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El reto de la pandemia de obesidad:
abordaje de la enfermedad desde dentro
Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de
Novo Nordisk Global.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
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Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a
diabetólogos y endocrinólogos, médicos de atención primaria y cardiólogos que traten a pacientes con sobrepeso y obesidad.
El objetivo de esta actividad es fomentar el reconocimiento de la obesidad y el sobrepeso como enfermedades crónicas graves y
vectores de desarrollo de muchas otras enfermedades.
Tras completar esta actividad, los participantes conocerán en mayor profundidad:
•
La relación entre el sobrepeso/obesidad y un amplio abanico de enfermedades y enfermedades concomitantes.
•
La fisiopatología de la obesidad y la dificultad para adelgazar y no volver a engordar.
•
Los datos clínicos más recientes sobre los tratamientos y las intervenciones para adelgazar.
Instructores y declaraciones de conflicto de intereses
WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren
cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de
intereses.
Dr. Luc Van Gaal
Catedrático de Medicina Interna en el Departamento de Diabetología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Universitario de
Amberes, en Amberes (Bélgica)
Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Luc F. Van Gaal ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
•
Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals;
Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi
•
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly;
Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi
•
Recibió becas de investigación clínica de: UE (consorcio Hepadip + Resolve)
Dr. Luca Busetto
Profesor titular de Medicina Interna en el Departamento de Ciencias Médicas y Cirugía de la Universidad de Padua, en Padua
(Italia)
Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Luca Busetto ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
•
Trabajó como asesor o consultor para: Novo Nordisk; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.;
IntraPace, Inc.
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Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS
Director del Departamento de Psicología Biológica y Conducta Saludable y director del Departamento de Ciencias Psicológicas del
Instituto de Psicología, Salud y Sociedad de la Universidad de Liverpool, en Liverpool (Reino Unido)
Declaración de conflicto de intereses: Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS, ha declarado las siguientes relaciones
económicas relevantes:
•
Trabajó como asesor o consultor para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.
•
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Novo Nordisk
•
Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb Company
•
Otras: impartió cursos de formación financiados para Novo Nordisk
Dr. Hans J. Hauner
Catedrático y director del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Técnica de Múnich, en Múnich (Alemania)
Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Hans Hauner ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
•
Trabajó como asesor o consultor para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Danone; Nestlé; Novo Nordisk; Orexigen
Therapeutics, Inc.
•
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Merck & Co.; Nestlé; Novo Nordisk; RIEMSER
Pharma GmbH
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro Moderador Dr. Luc Van Gaal Catedrá(co de Medicina en el Departamento de Diabetología, Metabolismo y Nutrición Hospital Universitario de Amberes, en Amberes (Bélgica) Dr. Luc F. Van Gaal, PhD: Hola. Soy Luc Van Gaal, endocrinólogo y catedrático de Medicina Interna en la Universidad de Amberes
(Bélgica). Bienvenidos a este programa, titulado “El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro”.
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ParIcipantes Dr. Luca Buse<o Profesor (tular de Medicina Interna Departamento de Ciencias Médicas y Cirugía Universidad de Padua Padua (Italia) Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Dr. Hans Hauner Catedrá(co y director del Departamento de Medicina Nutricional Universidad Técnica de Múnich Múnich (Alemania) Director del Departamento de Psicología Biológica y Conducta Saludable y director del Departamento de Ciencias Psicológicas Ins(tuto de Psicología, Salud y Sociedad Universidad de Liverpool Liverpool (Reino Unido) Hoy me acompaña el catedrático Jason Halford, director del Departamento de Psicología de la Universidad de Liverpool
(Reino Unido). Bienvenido.
Jason C.G. Halford, PhD, CPsychol: Gracias.
Dr. Van Gaal: Por otro lado, quiero dar la bienvenida a Luca Busetto, profesor titular de Medicina Interna del Departamento de
Medicina de la Universidad de Padua (Italia).
Dr. Luca Busetto: Gracias.
Dr. Van Gaal: También nos acompaña el catedrático Hans Hauner, director del Instituto de Medicina Nutricional de la Universidad
Técnica de Múnich (Alemania). Bienvenido.
Dr. Hans J. Hauner: Hola.
Dr. Van Gaal: Antes de comenzar con este análisis, tómense un momento para poner a prueba lo que saben sobre este tema
respondiendo una serie de preguntas al respecto. Podrán volver a responder estas preguntas al final de la actividad para saber
cuánto han aprendido.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Introducción y antecedentes •  La obesidad es una enfermedad crónica grave y está asociada a múl(ples enfermedades concomitantes. •  Perder peso, aunque sea de forma moderada, mejora la salud y reduce el riesgo de padecer enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad. •  Adelgazar es diQcil, pero evitar volver a engordar puede serlo aún más. El sobrepeso y la obesidad son enfermedades crónicas graves, así como vectores de desarrollo de muchas otras enfermedades.
Perder peso, aunque sea de forma moderada, mejora la salud y reduce los factores de riesgo. Adelgazar es difícil, pero evitar volver
a engordar puede serlo aún más.
Hablemos del impacto económico de la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad en la salud pública mundial y en los
recursos sanitarios mundiales. ¿Quién quiere hablarnos de este tema? ¿Hans?
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Prevalencia mundial de la obesidad •  A nivel mundial, la proporción de adultos con un IMC ≥ 25 aumentó del 28,8 % en 1980 al 36,9 % en 2013 en los hombres y del 29,8 % al 38,0 % en las mujeres. •  La prevalencia de la obesidad ha aumentado de forma sustancial entre los niños y los adolescentes, tanto en los países desarrollados (23,8 % de los niños y 22,6 % de las niñas con sobrepeso/obesidad en 2013) como en los países en desarrollo (12,9 % de los niños y 13,4 % de las niñas con sobrepeso/
obesidad en 2014). Ng, M. et ál. Lancet. 2014;384:766-­‐781. Dr. Hauner: Sí. Hasta donde sabemos, se trata de una epidemia de crecimiento rápido a nivel mundial. Gracias a una encuesta
reciente, sabemos que hay más de 600 millones de personas con un IMC igual o superior a 30 y que dicha cifra está aumentando
con rapidez. Se trata de un obstáculo muy significativo para todos los sistemas sanitarios y sociedades, ya que esta enfermedad
tiene ciertos efectos, como la jubilación anticipada. Sin lugar a dudas, todo esto afecta a la sociedad.
Dr. Van Gaal: ¿Luca?
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Seguimiento de la pandemia de obesidad •  A nivel mundial, la tasa de obesidad prác(camente se ha duplicado desde 1980: algo más de 200 millones de hombres y algo menos de 300 millones de mujeres están obesos.[a] –  El 39 % de los adultos mayores de 18 años tenía sobrepeso en 2014; el 13 % tenía obesidad.[a] •  Las tasas de obesidad han aumentado de forma pareja en los niños: en 2010, 43 millones de niños en edad preescolar tenían sobrepeso u obesidad (aumento del 60 % con respecto a 1990).[b] •  Un estudio dirigido en 2014 sobre el sobrepeso y la obesidad en niños y adultos entre 1980 y 2013 detectó que, a nivel mundial, la proporción de adultos con sobrepeso u obesidad aumentó; la prevalencia también aumentó de forma sustancial en los niños y adolescentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.[c] a. Finucane, M.M. et ál. Lancet. 2011;337:557-­‐567. b. de Onis, M. et ál. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-­‐64. c. Ng, M. et ál. Lancet. 2014;384:766-­‐781. Dr. Busetto: Sí. Estoy de acuerdo con Hans. Debemos recordar que la mayor parte del coste de la obesidad se asigna a otras
enfermedades derivadas de la obesidad o que presentan un mayor riesgo debido a la presencia de obesidad, como la diabetes
o las enfermedades cardiovasculares. Muchas de estas complicaciones contribuyen a aumentar el gasto sanitario mundial
relacionado con la obesidad, que representa una alarmante proporción del gasto sanitario en todos los países de Europa y del
resto del mundo.
Dr. Van Gaal: Jason, ¿cuál es tu opinión sobre todo esto?
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El impacto de la obesidad en las personas Apnea
del
sueño
Reducción
de la
movilidad
Ansiedad
Dolor
articular
Calidad de
vida
Depresión
Incontinencia
urinaria
Deterioro
de la
fertilidad
Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Dr. Halford: Cuando hablamos de obesidad o de personas obesas, debemos recordar cuánto afecta esta enfermedad a estas
personas. Creo que les afecta en su capacidad para trabajar, en su vida social y en su vida personal. Nadie elige ser obeso. No
obstante, la obesidad tiende a estar estigmatizada.
Dr. Van Gaal: Hemos mencionado que el sobrepeso y la obesidad están vinculados con diversos factores de riesgo y
enfermedades concomitantes. Hans y Luca, ¿podéis profundizar algo más en cuanto a estas enfermedades concomitantes?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
La obesidad como factor de riesgo (y mulIplicador) de disIntas enfermedades concomitantes[a,b] DT2 Enfermedades CV Artrosis Obesidad Apnea del sueño Cáncer Trastornos cogniIvos/del estado de ánimo a. Pi-­‐Sunyer, X. Postgrad Med. 2009;121:21-­‐33. b. Calle, E.E. et ál. N Engl J Med. 1999;341:1097-­‐1105. Dr. Hauner: Sí. Sabemos, gracias a numerosos estudios, que la obesidad afecta a todos los órganos. Comienza por el sistema
muscular y pasa al metabolismo, al corazón... Termina afectando a todos los órganos en menor o mayor medida. Se trata de
una carga muy significativa para el organismo, que reduce la calidad de vida, por lo que las personas obesas sufren muchas
consecuencias.
Dr. Van Gaal: Luca, solemos hablar, sobre todo, de las consecuencias cardiometabólicas de la obesidad porque son fáciles de
medir, pero hay otros aspectos, como los mecánicos. ¿Puedes centrarte un poco en estos?
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Cifra esImada de casos de cáncer (en miles) atribuibles al exceso de masa corporal Mujeres 120 100 80 60 40 20 0 Riñones Ovarios Cuerpo uterino Mama Páncreas Vesícula biliar Recto Colon Cáncer de esófago Hombres 60 50 40 30 20 10 0 Riñones Páncreas Recto Colon Cáncer de esófago Arnold, M. et ál. Lancet Oncol. 2015;16:36-­‐46. Dr. Busetto: Sí. Los problemas mecánicos pueden ser enormes, en particular las artropatías y los problemas respiratorios. No
obstante, no debemos olvidarnos de otras complicaciones que pueden ser más o menos conocidas, así como de la relación con
determinados tipos de cáncer, por ejemplo. Hay datos que indican que una cantidad sustancial de los casos de cáncer están
vinculados o se atribuyen a la pandemia de obesidad y estos influyen en gran medida en la mortalidad de los pacientes.
Dr. Van Gaal: Sin lugar a dudas, son datos que debemos tener en cuenta. En lo que atañe a la fisiopatología del sobrepeso y
la obesidad, debemos mencionar que sabemos desde hace años que el consumo de alimentos influye, que la actividad física
también influye y que ciertos medicamentos contribuyen al aumento de peso. Lo que no sabíamos antes es que la falta de
sueño, la contaminación ambiental y los contaminantes pueden desempeñar una función importante. Jason, ¿hasta qué punto el
sobrepeso y la obesidad son problemas conductuales?
Dr. Halford: Voy a hablar de personas individuales en un contexto concreto. La personas son vulnerables desde el punto de
vista de la biología. No obstante, variables como la relación con el entorno y los desencadenantes de la obesidad son totalmente
conductales. Evidentemente, el control del consumo de alimentos es un problema y las personas con obesidad suelen tener poca
capacidad para controlar el apetito. Los ciclos de inicio y abandono de las dietas empeoran el problema para estas personas.
Dr. Van Gaal: Por cierto, ¿qué es un “ambiente obesogénico”? ¿Puedes especificarlo?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
El entorno obesogénico Precio
Gusto Plato Guarnición Plato principal Aperi(vo Piscolabis Postre Dulce Agrio Amargo Salado Dulce Cantidad
EsIlo Europeo Asiá(co Occidental Mediterráneo Fusión COMIDA Compañía Familia Receta Solo Amigos Ocasión de consumo
Tipo de comida
Variedad
Preparación
Precio Moderado Cómo preparar Económico Caro Contenido Ingredientes Porción Individual Grupal Familiar Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Dr. Halford: La lista de lo que podría ser un ambiente obesogénico es interminable. Hace referencia a las normas sociales. Hace
referencia al entorno alimentario. Hace referencia al entorno físico. Lo que controla nuestra actividad y el consumo de alimentos
es la alimentación que llevamos, que suele ser rica en alimentos procesados y muy energéticos, que fomentan el consumo
excesivo. Este tipo de alimentos está por todas partes: está al alcance de cualquiera. Es muy difícil intentar adelgazar y resistirse a
la tentación en un entorno de estas características.
Dr. Van Gaal: En tu opinión, ¿qué podemos hacer para mitigar o modificar un ambiente tan específico? Imagino que no sería tarea
fácil.
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Cómo mejorar el entorno obesogénico •  Lamentablemente, no existe ninguna solución rápida y sencilla. •  No se soluciona con un impuesto sobre el azúcar, mejorando las e(quetas de los alimentos ni publicitando opciones saludables. •  Las ac(tudes de la sociedad hacia la comida y hacia cómo se perciben y se publicitan los alimentos también deben modificarse. Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Dr. Halford: El problema del ambiente obesogénico es que no basta con hacer un solo cambio. No hay soluciones mágicas y
rápidas. Debemos trabajar de forma estructurada y paso por paso en el entorno alimentario. La solución no está en aprobar un
impuesto sobre el azúcar. La solución no está en aportar más información en las etiquetas. La solución no está en promover
las opciones saludables y convertirlas en la opción más común. Además de todo ello, debemos actuar en lo que respecta al
entorno alimentario y a las actitudes sociales frente a la comida y la alimentación. Solo entonces, comenzaremos a ver un cambio
significativo en el entorno y efectos en la población.
Dr. Van Gaal: Hablemos ahora del aspecto terapéutico, ¿es verdad que el tratamiento conductual no solo ayuda a bajar de peso,
sino también a no volver a engordar?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Un programa estructurado de modificación de la conducta permite adelgazar Variable Número (160) Cambio medio en el peso (kg) IC del 95 % del cambio en la media Consulta preven(va sin tener como obje(vo la pérdida de peso 62 -­‐1,56 -­‐3,2; 0,05 Consulta preven(va con la pérdida de peso como obje(vo prioritario para el año siguiente 22 -­‐4,73 -­‐7,7; -­‐1,8 Categoría Grupo de asignación aleatoria y obje(vo de la pérdida de peso ANDEVA Valor de F Valor de P 2,3 0,10 OR de la pérdida de peso o sin pérdida de peso e IC del 95 % 4,63* 1,5; 14,4 En este ensayo, la modificación de la conducta con determinación de objeIvos prioritarios permiIó una mayor pérdida de peso. Pérdida de peso media y OR de la pérdida de peso o sin pérdida de peso en par(cipantes con un IMC superior a 25. *Nueva variable que combina la asignación aleatoria y la determinación de obje(vos. Lous, J. et ál. BMC Family Pract. 2016;17:43. Dr. Halford: Sin lugar a dudas, el tratamiento conductual debe formar parte de cualquier método, ya que lo que pretendemos es
modificar los hábitos de una persona después de toda una vida, algo realmente difícil. Lo que sí sabemos, independientemente
del método conductual seleccionado, es que la frecuencia y la duración de los tratamientos conductuales son de suma
importancia. Cuanto más duradero sea el tratamiento conductual, más duraderos serán los resultados y mejor abordarán los
pacientes la prevención y el control del peso después de haber adelgazado.
Dr. Van Gaal: De algún modo, interpreto que la individualización es de gran importancia. Hans, ¿cuáles son para ti las
características de los pacientes que logran bajar de peso con éxito?
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Dr. Hauner: Sí. Ciertos estudios recientes indican que el peso que se pierde al inicio es un factor pronóstico del éxito a largo
plazo del paciente en cuanto a la pérdida de peso y al mantenimiento del peso adelgazado. Los datos derivados de numerosas
observaciones a largo plazo, algunas de hasta 10 años, demuestran que este es un importante factor pronóstico. Por ello,
debemos convencer a los pacientes de que trabajen duro al inicio para lograr un determinado nivel de adelgazamiento,
independientemente del método. Esto puede ayudar mucho. También aumenta la motivación. Aumenta y mejora el
cumplimiento. Se trata de una combinación de mecanismos; es muy útil comenzar con el pie derecho para lograr un mejor
resultado a largo plazo.
Dr. Van Gaal: Cuando nos referimos a los factores que podrían explicar el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, solemos hablar
de las kilocalorías, pero podría haber ciertas diferencias entre la calidad y la cantidad. ¿Puedes hablarnos de la fisiología del aporte
energético, en particular de la densidad de los alimentos?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Las dietas y la regulación del aporte energéIco: el dilema •  Los alimentos con mayor densidad de energía son sabrosos, pero no producen saciedad. •  Los alimentos con menor densidad de energía producen más saciedad, pero son menos sabrosos. •  Los alimentos con menor densidad de energía suelen ser aquellos que con(enen más can(dad de agua y menos can(dad de grasa, así como los menos sabrosos al gusto. Drewnowski, A. Nutr Rev. 1998;56:347-­‐353. Dr. Hauner: Como ya hemos mencionado, los alimentos procesados presentan una gran densidad energética, que no es buena
para nosotros. En cierto modo, estamos diseñados para consumir alimentos de baja densidad energética. Los alimentos de origen
vegetal son mucho menos energéticos que los alimentos cárnicos muy procesados, por ejemplo. Deberíamos modificar nuestra
alimentación a base de carne y optar por alimentos de origen vegetal, ya que contienen más agua. Esta es de gran importancia, ya
que, para estar satisfechos, necesitamos alcanzar un determinado volumen. De lo contrario, comemos sin control, lo que dificulta
el control del consumo calórico.
Dr. Van Gaal: ¿Consideráis que los hábitos alimentarios de nuestros pacientes con sobrepeso y obesidad son fundamentales?
Dr. Hauner: Así es. Además, como ya hemos dicho, es importante tener en cuenta que nos enfrentamos al fenómeno del
piscolabis. Son innumerables los momentos perfectos para comer durante el día y la noche y en cualquier lugar. Es muy difícil
fijar una estructura de comidas y hábitos alimentarios. Esta es otra dificultad para muchos pacientes: fijar una estructura real con
respecto a cuándo comer y qué comer. Esto es de suma importancia para el equilibro del aporte calórico.
Dr. Van Gaal: Profundicemos un poco más en la fisiología y en algunas de las dianas moleculares y hormonales de la pérdida y el
mantenimiento del peso.
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Mecanismos que regulan el consumo de alimentos Sistema nervioso autónomo SimpáIco Cerebro Médula espinal Grelina LepIna Estómago Nervio vago Ácidos biliares Circulación portal Circulación general Hígado Tejido adiposo blanco LepIna, adiponecIna, IL-­‐6, FNT Sistema nervioso periférico GLP-­‐1, PYY3-­‐35, OXM, CCK, 5HT, FGF, AB IntesIno delgado Colon Sistema nervioso entérico Insulina, glucagón, amilina, PP Páncreas Acosta, A. et ál. Gut. 2014;63:687-­‐695. Dr. Hauner: Hay implicados numerosos órganos. Además, hay muchos factores y hormonas que contribuyen al control o al
mantenimiento del peso, incluida la regulación del hambre o de la saciedad. Hay mucha interacción entre los órganos y entre el
aparato digestivo y el sistema nervioso central. Empezar y dejar de comer es una acción conjunta que tiene una regulación muy
compleja. Lo más importante es tener la sensación de que el estómago está lleno, por lo que es fundamental que se envíe dicha
señal al cerebro para dejar de comer. Debemos tener todo esto en cuenta cuando intentemos reducir la densidad energética de
los alimentos consumidos.
Dr. Van Gaal: Jason, ¿se sabe algo acerca de si las hormonas que participan en las vías centrales pueden estar vinculadas con las
conductas?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
La transmisión de las señales de saciedad y el control de la inhibición podrían ser más débiles en las personas propensas a la obesidad Efectos directos sobre los sistemas clave 1.  Regulatorios (hambre y saciedad). 2.  Componentes de recompensa (gusto y deseo) del ape(to. 3.  Mayor control del consumo, con lo que disminuyen las respuestas a los antojos. Control de la
inhibición
InterconecIvidad de los sistemas clave (efectos indirectos) •  El refuerzo de la saciedad junto con cambios en la experiencia hedónica debería manifestarse en un mayor control del consumo. Capacidad de respuesta
a los antojos
Consumo impulsado
por las recompensas
Saciedad
Acosta, A. et ál. Gut. 2014;63:687-­‐695. Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS Dr. Halford: Así es. Están muy vinculadas. Lo que nos cuenta el paciente está muy relacionado con el funcionamiento de estos
mecanismos. Sin lugar a dudas, las personas obesas refieren una saciedad menor al comer y se sienten menos satisfechas después
de las comidas, lo que sugiere que debemos reforzar estos mecanismos para abordar ese problema. Como ya hemos dicho, los
factores externos afectan en gran medida a los sistemas que regulan el apetito y todo ello afecta a los sistemas de recompensa
del cerebro. Para los pacientes, es muy difícil controlarse, ya que el entorno alimentario los estimula, les crea antojos y hace que
respondan sumamente bien a la publicidad alimentaria. Como consecuencia, les entra hambre. Exige un gran esfuerzo cognitivo,
que comporta consecuencias psicológicas. Las restricciones alimentarias influyen en el estado de ánimo. También influyen en el
rendimiento cognitivo. Por todo ello, hacer dieta es difícil.
Dr. Van Gaal: Es difícil, pero también es necesario. Visto todo lo anterior, me gustaría que respondiéramos a la siguiente pregunta:
¿hasta qué punto son eficaces las dietas, la actividad física y las intervenciones de cambio conductual? ¿Quieres hablarnos de ello,
Luca?
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Pérdida de peso al final del estudio frente a pérdida de peso durante el seguimiento Cambio medio con respecto al valor inicial hacia el final de la dieta (kg) Cambio medio con respecto al valor inicial durante el seguimiento (kg) Cambio de peso (kg) 5 Foster et ál. Hensrud et ál. Kramer et ál. Murphy Pekkarinen Wadden et ál. y Mustajoki y Frey Walsh y Flynn 0 -­‐5 -­‐10 -­‐15 -­‐20 -­‐25 Intervalo de seguimiento de 4 a 7 años -­‐30 Los estudios indican que de 1/3 a 2/3 de quienes hacen dieta engordan más kilos de los que adelgazan con la dieta. Mann, T. et ál. Am Psychol. 2007;62:220-­‐233. Dr. Busetto: Por supuesto. Se suele pensar que los cambios en el modo de vida no surten un gran efecto y probablemente
esto sea verdad. De todos modos, debemos recordar que podemos alcanzar un adelgazamiento sostenido en una proporción
importante de los pacientes tratados con intervenciones en el modo de vida. También debemos tener en cuenta que, a pesar de
que en la población mundial se suela observar un nuevo aumento de peso tras la intervención, hay un subgrupo de pacientes que
llegan a mantener el peso. Creo que debemos trabajar para comprender las características de estos pacientes y entender mejor
los motivos por los que este grupo en particular mantiene el peso; un estudio de estas características siempre puede ayudar a la
población en general. Creo que debemos descartar la opinión popular de que las intervenciones en el modo de vida dan lugar a
un nuevo aumento de peso. Es una afirmación incierta, al menos para el conjunto de la población mundial.
Dr. Van Gaal: ¿Nos ayudan los ensayos clínicos a comprender un poco más todo esto? ¿Suele haber beneficios al respecto?
Dr. Busetto: Sí. Contamos con los datos de varios ensayos clínicos de gran envergadura. Puede que uno de los más importantes
sea el estudio Look AHEAD, que se centró en la intervención en el modo de vida de las personas con diabetes. El estudio
Look AHEAD no pudo demostrar eficacia con respecto a los criterios de valoración principales frente a las enfermedades
cardiovasculares, pero sí que observó una mejora significativa en muchos factores de riesgo cardiovascular. Dicha mejora fue
especialmente notable en el grupo de pacientes que mantuvo el peso, que es el grupo de pacientes al que hice referencia antes.
En este grupo de pacientes, se observaron efectos positivos con respecto a los criterios de valoración intermedios. Los ensayos
clínicos no son siempre negativos.
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Perder peso reduce las enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad Beneficios de un adelgazamiento de entre el 5 % y el 10 % Reducción del riesgo de DT2[a] Reducción de los factores de riesgo CV[b] Mejoras en el perfil lipídico en sangre[c] a. Knowler et ál. N Engl J Med. 2002;346:393-­‐403. b. Li et ál. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-­‐480. c. Da(llo et ál. Am J Clin Nutr. 1992;56:320-­‐328. d. Wing et ál. Diabetes Care. 2011;34:1481-­‐1486. Mejoras en la presión arterial[d] Reducción de la gravedad de la apnea obstruc(va del sueño[e,f] Mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud[g,h] e. Foster et ál. Arch Intern Med. 2009;169:1619-­‐1626. f. Kuna et ál. Sleep. 2013;36:641-­‐649. g. Warken(n et ál. Obes Rev. 2014;15:169-­‐182. h. Wright et ál. J Health Psychol. 2013;18:574-­‐586. Por otro lado, los datos de al menos tres ensayos aleatorizados y controlados indican que la intervención en el modo de vida
puede prevenir la incidencia de nuevos casos de diabetes en una población con alto riesgo de diabetes, en particular en pacientes
con prediabetes, glucosa preprandial deficiente o baja tolerancia a la glucosa. Estoy seguro de que las intervenciones en el modo
de vida importan en este ámbito.
Dr. Van Gaal: Volviendo a las características de los pacientes que podrían llegar a mantener el peso, Hans, hace poco leí un ensayo
que indicaba que ciertos genes, como el FTO, podrían ayudar a explicar quiénes pueden mantener el peso y quiénes no. ¿Tú
también crees que la genética influye en la posibilidad de mantenimiento?
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Cambios metabólicos en el gasto energéIco que favorecen un nuevo aumento de peso •  Mantener un peso corporal reducido se vincula con cambios compensatorios en el gasto energé(co, lo que (ende a favorecer el aumento de peso. •  La pérdida de peso inducida por las dietas reduce el GET, el GER y el GEA. •  Los mecanismos que par(cipan en la reducción del GET tras la pérdida de peso se vinculan probablemente con una reducción de la masa corporal y una mejor eficiencia metabólica. –  Los mecanismos que favorecen el gasto energé(co, como la ac(vación del TAP, se vinculan con la reducción del peso y el mantenimiento del peso perdido. Greenway, F.L. Int J Obes. 2015; 39:1188-­‐1196. Dr. Hauner: Sin lugar a dudas, creo en la influencia de la genética. Numerosos estudios de todo tipo –estudios familiares, estudios
de asociación del genoma completo, etc.– dan buena fe de que la genética desempeña una función clave. Sabemos bastante
de las variables que afectan a la conducta, al aporte calórico y al gasto energético, pero aún debemos seguir estudiando las
relaciones entre estas. Por ahora, no sabemos gran cosa, pero contamos con datos suficientes como para afirmar que la genética,
así como numerosos componentes del organismo desempeñan una función clave al respecto. También debemos tener en
cuenta que el sistema biológico del ser humano ha evolucionado con el propósito de defender el peso corporal, ya que esto
era fundamental para la supervivencia del hombre en el pasado. No obstante, esto ha cambiado drásticamente. Ahora estamos
sobrepasados de alimentos y calorías y no contamos con un mecanismo que limite dicho exceso. Por otro lado, si queremos bajar
de peso, el organismo despliega un mecanismo de defensa con bases fisiológicas, por el que observamos una disminución de
la serotonina, por ejemplo. También vemos una disminución del tono nervioso simpático y de la leptina, que es la hormona de
la saciedad. La insulina mejora su acción. Hay muchos mecanismos biológicos para defender el peso corporal y para recuperarlo
después de bajar de peso. Esto hace que sea difícil lograr buenos resultados a largo plazo.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Proporción de pacientes que lograron bajar > 5 % del peso corporal durante el primer año: liragluIda, orlistat, placebo. Proporción de pacientes, % 80 *† 70 60 * 50 40 30 20 10 0 Placebo > 5 % en el primer año Orlistat 120 mg x3 Liraglu(da 2,4 mg Liraglu(da 3,0 mg *P ≤ 0,001 frente a placebo †P < 0,001 frente a Orlistat Astrup, A. et ál. Int J Obes. 2012;36:843-­‐854. Dr. Van Gaal: Bien. Esta es la gama de tratamientos para los pacientes con obesidad. Por un lado, tenemos las intervenciones en el
modo de vida, que suelen propiciar un adelgazamiento de entre el 5 % y el 10 % del peso. Por otro, tenemos la cirugía bariátrica,
que suele ser muy satisfactoria. En el centro, está la opción de la farmacoterapia. Aún se comercializan fármacos adelgazantes.
Por un lado, tenemos Orlistat, que es el inhibidor de la lipasa que no solo ayuda a adelgazar, sino que también ha demostrado,
en el ensayo XENDOS, que ayuda a prevenir la diabetes de tipo 2. Recientemente se ha aprobado la politerapia compuesta por
naltrexona y bupropión.
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Porcentaje de adelgazamiento con respecto al inicio en la población modificada de pacientes con IDT-­‐UOP y en la población de pacientes que finalizó el ensayo: naltrexona + bupropión frente a placebo. Tiempo, semanas Cambio en el peso corporal, % 0,0 0 8 16 24 32 40 48 56 56 -­‐2,0 -­‐4,0 -­‐5,1 % -­‐6,0 -­‐7,3 % -­‐8,0 -­‐10,0 Placebo + MODC NB32 + MODC -­‐11,5 %* -­‐12,0 IDT-­‐UOP modificadas *P< 0,001 Wadden, T.A. et ál. Obesity. 2011;19:110-­‐120. -­‐9,3 %* Pacientes que finalizaron el ensayo La naltrexona es un antagonista de los opioides. El bupropión se desarrolló como antidepresivo. Ahora se utiliza para ayudar a
dejar de fumar. La politerapia de ambos fármacos arroja buenos resultados.
Pasemos a los medicamentos inyectables de la familia de los agonistas del receptor del GLP-1. En el ámbito de la obesidad,
la liraglutida se ha estudiado en dosis altas de 3 mg. Podría tener efectos no solo en el páncreas y en el vaciado gástrico, sino
también a nivel central, ya que reduce el apetito a través de diversas vías centrales. Hay otros fármacos disponibles, en particular
en EE. UU., pero queríamos centrarnos en estos. Luca, ¿qué puedes decirnos sobre los resultados de estos ensayos? ¿De cuál crees
que podemos aprender más?
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
SCALE: cambio en el peso corporal (%), liragluIda frente a placebo Tiempo, semanas Cambio en el peso, % 0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56 56 -­‐2 -­‐2,6 % -­‐4 -­‐6 -­‐8 -­‐10 -­‐12 -­‐8,0 % Liraglu(da 3,0 mg UOP media observada Placebo UOP media observada P< 0,0001* Peso inicial: 106 kg *El análisis estadís(co es el ANDEVA. Pi-­‐Sunyer, X. et ál. NEJM. 2015;373:11-­‐22. Dr. Busetto: Se han dirigido numerosos ensayos con estos fármacos, que han demostrado que la pérdida de peso es más
significativa si se combina un fármaco con una intervención en el modo de vida que si solo se hace una intervención en el modo
de vida. En mi opinión, es más importante centrarse en mantener el peso. No nos hemos percatado de grandes inconvenientes
para adelgazar. Sí que hemos observado grandes inconvenientes para mantener el peso perdido. Me gustaría hablar de un ensayo
en particular que se dirigió con la liraglutida.
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Mantenimiento de SCALE: proporción de pacientes que mantuvieron la pérdida de peso alcanzada durante el estudio o que aumentaron ≥ 5 % desde la asignación aleatoria hasta la semana 56 * 100 81,4 80 60 48,9 40 20 0 Aumentaron ≥ 5 % del peso desde la asignación aleatoria LiragluIda 3,0 mg Placebo Proporción de pacientes, % Proporción de pacientes, % Mantuvieron la pérdida de peso alcanzada durante el estudio 100 80 60 40 20 0 * 17,5 1,9 LiragluIda 3,0 mg Placebo Conjunto de análisis completo; UOP en la semana 56. *P< 0,0001 Wadden, T. et ál. Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-­‐1451. Este ensayo se centró en el mantenimiento del peso. Para ello, todos los pacientes siguieron una dieta hipocalórica antes de la
aleatorización. Cuando consiguieron adelgazar una cantidad de peso importante con la dieta hipocalórica, se les aleatorizó para
recibir liraglutida o placebo. La observación principal fue que los pacientes que recibieron liraglutida adelgazaron más. Además,
nos percatamos de un beneficio adicional: los pacientes que tomaron el fármaco mantuvieron el peso más tiempo que quienes
solo tuvieron una intervención en el modo de vida. En mi opinión, al combinar una intervención en el modo de vida con una
intervención farmacológica, obtendríamos buenos resultados, no solo en cuanto a adelgazar, sino también en cuanto a lograr
mantener el peso durante más tiempo.
Dr. Van Gaal: Esto nos llevaría a una cifra algo superior al 10 %, que es la brecha existente entre la intervención en el modo de
vida y la intervención quirúrgica. Hans, ¿crees que la opción de proceder con una intervención alimentaria al principio e introducir
un medicamento más tarde podría fomentar el mantenimiento? La liraglutida no abrió la veda al respecto. Esto ya se había
demostrado con otros fármacos anteriormente.
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Pautas del NICE para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad •  Contemplar el tratamiento farmacológico únicamente después de haber iniciado y evaluado dieta, ac(vidad Qsica y cambios de conducta. •  Contemplar el tratamiento farmacológico en personas que no han logrado su obje(vo de pérdida de peso o que han llegado a una meseta en la dieta, ac(vidad Qsica y cambios de conducta. •  Tomar la decisión de comenzar el tratamiento farmacológico después de analizar los posibles beneficios y limitaciones de la persona, incluido el mecanismo de acción, los efectos adversos y los requisitos de supervisión, además del posible impacto en la mo(vación de la persona. NICE. Guidelines for Obesity Prevention.
Dr. Hauner: Creo que todos estamos de acuerdo en que lo primero es la intervención en el modo de vida. Hay datos sólidos que
respaldan esta afirmación. No se trata de una estrategia perfecta y nos gustaría observar un adelgazamiento más pronunciado,
en ciertos casos por razones médicas. Lo ideal es incluir la farmacoterapia solo si no obtenemos resultados interesantes con la
intervención alimentaria. En resumen, los pacientes pierden más peso y tienen más posibilidades de mantener el peso perdido.
Por todo ello, diría que, en muchos casos, puede ser bueno combinar estos dos factores mediante un tratamiento escalonado.
Este método puede ser útil en función del paciente. Huelga decir que también hay opciones quirúrgicas. Como veis, la gama de
tratamientos para esta enfermedad es bastante amplia.
Dr. Van Gaal: Jason, para el ámbito de la psicología, ¿la farmacoterapia es la competencia o una variable complementaria?
Dr. Halford: Realmente no hay muchas diferencias. Los sistemas fisiológicos y la expresión conductual están interrelacionados.
En mi opinión, tanto los fármacos como la cirugía son intervenciones conductuales, dado que todos ellos ayudan a los pacientes
a hacer frente a los problemas derivados de intentar mantener el peso actuando sobre los sistemas biológicos que forman la base
de su conducta.
Dr. Van Gaal: Una de las posibles vías para el futuro es la combinación de fármacos, como ocurre con la politerapia de naltrexona
y bupropión. Ahora vemos que, al combinar fármacos, podríamos ser testigos de efectos puramente agregados y posiblemente
sinérgicos. Podríamos intentar compensar el consumo excesivo y el consumo de piscolabis con algunos fármacos. Son ejemplos
de ello los inhibidores del STLG-2 en el campo de la diabetes. Es posible que, al combinar fármacos, podamos utilizar dosis más
bajas, lo que mejoraría la tolerabilidad. En mi opinión, esta es una opción muy interesante y que seguiré con atención.
Me gustaría que habláramos de la última opción terapéutica: la cirugía bariátrica, que ahora se llama cirugía metabólica. Luca,
háblanos un poco sobre los tipos de cirugía que hay en la actualidad y sobre cómo se relacionan con el adelgazamiento y con el
mantenimiento.
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Cirugía bariátrica Gástrica Cerclaje gástrico ajustable
Combinada Derivación gástrica en Y de Roux
Gastrectomía vertical
Saco estomacal
Saco
gástrico
Cerclaje ajustable
Gastrectomía
vertical
(estómago
nuevo)
Parte del
estómago
desviada
Parte extirpada
del estómago
Duodeno
Duodeno
derivado
Yeyuno
Puerto
subcutáneo
Yeyuno
Alimento
Jugo gástrico
Diaposi(va cortesía del Dr. Luca Buseyo. Dr. Busetto: Yo prefiero hablar de cirugía de la obesidad. Es más adecuado que “cirugía bariátrica” o “cirugía metabólica”. En mi
opinión, lo más correcto es hablar de cirugía de la obesidad. Los cirujanos han ideado numerosas intervenciones con el paso
del tiempo, pero son solo cuatro las que representan más del 90 % de las intervenciones practicadas en la actualidad en todo el
mundo: el cerclaje gástrico, la gastrectomía vertical, la derivación gástrica y la derivación biliopancreática con cruce duodenal.
La gastrectomía vertical y la derivación gástrica representan el 80 %. Son estas las intervenciones que más se hacen en la cirugía
bariátrica.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Cirugía bariátrica: mecanismos de acción de la pérdida de peso Modelo clásico: Mecánico Consumo restringido de alimentos Absorción deficiente Modelo actual: Fisiológico Señales GI alteradas al cerebro •  Endocrinas •  Neuronales Señales GI alteradas a otros tejidos (páncreas, hígado) Manning, S. et ál. J Clin Invest. 2015;125:939-­‐948. Desde el punto de vista mecánico, la visión clásica distingue entre las intervenciones restrictivas y las de absorción insuficiente,
pero creo que esa es una visión antigua. Ahora contamos con innumerables datos que indican que las intervenciones quirúrgicas
pueden actuar sobre los distintos mecanismos fisiopatológicos; se inician en el intestino, pero afectan a todo el organismo, en
particular al sistema nervioso central. Aún no sabemos cuáles de estos mecanismos serán realmente importantes. Si queremos
saberlo, tendremos que trabajar más. Creo que esta investigación no solo resulta útil a la hora de comprender el efecto de la
cirugía bariátrica, sino también a la hora de demostrar los mecanismos adicionales sobre los que podemos trabajar desde la
farmacología.
Dr. Van Gaal: Sin lugar a dudas, podemos aprender muchísimo sobre la fisiología a través de los cirujanos. ¿Hans?
Dr. Hauner: Sí. En este momento, hay un debate importante en cuanto a todo esto. Se trata de una intervención mecánica
que reduce el consumo calórico. No obstante, la cuestión ha derivado en un importante debate en torno a si afecta más allá
de a la reducción del consumo calórico. En mi opinión, no está nada claro. Hay hipótesis interesantes, pero son necesarias
más investigaciones al respecto, ya que estas nos darían pistas acerca de cómo podríamos desarrollar otros tratamientos –
farmacológicos, por ejemplo– para regular el consumo calórico y la saciedad. En mi opinión, es un tema muy interesante, pero
es pronto para hablar de «cirugía metabólica». En tal caso, podríamos decir que esta aborda las enfermedades metabólicas. Yo
creo que esto no es cierto, por lo que debemos ser cautelosos y no demasiado optimistas al respecto. Sin lugar a dudas, se trata
de un tratamiento muy eficaz para las personas con obesidad grave. Es la única opción que tenemos para lograr una reducción
realmente importante de la morbilidad y la mortalidad.
Dr. Van Gaal: ¿Disponemos de datos de ensayos de larga duración que nos den al menos una idea de lo que cabe esperar de los
resultados?
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Dr. Busetto: Disponemos de datos de ensayos de muy larga duración. También contamos con datos de numerosos ensayos
aleatorizados y controlados de tipo quirúrgico, que son muy poco frecuentes. Estos ensayos demuestran que, con la cirugía
bariátrica, los pacientes consiguen adelgazar de forma constante y mantenida en el tiempo. Esto está relacionado a su vez con una
reducción de factores pronósticos importantes, como la mortalidad, la prevalencia y la incidencia de la diabetes y la incidencia del
cáncer.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
La cirugía bariátrica y la prevención o remisión de la DT2 Fase de la enfermedad •  Prediabetes •  DT2 de inicio reciente •  DT2 con complicaciones macro y microvasculares iniciales •  DT2 con complicaciones macro y microvasculares confirmadas en fase terminal Buseyo, L. Ann Transl Med. 2015;3:94. Efectos de la cirugía bariátrica •  Reducción muy importante de nuevos casos de DT2. •  Gran potencial de remisión de la diabetes; reducción confirmada de la incidencia de complicaciones macro y microvasculares. •  Posible regresión de las complicaciones macro y microvasculares. •  Sin regresión y, en algunos casos, progresión de las complicaciones. Sin aumento de la supervivencia. Los datos de numerosos ensayos con personas con obesidad y diabetes indican que la cirugía bariátrica afecta en gran medida
al control metabólico. No voy a centrarme en la remisión, pero sí diré que se ha observado una remisión de la diabetes en
algunos pacientes intervenidos de forma quirúrgica. De cualquier modo, alcanzamos un buen control metabólico, que es lo que
necesitamos.
Dr. Van Gaal: Bien. Una última pregunta para Jason. La cirugía bariátrica no tiene nada que ver con la psicología, pero ¿podría esta
modificar la conducta psicológica? Sabemos, por ejemplo, que las personas tienden a consumir más alcohol cuando se someten a
una intervención quirúrgica bariátrica. ¿Le comentas todo esto a tus pacientes?
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La cirugía bariátrica y el riesgo de “transferencia de la adicción” •  Después de una cirugía bariátrica sa(sfactoria, los médicos e inves(gadores han observado que algunos pacientes dejan de comer en exceso y, en cambio, adquieren nuevos trastornos compulsivos. –  Alcoholismo, ludopa}a u otras adicciones, como compras compulsivas. •  Se ha fijado la hipótesis de que estos pacientes adoptan un nuevo hábito adic(vo para cubrir el problema de consumo compulsivo: la llamada transferencia de la adicción. Blum, K. et ál. J Genet Syndr Gene Ther. 2011; Dec 23;2012(1). Dr. Halford: Creo que es un tema interesante. Cuando la intervención sale bien, se producen cambios muy significativos
en el apetito. No cabe duda de que nos encantaría conseguir esos cambios solo con las intervenciones conductuales o con
la farmacoterapia, ya que se logra alcanzar la saciedad, reducir la respuesta a los alimentos problemáticos y modificar las
preferencias alimentarias. Es algo realmente asombroso. No obstante, también da problemas y el consumo excesivo de alcohol es
uno de ellos. El problema es que, si le quitamos al paciente una estrategia de afrontamiento clave –la comida, en este caso– y no
tratamos dicha de estrategia de afrontamiento incorrecta, sin lugar a dudas, estamos dejando a ese paciente desvalido. El paciente
adelgaza, pero le resulta imposible recurrir a la comida como estrategia de afrontamiento, por lo que utiliza otras estrategias,
como el alcohol.
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El reto de la pandemia de obesidad: abordaje de la enfermedad desde dentro
Conclusiones •  La incidencia de obesidad es de proporciones epidémicas y la enfermedad aumenta el riesgo de una gran variedad de enfermedades concomitantes graves. •  Existen numerosos aspectos conductuales, psicológicos y sociológicos relacionados con la obesidad, incluido el llamado entorno obesogénico. •  La fisiología y la fisiopatología del consumo y el gasto energé(co son bastante complejas, lo que podría explicar por qué es diQcil perder peso y mantenerlo. •  Existen varias intervenciones para adelgazar, incluidos cambios conductuales, tratamientos farmacológicos y cirugías; sabemos que la pérdida de peso, aunque sea moderada, puede generar importantes beneficios para la salud. •  Sin embargo, la obesidad sigue siendo un problema con necesidades sustanciales insa(sfechas. Dr. Van Gaal: Bien. Estimados colegas, estamos llegando al final del interesante análisis que han hecho los expertos que hoy
nos acompañan. Hemos tenido la suerte de conocer algunos de los aspectos fisiopatológicos de la obesidad, en particular los
relacionados con la conducta. Naturalmente, también hemos hablado del consumo de alimentos y hemos visto que la calidad
de los alimentos puede ser más relevante que la cantidad, habida cuenta de la densidad. Hemos analizado los distintos métodos
de abordaje de la pérdida de peso y del mantenimiento del peso, así como las técnicas para mejorar dicho mantenimiento. Los
métodos farmacológicos y los nuevos y complejos datos sobre el tratamiento con liraglutida, un antagonista del péptido, por dar
un ejemplo, podrían ayudarnos a lograr, junto con la cirugía, una pérdida de peso adecuada y una disminución importante de las
enfermedades concomitantes.
Dicho esto, quiero daros las gracias por acompañarme en este análisis. Catedráticos Hauner, Busetto y Halford, muchas gracias.
Antes de terminar, repasemos las preguntas que les presentamos al inicio de la actividad para ver lo que han aprendido.
Gracias por participar en esta interesante actividad. Respondan las siguientes preguntas y completen la evaluación. Muchas
gracias.
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Abreviaturas
5-HT2C = receptor de la 5 hidroxitriptamina 2C
AB = ácidos biliares
ANDEVA = análisis de la varianza
CCK = colecistoquinina
CV = cardiovasculares
DT2 = diabetes de tipo 2
FCF = factor de crecimiento de fibroblastos
FNT = factor de necrosis tumoral
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GEA = gasto energético en activo
GER = gasto energético en reposo
GET = gasto energético total
GI = gastrointestinales
GLP-1 = péptido 1 similar al glucagón
IC = intervalo de confianza
IDT = intención de tratar
IL-6 = interleucina 6
IMC = índice de masa corporal
Kg = kilogramo
mg = miligramo
MODC = modificación de la conducta
NICE = Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica
NPY = neuropéptido Y
OR = oportunidad relativa
OXM = oxintomodulina
PP = polipéptido pancreático
PYY = péptido YY
SNP = sistema nervioso periférico
TAP = tejido adiposo pardo
UOP = última observación proyectada
Valor de F = factor fijo
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de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos expuestos, se debe consultar a un profesional sanitario cualificado. Los lectores
deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar alguno de los tratamientos que se describen en esta
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