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INFECCIONES VIRALES AGUDAS DEL SNC
MENINGITIS VIRAL
ETIOLOGÍA
Enterovirus,Coxsackie, ECHO. > 80%
Pueden asociar al cuadro clínico:
exantema, enfermedad mano-pieboca, herpangina, pleurodinia,
miopericarditis y conjuntivitis
hemorrágica.
Otros
Parotiditis,
Coriomeningitis
linfocitaria
(VCML),
Herpes
simplex (VHS 1 y 2), Epstein Barr
(VEB), Varicela Zóster (VVZ).
La meningitis viral recidivante
por VHS 1 y 2 se llama Snd de
Mollaret.
Arbovirus.
Enfermedades
transmitidas por artrópodos
VIH
mg/dl debe sugerir: meningitis por
hongos/parásitos,
neoplásica
o
sarcoidótica
Proteinorraquia ligeramente elevada
(0,3-2 g/l)
Cultivo de bacterias y hongos negativo
Antígenos bacterianos negativos
Meningococo A,B,C Neumococo
Hœmophilus
La PCR de virus puede determinar la
etiología
TRATAMIENTO
Medidas de sostén
En la meningitis vírica por VHS, VVZ
o VEB el aciclovir o el ganciclovir
podrían estar indicados en caso de
mala evolución.
ENCEFALITIS VIRAL
CUADRO CLÍNICO
ETIOLOGÍA
Fiebre
Cefalea
Típicamente frontal y retroorbitaria asociada a fotofobia.
Somnolencia o letargia leve
Pero no grados mayores de coma ni
déficits focales.
Rigidez de nuca
En algunas áreas geográficas de
África, Asia y América tienen
importancia las encefalitis epidémicas
por arbovirus
transmitidas por
artrópodos vectores; pero en Europa
son excepcionales.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Punción lumbar
Pleocitosis linfocitaria (5-1.000 c/µl.)
Ocasionalmente los PMN pueden
predominar en las primeras 48
horas.
Glucorraquia normal
Como regla general una pleocitosis
linfocitaria con glucorraquia ≤ 25
Encefalitis herpética
Es la 1ª causa con gran diferencia.
El más frecuente es el VHS-1,
seguido por VHS-2 (prevalente en
neonatos) y el VHS-6 (que es con
frecuencia resistente al acyclovir y
se trata con gancyclovir
Encefalitis postinfecciosas
Sarampión y paperas. Raras desde
la vacunación
VIH
CMV, VEB, VVZ
1
Muy raras:
Rabia, rubeola, VCML
CUADRO CLÍNICO
Básicamente el de la encefalitis herpética
Enfermedad
febril
aguda
con
meningismo.
Alteración variable del nivel de
conciencia
Estupor … hasta … coma.
Alucinaciones…
olfatorias
y
auditivas
Cambios en la personalidad y el
comportamiento (90% en VHS)
Signos de focalidad neurológica
Hemiparesia
de
predominio
braquial + Snd. piramidal
Mioclonías
Parálisis de pares craneales
Convulsiones (< 50%)
Diabetes
insípida
y
SSIADH
(ocasional)
> 100 copias/µl indican mal
pronóstico
La negativización de la PCR al final
del tratamiento indica supresión de
la replicación viral y es signo de
buen pronóstico.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Punción lumbar
Pleocitosis linfocitaria (5-500 c/µl.)
>500 hematíes/µl sugieren VHS
(20%)
Glucorraquia normal o aumentada
Como regla general una pleocitosis
linfocitaria con glucorraquia ≤ 25
mg/dl debe sugerir: meningitis por
hongos/parásitos, neoplásica o
sarcoidótica.
Proteinorraquia ligeramente elevada
(0,3-2 g/l)
Índice IgG: IgG lcr x Alb suero/IgG
suero x Alb lcr > 0,75
Índice Alb. Alb lcr/Alb suero > 0,65
Cultivo de bacterias y hongos negativo
Antígenos bacterianos negativos
PCR de virus
Sensibilidad 98%,
Especificidad 100%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electroencefalograma
Afectación difusa.
En VHS: Espigas focales periódicas
sobre un fondo de actividad lenta.
Tomografía axial craneal
En VHS: Áreas témporo-parietales
de baja absorción y realce con
contraste.
Resonancia magnética craneal
En VHS: Áreas de intensidad de
señal aumentada en T2 en la región
fronto-temporal o en la ínsula.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infección del SNC
Meningitis bacteriana decapitada
Absceso cerebral
Meningitis por agentes atípicos:
hongos, rickettsias, protozoos
Intoxicaciones
Salicilatos
Barbitúricos
Metales pesados
Cuadros metabólicos
Alteraciones de la regulación del
Na y el K
Porfiria
TRATAMIENTO
Medidas generales
Evitar las soluciones hipotónicas
Suprimir la fiebre
Profilaxis de las convulsiones con
fenitoína.
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Tratamiento de la hipertensión
endocraneal y monitorización de la
PIC
Tratamiento antiviral
VHS
Acyclovir
10 mg/kg/8h/14d/ev
VVZ
Acyclovir
10-15mg/kg/8h/14d/ev
CMV
Gancyclovir 5mg/kg/12h/14-21d/ev
Influenza amantadina 200 mg/d/5-7d/vo
Un pequeño número de VHS-1 pueden
ser resistentes al acyclovir, en este
caso, la alternativa es el foscarnet
inició antes del 5º día del debut
del cuadro presentan una
mortalidad cercana al 0% y una
incidencia
de
secuelas
moderadas y graves del 38%.
Hay un índice de recaída del 5-10%
Actualmente hay dos estudios en
marcha para determinar si el
tratamiento oral con antivíricos
después de la pauta de acyclovir ev.
de 14 días mejora la supervivencia
y disminuye las secuelas: 1ª
Valacyclovir 3 meses. 2ª Acyclovir
6 meses. Pero aún no puede ser
recomendado.
TRATAMIENTO
Efectos secundarios del acyclovir
Flebitis local
… 9%
Aumento de urea/creat … 5%
Trombocitopenia
… 6%
Náuseas, vómitos
… 7%
Neurotoxicidad
… 1%
Letargia
Desorientación
Alucinaciones
Temblor
Convulsiones
SECUELAS
La encefalitis herpética sin tratamiento
tiene una mortalidad del 70%.
Encefalitis herpética tratada con
acyclovir.
Mortalidad
…19%
Secuelas
Disfunción intelectual moderada
… 12%
Disfunción intelectual severa
… 42%
Pero… pacientes de menos de
30 años con buen nivel de
conciencia en los que el
tratamiento con acyclovir se
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ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON MENINGISMO
MENINGISMO
TAC CRANEAL
URGENTE
LOE, HSA
Tratamiento específico
PUNCIÓN LUMBAR
HEMORRAGIA
PLEOCITOSIS
LINFOCITARIA
PLEOCITOSIS
POLINUCLEAR
PLEOCITOSIS
LINFOCITARIA
Glucosa baja
Proteínas altas
Glucosa baja
Proteínas altas
Glucosa normal
Proteínas altas
MENINGITIS
BACTERIANA
Valorar: fiebre, nivel de
conciencia y focalidad
neurológica
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
Valorar: meningitis decapitada,
hongos, rickettsias, parásitos y
sarcoidosis
Gram y serología
M.N.H
MENINGITIS
VÍRICA
ENCEFALITI
VÍRICA
Dexametasona
Antibiótico
PCR virus y
rickettsias
PCR virus y
rickettias
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
ACYCLOVIR
FENITOINA
RM craneal
EEG
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