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P32- Piel I
Viernes 8 de Mayo
2:00 pm – 3:15 pm
Dr. Rodríguez
Generalidades
Podemos clasificar la piel en 3 capas fundamentales, la epidermis, dermis e hipodermis,
describiéndolas de la siguiente manera:
Epidermis:
Capa más superficial de la piel, compuesta por 5 capas, las cuales se describen de interno a externo como:
1- Capa Basal o germinativa: Lugar de nacimiento de las
principales células epidérmicas.
2- Estrato Espinoso: Ante engrosamiento de la piel (o mucosas),
por ejemplo debido al roce excesivo de una plancha de
dientes, uno de los estratos de la piel que prolifera es el
espinoso, traducida como una hiperplasia epitelial.
3- Estrato Granuloso: Posee gran basofilia, posee gránulos de
queatohialina, que pueden estar aumentados, disminuidos o
ausentes dependiendo de algunas patologías. Por ejemplo en
Figura 1. Representación histológica de las capas de la
las psoriasis, el estrato granuloso tiende a desaparecer.
epidermis.
4- Estrato Lúcido: Poco visible.
5- Estrato córneo1: Capa más superficial, muy resistente, impermeable, que aporta gran protección ante
agentes externos, el aumento del estrato córneo ante roce se denomina hiperqueratosis.
Lo normal en la epidermis, es que la célula germinativa o basal vaya disminuyendo su núcleo conforme se
asciende en las capas de esta, donde en la capa córnea se presenta ausencia de estas, denominada
ortoqueratosis. Cuando se presenta aceleración del proceso de maduración celular, no da tiempo de que se
elimine el núcleo, por lo que se puede apreciar aún su presencia en el estrato córneo, denominándose como
paraqueratosis.
Dermis:
Esta e puede clasificar en 2 capas:
1- Dermis papilar: Las cuales conforman las papilas dérmicas (muy vascularizadas 2 y con un plexo
superficial), recordando que las crestas epidérmicas están conformadas por la epidermis.
1
Si no hay presencia de queratina puede tratarse de un epitelio mucoso.
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2- Dermis reticular: Que a su vez se puede subclasificar en dermis reticular superficial y profunda (poseen
un plexo profundo, cercano a la hipodermis).
Nota: En la psoriasis, se observa el signo de rocío sangrante, donde el paciente al rascarse sangra, debido a que
la papila dérmica está muy expuesta y esta es muy vascularizada, por lo que sangra con facilidad.
Hipodermis o tejido celular subcutáneo: Se observan otros grupos celulares como adipocitos, además que
poseen gran vascularización al igual que la dermis.
A su vez en estas capas podemos encontrar otras estructuras, como glándulas apocrinas (con secreción
luminal), ecrinas (sin secreción luminal), sebáceas (en la unión píloro-sebácea), sudoríparas, folículo piloso, entre
otros.
Alteraciones elementales
La piel cumple diversas funciones, como lo son mantener la integridad del cuerpo, protección, producción de
vitamina D, absorción y excreción de líquidos, regular la temperatura, recepción de estímulos sensitivos,
absorción de rayos UV, barrera física contra microorganismos, entre otros.
En la histología de la piel normal, se puede observar al melanocito en la capa basal, donde se esperaría tener
en promedio 1 melancito por cada 7 queratinocitos, si esta proporción aumenta, se le conoce como hiperplasia
melanocítica, la cual puede o no ser atípica.
Observación clínica 1:
En la figura 2 se observan crestas epidérmicas alargadas,
muy pigmentadas (no necesariamente por hiperplasia
melanocítica, muchas veces se da por alteraciones donde
hay mayor cantidad de melanina pero no así de
melanocitos, denominada melanosis).
A nivel dérmico, se observa un aumento de la basofilia, en
contraste con la eosinofilia normal de la capa dérmica con
H&E, esto se denomina degeneración basofílica del
colágeno, o elastosis solar, que es el efecto del sol sobre el
colágeno en piel. Es importante destacar que esta es
acumulativa a la exposición diaria al sol.
Figura 2. Elastosis solar en una muestra de piel.
Terminología importante:
2
En la piel existen amplia variedad de vías de metástasis, hay plexos sanguíneos superficiales y profundos y vasos linfáticos
(permiten tener tumores linfoides, vasculares, linfáticos, miomas (en músculo liso de vasos sanguíneos), schwannomas,
entre otros).
2
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


A
Alopecia: Alteración de la unidad píloro sebácea, con pérdida anormal de cabello.
Hamartoma: Tejidos maduros propios de la zona, pero dispuestos de forma desorganizada. Un ejemplo de
un hamartoma en piel es el nevo sebáceo de Jadassohn (una epidermis mal formado, pelos mal formados,
glándulas sebáceas muy levantadas, amorfos, que presenta mayor prevalencia en la pubertad, se observan
áreas rugosas), o nevus organoides, donde la palabra nevus no solo quiere decir que proviene de células con
pigmentos, sino que se nace con esta alteración. Estos cambios demuestran que no todo cambio de
coloración se debe a exceso de melanina. Un ejemplo más característico es la esclerodermia circunscrita,
donde en abdomen se observan unas manchas o placas cafés, que no tienen relación alguna con pigmento,
sino que el tejido fibroso o colágeno se empaqueta mucho, cambia su disposición y clínicamente se observa
como esas manchas.
Coristoma: Resto ectópico de tejido normal en distinto sitio anatómico.
B
C
D
Figura 3. A: Célula de langerhans en tinción H&E. B: Glándula apocrina C: Glándula ecrina. D. Conducto acrosiringio
En la figura 3, podemos observar en la flecha de la figura A, a una célula de Langerhans, que son células
presentadoras de antígenos, no tienden a estar en la capa basal, sino más bien en el estrato espinoso,
donde a veces se pueden ver en casos de dermatitis eccematosa subaguda, las cuales se pueden observar muy
bien con la tinción de inmunohistoquímica S100. Por su parte en la figura B, podemos observar una glándula
apocrina que presentan estructuras como “botellitas” en su lúmen, el cual es disparejo o amorfo, en contraste
con las glándulas ecrinas (figura C), con lúmen circular, sin secreción apocrina. Por último en la figura D se
observa el conducto acrosiringio, en el cual se pueden producir diversos tumores.
Respuestas cutáneas y patrones de reacción
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Figura 4. Cuadro resumen introductorio de respuestas cutáneas.
Terminología importante:

Disqueratosis: Cuando el queratinocito produce queratina en zonas donde no debe ser (como otro nivel de
la epidermis), algunos tumores pueden producir disqueratosis, como lo son casi todos los tumores
epidermoides.
 Acantosis: Es un engrosamiento del estrato espinoso, el cual clínicamente se traduce como un
engrosamiento de la piel.
Ejemplo clínico: Un paciente con edema en MI por estasis venosa, con prurito, se rasca mucho, piel se engrosa,
donde en algunos casos se puede observar la piel papidérmica (como piel de elefante), en dermatología, este
engrosamiento se denomina liquenificación.
 Exocitosis: Presencia de células inflamatorias (linfocitos maduros normales) en la epidermis, por un proceso
inflamatorio.
 Epidermotropismo: Acumulo de linfocitos que atacan al epitelio, pero estos son linfocitos neoplásicos
(inmaduros, presentes en linfomas).
 Epidermis atrófica: En estos casos se observa un epitelio más delgado, disminución o desaparición de las
crestas epidérmicas, se aplanan.
 Espongiosis: Edema epidérmico. Reacción de la piel aguda, con caracterizado edema intercelular. Es muy
frecuente y sirve de hallazgo característico de la dermatitis eccematosa, se observa como un sudor, donde
dependiendo de la cantidad de espongiosis que se observe, uno define si es dermatitis eccematosa aguda,
subaguda o crónica.
 Displasia: Desorden celular.
 Pústula: Vesícula llena de pus (alto contenido de neutrófilos), ejemplo las espinillas.
 Petequias: Lesiones pequeñas, puntiformes debajo de la piel, de color rojizas.
 Equimosis: Manchas rojas en piel, se ve mucho en los cadáveres de autopsia.
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Figura 5. Patrones de reacción del epitelio.
Patrón A: Se observan crestas epidérmicas alargadas, simétricas (a la misma altura), esta se denomina
hiperplasia psoriasiforme (presente en psoriasis).
Patrón B: Se observa engrosamiento de crestas e irregularidad. Es una hiperplasia inespecífica, que se puede dar
en respuesta a un estímulo dañino, como por ejemplo el engrosamiento antes descrito, producto de la plancha
de dientes.
Patrón C: Se observa engrosamiento e irregularidad de crestas, así como una protrusión o crecimiento exofítico
(hacia afuera) y endofítico (hacia adentro) irregular. Un crecimiento digitiforme (como en dedos) se le denomina
palilomatosis, por ejemplo el mezquino (verruga vulgar), o los condilomas acuminado (crestas de gallo).
Patrón D: Crecimiento endofítico muy irregular, presente más que nada en 2 casos principales: 1- Micosis
profundas, como la cromomicosis o esporotricosis, que son de los más frecuentes, o 2- Carcinoma epidermoide.
En estos casos se deben descartar cáncer hasta el final, y se pueden diferenciar por medio de biopsia, buscar
criterios de anaplasia, las micosis profundas tienden a cursar con criterios de inflamación y presencia de células
gigantes multinucleadas, que siempre reaccionan contra esporas en reacciones parasitarias.
Observación clínica 2:
De arriba hacia abajo:
1-Estrato corneo grueso, indicativo de que presenta cronicidad, lleva
su tiempo.
2-Capa granulosa prominente.
3-Separación de queratinocitos por líquido intercelular (espongiosis),
el cual es un proceso que se da de forma rápida.
Dx: Dermatitis eccematosa crónica que reagudizó.
Figura 6. Dermatitis eccematosa.
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Observación clínica 3:
Masa irregular, papilomatosa, levantada, con posibles alteraciones en el
cuero cabelludo, pelos desacomodados y mal organizados
(hamartomas), aspecto verrugoso.
Dx: nevus sebáceo de Jadassohn.
Figura 7. Nevus sebáceo.
Observación clínica 4:
Se observan zonas sudorosas o húmedas, prurito, descamación,
extravasación de sangre, escoriaciones (irritación cutánea), eccema,
espongiosis.
Dx: Dermatitis eccematosa aguda.
Figura
8. Dermatitis
eccematosa
aguda.
Observación
clínica
5:
En este caso se observan áreas más fibróticas, características por la gran
cronicidad.
Dx: Dermatitis eccematosa crónica.
Figura 9. Dermatitis eccematosa crónica.
Observación clínica 6:
Se observan núcleos aún en capas superiores de la epidermis, denominado
anteriormente como paraqueratosis.
Figura 10. Epitelio con paraqueratosis.
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Observación clínica 7:
Se observan áreas engrosadas, mitosis tetrapolar atípica, es decir, se
observan signos de atipia, anaplasia, desorden celular, hipercromatismo,
pleomorfismo.
Dx: Carcinoma epidermoide.
Figura 11. Carcinoma epidermoide.
Observación clínica 8:
Existen enfermedades autoinmunes donde se atacan las uniones desmosómicas,
por parte de los anticuerpos, produciendo que estos se separen y se retraigan,
denominándose acantolisis (enfermedad vesiculoampollosa), donde el caso
característico de acantolisis es el pénfigo vulgar.
Figura
12. Pénfigo
vulgar.
Observación
clínica
9:
Se observa una axila, con áreas sudorosas o húmedas, eritematosa,
espongiosis.
Dx: Dermatitis eccematosa aguda.
Figura 13. Dermatitis eccematosa aguda.
Observación clínica 10:
Separación de los queratinocitos, edema intercelular, espongiosis.
Dx: Dermatitis eccematosa aguda.
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Figura 14. Dermatitis eccematosa aguda.
Observación clínica 10:
Lesión con elevación, cuyo contenido es de un líquido
purulento (alto contenido de neutrófilos), asociado a
una glándula sebácea.
Figura 15. Pústula.
Observación clínica 11:
Erosión o escoriaciones: Un área
superficial circunscrita
de pérdida
epidermal, que no se extiende por debajo
de la epidermis. Presenta prurito, aspecto
eritematoso.
Figura 16. Erosión o escoriaciones.
Observación clínica 12
Figura 17.Úlcera: Lesión circunscrita a todas las capas de la epidermis, dermis y posiblemente más profundo.
Puede darse una ulcera necrótica, producto de un compromiso del flujo y otras patologías.
Observación clínica 13:
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Figura 18. La cicatriz hipertrófica es un trastorno de la cicatrización en donde las bandas de colágeno se
disponen paralelas al epitelio.
Observación clínica 14:
Figura 19. Queloide: Se observan bandas de colágeno en nódulos.
Nota: Esto varía según la interpretación de un dermatólogo, donde una masa mayor a 1cm se denomina
Nódulo, si es una lesión de menos de 1cm es una pápula. Se denomina vesícula, si es una estructura llena de
líquido generalmente menor a un 1 cm, y bula o ampolla si es una estructura llena de líquido que mide más de 1
cm, y quiste epidérmico que es una estructura encapsulada con contenido líquido, sólido o semisólido,
con invaginación de la epidermis.
Observación clínica 15:
B
A
Figura 20. A-Eritema en espalda. B- Esporotricosis
En la figura A se describe clínicamente como un paciente eritematoso en espalda o miembros, con áreas de
respeto. Se puede presentar por diversas patologías. Mientras que en la B se observan nodulaciones que siguen
el recorrido de las vías linfáticas, que se denomina esporotricosis.
Observación clínica 16:
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Figura 21. La mácula es una lesión delimitada, plana, no palpable, hiperpigmentada que mide menos 1
cm, es necesario descartar lesión melanocitica.
Figura 22. Bula o ampolla es una estructura llena de líquido que mide más de 1 cm3.
Observación clínica 17:
A
B
C
Figura 23: A- Ronchas: Que son levantamiento de la epidermis. B- Forúnculo: unidad pilo sebácea infectada. CCarbúnculo: Varios folículos pilosos infectados, principalmente en la zona occipital.
Observación clínica 18:
3
Se pueden dar edemas severos, muy poco recurrentes, por ejemplo por la ortiga de gusanos, como el gusano perico, que
genera bulas grandes y abundantes.
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C
B
A
Figura 24. A y B-Escama: Acúmulo de células queratinizadas, con exfoliación en copos, irregular, gruesa, color
blanquecino. C- Costra: Suero, sangre con detritos, o exhudados, estrustura ligeramente elevada y de tamaño
variable y coloración café, marrón, rojo.
Observación clínica 19:
Costras que se observan en menores de edad, muy frecuentes debido
a infecciones bacterianas, con aspecto “mieloso”.
Se les denomina Costras melicéricas.
Figura 25. Costras melicéricas.
A
B
C
D
Figura 26. A- Inflamación en capas superficiales. B- Inflamación en capas tanto superficial como profunda. CPatrón nodular de inflamación característica de linfomas B. D- Patrón difuso de inflamación característica de
linfomas T (se observa epidermotropismo).
Observación clínica 20:
B
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A
Figura 27. En la figura A se observa áreas levantadas en forma de placas eritematosas (placas infiltradas), son
varias, engrosadas, duras al tacto. En estos casos se debe pensar principalmente en linfoma T (a pesar que sus
presentaciones clínicas son variadas). En la figura B se observa un linfoma B, donde en vez de placas se da en
acúmulos “pelotas”.
B
A
Figura 28. En la figura A se observan una vesícula subepidérmica (característica del penfigoide ampolloso),
mientras que en la B se observa una vesícula intraepitelial (característica del pénfigo vulgar, acantolisis).
Observación clínica 21:
A
B
C
Figura 29. En la figura A se observa una vesícula de forma macroscópica, como se vería en la clínica del
paciente. En la Figura B se observa una vesícula intraepitelial, donde se logra observar la separación de los
queratinocitos (acantolisis), diagnóstico de pénfigo vulgar, mientras que por su parte en la figura C se observa
una vesícula subepidérmica.
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Observación clínica 22:
B
A
C
Figura 30. En la figura A se observa una vasculitis, la cual se puede clasificar como una vasculitis linfocítica o
leucocitopénica (con neutrófilos). La vasculitis es caracterizada por la inflamación de un vaso sanguíneo, en el
endotelio, el cual puede sufrir edema o daño (cuando hay daño puede haber extravasación de eritrocitos). El
daño directo se da por alteración del endotelio, y el indirecto, mediante la extravasación de eritrocitos. La figura
B representa un patrón de dermatitis fibrosante. En la figura C por su parte se observan vasos sanguíneos muy
inflamados, paredes de color rosado hialino, necrosis en vasos, esto es característico de una necrosis fibrinoide
de vasos sanguíneos por una vasculitis.
Observación clínica 23:
A
B
Figura 31. En la figura A se observa una paniculitis, que es la inflamación del panículo adiposo y pueden
ser principalmente en los septos o mixtas en septos y lóbulos. En la figura B se observan lesiones
eritematosas, que varían en tamaño, si a la paciente le doliera y estuvieran levantaditas sería
característico del eritema nodoso, la cual se da en mujeres que usan anticonceptivos (la cual sería una
paniculitis lobular o mixta).
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Observación clínica 24:
Figura 32. Foliculitis es la inflamación de uno o varios folículos pilosos, mientras que en la perifoliculitis se
observan linfocitos rodeando la totalidad del folículo.
Biopsias:
C
A
B
Figura 33. Técnicas de biopsias en pial aplicadas: A- Ponche de piel: Si mide menos de tres centímetros se
poncha como en la fotografía, si es más de 3cm se parte a la mitad. B- Elipse de piel: se hacen cortes de los lados
y el resto de los cortes seriados. C- En muestras de labio se hace una cuña con el tejido y se hacen cortes
seriados.
Transcrito por Kevin Gabriel, cualquier duda o corrección [email protected] Muchos éxitos!
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