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Depresión y vejez
Haydeé Andrés, Alicia Kabanchik y Sergio L. Rojtenberg
Los síndromes depresivos constituyen uno
de los problemas psicogeriátricos más importantes y de mayor consulta y su incidencia es, también en esta etapa mayor en las
mujeres.
Entre el 10 y el 20% de los adultos mayores presentan al menos un episodio depresivo después de los 65 años, y son uno de los
motivos más frecuentes de las hospitalizaciones psiquiátricas.
Según Müíler "...Los trastornos depresivos
parecen tener su mayor impacto en la edad
avanzada, con un período neto de predilección dibujándose entre los 61 y 75 años".
En la población mundial se está produciendo un aumento progresivo del número y
la proporción de individuos mayores de 65
años, razón por la cual veremos con mayor
frecuencia esta patología; pese a esto no es
de fácil diagnóstico en [a vejez, por sus peculiaridades y, si bien el diagnóstico preciso
de depresión puede resultar dificultoso en
cualquier grupo etario, es casi un desafío en
los adultos mayores.
Estadísticamente, trabajos realizados en el
ámbito comunitario señalan que la prevalencia de síntomas depresivos significativos
en la ancianidad fluctúa entre el 4 y el 25%
disminuyendo este porcentaje para los casos
de depresión mayor en los que se informa
una prevalencia del 1 al 5%. Más aun, algunos estudios informan que la prevalencia de
depresión mayor en la comunidad disminuye con el incremento de la edad (hasta ios
75-85 años) en tanto que los síntomas deLos autores agradecen ¡a importante colaboración
de Mariella Guerra (Perú) quien aportó ios datos clínicu -es £ad r's í í co s.
presivos tienden a mantenerse y en algunos
casos a aumentar.
La epidemiología de la depresión se puede caracterizar como una pirámide en la que
el incremento de la severidad se asocia con
una disminución de frecuencia; sin embargo, su base está constituida por un grupo de
depresiones que constituyen un reto en su
diagnóstico adecuado y oportuno y también
en su tratamiento.
Por otra parte, diversas investigaciones
evidencian que la depresión es más común
en los ancianos que se encuentran en centros hospitalarios y en residencias geriátricas
de larga estancia, alcanzando prevalencias
del 25% en los primeros y de 45% en los segundos.
En cuanto a los servicios de psiquiatría, la
información no es abundante. Se describe
que los gerontes con depresión mayor procedentes de centros médicos no presentan
un cuadro depresivo tan severo como el que
se observa en los centros psiquiátricos donde, además son más frecuentes la melancolía, los síntomas psicóticos y la comorbilidad
asociada.
Asimismo, se señala que los adultos mayores deprimidos tienden a usar muy poco
los servicios médicos en general y particularmente los psiquiátricos.
Al respecto, hay datos de que los ancianos
con trastornos mentales tienden a consultar
menos que los más jóvenes, en los menores
de 65 años, el 8,5% visita a un especialista
o a un agente de atención primaria para salud mental, comparado con el 4,2% de las
personas entre los 65 años y 74 años y sólo
el 1,4% de los mayores de 75 años. En relación con datos latinoamericanos en el Perú,
228 DEPRESIONES Y ANTI DEPRESIVOS
M. Guerra, en 1995, halló una prevalencia
alta de depresión (56%) en una población
de 265 ancianos procedentes de una institución psiquiátrica, siendo el trastorno más
frecuente el de depresión mayor y los casos
de inicio tardío.
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica,
se cita que el 20% de los deprimidos mayores tienen depresión doble, es decir, además
de la depresión mayor tienen asociada una
depresión crónica al menos de 2 años de duración (distimia). Se señala, además, que ésta
es tan frecuente en la edad tardía como en
otras etapas de la vida, y se sugiere que esa
asociación tiene un pronóstico poco favorable en edades avanzadas.
Además de la depresión doble, se citan
como factores asociados que pueden ensombrecer el pronóstico de la depresión en
edades tardías, la presencia de síntomas psicóticos, asociación de enfermedad(es) médica(s), trastornos de personalidad, particularmente aquellas con rasgos obsesivos e histriónicos, pobre soporte social, alteraciones
cognitivas y trastornos bipolar.
Se sabe también que el riesgo de depresión es tres veces mayor en las personas incapacitadas.
En cuanto a los trastornos adictivos, uno
de los más estudiados en la adultez mayor es
el alcoholismo; se señalan, en esta adicción,
tasas de prevalencia de trastornos depresivos
del 5 al 15%.
Del suicidio en este aspecto, en el ámbito
internacional, las tasas fluctúa n entre
17/100.000 y 40/100.000 resaltando las cifras
de Hungría con la tasa más alta de suicidio:
varones 74,5/100.000, mujeres 24,8/100.000.
Diversos estudios señalan que en la mayoría
de los países industrializados el suicidio aumenta con el incremento de la edad. Parece
ser que la ancianidad constituye un factor de
riesgo para el suicidio, particularmente el grupo de gerontes cuya edad pasa de los 74 años.
Se cita que la proporción de suicidas entre
ancianos es 50% más que la observada en
gente joven. En Estados Unidos el suicidio
constituye ía octava causa de muerte; en
1990 la proporción de suicidios para adultos
mayores de 65-74 años y de 75-84 años fue
de 17,9/100.000 y 24,9/100.000 respectivamente.
La asociación de depresión con patologías
médicas es frecuente y significativa a esta
edad, por ejemplo, la enfermedad de Alzhei-
mer, donde estudios clínicos y epidemiológicos demuestran frecuencias variables con
un promedio de 41% para humor depresivo
y 20% para trastorno depresivo. En los accidentes cerebrovasculares (ACV) se cita que
la tasa de depresión fluctúa entre el 30 y
65% en el primer año del accidente y suele
ser más común en aquellos pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo y polo frontal.
En la enfermedad de Parkinson los síntomas depresivos pueden preceder a la enfermedad; así, en promedio, el 43% de los casos tiene episodios depresivos antes de desarrollar los síntomas motores.
Respecto de las formas de presentación
abundan las quejas somáticas y tanto los pacientes como los médicos suelen tener un
preconcepto estereotipado negativo acerca
del proceso de envejecimiento y la misma
depresión puede subdiagnosticarse confundiéndola con desgano, desinterés o apatía,
un síntoma que no es normal en la vejez y
que, hasta demostrar lo contrario, forma parte
de un cuadro psiquiátrico.
En el cuadro 21-1 se refieren los factores
asociados a este síntoma que fueron presentados por Pollok y Bruce en el Congreso de
la APA, Chicago, 2000.
Además gran número de condiciones clínicas pueden producir signos y síntomas depresivos que al combinarse hacen más complicado el diagnóstico certero.
En la depresión geriátrica se hace más ostensible el empeoramiento de cualquier otra
condición patológica o comórbida, ya que
aparece claramente involucrada en trastornos cognitivos y cardiovasculares.
Respecto de los trastornos cognitivos, la
depresión puede ser un pródromo que ex-
Cuadro 21-1. Apatía en la vejez: factores asociados
•
"
•
•
•
•
■
•
Trastornos cognitivos: Alzheimer
Disfunción del lóbulo frontal
Enfermedad de los ganglios básales
Hemisferio derecho dañado
Depresión
Trastornos psicóticos crónicos
Enfermedades médicas: cáncer, Parkinson
Fármacos (psicofármacos)
Pollock, Bruce, APA Chicago 2000.
DEPRESIÓN Y VEJEZ 229
presa tempranamente una perturbación subcortical o que promueva el déficit por la hipersecreción glucocorticoidea y los daños
que se generan en el SNC.
El diagnóstico diferencial es fundamental.
Debemos mencionar el duelo norma! o el
duelo no complicado (DSM-IV), tan frecuente
en esta etapa por situaciones de estrés psicosocial, por ejemplo: viudez, jubilación,
pérdida del status económico, pérdida de la
salud, familia, amigos, etc., que muchas veces no es tolerado por los allegados como
un proceso normal que requiere elaboración
y es la desesperación familiar ante este fenómeno la que puede solicitar tratamiento, no
dando tiempo ni espacio mental para la elaboración.
Debemos considerar que la jubilación no
sólo implica la pérdida del status productivo
sino también la disminución de los ingresos
habituales.
Esto los transforma en subconsumidores y
afecta, en forma sensible, tanto la salud física como el equilibrio narcisístico.
La sensación de minusvalía consecuente
se junta con aquella promovida por la disminución de algunas capacidades; la pérdida
de los lugares comunes incrementa la sensación de soledad, las muertes de los allegados hacen más ostensible la finitud de la vida
y el temor y aislamiento son observables
comunes.
En los adultos mayores, el duelo normal es
de más larga resolución; vulgarmente esto se
denomina tristeza.
Hay distintas clases de depresión pero
ninguna da una explicación acabada.
Los modelos analítico, psícodinámico,
cultural, médico, psiquiátrico, biológico, tienen en sí su propia explicación; es importante no perder la visión integradora y enfatizar la mirada hacia el paciente.
La clínica sigue siendo soberana. Asi como no se logra un concepto global de nuestro mundo sin una idea cosmogónica, es
precario un diagnóstico médico que no contemple ía integridad psicofísica del hombre.
La conocida fábula del sabio que a tres
ciegos les pide una descripción, por el tacto,
de un elefante, es aleccionadora; el que tocó
la trompa habló de una conformación tubular rugosa; el examinador posterior se refirió a una rara configuración elástica y el
que tocó las extremidades dijo que eran poderosas columnas...
La moraleja es obvia: "sólo la visión del
conjunto nos dará la verdad".
Siguiendo a G. L Gones, éste menciona,
al igual que otros autores, lo inadecuado
de las clasificaciones a modo de lectura
unívoca de esta patología psiquiátrica y
manifiesta la necesidad de cierta flexibili dad frente a las reacciones variables según
el grado de organización mental de los ancianos enfermos.
Antes de clasificar, es importante identificar la depresión, siguiendo los síntomas
clásicos que definen su tríada sintomática:
tristeza-inhibición psicomotriz-insomnio;
este último como un claro representante
de la angustia en esta etapa de la vida.
Estos síntomas tienen las siguientes peculiaridades:
a) La tristeza puede ser leve o profunda, un
verdadero dolor moral, con ansiedad o
sin ella, con disminución de la autoesti
ma, pesimismo, equivalentes somáticos
leves o intensos que en oportunidades
son realmente fuente de error (depresio
nes secundarias), siendo muy importante
referirse a la historia del sujeto, costum
bres, hábitos para darle sentido al mate
rial recogido y definir la depresión no
confundiéndola con un estado propio de
la vejez.
Otras veces, no es dolor ni tristeza sino
sentimiento de vacío interior o anestesia
afectiva frente a los seres queridos: "Me
parece que no quiero a mis hijos", "a mis
nietos".
b) La inhibición psicomotriz es fácil de con
fundir con el enlentecimiento propio de
la edad y la condición física de un cuerpo
que perdió soltura y agilidad, tiene menor
flexibilidad y energía vital.
Durante el interrogatorio es necesario pedirle al paciente una descripción de su día
desde que se levanta. Una respuesta aclaratoria sería que se levanta, se viste, toma
el desayuno y vuelve a la cama vestido.
Reitera "dos veces en el día" y suele decir:
"Me tira la cama". Esto lo conceptual izamos como signo de inhibición psicomotriz.
c) El insomnio con despertares nocturnos
por dolores, micción, apnea del sueño,
etc. Una respuesta aclaratoria sería: si al
volver a la cama, luego de la micción, re
torna el sueño NO es insomnio.
230 DEPRESIONES Y ANTIDEPRESIVOS
Hay pacientes que hacen "pequeños sueños diurnos", completando el horario del
dormir nocturno.
Una vez establecido el diagnóstico de síndrome depresivo es muy importante ver de
qué forma clínica se trata.
Formas clínicas de la depresión
Las formas clínicas de la depresión en la
vejez pueden ser: reactivas, endógenas, endorreactivas, asociadas, tramposas, enmascaradas y esenciales (Pierre Marty).
Depresiones reactivas consecutivas a
un estrés psicosocial
Tienen una causa desencadenante, son las
más frecuentes. Hay un estrés psicosocial o
situacional que actúa sobre una personalidad frágil y predispuesta. Con poco estímulo
reaccionan patológicamente.
Llamadas también depresiones neuróticas
se acompañan de ansiedad, miedos, síntomas somáticos, constipación, trastornos digestivos, inapetencia con pérdida de peso o
hiperfagia, insomnio o hipersomnia y pérdida de interés.
Responden adecuadamente al tratamiento
combinado, psicofármacos más psicoterapia
individual y/o grupal, entrevistas familiares y
trabajo corporal.
En este tipo de depresión el riesgo mayor
está en no hacer adecuadamente el diagnóstico de depresión reactiva y circular por un
laberinto de posibilidades médicas a las cuales la edad favorece.
nea, por la inhibición psicomotriz marcada
y el insomnio con despertar temprano, que
es el momento de mayor riesgo suicida. Mejora en el transcurso del día y sobre todo a la
hora de dormir.
La agitación muy característica en esta
etapa da lugar a la forma melancólica agitada, a mayor agitación, mayor riesgo suicida.
Hay queja y dolor moral, sentimientos de
vacío, desinterés, inapetencia, síntomas hipocondríacos aveces con ideas delirantes de ruina, culpabilidad, fracaso, desastre económico
(melancolía delirante), alucinaciones anestésicas y auditivas pudiendo llegar a un delirio de
negación de órganos: el delirio de Cotard.
Otra forma menos frecuente es la estuporosa.
Depresiones endorreactivas
Ostensibles a raíz de un episodio externo,
afectan en mayor parte a las mujeres durante la etapa de la involución cercana a la menopausia; a este desequilibrio endocrinológico muchos autores lo consideran un factor
predisponente fundamental, siendo necesario un tratamiento farmacológico asociado:
psicofármacos más tratamiento hormonal,
previo estudio especializado.
El comienzo es insidioso, con oscilaciones
del estado de ánimo, trastornos neurovegetativos, ideas hipocondríacas, cansancio, parestesias, distensión abdominal, impotencia, declinación sexual, insomnio pertinaz y agitación.
El 20% se cronifica y tiene riesgo suicida.
Las depresiones, endógenas y las endorreactivas pueden asumir la forma del TDM,
tipo melancólico, según el DSM-IV.
Formas asociadas
Depresiones endógenas
Se trata de una enfermedad no propia de
la vejez pero que algunas veces hace su aparición por primera vez en este período de la
vida y generalmente en forma depresiva como melancolía unipolar tardía o PMD bipolar de más difícil diagnóstico por falta de antecedentes.
Son las menos frecuentes y las más temibles por el riesgo suicida; también están las
formas endógenas envejecidas de fácil diagnóstico por su inicio en la edad adulta. Se
caracterizan por ser de irrupción espontá-
a) A perturbaciones psiquiátricas: la depresión puede asociarse a cualquier patología psiquiátrica. Por ejemplo, alcoholismo, depresiones asociadas en la demencia. De hecho, un importantísimo porcentaje de las demencias suele debutar con
un cuadro depresivo. Un paciente con
demencia, ante una pregunta sencilla,
como por ejemplo: ¿quien es nuestro
presidente en este momento?, va a
responder de manera elíptica y fabulatoria al no poder recordarlo: ¡Pero qué
estupideces pregunta usted, ¿quién no sabe esa respuesta ?!
DEPRESIÓN Y VEIEZ 231
Es muy importante estudiar la posibilidad
de accidentes cerebrovasculares silentes
(silentstroke) ya que no van acompañados
del habitual cortejo sintomático de severas cefaleas, vértigos y pérdida de sensibilidad o motricidad y se pueden expresar
como depresión o ser un importante factor
etiológico en el desarrollo de la demencia
vascular posterior.
La ubicación de ía lesión en los ganglios
básales, importante zona a la que acceden
varias inervaciones monoaminérgicas, es
francamente determinante de la patología.
b) A trastornos somáticos: muchos cánceres
comienzan con cuadros depresivos, co
mo primer síntoma manifiesto, con mayor
frecuencia el cáncer de páncreas (50%).
La enfermedad de Parkinson tiene la mis
ma incidencia.
Respecto de las enfermedades endocrinas,
resulta conveniente descartar alteraciones
tiroideas ya que es de alta frecuencia el
hipotiroidismo en la vejez.
La anemia puede provocar anergia y ser
un factor confundidor.
Los trastornos afectivos están asociados a
la condición médica.
c) íatrogenia medicamentosa: los antihipertensivos, tranquilizantes, neurolépticos,
hipnóticos, corticoides, antitiroideos, anorexígenos, beta-bloqueantes, pueden pro
ducir depresión y en esta etapa es muy im
portante el tema de la polifarmacia.
El número de fármacos usados y sus efectos adversos, cuando no sus interacciones
medicamentosas, aumentan con la edad.
También la toxicidad es mayor cuando
son manejados por varias personas y no se
ejerce control.
Según un estudio, cuando se utilizan más
de tres medicamentos el cumplimiento
puede disminuir hasta la mitad. La
considerable morbilidad del anciano,
síncopes, caídas, cambios mentales, se
asocia frecuentemente con fármacos que
afectan la homeostasis de la presión sanguínea o el funcionamiento del SNC, "Se
ha considerado irónicamente que el
incumplimiento es a veces la mejor protección del paciente contra el peligro de
la polifarmacia."
Formas tramposas
Se denominan así porque los síntomas depresivos aparecen ocultos detrás de otra fachada.
a) Cuando la persona se torna en un viejo
gruñón reivindicativo, irritable y agresivo,
con un cambio reciente de personalidad,
atestiguado por el entorno de una persona
que anteriormente fue sociable y tranqui
la, se debe investigar una depresión dis
frazada. La hostilidad proyectiva constitu
ye una mala defensa.
Es de temer un intento suicida si no recibe
atención adecuada.
b) Seudodemencias.
Nos referiremos a la seudodemencia depresiva, ya que hay otras referidas a otros
síndromes psiquiátricos.
Es importante señalar el diagnóstico diferencial con los síndromes demenciales
ya que en la depresión los déficit cognitivos pueden inducir a error (cuadro 21-2).
Cuadro 21-2. Diagnóstico diferencial del déficit cognitivo
Trastorno cognitivo de la demencia
Trastorno cognitivo de la depresión
Comienzo
El déficit intelectual es
anterior a la depresión
Los síntomas depresivos son
anteriores a los cognitivos
Período:
clínico
Minimiza o niega los
déficit cognitivos,
cambia de tema
Fabulación de relleno
Se queja de la pérdida de
memoria y bajo rendimiento
intelectual. Exagera presencia
de síndrome depresivo
Antecedentes
No hay antecedentes
depresivos claros
Con frecuencia hay antecedentes
depresivos
Evolución
Progresiva
No progresiva
232 DEPRESIONES Y ANTIDEPRESIVOS
Hoy se tiende a no usar la denominación
de seudodemencia, ya que es un término vago, sino hacerlo específicamente; por ejemplo, trastornos cognitivos de la depresión,
esquizofrenia o demencia que comienzan
con depresión.
Diferenciaremos clínicamente al trastorno
cognitivo de ¡a depresión, del de la demencia o clásicamente diferenciaremos seudodemencia depresiva de demencia.
Para B. Gurland la seudodemencia ocurriría en el 10% de las depresiones y habría
datos depresivos en el 5% de los dementes.
Este autor ha elaborado criterios para
distinguir, en la práctica clínica, una seudodemencia depresiva de una demencia,
como:
1) Cumplir criterios de depresión.
2) Cumplir criterios de demencia.
3) Cesar la demencia cuando cura la depre
sión.
4) No cumplir criterios de demencia a los
tres años.
Para establecer el diagnóstico hoy se realiza la evaluación neuropsicológica.
Las seudodemencias depresivas son de
excelente respuesta a los antidepresivos, es
decir, los trastornos cognitivos remiten con
el tratamiento psicofarmacológico. Si los
trastornos de orientación, la pérdida de memoria, los olvidos repetidos, el debilitamiento del juicio progresan y se acentúan, se
pensará en la demencia.
Estados regresivos que aparecen después
de una afección somática real con quejas hipocondríacas, en un clima de intenso pesimismo, con demandas de atención y cuidados corporales incesantes, son depresiones
tramposas.
Depresión enmascarada
Los síntomas psíquicos ocupan un segundo plano, escondidos por los somáticos, que
aparecen en primer plano.
Las quejas somáticas más frecuentes son:
cefaleas, trastornos digestivos, dolores articulares, ardor al orinar, prurito anal, prurito
vulvar, mal gusto en la boca y constipación.
Fluctúan en el día con predominio matinal. López Ibor la considera dentro de las
formas endógenas. El efecto depresivo es poco evidente. Es importante diferenciar las
quejas somáticas de la depresión enmascarada de las quejas hipocondríacas. El 20%
de los pacientes tratados por los clínicos son
portadores de depresión enmascarada, pero
éstos no están suficientemente preparados
para la psicología y viceversa.
Llegan a la consulta especializada alrededor de los 34 meses, muchos de ellos habiendo recibido tratamientos clínicos y/o
quirúrgicos innecesarios.
El diagnóstico es fácil si se investiga qué
hay detrás de la fachada somática: síntomas depresivos como problemas del sueño, pérdida de apetito, sentimientos de indignidad, ideas de incurabilidad e ideas de
muerte.
Tienen síntomas somáticos sin base orgánica, vagos, imprecisos y cambiantes. Niegan que están deprimidos, sienten aprehensión.
López Ibor dice que la imprecisión, asociada con otros equivalentes sobreviene con
un fondo ansioso y de fatiga, hípersensibilidad a los estímulos ambientales y ritmo circadiano. Son las características primordiales. Para este autor es una variedad endógena; para otros, como ítalo Simeone, es una
forma atípica; para G. Le Gones es una depresión de inicio tardío.
Depresión esencial
(Pierre Marty. Escuela Psicosomática
de París)
Se encuentra en el origen de la desorganización somática con una significativa frecuencia. Mediante el calificativo de esencial
quiere señalar la ausencia de expresión
mentalizada positiva, por contraposición de
los estados depresivos clásicamente descritos en los que el sujeto ofrece una variada
sintomatología mental en una tonalidad
afectiva de dolor, tristeza, inquietud, abatimiento, culpabilidad, cuya expresión más
frecuente es la melancolía.
Nada semejante ocurre en la depresión
esencial misma. En ésta, la esencia misma
de la depresión tiene que ver con la disminución del tono libidinal y la disminución
del instinto de vida.
En la depresión esencial hay desaparición de la libido narcisística y la debida
DEPRESIÓN Y VEJEZ 233
objetal. Constituye una de las manifestaciones clínicas con predominio dei instinto de muerte.
Su cuadro es menos espectacular que el
de la depresión melancólica pero tiene más
probabilidades de conducir a la muerte.
Síntoma precursor y señal de desorganización, la detección de estas premisas es fundamental para prevenir la desorganización
somática.
Otros autores, como Kraisler, dicen que
los síntomas de esta depresión son: inhibición, inercia, soledad y falta de interés con
el mundo exterior; hay ausencia de todo síntoma positivo.
Se trata de una expresión negativa de indiferencia y de carencia, depresión fría, depresión blanca.
Hace tres años, Alicia Kabanchik, integrante de nuestro equipo, interesada en el
tema, inició la investigación de la relación
entre la depresión esencial y los trastornos
degenerativos primarios.
También tuvimos en cuenta otros síndromes mencionados por diferentes autores:
por ejemplo, el de desmoronamiento, el de
consunción y el de Diógenes y nos preguntamos si no tienen algún tipo de vinculación
con la depresión esencial de P. Marty o la
depresión blanca.
Riesgo suicida
Las tentativas de suicidio disminuyen con
la edad y aumentan las ejecuciones altamente violentas: ahorcamiento, defenestraciones, arrojarse a las vías, etc. Es muy importante investigar la presencia de estas
ideas en los pacientes depresivos. La soledad, el abandono, los conflictos familiares y
los padecimientos físicos invalidantes son
los factores de mayor riesgo. Se suicidan
más los hombres que las mujeres y con más
frecuencia los viudos y solteros que los casados.
Depresivos envejecidos
Son las personas que iniciaron su cuadro
depresivo en la juventud y/o adultez y actualmente transcurren en la vejez. Esto se ve
en las PMD, depresiones neuróticas y caracteropatías melancólicas.
Depresiones de inicio tardío
Son aquellas que se inician por primera
vez después de los 70 años. Es muy importante investigar la sintomatología somática,
a la cual se asocian con frecuencia.
Escala de depresión geriátríca
El cuadro 21-3 reproduce la Escala de Depresión Geriátrica que resulta de utilidad a
los efectos diagnósticos, evolutivos y pronósticos de la depresión, ya que la Escala de
Hamilton y Montgomery-Asberg en pacientes mayores suele perder especificidad y los
parámetros que se toman en cuenta, como
se dará cuenta el lector, son diferentes.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
El mejor conocimiento de la fisiopatología
del envejecimiento ha promovido modificaciones en las estrategias terapéuticas pero
aún falta desarrollar una sólida estructura
teórica clínica que permita alcanzar decisiones terapéuticas más racionales en el abordaje del adulto mayor.
La importancia del tema radica en que,
por un lado, la gente vive bastante más; por
el otro, con el devenir del tiempo se le dan
mayor importancia a las enfermedades de la
vejez.
Pero, paradójicamente, en general, los
médicos tienen dificultades para tratar los
casos geriátricos, no sólo con problemas psiquiátricos.
Las causas son muchas, y es probable que
esto tenga que ver con alguna de las siguientes consideraciones:
Del 66 ai 77% de los pacientes mayores
tienen por lo menos una enfermedad crónica, mientras que el 50% tiene por lo menos dos.
Existen más problemas psicológicos y sociales a ser contemplados como los recursos
económicos de la clase pasiva: el 20% vive
de ingresos catalogados como de pobreza, y
con frecuencia, no pueden afrontar una asistencia médica adecuada.
Por otro lado, no se debe olvidar que la
semiología psiquiátrica tiene características
propias de la edad y que el proceso de envejecimiento provoca alteraciones en la absor-
234
DEPRESIONES Y ANTIDEPRESIVOS
Cuadro 21-3. Escala de depresión geridtrica (en español)
1. ¿Está usted satisfecho con su vida?
2. ¿Han dejado de interesarle cosas?
3. ¿Siente como que su vida está vacía?
4. ¿Se aburre con frecuencia?
5. ¿Tiene esperanzas en el futuro?
6. ¿Tiene preocupaciones que no se le pueden quitar de la cabeza?
7. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo?
8. ¿Teme que algo malo le suceda?
9. ¿Se siente contento la mayor parte del tiempo?
10. ¿A menudo se siente indefenso?
11. ¿Se siente a menudo nervioso e inquieto?
12. ¿Prefiere quedarse en casa antes de salir y hacer cosas nuevas?
13. ¿Se preocupa frecuentemente por el futuro?
14. ¿Cree que tiene menos memoria que el resto de la gente?
15. ¿Piensa que es maravilloso estar vivo ahora?
16. ¿A menudo se siente descorazonado y triste?
17. ¿Se siente inútil?
18. ¿Se preocupa por el pasado?
19. ¿Piensa que la vida es excitante?
20. ¿Le cuesta empezar nuevos proyectos?
21. ¿Se siente lleno de energía?
22. ¿Cree que su situación es desesperante?
23. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted?
24. ¿A menudo se entristece por pequeñas cosas?
25. ¿Tiene a menudo ganas de llorar?
26. ¿Le cuesta concentrarse?
27. ¿Se despierta generalmente animado?
28. ¿Evita el contacto social?
29. ¿Es fácil para usted tomar decisiones?
30. ¿Está su mente tan clara como siempre?
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
si / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
sí / no
(Traducción realizada por Migue] Ángel González Felipe, Madrid. España.)
Estos ítem pueden ser administrados en forma oral o escrita. Puede ser necesario repetir la pregunta para una clara respuesta.
La escala pierde validez si el componente demencia] progresa.
Puntaje: cuente 1 punto por cada respuesta depresiva: 0-10: noTmal
11-20 depresión leve
21-30 depresión moderada a severa
ción, distribución, biotransformación y excreción de ios fármacos.
Una reseña realizada sobre el registro de
asistencia médica en las clínicas geriátricas
revela que la mayoría de los profesionales
atienden a estos pacientes solamente una
vez por mes. Al mismo tiempo, la mayoría
de los enfermos son atendidos por más de
un médico, por lo que resultan expuestos
cón gran frecuencia a situaciones de sobretratamiento y/o sobremedicación.
También se delega a la discreción de las
enfermeras, cuando no las mucamas, la administración y dosificación de una gran
cantidad de drogas, principalmente psicofármacos.
Este procedimiento da por resultado el uso
excesivo de sedantes e hipnóticos para
"mantener al paciente dócil y tranquilo",
cuando no confuso, deprimido o desconectado.
Estos casos pueden derivar en cuadros depresivos a ios que el DSM-IV categoriza co
mo "Trastornos del humor relacionados con
condición médica".
Alexopoulos refiere que aproximadamente el 40% de los pacientes mayores hospitalizados o residentes en asilos padece de
DEPRESIÓN Y VEJEZ 235
depresión mayor o menor, un porcentaje
bastante más elevado que la población mayor en general.
Por todo lo referido, debe ser de rigor la
evaluación clínica, neurológica y el estudio
de las interacciones clínico-medicamentosas
entre los fármacos que consume el paciente.
Los adultos mayores son muy sensibles al
efecto farmacológico de los medicamentos y
a sus reacciones adversas.
Nos referiremos a los cambios del área física en el cuerpo, el órgano y las funciones.
Cambios en la absorción: alteración del
tracto gastrointestinal (atrofia). Eí flujo sanguíneo intestinal disminuye un 40%.
Cambios en la distribución: aumenta el
volumen de las drogas lipófiías y disminuye
el de las hidrosolubles (carbonato de litio).
Cambios en el metabolismo: disminuye la
actividad de las reacciones enzimáticas, y
del flujo sanguíneo hepático, la diferencia
del metabolismo hepático es muy grande
respecto del adulto joven.
Cambios en la excreción renal: disminuye la filtración glomerular, un 60% entre los
20 y 80 años. Disminuye la excreción.
Es importante tener en cuenta las múltiples patologías del adulto mayor y la polifarmacia consecuente, por lo común causa de
los síndromes confusionales, patología habitual en esta etapa de la vida.
Los últimos estudios han demostrado que
la administración prolongada de benzodiazepinas con frecuencia asociadas a los antidepresivos provocan alteraciones mnésicas
que son reversibles con la suspensión.
Pedir al paciente la "bolsíta" con medicamentos, ya que suele obviar fármacos cotidianos (laxantes, analgésicos, antidiarreieos).
Revisar y eliminar periódicamente los fármacos no necesarios.
Prevenir interacciones y efectos secundarios.
Evitar la polifarmacia (si se puede).
Elegir presentaciones farmacéuticas fáciles
de administrar.
Comenzar con dosis pequeñas e ir incrementando hasta la dosis útil (start low, go
slow).
Prescribir con claridad, explicando el efecto
terapéutico de cada fármaco.
Advertir sobre efectos secundarios.
No utilizar un nuevo fármaco, si no se puede acceder al profesional para consultarlo.
Convocar a un familiar o sustituto como garante si el paciente no está en condiciones
de autoadministrarse.
Indicaciones al paciente con
el fin de lograr adhesión al
tratamiento
Normas útiles para la prescripción de
fármacos
La idea de que el paciente mayor y/o sus
allegados van a seguir mecánicamente las
indicaciones del profesional y cumplir las
prescripciones resulta más la excepción que
la norma. La experiencia que tenemos es
que cuanto mayores son las explicaciones
sobre el tratamiento y sus ventajas frente a
los riesgos, el cumplimiento es mucho más
alto.
Así se deducen las siguientes actitudes para lograr adhesión.
La prescripción de fármacos en el paciente mayor tiene algunas particularidades: suele estar polimedicado, no es habitual el contacto entre los médicos tratantes, lo que lo
expone a sobretratamientos o interacciones
medicamentosas, sigue tomando inercialmente medicamentos dados en una oportunidad a los que, por la cotidianidad, no considera como tales y puede estar expuesto al
maltrato y ser sobredosificado por parte de
los familiares o cuidadores con fármacos depresores del sistema nervioso central. A continuación citamos algunos elementos para
tomar en cuenta.
• Explicar al paciente su enfermedad.
En la depresión en el anciano son esenciales los aspectos de orientación a los pacientes y sus allegados para manejar adecuadamente la desmoralización que suele embargarlos y los deletéreos efectos que sufren en
su vida.
Es muy importante ofrecer una escucha
y orientación y esclarecer que la apatía, la
fatigabilidad, la irritabilidad, el cansancio,
los problemas de concentración y/o memoria pueden deberse a la depresión y, si
es así, que un tratamiento eficaz los disolverá.
236 DEPRESIONES Y ANTIDEPRESIVOS
• Explicar la necesidad de tiempo de espera
para (a acción terapéutica ftiempo de la
tencia).
Los antidepresivos tardan en hacer efecto
y, aparte, los efectos colaterales sueien manifestarse más tempranamente que los efectos terapéuticos y los pacientes necesitan
poder reconocerlos y saber cómo vérselas
con ellos.
Un buen esclarecimiento obra como fao
tor favorecedor del cumplimiento. A mayor
requerimiento, mayor información.
• Prevenirlo de posibles fracasos terapéuti
cos para íograr la aceptación de otros tratamientos.
El médico debe guardar una actitud de sereno optimismo sin despertar expectatívas
sobredimensionadas ni tampoco un escepticismo desalentador, el que muchas veces resulta promovido por el estado del paciente o
la perentoriedad ŕamiliar. Esto se torna más
importante aún cuando el tratamiento no
progresa o toma más tiempo del esperado.
• Recordarle, ante la recaída, sus anteriores
resoluciones.
Frente a la naturaleza crónica y recurrente de la depresión.se suele culpar a alguien
por ésta: el paciente se cuipa a si mismo, se
culpa al profesionál, se culpa a todo y a todos. Para salir de ese circuito de culpas, tal
vez lo mejor sea que los pacientes tengan
una oportunidad de tratar su perturbación
con alguien que sea ecuánime, objetivo y
capaz, que lo ubique frente a su padecer y
sus vicisitudes, estimulándolo con una pošibilidad de recuperación y un mantenimiento mejor.
• Realizar reuniones familiares frente al
riesgo suicida.
Es esencial cuidar al paciente de su destructividad si evaluamos cierto riesgo suicida. Se debe informar verbalmente a los familiares, quienes, si es necesario deberán firmar que están al tanto del riesgo. De no ser
asi, se optará por el punto siguiente.
Internar al paciente, si el riesgo suicida es
alto y no hay continente adecuado.
Todas las normas enumeradas pueden ser
elaboradas en sesiones individuales o grupales. Esta tarea grupa! se realiza en los llamados grupos de medicación, que son abiertos
al paciente y/o familiares de acuerdo con sus
necesidades. A medida que van mejorando y
prescinden de la medicación, ésta es donada ai banco de medicamentos para ser reutilizada por otros pacientes. Para obtener nuevas prescripciones, es necesaria la presencia
del paciente en el grupo.
Criterios para la elección de fármacos
antidepresivos en el adulto mayor
Hoy usamos todos los antidepresivos que
hay en plaza para el adulto mayor y la elección no sigue muchas veces los mismos parámetros que el adulto, ya que es habitua!
que sigamos el primum non nocere (lo primero es no daňar) e intervienen en la elección un bajo perŕil de efectos secundarios
(cuadro 21-4).
Teniendo en cuenta sus efectos adversos y
contraindicaciones no se sueien utilizar los
tricíclicos en pacientes mayores con trastornos cardíacos, problemas prostáticos o glaucoma de ángulo estrecho.
En relación con los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), el riesgo paša por las interacciones medicamentosas
que se suscitan por la inhibición de isoenzimas del citocromo P450.
En ešte sentido, se prefiere aquellos de baja unión a proteínas y de menor interacción
con el citocromo.
Respecto de los duales, en el caso de venlafaxina no aparecen advertencias serias, ya
que su utilización en dosis altas es infrecuente en los mayores y respecto de la
mianserína y la nefazadona se debe prestar
atención a la somnolencia, sedación y fatiga
que, dosis dependiente, puedan generar.
En un trabajo presentado por Reynolds,
"Terapias de mantenimiento en la depresión
del anciano" se sostiene que la primera hipótesis es que los tratamientos activos serán
mejores que el placebo en prolongar el bienestar y prevenir la recurrencia de la depresión y otros tipos de perturbaciones afectivas
en la ancianidad.
Asi se utilizó terapia antidepresiva (nortriptiiina), psicoterapia interpersonal, medicación clínica y placebo. Los índices más altos de remisión se comprobaron en la combinación entre NT + TIP y NT + medicación
clínica (78%), mientras que los más bajos se
comprobaron utilizando placebo + medicación clínica (26%).
DEPRESIÓN Y VEJEZ 237
Cuadro 21-4. Características de los antidepresivos
Droga
Clase
Vida média
(horas)
En adultos
En mayores
Mciabolitos actiws
(Vida média)
Stettdy State:
Tiempo mínimo
Dosis
iniciál
Forma farmac, y
dnsís (mg)
AMITRIPTILINA
TCA
10-50
14-31
Norlriptilina
(18-44)
6 días
No
recomendado
Comp.:
K), 25, 75
AMOXAPINA
TCA
8-14 No
disponible
7-OH-amoxapina
8- OH-amoxapina
2 días
25 mg
Comp.:
25,50,100,150
BUPROPIÓN
Aminocetona
8-24 No
disponible
Eritro-OHbupropión (20-43)
Threo-OHbupropión (9-27)
OH-b u prop ión (1531)
2días
100 mg
Comp. SR: 100
CITALOPRAM
ISRS
35 3690
No significativos
7 días
20 mg
Comp.: 20, 40
CLOMIPRAMINA
TCA
19-37 No
disponible
Desmetilcl omipramma (54-77)
5 días
25 mg
Cápsulas:25,
50,75
DES1PRAMINA
TCA
12-24
30
2-OI1 Dcsipramina
(21)
3 días
25 mg
Comp.: 10, 25,
50, 75,100, 150
Cápsulas:25, 50
DOXEP1NA
TCA
8-24 No
disponible
Desmetildoxepina
(17-81)
2 días
No
recomendado
Cápsulas: 50
FENELZINA
iMAO
1 No
disponible
No disponible
Idía
5 mg
Comp.: 5
FLUOXETINA
ISRS
24-312 No
disponible
Norfluoxetina
(48-552)
1 semana
10 mg
Cápsulas: 10,20
FLUVOXAMÍNA
ISRS
15-20
15-25
Ninguno
4días
25 mg
Comp.: 50,100
IMIPRAM1NA
TCA
9-20
21-35
Dcsipramina
(13-114) 2-OH -I m
ipramma
(21)
2 días
No recomendado
Comp.: 25
Cápsulas: 75
MIRTAZAPINA
Tetracíclico
20-40 No
disponible
Niveles plasmáticos
intrascendentes
5 días
25 mg
Comp.: 25, 50, 75
NEFAZODONA
Tcíracíclico
2-4 No
disponible
OH-Nefazodona (3) p- 5 días
h i d rox i n e f a zod o na, mCPP (4)
15 mg
Comp.: 100-200
NORTRIPTILINA
TCA
14-51
24-79
10-OH-Nortriptilina
4 días
40 mg
Comp.: 40
PAROXETINA
ISRS
10-24
30-69
Ninguno
5 días
10 mg
Comp.: 20
SERTRALINA
ISRS
25 No
disponible
Des metri sertralina
(66)
5 días
25 mg
Comp.: 50-100
TRANILCIPROMINA
TMAO
3 No
disponible
feniletiamina (3)
1 día
10 mg
Comp.: 20
TRAZODONA
TRIAZOLOľlRIDINA
4-9
6.16
m-cl oro-f cnilpiperazina (4)
1 día
25 mg
Comp.:100
TRIMIPRAMINA
TCA
7-30 No
disponible
Desmetilimipramina
4 días
25 mg
Comp.: 25, 100
VENLAFAX1NA
VĽNLAFAXINA
XR
FEN1LETILA- 8 horas 24
MINA (SNRI) horas No
disponible
O- desmeti I ven la f ax i n a
3 días
37,5 mg
Cáps: 37,5, 75
Cáps: XR: 37,5,
75-150
Maletta G, Mattox Km, Dysken M. Updatc 2000.
Guidelines for prescribing psychoacríve drugs. Geriatrics 2000; 55 (March): 65-79.
238
DEPRESIONES Y ANTIDEPRESIVOS
Cuadro 21-5. Criterios para la elección de fármacos antidepresivos en el adulto mayor
Considerar particularidades del paciente
Estado generál / Problemas físicos
Tratamientos y drogas
Diéta
Situación familiar/ambiental
Considerar particularidades de la droga
Interacciones medicamentosas/ hierbas/ dietas
Perfil de efectos secundarios
Tolerabilidad / Seguridad
Practicidad
Accesibilidad
Realizar ajustes de dasis
Comience con dosis bajas, incremente paulatinamente {Štart low, go slow)
Cuando se alcanzó un nivel permanente de 5 veces la vída média de los componentes activos de la droga
Evalúe concentraciones plasmáticas para desechar subtratamiento o subcumplimiento
Evaluar respuesta antes de cualquier cambio de dosis
No abandonar •prematuramcníc d tratamiento hasla aícanzar las dosis y/o concentraciones eficaces o se generen efectos
secundarios de dificil tolerabilidad
Evaluar dificultades en la absorción intestinai que pueden provocar fracaso tempéutko
Manejo generál de las dosis
Hasta 80 aňos .................................................................................................... 50% de la dosis del adulto
Mayores de 80 aňos o compromiso renal, hepático, cardíaco...............................25% de la dosis del adulto
Prien coincide con estos términos, abogando por mantener las dosis de tratamiento
y extender, por lo menos 5 aňos el mantenimiento de [os pacientes de alto riesgo de reeurrencia.
En el cuadro 21-5 se sintetizan los criterios necesarios para el desarrollo de criterios racionales para la elección del antidepresivo.
BIBLIOGRAFIA
Balier C. Trastornos neuróticos de la seneclud. Enc Med
Chirur París,1976p. 30-31. Byrne G, Beverly R.
Depressive Symptoms and Depressive Episode. Austrália IPA vol 12 Nro. 1 marzo
2000. Caballero García JC. Ancianos, depresión y
demencia.
Rev. iberoamericana de geriatria y gerontoiogía. Geriátrika, 1993, Aňo 3, nro 10, vol 3. ErtanT, E ker E.
Depression: Relíabilíty, Valtdity andfacts
structure or the geriatrie depression scale in Turkish
elderly: Are there different faclors structure for different culture? IPA, 12/ 2, júne 2000. Everitt D, Avorn
J. Drug preseribing for the elderly. Arch
Inter Med Boston, 1986;146:2393. Ferrey G.,
Legoves G. Psychopathologie su sujett agé.
Masson, 2da edición. 1993.
Guerra AM. "Aspectos dínicos de la depresión en la
adultez mayor". Serie Monografías de Investigación
5-1997:115-161. Instituto de Salud Mentaí "Honorio
Delgado -Hideyo Noguchi". Lima-Perú.
Guerra AM."Características sociodemográfícas y clinicas
de ia población Geriátrica asistida en el INSM "HDHN". Anales de Salud Meníal X!:43-62. Lima-Perú.
Guerra AM Depresión en la adulíez mayor en Tôpicos
selectos en geriatria. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima-Perú; 1997.
Gurland B, Bulbena A, Benios GF. Pseudodementia:
Facísand Figures. Br J Psych 1986;148:87-93.
lacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the elderly.
Oxford University Press, 1991.
jorm E. Depression as a factor risk for later dementia.
Gerontology 2000;46:219-227.
Kaplán H, Sadock JB. Compendio de Psiquiatría México Salvat, 2da. edición, 1992.
Katona C, Livingston G. Depresión comórbida en ancianos. Versión especial Gerónimo Sanz Ruiz. Editorial Martin.
Katona C. Depression in old age. John Wiley & Sons.
1994.
Kreisler L, Faín M, Soule M. El niňo y su cuerpo. Amorrortu Editores, 1990.
López Ibor Aleňos )). Los equivaientes depresivos. Madrid Paz Montalvo.1976.
Loweslone S, Howard R. La depresión en el anciano. Versión espaňola, edición revisada, 1997 Editorial Duníte.
Main A. Elderly patients and their drugs. Pharm ).
1988;p240 (6479) 537. Biíasevol.3, nro. 11, 1988.
DEPRESIÓN Y VEJEZ 239
Major Depressíon in ihe EIderly: a popular study in Helsinky. IPA1996;Vol 8 nro. 3.
Maletta G, Mattox Km, Dysken M. Update 2000. Guidelines for prescribing psychoactive drugs. Geriatrics
2000; 55 (march): 65-79.
Marty P. La psicosomática del adulto. Bs. As,, Amorrortu, 1992.
Moamai N. Psychogcriaírie. Gerontológia et Société Paríš Nro. 46, 1988.
Muller Ch, Wertheimer. Síndromes depresivos. Masson
Paus, 1981.
Pearson J, Cornweil Y. Suicide in late life: Challenges
and Opportunities for Research. International Psychogeríatrics. 1995; vol 7 n 2, 1995.
Rojtenbcrg S. Psicofarmacología en el anciano. Revista
Argentína de Clínica Psicológica. III, 1994;115-124.
Salgado AA. Características de la terapéutica geriátrica.
Inf Ter Segui Soc 1987;11 (9)157 Bifase 1988, vol: 03,
nro. 11.
Simeone Y, Abrahám G. Introduction a la Psychogeriatrie. SIMEP. Paus 1984;96-102.
Suicide and Aging. Internationa! Perspectives. International Psychogeriatrics. 1995; vol 7, n 2.
Treatment of Depressión - International Psychogeriatrics 1995, Vol 7. Supí.
Zieher LM, Rojtenberg SL. Depresión en la vejez. pp.
1 73- 176. depresión y antideprcsivos. Buenos Aires,
Edítorial CTM. 1991.