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Actualizado 08-Mayo-2016
Ampliado
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CAPÍTULO
2
FISIOLOGÍA MOTORA 1ª PARTE
José Perea
No hay que soñar
hay que hacerlo mejor que los demás.
El día que tenga nada que aprender
paro mi vida activa.
Leer y entender es mucho,
leer y pensar es cuanto puede desearse.
Cuando el maestro te hace una corrección,
no te hiere, te esculpe.
2
SUMARIO
CAPÍTULO 2.
Fisiología motora 1ª parte
Página
2. 1. Introducción …………………………………………….…………………………………………………............
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2. 2. Centro de rotación y ejes de movimiento del ojo ……………………………………….………..
Posición primaria de mirada ……………………………………………………………………….….………
Eje visual ……………………………………………………………………………………………………………….
Centro de rotación ………………………………………………………………………………………...……….
Ejes de rotación y Plano de Listing …..……………………………………………………………………..
Ley de Donders ………………………………………………………………………..…………………………….
Ley de Helmholtz …………………………………………………………………………………………………...
Ley de Listing ……………………………………………………..……………………………….…………………
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2. 3. Mecánica muscular ………………………………………………………………………………………………
Línea de acción ………………………………………………………………………………………………………
Plano de acción ………………………………………………………………………………………………………
Arco de contacto ……………………………………………………………………………………………………
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23
23
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2. 4. Acción aislada de los músculos oculares ......................................................................................
Músculos rectos horizontales …………………………………………………………….…….……………..
Músculos rectos verticales ……………………………………………………………………………….….…
Músculos oblicuos ……………………………………………………………………………….……………...…
Campo de mirada ..…………………………………………………………………............................................
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2. 5. Aportaciones a la mecánica ocular clásica ………………………………………….………….……
Trabajos de Volkmann …………………………………………………………………………………………...
Trabajos de Boeder ………………………………………………………………………………………………..
Trabajos de Jampel ………………………………………………………………………………………………..
Sistema de poleas tenonianas intraoculares ……………………………………………………………
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2. 6. Movimientos binoculares ………………………………………………………………………...................
Clasificación ……………………………………………………………………………………………………….….
Corolario ……………………………………………………………………….……………………………………....
Versiones ………………………………………………………………………………………………………..…......
Movimientos sacádicos ………………………………………………..……………………………..…….........
Movimientos de seguimiento o perseguida ………………..……….…………………………..…....….
Micromovimientos en el mantenimiento de la fijación …….……………….…………..……...…..
Movimientos vestíbulo-oculares ……………………………………………………………………….…….
Movimientos optocinéticos………………………..………………..……………………....….......................
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SUMARIO
CAPÍTULO 2.
Fisiología motora 2ª parte
Página
2.7. Movimientos de vergencia…..……………..……………………………………………………...………..…. 4
Concepto ……………………………………….……………………………………………………………………..…. 5
Tipos de vergencias ..……………………………………………..………………………………….……....…..…. 16
Formas de vergencias ………………………………………….…………………………...…………...………..... 25
Vergencia y dominancia ocular fisiológica ……………….…………………………………………..….... 43
2. 8. Posiciones de los ojos .................................................................................................................................
Posición anatómica de reposo absoluto ……………………………………………………………………
Posición de reposo sin fijación ……………………………………………………………….………………..
Posición disociada ………………………….………………………………………………………………..……..
Posición asociada ….…………………………………………………………………………….………….…...…..
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55
56
56
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2.9. Fisiología patológica motora ………………………………………………………………..……………….
Introducción …………………………………………………………………………………………………………...
59
59
2.10. Fisología patológica de los Sistemas sacádico y de seguimiento …………………………
Trastornos de la motilidad con integridad de la correspondencia motora ………………....
Trastornos de la motilidad con alteración de la correspondencia motora …………….…….
63
63
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2.11. Fisiología patológica del Sistema vergente …………………………………………………………. 86
Apunte histórico …………………………………………………………………………………………………….. 86
Fisiopatología ………………………………………………………………………………………………………… 89
Vergencia tónica ……………………………………………………………………………………………………... 91
Vergencia acomodativa …………………………………………………………………………………………... 95
Vergencia fusional ………………………………………………………………………………………………..…. 101
Alteraciones supranucleares de la motilidad ocular ………………………………………….…….... 111
Bibliografía ……………………………………………………………………………………………………………. 113
4
2.1.
INTRODUCCIÓN
Los movimientos de los ojos no sirven solamente para dirigir las imágenes del
mundo exterior sobre puntos determinados de la retina, dan también expresión y
vida a nuestra fisonomía. Los ojos son quienes, principalmente, expresan el
estado de nuestros sentimientos y pensamientos, y esta expresión es debida,
sobre todo, a la posición y a los movimientos del globo ocular, a los cuales se
añaden los movimientos musculares de la cara, de los párpados y los cambios de
acomodación de los ojos. La tristeza dirige los ojos hacia abajo, la exaltación
los eleva hacia el cielo, y el alma que recibe a través de ellos su alimento
espiritual, por el mismo órgano traduce al exterior sus impresiones íntimas”.
Julius Bernstein (1883)
5
La disposición e interés clínico por la
motilidad ocular se inició con los estudios del
que fue profesor de Fisiología y Patología en la
Universidad polaca de Breslau en 1823 y,
posteriormente, en la de Praga en 1850,
Johannes Evangelista Purkinje (1787-1869),
quien valoraba los movimientos oculares
mediante el tacto, manteniendo al paciente
con los ojos cerrados.
Muchos animales, como la rana, la víbora
o la lechuza e, incluso, algunos mamíferos
pequeños, tienen los ojos fijos e inmóviles en
las órbitas, quienes para “ver”, están
obligados a hacer giros corporales o cefálicos.
En el humano, por el contrario, el conjunto biocular para “percibir” primero ha de "mirar".
El poeta peruano Juan José Soto (2006)
describió como nadie la inmovilidad ocular en
el hombre cuando dijo:
Ojos inmóviles,
la ansiosa mirada de la muerte…
Juan José Soto
(1965-….)
Los globos oculares, en beneficio y al
servicio de la función visual, presentan de
modo perfectamente coordinado gran
movilidad para optimizar las sensaciones
recibidas, que han de transformarse en
percepciones conscientes, posibilitando que la
imagen de cualquier objeto, motivo de la
atención del individuo, incida enfocada en
áreas correspondientes de ambos receptores
retinianos, principalmente sobre las más
privilegiadas histológicamente como son las
fóveas. De este modo, la variación del campo
de fijación, merced a los movimientos
oculares, y manteniendo constante el campo
visual, permite al individuo aumentar y
engrandecer su área de información. Aquí y
así, se inicia un proceso complejo que
terminará ofreciendo impresión mental de su
entorno, y que solo es posible si concebimos
el sistema motor ocular como circuito
autorregulado (servomecanismo) dentro de
una organización cibernética retroalimentada.
Así, la actividad se controlaría por sí misma de
acuerdo a los efectos logrados, influyendo de
forma retroactiva (feedback) sobre órdenes
superiores y sobre la acción del resto de
unidades, también autorreguladas (Norbert
Wiener, 1948). En el sistema óculo-motor
humano, el más perfecto en el concierto
evolutivo de las especies, no solo se ejecutan
los mandatos que vienen de centros
superiores, sino que se organizan y modulan
las respuestas obtenidas en la “enmarañada
jungla de la corteza cerebral”, como diría Sir
Charles Scott Sherrington (1946), a fin de
mantener el equilibrio deseado entre los
diferentes grupos musculares para sustentar
la visión binocular, que parece un milagro si
recordamos que son nada menos que doce
músculos los elementos participantes, además
de los dos elevadores palpebrales, cuya
relación es muy estrecha con este complejo
muscular efector.
Esta organización cibernética es el
único modo de concebir las respuestas
optomotoras, con el fin de fusionar los objetos
de nuestro entorno a través de los diferentes
movimientos de versión y los aún más
complicados de vergencia, ambos en
colaboración y complicidad simultánea.
La perversión de la organización de
este circuito óculo-motor inteligente da lugar
al “desequilibrio”. Forman parte del mismo las
estructuras superiores del córtex cerebral y las
subcorticales del tronco del encéfalo, ambas
en
conexión
con
los
efectores
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neuromusculares de la periferia. De esta
manera, cuando hablamos de estrabismo o,
mejor dicho, de síndrome estrábico, hay que
entender que el conjunto de esta “edificación”
mencionada, de compleja conexión neuronal y
en íntima relación entre sí, se encuentra
enferma. Desde la estructura que recibe la
sensación (retina), hasta los centros neurales
de control, integración, asimilación y
memorización
(cerebro
y
centros
mesencefálicos), y terminando en los
efectores motores. Todos estos estratos están
en interdependencia y subordinación, pues,
con palabras de Jean Pierre Nuel (1905)
“... desde la foto-recepción hasta la última
reacción, todos estos procesos sucesivos se
encuentran unidos entre sí por ley de la
constancia de la suma de energía, lo que
significa que cada uno de ellos es causa
fisiológica del que le sigue” (“La visión” pág.
125). En perfecto entendimiento con el
Profesor de Lieja, se quiere decir que toda vez
desencadenada la enfermedad es de gran
dificultad determinar el lugar exacto donde se
inició, lo que explica que sea sumamente
complicado encontrar de forma individual el
elemento aislado que en su momento fue
protagonista u origen del desequilibrio motor.
O sea, la etiopatogenia del estrabismo.
Jean Pierre Nuel
(1847-1920)
Y es que la modificación del estado de
contracción de cualquiera de los músculos
oculares extrínsecos interrumpiendo la
homeostasis, es susceptible de romper el
equilibrio, enfermando todos los parámetros
dinámicos homólogos existentes en los ojos.
Ahora bien, el que se desconozca este
problema íntimo no debe llevar a fortalecer el
empirismo quirúrgico que hoy existe, sino
todo lo contrario. Debe conducirnos, al
menos, a la búsqueda de procedimientos de
exploración que, de modo más preciso y
minucioso, determinen las alteraciones
motoras estato-cinéticas en las diferentes
posiciones y direcciones de la mirada, y su
vinculación con el aspecto sensorial para
intentar llegar al mejor resultado terapéutico.
En el momento actual el procedimiento de
más alto nivel es la video-oculografía (José
Perea-2003) asistida por informática. Siento
profunda tristeza ver que se siguen
escribiendo artículos, libros y ponencias, en
los que mantienen de actualidad métodos de
estudio arcaicos: cover-test con prismas
(Emanuel Krimsky-1948), pantalla de Walter
Lancaster (1909), o la búsqueda mediante
vergencias guiadas del punto próximo de
convergencia
(Claud
Worth-1905),
y
torpemente se ignore la video-oculografía.
Hablamos de nuestros ojos como
individualidades y nada más lejos de lo real.
Ambos forman unidad, que en fisiología se
halla plenamente armonizada. El individuo
normal, cuando realiza el movimiento de un
ojo, el otro responde al mismo tiempo y de
modo exacto, al menos, en los movimientos
de versión, manteniendo armónica relación
con giros cefálicos, que favorecen la dinámica
ocular evitando versiones extremas de los
globos, que pudieran resultar penosas.
Aunque la iniciativa de determinado
movimiento pueda ser uniocular, su ejecución
es siempre acoplada. Se puede decir,
definitivamente, que toda actividad de
rotación o desplazamiento realizado es “biocular”. La monocularidad es algo artificial,
inexistente, cuyo único sentido al referirnos a
ella es exclusivamente didáctico.
Por otra parte, la unión sensorial de
nuestros dos ojos forma un todo indivisible e
indisociable con el sistema motor. Esta
vinculación entre lo motor y lo sensorial es la
base anatómica de los movimientos reflejos,
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en los que en el acto visual se imponen de
modo absoluto: el agente físico provocando su
impronta sensorial sobre la membrana
nerviosa ocular, el acto psíquico que elabora
la foto-recepción (Nuel, 1914) y la reacción
motora final. El que fue director de la clínica
oftalmológica de Szczecin (Polonia), Witold
Starkiewick (1958) nos enseñaba que “...las
leyes, que dirigen las funciones reflejas, son,
sin duda, las principales leyes biológicas
activas en el organismo humano” (“Rôle du
système musculaire dans pathogenése et la
thérapie du strabisme”, pág. 5). Y es que
“miramos” con el “componente motor” y
“vemos”, dando vida al hecho psíquico, con el
“componente sensorial”. El “componente
motor” expresa
el equilibrio estático y
cinético bi-ocular, que el médico puede
explorar mediante procedimientos objetivos,
en tanto que el “componente sensorial” es
plenamente subjetivo y cuya valoración solo la
puede aportar el enfermo. Ambos sistemas,
motor y sensorial, están perfectamente
correlacionados a través de estrecha
coordinación entre la corteza visual primaria y
las estructuras óculo-motoras mesencefálicas,
que permiten superponer ambas sinergias:
correspondencia motora y correspondencia
sensorial. Sin la sinergia de ambas, no hay
posibilidad de que pueda existir percepción
razonable alguna. El estudio por separado de
ambos componentes es quimérico, ficticio e
ilusorio, pero no hay otro método de
exponerlo para facilitar su comprensión. Más
adelante veremos de qué forma síntomas de
naturaleza típicamente sensorial, como es la
ambliopía, influyen sobre el componente
motor, demostrado por el diferente resultado
cinético obtenido según que el paciente fije
con el ojo dominante o con el ambliope.
Determinado objeto en el campo
visual que motiva la atención del individuo,
“viéndolo” sin precisión alguna, le hace dirigir
sus líneas visuales hacia él, despertando un
movimiento reflejo de dirección, sea cual sea
la posición de la cabeza y del cuerpo. En
consecuencia, “mira” ese objeto con el fin de
direccionar sus líneas visuales para
enfrentarlo a las fóveas ejerciendo las
funciones de versión y vergencia y, cuando
hay capacidad posible (durante la juventud), la
de acomodación.
El fin último y esencial es el de que los
ejes visuales de ambos ojos queden
perfectamente alineados para conseguir la
bi-fovealización y que el estímulo procedente
del objeto caiga sobre áreas retinianas
correspondientes, para tener como resultado
la imagen única (haplopía) y, además, con
sentido de profundidad y relieve (estereopsis).
Es imprescindible, pues, que la identidad
retiniana (correspondencia sensorial) se
armonice con correspondencia motora
normal. La sincronía de ambos sistemas,
motor y sensorial, y las ligazones que vinculan
a ambos, son imprescindibles para el acto
visual binocular. Se supedita siempre el
primero al segundo, verdadero protagonista
del momento final del proceso. Y si queremos
decirlo de otro modo: “la visión binocular es
quien regula el equilibrio óculo-motor”.
Transcribo literalmente al Profesor Jean
Nordmann
cuando
afirma:
“...
la
correspondencia
motora
es
corolario
indispensable
de
la
correspondencia
sensorial”.
Lo normal y lo patológico no pueden
separarse jamás. Ambos se necesitan entre sí
para su comprensión. De ahí que debamos
conocer la fisiología antes de estudiar las
alteraciones óculo-motoras que originan los
diferentes estrabismos.
8
2.2.
CENTRO DE ROTACIÓN
Y
EJES DE MOVIMIENTO DEL OJO
El ojo, con los seis músculos extrínsecos
efectores de que dispone para imprimir todos
los movimientos relacionados con el acto
visual (siete si consideramos el elevador del
párpado), es un esferoide situado y
suspendido en la cavidad orbitaria, alveolo de
forma no análoga y de tamaño mucho más
considerable que el órgano que confina. El
globo ocular, mantenido en equilibrio tónico y
puesto en actividad por esta potente
musculatura,
estaría
expuesto
a
desplazamientos muy importantes, con el
deterioro y quebranto subsiguiente, si no
fuera por la singular disposición anatómicoestructural que lo mantiene posicionado en el
centro de la órbita, merced al resto del
contenido orbitario: fascias, ligamentos de
contención, terminaciones vásculo-nerviosas y
mucha grasa orbitaria. Este entorno fibrograso de sustentación supone en el individuo
normal cierta carga mecánica pasiva, aunque
pequeña, permitiendo al ojo llevar a cabo
movimientos de rotación y traslación, con
fricción baja, en todas las direcciones del
espacio: horizontal, vertical, oblicua y
torsional, consiguiendo este efecto con poca
fatiga. Todo ello lo realiza con las limitaciones
de freno y modulación que dicho contenido
impone, no permitiendo que existan, ya
referido antes, giros demasiado notables, y
facultando que se ejerzan de forma suave,
uniforme y precisa.
Richard Scobee, a mediados del siglo
pasado, puntualizaba que la musculatura
ocular está posibilitada para trabajar sin
penosidad alguna, debido a que lo hace muy
por debajo de su capacidad máxima. Walter
Lancaster (1948) precisó que cualquiera de los
seis músculos óculo-motores tiene un
potencial 50 a 100 veces superior al que
pudiera necesitar en su trabajo habitual.
En condiciones normales, las locomociones
o movimientos de traslación, es decir,
aquellos en los que el ojo se mueve en
“totalidad”, son muy pequeños. De 0,5 mm
frontalmente y de 2,0 mm según el eje
anteroposterior (Roger Carpenter, 1977), por
lo que pueden considerarse despreciables.
Nos lo recuerda Manuel Márquez (1913):
“…el ojo, suspendido en la órbita, entre la
acción retractora de los rectos y la protractora
de los oblicuos, en sentido anteroposterior, (y
sostenido por la almohadilla adiposa, a la vez
que por la cápsula de Tenon y las
prolongaciones de ésta), no es susceptible de
verificar más que movimientos de rotación
alrededor de sus diversos ejes. Los
movimientos de traslación o de totalidad,
quedarían recíprocamente equilibrados entre
los músculos retractores y protractores”
(“Lecciones de Oftalmología”, pág. 337).
Manuel Márquez
(1872-1962)
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Del mismo modo, Marius Hans Erik
Tscherning (1898) puntualizaba en su
“Optique Physiologique”, pág.267: “... la
incomprensibilidad de las partes blandas que
rellenan la órbita, impone una resistencia que
impide los movimientos de traslación del ojo”.
Marius Hans Tscherning
(1854-1939)
Por último, Hermann von Helmholtz
(1867) escribe en “Optique Physiologique”,
Vol. II, pág. 596: “... los desplazamientos del
ojo en “totalidad”, es decir, aquellos en el que
todos los puntos del ojo se desplazarían según
la misma dirección son imposibles, y este
órgano no puede ejecutar más que rotaciones.
El ojo no puede, en condiciones normales, ni
hundirse en la cavidad orbitaria, ni salir de
ella, al menos las contracciones pasajeras de
sus músculos no se acompañan de tales
movimientos”.
De este modo, hay “equilibrio” entre la
acción de los cuatro músculos rectos que, con
su origen óseo en el fondo de la órbita, tiran
de los globos oculares hacia el vértice de la
misma, con la actividad de los músculos
oblicuos, originados cerca de reborde
orbitario (el superior en la polea reflectora
anterior), que lo hacen hacia adelante.
También influye la almohadilla grasa que
rodea al globo por detrás y por los lados, y los
párpados que lo recubren por delante, que se
suman a la compensación. Todo ello, junto al
resto de estructuras, muy particularmente la
cápsula de Tenon y los ligamentos
suspensorios (en especial los laterales), y sin
menospreciar las conexiones fibrosas que
únen íntimamente al músculo recto inferior
con el oblicuo inferior y al músculo recto
superior con el oblicuo superior. Podemos
afirmar que los músculos oblicuos, el cojinete
adiposo y las ataduras de la aponeurosis
órbito-ocular (cápsula de Tenon y ligamentos
fibrosos), se oponen al desplazamiento
posterior del globo. En tanto, los músculos
rectos y, en menor medida, los párpados y el
complejo
vásculo-nervioso
evitan
el
desplazamiento anterior. Así, por ejemplo,
cuando la grasa orbitaria disminuye, como
ocurre en determinadas patologías, asistimos
a un grado más o menos importante de
enoftalmía. E igual, en otras enfermedades
como acaece en los síndromes restrictivos,
podemos ver traslación posterior del ojo. Por
el contrario, la ingurgitación de los vasos
intraorbitarios lo empuja hacia delante.
El equilibrio suspensor del globo ocular que
estamos considerando es referido al estado de
posición de reposo sin fijación o posición
fisiológica de reposo, en la que no interviene
más que la actividad tónica de la musculatura
extrínseca. Cuando hay contracción activa de
los músculos oculares, se precisa de otros
elementos que actúen para mantener este
estado de equilibrio, y que el centro de
rotación, del que hablaremos seguidamente,
no sufra variaciones importantes.
Los movimientos oculares realmente
interesantes en fisiología motora son los de
rotación, entendidos como tales las
revoluciones ejecutadas en torno a tres ejes
ortogonales intersectándose en un centro
(centro de rotación), que permanece en la
cavidad orbitaria prácticamente inmóvil e
invariable. Es decir, el ojo casi no se desplaza
ni hacia delante ni hacia atrás, ni tampoco
frontalmente, sino que pivota sobre él mismo
con movimientos únicos de rotación. Fue
acepción clásica decir que el globo ocular
tenía comportamiento similar a una rótula
engastada en la cavidad orbitaria, de forma
que el ojo se movía como las extremidades
diartrodiales, y muy especialmente similar al
de la cabeza del fémur en la cavidad
cotiloidea. Hoy sabemos que comparar la
relación globo-órbita con una enartrosis no es
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exacto, debido a que los movimientos
oculares se acompañan del arrastre y
desplazamiento de la atmósfera tisular
periocular de su entorno (cápsula de Tenon
con sus ligamentos de contención, grasa
adyacente, nervio óptico, paquete vásculonervioso que lo rodea etc). A diferencia de
cualquier enartrosis, el ojo no puede moverse
sin arrastrar las propias paredes de la cavidad
fibrosa en la que se aloja, en virtud de la
tabiquería delicada y numerosa que une la
esclerótica a la capa interna de la cápsula de
Tenon, siendo posible esta movilidad gracias a
la elasticidad de estas membranas. Los
desplazamientos de los globos oculares en su
cavidad articular, aun siendo importantes, en
virtud de esta complejidad no pueden
alcanzar la amplitud de los enartrodiales.
Los movimientos rotadores se hacen
alrededor de ejes que pasan por este centro
de rotación, de modo que en tanto uno de los
polos del globo ocular se introduce en la
órbita el otro sale de ésta. Si queremos
comprender el movimiento rotacional del ojo
hay que definir tres parámetros: *eje visual
con relación al eje de la órbita, *centro de
rotación, y *ejes de rotación. En principio,
para tener cierta referencia de los
movimientos oculares, hay que definir la
situación estático-motora de la que siempre
tomamos consideración de partida, y que se
conoce como “posición primaria de mirada”.
Posición primaria de mirada (PPM)
Jorge Malbrán (1949) define la PPM como
“... la posición adoptada en condiciones
normales, cuando los ojos manteniendo
fijación binocular, los ejes visuales paralelos
miran directamente al frente hacia la línea del
horizonte”. (“Estrabismos y parálisis” pág. 14).
Según René Hugonnier y Suzanne
Hugonnier, los ojos se hallan en posición
primaria de mirada “... cuando manteniendo
la cabeza vertical e inmóvil, y la espalda recta,
miran un objeto en el infinito y a su misma
altura”
(“Strabismes,
Heterophories,
Paralysies oculo-motrices”, 1959. pág. 76).
René Hugonnier
(1914-1982)
En esta posición de mirada al infinito, en la
que no participan las vergencias proximal ni
acomodativa, si el individuo es emétrope o
transformado en emétrope mediante
corrección óptica, los ejes visuales son
paralelos cuando hay ortotropía. Si en esta
situación rompemos la fusión ocluyendo un
ojo, se seguirá manteniendo este equilibrio
recíproco en el caso de que el paciente no sea
heterofórico. En esta situación hemos
suprimido todas las vergencias vinculadas a
la fijación: proximal, acomodativa y fusional.
Tan solo permanece activa la vergencia tónica
de Ernest Edmund Maddox (1853).
La PMM, estado posicional de inervación
mínima, debe ser el punto habitual de
comienzo para cualquier estudio de la
motilidad ocular.
En los casos en que no haya supresión,
cuando un proceso patológico modifica esta
posición primaria de mirada, se asistirá a la
aparición de un tortícolis.
Hermann von Helmholtz, en 1867
(“Optique physiologique”, Tomo II, pág. 598),
consideraba lo que él denomina “posición
natural de la cabeza” diciendo que es “... la
que se da cuando el cuerpo está recto y la
mirada dirigida hacia el horizonte”. Y añade:
“... en esta posición, en mi caso, la glabela del
hueso frontal se encuentra sobre la misma
vertical que los dientes superiores”. El fisiólogo
alemán para hacer sus valoraciones parte de
una “posición primaria de la línea de mirada”
en la que “... la cabeza estando derecha, la
mirada de los dos ojos se dirige paralelamente
11
al plano mediano, hacia el horizonte situado a
una distancia infinita”.
Para Helmholtz, posición primaria de
mirada es aquella en la que, a partir de la
misma, si se hace un movimiento de elevación
o descenso sin desplazamiento lateral del
aparato ocular, o de desplazamiento lateral
del mismo sin elevación o descenso, no se
produce movimiento torsional alguno
(“Optique physiologique”, Tomo II, pág. 603).
Hermann von Helmholtz
(1821-1894)
Eje visual
Es el que une el punto de fijación de un
objeto con la fóvea pasando por el centro de
rotación (punto nodal). Estando el sujeto en
posición primaria de mirada, el eje visual y el
de la órbita forman ángulo agudo. En esta
situación (PPM), los ejes visuales de ambos
ojos son paralelos entre sí y también al eje
medio de la cabeza.
Así pues, vemos como el eje visual del ojo
no coincide con el anatómico de la pirámide
orbitaria (Figura 1). El globo ocular no adopta
igual posición al de la cavidad que le alberga y
protege, siendo el eje de ésta oblicuo hacia
afuera y forma con aquél un ángulo de 23o
(según Edmond Landolt de 27o). Esta
discordancia de adaptación repercute
funcionalmente sobre el entorno estructural
intraorbitario: Durante los momentos de
vigilia existe un tono horizontal bi-ocular
permanentemente ajustado, que mantiene de
forma continua una posición aductora
positiva, de tal modo que en la pareja
muscular horizontal, constituida por el recto
medio y recto lateral, que han de encontrarse
en equilibrio, este tono es, funcionalmente,
asimétrico con ventaja del recto medio para
poder mantener la fijación frontal. Esta
tonicidad asimétrica de los músculos rectos
horizontales desaparece durante el sueño y
bajo narcosis profunda, adoptando los ojos
una posición de divergencia ligera.
Este ajuste inervacional necesario para
obtener el equilibrio bi-ocular merced al
aumento de la tensión activa de los rectos
medios se denomina vergencia tónica.
Figura 1. Eje visual y orbitario.
(Ojo izquierdo)
12
Centro de rotación del ojo (punto nodal)
Antes quedó concretado que el globo
ocular no puede hace nada más que
movimientos de rotación, de ahí la
importancia de delimitar el centro en torno al
cual se llevan a cabo estos desplazamientos.
Puede definirse el centro de rotación
como el punto fijo cefálico alrededor del cual
se producen los giros del ojo. A Johannes
Müller (1825) se debe la consideración de
esta hipótesis. La determinación de este
centro pertenece al campo de investigación
fisiológica.
Johannes Peter Müller
(1801-1858)
A partir de la edad de 3 años,
estimando el globo ocular medio como una
esfera de 24 mm de diámetro y con un
diámetro anteroposterior de 25 mm, debido a
la curvatura corneal, el centro de rotación, o
punto nodal en torno al cual se realizan los
movimientos oculares, se encuentra en el
emétrope, en torno a 13,45 mm del vértice
de la córnea (1,5 mm por detrás del ecuador)
y a 10,00 mm por delante del polo posterior
del ojo (según Donders y Doijer, 1862). Algo
por delante en el hipermétrope (13,22 mm)
y ligeramente por detrás en el miope
(13,52 mm) (Figura 2).
Figura 2. Centro de rotación.
Es el punto alrededor del cual el ojo realiza los movimientos de
rotación. Está situado a 13,5 mm de la córnea y a 10 mm del
polo posterior. Por él pasan el Plano de Listing y los tres ejes de
Fick.
El valor desde el vértice corneal presenta ligeras variaciones según los diferentes autores:
Wolkmann (1869) ….....
Weiss (1875) ..............
Koster (1897) .............
Koeppe (1923) ...........
Hartinger (1928) .......
13,54 mm.
12,90 mm.
13,80 mm.
13,20 mm.
13,50 mm.
13
Helmholtz (1867) y Tscherning (1898)
refieren que Donders no llegó a determinar si
la situación del centro de rotación del ojo
permanece constante para todas las
posiciones del ojo.
Johannes Müller (1868) en su Tesis leída
en Zurich dice: “... el centro de rotación del ojo
puede sufrir algunos desplazamientos
insignificantes, de algunas décimas de
milímetro, hacia adelante cuando el ojo se
dirige fuertemente hacia arriba, y un poco
hacia atrás en los movimientos exagerados
hacia abajo”.
El centro de rotación es la resultante de la
labor de todas las fuerzas del aparato motor
ocular. La situación de este centro no es algo
absoluto sino que varía según se modifique el
sistema al que pertenece. Así pues, si un
músculo se paraliza el centro de rotación
queda desplazado.
Colenbrander (1936) comprobó, también,
mediante estudios minuciosos, que los
desplazamientos que puede sufrir el centro de
rotación son tan pequeños que su valor
constante puede mantenerse.
La línea que une ambos centros de
rotación se llama línea de base. El valor de
esta longitud es equivalente a la distancia
interpupilar, y, en consecuencia, variable
según la persona. A juicio de Photinos Panas,
cuanto mayor sea la línea de base más
dificultad tienen en su función los músculos
aductores, por lo que en estos casos está
favorecida la astenopía de convergencia. Así
podría explicarse la mejora de los estrabismos
convergentes con el paso del tiempo, llegando
algunos a curarse en la edad adulta debido al
desarrollo progresivo del esqueleto, que
repercutiría en la separación de los centros.
Al considerar de esta forma el centro de
rotación del globo, se entiende que en
cualquier movimiento que realice, la
dirección de la parte anterior del ojo, sea
vertical u horizontal, lo hará siempre en
sentido contrario a la de la posterior. Es decir,
si el segmento anterior del ojo se eleva, el
posterior desciende y viceversa.
Cada ojo tiene seis músculos, que no es
mero accidente, sino profundo sentido, pues
su trabajo, de dos en dos, va a permitir una
serie de movimientos en torno a los ejes que
pasamos a describir:
“Ejes de rotación” del ojo y Plano de Listing
Adolph Eugen Fick, en 1854, describió los
ejes de rotación del ojo. Son tres y
perpendiculares entre sí, que se intersectan
en el centro de rotación (sistema de
coordenadas de Fick). Alrededor de ellos se
producen los movimientos oculares más
simples. Tienen en común, insistimos, que
pasan por el centro de rotación: Son los ejes X
(horizontal), Z (vertical) e Y (anteroposterior)
(Figura 3).
Los ejes X (horizontal) y Z (vertical)
determinan un plano frontal, llamado plano
de Listing (1854), perpendicular al eje Y
(anteroposterior).
Este
plano,
en
correspondencia aproximada con el ecuador
del ojo cuando éste se encuentra en posición
primaria de mirada, fue bautizado por
Heinrich Ewald Hering (1905) con el nombre
de plano axil primario. Corta al globo ocular
en dos hemisferios: uno anterior y otro
posterior.
Volvemos a decir que: El plano de Listing
es frontal y, pasando por el centro de rotación
del ojo, contiene los ejes X (horizontal) y Z
(vertical) de Fick. (Figura 3).
Los movimientos de cada ojo en torno a
estos tres ejes se llaman ducciones.
Convencionalmente son considerados como
tales los desplazamientos oculares que
ejecuta el segmento anterior del globo.
* El eje horizontal, eje X ó “eje de cabeceo",
proporciona los movimientos verticales de
ducción: supraducción (elevación, ascenso o
sursumducción) e infraducción (depresión,
descenso o deorsumducción). Los ojos
describen un ángulo de altitud.
* El eje vertical, eje Z ó “eje de "viraje",
permite los desplazamientos horizontales:
abducción (hacia el exterior o la sien) y
aducción (hacia el interior o la nariz). Los ojos
realizan un ángulo de azimut.
* El eje anteroposterior, eje Y ó “eje de
torsión”, faculta las rotaciones “involuntarias”
14
de
ciclo-ducción
o
ciclo-rotación
(movimientos de “rueda” o “Raddrehung” de
Helmholtz, 1866, de “polea” o movimientos
de “torsión” de Duane, 1932). Son las de
incicloducción, intorsión, inciclo-rotación o
ciclo-rotación interna, y las de excicloducción,
extorsión, exciclo-rotación o ciclo-rotación
externa mediante las cuales la parte superior
del eje vertical de la córnea se inclina hacia
adentro (dirección nasal) o hacia afuera
(dirección temporal), respectivamente, en
torno a referido eje y a modo de las agujas de
un reloj situado ante nosotros.
Figura 3. Ejes de Fick y Plano de Listing.
Los movimientos oculares se realizan en un sistema de
coordenadas, de acuerdo a tres ejes perpendiculares
entre sí (ejes de Fick): el eje X (horizontal), el eje Y
(antero-posterior), y el eje Z (vertical).
El plano frontal que pasa por el centro de rotación del
globo y contiene los ejes X y Z de Fick se denomina Plano
de Listing. El eje Y antero-posterior es perpendicular al
Plano de Listing, atravesando el centro de rotación del
globo.
Ahora bien, el espacio visual es
tridimensional, pero si los movimientos
verticales y horizontales se realizan en torno a
los ejes X y Z respectivamente, y como el eje Y
no permite nada más que movimientos de
giro o torsionales, significa que la percepción
de los objetos en profundidad (de delante
atrás y viceversa), precisos para el sentimiento
de la tercera dimensión, al no existir
posibilidad retractora y protractora del ojo,
solo puede llevarse a cabo por reflejos
retinianos de naturaleza sensorial y por la
función acomodativa.
Tomando como punto de partida la
posición primaria de mirada, los movimientos
del ojo alrededor de los ejes vertical (eje Z) y
horizontal (eje X) de Fick lo sitúan en las
llamadas posiciones secundarias (movimientos
cardinales). Estas posiciones se consiguen
mediante rotaciones sencillas: horizontales y
verticales, sin participar
torsión alguna.
Además de su realización de forma
automática o refleja, se pueden llevar a cabo
de forma voluntaria.
Los practicados alrededor del eje Y de Fick
(anteroposterior), dan lugar a movimientos
de torsión, de naturaleza postural,
desencadenados por inclinación de la cabeza.
Son
siempre
movimientos
reflejos,
secundarios a la estimulación de los canales
semicirculares y otolitos del oído interno, que
escapan del control de la voluntad. Lo que
pretenden es mantener en la misma posición
el eje vertical de la córnea, con el fin de
conservar el meridiano vertical de la retina
perpendicular al horizonte, mediante giro o
torsión del globo en sentido opuesto al de
inclinación de la cabeza. Un ladeo de la misma
de 45o se corresponde con una torsión de los
ojos en sentido opuesto de valor aproximado
a 15o.
Los movimientos del ojo, producidos solo
y de forma aislada alrededor de cada uno de
los “tres ejes de Fick”, distan mucho de ser así
de simples. Cualquier variante es posible,
siendo los giros más frecuentes los
practicados en torno a
coordenadas
intermedias. Así, podemos dirigir un ojo a las
distintas direcciones del espacio en torno a
cualquiera de los ejes oblicuos situados entre
los ejes X (horizontal) y Z (vertical) de Fick,
que, pasando por el centro de rotación del
globo, se encuentren contenido en el plano de
Listing.
Estos
ejes
oblicuos
son
perpendiculares a la dirección de la mirada y
los movimientos en torno a ellos llevan al ojo
a lo que conocemos, desde Richard Scobee
15
(1948), como posiciones terciarias. Al explorar
la actividad motora del individuo, de estas
posiciones presentan particular interés las
siguientes: supradextroducción, supralevoducción, infradextroducción e infralevoducción.
Podemos definir el movimiento ocular
como el desplazamiento que realizan los ojos
en torno a los tres ejes de Fick y alrededor de
cualquiera de los infinitos ejes oblicuos
situados entre los ejes X y Z contenidos en el
plano de Listing.
Las leyes de la óptica geométrica,
enunciadas en su día por Donders, Listing y
Helmholtz, determinan el lugar en el que se
van a situar los ojos en el espacio. Todo
inducido por los movimientos de sus músculos
efectores.
El catedrático de Oftalmología de la
Universidad de Göttingen, Christian Theodor
Christian Georg Ruete
(1810-1867)
LEY DE DONDERS (1847) O “LEY DE LA
ORIENTACIÓN CONSTANTE”.
Franciscus Cornelius Donders creyendo a
“pie juntillas” los trabajos de Ruete, enunció
su famosa ley: “A una posición de la línea de
fijación con respecto a la cabeza, en cualquier
Georg Ruete, en 1846, demostró la siguiente
experiencia con las imágenes accidentales,
imágenes persistentes secundarias o imágenes
consecutivas (conocidas en la actualidad con
la denominación de post-imágenes): Este
autor provoca una post-imagen en cruz sobre
un ojo, estando en posición primaria de
mirada, y comprueba que su forma se
mantiene en las posiciones secundarias
(superior, inferior, derecha e izquierda). Sin
embargo, se da cuenta de que cuando el ojo
se dirige a una posición terciaria (oblicua), la
rama vertical se inclina en el mismo sentido
de la dirección de la mirada (derecha si el
lugar fijado es arriba y a la derecha, o
izquierda si se trata de la dirección contraria),
de lo que dedujo que dirigiendo el ojo de la
posición primaria de mirada a una posición
oblicua, el ojo se “torsiona”. Este experimento
fue decisivo para determinar las leyes que a
continuación se describen.
Oftalmotropo de Ruete
dirección de la mirada le corresponde un valor
preciso e invariable del ángulo de torsión”.
Quiere decir que para cada posición de la
línea de fijación existe una orientación
definida de los meridianos horizontales y
verticales retinianos con relación a las
coordenadas en el espacio.
16
El valor torsional, al que nos referíamos
anteriormente, es independiente de la
voluntad del observador y de la vía recorrida
para llegar a esta posición. Esto es válido
solamente para las posiciones terciarias u
oblicuas de mirada, siendo nulo en posición
primaria y en las posiciones secundarias, tanto
de elevación y descenso sin desplazamiento
lateral, como de desplazamiento lateral sin
elevación ni descenso.
LEY DE HELMHOLTZ (1866)
Las mismas experiencias de Ruete fueron
dogma para Hermann von Helmholtz, que
acepta y admite los movimientos de torsión
cuando los ojos rotan de la posición primaria
de mirada a las posiciones oblicuas,
definiendo la ley de Donders de la siguiente
manera: “Cuando las líneas de fijación son
paralelas, la torsión de cada ojo no es función
más que del ángulo vertical y del ángulo
horizontal”.
Pero, en el experimento que realizó Ruete
con las imágenes persistentes (postimágenes), no dijo que al tiempo que la postimagen vertical de la cruz se inclina en el
sentido de la dirección de la mirada, la postimagen horizontal se inclina en el otro
sentido, dando sensación de que esta rama se
hubiera deslizado, de tal modo que ambas
ramas de la post-imagen en cruz, horizontal y
vertical no quedan perpendiculares, sino
como sesgadas. Este hecho invalidaría la ley
de Donders.
LEY DE LISTING (1853)
En estos mismos años, entre el momento
en el que Donders lanza su postulado a
seguidas de los experimentos de Ruete, y que
Helmholtz emitiera el suyo, que no es otro
que una reposición de la ley de Donders,
Johann Benedick Listing aporta al mundo
científico la célebre ley que lleva su nombre.
Aunque parezca raro, esta primicia no fue
expuesta por su autor, sino que se exterioriza
por vez primera en un tratado de oftalmología
que Christian Theodor Georg Ruete publica
en 1853 (“Lehrbuch der Ophthalmologie”).
Dice así: “A partir de la posición primaria de
mirada, cualquier desplazamiento del ojo
hacia otras posiciones, secundarias o
terciarias, lleva consigo una rotación del globo
alrededor de un eje fijo y bien definido,
situado en el plano ecuatorial (plano de
Listing), que pasa por el centro de rotación del
ojo”.
Con esta ley, el matemático alemán afirma
que cualquier movimiento que el ojo practica
para dirigir la mirada a las diferentes
posiciones, horizontales, verticales u oblicuas,
lo hace girando en torno a un eje
perpendicular a aquella y contenido en el
plano de Listing.
Ya hemos dicho que el plano de Listing
queda determinado por los ejes X y Z de Fick,
pasando ambos por el centro de rotación del
globo.
El profesor alemán Georg Meissner (1855)
fue quien por vez primera, mediante
experimentación, comprobó la ley de Listing.
Cuando, a partir de la posición primaria de
mirada, el ojo efectúa un desplazamiento
simple, bien sea horizontal (derechaizquierda) o vertical (superior-inferior), no se
observa movimiento torsional
alguno
(Figura 4). Puede comprobarse esta veracidad
observando que si trazamos, hipotéticamente,
una cruz pasando por el centro de la córnea,
al mover el ojo hacia las posiciones
secundarias citadas, los brazos de la cruz
permanecen rectos sin inclinarse. Ahora bien,
si el desplazamiento ocular se dirige a
cualquiera de las posiciones oblicuas o
posiciones terciarias, la cruz pierde su
verticalidad, inclinándose hacia un lado.
Cuando el ángulo de elevación y el lateral son
del mismo signo (superior-derecha o inferiorizquierda), la torsión es antihoraria (negativa);
cuando el ángulo de elevación y lateral son de
signo diferente (superior-izquierda o inferiorderecha), la torsión es horaria (positiva).
Siempre considerando el aspecto visto desde
dentro del ojo (Figura 4). Visto desde fuera
sería lo opuesto. A igualdad de ángulo vertical
(ángulo de altitud), cuanto mayor sea el
ángulo lateral (ángulo de acimut) más
17
importante será la torsión. Esta inclinación o
torsión se verifica al realizar el movimiento
alrededor de un eje oblicuo contenido en el
plano de Listing y no alrededor del eje
anteroposterior o eje Y de Fick. Se trataría,
pues, de movimientos voluntarios de falsa
torsión (Figura 4). Se trata de un movimiento
sobrepuesto con respecto al sistema de
Franciscus Cornelius Donders
(1818-1889)
coordenadas. Hay que entender que las
posiciones terciarias son posiciones coligadas
con la falsa torsión. La verdadera torsión o
“movimiento de rueda” que es la que se
practica alrededor del eje Y de Fick es, por el
contrario, respuesta refleja a desplazamientos
de cabeza, y coordinada por el sistema
vestibular.
Johann Benedict Listing
(1808-1882)
Adolph Eugen Fick
(1829-1901)
Figura 4. Falsa torsión.
Dibujo que muestra el fenómeno de pseudotorsión que experimentan los globos oculares al pasar de la posición
primaria de mirada a una posición terciaria, en torno a los diferentes ejes oblicuos situados en el plano de Listing.
En la rotación a una posición secundaria (supra e infraversión o dextro y levoversión), los brazos de la cruz
permanecen rectos sin experimentar inclinación alguna. No hay movimiento torsional alguno como refleja el esquema
adjunto.
Al rotar los ojos a una posición terciaria (supra-dextro, supra-levo, infra-dextro o infra-levoversión), la cruz pierde
su verticalidad. En supra-dextro e infra-levo la torsión es antihoraria, en tanto que en supra-levo e infra-dextro la torsión es
horaria. Téngase en cuenta que el dibujo muestra el efecto como si viéramos la cruz desde dentro del ojo.
La inclinación efectuada se realiza como consecuencia de la rotación efectuada por los ojos en torno a un eje
oblicuo contenido en el plano de Listing (pseudotorsión), y no teniendo como eje de giro el eje Y de Fick, que sería el
auténtico movimiento torsional.
18
El estudio con post-imágenes (imágenes
accidentales
o
persistentes)
también
demuestra la ley de Listing. Si se practica una
post-imagen horizontal en el ojo derecho, se
mantiene este nivel horizontal al llevar la
fijación desde la posición primaria de mirada a
las diferentes posiciones secundarias del ojo,
en los giros practicados en torno al eje vertical
(abducción y aducción) y al horizontal
(elevación y descenso). Ahora bien, al
movilizar el ojo a posiciones terciarias o
direcciones oblicuas, por ejemplo arriba y a la
derecha (supra-dextro-ducción), la extremidad
izquierda de la post-imagen se inclina hacia
abajo, lo que es mera consecuencia de la ley
de Listing al haber girado el ojo en torno a su
eje perpendicular contenido en el plano de
Listing. Igual ocurre al mirar abajo y a la
izquierda (infra-levo-ducción) (Figura 5-A).
Sin embargo, en la mirada oblicua arriba y
a la izquierda (supra-levo-ducción) y abajo y a
la derecha (infra-dextro-ducción), la extremidad derecha de la post-imagen es la que se
inclina hacia abajo.
Por el contrario, si practicamos una postimagen vertical sobre el mismo ojo, la
rotación que vemos en ella al practicar los
anteriores movimientos oblicuos es efectuada
ahora en sentido opuesto a lo anterior. Es
decir: el extremo superior de la post-imagen
gira hacia la derecha en supra-dextro e infralevoducción (sentido horario), e inversamente en supra-levo e infradextroducción (sentido
antihorario). (Figura 5-A).
Figura 5. Post-imágenes y pseudotorsión.
A)
B)
Practicada una post-imagen horizontal en el ojo derecho, si como ejemplo tomamos la mirada arriba y a la
derecha (supra-dextro) vemos como la rama horizontal de la cruz se inclina en sentido antihorario, de modo que
el extremo izquierdo desciende, en tanto el derecho se eleva (es como si el dibujo fuera la pantalla plana que
tenemos en frente). Si a continuación provocamos una post-imagen vertical en el mismo ojo y se hace mirar el
mismo lugar, se comprueba también su inclinación, pero en sentido opuesto (horario), o sea, que la parte
superior de la post-imagen (rama vertical de la cruz) se inclina a la derecha, mientras que el extremo inferior lo
hace a la izquierda. Observando las dos ramas en su conjunto, la cruz vertical que debiera verse se ofrece como
sesgada.
Representa las mismas post-imágenes realizadas sobre el mismo ojo, pero ahora se ve que la cruz mantiene su
verticalidad. La diferencia radica en que el individuo, en este caso, la está contemplando sobre una superficie
esférica.
19
Posteriormente Benjamin Bourdon
(1902) comprobó que: “... si se proyecta la
imagen de la cruz sobre una cúpula esférica o
simplemente sobre la bóveda celeste, las
ilusiones precedentes dejarían de producirse;
se constataría que las dos ramas de las
imágenes consecutivas se inclinan siempre en
el mismo sentido sin dejar de aparecer
perpendiculares entre sí ” (“La perception
vissuelle de l´espace”, pág. 45).
Quereau, en 1954, corroboró esta
apreciación experimentando la pérdida de la
verticalidad de las dos ramas como
consecuencia de la proyección de la postimagen sobre una superficie plana, manteniéndose perpendiculares cuando
la
proyección se hace sobre una esfera en cúpula
o bóveda (Figura 5-B).
Por otra parte, las verdaderas
rotaciones oculares, es decir, las efectuadas
en torno al eje Y de Fick, son demostrables
mediante los procedimientos siguientes:
a) Procedimiento de la mancha ciega de Fick y
Meisner.
En un papel dibujemos una pequeña
cruz y a 8 cm (aproximadamente) a la derecha
un círculo negro de unos 5 mm de diámetro.
Ocluido el ojo izquierdo, situemos a 30 cm la
cruz frente al ojo derecho y comprobaremos
que el círculo desaparece al incidir su imagen
en la mancha de Mariotte.
Giremos el papel o nuestra cabeza en
uno u otro sentido y podremos comprobar
cómo reaparece el círculo.
b) Procedimiento de las imágenes dobles de
Meisner.
Ojos en PPM. Se coloca un hilo
vertical al plano visual. Se fija la visión a un
punto más lejano y más próximo al hilo,
provocando
diplopía
fisiológica.
Comprobaremos que ambas imágenes no son
paralelas. Cuando miramos el punto lejano las
imágenes divergen hacia arriba. Cuando
miramos el punto próximo las imágenes
convergen hacia arriba.
c) Procedimiento de Javal.
Al inclinar la cabeza sobre un
hombro, el efecto torsional hace disminuir la
agudeza visual del astígmata, corregido con
sus lentes, al variar la posición adecuada del
eje cilíndrico de la lente.
Robert Jampel (1975), mediante
trabajos experimentales realizados en monos,
pone en cuestión el modelo de motilidad
ocular basado en el sistema de coordenadas
de Fick. Determina que los movimientos de
torsión no se llevan a cabo alrededor del eje Y
de Fick (anteroposterior), sino en torno a un
eje que se extiende desde el limbo temporal
(a nivel del meridiano horizontal) hasta el
centro de la cabeza del nervio óptico, y que
forma con el eje Y de Fick un ángulo de 60o.
La ley de Listing es aplicable a los
movimientos de dirección de los ojos cuando
los ejes visuales se encuentran paralelos. No
lo es para aquellos casos cuyo arranque motor
no se hace a partir de la posición primaria de
mirada, ni tampoco para los movimientos
disyuntivos.
En los movimientos de vergencia, si la
convergencia realizada es simétrica los
meridianos verticales imaginarios pasando por
el centro de la córnea no sufrirían inclinación
en tanto no hubiera elevación o descenso de
los ojos. En caso de realizar un movimiento
de convergencia, con los ojos en situación
elevada o descendida con relación a la
posición primaria de mirada, si la Ley de
Listing fuera válida para los movimientos de
vergencia los meridianos verticales corneales
imaginarios convergerían por su extremo
superior en el primer caso y divergirían en el
segundo.
Sin embargo, la experimentación y
búsqueda de Hering y Le Conte dio como
resultado que los meridianos verticales,
contrario a la Ley de Listing, divergen por su
extremidad superior en los movimientos de
convergencia cuando los ojos miran hacia
arriba. Y con la mirada hacia abajo, los
meridianos verticales de la córnea o son
paralelos o su extremidad superior converge.
20
Queremos decir que esta ley apenas
tendría interés práctico, pues si solo es
aplicable a aquellos casos en los que el
movimiento se hace a partir de la posición
primaria de mirada, esta situación se daría
muy raramente en la vida cotidiana.
Ley de Donders (1847) y “falsa torsión”
Es evidente que la situación final de
orientación de un ojo a una posición terciaria,
consecuencia
de
rotaciones
o
de
submovimientos parciales, no es la misma
dependiendo del orden en que se hagan
éstos. Es decir, para conseguir situar el globo
ocular en supra-aducción, la resultante es
distinta si realizamos primero el movimiento
secundario de aducción alrededor del eje Z,
seguido del de supraducción alrededor del eje
X (vía de Fick), que si hacemos antes la
supraducción alrededor del eje X, y después el
movimiento de aducción alrededor del eje Z,
(vía de Helmholtz). Ni tampoco se obtiene el
mismo resultado si directamente realizamos el
movimiento alrededor de un eje oblicuo
contenido dentro del plano de Listing, en
situación intermedia entre los ejes X e Y (vía
de Listing). A este fenómeno, en el que la
situación final de orientación depende del
orden en que se verifican las rotaciones
parciales (secuencia rotacional) se denomina
en matemáticas falta de conmutatividad.
Quiere decir que la conmutación no existe en
el sistema óculo-motor. (Figura 6).
Figura 6. Falta de conmutatividad y falsa torsión.
Dibujo que muestra la falta de conmutatividad del sistema oculomotor. En él se observa el resultado final distinto
que se obtiene según el movimiento siga la vía de Fick, la vía de Listing o la vía de Helmholtz. Con la vía de Fick la rotación
realizada mantiene la vertical normal de la retina. En la vía de Listing, normalmente utilizada como camino más corto, la
cruz se encuentra ligeramente rotada en el sentido horario. Siguiendo la vía de Helmholtz, al final del recorrido la cruz se
encuentra aún más inclinada.
21
Normalmente, para llevar el ojo de la
posición primaria de mirada a una posición
terciaria puede utilizarse cualquier vía. En
condiciones normales, Fick (1854) y Wundt
(1880) sostuvieron que los ojos van a usar
siempre el camino más corto y directo, que
sería el de “mínimo esfuerzo muscular”, cual
es la vía de Listing, máxime sabiendo que la
mayoría de los movimientos se realizan de
modo automático. De esta manera, estamos
transformando una ley geométrica en
fisiológica. Si lo hiciéramos con movimientos
parciales, a través de posiciones secundarias,
bien siguiendo la vía de Fick o la vía de
Helmholtz, y pretendiéramos que el resultado
fuera el mismo, tendríamos que completarlo
con una pequeña torsión final. Entonces, la
última terminación con ligera torsión,
apoyaría, igualmente, la ley de Donders
(existencia de torsión).
Henri Parinaud (1898) define la Ley de
Listing de forma más fisiológica, sin prestar
atención a la geometría: “El paso de la
posición primaria a otra posición, se hace por
el camino que exija menor esfuerzo” (“La
visión”, pág. 127).
La torsión que menciona la ley de
Donders, supondría un fenómeno de
complejidad sumamente extraordinario dada
las infinitas posiciones terciarias a las que
sucesivamente estamos orientando nuestros
ojos. Puede hacernos pensar que no se trata
de auténtica torsión (entendiendo ésta como
la realizada en torno al eje Y de Fick), sino de
falsa torsión que el cerebro interpreta como
verdadera, manteniéndose válida por otros
mecanismos la ley de Listing, que solo es
aplicable si se mantienen las coordenadas
ortogonales con la cabeza fija. Dejando esto al
margen, la mayor parte de las veces entran en
actividad movimientos reflejos posturales,
interviniendo el sistema vestibular (torsiones
verdaderas), que se añadiría a los
movimientos primeros. Esto aportaría una
auténtica vertical gravitacional del espacio
exterior
que
estamos
percibiendo,
complementando en tres dimensiones los
movimientos efectuados en torno a los ejes
contenidos dentro del plano de Listing.
Manuel Márquez (1913), al referirse a
los posibles movimientos que el globo ocular
efectúa alrededor de los diferentes ejes de
rotación, los divide, basándose en el principio
de utilidad, en: “útiles” e “inútiles”. Los
primeros son los que normalmente se
realizan, en tanto los segundos quedarían
reservados para circunstancias excepcionales.
Los movimientos “útiles” son los que el ojo
ejecuta en torno a cualquier eje contenido en
el plano de Listing, con el fin de situar la fóvea
en dirección de los objetos mirados. Los
movimientos “inútiles” son los que no poseen
ese fin. Este principio de utilidad lo describe
en su libro “Lecciones de Oftalmología clínica
especial”, 1936, (pag. 236) y en “Oftalmología
especial teórica y clínica”, 1952, (pág. 595).
Manuel Márquez
(1872-1962)
Continúa su lección el fisiólogo
toledano: “.....por el contrario, el ojo no
ejecuta movimientos de rotación alrededor del
eje anteroposterior, salvo en circunstancias
excepcionales”.
No comprende el profesor Márquez
que algunos autores obtengan conclusiones
equivocadas de los experimentos de Donders
sobre la representación de post-imágenes,
cuya situación en las posiciones terciarias les
daría a entender la existencia de verdaderos
movimientos de torsión en torno al eje Y de
Fick.
Supongamos un movimiento de
supralevoducción del ojo derecho. Aquí
22
actuarían en asociación los músculos recto
superior y oblicuo inferior de este ojo, cuya
acción “útil” y racional de ambos sería la de
elevación en torno al eje X de Fick, siendo
“inútiles” los otros movimientos secundarios
de ambos (lateral y de torsión), que por ser
antagónicos los de los músculos rectos
verticales con relación al de los oblicuos,
serían irracionales e “inútiles” y, por tanto,
“neutralizados” entre sí. Márquez continúa
“... la resultante de las acciones asociadas de
varios músculos oculares es la suma
algebraica de las acciones individuales”.
Resume diciendo que “...los movimientos
rotatorios alrededor del eje anteroposterior
(eje Y de Fick) son siempre inútiles e
irracionales como movimientos de dirección, y
con tal fin jamás se verifican en condiciones
normales”.
Prosigue el genial oftalmólogo
afirmando: “… los verdaderos movimientos de
torsión, alrededor del eje visual, si bien
aceptada su existencia, en realidad son de
escasa amplitud y cumpliendo una finalidad
distinta, tal es dar respuesta refleja, de origen
vestibular, a los movimientos de cabeza. Estos
movimientos se verifican cuando la cabeza se
inclina lateralmente, pero jamás estando la
cabeza inmóvil y el ojo en posición primaria, lo
cual corrobora la no-existencia de tales como
movimientos de dirección. Además, los citados
movimientos no se hacen ni aun siquiera con
un fin compensador de los de la cabeza,
puesto que son de muy pequeña excursión y
no en relación con el grado de inclinación de la
misma. Por ejemplo, 6 a 7 grados para una
inclinación de cabeza de 45 a 90 grados, según
Tscherning”.
La explicación que da Márquez es:
“Los movimientos de torsión del globo tienen,
en realidad, algo de compensadores de los de
cabeza, pero solo de los pequeños, que de un
modo inconsciente estamos ejecutando a cada
momento. Su finalidad es conducir los objetos
situados en el lado derecho del individuo hacia
el hemisferio cerebral izquierdo y a la inversa
los objetos situados al lado izquierdo del
mismo. Ahora bien, si la cabeza se inclinase de
un lado o del otro, sin existir al mismo tiempo
los
pequeños
movimientos
oculares
compensatorios
que
hemos
hablado,
resultaría que las impresiones procedentes de
partes del objeto situadas cerca de la línea
media, serían recibidas alternativamente por
unas u otras mitades de la retina y
transmitidas tanto por el haz directo como el
cruzado, y alternativamente, a un hemisferio u
otro, lo que daría lugar a una de las mayores
confusiones. En cambio, cuando se trata de
excursiones grandes y hechas de modo
consciente, los movimientos citados de torsión
aparte de resultar insuficientes como
compensadores por su pequeña excursión, son
innecesarios, puesto que el individuo tiene
otros medios de juicio para relacionar los
objetos entre sí y con respecto a él mismo”.
Por último, Márquez se refiere al
hecho de que: “ ...el ojo puede además
moverse, pasando de unas posiciones
secundarias a otras sin pasar por la primaria,
realizando un movimiento de circunducción,
que tampoco es un movimiento de rotación
alrededor del eje anteroposterior, que lejos de
estar fijo, él es el que se mueve describiendo
sus dos mitades, la anterior y la posterior a
partir del centro de rotación del ojo, dos conos
en sentido inverso, cuyo vértice común es el
centro de rotación del ojo y cuyas bases
anterior y posterior, respectivamente, son
descritas por el centro de la córnea y por la
fóvea. Es decir, que mientras que todos los
otros movimientos se realizan alrededor de un
eje o línea fija, en la circunducción no hay más
que un punto fijo, el centro mismo de rotación
del globo”.
23
2.3.
MECÁNICA MUSCULAR
El globo ocular es mantenido en
determinada posición y, así mismo, puesto en
movimiento, por seis efectores musculares
dependientes de tres pares craneales: cuatro
músculos rectos y dos oblicuos. La motilidad
ocular, que al nacer es algo limitada, se hace
normal al término de los dos primeros meses.
La contracción de los músculos óculomotores determinan la acción, con el fin de
que el ojo busque o siga un objeto, y
mantenga sobre él fijación tónica activa. La
contracción puede ser isotónica, mediante la
cual se produce un desplazamiento de la
inserción
ocular
hacia
su
origen,
aproximándose sus dos extremos. Su actividad
depende de la línea de acción, el plano de
acción y el arco de contacto; este
acortamiento muscular se traduce en
movimiento. También, la contracción puede
ser isométrica, que consigue aumento del
tono muscular sin modificar su longitud.
Así mismo, en la musculatura
extrínseca existe un sistema de ligamentos de
freno y contención que condiciona el resultado
final. Son elementos encargados de poner
límite a la contracción muscular, haciendo que
el movimiento sea restringido y se realice de
modo suave y modulado. Esta organización
tiene importancia, sobre todo, en los
músculos de acción horizontal: recto medio y
recto lateral. (Se remite al lector al Capítulo de
Anatomía, apartado “Vainas musculares y sus
expansiones”).
Ahora bien, la acción muscular hay
que valorarla dentro del conjunto, en el que
están incluidos no solo el resto de los
músculos de este ojo sino además los del otro.
Doce músculos en total, sometidos a las leyes
de la inervación para desarrollar un trabajo
binocular en armonía.
Línea de acción
También llamada línea de tracción o
línea de fuerza, en su acepción clásica, se
extiende desde el punto medio del músculo
en su origen orbitario hasta el punto medio en
su inserción ocular (Figura 7). Aplicando rigor,
lo que de verdad determina la línea de acción
son los puntos medios del músculo en su
verdadero origen (origen fisiológico), o sea,
a nivel de la polea hasta el de su inserción
ocular. Indica la directriz en la que actúa la
fuerza de contractura o de relajación
muscular. El origen real o fisiológico es, pues,
la tróclea en el músculo oblicuo superior y
las poleas tenonianas en el conjunto de todos
los músculos extraoculares.
La acción muscular va a depender del
ángulo formado por el plano de acción, en el
que se halla contenido la línea de acción, con
los ejes de giro del ojo, siendo tanto más
importante cuanto mayor es dicho ángulo
(ángulo constituido por la línea de acción del
músculo y el eje de rotación del globo).
Plano de acción
Lo conforma la línea de acción y el
centro de rotación (punto nodal) del globo.
En posición primaria de mirada, en el
plano de acción de los músculos rectos
horizontales (plano horizontal), están
incluidos los ejes X e Y de Fick, por tanto la
posibilidad de efectividad sobre los mismos no
puede existir. Sin embargo, este plano forma
ángulo de 90o con el eje Z de Fick (vertical) en
torno al cual se realizan los movimientos
horizontales del ojo, de aducción y de
abducción para el recto medio y lateral
24
respectivamente, motivo por el que siempre
serán puros. En cualquiera de las posiciones
secundarias horizontales se mantiene la
misma situación angular entre el plano de
acción muscular y el eje Z de Fick, de ahí que
la maniobra muscular siga siendo igual de
pura. Otro problema es el referido a la
actividad de los músculos horizontales
partiendo de las miradas arriba y abajo, en las
que el plano de acción de los músculos rectos
horizontales forman un ángulo sensiblemente
menor de 90o con el eje Z de Fick (vertical) y
cierto ángulo con el eje X de Fick (horizontal),
que determinaría, en estas posiciones, menor
efecto sobre la acción horizontal y alguno
sobre la verticalidad. No obstante, los trabajos
musculares en dichas posiciones secundarias
son de poca relevancia, por lo que la acción de
los músculos rectos horizontales puede
considerarse, a fines prácticos, exclusivamente abductora y aductora.
El plano de acción de los músculos
rectos verticales en posición primaria de
mirada, a diferencia de lo que ocurre con los
rectos horizontales, no presenta coincidencia
con ninguno de los tres ejes principales del
ojo. Forma con el eje X de Fick (horizontal)
ángulo de 67o; con
el eje Y de Fick
(anteroposterior) de 23o; y este ángulo es
mínimo con el eje Z de Fick (vertical). Por
tanto, su acción es triple: la actividad
muscular será importante sobre la
verticalidad, menor sobre la torsión y mínima
sobre el componente horizontal. Cuando
vamos a posiciones secundarias horizontales,
se puede comprobar que en abducción el
plano de acción de los músculos rectos
verticales aumenta el ángulo con respecto al
eje X de Fick (horizontal), y disminuye con
respecto al eje Y de Fick (anteroposterior). O
sea, irá aumentando la acción vertical (que
será máxima en 23o para, a continuación, ir
descendiendo) y disminuyendo la acción
torsional. De manera contraria, es en
aducción donde el plano de acción muscular
va a disminuir su valor angular con el eje X
de Fick (horizontal), y lo va a aumentar
con el eje Y de Fick (anteroposterior). En este
movimiento se frena la labor muscular sobre
la verticalidad y crece sobre la función de
torsión.
Con respecto a los músculos oblicuos,
también, al igual que en los rectos verticales
en posición primaria de mirada, el plano de
acción muscular no es coincidente con
ninguno de los ejes de Fick. Forma ángulo de
55o con el eje Y de Fick (anteroposterior), de
35o con el eje X de Fick (horizontal) y mínimo
al eje Z de Fick (vertical). De esto se deduce
que su acción es triple: de más importante
efectividad la torsional, menor la vertical, y
mínima la horizontal. En posición secundaria
de abducción, aumenta el ángulo formado
entre el plano de acción muscular y el eje Y de
Fick (anteroposterior), pero disminuye el
formado con el eje X de Fick (horizontal). En
esta posición aumentaría la fuerza torsional,
siendo máxima a 37o y disminuiría la vertical.
Lo opuesto acaece en aducción, en que
empequeñece el ángulo formado entre el
plano muscular y el eje Y de Fick
(anteroposterior), y aumenta el formado con
el eje X de Fick (horizontal). Aquí disminuiría la
acción torsional y aumentaría la vertical, que
sería máxima a 50o. En posición primaria de
mirada, la actividad principal de los músculos
oblicuos es torsional, siendo secundaria la
vertical (elevación y descenso), y mínima la
horizontal. En abducción la fundamental es
torsional. En aducción, es la vertical.
25
Figura 7. Línea de acción de los músculos rectos verticales y músculos oblicuos.
26
Arco de contacto
El arco de contacto o línea de
enrollamiento, viene determinado desde el
lugar donde el músculo toma contacto
tangencialmente con la esclera (inserción
fisiológica), hasta aquél donde realmente se
inserta en ella (inserción anatómica), estando
en este pequeño recorrido simplemente
yuxtapuesto al ojo. La inserción fisiológica es
distinta según el músculo considerado: en
posición primaria, 1,80 mm por delante del
ecuador del globo en el recto medio, 8,5 mm
por detrás del ecuador en el recto lateral y,
aproximadamente, a nivel del ecuador en los
rectos verticales.
La extensión del arco de contacto,
lugar en el que el músculo solamente está
adosado al globo, es variable según el estado
de contracción muscular. Esta produce
enrollamiento y desenrollamiento del músculo
sobre el ojo, siendo tanto menor el arco de
contacto cuanto más contraído se encuentre
aquél, pero manteniendo siempre invariable
el punto de tangencia (inserción fisiológica)
con relación al centro de rotación. Así pues, el
arco de contacto es dinámico y variable según
el estado de contracción muscular y, por
consiguiente, del estado de rotación del
globo. Significa que el brazo de palanca de los
músculos permanece constante, sea el que
fuere el estado de rotación del ojo, hasta
llegar al punto en que finaliza el arco de
contacto, donde coinciden la inserción
fisiológica y la anatómica. A partir del
momento en que desaparece el arco de
contacto, comienza a disminuir el brazo de
palanca sobre el que actúa la tracción
muscular.
El efecto muscular, en sentido de su
línea de acción, va a depender de la extensión
del arco de contacto, siendo máximo cuando
el músculo lo conserva en su totalidad y
mínimo cuando desaparece dicho arco de
contacto, momento en el que la inserción
fisiológica y la inserción anatómica concurren.
Dato importante al hacer retrocesos
musculares para debilitar la acción muscular,
porque al producir disminución del arco de
contacto, sobre todo si fuera demasiado
importante, podríamos ocasionar perjuicio
notable en su acción al desaparecer el efecto
tangencial de la misma, con disminución del
brazo de palanca.
Arco de contacto de los músculos oculares
(Hans Bredemeyer y Kathleen Bullock -1968)
* Músculo recto medio ......................... 6,0 mm.
* Músculo recto lateral ........................ 12,0 mm.
* Músculo Recto superior ................... 7,0 mm.
* Músculo Recto inferior .…................. 8,0 mm.
* Músculo oblicuo superior ................... 5,0 mm.
* Músculo oblicuo inferior ................... 16.0 mm.
27
Estos valores dados sobre el arco de
contacto varían con la edad y con los defectos
de refracción axial, debidos en ambos casos a
la variación del tamaño del globo.
Advertencia importante en este
concepto clásico es no estar teniendo en
cuenta el sistema de poleas, cuya importancia
sobre el efecto muscular está por descubrir.
Pero lo más importante es incidir en el
hecho de que el arco de contacto también
varía cuando el globo ocular rota en sus
movimientos y se aleja de la posición primaria
de mirada. Así, según los trabajos de Paul
Boeder, a 15o de aducción el arco de contacto
del recto medio (6,0 mm) disminuye a la
mitad (3,0 mm) y desaparece al llegar a la
rotación aductora de 30 o. Significaría que en
una retroinserción del recto medio de 3 mm, a
partir de 15o de rotación interna ya no habría
función aductora; la retroinserción de 4 mm
dejaría sin aducción al ojo a partir de 10o; y en
la retroinserción de 6 mm quedaría sin
posibilidad de poder aducir desde la posición
primaria de mirada, que en la práctica sería
5 mm por la corrección necesaria debido a los
11o que el plano del músculo recto medio
forma con el plano sagital del cuerpo. Son las
conclusiones a las que llegan R.L.Tour y
Figura 8. Diagrama de Beisner.
T.Asbury (1958) valorando el arco de contacto
del recto medio en 6 mm, que en posición
primaria comienza a 5,5 mm del limbo y
termina a 1,80 mm por delante del ecuador
del ojo.
D.H.Beisner en 1971 aporta su tesis,
contraria a la de Tour y Asbury. Admite la
disminución de la capacidad rotatoria del
músculo en la retroinserción muscular
coincidiendo con la desaparición del arco de
contacto, pero, concediéndolo importancia
secundaria. Matemáticamente demuestra que
la verdadera causa del efecto hipercorrector
motivado por una retroinserción demasiado
importante es debida fundamentalmente a la
“pérdida de la contracción muscular por
exceso de relajamiento del músculo” y no a la
desaparición del arco de contacto. Establece
curvas en las que pueden verse los valores
decrecientes de la fuerza rotatoria en
aducción
al
realizar
determinado
debilitamiento, que distan mucho de las
conclusiones de Tour y Asbury. En la gráfica se
puede comprobar que en aducción de 15o y
9 mm de retroinserción, existe aún la
posibilidad de una fuerza de rotación superior
al 85%. (Figura 8).
28
Dos años antes Cüppers (1968) había
realizado y publicado el cálculo de los sectores
de fuerzas ejercidos en puntos tangenciales
por detrás del ecuador del globo ocular, y
comprobado resultados distintos a Beisner
debido a valorar datos matemáticos que este
autor no tiene en cuenta. De este modo,
Cüppers determina los valores de la fuerza
tangencial, que es la que obliga al ojo a rotar a
partir de la fuerza de tracción inducida por el
músculo según su línea de acción, efectuando
su energía sobre la inserción muscular activa
en ese momento, y establece las curvas en las
que representa el debilitamiento del poder
rotador del ojo de acuerdo a la retroinserción
realizada en el recto medio y en el recto
lateral y, también, en consonancia con el
grado de aducción y abducción del globo
respectivamente.
Cüppers comprueba que el individuo
normal, con su correspondiente inserción
fisiológica y arco de contacto, puede aducir
hasta 30o manteniendo estable la fuerza
tangencial precisa para realizar correctamente
la acción rotadora impuesta por la fuerza de
tracción a nivel del recto medio e inducido por
su poder contráctil. Es a partir de 30o cuando,
perdido el arco de contacto, la fuerza
tangencial comienza a disminuir de forma
progresiva hasta un momento en el que la
capacidad rotadora es imposible debido a que
la fuerza de tracción del músculo actúa
perpendicular a la pared del globo ocular. Es
en esta zona cuando “el ojo rota con relación
a la ley del coseno del ángulo establecido
entre la línea de acción muscular y la línea
tangente al globo en el punto de tracción”.
Insistimos, esta zona, en la que el
efecto de la acción rotadora del ojo va
progresivamente haciéndose más pequeño
cuanto mayor va siendo la rotación, se inicia
en el momento en el que el arco de contacto
desaparece, y termina cuando la línea de
acción muscular es perpendicular a la pared
del globo.
Esta investigación sirvió de base a Curt
Cüppers para proponer en Madrid (1973) “por
vez primera”, una “intervención dinámica”
para curar componentes dinámicos de algunos
estrabismos, a la que llamó “Fadenoperación”.
Ampliación de este tema se encuentra en el apartado 16.4 del capítulo 16.
29
2.4.
ACCIÓN AISLADA
DE LOS
MÚSCULOS OCULARES
La acción de cada músculo en posición
primaria de mirada (modelo clásico de
rotación ocular de Alexander Duane), es
aparentemente deducible y elemental si,
teniendo en cuenta su origen orbitario, la
inserción ocular y dirección de las fibras
musculares, nos atenemos a aplicar los
principios fundamentales de la mecánica.
Estas acciones están reflejadas en el siguiente
y más perfecto esquema que hasta ahora se
ha hecho para expresar las acciones de cada
músculo (Figura 9). Me refiero al del Profesor
de Oftalmología de la Facultad de Medicina de
Madrid, Manuel Márquez (1907), que fue
rápidamente adoptado por autoridades
científicas de la talla de Ernest Motais (1907)
y Ernst Fuchs (1921).
El esquema del Márquez, que era
puramente “cualitativo”, fue complementado
por el del Profesor de Oftalmología de la
Universidad de Groningen (Holanda) Jan van
der Hoeve, quien calculó el momento de las
fuerzas transformándolo en “cuantitativo”.
Las acciones, que cada músculo confiere al polo anterior del ojo, son las siguientes:
* Recto externo ........................ abducción.
* Recto interno ........................ aducción.
* Recto superior ....................... elevación, intorsión, aducción.
* Recto inferior ....................... depresión, extorsión, aducción.
* Oblicuo superior...................... intorsión, depresión, abducción.
* Oblicuo inferior ..................... extorsión, elevación, abducción.
30
Figura 9. Esquema de Márquez.
El dibujo de la derecha representa el ojo derecho de un individuo visto de frente por su explorador, con las
acciones de los diferentes músculos.
En el conjunto de estas acciones hay
que diferenciar la principal (reflejada en el
cuadro de la página anterior, con letra
negrilla), y las secundarias o accesorias. Una y
otras varían de acuerdo a la posición ocular en
que se hace el movimiento, con opción de
transformarse la acción principal en
secundaria, al tiempo que una de las
secundarias se constituye en principal.
Ahora bien, aun sin objetar nada al
modelo de rotación de Duane, su valor
práctico es relativo porque pocas veces el
sujeto parte de la posición primaria de mirada
para ejecutar los movimientos. Lo que reviste
importancia en referencia a los músculos de
acción múltiple (RS, RI, OS y OI), es saber
cuáles son las particulares posiciones en que
hay que situar el globo para conocer el estado
de salud del músculo que ejercita esta singular
actividad. Es decir, el campo de acción
privilegiado de cada músculo, que se conoce
como “posiciones diagnósticas”.
Pasamos, seguidamente, a estudiar las
acciones musculares. Para ello contamos con
que en cada ojo hay tres pares de músculos.
Los dos músculos de cada par tienen en
común el eje de rotación y el plano de acción.
Estos tres pares musculares son: *los rectos
horizontales, *los rectos verticales, y *los
oblicuos.
31
Músculos rectos horizontales
Los movimientos que llevan a cabo los
músculos rectos horizontales (recto lateral o
externo y recto medio o interno), se realizan
alrededor del eje Z de Fick (vertical),
contenido en el plano de Listing. Tanto en
posición primaria de mirada como en el resto
de posiciones laterales, la acción de estos dos
músculos es la misma: abductora o
separadora para el recto lateral (movimiento
hacia la sien) y aductora o aproximadora para
el recto medio (movimiento hacia la nariz).
Todo debido a la verticalidad constante
mantenida entre el plano de acción muscular y
el eje Z de Fick (vertical), alrededor del cual se
realiza el movimiento rotacional del ojo, sin
alterarse la fuerza en ningún momento. Son
los movimientos más sencillos que el globo
ocular realiza, con precisión de un solo
músculo como elemento efector.
Según Manuel Márquez (1936), en
aquellas situaciones en las que la abducción y
aducción son exageradas, según se van
agotando las acciones de los rectos
horizontales comienzan a participar con el fin
de reforzarlas a modo complementario los
músculos oblicuos con su función abductora y
los rectos verticales con la aductora. El
profesor lo llama “principio de cofinalidad”.
Este autor también dice que aunque
las acciones fundamentales y casi exclusivas
de los rectos horizontales son las de
abducción para el recto lateral y aducción
para el recto medio, en la supraducción, en
teoría al menos, ambos músculos tienden a
ser ligeramente elevadores, y además
rotador interno el recto lateral y rotador
externo el recto medio. En la infraducción, por
el contrario, ambos músculos serían
ligeramente
depresores,
así
como
ciclorrotador externo el recto lateral, y
ciclorrotador interno el recto medio.
(“Lecciones de Oftalmología clínica especial”,
pág. 236).
Músculos rectos verticales
posteriores de Giraud-Teulon
u
oblicuos
En los movimientos realizados en
posición primaria de mirada por los músculos
rectos verticales (recto superior y recto
inferior), sabiendo que ambos (siguiendo
sensiblemente el eje de la pirámide orbitaria)
forman ángulo de 23o con el eje ocular
(dirigido frontalmente y paralelo al del otro
ojo y al plano medio de la cabeza), la fuerza
ejercida para rotar el globo alrededor del eje X
de Fick (horizontal), al faltar la verticalidad del
plano de acción muscular con respecto a dicho
eje contenido en el plano de Listing la
actividad es más complicada que en los rectos
horizontales. Se descompone en tres: vertical,
horizontal y torsional. En esta posición vemos
una acción principal: vertical (elevación para
el recto superior y descenso para el inferior), y
dos secundarias o accesorias: horizontal y
torsional. De modo que cuando el trabajo
muscular se realiza, el efecto es de elevación,
aducción e intorsión para el recto superior, y
de depresión, aducción y extorsión para el
recto inferior.
Si la acción muscular se efectúa a 23o
de abducción, al ser el plano de acción
perpendicular al eje X de Fick (horizontal), la
actividad es vertical pura: de elevación para el
recto superior y de depresión para el recto
inferior. Si la actuación muscular se hace en
abducción más allá de los 23o, la acción
vertical va disminuyendo conforme se va
extremando la posición, de tal modo que en
abducción extrema aparecería función
abductora en ambos rectos verticales.
Por último, si la actuación muscular se
desarrolla en aducción importante, la acción
efectora del músculo se vuelve complicada:
con principal labor vertical para ambos, y dos
secundarias: de aducción e intorsión para el
recto superior, y de aducción y extorsión para
el recto inferior.
32
Los músculos rectos verticales
(superior e inferior) son, pues, antagonistas en
su acción principal de elevación o ascenso
(sursumducción) y depresión o descenso
(deorsumducción), e, igualmente, en la
secundaria torsional. Son sinérgicos entre sí
en la actividad accesoria horizontal (los dos
son aductores) y, también, lo son con el recto
medio.
Músculos oblicuos u oblicuos anteriores de
Giraud Teulon
La línea de acción muscular de los
oblicuos en posición primaria de mirada,
forma con el eje ocular o eje Y de Fick
(anteroposterior) ángulo aproximado de 50o,
abierto hacia adelante y adentro. En esta
posición su labor no puede ser pura.
Descompone su fuerza en tres elementos:
torsión, vertical y horizontal, siendo la acción
para el oblicuo superior de incicloducción
(intorsión), depresión y abducción, y para el
oblicuo inferior de excicloducción (extorsión),
elevación y abducción.
En posición de abducción, en la que el
plano de acción muscular va a tender a la
verticalidad con respecto al eje Y de Fick
(adquiriendo su máximo a 40o), los
movimientos musculares van a ser,
fundamentalmente,
torsionales:
de
incicloducción (intorsión) para el oblicuo
superior y de excicloducción (extorsión) para
el oblicuo inferior, también con existencia de
un componente secundario de abducción para
ambos músculos, porque al insertarse los dos
oblicuos por detrás del ecuador la actividad
fundamental de torsión nunca puede ser pura.
En posición de aducción, en que el
plano de acción muscular se aproxima en
verticalidad al eje X de Fick (aunque no llega
nunca a los 50o para que fuera pura), su
acción importante va a ser la vertical: de
depresión para el oblicuo superior y elevación
para el oblicuo inferior, con componente
secundario torsional para ambos, de
inciclorrotación para el oblicuo superior y
exciclorrotación para el oblicuo inferior.
Evoquemos que el área anterior de la
extensa inserción escleral en abanico del
oblicuo superior, al ser parcialmente preecuatorial tiene menor capacidad abductora
que el área posterior y, sin embargo, es más
inciclorrotadora. Sin embargo, su porción
posterior, que es post-ecuatorial, presenta
mayor poder abductor. Esta diferencia
funcional es aprovechable en cirugía para,
según queramos, favorecer la torsión u otras
acciones: abducción y depresión.
Los músculos oblicuos (superior e
inferior) son antagonistas en su acción
principal de torsión, y, también, en la
secundaria vertical. Son sinérgicos en la labor
accesoria horizontal (los dos son abductores)
y, así mismo, sinérgicos con el recto lateral.
Como recordatorio a las acciones musculares
expuestas, véase las siguientes reglas:
1ª Los movimientos horizontales, que
rotan los ojos a posiciones secundarias en
torno al eje Z, son realizados solo por un
músculo recto horizontal. Estos dos músculos
tienen única y simple misión: abducción el
recto lateral o externo y aducción el recto
medio o interno.
A juicio de Félix Giraud-Teulon, 1861
(“Physiologie et pathologie fonctionelle de la
vision binoculaire”, pág. 250 y 251): “En
condiciones ordinarias los rectos superior e
inferior son congéneres der recto interno, es
decir, aductores, inversamente los oblicuos
son congéneres del recto externo, o
abductores. Estas reglas de mirada habitual
cesan a partir de ciertas posiciones del eje
óptico: así, de una parte, los rectos superior e
inferior vienen a ser abductores con el recto
externo y los oblicuos desde que el eje óptico
se confunde con el eje orbitario,
permaneciendo sólo el recto interno como
aductor; de la otra parte, en sentido opuesto,
los oblicuos vienen a hacerse aductores con
todos los otros músculos, salvo el recto
externo, cuando el eje óptico (patológicamente) viene a dirigirse totalmente hacia
adentro, hacia la raíz de la nariz”.
33
2ª Los movimientos verticales de
elevación y descenso, que giran los ojos a
posiciones secundarias alrededor del eje X, a
diferencia de los movimientos horizontales, se
llevan a cabo por “parejas musculares”
uniendo simultáneamente su acción: el recto
superior y el oblicuo inferior hacen la
supraducción (elevación), y el recto inferior y
el oblicuo superior la infraducción (descenso)
(Photinos Panas, 1873): “Leçons sur le
strabisme”,
pág.
22.
También,
los
movimientos de torsión en torno al eje Y,
aunque con menor importancia que en los
movimientos
verticales,
las
parejas
musculares responsables son el oblicuo
superior y el recto superior en la
inciclorrotación y el oblicuo inferior y el recto
inferior en la exciclo-rotación.
Veíamos antes, en opinión de Manuel
Márquez (1913), que los músculos que
componen las parejas musculares, en cada
movimiento suman su “acción principal útil”.
En los movimientos verticales serían las
acciones de elevación y descenso. Es como
“... si el par elevador y el par depresor,
formado cada uno por un músculo recto y un
oblicuo funcionaran como si cada pareja fuera
un solo músculo” (“Oftalmología especial
teórica y clínica”, pág. 597). Sin embargo,
neutralizan lo que este autor llama “acciones
inútiles”, que son aquellas en que cada pareja
muscular son antagonistas: aducción de los
rectos verticales con la abducción de los
oblicuos; e intorsión y extorsión respectiva de
los rectos superior e inferior, con relación a la
extorsión e intorsión de sus parejas efectoras:
oblicuo inferior y superior respectivamente.
Del mismo modo se puede decir con relación
a los movimientos de torsión. La pareja
conformada por el oblicuo superior y el recto
superior actúan como un solo efector
muscular encargado de la ciclo-rotación
interna (intorsión) y el oblicuo inferior y el
recto inferior lo harían en la ciclorrotación
externa (extorsión). La “acción principal útil”
del oblicuo superior y recto superior sería la
intorsión, en tanto que las “acciones inútiles”
corresponderían a los movimientos laterales y
verticales,
que
se
comportarían
antagónicamente: abductor y depresor el
oblicuo superior, y aductor y elevador el recto
superior.
La pareja constituida por el oblicuo
inferior y el recto inferior tendría como acción
sinérgica o “acción principal útil” la ciclorotación externa (extorsión) y como “acciones
inútiles” las que se refieren a los movimientos
laterales y verticales que serían antagónicas:
abducción y elevación para el oblicuo inferior,
y aducción y depresión para el recto inferior.
Louis Wecker (1871) en su “Tratado
teórico y práctico de las enfermedades de los
ojos”, pág. 556, que tradujo Francisco
Delgado Jugo, había expresado lo mismo al
escribir: “... cuando el centro de la córnea se
dirige directamente hacia arriba por la acción
del recto superior, un segundo músculo, el
oblicuo inferior, suma su acción a aquél para
hacer este movimiento, anulándose los otros
componentes
secundarios,
que
son
directamente opuestos en ambos músculos,
quedando recíprocamente equilibrados. Si
considerásemos el movimiento hacia abajo,
deberíamos repetir lo mismo para el recto
inferior y el oblicuo superior”.
3ª Para llevar la línea visual a su
destino en los movimientos diagonales u
oblicuos, más complejos que los anteriores,
los ojos rotan en torno a un eje, así mismo,
oblicuo contenido en el plano de Listing, entre
cualquiera de los existentes entre los ejes
vertical (eje Z) y horizontal (eje X).
Para hacer estos movimientos son
precisos, como mínimo, tres músculos.
Pongamos un ejemplo: Al hacer el movimiento
de abducción y de elevación o descenso, han
de actuar en combinación el recto lateral y los
rectos superior o inferior respectivamente.
Estos dos últimos músculos son los más
importantes efectores verticales debido a que
en posición de abducción, por motivos
mecánicos de línea de acción, los efectos de
elevación y descenso son más potentes. Los
músculos oblicuos, que son el tercer
componente del movimiento diagonal que
estamos refiriendo, tienen poca capacidad de
actuación sobre el giro vertical, también por
34
razón de su línea de acción; solo actúan sus
pequeños potenciales de abducción, muy
neutralizados por el efecto antagónico
horizontal de los músculos rectos y el
componente rotador. En el movimiento de
aducción y elevación o descenso, los músculos
combinados son el recto medio (que
contribuye al movimiento de aducción) y los
oblicuos inferior y superior respectivamente.
Los músculos oblicuos son potentes efectores
verticales en esta posición (elevación para el
oblicuo inferior y descenso para el oblicuo
superior). Los músculos rectos verticales
(superior e inferior) son el tercer componente
del movimiento oblicuo o diagonal, cuya
acción en posición de aducción es aportar
efecto vertical de elevación o descenso
potenciando los músculos oblicuos inferior y
superior respectivamente. Las acciones
aductora y de torsión de los músculos rectos
verticales quedarían neutralizadas (a juicio de
Márquez) con las abductora y de torsión de
los músculos oblicuos.
4ª En abducción, los movimientos de
verticalidad (elevación, depresión) los realizan
los músculos rectos, en tanto que los
torsionales son efectuados por los músculos
oblicuos.
En aducción, el efecto de verticalidad
más importante lo practican los músculos
oblicuos, mientras que los torsionales son
llevados a cabo por los músculos rectos.
5ª Los músculos con situación superior
en el ojo (recto superior y oblicuo superior)
son inciclorrotadores. Los músculos con
situación anatómica inferior (recto inferior y
oblicuo inferior) son exciclorrotadores.
6ª El efecto vertical en el campo de
acción privilegiado del músculo (abducción
para el recto superior e inferior y aducción
para los músculos oblicuos) siempre es más
importante la correspondiente a los rectos
verticales en relación con los oblicuos. Sin
embargo, la acción de torsión en su campo
idóneo es comparativamente mayor la que
realizan los músculos oblicuos que la de los
rectos.
7ª Resumiendo:
* La aducción se hace por acción del
recto medio y de los dos rectos verticales
(superior e inferior).
* La abducción la efectúan el recto
lateral y los dos oblicuos (superior e inferior).
* No obstante, Quéré y Clergeau
(1975) han demostrado con una serie de 22
casos de parálisis traumática del oblicuo
superior que la acción horizontal de los
músculos verticales es despreciable.
* La elevación corre a cargo del recto
superior y del oblicuo inferior.
* El descenso es debido al recto
inferior y al oblicuo superior.
* La ciclorrotación interna (intorsión)
se logra con el oblicuo superior y el recto
superior.
* La ciclorrotación externa es
producto del oblicuo inferior y del recto
inferior.
Campo de mirada
Manteniendo el cuerpo y la cabeza
inmóviles, todos los puntos del espacio que la
línea de fijación (eje visual) pueda
circunscribir, manteniendo como centro del
globo ocular, obviamente, el centro de
rotación, se denomina campo de mirada,
campo motor o campo de fijación monocular.
Considerado desde el punto de vista
cuantitativo, es el máximo trayecto que puede
hacer el ojo en cualquiera de sus movimientos
secundarios o terciarios.
Es explorado mediante el estudio de
las ducciones. La medida de los movimientos
oculares (cinemometría) ha determinado que
este campo es aproximadamente circular de
45o de radio, algo más importante en su
porción inferior (50o). Se exceptúa la infralevo-ducción (en OD) y la infra-dextro-ducción
(en OI), que es de 35o a 40o debido a la
limitación impuesta por la prominencia nasal
(Figura 10). Sin embargo, estas rotaciones
35
extremas del ojo, poniendo a prueba sus
aptitudes mecánicas, son demasiado forzadas
como para que el individuo normal pueda
soportarlas cierto tiempo. Usualmente son de
ángulo más pequeño (6o a 8o) y excepcionalmente sobrepasan 20o. Es debido a que los
movimientos oculares se complementan con
rotacionales de cabeza y tronco, que evitan
contracciones musculares fuertes, más
trabajosas y, sobre todo, más penosas de
mantener. Estos giros disminuyen de modo
notable con la edad.
El cuadro adjunto muestra valores de campo de fijación aportado por algunos autores:
Campo de fijación monocular o de “mirada”
Duane Terrien Graefe
Abducción 53º
Aducción 51º
Supraducción 43º
Infraducción 63º
Figura 10. Campo de mirada o de fijación.
45º
45º
43º
50º
38º
44º
55º
55º
Helmholtz Landolt Volkmann Hering
50º
50º
45º
45º
47º
47º
45º
55º
38º
42º
35º
50º
43º
44º
40º
64º
Figura 10-b. Estudio de ducciones. Dificultad de este ojo derecho en el
movimiento de dextroducción. (VOG Perea).
36
No obstante, se ha de precisar que no
es lo mismo hablar de campo de fijación
monocular o campo de mirada que de
“capacidad de rotación” del globo, debido a la
limitación que al campo de mirada le produce
la anatomía (por ejemplo: la zona infero-nasal
por la prominencia nasal), aunque el ojo
pudiera rotar más allá del punto capaz de fijar.
El campo máximo de rotación del globo puede
medirse por video-oculografía.
Tampoco hay que confundirlo con el
campo visual, puesto que el campo de fijación
monocular se refiere solo al punto de fijación,
sabiendo que cada posición de este punto
presenta su particular campo visual que se
traslada al mismo tiempo que él. Queremos
decir, que las mutaciones del campo de
fijación monocular o de mirada sirven para
“agrandar” constantemente el campo visual,
incrementado además por las variaciones
corporales y cefálicas.
Hasta aquí un resumen sobre las
funciones musculares clásicas (Alexander
Duane, 1896), que explican las acciones de los
músculos oculares cuando los globos se
encuentran en posición primaria de mirada,
pero que no da solución cuando los
movimientos oculares se inician desde otras
posiciones. Seguidamente describimos una
serie de aportaciones con estudios
matemáticos y trabajos experimentales que
han ido transformando los cerrados esquemas
basados en el sistema de coordenadas de Fick.
Figura 11. Oftalmótropo de Hasner.
Artificio para reproducir simuladamente los movimientos oculares. Van unidos por hilos que representan la
fuerza que ellos aplican.
37
2.5.
APORTACIONES
A LA
MECÁNICA OCULAR CLÁSICA
Referencia al sinergismo y antagonismo de
los pares musculares respecto a su plano de
acción y arco de contacto
* La acción de los músculos rectos
horizontales (recto medio y recto lateral),
ateniéndonos a su plano de acción, puede ser
simétrica. Ahora bien, si reparamos en su
diferente arco de contacto, la simetría se
pierde.
* La de los músculos rectos verticales
(recto superior y recto inferior) sí puede
considerarse simétrica dado que presentan el
mismo plano de acción y parecido arco de
contacto.
* La actividad de los músculos
oblicuos (oblicuo superior y oblicuo inferior),
no es simétrica, porque el plano de acción de
ambos no es exactamente igual ya que no
forman el mismo ángulo con el eje
anteroposterior del ojo (mayor para el oblicuo
superior), y además el arco de contacto del
oblicuo inferior es más importante que el del
superior.
Todo esto introduce una variante
notable si nos referimos al sinergismo y
antagonismos de los pares musculares en
determinados movimientos.
Vinculadas a la acción de los rectos verticales
Si bien sabemos que la actividad
muscular máxima de los rectos verticales se
realiza en abducción de 23o, es conocido a
partir de los trabajos de Paul Boeder (1961),
que la acción de estos músculos es
fundamentalmente vertical en cualquier
situación lateral en que se hallen los ojos
(Figura 12). Tanto en abducción como en
aducción, aunque en esta última posición de
mirada, la actividad de elevación del recto
superior es del 50%.
El recto superior es, sin duda, el
elevador principal del ojo en todas las
posiciones de la mirada, colaborando el
oblicuo inferior en la posición de aducción. Y
puede decirse lo mismo del recto inferior y del
oblicuo superior para la infraducción.
A juicio de Arthur Jampolsky (1981),
el recto superior y el oblicuo inferior
participarían en la elevación del ojo desde la
mirada abajo a la posición primaria. Desde ahí
y hacia arriba solo intervendría el músculo
recto superior.
Investigaciones de Quéré y Clergueau
(1975), basándose en la falta de
endodesviación resultante en 22 casos
estudiados por parálisis traumáticas de
oblicuo superior, concluyen que la influencia
que tienen los músculos rectos verticales
sobre la acción horizontal es despreciable. Se
opone así a la opinión clásica de la acción
aductora de estos músculos.
38
Figura 12. Contribución a la elevación y depresión de los diferentes músculos.
o
Tomado de Boeder (1961). Se ve la participación de los diferentes músculos en la acción vertical hasta 30 de
abducción y de aducción.
Trabajos de Alfred Wihelm Volkmann
Con ellos nos enseñó que el plano de
acción de los músculos se desplaza poco en
los movimientos del ojo. Esta resistencia a
dicho desplazamiento es debida a que al
tiempo en que el ojo se moviliza, la inserción
fisiológica del músculo se va desplazando, así
mismo, de un borde muscular al otro. La
consecuencia de todo esto sería: La acción
principal de los músculos en posición primaria
de mirada, va a persistir en las diferentes
posiciones secundarias.
Referencia a la acción de los músculos
oblicuos
Conclusiones de Paul Boeder
* El oblicuo superior que es depresor,
ejerce su máxima acción a 50 o de aducción.
(Fig.12-B) Esta acción depresora va disminuyendo según dirigimos el ojo hacia la posición
primaria de mirada (18% en aducción de 30o y
12o en PPM), persistiendo,
incluso, en
o
abducción de 30 (4%). Lo más interesante es
que en abducción extrema de 40o la función
del oblicuo superior se torna elevadora.
* El oblicuo inferior es elevador.
También su acción máxima es a 50o de
aducción. Varía al 18% en aducción de 30o,
pasando al 30% en PPM y con el 26% en
abducción de 30o (Fig. 12-A).
* El oblicuo inferior es abductor,
ejerciendo su máxima potencia a 30o de
abducción. Esta va disminuyendo según
dirigimos el ojo hacia la posición primaria de
mirada y desaparece en aducción, con la
particularidad de que cuando llega a 30o de
aducción su acción se invierte y este músculo
se hace aductor.
* El oblicuo superior es más abductor
que el oblicuo inferior, manteniendo esta
condición prácticamente en todas las
posiciones secundarias laterales del ojo, con la
particularidad, ya sabida, de que su acción
abductora es mucho más importante en
abducción que en aducción.
* Cuando el ojo se halla en abducción,
ambos oblicuos son músculos sinérgicos, y los
dos abductores. Cuando el ojo se sitúa en
aducción, ambos oblicuos son antagonistas: el
superior abductor, el inferior aductor.
39
Estudios de Robert Jampel
* Si nos atenemos a la conocida
concepción
clásica
del
sistema
de
coordenadas de Fick, se viene admitiendo que
el efecto torsional de los músculos aumenta
con la abducción.
Los estudios de Boeder (1961) y
Jampel (1962) concluyen con que este efecto
torsional no depende de la posición del ojo.
Existe de modo importante en cualquiera de
ellas, y es hecho demostrable en las paresias
del IV par.
* El efecto de acción vertical de los
músculos oblicuos aumenta en aducción hasta
llegar a 30o; seguidamente decrece.
Según los clásicos, no disminuía a
partir de 30o, sino que seguía aumentando
hasta (si fuera posible) llegar a 50 o.
* El efecto abductor de los músculos
oblicuos aumenta en aducción hasta llegar a
30o; luego decrece.
La aceptación clásica es que el efecto
abductor aumenta en abducción.
* Por encima de la horizontal, los
músculos oblicuos son abductores, en tanto
que por debajo son aductores.
Sabemos que, como norma, era
considerado que los músculos oblicuos son
siempre abductores.
* Tras estimulación al mismo tiempo
de los dos oblicuos, no se detecta
desplazamiento alguno, lo que demuestra que
se trata de dos músculos antagonistas. El
estado de permanente antagonismo de los
músculos oblicuos se conoce por el escocés Sir
Charles Bell (1774-1842).
Hasta aquí, el movimiento simple de
un ojo puesto en acción para desarrollar su
trabajo por seis músculos, o, mejor dicho, tres
pares musculares. Aunque no sea riguroso y
exactamente estricto, en la rentabilidad,
provecho, e interés de la inteligencia clínica,
consideramos que en cada uno de los pares
referidos, un músculo se opone al otro en
torno a los ejes ya descritos: dos rectos
horizontales, dos rectos verticales y dos
músculos oblicuos. Cuando se mueve el globo
ocular en determinada dirección, el
desplazamiento lleva implícito la contracción
del músculo efector y la relajación
proporcional de su antagonista en virtud de su
elasticidad. Es la aplicación de la ley de
Sherrington (1897) (Ley de la inervación
recíproca monocular), que dice: “Cuando el
ojo realiza un movimiento en determinada
dirección, los músculos agonistas se contraen
y los antagonistas se relajan”.
La alteración de este balance entre las
tracciones musculares tiene añadidas
consecuencias. Por ejemplo evitar presiones
sobre la envuelta ocular asegurando la
integridad de su presión interna. Cuando
fracasa este mecanismo se asiste a esta
patología añadida como ocurre en el síndrome
de Duane.
A título de información histórica,
merece la pena reseñar que el auténtico
padre de esta importante ley monocular de la
motilidad, establecida sobre dos músculos
antagonistas, y que de modo constante nos va
a perseguir a lo largo de este libro, no fue el
premio Nobel de Fisiología y Medicina del año
1932, Sir Charles Scott Sherrington, sino el
cirujano ordinario del Rey de Francia, Jacques
Guillemeau, que en su libro “Traité des
maladies de l´oeil” en su edición del año 1585
(Página 70), nos habla de “El ojo bizco” o
“strabismos”, que lo define como “Distorsión
violenta, con desigualdad de la vista, o
convulsión de los músculos que mueven el
ojo”. Pero, lo importante no es esto. Lo que de
verdad tiene interés es que, en esta misma
obra, el que fuera discípulo de Ambroise Paré,
en ese mismo texto escribe: “... el estrabismo
es una actividad de ciertos músculos del ojo,
con contracción de sus contrarios o
antagonistas; porque todas y cuantas veces
que en una parte hay músculos opuestos,
iguales en número, tamaño y fuerza, si
sobreviene parálisis de los unos, la convulsión
sobreviene a los otros que son opuestos”.
No puede negarse lo evidente. Quien
describió por vez primera la ley de la
inervación recíproca fue el francés, nacido en
Orleans en 1544, Jacques Guillemeau, aunque
40
supongo que el uso durante un siglo, fuente
de tanto derecho, nos obliga a llamarla, aun
sin razón: “Ley de Sherrington”. ¡Otra
injusticia histórica!.
Tal ley, demostrada experimentalmente por electromiografía, se aplica al
comportamiento motor monocular.
Ahora bien, esta relajación no es
fenómeno totalmente pasivo, porque ha sido
demostrado que el músculo antagonista
distendido y aflojado mantiene tono
perfectamente explorable y, también, puesto
de manifiesto mediante el signo de la
anestesia bajo narcosis profunda. El
antagonista relajado no se agota, sino que
mantiene un componente de tonicidad
importante gracias a las unidades motoras
tónicas. Es lógico que determinada patología
pueda ser debida a la alteración del efector
del movimiento, pero también al trastorno
tónico del músculo antagonista relajado que
motive patología activa inhibitoria en la
distensión muscular.
Lo que se desconoce hasta ahora es el
lugar en donde radicaría el centro generador
del tono motor (sistema reticular???).
Tampoco es posible cuantificar este tono
mediante procedimiento clínico alguno, que
sería fundamental para entender algo más de
la patogenia del síndrome estrábico y poder
emprender tratamiento mejor dirigido.
En principio hemos de conformarnos
con saber que el globo ocular, ubicado dentro
de la pirámide orbitaria, está rodeado de un
conjunto
de
estructuras
(músculos,
aponeurosis, ligamentos, grasa, etc), que van
a condicionar los diferentes desplazamientos.
Los efectores más importantes son, por
supuesto, los músculos cuyo trabajo se ordena
en forma de parejas de fuerzas (yoke muscles).
En tanto una de ellas se establece como
fuerza operacional y activa poniendo en
movimiento el sistema (músculos agonistas
con capacidad contráctil de sus fibras, dotado
de elasticidad normal y ligamento de
contención homolateral suficientemente
elástico que permita el desplazamiento
adecuado), la pareja antagónica se establece
como fuerza moderadora oponiéndose al
movimiento (músculos antagonistas con
elasticidad
normal
para
distenderse,
ligamento de contención y resto de
estructuras orbitarias moderadoras). Si bien,
como dije antes, la función de la pareja
moderadora, cuya misión es frenar la
actividad de la pareja agonista, no es
estrictamente pasiva ya que la acción
relajante, en sí, es activa.
Músculos antagonistas:
* El recto medio y el recto lateral son
antagonistas en los movimientos horizontales
respectivos de aducción y abducción.
* El recto superior y el recto inferior
son antagonistas en los movimientos
verticales de supra e infraducción, y en los
torsionales.
* El oblicuo superior y el oblicuo
inferior son antagonistas en los movimientos
de torsión, de incicloducción y excicloducción,
y en los movimientos verticales de descenso y
elevación.
Músculos sinergistas:
* El recto superior tiene función
sinérgica con el oblicuo inferior en el
movimiento de elevación. Sin embargo, la
tiene antagónica en el lateral y en el de
torsión.
* El recto inferior en el descenso actúa
sinérgicamente con el oblicuo superior.
Ambos músculos son antagónicos en la
función lateral y de torsión.
El sinergismo y antagonismo muscular
introduce un elemento de extraordinaria
complejidad, tan solo simplificado (y no de
modo estricto) en las acciones de los rectos
horizontales. Tomemos como ejemplo el
músculo oblicuo superior:
41
Es sinérgico en la función de descenso
con el recto inferior, pero antagonista con
éste en las de torsión y abducción.
Con el oblicuo inferior es sinérgico en
la función de abducción, aunque antagonista
en las de verticalidad y torsión.
Respecto al recto superior es sinérgico
en la función de torsión, si bien antagonista en
las de verticalidad y lateralidad.
A su vez, este sinergismo y
antagonismo referido es válido en posición
primaria de mirada. Desde el momento en
que el individuo se aparta de esta situación, el
potencial de sinergismos y antagonismos
varían, del mismo modo que cambian las
acciones primarias y secundarias de los
músculos.
Estos movimientos monoculares se
llaman movimientos de ducción, cuyo interés
es relativo. En realidad “.... el movimiento de
un ojo lleva emparejado el movimiento
conjugado del otro” (Hugonnier). Es bueno
conocer la acción individual de cada músculo,
pero su interés es solamente didáctico. Lo que
de verdad importa son las acciones sinérgicas
y antagónicas de todos los músculos de ambos
ojos en conjunto, y teniendo en cuenta sus
tres
componentes
de
horizontalidad,
verticalidad y torsión, considerando los
movimientos oculares no solo desde el punto
de vista monocular aislado, sino estimando
nuestros dos ojos como un conjunto
funcional (movimientos
binoculares de
Malbrán), en el que en cada momento doce
músculos (seis de cada ojo) se encuentran
trabajando en juego armonioso de
contracciones y relajaciones, de sinergismos y
antagonismos. Esto quiere decir que cualquier
movimiento conlleva la modificación, al
mismo tiempo, de la actividad de todos los
músculos oculares.
Por último, cuando hablamos del
campo de acción de determinado músculo, lo
que definimos es el meridiano aventajado o
de mayor privilegio de su acción, porque
sabemos que otros músculos también son
efectores motrices en esa dirección.
Así ha sido la descripción clásica de las
acciones musculares, que no deja de ser más
que un simple esquema para que intentemos
empezar a entender la fisiología motora, pues
de su conocimiento derivará la solución
terapéutica de los desequilibrios que
encontremos. Avanzando más, digamos que el
tema es mucho más complejo, alcanzando su
máxima cota si consideramos que:
* Ciertas acciones musculares son aun
mal conocidas.
* Las diferentes fibras musculares
presentan comportamiento distinto según el
estado de rotación del globo.
* Determinados factores pasivos
influencian los movimientos oculares, tales
como: el freno de los ligamentos de
contención y la participación de las
membranas intermusculares.
* Las poleas tenonianas extraoculares
tienen implicación muy importante en la
dinámica ocular.
1. Ciertamente, algunas acciones
musculares no son bien conocidas,
particularmente las que se refieren a los
músculos de acción vertical, rectos verticales y
músculos oblicuos.
Tras los trabajos de Paul Boeder
(1961), Robert Jampel (1962) y Maurice
Quéré (1975), sabemos que la acción
horizontal de los músculos con función vertical
tiene, en la práctica ordinaria, muy poca
importancia, y que el efecto torsional de los
músculos oblicuos es muy importante,
independientemente de la posición que tenga
el globo ocular. Desde François Xavier Bichat
(1771-1802),
se
conoce
la
función
esencialmente rotadora de los músculos
oblicuos en torno del eje anteroposterior del
ojo.
Maurice
Quéré
(1980)
pudo
comprobar la gran variabilidad que hay entre
unos casos y otros en la parálisis del oblicuo
superior, con relación a la diferente afectación
del componente vertical y torsional,
predominando indistintamente uno sobre el
otro, lo que introduce dudas de interpretación
en la acción muscular.
42
2. En el músculo ocular, según su
dirección con respecto a la posición primaria
de mirada y por la anchura de su cuerpo y de
su inserción, las fibras que lo componen
presentan diferencia tensional variable en
cada lado del cuerpo muscular. Más
distendidas las que se corresponden con el del
movimiento del globo. Es decir, las fibras
internas de los rectos verticales cuando el ojo
se pone en aducción, y las fibras externas en
la abducción. De la misma manera, estarán
más distendidas las fibras superiores de los
rectos horizontales cuando el globo se eleva y
las inferiores cuando el ojo mira hacia abajo.
El plano de acción del músculo varía
acercándose siempre a las fibras que se
encuentran en mayor tensión. Esta
compensación hace que no se pierda la
aptitud fundamental del músculo, a pesar de
la situación motora del globo. O sea, que los
rectos verticales van a mantener su potencia
vertical y los rectos horizontales la horizontal
en todas las posiciones del globo. (Figura 13).
3. La existencia de la cápsula de Tenon
y de las membranas intermusculares, permite
mantener estrecha relación entre cada
músculo y su antagonista homolateral a través
de las estructuras intermedias. Esto conduce a
que en los diferentes movimientos del globo
pueda evitarse el desplazamiento de la
inserción muscular sobre la esclera, que
desvirtuaría su fuerza principal. Es por esto,
que “las acciones secundarias de cada
músculo suelen ser extraordinariamente
pequeñas y sin importancia”, sobre todo
mientras no se alcanza excentricidad
importante. Así, las acciones de los rectos
horizontales, rectos verticales y músculos
oblicuos son esencialmente horizontales,
verticales y torsionales respectivamente,
independiente de la posición que ocupe el ojo.
Figura 13. Tensión de las fibras musculares en las rotaciones del globo.
Músculos rectos verticales:
A) (Posición primaria de mirada). Todas las fibras musculares presentan la misma tensión.
o
B) (Aducción de 50 ). Fibras internas relajadas y fibras externas tensas. El plano de acción muscular se ha desplazado
temporalmente.
o
C) (Abducción de 50 ). Fibras externas relajadas y fibras internas tensionadas. El plano de acción del músculo se ha
desplazado en sentido nasal.
Músculos oblicuos:
A) (Posición primaria de mirada). Todas las fibras musculares presentan la misma tensión.
o
B) (Aducción de 50 ). Las fibras posteriores se encuentran tensas en tanto las anteriores están relajadas. El plano de acción
muscular se ha desplazado hacia el borde posterior del músculo.
o
C) (Abducción de 50 ). Ocurre lo contrario, las fibras anteriores son las que se muestran tensas, en tanto que las posteriores
se encuentran relajadas, de tal forma que el plano de acción muscular se desplaza hacia el borde anterior del músculo.
43
4. Veamos por último el sistema de
poleas tenonianas extraoculares. Hasta ahora
se había asumido como dogma que la acción
muscular se establecía en razón de
determinada línea de acción fija, extendida
desde el origen anatómico del músculo,
situado en el vértice de la órbita, hasta la
inserción escleral. Esta línea hacía girar el ojo
en torno a los 3 ejes de acción de Fick:
horizontal, vertical (ambos contenidos en el
plano de Listing) y anteroposterior, que a su
vez pasaban por el centro de rotación del ojo.
El efecto sería tanto más importante cuanto
más perpendicular fuera la línea de acción con
respecto al eje de rotación.
Sin embargo, se ha podido comprobar
que el origen posterior “real” del músculo,
lejos de ser inalterable, varía de acuerdo a la
orientación que presente el globo ocular en
cada momento. Es decir, este origen “real” de
la línea de acción muscular, clásicamente
ubicado siempre en el fondo orbitario, no es
exactamente así, sino que es cambiante según
la posición que en cada momento presente el
ojo.
Como se expuso en el capítulo de
anatomía, esto es debido al hecho constatado
de que los músculos rectos (horizontales y
verticales), inmediatamente antes de alcanzar
el ecuador del ojo, atraviesan un manguito o
polea compuesto de elastina, colágeno y fibra
muscular lisa, en la que se inserta la cara
orbitaria de los músculos. Estas poleas
tenonianas de los cuatro músculos rectos, aun
sin presentar una realidad anatómica tan
definida como la tróclea del oblicuo superior,
conforman su verdadero origen (origen
funcional), regulando sus movimientos. Así
pues, las poleas musculares pueden definirse
como estructuras que desvían el trayecto
muscular actuando como inserción funcional.
Debería, pues, hablarse de polea funcional.
Cuando se orienta el ojo en
determinada posición, la polea va a conseguir
que los músculos rectos, tanto horizontales
como verticales, en vez de cambiar su línea
de acción en todo el trayecto del conjunto
muscular (desde el vértice orbitario hasta su
inserción anatómica en la esclera) lo hagan
únicamente desde la polea hasta dicha
inserción, manteniéndose su dirección
prácticamente fija con respecto al globo
ocular. Sin embargo, el trayecto muscular que
mantiene la línea de acción del músculo en su
porción posterior, desde el vértice orbitario
hasta la polea, permanece fijo e inalterable
con relación a la órbita. Quiere decirse que el
verdadero efecto mecánico de la polea
funcional es cambiar el eje de acción del
músculo de acuerdo con la orientación que el
globo ocular presente. Esto tendrá como
consecuencia que el eje de acción muscular
efectivo (extendido desde la polea hasta la
inserción
escleral)
mantenga
su
perpendicularidad con el eje de rotación del
globo (eje de Fick), y con ello su mayor
efectividad, ejerciendo su acción de modo
más considerable que el conseguido con el eje
de acción muscular clásico, definido desde el
origen orbitario a la inserción escleral si no se
tuviera en consideración el sistema de poleas.
Al igual que la tróclea en el músculo oblicuo
superior, las poleas en los músculos rectos
horizontales serían el punto de origen
funcional. Así se explica la importancia de las
acciones musculares primarias por encima de
las otras dos acciones de los músculos rectos,
independientemente de la posición que tenga
el ojo al realizar el movimiento. Es decir, que
los rectos verticales tendrían esencialmente
acción vertical de elevación o depresión
(según sea el recto superior o el inferior) en
todas las posiciones horizontales del ojo y los
rectos horizontales tendrían acción horizontal
fundamental de abducción o aducción (según
sea el recto lateral o el medial)
independientemente de la situación vertical
que tenga el ojo cuando realiza su
movimiento. (Figura 14).
Los estudios realizados por Joseph
L. Demer, Sei Yeul Oh y Vadims Poukens
en el año 1995 han demostrado que
cuando el músculo recto se contrae, su
tensión actúa sobre el globo ocular a
través de las fibras de su cara bulbar,
que
son las responsables de los
movimientos oculares y, así mismo, sobre
la polea a través de las fibras de su
44
cara orbitaria, que es llevada
hacia
atrás coordinando sus movimientos. De
este modo, la distancia entre la polea y
la inserción escleral del músculo se
mantiene constante. Al tiempo, la polea
de
su antagonista
homolateral
se
adelanta por relajación de sus fibras
musculares de acuerdo a la ley de
Hering (1879), manteniéndose constante
la medida habida entre las poleas, el
centro de rotación del
globo, y la
existente entre éste y las poleas con
relación a las inserciones esclerales de
los
músculos
rectos
antagonistas
homolaterales. Hay, pues, regulación de
la posición de las poleas en sentido
Dr. Joseph Demer
En 1844, Lucien Boyer en su libro
“Recherches sur l´operation du strabisme”,
pág. 9 escribe: “... Por debajo de la conjuntiva
una capa fibro-celulosa exterior a la esclera,
adherente a las vainas musculares, establece
conexión importante entre los cuatro
músculos rectos. Hacia atrás se continúa con
una túnica más densa que tapiza el cojinete
grasoso de la órbita formando una cúpula en
la que está alojado el globo ocular. Presenta
hacia la mitad de su diámetro anteroposterior
cuatro anillos destinados a dar paso a los
músculos rectos, anillos que hacen la función
de verdaderas poleas para los músculos”.
También, en 1873, Photinos Panas en
su obra “Leçons sur le strabisme”, pág. 7, dice
“... la verdad es que, gracias a la aponeurosis
anteroposterior.
El sistema de poleas, al cambiar los
ejes de acción muscular, de acuerdo a la
orientación del globo, permitiría una
simplificación del control neurológico para
que en los movimientos a posiciones terciarias
pueda aplicarse la ley de Listing. Siempre sería
más sencillo el control cerebral de las poleas,
que el de la infinidad permanente de acciones
carentes de conmutación. Todo esto al
margen del quebrantamiento que, de modo
constante, se hace a la ley de Listing cada vez
que realizamos giro de rotación vestíbuloocular reflejo, secundario al movimiento
postural de la cabeza rotando fuera del plano
de Listing.
Dr. Oh Sei Yeul
orbitaria, los músculos rectos no son sino
músculos reflejados, tomando su punto fijo
fisiológico en el lugar donde atraviesan la
aponeurosis óculo-palpebral. Tomen como
ejemplo el músculo recto externo, su inserción
fija anatómica está sobre el anillo de Zinn,
pero su inserción fisiológica está situada sobre
la membrana de Tenon en el punto donde
aquél atraviesa esta aponeurosis. Todos los
músculos rectos, al igual que el músculo
oblicuo no actúan sino como músculos
reflejados”.
Analizando estos dos escritos, ha de
admitirse, en justicia, un claro antecedente
del conocimiento en el siglo XIX del sistema de
“poleas extraoculares”.
45
Figura 14. Acción muscular controlada por “poleas”.
Representación de un ojo derecho y un músculo recto, que pudiera ser horizontal o vertical.
A. En esta posición del globo, la línea de acción muscular es perpendicular al eje de Fick (eje X para los rectos verticales o
eje Z para los rectos horizontales). Su acción efectora es máxima.
o
B. Mismo globo ocular habiendo variado su posición 40 (sea hacia el descenso o hacia la aducción). La línea de acción OI
está muy lejos de la perpendicularidad con respecto al eje de Fick, por lo que su acción rotadora será pequeña.
C. Aquí, la existencia de la polea cambia la línea de acción muscular, que en vez de ser OI, sería O´I. Por este motivo, la línea
de acción muscular está mucho más próxima a la perpendicular al eje de Fick, lo mismo si fuera un recto vertical que un
recto lateral. La acción principal del músculo seguirá siendo muy importante a pesar de la rotación sufrida por el globo
ocular (abducción y aducción para los rectos horizontales y supraducción e infraducción para los rectos verticales).
46
2.6.
MOVIMIENTOS BINOCULARES
En fisiología todo movimiento óculomotor es binocular, con la notable misión de
relacionar al individuo con el entorno que le
rodea. Su despertar puede ser voluntario,
aunque con mayor frecuencia es automático o
reflejo a varios tipos de inducciones: visual,
sonora, táctil, olfativa, vestibular etc.
Los ojos constituyen una agrupación
funcional en estado de equilibrio recíproco
(equilibrio bi-ocular), manteniendo este
conjunto íntima relación con el eje central de
la cabeza y del cuerpo.
Cuando el hombre contempla su
espacio visual, tiene la sensación de que todos
los objetos presentes ante él son vistos con
igual nitidez. Lorenzo Hervás lo refiere con
toda perfección en su obra “El hombre físico”
1800 (pág. 81):
Lorenzo Hervás (1735-1809)
47
Y ciertamente, todo esto no es más
que apariencia encubriendo la realidad. El
permanente y rápido movimiento de los ojos
(realizado sin penosidad alguna), junto al
fenómeno de supresión sacádica, es lo que
produce la quimera de creer que se ve con
igual nitidez con todas las partes de la retina,
cuando es solo la fóvea, con su extremada
pequeñez, la única estructura capaz de
percibir con perfección.
Binocularmente, el aparato motor
tiene funciones perceptivas valiosas que
precisan ser retenidas:
1ª. Aumenta el campo visual merced a
los cambios continuos de mirada. De acuerdo
a necesidades de información y relación con
su entorno, al renovar el individuo su campo
de fijación modifica su campo visual
provocando variación del mismo con
consecuencia de aumento permanente. De
este modo, cambian sin cesar el campo de
fijación o campo de mirada y el campo visual.
A su vez, el campo de visión global es
favorecido por movimientos sincrónicos de los
globos oculares, cabeza y cuerpo.
2ª. Mantiene estable la visión del
campo visual durante el movimiento corporal
del individuo, tanto se trate de rotación como
de traslación. En estos movimientos la
percepción del campo visual discurre por la
retina apareciendo movimientos oculares
reflejos, cuya misión es estabilizar dichos
desplazamientos perceptivos retinianos.
3ª. Sitúa en posición ambos ojos sin
errores considerables (por hipometría o
hipermetría) para que la imagen procedente
de un objeto, que ha despertado interés,
incida sobre ambas fóveas permitiendo los
más elevados objetivos de binocularidad:
haplopía y sentimiento de relieve y
profundidad, que es llevado a cabo merced a
las funciones de fusión y estereopsis.
En condiciones normales, a la persona
le es imposible desplazar un ojo sin que le
acompañe el otro. La dinámica ocular se
constituye, como dice Henri Parinaud, por
movimientos
asociados
manteniendo
congruencia estática y dinámica. Los ojos se
mueven coordinadamente, actuando en
bloque como si de un sólo órgano se tratara
(egocentro), como lo está solicitando el
sensorio común del “ojo cíclope imaginario”
de Herman von Helmholtz u “ojo doble” de
Heinrich Ewald Hering. Si un ojo va en
determinada dirección, el otro deberá
acompañarlo de forma acoplada, con
precisión y sin errores, con el fin de
orientarlos en tal condición que puedan
desarrollar su trabajo sensorial, siendo el
objetivo de este trabajo las fóveas (áreas
privilegiadas del campo visual abarcado en
cada instante), bien sea para dirigirlas hacia
determinado estímulo, bien sea para
mantenerlas tónicamente en situación estable
fijando dicho estímulo. O sea, el acto visual es
función que para ser eficiente precisa que de
forma continua alternen: momentos de
actividad motora en los que el aparato óculomotor bajo control de un sistema fásico
(neuronas fásicas) rápido busca en estado de
equilibrio recíproco el objeto motivo de su
atención y momentos de inmovilidad, al
menos relativa, bajo la dependencia de un
sistema tónico (neuronas tónicas), que es
necesario para conseguir estabilidad de la
imagen, precisa para la correcta distinción de
los objetos de nuestro entorno, custodiando
la posición de equilibrio de los ojos sobre el
estímulo fijado.
Estos diferentes desplazamientos
oculares, a veces voluntarios y la mayoría
automáticos o reflejos, despertados por
estímulos diversos (visuales, auditivos,
olfativos, táctiles etc), van a ser eficaces en
tanto haya alternancia de instantes de
movimiento, que faculten a nuestro binóculo
la “búsqueda” o el “seguimiento” del objeto, y
momentos de reposo que permitan a los
elementos retino-corticales “ver” en su más
estricto sentido. Estamos hablando del
entendimiento y concierto que debe haber, de
modo permanente, entre lo que se ha venido
en llamar estática y dinámica ocular, tan
48
activa e importante una como la otra, y dando
ambas en todo momento fiel cumplimiento a
las leyes de la inervación.
Se ha dicho que los movimientos que
hacen los ojos son siempre asociados. Estos
desplazamientos pueden ser: a) Asociados de
dirección (versiones), en los que los ejes
oculares se mueven en el mismo sentido,
manteniéndose el objeto fijado a igual
distancia con relación a la persona; estos ejes
visuales presentan ángulo constante, siendo
paralelos cuando el plano frontal en que se
desplazan está en el infinito; b) Asociados de
distancia (vergencias), en los que la búsqueda
de determinado objeto se hace a diferentes
distancias, modificándose en este caso la
relación angular de los ejes oculares entre sí,
buscando el encuentro entre ellos, con el fin
de hacerlos converger sobre el objeto fijado;
y c) Mixtos (los más frecuentes), que son
combinados de versión y vergencia o, si se
quiere decir de otro modo, movimientos de
lateralidad con vergencia (convergencia o
divergencia).
“Tales son los únicos desplazamientos
practicados por pares musculares asociados,
que, en estado normal, pueden ejecutar los
globos oculares. En fisiología es imposible que
un ojo ejecute un movimiento a la derecha y el
otro a la izquierda, un ojo hacia arriba y otro
abajo, o que un ojo converja y el otro diverja.
El trabajo por pares musculares asociados
para cada movimiento se debe a la inervación
especial recibida procedente de centros
supranucleares
especiales”
(Charles
Sauvineau, 1900, “Le strabisme”, pág. 1)
El movimiento binocular se rige por la
ley de Hering, enunciada por este autor como
“ley de la inervación equivalente de los dos
ojos”. Dice literalmente así:
“Los dos ojos se comportan en lo que atañe a su movimiento al servicio
del sentido visual como un órgano simple. Frente a la voluntad motora,
es indiferente que este órgano consista en realidad en dos miembros
separados; esta voluntad no tiene necesidad alguna de mover y dirigir
esos dos miembros por separado pues el mismo impulso de voluntad
domina simultáneamente ambos ojos, exactamente como si se tratara
de manejar una yunta de caballos con rienda simple”.
Heinrich Ewald Hering (1879)
49
Simplificando el texto, la “ley de la
correspondencia motora binocular” de
Hering puede enunciarse de este modo:
“Cuando un músculo realiza un movimiento en
determinada dirección, el impulso nervioso
que el cerebro manda a este músculo es igual
al que envía al músculo sinergista del otro
ojo”.
Arthur Jampolsky (1986) cree que
más que de inervación igual, debe hablarse de
“igualdad de acción”. A mi entender, es un
concepto práctico, al menos si nos referimos a
los movimientos de dirección (versiones),
cuyo sello esencial es la correspondencia
motora.
Esta ley se ha aplicado de modo
genérico a toda la actividad óculo-motora,
inducida por cualquier tipo de estímulo, sean
movimientos
voluntarios
o
reflejos,
conjugados o disyuntivos, y actuando no solo
sobre la “dinámica ocular” (descargas fásicas)
sino también sobre la “estática ocular”
(descargas tónicas). A lo largo del tiempo se
ha venido considerado válida tanto en
fisiología como en patología.
* En movimientos de versión
(movimientos de dirección), la congruencia de
músculos
sinérgicos
es
evidente
y
demostrable por video-oculografía (José
Perea, 2006). Por ejemplo: recto lateral del
Figura 15. Movimiento mixto de versión y vergencia.
Explicación en el texto.
ojo derecho y recto medio del ojo izquierdo
en el movimiento de dextroversión.
* En movimientos de vergencia
(movimientos en profundidad), aunque todo
es más complejo en virtud de la relación
sincinésica con la acomodación y el juego
pupilar, también podría entenderse (si bien,
como más adelante veremos, los movimientos
de vergencia distan mucho de ser
congruentes). La exploración de una vergencia
simétrica indica contracción de los músculos
rectos medios en convergencia y de los rectos
laterales en divergencia.
* Sin embargo, la vida real nos enseña
que el problema es más enrevesado, porque,
como hemos dicho, los movimientos son
mixtos, en los que los de dirección (versiones)
van, casi siempre, asociados a los de
profundidad (vergencias). En estos usuales
casos, todo cambia radicalmente al
superponerse en el mismo acto ambos tipos
de
movimientos,
dando
lugar
a
“interferencias” entre músculos sinergistas y
antagonistas en uno de los dos ojos.
Como ejemplo, supongamos, representado en la Figura 15, que se trata de hacer
un movimiento de P a O, estando situado O a
la derecha y por delante de P, pero con la
particularidad de encontrarse O en la línea de
dirección del ojo derecho cuando ambos ojos
fijaban el punto P.
50
En este caso, el cerebro para
cumplimentar la versión, en virtud de la ley de
Hering (1879), envía al recto medio del ojo
izquierdo los impulsos nerviosos precisos, que
son iguales a los que manda al recto lateral
derecho. Al mismo tiempo, para llevar a cabo
el movimiento de vergencia tiene que
emplearse, mediante su centro de comando,
ordenando impulsos nerviosos al recto medio
del ojo izquierdo, que precisarán modelarse
con los generados para la versión, y también
al recto medio del ojo derecho que tendrán
que neutralizar los que llegan al recto lateral
con finalidad versional, ya dicho antes, al
tratarse de inervaciones de sentido opuesto.
En fisiología motora, hay que
diferenciar dos hechos: una cosa es realizar
igual rotación en ambos ojos, y otra que los
acoples sinérgicos reciban la misma
inervación. Todo el edificio se desmonta por sí
solo desde el momento en el que se sabe que
el recto medio, en razón de la posición
anatómica de reposo absoluto en ligera
divergencia, tiene que hacer mayor esfuerzo
para vencer la resistencia viscoelástica y, por
ello, recibir más impulso nervioso para
conseguir el mismo resultado que el recto
lateral (Collins, Carlson, Scott y Jampolsky,
1981). Este hecho contradice la ley de Hering
(1879). Sería más razonable decir con Francis
Heed Adler (1950) que “... los elementos
musculares sinérgicos reciben una cantidad de
impulso nervioso adaptado, permitiendo a los
dos ojos tener la misma rotación”. Además
hay que añadir los pequeños ajustes de
adecuación que algunos tipos de vergencia
(fusional y acomodativa) han de imprimir al
movimiento.
La ley de la correspondencia motora
binocular de Hering, que es realidad
fisiológica en los movimientos de versión e,
incluso, perfectamente comprobable en
patología cuando valoramos las parálisis
nucleares periféricas (al estudiar el juego de
hipofunciones e hiperfunciones de la cuadriga
muscular alterada), y, también, en las
enfermedades de función supranuclear
(parálisis de lateralidad o verticalidad),
veremos, más adelante, su incumplimiento en
otros tipos de desplazamientos (vergencias),
demostrado por Quéré mediante electrooculografía y comprobado por nosotros por
video-oculografía.
a) La ley fracasa en las vergencias
binoculares de individuos normales. Aunque,
en estos casos, hay que aceptar la
recomposición de la ley al concluir el
movimiento. Es decir, la ley de Hering no se
cumple en su primera fase rápida, aunque sí lo
hace al final de la fase lenta, terminando la
posición de los ojos en perfecto equilibrio
recíproco al concluir el desplazamiento. Del
mismo modo, en las vergencias falla la ley de
equivalencia motora de Quéré, apareciendo
disociación optomotora al ocluir un ojo.
b) También comprobaremos el
desmorone de la ley de inervación
equivalente de los dos ojos en determinados
desequilibrios motores como:
* En endotropías, en las que se
puede detectar falta de congruencia
disociada, frecuentemente alternante, con
pérdida de la correspondencia motora en los
movimientos conjugados de versión por
incumplimiento de la ley de equivalencia
motora, con disminución de amplitud de la
onda del ojo ocluido.
* En nistagmos, considerados
tradicionalmente desequilibrios motores
conjugados, y cuya valoración debería resultar
correspondencia motora normal. Pues bien, al
realizar el estudio cinético puede comprobase
incongruencia en el movimiento nistágmico de
ambos ojos en versiones extremas, con
bloqueo del que aduce, que podría
condicionar algunos tortícolis. También en los
nistagmos, al igual que en las endotropías,
podemos asistir a la falta de congruencia
disociada al tapar uno y otro ojo, con
alteración de correspondencia motora; se
trataría mayormente de nistagmos asociados
a estrabismos.
51
CLASIFICACIÓN
El aparato visual está organizado para
conseguir dos objetivos esenciales: a) Descubrir todo lo que hay de interés en el campo de
visión; b) Procurar alta resolución de aquellos
objetos fijados. Se basa en un mecanismo
básico: el reflejo de fijación. La detección de la
sensación corre a cargo del área extrafoveal,
en tanto que su percepción nítida la provee la
fóvea.
Raymond Dodge (1902), profesor de
Psicología de la Universidad de Wesleyan
(USA), consideró cinco tipos de movimientos
oculares para realizar, de modo ordenado y
organizado, los ajustes precisos en la actividad
visuo-motora. De ellos, cuatro son de
“versión”
(movimientos
asociados
de
dirección o colateralidad) y uno de
“vergencia” (movimiento asociado de
distancia).
Todos
con
su
singular
protagonismo en la exploración voluntaria,
automatizada y refleja del espacio visual.
Raymond Dodge
(1871-1942)
Los movimientos de versión pueden
ser: sacádicos, de seguimiento, optocinéticos y
vestíbulo-oculares. A estas actividades hay
que añadir los micromovimientos de fijación.
Del conjunto de “movimientos
asociados de dirección o colateralidad”, dos
de ellos estabilizan la imagen retiniana en los
desplazamientos del cuerpo y de la cabeza,
siendo prisioneros de la motilidad cefálica:
movimientos
vestíbulo-oculares
y
optocinéticos. Los otros movimientos de
“versión” (sacádicos y de seguimiento o
perseguida), amén de los movimientos
desconjugados o disyuntivos de vergencia,
alinean la fóvea con el objeto que incitó el
movimiento (bifovealizan la imagen), con
objeto de mejorar la resolución visual. Puede
decirse que existe integración continua y
permanente
de
aferencias
visuales,
propioceptivas y quien sabe de cuántos tipos
más…
De acuerdo al fin perseguido clasificamos los
movimientos oculares en:
Movimientos de búsqueda y seguimiento de
la mirada
Este tipo de movimientos permite
dirigir la atención y, con ella, la fijación hacia
determinado objeto del espacio. Los
desplazamientos oculares de búsqueda son las
sacadas. Los desplazamientos de perseguida
son los movimientos de seguimiento. Se
asocian armónicamente con movimientos de
cabeza y cuerpo. Cierto es que hay que
precisar y volver a insistir en que la común
manera de responder del sistema óculo-motor
es “automática”, incluso cuando el inicio de la
actuación
haya
sido
facultativo,
transformándose en aquella en determinado
momento de la cadena reaccional. Podemos,
de modo intencionado, realizar un
movimiento, pero una vez desencadenado no
puede modificarse las características del
mismo.
Movimientos de orientación de la mirada
Tienen como misión poner los ojos en
posición de bifovealización en el umbral, en la
52
puerta de entrada, de esa “jungla” como diría
Sherrington para que a partir de ese
momento se inicie ese proceso mágico que se
conoce con el nombre de “fusión” y que
termina en una irrealidad, que es psíquica e
intelectualmente real llamada estereopsis.
Hablamos de los desplazamientos de
vergencia, fisiológicamente considerados
como los movimientos por excelencia, que,
ayudados de su guardia pretoriana (sacádicos
de acompañamiento, vestíbulo-oculares y
optocinéticos), permiten fijar el estímulo
inductor a diferentes distancias dentro del
espacio visual, de modo perfectamente
coordinado dentro del complejo cibernético
en el que se encuentran asentados.
Movimientos de mantenimiento de la fijación
El mantenimiento de la fijación se
realiza con movimientos pequeños e
involuntarios (“microtemblores”, “micromovimientos sacádicos” y “fluctuaciones”), que
impiden la saturación de los receptores
retinianos evitando el fenómeno de fading
(eclipse o desaparición de la imagen).
Movimientos reflejos compensatorios
a)
Movimientos
oculares
de
estabilización que compensan las rotaciones
de la cabeza (movimientos reflejos vestíbulooculares) y del cuello (movimiento reflejos
tónico-cervicales).
b)
Desplazamientos
oculares que equilibran los movimientos de
los objetos ante el individuo (nistagmo
optocinético). Ambos movimientos reflejos,
vestibulares y optocinéticos, perfectamente
asociados permiten al individuo ver y moverse
al mismo tiempo.
COROLARIO
Existen funciones en las que el apara-
to óculo-motor tiene que disponer de neurocontrol para que su ejecución pueda ser
optimizada. Estas funciones son:
a) Tonicidad de base (vergencia
tónica) para sagitalizar las posiciones de los
globos oculares, compensando el estado de
ligera divergencia de los individuos carentes
de gobierno neural. En el sueño profundo, en
la embriaguez, en la anestesia profunda
podemos encontrar situaciones indicativas en
las que la coordinación ocular es deficiente o
ausente. También, el recién nacido carece de
control cortical.
b) Exploración del espacio sobre la
base de movimientos de desplazamientos
rápidos dirigidos a los diferentes objetos de
interés para el individuo. Estos movimientos
pueden ser voluntarios o automáticos a
diferentes estímulos (visuales, sonoros, olfativos, táctiles etc). En esta función se incluyen
los movimientos sacádicos y la fase rápida de
incitación de las vergencias. Ambos
desplazamientos
suelen
ir
asociados
conformando movimientos mixtos.
c) Fijación bifoveal de los objetos que
se muestran en las infinitas direcciones del
espacio, cuando el movimiento de aquellos es
independiente del fondo. Son los movimientos
de seguimiento, perseguida o rastreo, y la fase
lenta de terminación de las vergencias
(vergencia fusional y acomodativa).
d) Mantenimiento tónico de la fijación
de un objeto y micromovimientos fisiológicos
de visión estable mantenida.
e) Persistencia inalterable del campo
visual cuando la persona está en movimiento,
sea de traslación o de rotación. De esta
manera, las imágenes que se desplazan en la
retina han de ser estabilizadas por
determinados
movimientos
reflejos:
movimientos vestíbulo-oculares y nistagmo
optocinético.
53
2.7.
MOVIMIENTOS DE VERSIÓN
VERSIONES
Son movimientos binoculares en los
que los ejes visuales de ambos ojos se
desplazan en el mismo sentido. Cuando el
objeto fijado se encuentra en el infinito, los
ejes visuales son paralelos. No es de igual
modo cuando está situado a distancia finita.
Los movimientos de versión se corresponden
con la mirada de objetos situados en el mismo
plano frontal y se producen al mirar, bien sean
dos elementos consecutivamente, o haciendo
seguimiento de uno solo. Se llaman, también,
“movimientos conjugados”, “movimientos de
dirección”, “movimientos del mismo sentido”,
“movimientos paralelos” y “movimientos de
colateralidad”. Pueden ser voluntarios, o
inducidos por diferentes estímulos. Aunque
los de origen visual (reflejos psico-ópticos) son
los más importantes, también pueden
despertarse por incitaciones vestibulares,
auditivas, olfativas, táctiles etc.
En este tipo de movimientos
participan los doce músculos oculares.
De acuerdo a su dirección, siguiendo a Alexander Duane (1933), consideramos
movimientos de versión:
estos
Alexander Duane
(1858-1926)
Dextroversión ................. Mirada conjugadaAlexander
a la derecha.
Duane
Levoversión .................... Mirada conjugada a (1858-1926)
la izquierda.
Supraversión .................. Mirada conjugada hacia arriba.
Infraversión.................... Mirada conjugada hacia abajo.
Supradextroversión ….. Mirada conjugada arriba y a la derecha.
Infradextroversión ….... Mirada conjugada abajo y a la derecha.
Supralevoversión ........... Mirada conjugada arriba y a la izquierda
Infralevoversión ........... Mirada conjugada abajo y a la izquierda.
Ciclodextroversión …….El extremo superior del eje vertical de las córneas se dirige a la derecha.
Ciclolevoversión ........... .El extremo superior del eje vertical de las córneas se dirige a la izquierda.
54
Los movimientos de versión son
exclusivamente de búsqueda o de desplazamiento, sin participación alguna en el
equilibrio recíproco, que debe haber entre los
dos ojos y que compete exclusivamente a las
vergencias.
Las versiones se rigen por leyes muy precisas:
1ª Ley de Hering (1879) o ley de la
inervación equivalente de los dos ojos.
“Cuando un músculo induce movimiento en
determinada dirección, el impulso nervioso
que el cerebro envía a este músculo es igual al
que envía al músculo sinergista del otro ojo”.
Los movimientos efectuados por ambos ojos
son “congruentes”, tanto en dirección, como
en amplitud y velocidad, dando fe de su
“correspondencia motora”.
2ª Ley de equivalencia motora de
Quéré (1983). “La correspondencia motora se
produce, tanto fijando con los dos ojos, como
tras la oclusión de uno de ellos, sea el derecho
Heinrich Hering
Maurice Quéré
Figura 16. Campo de acciones musculares.
o el izquierdo. El mismo estímulo inductor da
respuestas motoras equivalentes cualquiera
que fuere la modalidad de fijación”.
No obstante, en justicia hay que decir
que Félix Terrien en 1928 escribió: “... los
movimientos paralelos son independientes de
la visión binocular. Un ojo con visión perdida,
incluso desde la infancia, ejecuta en el mismo
sentido y con la misma extensión los
movimientos del otro, gracias a la asociación
de las vías nerviosas” (“Semiologie oculaire”,
Tomo IV, pág. 28). Reconozcamos la exacta
referencia a la ley de equivalencia motora.
3ª Ley de Sherrington (1897).
“Cuando el ojo realiza un movimiento en
determinada dirección, los músculos agonistas
se contraen y los antagonistas se relajan” (Ley
de la inervación recíproca monocular). Se ha
comprobado por EMG que las descargas en
los músculos antagonistas son, con rigor,
inversamente proporcionales, en tanto que
mantienen la proporcionalidad en los
músculos agonistas.
Félix Terrien
Sir Charles Scherrington
55
Los doce músculos oculares (seis en
cada ojo) se asocian en tres grupos:
horizontal, constituido por los cuatros
músculos rectos; oblicuo derecho, constituido
por el recto superior y recto inferior derechos
y los oblicuos inferior y superior izquierdos; y
oblicuo izquierdo, que comprende los
músculos recto superior y recto inferior
izquierdos, y los oblicuos inferior y superior
derechos. (Figura 17). Cada músculo tiene su
antagonista homolateral y su sinergista
contralateral.
Desde Hess (1909), merced al
coordímetro de su invención, se conoce el
campo de privilegio de cada uno de los
músculos óculo-motores. El estudio puede
realizarse en la actualidad por medio de
video-oculografía (Perea, 2006), que aporta
las grandes ventajas de: no-necesitar que el
paciente tenga correspondencia retiniana
normal y permitir su realización aun cuando el
ángulo de desviación sea importante.
Figura 17. Grupos musculares: horizontal, oblicuo derecho y oblicuo izquierdo.
56
* En dextroversión (mirada a la derecha) y en
levoversión (mirada a la izquierda), el grupo
horizontal es el efector.
En la mirada a la derecha
(dextroversión) se contraen el recto lateral
derecho y el recto medio izquierdo, que se
constituyen en músculos sinergistas o
músculos yunta. El recto medio derecho es el
antagonista homolateral y el recto lateral
izquierdo es el antagonista contralateral.
En la mirada a la izquierda
(levoversión) los músculos efectores son el
recto lateral izquierdo y el recto medio
derecho (músculos sinergistas). El recto medio
izquierdo es el antagonista homolateral y el
recto lateral derecho el antagonista
contralateral.
* En supradextroversión e infradextroversión,
el grupo que funciona es el oblicuo derecho, es
decir, el recto superior e inferior derecho, y el
oblicuo inferior y superior izquierdo.
En supradextroversión los músculos
efectores son el recto superior derecho y el
oblicuo inferior izquierdo. El recto inferior
derecho es el antagonista homolateral y el
oblicuo superior izquierdo el antagonista
contralateral.
En infradextroversión los músculos
efectores son el recto inferior derecho y el
oblicuo superior izquierdo. El recto superior
derecho es el antagonista homolateral y el
oblicuo inferior izquierdo es el antagonista
contralateral.
* En supralevoversión e infralevoversión, el
grupo activo es el oblicuo izquierdo, es decir,
el recto superior e inferior izquierdo, y el
oblicuo inferior y superior derecho.
En supralevoversión los músculos
efectores son el recto superior izquierdo y el
oblicuo inferior derecho. El recto inferior
izquierdo es el antagonista homolateral y el
oblicuo superior izquierdo el antagonista
contralateral.
En infralevoversión, los músculos
efectores son el recto inferior izquierdo y el
oblicuo superior derecho. El recto superior
izquierdo es el antagonista homolateral y el
oblicuo inferior derecho el antagonista
contralateral.
* En supraversión el grupo vertical activo está
constituido por los dos músculos rectos
superiores (derecho e izquierdo) y los dos
oblicuos inferiores (derecho e izquierdo). Los
cuatro músculos son sinergistas en este
movimiento.
* En infraversión el grupo vertical activo está
constituido por los dos músculos rectos
inferiores (derecho e izquierdo) y los dos
oblicuos superiores (derecho e izquierdo). Los
cuatro músculos son sinergistas en este
movimiento.
* Cicloversión. En ciclorrotación derecha, los
músculos activos son el oblicuo inferior y
recto inferior derechos y los músculos oblicuo
superior y recto superior izquierdos. Los
cuatro músculos son sinergistas, siendo sus
antagonistas los correspondientes al grupo
muscular ciclorrotador izquierdo.
* Cicloversión. En ciclorrotación izquierda, los
músculos activos son el oblicuo inferior y
recto inferior izquierdos y los músculos
oblicuo superior y recto superior derechos.
Los cuatro músculos son sinergistas, siendo
sus antagonistas los correspondientes al
grupo muscular ciclorrotador derecho.
Los seis músculos óculo-motores de
cada ojo, armonizados entre sí, son capaces
de hacer rotar sinérgicamente nuestro
binóculo buscando o siguiendo, a través del
reflejo de fijación, cualquier objeto del
espacio que llame nuestra atención, fuere cual
fuere la posición del cuerpo y cabeza. De la
misma forma, tienen la posibilidad de
inmovilizarlos para, a través de la
bifovealización, conseguir fijaciones estables
que aseguren la visión nítida.
57
Movimientos sacádicos
El movimiento sacádico o sacada es el
tipo de desplazamiento ocular más frecuente
y el mejor conocido por todos. En la
exploración de su mundo visual que, de modo
habitual, el individuo hace, no lo recorre con
movimiento uniforme continuo sino saltando
de un lugar a otro. Durante la ocurrencia del
sacádico no hay conciencia de estos cambios y
mutaciones (eclipse visual de Holt, 1903), que,
por otra parte, no producen fatiga alguna. Al
final, lo que el intelecto percibe realmente es
la síntesis de ese continuo paseo a “brincos”
por el entorno que le rodea, aportando una
escena racional coherente y agrupada. Para
conseguir la reconstrucción cerebral de lo
percibido
bifovealmente
se
precisa
“atención”: "No se ve lo que no se atiende"
(inattentional blindness).
La sacada es un movimiento angular
de refijación rápido, balístico (que ya iniciado
no puede detenerse ni modificarse en pleno
proceso, teniendo que finalizar su periodo
refractario para poder ejecutar otro nuevo
movimiento), con misión exclusiva de
desplazamiento y búsqueda de objetos en el
espacio visual. En el humano es la forma más
importante de “respuesta de orientación”. La
mirada se encauza hacia determinado punto
con el fin de mantenerlo en fijación bifoveal,
conservando determinado nivel tónico al
concluir el movimiento, justificado al tener
que vencer de modo permanente las fuerzas
visco-elásticas. Son movimientos asociados de
dirección muy precisos. El estímulo visual
desencadenante del movimiento sacádico es
un objeto atractivo, con aliciente para el
individuo, que incide en un área retiniana
extrafoveal. A partir de este instante se inicia
a nivel del sistema nervioso central un
procesamiento que da lugar a la transducción
de la señal sensorial visual retiniana en
información sobre el determinado lugar del
espacio procedente, documentando al
sistema óculo-motor de la amplitud y
velocidad de la sacada a realizar para
conseguir, con la colaboración de ayuda y
control de las vergencias, enfrentar ambas
fóveas sobre el objeto diana (bifovealización).
Así mismo, el movimiento sacádico se
realiza permitiendo completa estabilidad
perceptiva espacial a pesar del importante
cambio de posición de los índices visuales
sobre la retina establecidos entre el final y el
comienzo del movimiento.
El movimiento sacádico es ejecutado
por ambos ojos en “perfecta sincronía”
cinética de dirección, amplitud y velocidad.
Pueden ser realizados en sentido horizontal,
vertical y en cualquiera de las infinitas
posiciones oblicuas.
Los ojos se mueven alrededor de 3 a 5
veces por segundo, produciendo del orden de
240.000 movimientos sacádicos al día.
Ontogénicamente este tipo de
desplazamiento es muy precoz. Aunque el
niño desde su nacimiento puede realizar
determinadas sacudidas rápidas (nistagmo
optocinético y vestibular), es preciso llegar a
los 4 meses de edad para que sea capaz de
realizar movimientos sacádicos de refijación,
orientando los ojos hacia el estímulo que
despierta su interés. Esto indica la importancia
que tiene el desarrollo del área central
retiniana (mácula) en este tipo de actividad. El
sistema sacádico es el encargado de elaborar
los desplazamientos conjugados oculares
rápidos.
Este movimiento de versión puede ser:
a) Automático-reflejo. Inducido por el
estímulo: sonoro, táctil, olfativo, o visual
incidiendo en un área retiniana distanciada de
la fóvea.
b) Voluntario. De características morfológicas
similares al automático, es obtenido en la
exploración al solicitar al paciente la fijación
de un objeto en determinados puntos del
espacio (respuesta a órdenes). Puede
producirse, así mismo, de modo libre y
espontáneo.
58
Como se ha referido, los movimientos
fisiológicos sacádicos efectuados por ambos
ojos, son sincrónicos y congruentes (ley de la
correspondencia motora de Hering, 1879),
tanto cuando son voluntarios como reflejos
(Figura 18-a y 18-b). También, en fijación
monocular se aprecia simetría y perfecta
sinergia en el ojo adelfo (ley de equivalencia
motora de Terrien-Quéré, 1983). (Figura 19.)
El movimiento sacádico es susceptible
de realizarse de modo intencional con el fin
determinado de fijación, o sin finalidad
alguna, como ocurre en la obscuridad y
cuando se realiza con los ojos cerrados, o en el
curso de otra actividad motora. También
existe en el desarrollo de otros movimientos,
como acontece en el de seguimiento o
perseguida cuando el objeto rastreado camina
a velocidad no adecuada. Así mismo, hemos
o
podido observar en el de vergencia (por videooculografía)
que
cualquier
pequeño
movimiento “rápido” desarrollado en un ojo
se acompaña de un sacádico sinérgico en el
otro, aunque casi siempre de menor amplitud
(Figura 20-a). Esto nos lleva a afirmar que
sacádicos y vergencias se intrincan entre sí
simbióticamente. El sacádico se complementa
con vergencias y las vergencias lo hacen con
sacádicos. Igualmente lo hemos visto, en
determinados
instantes,
durante
el
movimiento lento de desencadenamiento de
forias y en el movimiento de restitución de las
mismas (Figura 20-b).
Otros tipos de sacadas son: la fase
rápida del nistagmo, patológico o inducido
(vestibular u optocinético) e, igualmente, los
desplazamientos oculares rápidos vinculados
al sueño MOR (Movimiento Ocular Rápido).
Figura 18-a. Movimientos sacádicos de amplitud 60 .
Se ve la perfecta correspondencia motora de las gráficas de ambos ojos, cumplimentando la Ley de Hering.
59
Figura 18-b. Caso anterior, recogido en el mismo instante (9,80s), pero con representación en el Oculógrafo de las
velocidades máximas en grados por segundo, que se aprecian así mismo en perfecta sinergia. Vemos cómo cada sacada de
la Figura 18-a tiene su propia velocidad, y la cúspide es la terminación de la fase más rápida de cada movimiento sacádico.
En casi todos ellos hay un pequeño sacádico de corrección por hipometría y dos en alguno (marcado con la flecha negra).
Figura 19. Ley de Equivalencia motora.
Este estudio se ha realizado con el OI ocluido y con el test de Coordimetría infrarroja de Perea. Como se puede
apreciar, hay perfecta correspondencia motora de acuerdo a la Ley de equivalencia motora de Quéré. Ambas gráficas
representadas en el Oculógrafo son iguales.
60
Figura 20-a. Movimientos sacádicos durante las vergencias.
En el desarrollo de este movimiento de vergencia se pueden comprobar sacádicos intercalados en el desarrollo
del movimiento disyuntivo. Versión y vergencia se entremezclan simbióticamente. Las dos gráficas superiores del
Oculógrafo representan el movimiento, y las dos inferiores la velocidad.
Figura 20-b. Sacadas en el curso de los movimientos lentos de la foria.
Indicado en la gráfica por flechas negras.
61
Es aceptado clásicamente que la
velocidad sacádica es mucho mayor que la
del resto de los movimientos oculares.
Proporcional a la amplitud, aumenta cuanto
más importante es ésta. Tanto más rápida,
cuanto más amplio es el movimiento (main
relation). Su valor puede oscilar entre
200o/s-300o/s para un movimiento de 10o,
500o/s para 20o, 600o/s para 30o
(Westheimer). Podrían alcanzarse hasta
800o/s en los sacádicos por encima de 30o
(J.E.Hyde). Según este autor, durante una
sacada la velocidad aumenta bruscamente en
su primer tercio, decreciendo lentamente
hasta el final de la misma. Hay un primer
periodo de aceleración hasta un valor máximo
de frecuencia, seguido de una desaceleración
cuando se está próximo a la nueva posición.
Los valores medios encontrados por nosotros
por video-oculografía con VOG Perea son:
Sacadas de 60o:
Hacia la derecha
Hacia la izquierda
Hacia arriba
Hacia abajo
……………
……………
……………
……………
508
487
493
429
Sacadas de 30o:
Hacia la derecha
Hacia la izquierda
Hacia arriba
Hacia abajo
..…………..
…………….
………..…..
……….……
421
439
352
343
Obsérvese, como se ha dicho anteriormente, la mayor velocidad
en las sacadas de 60o que en las de 30o.
La velocidad, muy parecida en todas
las personas, no es controlable por la voluntad
ni el entrenamiento. Sí lo es por el ritmo
circadiano, de tal manera que según avanza el
día disminuye aquella. Los movimientos
sacádicos precisan “estado de alerta”, de tal
modo que el alcohol, la fatiga, los
tranquilizantes y la falta de atención puede
alterar este parámetro. Cuando aquel estado
baja, se deprimen primeramente las sacadas
voluntarias y después las de origen reflejo.
También, la velocidad de las sacudidas
disminuye en obscuridad completa.
El movimiento sacádico tiene un
tiempo de reacción o latencia (Figura 21-a,
21-b y 21-c), que es el que media entre la
aparición del estímulo que lo desencadena y
el comienzo de la respuesta óculo-motora.
Según Quéré, es tanto menor cuanto más
cerca de la fóvea incida. El tiempo de latencia
aproximado para un estímulo visual
imprevisto es de 170 a 250 milisegundos. Es, a
juicio de este autor, menor en los situados a la
izquierda con respecto a los de la derecha y
los que proceden de arriba con respecto a los
de abajo.
62
En el estudio hecho por nosotros
mediante video-oculografía, el tiempo de
reacción o latencia en la exploración sacádica,
es algo mayor en los desplazamientos de 30o
que en los de 60o. En cuanto a derecha e
izquierda, no hemos encontrado diferencia en
los desplazamientos de 60o, mientras que en
los de 30o sí ha sido algo inferior en los
desplazamientos a la izquierda.
En los sacádicos arriba y abajo, la
latencia ha sido igual a 30o que a 60o.
Varía de modo importante según el
individuo y el tipo de estímulo (menor para
los auditivos y táctiles). Es mayor en el niño
que en el adulto. Puede influir el
entrenamiento. Por supuesto que el tiempo de
reacción o latencia de los estímulos visuales
dependen, también, de las características del
mismo (forma, tamaño, luminosidad), de la
amplitud del movimiento a realizar (mayor al
aumentar ésta), y de características
inherentes al individuo, como es la atención
prestada.
Figura 21-a. Movimiento sacádico. Instante en el que aún no se ha desplazado el estímulo.
63
Figura 21-b. Caso de la Figura 21-a. Representa el momento (7,56s) en el que acaba de moverse el estímulo (representado
en el Oculoscopio por el pequeño círculo blanco). Aquí comienza la fase de latencia. El movimiento del estímulo está
representado en gris en el Oculógrafo. En rojo el movimiento del OD y en azul el del OI.
Figura 21-c. Caso de la Figura 21-a. Ha terminado la fase de latencia (7,72s). A partir de este momento se inicia el
desplazamiento bi-ocular de dextroversión buscando el estímulo “diana”.
64
Figura 21-d. Caso de la Figura 21-a. Aquí, ambos ojos han efectuado la fase más rápida del movimiento. Lo indican las
gráficas inferiores superpuestas de OD y OI del Oculógrafo, que representan las velocidades máximas.
Figura 21-e. Mismo caso de la Figura 21-a. En este momento ha terminado la fase más lenta de la sacada e inicia una
pequeña latencia necesaria para que el intelecto del individuo comprenda si debe, o no, hacer corrección sacádica y en qué
sentido (por hipometría o hipermetría).
65
Figura 21-f. Continúa el caso anterior. Terminada esta pequeña fase de latencia, que es de 80 ms, comienza la corrección
sacádica, que representa ese mínimo accidente que se ve, tanto en la gráfica del movimiento como en el de las velocidades
(parte inferior del Oculógrafo).
Figura 21-g. Sigue la secuencia de Figura 21-f. Sacádico de corrección hipométrica de 40 ms.
66
Figura 21-h. Terminación del sacádico de las figuras anteriores. Tras la corrección sacádica, ambos ojos están fusionando el
estímulo (círculo blanco).
La mayor parte de los sacádicos que
usualmente efectuamos presentan una
amplitud máxima de 10o a 15o. Excepcional
por encima de 20o. Cuando es superior, el
desplazamiento de los ojos se acompaña de
variación de la cabeza (movimientos
cefalógiros). Los movimientos versionales en
nuestra vida de relación se componen de
sacadas sucesivas de amplitudes pequeñas,
separadas por cortas interrupciones.
En el inicio del movimiento sacádico
tiene lugar una descarga fásica (pulso
sacádico) de músculo agonista con el objetivo
de cambiar de posición. Cuando la sacada
finaliza el músculo agonista recibe una
descarga tónica con el fin de mantenerlo en
esta última posición.
A su vez, el antagonista ocular es
inhibido y al finalizar la sacada presenta un
determinado nivel de activad tónica, que es
transitoriamente superior al definitivo, que
sirve de freno o brida para detener
bruscamente al ojo. Si este freno es
demasiado importante tiene que completarse
con otra sacada correctora para llegar al
objetivo final.
En el movimiento sacádico la
bifovealización se realiza mediante dos fases.
a)
Una
primera
fase
de
desplazamiento reflejo o voluntario necesario
para colocar las fóveas en la mejor posición
frente al objeto que llama la atención del
individuo; cada punto retiniano tiene su
particular valor motor (en cuanto a amplitud y
dirección), que se pone en marcha al ser
excitado por el estímulo. Este valor es innato
aunque el aprendizaje y la experimentación lo
fortalecen y refuerzan.
b) La segunda fase es de reajuste con
objeto de posicionar ambas fóveas para
conseguir haplopía.
La respuesta de fijación correcta por el
individuo (fijación foveal) se conoce como
precisión sacádica. Su medida es la ganancia
sacádica, que se expresa por esta relación:
67
G = As / Ae
G = Ganancia
As = Amplitud sacádica
La ganancia está influenciada por
modificaciones
de
retroalimentación
controladas por circuitos cerebelosos que
actúan sobre los centros del tronco del
encéfalo.
Por corrección sacádica se entiende el
pequeño ajuste que los ojos hacen al realizar
el movimiento sacádico cuando no se
consigue de primera intención el objetivo
deseado, que es lo más frecuente. Supone un
desplazamiento de rectificación en razón de la
consecuencia sensorial obtenida. Cuanto
menor es la amplitud de la “sacudida” mayor
es la precisión (Weber y col. 1971). En un
desplazamiento de 10o no precisa corrección
sacádica alguna en el 70% de los casos, en
Ae = Amplitud del estímulo
tanto que en otro de 30o hay que hacerla en el
80%. Frecuentemente, el movimiento
sacádico es hipométrico, necesitando
ampliarlo con una rectificación motora
pequeña. No obstante, hemos comprobado
por video-oculografía que, a veces, es
hipermétrico, teniendo que rectificar en
sentido contrario (Figura 22-a, b, c ,d, e, h).
Aparte de la corrección sacádica
citada, hemos observado, así mismo por VOG,
que una sacada puede estar duplicada o,
dicho de otra manera, hacerse en dos tiempos
(Figura 23-a, 23-b, 23-c y 23-d). Cuestión a
diferenciar del fenómeno de adelantamiento
de los ojos del paciente al estímulo (Figura
24-a, b, c, d).
Figura 22-a. Movimientos sacádicos verticales pasando por el centro.
o
Perfecta correspondencia motriz entre ambos ojos. La distancia recorrida es 24 en cada movimiento
(supraversión e infraversión). En gris el desplazamiento del estímulo. La anarquía sinérgica del último movimiento en el
Oculógrafo es debido al adelantamiento de los ojos al estímulo.
68
Figura 22-b. Enfermo de la Figura 22-a (1,40s). Paciente mirando el estímulo central en espera de que éste se desplace
hacia arriba.
Figura 22-c. Siguiente momento del enfermo de la Figura 22-a (1,96s). En el Oculoscopio se ve el estímulo (pequeño círculo
blanco) ya desplazado, pero el paciente aún está en fase de latencia.
69
Figura 22-d. Precisión sobre el enfermo de la Figura 22-a (2,04s). Movimiento sacádico sinérgico en ambos ojos, que ha
quedado hipométrico. En el Oculógrafo se ve que sigue una pequeña "pausa" de latencia, en la que el individuo toma
conciencia de que aún no ha conseguido llegar a su objetivo.
Figura 22-e. Otro detalle del enfermo de la Figura 22-a (2,12s). Tras esa "pausa" el paciente está a punto de hacer la
corrección sacádica por hipometría.
70
Figura 22-f. Mismo enfermo de la Figura 22-a (2,16s). Sacádico de corrección mediante el cual el paciente consigue llegar al
objeto diana. En el gráfico inferior del Oculógrafo hay constancia de las velocidades. Refleja el primer movimiento (más
importante), y el segundo, más pequeño, mostrando el correctivo sacádico (la flecha negra marca el instante sobre la
cúspide de la velocidad de rectificación hipométrica).
Figura 22-g. Más sobre el enfermo de la Figura 22-a (2,64s). Mantenimiento de los ojos en supraversión en espera de que
vuelva a moverse el estímulo.
71
Figura 22-h. Estímulo en posición de infraversión. Los ojos, en la búsqueda del objeto-diana, han hecho un movimiento
(esta vez hipermétrico) pasándose del objetivo pretendido, y tratarán de rectificar.
Figura 22-i. Rectificación realizada. En este caso, a diferencia de lo que hemos visto en la figura 22-e, ha habido corrección
sacádica por hipermetría.
72
Figura 23-a. Movimiento sacádico en dos tiempos.
Representa el instante en el que el estímulo se ha desplazado hacia la derecha del enfermo.
Figura 23-b. Tras 40 ms los ojos han iniciado el movimiento en busca de su objetivo. Queda parado iniciando un periodo de
latencia.
73
Figura 23-c. Después de una latencia de 40 ms, continúa buscando el objeto en segundo tiempo.
Figura 23-d. No lo consigue aun, necesitando de un correctivo sacádico por hipometría.
74
Figura 24-a. Adelantamiento de los ojos al estímulo.
Instante fijando el estímulo situado frente al paciente.
Figura 24-b. El estímulo aún no se ha movido, pero el paciente, sabedor de la dirección que va a tomar el estímulo, se
adelanta a él.
75
o
Figura 24-c. El estímulo está situado 20 inferior. El paciente está hipométrico y ha de corregir esta situación.
Figura 24-d. Situación hipométrica corregida.
76
El sacádico es una secuencia en la que
hay que considerar dos fases:
a) Fase de movimiento sin visión
(Holt, 1903) de las imágenes percibidas
(neutralización sacádica, supresión sacádica,
depresión perceptiva, omisión sacádica o
eclipse visual), en tanto dura casi todo el
movimiento, que evita ver el mundo que nos
rodea en permanente oscilación. En realidad,
más que de neutralización (saccadic
suppresion)
debería
hablarse
de
debilitamiento de la visión (depresión
perceptiva) debido al elevado umbral de
detección. Esto fue corroborado por Latour en
1962 y por Volkmann en 1968. Sumando el
tiempo de los realizados a lo largo del día
(240.000 sacádicos), se llega a la conclusión de
que alrededor de hora y media el individuo ve
nada.
Hay una forma de experimentar la
supresión sacádica: Nos situamos frente a un
espejo y, repetidamente, nos miramos en
primer lugar un ojo y a continuación el otro.
En este proceder somos incapaces de percibir
movimiento alguno en ellos. Sin embargo, si
decimos a cualquier persona que nos observe,
notará con toda claridad el movimiento que
nuestros ojos efectúan cuando dirigimos
nuestra mirada del ojo derecho al izquierdo y
a la inversa (Figura 25).
b) Fase de visión sin movimiento o
fijación. Sabemos que esta situación no es
rigurosamente cierta, pues, como después
veremos, dicha fase lejos de la inmovilidad
absoluta está animada de microactividad, con
perpetua agitación y finalidad concreta. Para
la visión es preciso un gradiente de excitación
constante sobre las células retinianas con el
fin de impedir la saturación de los elementos
receptores, y así evitar la desaparición de la
imagen fijada (fading). Esta fase corresponde
al procesamiento cognitivo (comprensión y
explicación de los objetos) e integración de la
información anterior y futura.
Figura 25. Supresión sacádica.
Paciente situado frente a un espejo y mirándose de modo alterno uno y otro ojo. Obviamente, en virtud de la
distancia interpupilar, los ojos se desplazan como puede verse en el Oculoscopio y en el Oculógrafo y, sin embargo, el
paciente no percibe dicho movimiento bi-ocular.
77
La lectura es, tal vez, la más
característica expresión de movimiento
sacádico. En ella, también, los ojos están
animados por sacadas. Lamare (1882)
construyó un estetoscopio, que aplicado sobre
los párpados del paciente y comunicado con
sus oídos le permitía captar una serie de
pequeños ruidos (4 ó 5), los cuales se
correspondían con los sacádicos de lectura de
la línea y otro ruido mayor que expresaba el
comienzo del nuevo renglón. Javal (1887)
reveló que los movimientos oculares durante
la lectura se llevaban a cabo de modo
especial, pues en vez de seguir la línea de
manera regular, los ojos se detenían
repetidamente.
En la lectura el individuo tiene
sensación de seguir de modo reglado la línea
del texto. Sin embargo, la mayor parte del
tiempo (90%) los ojos permanecen inmóviles
manifestando esta quietud como pausas de
0,2-0,3 segundos, que son los momentos de
fijación, durante los que el lector toma la
información que permite descifrar el sentido
del texto. Naturalmente, cuanta más dificultad
tenga éste, mayor será el número de pausas.
El individuo no lee todas y cada
una de las letras, sino que interpreta de modo
integral algunos grupos de palabras (4 ó 5) y el
resto lo adivina. El 10% del tiempo
corresponde a la realización de las sacadas
Los movimientos oculares registrados
se expresan con una gráfica que tiene forma
de escalera. Los peldaños tienen el siguiente
significado: la altura del escalón es una
microsacada y la pisa son las pausas de
comprensión del texto. La rampa final
descendente es el salto que traduce el cambio
de línea. En el curso del movimiento en
escalera, durante la fase de pausa puede
aparecer una microsacada de retorno con el
fin de comprender mejor alguna palabra ya
leída, siendo tanto más frecuentes cuando
más dificultad tenga la literatura. En la lectura
de una línea de 12 cm, realizada por el
individuo normal a 35 cm y con buenas
condiciones de iluminación, hay unas cinco
detenciones de comprensión del texto, cada
cual, como hemos dicho antes, dura alrededor
de 0,3 segundos. (Figuras 26 y 27). El
movimiento ocular se acompaña de otro
ligero de cabeza.
Figura 26. Esquema de los movimientos sacádicos en la lectura.
"c" representa la comprensión del texto. "s" corresponde a una microsacada. "S" es el cambio de línea.
78
Figura 27. Movimientos sacádicos normales en la lectura.
El Oculoscopio refleja uno de los instantes de los ojos en el cambio de línea.
Se ha dicho en el Capítulo de
Anatomía que en la corteza frontal (Area
Oculo-motora Frontal), en las áreas 6, 8 y 9 de
Brodmann, se encuentra el centro generador
que controla y dirige el movimiento sacádico
voluntario contralateral. La corteza parietal
posterior (sillón intraparietal), vinculada al
Area Oculo-motora Frontal (AOF), comanda
los sacádicos inducidos por estímulos
sensoriales (visual, olfativo o táctil). El colículo
superior y el tálamo intervienen en el control
de las sacadas. El cerebelo cumple función de
precisión del movimiento.
Dentro del gran mar de confusión que
existe en cuanto a la generación y control del
movimiento sacádico, podemos decir lo
siguiente:
El sistema nervioso central entiende y
transforma la información sensorial que
recibe, en lo que respecta a la localización del
estímulo que le excita, en una información
motora a realizar. Así pues, en el córtex se
codifica la existencia y el lugar que ocupa el
objetivo. La amplitud del movimiento sacádico
que tiene que realizar se procesa en el tronco
cerebral donde se elabora la amplitud de la
sacada. De este modo se produce la
transformación de la señal generada en el
cerebro en otra elaborada en el tronco
cerebral, que dará lugar al inicio de la sacada.
De la corteza cerebral parten dos vías:
antero-superior y postero-superior.
* La vía antero-superior, nace del Area
Oculo-motora Frontal (AOF), compuesta por
dos eferentes: uno de ellos que marcha al
tubérculo cuadrigémino anterior del mismo
lado, y el otro se dirige, sin estación
intermedia, directamente al mesencéfalo. Las
dos vías en la parte inferior del pedúnculo
cerebral se decusan, finalizando a nivel de la
calota bulbo-pontina en la Formación
Reticulada Paramediana de la Protuberancia
(FRPP) del lado opuesto al lugar de origen en
el cerebro. Aquí se encuentra ubicado
funcionalmente el Centro de Mirada
Horizontal (CMH), donde están instaladas las
neuronas encargadas de programar el
movimiento sacádico horizontal, trasmitiendo
inervación al núcleo del VI par de este lado, y
a través de la Cintilla Longitudinal Posterior
(CLP), al subnúcleo del recto medio del III par
del lado opuesto. De esta manera, la
79
estimulación del Area Oculo-motora Frontal
de un hemisferio da lugar a una sacada
conjugada hacia el lado contralateral. Por
ejemplo, la del hemisferio cerebral derecho
producirá movimiento versional sacádico de
ambos ojos hacia el lado izquierdo, y, a la
inversa, el lóbulo frontal izquierdo es
responsable de la mirada horizontal
conjugada hacia la derecha. Así mismo, una
lesión a nivel del AOF del lado derecho o de la
vía
descendente
fronto-mesencefálica,
anterior a la decusación, dará lugar a la
ausencia de los movimientos sacádicos
voluntarios hacia el lado izquierdo e,
igualmente, la lesión a nivel al AOF del lado
izquierdo o de la vía descendente frontomesencefálica, anterior a la decusación, será
causa de ausencia de los movimientos
sacádicos voluntarios hacia el lado derecho.
Significa que una lesión de la vía anterosuperior, anterior a la decusación, puede no
ser diferenciable de otra situada en el
hemisferio cerebral correspondiente. Si la
lesión se encuentra en la vía por debajo de la
decusación, ocasionará parálisis de los
movimientos oculares ipsilaterales.
de los hemicerebros no se detectan
alteraciones de los sacádicos verticales. Sin
embargo, hay que insistir en que el camino de
las fibras recibidas por este centro desde la
corteza cerebral es muy discutido, incluso,
también, su verdadera procedencia.
Así mismo, a estos Centros de Mirada
llegarían impulsos procedentes del colículo
superior y del cerebelo.
* La vía postero-superior parte del
Area Oculo-motora Occipito-Parietal, que es la
que recibe mucha aferencia sensorial de la
corteza estriada. De aquí se dirige al tubérculo
cuadrigémino anterior del mismo lado y tras
decusarse en el mesencéfalo llega al Centro
de Mirada Horizontal (CMH). Esta vía es
responsable, entre otras funciones, de los
movimientos sacádicos con punto de partida
en estímulos visuales.
En cuanto a los movimientos
sacádicos verticales, también referimos en el
Capítulo de Anatomía la necesidad de que las
Areas Oculo-motoras Frontales (AOF) de los
dos hemicerebros tienen que ser estimuladas.
Desde aquí nacerían los impulsos y, por la
misma vía eferente que el Area Oculo-motora
Frontal, enviarían sus órdenes, bilateralmente,
hacia el mesencéfalo rostral para llegar al
Centro de Mirada Vertical (CMV). Se ha
comprobado que en las lesiones unilaterales
Vías óculo-motoras.
Circuitos de los movimientos oculares laterales.
AOF: área óculo-motora frontal; AOOP: área óculomotora occipito-parietal: FLM: fascículo longitudinal mediano; TQA: tubérculo cuadrigémino
anterior; TQP: tubérculo cuadrigémino posterior;
CMV: centro de la mirada vertical; FRPP: formación
reticulada paramediana de la protuberancia;
CMH: centro de la mirada horizontal; NV: núcleo
vestibular.
80
Movimientos de seguimiento o
perseguida.
También llamado de “rastreo” por el
Catedrático de Psicología francés Henri Louis
Charles Pieron (1881-1964), aparecen en el
niño más tardíamente que los sacádicos.
Henri Louis Charles Pieron
(1881-1964)
Son movimientos uniformes lentos,
cuya ejecución, de naturaleza automática,
realizan el seguimiento voluntario de un
objeto móvil (rastreo de persecución), que se
desplaza en el espacio visual de modo
continuo, sin movimiento alguno de cabeza,
de tal modo que la motilidad ocular se ajusta,
exclusivamente, a las condiciones dinámicas
del exterior (Figura 28). Pueden, también,
realizarse sobre un objeto fijo, moviéndose el
individuo mientras mantiene fija la mirada
sobre dicho punto, o rotando solo la cabeza
(rastreo de compensación). Aunque ambas
formas de “rastreo” presentan algunos
caracteres comunes, no son rigurosamente
iguales. En el rastreo de persecución el
movimiento es regulado únicamente por la
información perceptiva visual. Sin embargo,
en el rastreo por compensación del
movimiento del cuerpo o de la cabeza, hace
participar en el proceso factores de naturaleza
propioceptiva. No obstante, ambos tipos de
"rastreo" suponen un movimiento uniforme
de ambos ojos, en el que se combinan de
forma ordenada en la fijación del objeto los
parámetros de convergencia y dirección, de
tal modo que es considerado como un tipo de
"fijación dinámica".
La
fase
lenta
del
nistagmo
optocinético es, en cierta medida, un
movimiento de seguimiento, aunque especial,
pues en el movimiento de seguimiento
“simple” lo que se desplaza es un objeto sobre
el fondo estable, mientras que en el
optocinético es todo el campo visual el que se
mueve.
Afirmamos, pues, que el movimiento
de seguimiento puede definirse como "fijación
en movimiento".
Considerar este movimiento de
rastreo de forma aislada, es decir, seguir con
la mirada un objeto sobre fondo estable,
manteniendo fija la cabeza, es artificioso pues
el “rastreo” del objeto en el espacio
normalmente
se
acompaña
de
desplazamientos cefálicos (estimulantes del
sistema vestibular), al tiempo que estos
movimientos de cabeza hacen que el campo
visual se traslade, dando lugar al
desencadenamiento
de
estímulos
optocinéticos. En la vida real el resultado es la
permanente interacción entre el sistema de
seguimiento, el sistema vestibular y los
mecanismos
inductores
del
nistagmo
optocinético. No obstante, con finalidad
didáctica describimos de forma aislada el
sistema de seguimiento o perseguida.
Así mismo, advirtamos que en los
movimientos de seguimiento practicado a un
objeto situado ante un fondo panorámico
estable, manteniendo la cabeza fija, aparece
un choque entre la persecución binocular de
dicho objeto y el fondo que, al mismo tiempo,
se desliza sobre la retina. De igual modo,
cuando el movimiento de seguimiento
binocular se hace rotando la cabeza sobre un
objeto inmóvil, el conflicto surge entonces
entre el seguimiento y el movimiento
vestíbulo-ocular reflejo. Para la estabilización
sobre las fóveas del objeto perseguido se
81
precisa la eliminación de ambos conflictos
mediante el fenómeno de “neutralización”,
suprimiendo el intelecto ambos movimientos
reflejos:
vestíbulo-ocular
y
nistagmo
optocinético.
La cuestión es conseguir la inmovilidad del paisaje, ora en el movimiento de
cabeza o en el del objeto perseguido por
nuestros ojos.
El movimiento de seguimiento ocular
ofrece su mayor exactitud cuando la imagen
del objeto fijado incide sobre la fóvea. Aunque
hay
variaciones
individuales
bastante
importantes e, incluso, en la misma persona
Figura 28. Movimiento de seguimiento normal.
Véase la perfecta congruencia de ambas curvas.
según el momento en el que se le practique y
el agotamiento que presente, puede decirse
que para mantener la fijación bifoveal sobre
algo concreto es preciso en términos
generales que el desplazamiento no sea alto
(20o-30o/s), siempre menor de 50o/s. En caso
contrario, al ser difícil mantenerlo en el punto
de mira de las fóveas (Ohrwall, 1912) no
puede ser “rastreado”, dando lugar a la
producción de movimientos sacádicos
(seguimiento espasmódico)
(Figura 29-a y
29-b.) No obstante, la velocidad para
conseguirlo puede variar según el individuo,
el procedimiento utilizado y el entrenamiento.
82
Figura 29-a. Enfermo de la figura 28. Al aumentar la velocidad de desplazamiento del estímulo a 0,4 Hz, la curva empieza a
hacerse irregular.
Figura 29-b. Mismo paciente que el de la Figura 28 y 29-a, e igual movimiento, pero a 0,5Hz. Hay mayor anarquía en las
curvas.
83
Si la velocidad es muy pequeña
(<15o/s), el movimiento de seguimiento es
sustituido por un micronistagmo de fijación,
demostrado por Gertz (1914). Pausas y
pequeños sacádicos correctores de rescate,
con finalidad de reajuste, están reflejados en
la gráfica, y que Quéré, en 1972, denominó
“seguimiento en rueda dentada”.
Estos movimientos espasmódicos y
sacádicos correctores aparecen al tratar de
conseguir situar sobre las fóveas el objetoestímulo para continuar con el desarrollo del
movimiento de seguimiento previamente
iniciado. De este modo, el sistema sacádico
colabora con el de seguimiento para corregir
cualquier error que aparezca entre la posición
del objeto en el espacio y su localización
foveal.
El modo de cuantificar la respuesta
encontrada al estudiar el movimiento de
seguimiento se obtiene mediante el
parámetro “ganancia”: relación que hay entre
la velocidad del estímulo y la del ojo, cuyo
valor debe ser la unidad. Para otros autores, el
valor importante lo aporta la relación de la
amplitud del desplazamiento.
Cuando el objeto fijado es extrafoveal,
el estímulo puede ser lo suficientemente
importante
como
para
desencadenar
movimientos de seguimiento, a veces de peor
calidad, pero respetándose la ley de Hering.
Esto hace comprender que pueda rastrearse
un objeto con bajos niveles de luz y con
lesiones maculares. Otro dato a aportar es
que cuando el paciente presenta una lesión
central, no existe pérdida de fijación foveal, lo
que determina que no sea preciso estimular al
sistema sacádico para hacer el reajuste
oportuno, de tal modo que en estos pacientes
pueden hacerse seguimientos con velocidades
muy superiores a las fisiológicas, llegando a
alcanzar hasta 90o/s. Todo esto nos lleva a
considerar que el inductor visual del sistema
de seguimiento no es patrimonio de la fóvea,
sino del conjunto retiniano organizado en
torno a ella. Así Quéré justifica que en las
ambliopías orgánicas y en las anisometrópicas
el movimiento de seguimiento es normal, en
tanto se muestra patológico en la ambliopía
estrábica cuando fija el ojo enfermo.
Incidiendo en el tema: El seguimiento
y los sacádicos correctores trabajan en
perfecta armonía, reajustando con pequeñas
sacadas cualquier desarreglo que aparezca en
el movimiento de seguimiento. Ambos tipos se
complementan entre sí.
El tiempo de latencia del “rastreo” o
“perseguida” es de 150 a 170 milisegundos.
Otro factor a tener en cuenta es el
retraso existente entre el estímulo y los ojos,
así como su homogeneidad a lo largo de la
prueba. A velocidad del estímulo de
20o/s, el retraso normal aproximado es de 200
milisegundos.
Los movimientos de seguimiento de
ambos ojos, de acuerdo a la ley de Hering
(1879), son rigurosamente iguales en
amplitud, velocidad y aceleración (sinergia o
congruencia), tanto en fijación binocular,
como haciéndolo con uno u otro ojo de modo
aislado (ocluyendo el congénere). Se evidencia
mediante estudio con videocámara (VOG). La
gráfica, en paciente normal y colaborador,
registra dos sinusoides regulares, lisas y
simétricas (Figura 30)
En la exploración habitual, el paciente
realiza los movimientos de seguimiento con
más dificultad que los sacádicos, necesitando
con frecuencia entrenamiento previo (Figura
31), debido a no ser utilizados en la vida
ordinaria. Pueden ser horizontales, verticales
u oblicuos. En el estudio, la morfología más
perfecta corresponde a los seguimientos
horizontales. Al ser éstos los que más
frecuentemente hacemos, da índice de la
importancia e influencia del hábito en la
mejora de su calidad.
Los movimientos de seguimiento
pueden ser anárquicos en pacientes que no
colaboran, pero siempre gozan de perfecta
correspondencia motora (Figura 32). Al igual
podemos decir de los movimientos de
seguimiento en pacientes nistágmicos
(Figura 33).
84
Para la realización de este tipo de
movimientos, se precisa “normalmente”, a
diferencia de los sacádicos, de la existencia del
objeto diana que sirva de estímulo
(percepción visual), y que se mueva en el
espacio a velocidad adecuada: entre 15o/s y
50o/s. Este hecho fue comprobado en 1971
por Schmidt y Smith. Sin punto de fijación, lo
que se producen son una serie de sacádicos
de pequeña amplitud. Así pues, el movimiento
de seguimiento no puede hacerse con los ojos
cerrados, ni tampoco abiertos si no se dispone
de soporte visual (Figura 34). Hemos dicho
“normalmente”, pues algunas personas sin
percepción visual, bien con estímulos
acústicos o utilizando su mente imaginativa
pueden realizar movimientos de seguimiento.
Hecho que pone en cuestión la exclusividad de
la información visual para el desarrollo de este
movimiento de versión.
Los movimientos de seguimiento son
más vulnerables que los sacádicos,
alterándose por fatiga, ingestión de alcohol,
marihuana, tranquilizantes y la edad.
Los
movimientos
lentos
de
seguimiento son comandados por las Areas
Visual Temporal Media (TM)
y Visual
Temporal Media Superior (TMS), situadas en el
surco temporal superior. El Area Visual
Temporal Media (TM) recibe aferencias de la
Corteza Visual Primaria, y envía inervación al
Area Visual Temporal Media Superior (TMS) y
al Area Oculo-motora Frontal (AOF). El
hemisferio cerebral derecho es responsable
del seguimiento hacia a la izquierda y el
hemisferio cerebral izquierdo del seguimiento
hacia la derecha. Para realizar los
desplazamientos verticales se precisa la
actividad de los dos hemisferios.
Desde aquí, las vías generadoras de
movimientos horizontales, acompañando a las
fibras causantes de los sacádicos, y tras hacer
estación en el tubérculo cuadrigémino
anterior del mismo lado, se decusan en el
mesencéfalo continuando su camino hasta
llegar al Núcleo Protuberancial Dorso-Lateral
(NPDL). Las que conducen movimientos
verticales se dirigen a la región pretectal.
El seguimiento ocular es un reflejo
inducido por el error de velocidad habido
entre el movimiento del estímulo y el ojo. Este
error hace participar un servomecanismo
controlador de velocidad ocular para
compensarlo. El control de este proceso
permanece actualmente en el campo de la
hipótesis.
Figura 30. Seguimiento normal.
El Oculógrafo muestra dos sinusoides regulares, lisas y perfectamente simétricas.
85
Figura 31. Seguimiento normal, que ha necesitado de varios movimientos previos para conseguir curvas regulares (las dos
últimas mostradas en el Oculógrafo). Es demostrativa la influencia del entrenamiento.
Figura 32. Movimiento de seguimiento en paciente normal no colaborador. Son ondas muy anárquicas, aunque en perfecta
correspondencia motora (Ley de Hering).
86
Figura 33. Movimiento de seguimiento en paciente nistágmico.
Es apreciable la correspondencia motora binocular (Ley de Hering).
Figura 34. Movimiento de seguimiento sin percepción visual.
Paciente normal. La gráfica está constituida por pequeños movimientos sacádicos que deforman las ondas dando
aspecto de “rueda dentada”.
87
Micromovimientos
en
el
mantenimiento de la fijación
Toda vez que los ojos han sido
llevados, tras determinado movimiento, a fijar
un estímulo en cualquiera de los infinitos
lugares del espacio, hay que mantener la
estabilidad de fijación bifoveolar sobre la base
de un conjunto de ajustes particularmente
relacionados
con
las
funciones
de
acomodación y, sobre todo, de fusión. Así es
como concluye el reflejo de fijación. Este
estado de “pausa” es fundamental, pues sin él
no existiría la “parada” necesaria para recabar
información, porque el conjunto de esas
paradas, debidamente encadenadas y
ordenadas en el tiempo, es lo que nos va a
permitir tener representación mental de lo
que estamos viendo.
A partir de aquí, para llevar a cabo el
mantenimiento de fijación son precisos,
además, movimientos de corrección a costa
de la cabeza con los correspondientes reflejos
vestíbulo-oculares, y movimientos correctivos
de los propios ojos.
Tal vez la primera persona en darse
cuenta de la influencia del movimiento sobre
la sensibilidad retiniana fue el Director del
Observatorio de París y Profesor de Geometría
Analítica de la Escuela Politécnica, Jean
François Dominique Aragó (1786-1853). Así lo
refiere Félix Giraud-Teulon en la pág. 129 de
su tratado “Visión Binoculaire” (1861).
Durante
mucho
tiempo
los
investigadores se han preguntado si en los
momentos en que fijamos determinado
objeto, donde se tiene “pausa de mirada”,
hay, o no, inmovilidad completa de los ojos
con rigurosa estabilidad de las imágenes
retinianas.
Raymond Dodge (1907), fue el autor
que comprobó “pequeñas agitaciones”
experimentadas
por
las
imágenes
consecutivas o persistentes secundarias (postimágenes) obtenidas tras la observación de un
pequeño triángulo iluminado. Lo denominó
“pseudonistagmus de fijación”, que consideró
que tenían un valor de 10 minutos de arco.
También estimó la existencia de otros
movimientos rápidos 0,5o.
Raymond Dodge
(1871-1942)
A partir de entonces y por
procedimientos distintos, varios científicos
han ido valorando estos movimientos,
obteniendo sus conclusiones con respecto a
tipos e importancia. Así podemos citar a Marx
y Trendelemburg (1911), Lord y Wright
(1948), Ratlig y Riggs (1950), Ditchburn y
Ginsborg (1953), Fender (1956), Higgins y
Stultz (1953), Yarbus (1956), Verheijen
(1961), Fender y Nye (1961), Gippenreiter
(1964) y Geerrits (1966).
De modo que se llegó a esta
conclusión: “... aunque aparentemente los
ojos parecen no moverse cuando fijan un
objeto definido e inmóvil, no hay quietud real
sino que están asistidos de un conjunto de
fenómenos dinámicos, constituidos por
movimientos no visibles, involuntarios y muy
pequeños, aunque registrables” (Figuras 35 y
36).
Así mismo, se comprobó que los
movimientos guardaban correspondencia
motora (sincronización bi-ocular), tanto en
visión
monocular
como
binocular,
cumplimentando las Ley de Hering y la Ley de
correspondencia motora de Terrien-Quéré.
(Ditchburn y Ginsborg, 1953).
Los valores obtenidos por los
investigadores son variables. Su importancia
oscila según los individuos (Park, 1940). Con
promedio de los datos recabados, se puede
88
aceptar la existencia de tres tipos de
movimientos
continuos
de
fijación:
microtemblores de 20 a 40 segundos de arco,
micromovimientos sacádicos de 5 a 10
minutos de arco, y fluctuaciones, que son
pequeños movimientos más lentos de 2 a 6
minutos.
Si la fijación del test se realiza durante
cierto tiempo, aumentan con la fatiga. Son
más importantes en visión próxima que en
visión lejana.
Así, se puede decir que los ojos están
en movimiento perpetuo. No se trata del
efecto
consecuencia
de
discretos
desequilibrios de tensión muscular. Su
finalidad, aparte de corregir microerrores de
fijación y conseguir explorar detalles de la
pequeña zona observada en cada momento,
es impedir la neutralización de la imagen
fijada por la retina. Este fenómeno se
demostró que ocurre cuando aquella
permanece estabilizada en la misma (Fender y
Nye, 1961). Sería manera de impedir la
saturación de los elementos receptores de la
retina (ejemplo: fenómeno de Troxler).
Sabemos que las células ganglionares
responden de forma transitoria a cualquier
variación de luz y color. Es precisamente esta
transitoriedad de las respuestas lo que explica
que, tras estabilizarse la imagen retiniana, en
pocos segundos la recepción se pierde,
obligando a hacer pequeños movimientos
para refrescar el sistema y rehabilitar la
imagen que se está perdiendo. Los
micromovimientos son fundamentales, como
se ha dicho antes, para la captación y
transmisión de la imagen a nivel de las células
sensibles retinianas, no para la percepción e
información psíquica de la sensación recibida.
Bajo dependencia del sistema
vestibular, estos micromovimientos corrigen
los pequeños desplazamientos de la cabeza,
que pueden ser provocados por factores
varios (espontáneos sin finalidad alguna,
incitados por los latidos cardiacos o por la
respiración etc).
Ignaz Paul Vital Troxler
(1788-1866) (Wikipedia)
Figura 35. Cuadrícula de Hering.
Fijando el pequeño círculo blanco durante medio minuto, se pasa a mirar atentamente la cruz central de la
cuadrícula de Hering. El individuo percibe la post-imagen de la rejilla blanca, observando que lejos de encontrarse estática
está animada de pequeños micromovimientos.
89
Figura 36. Micromovimientos normales de fijación.
Movimientos
vestíbulo-oculares
Existe un primitivo sistema de la
función visual (sistema postural), que permite
mantener las imágenes sobre la retina, y en
orientación normal el campo de visión
durante los desplazamientos de la cabeza y
del cuerpo. Fenómeno que se da al
deambular.
Johannes Evangelista Purkinje (1820)
publicó el efecto que la rotación corporal
tiene sobre los movimientos de los ojos.
Ahora bien, fue preciso el trascurso de
ocho años para que un autor que ha sido
considerado fundador de la ciencia
experimental del cerebro y pionero de la
anestesia, el fisiólogo francés Marie-JeanPierre Flourens (1828), demostrase el papel
único que sobre este fenómeno tiene el
aparato vestibular, mediante experimentos
realizados sobre palomas y conejos. Del que
fuera Secretario Perpetuo de la Academia de
Ciencias y Comandante de Honor de la Legión
francesa, es la siguiente ley: "La dirección de
los movimientos concuerdan siempre con la
dirección del canal semicircular lesionado".
Así, este sistema postural comporta
movimientos óculo-motores reflejos (reflejos
posturales opto-motores no ópticos de Keiner),
coordinados por el aparato vestibular y por los
sistemas
propioceptivos
(receptores
sensoriales propioceptivos de los músculos
oculares extrínsecos, del cuello y de la
columna
vertebral),
bajo
control
mesencefálico, que estimulan movimientos
compensatorios sinérgicos de los ojos,
llevándolos en sentido opuesto a los de la
cabeza con el fin de estabilizar la imagen
retiniana durante el desplazamiento del
cuerpo en el espacio, fenómeno conocido
como “reacción de fijación de la mirada”
(Figura 37). Este elemental y primario sistema
visual es la base sobre la que se van a
desarrollar, a lo largo de los primeros años de
vida, los reflejos optomotores ópticos de
Keiner dirigidos por la corteza cerebral.
Ante la rotación angular y traslación
cefálica, los sensores de aceleración angular
de los canales semicirculares del laberinto
situados en tres planos ortogonales a cada
lado de la cabeza, y los sensores de
aceleración lineal de los otolitos del utrículo y
sáculo, responden con extraordinaria rapidez
para desencadenar la señal precisa, que es
90
enviada por los nervios vestibulares superior e
inferior a los núcleos vestibulares, localizados
lateralmente en el bulbo rostral. Algunas
ramas se dirigen a través del pedúnculo
cerebeloso inferior homolateral al lóbulo
flóculo-nodular del cerebelo. Los impulsos
nerviosos relacionados con el equilibrio,
postura y tono muscular, recorriendo la
cintilla longitudinal posterior en sentido
ascendente, van a estimular la musculatura
ocular en razón de su estación en los núcleos
de los nervios craneales, produciendo un
movimiento binocular reflejo compensador de
contrarrotación de los ojos, opuesto al
movimiento
cefálico,
conocido
como
movimiento o reflejo vestíbulo-ocular (Ley de
Flourens). Es la adaptación refleja de la
posición ocular a la de la cabeza, que escapa
de la voluntad y de la consciencia. Su finalidad
es mantener el rafe vertical sensorial retiniano
perpendicular a la línea del horizonte.
Es decir, los canales semicirculares se
incitan por rotaciones angulares de la cabeza,
en tanto que los otolitos del utrículo y del
sáculo expresan la aceleración lineal
provocada por traslación de la cabeza. Todo el
proceso, en conjunto, es origen de una serie
de señales, que son ajenas a las de origen
retiniano, estimulan las rotaciones oculares
siempre opuestas a las de la cabeza.
Esta adaptación compensadora de los
ojos bajo influencia laberíntica es reflejo
óptico “no condicionado”, que existe desde el
momento del alumbramiento. Su papel es
trascendental en la época inmadura en la que
la visión binocular se está desarrollando.
Los movimientos vestíbulo-oculares
tienen tiempo de latencia muy breve (7 a 15
milisegundos), lo que da lugar a una
compensación extraordinariamente rápida.
Pueden alcanzar velocidad de 300o/s a 400o/s,
que induce a otro movimiento compensatorio
extremadamente rápido.
Cuando el giro de la cabeza es menor
o
de 15 , el movimiento reflejo de los ojos, en
sentido opuesto, es de la misma amplitud. Se
mantiene sinergia entre el componente visual
y el movimiento reflejo vestíbulo-ocular, con
continuidad de fijación retiniana estable.
Cuanto mayor sea el giro de la cabeza,
mayor amplitud habrá de tener el movimiento
sacádico reflejo de los ojos para hacer la
contrarrotación. Es sabido que la amplitud
condiciona las propiedades dinámicas de
duración y velocidad. Cuando el movimiento
rotatorio de la cabeza es mayor de 15 o a 20o,
la amplitud de retorno de los ojos
desencadena mayor velocidad de recorrido y
ocurre su saturación, con resultante de
movimiento rotador reflejo compuesto por un
primer momento de recentramiento sacádico
y otro segundo constituido por nistagmo en
resorte, que sería el corrector, en el que la
fase lenta del movimiento sería el
representativo vestibular y la fase rápida el
movimiento sacádico de llamada.
También, la modificación de la
posición del cuerpo con respecto a la de la
cabeza da lugar a movimientos binoculares
reflejos, cuyo punto de partida es la
musculatura del cuello. Este tipo de reflejo
está sometido a controversias.
En los animales superiores, el principal
controlador de la postura es el laberinto. Pero
el órgano de la visión es dominante, tan es así
que en caso de destrucción de los canales
semicirculares el sistema visual puede
sustituirlo. Vemos cómo el aparato vestibular
tiene un importante papel en la regulación
tónica de la musculatura ocular. El laberinto
membranoso está constituido por los
conductos semicirculares, el utrículo y el
sáculo.
El utrículo y el sáculo controlan la
inclinación cefálica estática asegurando
movimiento torsional de los ojos en sentido
contrario. Así mismo, gobierna el movimiento
de elevación y descenso del mentón
manteniendo la fijación (ojos de muñeca).
A su vez, cada conducto semicircular
influye sobre una pareja muscular. Así, el
conducto horizontal sobre los rectos
horizontales, el conducto posterior sobre los
músculos oblicuos.
91
Figura 37. Reflejos posturales.
Al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho, la estimulación de los canales semicirculares y otolitos del oído
interno inducen un movimiento reflejo compensatorio de los ojos en sentido opuesto al de inclinación de la cabeza. Por
ello, el meridiano vertical de las córneas se inclina hacia la izquierda produciendo intorsión del ojo derecho y extorsión del
ojo izquierdo. La inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo produce idéntico fenómeno en sentido inverso.
Movimientos optocinéticos
Concepto
Aunque
Johannes
Evangelista
Purkinje tuvo la perspicacia de observarlo en
1825 analizando al público que presenciaba
un desfile militar de caballería en la capital
austriaca, fue el Premio Nobel de Medicina del
año 1914, Robert Barany, quien en 1907 abre
la era clínica y de exploración cuando inventa
para su determinación el “tambor giratorio”.
Al principio fue llamado “nistagmo del
tren” en base a la apreciación hecha por
Hermann von Helmholtz en referencia a que
el movimiento ocular se veía con gran claridad
en los individuos que miraban el paisaje por la
ventanilla del tren. Weill (1913) gustó en
llamarle “nistagmo panorámico”. Finalmente
fue, en el Congreso de Oftalmología del año
1929, cuando se adoptó la
denominación
de “nistagmo optocinético” (Baldenweg),
universalmente aceptado y como se conoce
en la actualidad.
Puede definirse como: “movimiento
rítmico de los ojos, conjugado, inconsciente,
involuntario de naturaleza refleja, provocado
por un estímulo óptico, presente desde el
nacimiento, bajo el aspecto de nistagmo en
“resorte”, con una fase lenta de “movimiento
de seguimiento”, que se dirige en el sentido en
que se desplaza el objeto, seguido de otra fase
rápida, verdadero “movimiento sacádico” de
llamada, de sentido contrario, momento en el
que la visión queda suspendida”.
El movimiento rítmico, que tipifica al
movimiento optocinético, aparece fiel y
constante en el individuo normal, sin que la
92
voluntad pueda detenerlo, siempre que se
den
las
adecuadas
condiciones
de
estimulación. Este movimiento automáticoreflejo es una forma de adaptación fisiológica
permanente, con carácter inagotable, al
entorno espacial, al espacio visual de la
persona, corrigiendo y compensando psicoópticamente el desplazamiento que, en
cualquier momento, pudieran tener los
objetos del exterior. El nistagmo optocinénico
deriva del discurrir óptico de la imagen
retiniana. Colabora con el sistema vestíbuloocular, que es el encargado de estabilizar la
imagen retiniana al variar la posición de la
cabeza y del cuerpo en el espacio a través de
movimientos compensatorios de los ojos,
llevándolos en sentido opuesto a los
desplazamientos cefálicos. Ambos sistemas,
optocinético
y
vestíbulo-ocular,
se
complementan potenciando el primero al
segundo cuando la situación y el momento lo
requieren. Este movimiento reflejo nistágmico
es respuesta fisiológica inducida por un
estímulo puramente visual, que puede
suceder de modo espontáneo, bien porque los
ojos se desplazan sobre un objeto inmóvil, tal
y como ocurre al mirar el paisaje por la
ventanilla del vehículo en movimiento, o
porque los ojos inmóviles miran la sucesión de
imágenes que desfilan a determinada
velocidad delante de ellos, como acaece
cuando instrumentalmente se le explora en
clínica (nistagmo optocinético instrumental).
Cuando el estímulo se suprime, si ello ocurre
en ambiente luminoso, los ojos quedan
quietos inmediatamente, pero si el paciente
se somete bruscamente a obscuridad, como
medio de anular el estímulo, el movimiento
ocular permanece por corto espacio de
tiempo (post-nistagmo optocinético). El
nistagmo optocinético es un reflejo de
adaptación sensorial y motora a un objeto
móvil externo, permitiendo una visión
agradable a pesar del desplazamiento del
entorno. Se expresa con un “movimiento
lento de perseguida” en el sentido en el que
se mueve, seguido de un “movimiento rápido
sacádico” llevando el ojo al punto de partida
inicial, buscando otro estímulo que entra de
nuevo en su campo visual. La velocidad del
primer movimiento de persecución es
proporcional al desplazamiento del objeto que
se mueve, en tanto que la velocidad rápida del
segundo movimiento es dependiente de otros
elementos, fundamentalmente de la amplitud
del camino de vuelta a recorrer, como ocurre
en las sacadas. Durante la fase lenta la visión
del estímulo es buena, en tanto que en el
transcurso de la fase rápida la visión se
interrumpe (supresión sacádica), aunque por
espacio de tiempo tan corto que no se es
consciente de ello (R.Dodge y J.Fox, 1928). De
este modo, al no percibirse la imagen del
movimiento rápido sacádico, la única que
persiste es la de la fase lenta del primer
movimiento con lo que el resultado final es
una imagen estable del campo visual.
Universalmente se admite que el primer
“movimiento rápido sacádico” es el que define
el sentido del nistagmo optocinético, diciendo
que la respuesta bate en esta dirección. El
nistagmo
optocinético,
movimiento
involuntario e inconsciente, se caracteriza por
la congruencia o igualdad en ambos ojos,
tanto en lo referente al sentido, como a la
amplitud y frecuencia. Así mismo, el nistagmo
optocinético inducido por un estímulo
monocular es igualmente sinérgico. Es la
aplicación de la ley de Hering y la de
Equivalencia motora de Terrien-Quéré,
común a todos los movimientos de versión.
La
organización
estructural
y
fisiológica de este tipo de movimiento
permanece en el campo de la hipótesis. Son
mal conocidos los mecanismos neurofisiológicos relacionados con la regulación del
nistagmo optocinético.
Ya se dijo en el Capítulo de Anatomía
que la información llegada a la retina se
decusa a nivel del quiasma para llegar al
córtex a través del cuerpo geniculado lateral.
A su vez, una pequeña parte de las fibras
procedentes de las células ganglionares de la
retina se separan de la cintilla óptica para
dirigirse, por la cintilla óptica accesoria (vía
retino-tectal), al mesencéfalo, para terminar
en los núcleos del sistema óptico accesorio del
lado opuesto: núcleo lateral terminal (LTN),
93
núcleo medial terminal (MTN), núcleo dorsal
terminal (DTN) y núcleo terminal intersticial
(ITN), al parecer, de gran protagonismo en el
NOC. Esta vía secundaria es portadora de la
información procedente de las células Y y W
de la periferia retiniana nasal (con campos
receptivos amplios) del ojo contralateral.
Desde estos núcleos se remiten
señales, a través de la oliva inferior, a los
núcleos vestibulares.
Esta vía óptica secundaria (vía retinotectal), asume (como ya se dijo) su gran
protagonismo en los primeros seis meses de
vida, siendo el mesencéfalo el auténtico
coordinador del sistema ocular, por no
encontrarse desarrollada la corteza cerebral
vinculada al aparato sensorio-motor ocular.
Conforme se desarrolla el encéfalo su
importancia va disminuyendo, así como las
conexiones de éste con el mesencéfalo y las
estructuras de la periferia. La zona cortical
que se encarga de transmitir al mesencéfalo
las señales motoras del NOC es el área TMS.
Por la vía óptica secundaria (vía
cruzada retino-mesencefálica) caminan los
estímulos recibidos en la retina nasal del ojo
del lado opuesto que habría captado las
impresiones lumínicas de su campo temporal.
Quiere decir que el campo visual derecho es
recibido por la retina nasal del ojo derecho, y
desde aquí, por la vía óptica secundaria, llegan
al centro mesencefálico izquierdo, de donde
parten las órdenes motoras hacia el ojo
izquierdo. Cada ojo, estaría especializado en la
visión de un solo campo visual. El ojo derecho
ve el campo visual derecho a través del centro
nervioso mesencefálico del lado izquierdo,
y el ojo izquierdo ve el campo visual izquierdo
a través del colículo superior del lado derecho.
Se ha demostrado que en el recién nacido
existe asimetría naso-temporal de la
estructura retiniana, en el sentido de que
durante el primer mes de vida hay mayor
desarrollo de la retina nasal, encargada de
recibir estímulos luminosos del campo visual
temporal. Este hecho se invierte en el
segundo mes, que va mejorando el desarrollo
estructural temporal retiniano, terminando
con el tiempo por igualarse con la retina nasal,
consecuencia de la maduración de la vía
retino-genículo-calcarina. Como consecuencia
de la falta de desarrollo de las proyecciones
corticales en estos primeros meses de vida, el
NOC se lleva a cabo a través de esta vía
subcortical cruzada, por lo que la estimulación
de un ojo da lugar a un NOC direccionado de
temporal a nasal y no de nasal a temporal.
Quiere decir que en la esotropía congénita
(síndrome de Ciancia) encontraremos
asimetría del NOC con falta de excitabilidad o,
al menos, hipoexcitabilidad en la respuesta
naso-temporal. Esta anormalidad se mantiene
durante toda la vida. El recién nacido está,
pues, en posesión de dos visiones
monoculares, que a partir de los 6 meses
comienza a hacerse binocular. Este momento
ocurre al terminar el desarrollo de la vía
óptica principal, y establecer relación sináptica
con los centros superiores (cuerpo geniculado
externo y córtex), de tal manera que puedan
participar en el sistema las células complejas e
hipercomplejas de la capa V de la corteza
occipital, que dan asiento a las células
binoculares de Hubel y Wiesel, lugar de llegada
de estímulos de los campos receptivos
correspondientes y donde se establece el
procesamiento fusional de las dos sensaciones
monoculares.
Técnica
La respuesta optocinética se consigue
haciendo pasar ante los ojos del paciente,
sentado (si es posible) y manteniendo inmóvil
su cabeza, una sucesión de tests a velocidad
regular que atraigan su atención. Por lo
común se utilizan bandas negras y blancas
iguales alternadas (Barany), dameros blanco y
negro (Nicolai), o tests de figuras (Cords), que
son de gran utilidad en niños con el fin de
despertar su interés.
Usualmente desplazamos los tests en
sentido horizontal y vertical en las dos
direcciones opuestas (izquierda-derecha,
derecha-izquierda, arriba-abajo y abajoarriba). Puede practicarse, igualmente, en
direcciones oblicuas. El estudio se lleva a cabo
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con los dos ojos abiertos (bi-ocular) y
monocular (ocluido ojo derecho y ocluido ojo
ojo izquierdo).
La prueba no debe alargarse, de tal
modo que transcurridos 15-20 segundos se
debe interrumpir para que el paciente
descanse.
Hay dos modos de inducir respuesta
optocinética: a) Mirando el desplazamiento
del test de forma pasiva, sin tratar de seguir el
test (sea banda, cuadrado del damero o
figura. b) Fijando atenta y activamente los
objetos o figuras persiguiéndolos fovealmente
con interés.
Aunque hay dudas al respecto, se ha
considerado que la “forma pasiva” de
practicar el test induce a un movimiento
reflejo corto de nistagmo optocinético
subcortical, en tanto que la exploración
utilizando la “forma activa” incita un reflejo
condicionado de nistagmo optocinético
cortical. Lo que sí es evidente es que ambas
formas de despertar nistagmo se traducen en
respuesta optocinética distinta, siendo
morfológicamente más irregular la forma
cortical que la subcortical.
Una vez elegido el test, que ha de
tener suficiente atractivo para mantener la
atención del paciente, puede procederse a
iniciar la prueba teniendo en cuenta
diferentes parámetros de sensibilización:
*
Buscar el umbral optocinético
acelerando la prueba progresivamente.
*
Hacer el estudio a diferentes
velocidades.
*
Invertir bruscamente el sentido
del desplazamiento del test para apreciar el
comportamiento.
* Practicar estimulaciones prolongadas para detectar el agotamiento.
Respuesta optocinética normal
El nistagmo optocinético siempre
tiene lugar en el plano de rotación de los
tests. Es decir, el desplazamiento horizontal
del test desencadena nistagmo optocinético
horizontal, el desplazamiento vertical
desencadena nistagmo optocinético vertical, y
el desplazamiento oblicuo desencadena
nistagmo optocinético oblicuo. Existe un
umbral por arriba y por abajo respecto a la
velocidad, fuera del cual no se despierta
respuesta optocinética.
Es un nistagmo en “resorte”,
constituido por movimientos rítmicos de
naturaleza conjugada, con dos fases: lenta y
y rápida, batiendo en sentido opuesto.
La
fase
lenta
del
nistagmo
optocinético se realiza en la dirección del
desplazamiento del test, como si fuera un
movimiento conjugado de seguimiento. Este
desplazamiento es despertado por el conjunto
retiniano y no exclusivamente por la mácula,
pues personas con lesiones retinianas
centrales son susceptibles de poderles
despertar respuesta optocinética. La vía
aferente de esta fase es la misma que la vía
del movimiento reflejo de seguimiento, es
decir, la vía óptica que llega al área visual
cortical. La vía eferente (vía oculogira
posterior) atravesando el brazo posterior de la
cápsula interna llega tras su decusación a la
protuberancia alcanzando los núcleos óculomotores.
La
fase
rápida,
movimiento
cibernético de refijación sacádico, ultrarápido, es de sentido opuesto al de la fase
lenta. La base anatómica de esta fase
permanece en el campo de la hipótesis. Se
supone que el efector de la misma es el lóbulo
frontal interconexionado con el lóbulo
occipital, de quien capta el mensaje
centrípeto llegado. La vía eferente, al igual
que la de la motilidad conjugada, es la vía
oculogira anterior.
Esta fase rápida es la que determina la
denominación e indica que el nistagmo bate
en su propio sentido, o lo que es lo mismo,
opuesto al del desplazamiento del test. Así, el
test que se desplaza hacia la derecha, dará
lugar a nistagmo optocinético con fase lenta
hacia la derecha y otra fase rápida, en
“resorte”, hacia la izquierda. Esto es lo que
conocemos como nistagmo que bate hacia la
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izquierda. Si el test se desplaza verticalmente
de arriba hacia abajo, la respuesta resultante
será de nistagmo vertical en el que la fase
lenta también va en este sentido, batiendo los
ojos (fase rápida) de abajo hacia arriba.
Iniciado el estímulo, existe una fase de
latencia
de
décimas
de
segundo,
correspondiente al tiempo de reacción
cortical, tras la cual comienza el nistagmo
optocinético, que se realiza siempre, como
hemos dicho, de acuerdo al plano en el que se
está desplazando el test (Figura 38).
Figura 38. Nistagmo optocinético normal (ambos ojos descubiertos).
Fase de latencia 0,20 s. (indicado por la flecha negra). En ambas curvas Se observa el fiel cumplimiento de la Ley
de Hering.
La curva obtenida será: Fase lenta de
seguimiento representada por una línea
oblicua, de suave pendiente y dirigida en
sentido del desplazamiento del test; en tanto
que la fase rápida es un accidente brusco, de
tipo sacádico y sentido opuesto al anterior,
pero de su misma amplitud.
La duración de la fase lenta depende
de la velocidad con que se realiza la misma y
de la amplitud del nistagmo.
La duración de la fase rápida depende,
también, de la amplitud de las sacudidas,
existiendo peculiaridades según los individuos,
que marcan la falta de uniformidad del
nistagmo optocinético en este aspecto.
hemos
Al estudiar la curva optocinética,
de prestar atención al ritmo,
congruencia,
respuesta:
frecuencia
y
amplitud
de
* “Ritmo”. Se refiere a la mayor o
menor regularidad de la gráfica detectada. Es
muy regular cuando la exploración se realiza
correctamente, es decir, cuando la velocidad
de desplazamiento del test es adecuada (entre
los umbrales máximo y mínimo), y cuando el
paciente tiene cierta capacidad visual y presta
atención a la prueba.
* “Congruencia”. La respuesta
optocinética es igual en los dos ojos. Del
mismo sentido, amplitud y frecuencia, de
acuerdo a la ley de Hering (Figura 38). A su
vez, la estimulación monocular desencadena
respuesta nistágmica consensual en el otro
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ojo, de igual amplitud y simétrica que en el ojo
estimulado. Es decir: la estimulación
monocular despierta nistagmo optocinético
bi-ocular, de iguales características en ambos
ojos, y con capacidad estimulante muy
parecida entre los dos (Ley de Equivalencia
motora de Quéré) (Figura 39 y 40). Existe muy
poca diferencia entre las gráficas obtenidas
por estimulación monocular y bi-ocular.
* “Frecuencia”. Es el número de
movimientos completos (suma de la fase lenta
y rápida) en unidad de tiempo, que podemos
cifrar por segundo o, como algunos autores
hacen, por minuto. La unidad es el Hertz o
Hercio (en recuerdo al físico alemán Heinrich
Rudolf Hertz). Su símbolo es “Hz”, que
corresponde a un ciclo por segundo (número
de veces por segundo que se repite una onda).
Este parámetro a valorar depende de varios
factores. Muy importante a considerar es el
propio individuo, variable en su fisiología.
También el factor “atención” es relevante. Por
último, y fundamental, es la velocidad de
desplazamiento del estímulo, dato primordial
a tener en cuenta. Las cifras de la frecuencia
oscilan entre 1 y 5 Hz.
* “Amplitud”. Es la extensión de
desplazamiento del ojo en sus sacudidas
(valorada en grados), que, como vimos, son
coincidentes la de la fase lenta de seguimiento
con la de la fase rápida de batida en sentido
contrario. Este parámetro, al igual que el
anterior, presenta diferencias importantes
entre
individuos.
La
velocidad
de
desplazamiento del test y la atención prestada
también influyen en la extensión. Es
fundamental determinar la mejor respuesta
optocinética, con sus parámetros de amplitud
y frecuencia en el medio técnico que se utilice
habitualmente.
“Amplitud” y “frecuencia” guardan
entre sí relación inversa. Cuanto más rápido
sea el desplazamiento del test, mayor será la
“frecuencia” y menor será la “amplitud”.
Figura 39. Nistagmo optocinético normal (OI ocluido).
Se cumple la Ley de Equivalencia Motora de Terrien-Quéré.
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Figura 40. Ley de Equivalencia motora.
La Ley de Equivalencia Motora se cumple, fijando uno u otro ojo. En el Oculógrafo, la parte izquierda corresponde
a OI ocluido, y la derecha al OD.
Figura 41. Nistagmo optocinético normal.
El instante marcado en el Oculógrafo representa el momento álgido de la fase lenta.
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Existen varios factores capaces de
alterar en mayor o menor grado el
desencadenamiento y naturaleza del nistagmo
optocinético:
a) Instrumento y forma de hacer la
prueba.
El tamaño del inductor, es decir, el
campo exterior que se mueve, tiene gran
importancia. Está demostrado que las cabinas
giratorias
tienen
mayor
poder
desencadenante que los tambores giratorios
pequeños.
Es importante que el test móvil sea
bien percibido y que tenga interés de
captación para la persona (figuras para los
niños). Para ello, debe estar suficientemente
bien delimitado y contrastado, y pasar por
delante del paciente a determinada velocidad,
con umbrales mínimos y máximos. El número
óptimo de tests vistos por segundo se estima
en 3 a 15 por segundo. El test debe estar
convenientemente iluminado, y la distancia
indicada, cuando se realiza con el tambor de
Barany, por debajo de 1 m. Este autor lo
considera ideal a 40-50 cm.
b) Condiciones del paciente.
Es importante la agudeza visual,
o
Figura 42-a. Nistagmo optocinético a 60 /s (velocidad adecuada).
aunque no es preciso que sea excelente. A
juicio de Alfred Kestenbaum, basta con tener
visión de cuenta dedos a 50 cm para que
pueda desencadenarse nistagmo optocinético.
El factor acomodativo tampoco altera el
desarrollo de la prueba. Atención del paciente
y cierta concentración son condiciones
necesarias para que el movimiento nistágmico
se desencadene. En las personas mayores baja
la ganancia.
c) Velocidad de desplazamiento del
test.
Tiene mucha importancia la velocidad
de desplazamiento de los tests. Según el
medio utilizado será primordial la velocidad
óptima para obtener valores adecuados. Es de
interés comprobar el nivel inferior o umbral
optocinético inferior (por debajo del que no
existe nistagmo optocinético) y el nivel
superior o umbral optocinético superior (a
partir del cual se irregulariza la curva y acaba
por extinguirse el nistagmo optocinético).
Figuras 42-a, b, c, d.
d) Ciertos tóxicos y ciertas drogas
influencian el nistagmo optocinético. Por
ejemplo: alcohol, cafeína, barbitúricos,
anfetaminas, miorrelajantes y neurolépticos.
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o
Figura 42-b. Nistagmo optocinético a 90 /s.
Caso de la Figura anterior. Al aumentar la velocidad disminuye la frecuencia del nistagmo (como puede verse
en el Cuadro de nistagmo).
o
Figura 42-c. Nistagmo optocinético a 100 /s.
Al aumentar la velocidad de la figura anterior, disminuye de modo más considerable la frecuencia.
100
o
Figura 42-d. Nistagmo optocinético a 30 /s.
Del mismo modo, si disminuimos excesivamente la velocidad, también disminuye la frecuencia.