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GOBIERNO DE PUERTO RICO
16ta
Asamblea
Legislativa
6ta Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
Informe Positivo
P. de la C. 3376
20 DE SEPTIEMBRE DE 2011
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico,
previo estudio y consideración al efecto, tiene a bien someterle a este Cuerpo el
Informe Positivo del Proyecto de la Cámara 3376, con las enmiendas incluidas en
el entirillado electrónico que acompaña el presente informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El Proyecto de la Cámara 3376, tiene como finalidad requerir que se
establezca como mandatorio que todo contrato de seguro de salud incluya dentro
de su póliza, cubierta para la bomba portátil de infusión subcutánea continua de
insulina y los suplidos necesarios para utilizar este equipo en los casos de
personas diagnosticadas con Diabetes Tipo I y Tipo II que reúnan los requisitos
clínicos para el uso de este equipo
De la Exposición de Motivos del Proyecto de la Cámara 3376 surge, que la
Diabetes Mellitus (DM, en adelante) es el desorden metabólico más común a nivel
mundial. Es la primera causa de ceguera y la primera causa de amputaciones no
traumáticas en el adulto. Las personas con diabetes pueden presentar diversas
comorbilidades especialmente con condiciones cardiovasculares. Según un estudio
realizado en el año 2009, por el Departamento de Salud de Puerto Rico, el sesenta y
tres punto un por ciento (63.1%) de las personas con diabetes indicaron padecer de
hipertensión, quince punto cinco por ciento (15.5%) informaron alguna enfermedad
coronaria, trece punto cuatro por ciento (13.4%) informó haber sufrido un ataque
cardiaco y cinco punto cinco por ciento (5.5%) informaron haber sufrido un
accidente cerebrovascular. El ochenta y cinco (85%) por ciento de todas las
personas diagnosticadas con Diabetes Mellitus desarrollan enfermedades
cardiovasculares, siendo esta la primera causa de muerte en Puerto Rico. En el
2008, la tasa ajustada de mortalidad por diabetes fue 67 muertes por cada 100,000
habitantes. En los Estados Unidos, la Diabetes Mellitus contribuye a un treinta y
cinco (35%) por ciento de todos los casos nuevos de enfermedad renal terminal los
cuales requieren diálisis.
La prevalencia de la Diabetes Mellitus está en aumento en Estados Unidos y
en muchos países del mundo. Para los años 2001 al 2009. la prevalencia de la
Diabetes Mellitus, aumentó de un nueve punto ocho por ciento (9.8%) a un doce
punto nueve por ciento (12.9) o sea, cerca de medio millón de personas afectadas,
de las cuales la mitad desconoce que tiene la condición.
La obesidad y la edad se correlacionan positivamente con la prevalencia de
DM. Es un hecho conocido, que la obesidad ha incrementado tanto en la población
de niños, adolescentes, adultos y gerontes. Esto representa un problema serio de
salud pública, que ya conlleva proporciones epidémicas.
Las familias que tienen algún miembro con Diabetes Mellitus, se enfrentan
a la carga emocional que implica cuidar a un ser querido enfermo y también a la
carga económica de los costos para los tratamientos, que son cada vez más altos.
En los Estados Unidos esta enfermedad tuvo un impacto económico de $174 mil
millones para el año 2007, y reflejó un aumento de $8 mil millones por año en los
últimos 5 años. El costo total es una combinación de $116 mil millones por costos
directos de tratamiento y $58.3 mil millones por costos indirectos por pérdida de
productividad. Esto representa uno de cada siete dólares del presupuesto nacional
total de cuidado médico. El impacto económico es alarmante cuando consideramos
que el cuidado médico de un diabético es 3.6 veces más que el de una persona sin
diabetes.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), revelan que el
número de personas que sufren de Diabetes Mellitus en América Latina podría
llegar a 32.9 millones para el año 2030.
Las causas de la Diabetes Mellitus son variadas, así como su tratamiento. El
manejo y tratamiento adecuado de la condición requiere de cambios en los estilos
de vida, medicamentos y dieta adecuada, todo lo anterior en aras de un mejor
control del índice glicémico. Además de lo anterior, debemos considerar que los
costos aumentan cuando se incluyen los gastos médicos, medicamentos y servicios
de otros profesionales de la salud, entre otros.
Aún así, en algunos casos, aun cuando las personas lleven a cabo el
tratamiento rigurosamente, se les dificulta o se les hace imposible controlar su nivel
de azúcar. Esto puede suceder por causas desconocidas, aunque se ha identificado
la posibilidad de un desencadenante viral o ambiental en personas genéticamente
susceptibles que podría causar una reacción inmunitaria. En estos casos, está
clínicamente indicado el uso de la bomba de insulina.
Los criterios clínicos para identificar un paciente, adulto o menor de edad,
elegible al uso de la bomba de insulina, han sido ampliamente discutidos y
establecidos por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. A modo de
ejemplo, la Asociación ha determinado entre otros criterios clínicos, que un
candidato idóneo al uso de esta bomba debe inyectarse insulina, por lo menos
cuatro o más veces en el día.
La utilización de bombas de insulina, conlleva innumerables beneficios
para el paciente diabético, como lo son un mejor control de azúcar en la sangre,
reduce las admisiones hospitalarias, previene complicaciones agudas tales como
la hipoglicemia y la ketoacidosis diabética y permite que la persona con diabetes
pueda disfrutar de una vida productiva y autonómica, sin tener que preocuparse
por posibles complejidades que pudieran acarrear la pérdida de ingresos en el
hogar, causadas por complicaciones de salud debido a su condición diabética.
Lo anterior, incluye a los niños que sufren de esta condición y que están en pleno
desarrollo físico y social.
ANÁLISIS DE LA MEDIDA
La Comisión de Salud, en aras de cumplir con su deber ministerial de
estudiar y analizar las medidas que le son asignadas por la Cámara de
Representantes, solicitó Memoriales Explicativos a diversas agencias y entidades
con vasto conocimiento sobre el asunto en discusión.
La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE),
luego de evaluar la medida ACODESE no presenta oposición al mismo.
Por otro lado, entienden que siendo un equipo sumamente costoso, deben
advertir que su inclusión en la cubierta de seguros de salud será igualmente
onerosa, tanto para aquellos que la necesiten y cualifiquen para utilizarla, como
para aquellos que no. Por ello resulta importante la adopción por parte de las
aseguradoras y organizaciones de servicios de salud, del protocolo clínico para
asegurar el manejo apropiado de este equipo, que cumpla con las garantías de
calidad necesarias y permita una administración justa y eficiente del mismo.
Finalmente, recomiendan que la vigencia de esta medida, de ser aprobada,
debe ser enmendada. Entienden, que la intención del artículo de vigencia es que
el beneficio aplique a toda póliza vendida o renovada a partir de la aprobación
de esta ley, sin embargo, según está redactado, puede prestarse para confusión.
Por su parte, el Centro de Diabetes para Puerto Rico, agradece
enormemente se haya presentado el proyecto de referencia, el cual le hace justicia
a pacientes con diabetes y los familiares de estos ya que al no contar con recursos
económicos o porque la cubierta de su seguro médico es limitada o aun teniendo
un seguro médico, no cuenta con la capacidad de pagar los copagos deducibles y
coaseguros que estos les imponen se ven imposibilitados de tener acceso a
productos de cuidado de salud que pueden mejorar significativamente su
calidad de vida.
Mencionan, que el no hacer mandatorias las cubiertas de servicios y
productos a las aseguradoras se presta a que estas presenten productos
inadecuados que no están dirigidos a atender los problemas de salud más
costosos de sus asegurados y de que no haya una distribución adecuada de
riesgo lo que hace altamente costoso el poder comprar seguros que le ofrezcan
una buena cubierta a los paciente.
Por su parte, indican que muchas aseguradoras podrán decir que ellos
incluyen las bombas de insulina, en sus cubiertas, pero no dicen que están
limitadas a los patronos e individuos que pueden pagar los seguros más altos a
través de un mayor medical, y en dónde la aportación que hace tanto el empleado
como el patrono es alta y limita el producto a unos pocos que lo puedan pagar.
El Centro de Diabetes, en su memorial definen la diabetes Mellitus de la
siguiente manera: es un grupo de enfermedades enmarcadas por altos niveles de
glucosa en la sangre, debido a defectos en la producción y o acción de la insulina.
Se clasifica en Tipo I y II.
Tipo I surge cuando el sistema inmunológico del cuerpo destruye las
células beta generadas por el páncreas (las únicas del cuerpo que regulan la
glucosa de la sangre). Para sobrevivir esta condición los pacientes tienen que
inyectarse o utilizar bombas de infusión continuas. Los factores de riesgo para
esta enfermedad son la auto inmunización, código genético y el ambiente. Se
estima en un 5% de la prevalencia de diabetes. ¿En EUA?
Tipo II comienza con una resistencia del cuerpo a la insulina, desorden en
el cual las células del cuerpo no utilizan apropiadamente la insulina generada. El
Tipo II está asociado a obesidad, edad avanzada, historial familiar, inactividad
física, raza, etc.
El tratamiento y manejo de la diabetes se fundamenta en reducir los
niveles de glucosa en la sangre a través de dieta, insulina y medicamentos orales.
Para que un paciente de diabetes Tipo I sobreviva, se requiere que se inyecte
insulina varias veces al día o utilice una bomba de infusión constate que
mantenga inyectando insulina, para así controlar los niveles de glucosa.
La diabetes es una condición crónica debilitante mundial que se asocia con
aumento en complicaciones, mortalidad, utilización y costos de salud. Existe
complicaciones cardiovasculares, muertes por hipoglicemia, hospitalizaciones
por ketoacidosis (bajo nivel de glucosa), complicaciones renales, complicaciones
extremidades bajas y amputaciones, ceguera y otros. Mujeres embarazadas
corren riesgos de partos prematuros.
Actualmente la meta de las terapias de diabetes es lograr niveles normales
de glicémico (índice de carbohidratos en la sangre), minimizar el riesgo de
hipoglicemias severas, mejorar la calidad de vida y retrasar o provenir
complicaciones vasculares.
Además, el Centro divide su Memorial en diverso tópicos que se
mencionan a continuación:
Situación
La prevalencia de diabetes en Puerto Rico es desproporcionalmente alta
comparada con otras patologías metabólicas. Esta es la tercera causa de
mortalidad en la isla. La prevalencia es de 11%, en la población mayor de 18
años en el 2004. Se estima que incrementa a 0.2% anual.
Se requiere de una conducta de auto cuidado, como la dieta y ejercicios,
para un control critico de los niveles de glucémicos ingeridos. Este patrón de
conducta modificada en el paciente, asegurara una continua vida relativamente
normal, sin manifestación que descontrolen su estado de salud, o que no lo
deterioren física o mentalmente.
También no controlar la condición podría causar su muerte por la diabetes
o condiciones asociadas con esta como las vasculares, depresión y otras.
Meta
Proveer herramientas que asistan a los pacientes actuales y potenciales de
la diabetes para que modifiquen su conducta y se motiven a continuar con un
patrón de actividad y ejecutoria que mantengan su condición física y mental en
forma productiva. Esta actitud redundara en beneficios económicos a la
sociedad y en patrones de calidad de vida para los pacientes.
Es identificar los elementos que promuevan una conducta positiva al
tratamiento de la diabetes y que asistan y contribuyan a una mejor calidad de
vida.
Propuesta
La meta principal de los tratamientos de diabetes es controlar el índice
glicémico para reducir el riesgo de hipoglicemia, mejorar la calidad de vida y
reducir o retrasar riesgo de complicaciones vasculares en los pacientes.
Presentaremos dos terapias que se emplean actualmente para lograr esta
meta.
Terapia 1
Las bombas subcutáneas de infusión de insulina (CSII) son una opción
que han demostrado lograr obtener la meta. Esta infusión utiliza insulina similar
a la humana, con acción rápida. La bomba envía dosis continuas pequeñas que
mantiene niveles en el cuerpo. Al momento de las comidas, el usuario programa
la dosis requerida anticipando los factores de alimentos a ingerir y el ejercicio
realizado y por realizar en el día (combina dieta y ejercicios).
Provee la capacidad de administrar bolos adicionales para corregir
patrones incorrectos. De esta manera el usuario tiene la flexibilidad de manejar
posibles eventos de hipoglicemias, reduciendo el tiempo o evitando que ocurra.
Entre los beneficios al paciente de esta terapia esta:
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Reducción de eventos de hipoglicemias por la acción rápida del equipo.
Provee mayor control del índice de glucémico (carbohidratos consumidos)
Reduce la cantidad de insulina utilizada.
Aumenta la flexibilidad de los estilos de vida (aumenta calidad de vida)
Reduce el riesgo de Ketoacidosis.
Reduce el consume de meriendas entre comidas.
Esta terapia es aprobada por Medicare. La misma cubre los costos de
todos los materiales, el medicamento y el equipo. El costo aproximado de la
Bomba es de $5,000.00. También requiere orientación y promoción de salud a los
pacientes.
Terapia 2
La terapia de inyectarse varias veces al día (MDI), es el segundo régimen
de tratamiento intensivo. Este tratamiento requiere inyectarse hasta 4 veces por
día, combinado con frecuentes auto pruebas de los niveles de azúcar en la
sangre, utilizando reactivos y metro.
También requiere la compra de suplidos desechables para la
administración del medicamento como jeringuillas y gazas de alcohol. La
administración del medicamento es hasta 4 veces al día en lugares higiénicos
para reducir el riesgo de infecciones.
Comparación de costo entre las terapias
El Centro luego del estudio y análisis de la literatura comparando las 2
terapias mencionadas. Además, recopilaron la información detallada de los
materiales, medicamentos, dieta requerida y actividades realizadas para la
terapia de inyecciones múltiples en el día (asumiendo 4 al día). Luego de tener
este detalle se le asignaron los costos relacionados prevalecientes en el mercado.
Se estimó la perdida en productividad económica del tiempo requerido
para realizar la terapia en el día. Se utilizó como base del costo del tiempo el
salario mínimo federal más 25% de beneficios marginales. Nuestro ejercicio
arrojo los siguientes hallazgos
Luego obtuvieron los datos de usuarios de las bombas, así como patrones
de vida. Procedimos a detallar los costos. Mencionan, que notaron que la terapia
de infusión continua no requiere de dietas en meriendas ya que la infusión es
continua. También el tiempo de inyectarse al día se elimina. El paciente utiliza
la bomba todo el tiempo y reemplaza el catéter de infusión de cada 2 días.
El costo del medicamento es mayor pero el consumo es menor que si se
utilizara inyectado. La insulina es más semejante a la producida por el humano.
Este medicamento es de accione rápida por lo que permite al paciente poder
modificar y ajustar la cantidad administrada a su cuerpo.
Concluyen, que el efecto económico de utilizar la terapia de infusión
continua es relativamente insignificante, pero su impacto en la calidad de vida
para los pacientes amerita la terapia. Este análisis no considera el efecto de
calidad de vida ante la flexibilidad de estilos de vida en los pacientes que provee
la bomba.
Finalmente, recomiendan que tanto las bombas de insulina y su remplazo
según establezcan las guías de uso, los medicamentos asociados a estas,
desechables, glucómetros y tirillas deben ser incluidas en la cubierta básica de
todos los planes médicos y no como parte de un mayor medical, de manera tal que
sea accesible para todos. De esta forma esta medida contribuiría a la salud
pública en nuestro país a través de:
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Prevención: pues modifica los patrones de conducta y motiva al paciente.
Protección: la bomba provee mecanismos para corregir o eliminar la
condición de hipoglicemia.
Promoción: provee capacidad de adherirse a patrones de comportamiento
requeridos en la dieta y ejercicios dando más libertad al paciente.
El uso de esta terapia debe ser debidamente recomendada siguiendo las
mejores prácticas de la medicina tal y como lo señala el proyecto, por el
historial clínico del paciente el riesgo del paciente y los beneficios que pueda
proveer esta terapia tanto clínicos como de salud mental.
Fundamentado en la experiencia de los profesionales de la salud, en el
Centro de Diabetes para Puerto Rico, la variación en costo que pudiera
representar esta medida es mínimo comparado con los beneficios en la calidad
de vida los nuestros pacientes que puedan utilizar esta terapia.
Mientras, la Administración de Seguros de Salud (ASES), indica que
conforme a la política pública del Gobierno de Puerto Rico, siempre ha sido
una de las prioridades de ASES la protección de la salud con una mayor
calidad de vida de los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto
Rico. Por tanto, ASES reconoce que en esencia y principio este proyecto
persigue un fin legítimo. No obstante, ASES no puede endosar el mismo salvo
se identifique la fuente de los fondos para proveer el servicio propuesto.
IMPACTO FISCAL
Esta Comisión, cumpliendo con el Artículo 8 de la Ley Núm. 103 del 25 de
mayo de 2006, “Ley para la Reforma Fiscal del Gobierno del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico”, determina que la aprobación de esta medida no
conlleva erogación de fondos públicos, por lo que no tendrá un impacto fiscal
significativo sobre los recaudos del erario de los municipios, los presupuestos de
las agencias, departamentos, organismos, instrumentalidades o corporaciones
públicas involucradas, que amerite certificación de la Oficina de Gerencia y
Presupuesto (OGP) o el Departamento de Hacienda.
CONCLUSIÓN
Según la Tasa de Mortalidad por diabetes en Estados Unidos y sus
Territorios, más del treinta por ciento (30%) de nuestra población muere por
causas atribuibles a la Diabetes Mellitus; siendo esta la tercera causa de muerte
en la Isla. Además, la prevalencia de la Diabetes se encuentra en tendencia
dramáticamente ascendente y la población de niños no esta exenta de ello. La
utilización de bombas de insulina reduce los riesgos y complicaciones causados
por esta terrible enfermedad. Dado al alto costo de la misma, no todos los
pacientes que reúnen los requisitos o características para ser candidato al uso de
la bomba de insulina la pueden costear. Es por esta razón, que teniendo como
norte el bienestar y la salud de nuestros ciudadanos presentamos un informe
positivo de la pieza legislativa en discusión.
Por todas las razones antes expuestas, la Comisión de Salud recomienda
la aprobación del Proyecto de la Cámara 3376, con las enmiendas incluidas en el
entirillado electrónico que acompaña el presente informe.
Respetuosamente sometido,
HON. JOSÉ E. “PICHY” TORRES ZAMORA
Presidente
Comisión de Salud