Download proyecto de atencion al paciente traumatizado

PROYECTO DE ATENCION AL PACIENTE TRAUMATIZADO (boceto III)
OBJETIVO
Creación de un equipo multidisciplinario de atención de emergencia al paciente
con traumatismo severo, encargado de:
 Establecer el sistema de atención, en cuanto a personal y medios
técnicos en la institución, especialmente en el área de Anestesia
Reanimación y Cuidados Críticos.
 Establecer una guía terapéutica con el objetivo de facilitar una
atención homogénea y en la medida de lo posible basada en los
estándares internacionales (1-3).
 Establecer un sistema de seguimiento y control de calidad del
procedimiento, que nos permita evaluar su efectividad e introducir las
modificaciones precisas en el mismo.
1.- EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA SEVERO.
Encargado del manejo del paciente traumatizado desde su llegada a Urgencias
hasta su ingreso en una unidad de hospitalización. Formado por:
Médico responsable del servicio de Urgencias
Cirujano General
Intensivista y/o Anestesista
Traumatólogo
Personal de enfermería de Urgencias
Las funciones a desarrollar por cada miembro del equipo, consisten en:
Médico del servicio de Urgencias.



Valoración inicial de todo paciente traumatizado
Activación secuencial del resto del equipo de actuación.
Atención y control del paciente traumatizado leve (Apoyo por el servicio de Cirugía
general y Traumatología)
Apoyo en Urgencias durante la atención al paciente con trauma severo
Cirujano General.-


Apoyo en la atención y control del paciente con traumatismo leve
Atención del paciente con trauma severo y/o necesidad de intervención
1




Intensivista.- Asistencia en el caso de trauma severo definido por la necesidad
de Control y mantenimiento de la homeostasis en todo paciente que:
Sufra riesgo vital o este sea inminente. Control de vía aérea
 Insuficiencia respiratoria
 Inestabilidad hemodinámica
Necesidad de procedimientos quirúrgicos y/o anestésicos
Necesidad de vigilancia y/o monitorización continua (Ingreso en C. Críticos)
Pacientes con soporte vital prehospitalario
Traumatólogo

Evaluación y tratamiento de todas las lesiones en su marco de actuación

Personal de enfermería de Urgencias.Apoyo y evaluación durante el proceso comprendido entre la llegada del paciente a
Urgencias y su ingreso en una unidad de Hospitalización.
2.- ACTIVACIÓN DEL EQUIPO DE TRAUMA SEVERO.
La valoración inicial de todo paciente traumatizado debe ser realizada en el
servicio de Urgencias por parte del personal (facultativo y enfermería) de dicha área
que realizara una valoración intrahospitalaria y procederá en función de la misma a la
activación secuencial del resto del equipo. En el caso de aquellos pacientes con soporte
vital prehospitalario estaría indicada la activación del resto del equipo, si ha habido
comunicación previa por el equipo de traslado.
La activación se realizará mediante los sistemas de buscas del centro, (pendiente
de establecerse el modelo definitivo). Tras la activación, el tiempo de respuesta en el
caso de C, Críticos debe ser inmediata, de modo que el Intensivista es el responsable de
atender a la llamada inicial o de coordinar la atención por parte de anestesia.
Criterios a tener en cuenta en el triage intrahospitalario:
1. - Trauma múltiple: 2 o más cavidades, 1 cavidad y 1 hueso largo,
2 o más huesos largos
2.- Trauma aislado clínicamente severo
3.- Cualquier herida penetrante
4.- RTS menor o igual a10 puntos (Ver Escalas de gravedad)
5.- Focalidad o déficit neurológico
6.- Pacientes con soporte vital prehospitalario
7.- Pacientes con sedación prehospitalaria
8.- Condicionantes del mecanismo del trauma: Muerte de acompañantes,
expulsión del vehículo. accidente de gran energía
9.- Pacientes quemados:
Quemadura superior al 20% de superficie corporal
Inhalación de humo
Quemaduras eléctricas por alto voltaje.
Criterios para la activación de Cuidados Críticos:
2
Situaciones de riesgo vital o en las que este sea inminente.Control de vía aérea
Insuficiencia respiratoria
Inestabilidad hemodinámica
Necesidad de procedimientos quirúrgicos y/o anestésicos
Necesidad de vigilancia y/o monitorización continua (Ingreso en C.
Críticos)
Pacientes con soporte vital prehospitalario
3.- ESCALAS DE SEVERIDAD FISIOLÓGICA UTILES EN LA EVALUACIÓN
INICIAL.
GLASGOW COMA SCALE
Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
Puntuación
Espontánea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
Obedece órdenes
Coherente (dolor)
Retirada
Flexión
Extensión
Ninguna
6
5
4
3
2
1
GCS = 15 normal
GCS = 13 o 14 TCE leve
GCS entre 9 y 12 TCE moderado
GCS menor de 9 TCE severo (coma)
REVISITED TRAUMA SCORE (RTS)
GCS
T arterial
Fc respiratoria
Puntuación
13-15
9-12
6-8
3-5
3
>89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
>29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
3
4.- COORDINACIÓN DENTRO DEL GRUPO DE ATENCIÓN AL TRAUMA
SEVERO.- (CIRUGÍA O C. CRITICOS)





Funciones del coordinador:
Permanencia continua con el paciente hasta su hospitalización
Coordinación y monitorización de las pruebas diagnósticas
(Radiológicas)
Establecimiento de prioridades al resto del equipo de atención
Coordinación de traslados extrahospitalarios
Parte judicial
En todo caso estas labores de coordinación no deben interferir en la actuación
específica de cada uno de los miembros del equipo, de modo que cada médico debe
participar en las decisiones que competen a su especialidad.
5.- CRITERIOS DE TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Dada la no disposición de Neurocirugía, consideramos indicado el traslado de todo
paciente traumatizado con los siguientes criterios (siempre tras su estabilización y
resolución de otras lesiones potencialmente letales).

Imagen de lesión ocupante de espacio en el CT de cráneo,
independientemente del nivel de conciencia:







Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia intraparenquimatosa
Contusión cerebral cortical que produce efecto masa
Disminución del nivel de conciencia con GCS<9
Disminución del nivel de conciencia con GCS<12 y
lesión axonal difusa en CT
Aparición de signos focales en la exploración neurológica
NECESIDAD DE CIRUGIA CARDÍACA
GRANDES QUEMADOS




Quemadura superior al 20% de SCT
Quemadura de origen eléctrico por alto voltaje
Quemadura de cara y/o cuello dérmicas intermedias y/o profundas
Inhalación de humo asociada a las anteriores
4
Los traslados se realizaran mediante el contacto bien directo con el centro de
referencia (pendientes de asignación o de confirmar) o bien mediante el contacto con el
sistema de coordinadora 061. Se realizaran todos los traslados mediante UVI móvil.
6.- PROTOCOLO INICIAL DE ATENCIÓN TRAS ACTIVACIÓN DEL
EQUIPO DE ATENCIÓN AL TRAUMATISMO SEVERO.
El manejo de todo paciente con traumatismo severo se realizara en los boxes
habilitados para tal fin en el área de Urgencias, completándose en dicha área toda la
atención hasta la estabilización del paciente y su ingreso en un área de hospitalización.
Tras la llegada del paciente se procederá a su monitorización mediante ECG;
TA; y pulsioximetria.
Todos los esfuerzos iniciales se deben centrar en asegurar las constantes del
paciente con el fin de conseguir un transporte de oxígeno suficiente a los tejidos vitales.
Estas constantes se deben explorar en el reconocimiento primario del paciente de forma
sistemática, siguiendo el orden de prioridades establecido por los consensos
internacionales de manejo del paciente traumatizado (A;B;C;D;E) (3).
A.- (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control cervical.En todo paciente con traumatismo severo se debe asumir daño de la columna
cervical, mientras que no seamos capaces de demostrar su integridad. Una exploración
radiológica normal no excluye el daño de la columna cervical. Todo paciente con
traumatismo severo, desde su llegada a Urgencias debe ser manejado en bloque y debe
mantenerse inmovilizada su columna cervical mediante collarín y/o tracción
longitudinal manual de forma transitoria. No se debe retirar el sistema de
inmovilización hasta asegurar la integridad de la columna mediante una Rx lateral de
columna cervical en la que se vean las siete vértebras y el espacio C7-D1. En caso de
dificultad en la Rx, se realizaran cortes de CT para obtener una reconstrucción.
Indicaciones de vía aérea artificial. Obstrucción de la vía aérea. Disminución del nivel de conciencia con desplazamiento posterior de la
lengua (GCS<9)
 Lesión directa de traquea o laringe
 Compresión traqueal por hematoma de cuello
 Aspiración broncopulmonar
 Presencia de cuerpo extraño no extraíble con maniobras de extracción

Shock circulatorio o Parada cardiorespiratoria. Insuficiencia respiratoria aguda. Signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio (Fr>35 rpm y/o empleo
de los músculos respiratorios accesorios)
 Hipoxemia (Imposibilidad de mantener SaO2>90%)
 Necesidad de ventilación.- (Bradipnea severa o necesidad de
hiperventilación en el TCE)
 Intubación electiva (Siempre a criterio de C. Críticos)
Posibilidades de vía aérea artificial.- Cada una será elegida según el tipo de
paciente y la experiencia del médico presente.
5




Cánula orofaríngea (Siempre se debe tener en cuenta que la inmensa mayoría de
los pacientes pueden ser ventilados al menos transitoriamente mediante una
bolsa autoinflable con válvula unidireccional, y que la prioridad es la
oxigenación y no la intubación).
Intubación endotraqueal (oro y nasotraqueal)
Mascarilla laríngea.
Cricotiroidotomía
B.- (Breathing) Respiración, ventilación y oxigenación.Desde el ingreso se debe administrar oxigenoterapia con el fin de mantener de
forma permanente una SaO2 superior al 90%, evitando los períodos de hipoxia. Se
administrara inicialmente en todo paciente oxígeno mediante mascarilla de alto flujo a
15 lpm.
Si es imposible mantener la oxigenación o el paciente precisa intubación
Endotraqueal, se realizará una ventilación y preoxigenación mediante el empleo de una
cánula orofaríngea y ventilación con bolsa autoinflable con válvula unidireccional.
Previo a la intubación siempre se debe realizar una inspección en busca de
posibles cuerpos extraños en la vía aérea.
Siempre se debe comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal
mediante auscultación pulmonar bilateral y auscultación epigástrica. En todo paciente
traumatizado se debe realizar una Rx tórax portátil en Urgencias (comprobar
colocación del tubo y descartar lesiones asociadas, especialmente neumotórax)
En el momento de la intubación se colocará una sonda nasogástrica (se colocará
por vía oral ante la sospecha de lesión de la base de cráneo.
Conexión a ventilación mecánica en Urgencias (4).Modo de ventilación:
Volumen circulante:
Frecuencia respiratoria
Relación I:E
PEEP
Limite de Pmáx
FiO2
Asistida/Controlada
10 ml/kg
12 rpm
1:2
Siempre 0 (A juicio de C. Críticos)
50 cm H2O (A juicio de C. Críticos)
1
Siempre se debe descartar el neumotórax:
Sospecha clínica en paciente estable .- Confirmación Rx
Paciente inestable y sospecha clínica.- Evacuación inmediata mediante
la colocación de un tubo torácico en el 5º-6º espacio intercostal, en la línea axilar
anterior..
C.- (Circulation) Manejo del shock.Se debe considerar en situación del shock a todo paciente traumatismo severo y
TA sistólica < 90 mm de Hg o con TA media < de 70 mm de Hg. Objetivo inicial
durante la reposición del volumen y control del shock: Mantener de forma
permanente un TA media superior a 70 mm Hg.
6
Pasos a seguir en esta situación (Protocolo de resucitación):



Control de la hemorragia externa mediante medidas de compresión
Canalización de 2 vías periféricas gruesas (14-16G) en los miembros superiores
(Sólo se procederá a canalización de vías centrales en el caso de colapso vascular
que impida el acceso periférico, en situaciones de shock severo o por necesidad de
diagnosticar el tipo de shock). La vía de inserción dependerá del médico que realice
el procedimiento siguiendo un orden de preferencia determinado:
 1.- Femoral
 2.- Yugular
 3.- Subclavia
Expansión de volumen
 Se debe iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides, (Ringer lactato o
salino normal) en bolo hasta la estabilización del paciente y luego regulando
el ritmo de infusión con el objetivo de mantener una TA sistólica entorno a
100 mm de Hg.
 La falta de respuesta al tratamiento con cristaloides indicariá la necesidad de
emplear coloides con el mismo objetivo terapéutico. Bolos de 500cc de
Expafusin (manteniendo el aporte de cristaloides)
 La falta de respuesta (y al descartarse otros tipos de shock) indicaría la
transfusión de concentrados de hematíes que debe hacerse en este orden de
preferencia:
 Sangre con pruebas cruzadas (disposición 45 min)
 Sangre isogrupo (inmediata)
 Sangre 0 negativo (inmediata)
 La falta de respuesta indicaría el inició de soporte con agentes inotrópicos
(Dopamina)
 Parada cardíaca.- Como consecuencia de una hemorragia masiva, algunos pacientes
pueden sufrir una parada cardíaca en la admisión, deben ser reanimados mediante la
pauta anterior y realizarse masaje cardíaco cerrado. En pacientes seleccionados
puede valorarse la toracotomía de reanimación con masaje cardíaco abierto y
clampaje aórtico.
La no-respuesta al protocolo previo, puede indicar 2 situaciones que deben ser
descartadas simultáneamente :
-
Hemorragia masiva que precisa de cirugía inmediata
Shock de otro origen:
Taponamiento cardíaco.- Pericardiocentesis o ventana
pericárdica
neumotórax a tensión.- Colocación de drenaje torácico
Contusión miocárdica.- Soporte inotrópico
Shock neurogénico.- Soporte inotrópico
7
Para hacer el diagnóstico diferencial en el paciente inestable:
Paciente hemodinámicamente inestable
Protocolo de resucitación
Permanece inestable o mala respuesta hemodinámica
Rx tórax y pelvis
ECO abdomen vs punción lavado
Rx cervical si es posible
Hemotórax
Fx pélvica
Tubo torácico
Descartar hemoperitoneo
Valorar toracotomía No hemoperitoneo
Hemoperitoneo
Fijador externo
Arteriografia
Tórax y pelvis normal
O evidencia de
hemoperitoneo
Laparotomia
Lesión
vascular
Hemostasia
Packing
Embolización
D.- (Disability) Evaluación neurológica.Se debe centrar inicialmente en la evaluación del GCS y signos focales
especialmente reactividad pupilar.
Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de intoxicación etílica, consumo
de opiaceos u otros agentes psicotrópicos, posibilidad de intoxicación por monóxido de
carbono o administración de agentes sedantes o relajantes musculares por el personal
del 061.
En el caso de TCE severo, se debe iniciar la administración de Manitol 1 gr/Kg
y la hiperventilación con pCO2 entre 25 y 30 mm de Hg, antes de la realización del
CT de cráneo.
E.- Exposición y exploración completa del paciente y establilización de fracturas
8
7.- PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Analítica: Será obtenida de forma rutinaria por el personal de enfermería del servicio
de Urgencias en el momento de la monitorización y canalización de vías del paciente.
 Hemograma:
 Bioquímica: Glucosa; Cr; Na, K, Cl
 Coagulación: AGPP; Cefalina
 Gasometría arterial (venosa)
 Pruebas cruzadas
Radiología:
Exploraciones rutinarias en todo trauma severo:
 RX COLUMNA CERVICAL LATERAL (RECONSTRUCCIÓN CON CT). RX TORAX
 RX PELVIS
El resto de exploraciones dependen del tipo de trauma:







Eco Abdomen en Urgencias.- Indicada como primera elección para descartar líquido
libre peritoneal en el paciente hemodinámicamente inestable.
CT Abdomen.- Indicada como primera elección para descartar lesiones abdominales
en pacientes hemodinámicamente estables. Se realizará de forma rutinaria en la
valoración de aquellos pacientes que precisen la realización de un CT de cráneo
(Coma con GCS<9)
CT craneal.CT torácico.CT columna.- Indicado siempre en aquellos casos en los que no se consiga una RX
cervical lateral completa (visualización de C7-D1) por interposición de tejidos
blandos. Indicada en las lesiones visualizadas en Rx para valoración de invasión o
no del canal medular (5).
Arteriografía. Sospecha de rotura aórtica
 Hematoma retroperitoneal con sospecha de lesión vascular
 Ausencia de nefrograma en urografía
 Hemorragia de origen pélvico
 Sospecha de lesiones arteriales de las extremidades
Mapeo óseo.-
Otras medidas. Profilaxis antitetánica
 Administración de antibióticos en fracturas abiertas
 Sondaje urinario (Valorar posibilidad de trauma uretral o vesical)
 Sonda nasogástrica (orogástrica en el caso de sospecha de fractura de base de
cráneo)
 Profilaxis antibiótica
9
8.- TRASLADO Y MONITORIZACION DE LOS PACIENTES PARA
REALIZACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.Las pruebas de diagnóstico por imagen a excepción de la Rx de tórax y a ser
posible la Rx de columna cervical, se realizaran en el servicio de radiología. El traslado
lo realizará el personal de enfermería y auxiliar del servicio de Urgencias y un médico
del equipo de atención al trauma severo, tras el aviso y la conformidad del servicio de
Radiodiagnóstico..
El paciente se monitorizará durante el traslado y el procedimiento mediante el
monitor de transporte del box de críticos del servicio de Urgencias (Vitara), y si fuera
precisó se utilizara también su ventilador (Oxylog).
El traslado solo se realizara tras comprobarse la estabilidad hemodinámica y
respiratoria del paciente.
9.- MANEJO INICIAL DE TIPOS DE TRAUMA ESPECIALES.A) TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Los objetivos fundamentales en el manejo inicial de traumatismo
craneoencefálico es el diagnóstico precoz de las lesiones quirúrgicas y evitar el daño
secundario que pueda dar lugar a la aparición de un daño cerebral irreversible (evitar
la hipoxemia, la hipercarbia, la hipoglucemia y la hipotensión) (6).
1.- Seguir las medidas iniciales del A;B;C;D;E.. Es prioritario el garantizar una
vía aérea permeable en el paciente inconsciente (Todos los pacientes con GCS
menor de 9 deben ser intubados y ventilados mecánicamente independientemente de
que existan o no otras indicaciones de intubación). La intubación nasotraqueal está
contraindicada en pacientes con sospecha de base de craneo.
2.- Mantener una fluidoterápia agresiva y si es preciso emplear soporte
inotrópico con el objetivo de evitar la hipotensión (TA media mayor de 70 mm de
Hg).
3.- Evitar la hipo y la hiperglucemia
4.- Ante la presencia de deterioro del nivel de conciencia y/o signos focales,
especialmente midriasis, iniciar una hiperventilación moderada (Pco2 30-35 mm
Hg) con el fin de disminuir la presión intracraneal.
5.- Bolo de Manitol al 20% (1 gm/kg). Las indicaciones del uso de Manitol antes
de la colocación de un cateter intraventricular son la aparición de signos de
herniación transtentorial o de deterioro neurológico no atribuible a otra causa
sistémica.(7)
6.- No está indicado el empleo de corticoides en el TCE ya que no disminuyen la
presión intracraneal y aumentan el riesgo de infección y la mortalidad.
7.- CT de cráneo lo más precoz posible, siempre tras la estabilización de otras
lesiones potencialmente letales.
8.- Evitar la hipertermia e incluso provocar una hipotermia moderada en las
primeras 24 horas.
9.- Valorar sedación, analgesia y relajación muscular.
10
B) TRAUMATISMO TORACICO.En relación con el traumatismo torácico existen diferentes procesos
potencialmente letales, que requieren actuación inmediata:
1.- Neumotórax a tensión:
Se debe sospechar en pacientes con traumatismo torácico que presentan
taquipnea, disnea, disminución unilateral del murmullo vesicular con aumento de
resonancia en el mismo hemitorax e hipotensión. Si el paciente se encuentra en
ventilación mecánica es obligatorio descartarlo en todos los pacientes con aumento
de presión intratorácica y desaturación.
El tratamiento es la evacuación inmediata tras la confirmación Rx en
caso del paciente estable y sin confirmación en caso de que el enfermo se encuentre
en situación inestable.
Tratamiento de elección.- Colocación de un tubo torácico de mediano
calibre en el 5º-6º espacio intercostal línea axilar anterior
2.- Taponamiento cardíaco.Se debe sospechar taponamiento cardíaco en todo paciente hipotenso que
no responde de forma adecuada a la reposición de fluidos y en el que no se objetivan
signos de sangrado. Es característica la ingurgitación de las venas del cuello. El
diagnóstico se establece mediante la realización de un Ecocardiograma.
Tratamiento de elección.- Ventana pericárdica (quirúrgica)
Tratamiento alternativo de emergencia.- Punción pericárdica
subxifoidea.
3.- Hemotórax masivo.La hemorragia intratorácica masiva requiere un diagnóstico precoz y en
general se debe a rotura de grandes vasos y no a lesión del parénquima pulmonar. Se
produce hipotensión por la propia hemorragia y posteriormente deterioro del
intercambio gaseoso por colapso pulmonar por efecto masa.
Tratamiento.- Colocación inmediata de un tubo torácico grueso que en
general produce un drenaje inicial de 2000 ml y posteriormente un ritmo de drenaje de
100 ml/h lo que indicaría la necesidad de cirugía inmediata (Toracotomía de
emergencia).
4.- Volet costal.Consiste en la perdida de estabilidad torácica producida por fracturas costales
múltiples. Mortalidad estimada del trauma severo con volet costal 10-20% (8)
Existe una controversia importante en cuanto al manejo del volet costal con
compromiso respiratorio leve (9-12). El volet costal no es indicación inmediata de
intubación y ventilación mecánica, sino que la necesidad de ventilación mecánica
viene dada por la aparición o no de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Las
indicaciones de intubación son (13):
11
 Shock
 Trauma craneoencefálico asociado
 Necesidad de cirugía urgente
 Insuficiencia respiratoria severa (que no responde a otras medidas)
 Deterioro progresivo de la situación respiratoria
C) TRAUMATISMO ABDOMINAL.
Valoración del traumatismo abdominal cerrado.El algoritmo de diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal cerrado
va a depender fundamentalmente de la situación hemodinámica del paciente; de su nivel
de conciencia y de la presencia o no de lesiones asociadas.
Trauma abdominal cerrado
Estable
Inestable
Muy Inestable
Exploración
Mapeo radiológico
Analítica
ECO vs Punción lavado
Laparotomía
Negativa
Positiva
Observación
Pérdidas de sangre
Inexplicadas
Bajo nivel de conciencia
Necesidad de cirugía
extraabdominal
urgente
ECO vs Punción lavado
Positiva
Inestabilidad o
Necesidad de cirugía urgente
Extraabdominal
Negativa
Observación
Estabilidad hemodinámica
TAC abdominal
Laparotomía
12
La realización en el departamento de Urgencias de una punción lavado
peritoneal o de Ecografía abdominal, en el paciente inestable, va a depender
fundamentalmente de la disponibilidad del aparato y el radiólogo de guardia. De
preferencia se empleara la técnica del Eco que ha demostrado una adecuada
especificidad y sensibilidad para diagnóstico de hemoperitoneo (14)
D) TRAUMATISMO PELVICO.Las lesiones pélvicas tendrán prioridad cuando por el tipo de fractura haya un
alto riesgo de sangrado y se asocie a un trauma abdominal leve con nulo o escaso
hemoperitoneo. Cuando existan fracturas pélvicas severas con alto riesgo de sangrado,
se aconseja estabilizar la fractura lo antes posible mediante la colocación de un fijador
externo y posteriormente mediante embolización.
Hemorragia y fractura pélvica compleja
Descartar hemorragia torácica e intraperitoneal
Infusión continua de volumen (Protocolo de resucitación)
Hemoperitoneo
Laparotomía
no-hemoperitoneo
Lesión vascular mayor
Fijador externo
Arteriografía
Hemostasia
Packing
Embolización
E) TRAUMATISMO MEDULAR.El traumatismo medular debe ser sospechado en todos aquellos pacientes con
trauma severo sistémico, pacientes con trauma menor que refieran dolor local o
síntomas neurológicos y pacients con deterioro del nivel de conciencia. De los pacientes
con trauma sistémico severo, un 5% tienen inestabilidad de columna cervical; de ellos,
dos tercios no presentan al ingreso sintomatología neurológica (15).
Una vez producida la lesión medular (mecanismo directo), la función
neurológica puede verse agravada por la lesión secundaria debida a alteraciones locales
en el metabolismo y a fenómenos de isquemia, por lo tanto se deben poner todos los
medios para evitar esta lesión secundaria, mediante una resucitación adecuada (5).
Tratamiento farmacológico.- El único agente farmacológico que mostró
evidencia de mejorar el pronóstico de la lesión neurológica es la Metilprednisolona
administrada dentro de las 8 primeras horas tras la lesión en la siguiente dosis (16,17):
13
-
Bolo inicial de 30 mg/kg
Infusión de 5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas.
Tratamiento quirúrgico.- Los objetivos del tratamiento quirúrgico en la fase
aguda (primeros 8 días) son dos:
-
Limitar la progresión de la lesión medular, en los casos en que es
incompleta y progresiva, siempre que se haya demostrado una lesión
medular extrínseca o una luxación de cuerpos vertebrales.
-
Realinear las estructuras del eje espinal que han perdido su normal
alineación.
Para ello, mientras se plantea la posibilidad de un tratamiento quirúrgico
definitivo es útil la colocación de sistemas de inmovilización mediante tracción
transesquelética (a valorar por el servicio de Traumatología).
F) HERIDAS PENETRANTES.Se considera herida penetrante aquella en la que existe violación del craneo
(cabeza) platisma (cuello) o fascia profunda (tronco y extremidades).
La reanimación debe seguir los mismos criterios básicos (A,B,C,D,E), excepto
en aquellos pacientes en situación de parada cardíaca reciente en los que la reanimación
puede incluir toracotomía de reanimación con masaje cardíaco abierto y clampaje
aórtico. (El objetivo es el clampaje aórtico y no el masaje abierto).
Criterios de cirugía inmediata:





Inestablilidad hemodinámica
Hemorragia externa activa
Hematoma en expansión
En heridas cervicales:
 Compromiso de la vía aérea
 Signos neurológicos centrales
En heridas abdominales:
 Heridas por arma de fuego
 Armas in situ
 Signos de irritación peritoneal
G) TRAUMATISMO TERMICO.Aunque sean trasladados de forma precoz a un centro de grandes quemados, es
preciso conocer las maniobras iniciales de resucitación. Tras la producción de una
14
quemadura, el líquido se acumula rápidamente en el tejido quemado y posteriormente
en todo el organismo (tercer espacio), lo que hace que aquellos quemados con
afectación mayor del 20% de la superficie corporal, desarrollen un shock hipovolémico
severo, a menos que tengamos una intervención rápida. La formación de edema es
máxima en las primeras 6-8 horas postrauma(18).
Fluidoterapia.- El fluido de elección es el Ringer Lactato, que se debe
administrar en las primeras 24 h a un ritmo determindado por la fórmula de Parkland, de
modo que la mitad se debe administrar en las primeras 8 horas postrauma (19) :
4 ml /Kg de peso / % de superficie corporal quemado
El mejor indicador de que estamos realizando una resucitación adecuada
es el mantener un débito urinario entre 0,5 y 1 ml/kg/hora.
No deben emplearse coloides en las primeras 8 horas de resucitación, ya que
podrían tener un efecto deletéreo por incremento del depósito de agua libre
extravascular pulmonar producido por aumento de la permeabilidad vascular(20).
Inhalación de humo.- Son de gran importancia los signos de sospecha, ya que
en este caso hay que valorar la intubación precoz, antes de que aparezca sintomatología
de obstrucción de la vía aérea.
Quemadura sufrida en espacios cerrados
Quemaduras extensas
Lesiones en cara
Paciente inconsciente
Quemadura de fosa nasal
Disfonia y/o sibilancias
Presencia de esputo carbonáceo.
Corticoides.- Nunca indicados
Antibioticos tópicos o sistémicos.- No indicados
10.- PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Cirugía limpia abdominal:
Cefazolina
Cirugía limpia colorectal:
Cefoxitin
Cirugía sucia (viscera perforada):
Clindamicina + Tobramicina
Cefoxitin
Cefoxitina + Tobramicina
Peritonitis:
Ampicilina+Clindamicina+Tobramicina
Herida abierta:
Cefazolina
15
BIBLIOGRAFIA
1.- Elliot DC, Rodríguez A. Cost effectiveness in trauma care. Surgical Clinics of North
America 1996;76(1):47-62.
2.-Goris RJA, Trentz O. The integrated approach to trauma care. The first 24 hours. Ed.
Springer. Update in intensive care and emergency medicine 1995.
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Support (ATLS). 1992
4.-ACPP consensus conference. Mechanical ventilation. Chest 1993;104(6):1833-59
5.-Chillis BW, Cooper PR. Acute spinal injury. 1996;334(8):544-50.
6.-Bullock R, Chesnut R, Clifton G et al. Guidelines for the management of severe head
injury. New York, Brain Trauma foundation,1996.
7.- Chesnut RM. The management of severe traumatic brain injury. Emergency
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17
Material necesario en el box de emergencias para la atención del
Politraumatizado
1.Medicación elemental de RCP
Adrenalina 1mg: 25 amp
Atropina 1mg: 10 amp.
Lidocaina 1% 100mg: 5 amp.
Procainamida 1gr: 2 amp.
Amiodarona 150mg: 5amp.
Cloruro cálcico 10% 10ml: 8 amp.
Sulfato de magnesio 10ml: 8amp.
Cloruro sódico 0,9% 10ml: 30 amp.
2. Medicación alternativa.
Isoproterenol 0,2mg: 8amp.
Dopamina 200mg: 8amp.
Nitroglicerina 5mg: 5amp.
Lidocaina al 5% 500mg:2amp.
Verapamil 5mg: 5amp.
Adenosina 6mg: 8amp.
Propanolol 5mg: 5amp.
Naloxona 0,4mg: 5amp.
Flumacenil 1mg: 5amp.
Glucosmón R-50 20ml: 5amp.
Fenitoína 250mg: 5viales.
Furosemida 20mg: 8amp.
Salbutamol: Aerosol 5mg/ml: 2viales.
Parenteral 0,5mg: 2amp.
3. Medicación Anestésica.
Etomidato 20mg: 4amp.
Tiopental sódico 500mg: 4amp.
Midazolan 15mg: 4 amp.
Propofol 200mg: 4amp.
Ketamina 500mg: 2 viales.
Succinilcolina liofilizada (Mioflex): 4viales.
Vecuronio 10mg: 4amp.
Fentanilo 15mg: 6amp.
4.Sueroterapia.
Bicarbonato sódico 1M. de 250 ml: 2 bot.
1/6 M de 250ml: 2 bot.
Glucosado 5% de250ml: 5 bot.
Cloruro sódico 0,9% de 500ml: 6 bot.
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Hidroxietil-almidón de 500ml: 4 bot.
Ringer lactato 500 ml: 4 bot.
4. Material fungible.
Catéter de vía periférica Nº 14: 4 uni.
Nº 16: 8 uni.
Nº 18: 6 uni.
Nº 20: 6 uni.
Nº 22: 6 uni.
Nº 24: 6 uni
Catéter de vía central. Cateter venoso central de 2 luces: 2 uni
Catéter venoso central de 3 luces: 2 uni.
Catéter venoso central pediátrico: 2un
Cateter radiopaco sistema tambor (Drum) Nº16: 2uni.
Cáteter guía en J: 2 uni.
Introductor percutáneo 8F.
Catéter arterial. Femoral 11cm 5F.
Radial.
 Jeringas desechables de tres cuerpos: 2cc: 6 uni
5cc: 20 uni
10cc: 20 uni.
20cc: 10 uni.
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Jeringas de insulina: 5 uni.
Jeringas de gasometria arterial: 4 uni
Agujas: I.V.: 20 uni.
I.M.: 10 uni.
S.C.: 2 uni
Trocar de punción intraosea, Nº 18 y Nº16.
Contenedor de agujas y material punzante.
Alargaderas con llave de tres pasos: 10 uni.
Compresores venosos: 2 uni.
Esparadrapo de seda: 2 uni.
Apósito de vía: 10 uni.
Tubos de Guedel: Nº: 00:1 uni.
Nº0: 1 uni.
Nº1: 1 uni.
Nº2: 1uni
Nº3: 2 uni.
Nº4: 2 uni.
Ambú con mascarilla transparente y reservório; adulto
Pediátrico.
Mascarilla con regulador de FIO2: adulto.
Preescolar.
Lactante.
Alargadera de oxigeno.
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
Sonda de aspiración intermitente: Nº10: 4 uni.
Nº12: 4 uni.
Nº14: 4 uni
Nº16: 4 uni.
 Sonda rígida de aspiración, tipo Yankaguer: 2 uni.
 Contenedor receptal para aspiración de secreciones.
 Sonda nasogástrica Nº 12,14,16.
 Bolsa reservorio de sonda nasogástrica.
 Tubos Endotraqueales: Nº3 sin balón: 2 uni.
Nº3,5 sin balón: 2 uni.
Nº4 sin balón: 2 uni.
Nº4,5 sin balón: 2uni.
Nº5: 2 uni.
Nº5,5: 2uni.
Nº 6: 2 uni
Nº6,5: 2 uni.
Nº7: 3 uni.
Nº7,5: 3uni.
Nº8: 3 uni.
Nº8,5;3 uni.
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Mascarilla laringea: Nº 1.
Nº2.
Nº 2,5.
Nº 3.
Nº4.
Nº 5.
 Mascarilla laringea para intubación difícil: Fastrach.
 Fiadores de intubación; varios diámetros.
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Filtros antibacterianos con tubos coarrugados.
Set de cricoidotomia.( set de Cook, Mini-trach II de Portex o similar)
Equipo de Cricoidectomia Cook pediátrico.
Cánulas de traqueotomía.
Drenaje torácico tipo Pleurecath, Nº6 y Nº8.
Válvula deHeimlich.
Trocar de Punción-lavado peritoneal.
Tubuladuras desechables para respirador: pediatricas.
adultos.
Sistemas de suero con toma de aire:macrogoteo.
microgoteo.
Sistema de transfusión de sangre
Sistema de infusión rápida de sangre/suero(bola).
Sistema de infusión de plasma.
Sistema de presión venosa central.
Sonda ureteral Foley, varios números.
Bolsa colectora de orina con medidor horario.
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Collarin cervical blando T-Pequeña.
T-mediana.
T-Grande.
Gel electroconductor para el carro de RCP.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes estériles varios tamaños.
Tubos de analíticas.
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