al aumento que presentaba la tasa hasta el año 20073.
La diabetes tipo 2 dio lugar a 3,3% de las muertes en varones y 4,2% de las
muertes en mujeres entre los años 2001-2008, constituyéndose en la séptima
y sexta causa de muerte, respectivamente. En los varones la tasa de
mortalidad no ha tenido variaciones significativas en este periodo de ocho años
con una tasa de cambio porcentual anual de -0,8 (IC -2,1; 0,6); mientras que
en las mujeres se observó una tendencia levemente decreciente, aunque
significativa, con una tasa de cambio porcentual anual de -1,8 (IC -3,1; 0,5)4.
La mortalidad prematura por diabetes (30-69 años), en cambio, se ha
mantenido en niveles altos, sin lograr un descenso significativo ni estable en
los últimos 10 años (Fig. 1).
World Health Organization; 2010. Global status report on noncommunicable diseases.
Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/
2
MINSAL/U Mayor (2010). Evaluación Final. Evaluación Sanitaria de las
Intervenciones GES: Diabetes Mellitus tipo 2.
3
Departamento de Estadísticas e Información en Salud, Ministerio de Salud.
4
Icaza G, Núñez L, Torres-Avilés F, Díaz N, Villarroel JE, Soto A, Correa G. Atlas de
Mortalidad en Chile 2001-2008.
5
DIPLAS-MINSAL.
1
Figura 1. Tendencia mortalidad prematura por diabetes, Chile 2000-20105
La prevalencia de diabetes en Chile se estima 9,4%, lo que representa un
incremento de más de dos a tres puntos porcentuales en relación a encuestas
realizadas por la Asociación de Diabetes6 y del Ministerio de Salud7,
respectivamente, sin diferencias significativas en la prevalencia según sexo. Al
analizarla según grupos de edad, se observa que aumenta en forma
significativa después de los 44 años, 0,4% en los menores de esa edad,
16,9% en el grupo de 45-64 años y 25,8% en los de 65 y más años. Es mayor
en población de menor nivel socioeconómico, 20,5% en población sin estudios
formales en comparación con 6,2% en aquellos con estudios superiores8. (Fig
2 y 3)
.Asociación de Diabéticos de Chile 2006. ADICH celebra los 30 años con estudio de
prevalencia de diabetes tipo 2. Revista ADICH Nº42/15.gif, Julio Agosto 2006.
7
. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2003. Encuesta Nacional de Salud 2003.
8
. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2010. Encuesta Nacional de Salud 20092010.
6
78,5% de la población de 15 y más años con diabetes en nuestro país conoce
su condición, prevalencia que baja a 58,6% de los que dicen estar en
tratamiento, y solo 34,3% tienen su diabetes bien controlada (HbA1c bajo
7%). Las prevalencias de conocimiento tratamiento y particularmente de
control son superiores en las mujeres que en los hombres8. (Fig 4).
Complicaciones
La diabetes genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia.
El daño se produce a nivel microvascular (especialmente en la retina, riñón y
sistema nervioso) y macrovascular (arterias). Las arterias más afectadas son
las coronarias, las cerebrovasculares y las de circulación periférica. Las
complicaciones macrovasculares en estos pacientes son hasta dos veces más
frecuentes que las microvasculares.
La morbilidad y mortalidad cardiovascular es 2 a 4 veces más alta en las
personas con diabetes. Como ya se señaló en la introducción
aproximadamente la mitad de las muertes en las personas con diabetes son
por enfermedades cardiovascular1 también la tasa de letalidad en los diabéticos
que han tenido un evento cardiovascular es más alta que en los no diabéticos9.
La retinopatía diabética afecta hasta el 80% de los pacientes con más de 10
años de diabetes y puede eventualmente conducir a la ceguera. Sin embargo,
hasta 90% de los casos nuevos podrían reducirse con una vigilancia adecuada
y el monitoreo de los ojos. La probabilidad de desarrollar retinopatía diabética
aumenta a medida que aumenta el tiempo que la persona sufre de diabetes10.
La diabetes es el principal factor de riesgo para amputaciones de extremidades
inferiores y la primera causa de amputaciones no traumáticas. Las úlceras y
amputaciones constituyen un gran problema de salud que genera un alto costo
para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud pública. En Chile, tanto
el número como la tasa de amputaciones por complicaciones periféricas en
población diabética aumentó entre los años 2002 y 2006, pasando de 2.359 a
3.192 amputaciones por año, con tasas de 3,5 a 4,5 por mil portadores de
diabetes respectivamente, lo que corresponde a un incremento del 28%. La
tasa de amputaciones es dos veces más alta en varones (5,9 vs 2,9 por 1000
diabéticos el año 2006) que en mujeres y en el grupo de 65 años y más2.
La principal causa de ingreso a diálisis sigue siendo la nefropatía diabética, con
el 35,4% de todos los pacientes en hemodiálisis11. El control de la hipertensión
arterial, la proteinuria y la hiperglicemia en personas con diabetes, puede
prevenir o postergar la progresión de la declinación de la función renal. La
prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy ha estado centrada
en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con
un manejo preventivo insuficiente en etapas iniciales, reversibles, posibles de
controlar. La incorporación de la Prevención de la Enfermedad Renal Crónica en
el Plan AUGE el 2008 es un paso en la dirección correcta, pero requiere de
estrategias para asegurar su efectiva implementación 12.
Ministerio de Salud 2009. Implementación del Enfoque de Riesgo en el Programa
Salud Cardiovascular. Disponible
en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/787e4765248bc9e0e04001011f0172b5.
pdf
10
. Diabetic retinopathy. http://en.wikipedia.org/wiki/Diabetic_retinopathy
11
. Poblete H por la Sociedad Chilena de Nefrología (2010). XXX Cuenta de
Hemodiálisis crónica (HDC) en Chile. 31 de Agosto, 2010.
12.
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2008. Guía Clínica GES Prevención de la
Enfermedad Renal Crónica.
9.
Prevención de la diabetes
Chile se posiciona entre los países con mayor prevalencia de diabetes y
obesidad1.
Reconociendo a la obesidad como el principal factor de riesgo independiente
para el desarrollo de la diabetes tipo 2, y frente al aumento de la prevalencia
de obesidad en la población chilena, se puede predecir que tanto la diabetes
como sus complicaciones continuarán aumentando de no mediar
intervenciones dirigidas a reducir la epidemia de obesidad. (Fig. 5)
Figura 5. Tendencia en la prevalencia de obesidad y diabetes en Chile;
comparación entre la
Encuesta Nacional de Salud 2003 y 2009-1013.
La modificación del estilo de vida dirigida a lograr una baja de peso modesta
pero significativa a través de una alimentación baja en calorías junto a un
incremento en el nivel de actividad física en las personas obesas con
intolerancia a la glucosa (pre-diabéticos), ha demostrado ser eficaz en reducir
la incidencia de diabetes en un 58%,14, 15, 16, 17,efecto que perdura en el tiempo
si las personas intervenidas mantienen sus metas de peso corporal y actividad
física.18
Margozzini P. et al. Comparaciones válidas ENS 2003-2009. Datos no publicados,
2011.
14
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al (2001). Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl
J Med 2001; 344: 1343-50.
15
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al (2002). Reduction in the incidence of
type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;
346: 393-403.
16
Pan XR, Li GW, Hu YW et al (1997). Effects of diet and exercise in preventing NIDDM
in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes
Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.
17
Kosaka K,: 152- Noda M, Kuzuya T. (2005). Prevention of type 2 diabetes by
lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;
6762.
18
Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al (2006). Sustained reduction in the
incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes
Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-79.
13
Programas del Ministerio de Salud
El tratamiento de la diabetes tipo 2 es una de las condiciones incluidas en el
Plan AUGE/GES que garantiza el acceso y oportunidad (plazos) para el
diagnóstico y tratamiento, como también la protección financiera. El Plan
AUGE también incluye el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones:
infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular isquémico, retinopatía,
terapia de sustitución renal y las curaciones avanzadas de las úlceras del
pie. En el sistema público de salud se entregan en el contexto del Programa
Salud Cardiovascular9.
Objetivos Sanitarios para la Década
La Estrategia Nacional de Salud (ENS) para el logro de los Objetivos Sanitarios
de la Década 2011-202019, contiene 9 objetivos estratégicos (OE), 50 metas
sanitarias y 500 indicadores de resultados esperados. Su propósito es mejorar
la salud de la población, disminuir las inequidades, aumentar la satisfacción de
la población y asegurar la calidad de las prestaciones de salud. Uno de los OE,
el Nº2 propone Reducir la Morbilidad, la discapacidad, y mortalidad prematura
por Afecciones Crónicas No trasmisibles, Trastornos Mentales, violencia y
Traumatismo; y el OE Nº3 Reducir los factores de Riesgo asociados a carga de
enfermedad a través del desarrollo de hábitos y estilos de vida saludable.
En este contexto, la meta en diabetes para el año 2020 es: Aumentar 20% la
cobertura efectiva del tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, de 29,8% el
2010 a 35,8% el 2020, y Aumentar en 20% la prevalencia de al menos 5
factores protectores (no fumar, IMC<25, actividad física regular, al menos 5
porciones de frutas y verduras, consumo de alcohol sin riesgo, presión arterial
<120/80 mmHg, colesterol total <200 mg/dl, glicemia bajo 100 mg/dl), en
población mayor de 15 años, de 35,6% a 42,7%.
Para el logro de la meta de diabetes se propone mejorar la calidad de la
atención de los pacientes en control aumentando la proporción de pacientes
diabéticos con: - al menos dos exámenes de HbA1c en el año; - examen de
fondo de ojo dentro del primer año desde de la fecha del diagnóstico; - al
menos dos mediciones de presión arterial dentro del año; - al menos un
examen de colesterol LDL dentro del año, - y aumentar la proporción de
pacientes diabéticos bajo control evaluados con el QUALIDIAB-Chile u otro
sistema que evalúe la calidad de la atención de salud. Como indicador
trazador de la atención de estos pacientes se vigilará la “Tasa anual de egresos
hospitalarios por amputaciones por pie diabético”.
Estrategias transversales
El número de personas con diabetes aumenta a una velocidad muy rápida
debido al envejecimiento acelerado de la población, a una mayor prevalencia
de obesidad y la mayor longevidad de la población. Contribuye a este
aumento, la existencia intervenciones clínicas y conductuales efectivas para el
manejo de la diabetes. Sin embargo, muchas personas no se están
beneficiando con estos avances, porque no acceden a los servicios de salud, o
a pesar de estar bajo control médico no están recibiendo los cuidados
apropiados u otras causas asociadas a variables sociales, económicas o
culturales de las personas.
La OMS propone un Marco de Referencia para la Innovación en el Cuidado de
las Enfermedades Crónicas (OMS, 2002)20, que corresponde a una adaptación
del modelo desarrollado por Wagner y colaboradores en 199621. En lo esencial
promueve una transformación de la atención de salud desde un sistema que es
esencialmente reactivo que responde principalmente cuando una persona tiene
un episodio agudo de enfermedad a uno que es proactivo y anticipatorio y se
centra en mantener a la persona en las mejores condiciones de salud.
WHO 2002. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action.
Wagner B. et al (1996). The Chronic Care Model, Improving Chronic Illness Care. 18
E:H. “Organizing care for patients with chronic illness”, Milbank Quarterly 74:511-544.
21
Wagner B. et al (1996). The Chronic Care Model, Improving Chronic Illness
Care. 18 E:H. “Organizing care for patients with chronic illness”, Milbank Quarterly
74:511-544.
19
20
Según el modelo de Wagner, para lograr avances en el cuidado de las personas
con condiciones crónicas en el sistema de salud se requiere hacer cambios en
seis áreas fundamentales en forma paralela: -en el automanejo de los
pacientes, reconociendo el rol del paciente en la determinación de su propio
cuidado; -apoyo en la toma de decisiones, donde las decisiones terapéuticos se
basan en guías clínicas explícitas apoyadas por la evidencia científica; -
sistemas de información clínicos, registro que permita hacer un monitoreo y
evaluación de los pacientes como también de poblaciones de pacientes; diseño del sistema de provisión de servicios, que requiere definir el tipo de
cuidado que el paciente requiere y los roles y tareas que se deben realizar para
que el paciente efectivamente reciba ese cuidado; -organización del sistema de
salud, integrar los esfuerzos para mejorar el cuidado en el quehacer de la
organización y vincularlo con un sistema de mejoría de la calidad; -apoyo de
programas u organizaciones comunitarios para apoyar o expandir el cuidado
del sistema de salud y la de otras estrategias preventivas. (Fig.6 ).
El elemento central del modelo es una atención centrada en el paciente que
involucra muchos aspectos entre los que destaca el respeto por sus valores,
preferencias y necesidades expresadas, que finalmente conlleva a una
responsabilidad compartida en la toma de decisiones. La literatura ha
mostrado que las interacciones que centran su atención en el paciente
promueven la adherencia y conducen a mejores resultados en salud.
El modelo es genérico y aplicable a personas con todas las personas con
enfermedades crónicas, independientemente del diagnóstico.
Los resultados esperados en la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020,
incluyen (1) Estructurar un modelo de atención a personas con enfermedades
crónicas, el cual incluye componentes respaldados por la evidencia ya
señalados, y (2) Promover el trabajo integrado de la red asistencial en manejo
de pacientes con enfermedades crónicas.