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INFECCIONES VIRALES AGUDAS DEL SNC MENINGITIS VIRAL ETIOLOGÍA Enterovirus,Coxsackie, ECHO. > 80% Pueden asociar al cuadro clínico: exantema, enfermedad mano-pieboca, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica. Otros Parotiditis, Coriomeningitis linfocitaria (VCML), Herpes simplex (VHS 1 y 2), Epstein Barr (VEB), Varicela Zóster (VVZ). La meningitis viral recidivante por VHS 1 y 2 se llama Snd de Mollaret. Arbovirus. Enfermedades transmitidas por artrópodos VIH mg/dl debe sugerir: meningitis por hongos/parásitos, neoplásica o sarcoidótica Proteinorraquia ligeramente elevada (0,3-2 g/l) Cultivo de bacterias y hongos negativo Antígenos bacterianos negativos Meningococo A,B,C Neumococo Hœmophilus La PCR de virus puede determinar la etiología TRATAMIENTO Medidas de sostén En la meningitis vírica por VHS, VVZ o VEB el aciclovir o el ganciclovir podrían estar indicados en caso de mala evolución. ENCEFALITIS VIRAL CUADRO CLÍNICO ETIOLOGÍA Fiebre Cefalea Típicamente frontal y retroorbitaria asociada a fotofobia. Somnolencia o letargia leve Pero no grados mayores de coma ni déficits focales. Rigidez de nuca En algunas áreas geográficas de África, Asia y América tienen importancia las encefalitis epidémicas por arbovirus transmitidas por artrópodos vectores; pero en Europa son excepcionales. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Punción lumbar Pleocitosis linfocitaria (5-1.000 c/µl.) Ocasionalmente los PMN pueden predominar en las primeras 48 horas. Glucorraquia normal Como regla general una pleocitosis linfocitaria con glucorraquia ≤ 25 Encefalitis herpética Es la 1ª causa con gran diferencia. El más frecuente es el VHS-1, seguido por VHS-2 (prevalente en neonatos) y el VHS-6 (que es con frecuencia resistente al acyclovir y se trata con gancyclovir Encefalitis postinfecciosas Sarampión y paperas. Raras desde la vacunación VIH CMV, VEB, VVZ 1 Muy raras: Rabia, rubeola, VCML CUADRO CLÍNICO Básicamente el de la encefalitis herpética Enfermedad febril aguda con meningismo. Alteración variable del nivel de conciencia Estupor … hasta … coma. Alucinaciones… olfatorias y auditivas Cambios en la personalidad y el comportamiento (90% en VHS) Signos de focalidad neurológica Hemiparesia de predominio braquial + Snd. piramidal Mioclonías Parálisis de pares craneales Convulsiones (< 50%) Diabetes insípida y SSIADH (ocasional) > 100 copias/µl indican mal pronóstico La negativización de la PCR al final del tratamiento indica supresión de la replicación viral y es signo de buen pronóstico. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Punción lumbar Pleocitosis linfocitaria (5-500 c/µl.) >500 hematíes/µl sugieren VHS (20%) Glucorraquia normal o aumentada Como regla general una pleocitosis linfocitaria con glucorraquia ≤ 25 mg/dl debe sugerir: meningitis por hongos/parásitos, neoplásica o sarcoidótica. Proteinorraquia ligeramente elevada (0,3-2 g/l) Índice IgG: IgG lcr x Alb suero/IgG suero x Alb lcr > 0,75 Índice Alb. Alb lcr/Alb suero > 0,65 Cultivo de bacterias y hongos negativo Antígenos bacterianos negativos PCR de virus Sensibilidad 98%, Especificidad 100% PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electroencefalograma Afectación difusa. En VHS: Espigas focales periódicas sobre un fondo de actividad lenta. Tomografía axial craneal En VHS: Áreas témporo-parietales de baja absorción y realce con contraste. Resonancia magnética craneal En VHS: Áreas de intensidad de señal aumentada en T2 en la región fronto-temporal o en la ínsula. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infección del SNC Meningitis bacteriana decapitada Absceso cerebral Meningitis por agentes atípicos: hongos, rickettsias, protozoos Intoxicaciones Salicilatos Barbitúricos Metales pesados Cuadros metabólicos Alteraciones de la regulación del Na y el K Porfiria TRATAMIENTO Medidas generales Evitar las soluciones hipotónicas Suprimir la fiebre Profilaxis de las convulsiones con fenitoína. 2 Tratamiento de la hipertensión endocraneal y monitorización de la PIC Tratamiento antiviral VHS Acyclovir 10 mg/kg/8h/14d/ev VVZ Acyclovir 10-15mg/kg/8h/14d/ev CMV Gancyclovir 5mg/kg/12h/14-21d/ev Influenza amantadina 200 mg/d/5-7d/vo Un pequeño número de VHS-1 pueden ser resistentes al acyclovir, en este caso, la alternativa es el foscarnet inició antes del 5º día del debut del cuadro presentan una mortalidad cercana al 0% y una incidencia de secuelas moderadas y graves del 38%. Hay un índice de recaída del 5-10% Actualmente hay dos estudios en marcha para determinar si el tratamiento oral con antivíricos después de la pauta de acyclovir ev. de 14 días mejora la supervivencia y disminuye las secuelas: 1ª Valacyclovir 3 meses. 2ª Acyclovir 6 meses. Pero aún no puede ser recomendado. TRATAMIENTO Efectos secundarios del acyclovir Flebitis local … 9% Aumento de urea/creat … 5% Trombocitopenia … 6% Náuseas, vómitos … 7% Neurotoxicidad … 1% Letargia Desorientación Alucinaciones Temblor Convulsiones SECUELAS La encefalitis herpética sin tratamiento tiene una mortalidad del 70%. Encefalitis herpética tratada con acyclovir. Mortalidad …19% Secuelas Disfunción intelectual moderada … 12% Disfunción intelectual severa … 42% Pero… pacientes de menos de 30 años con buen nivel de conciencia en los que el tratamiento con acyclovir se 3 ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON MENINGISMO MENINGISMO TAC CRANEAL URGENTE LOE, HSA Tratamiento específico PUNCIÓN LUMBAR HEMORRAGIA PLEOCITOSIS LINFOCITARIA PLEOCITOSIS POLINUCLEAR PLEOCITOSIS LINFOCITARIA Glucosa baja Proteínas altas Glucosa baja Proteínas altas Glucosa normal Proteínas altas MENINGITIS BACTERIANA Valorar: fiebre, nivel de conciencia y focalidad neurológica HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRATAMIENTO ESPECÍFICO Valorar: meningitis decapitada, hongos, rickettsias, parásitos y sarcoidosis Gram y serología M.N.H MENINGITIS VÍRICA ENCEFALITI VÍRICA Dexametasona Antibiótico PCR virus y rickettsias PCR virus y rickettias TRATAMIENTO SINTOMÁTICO ACYCLOVIR FENITOINA RM craneal EEG 4