Download Pruebas de Diagnóstico de la deficiencia auditiva

CAPÍTULO IV .- EL DIAGNÓSTICO
El éxito de la rehabilitación y del proceso educativo de un niño con deficiencia
auditiva depende en gran medida del diagnóstico precoz. El diagnóstico y la evaluación
auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de pérdida auditiva que
padece el niño, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el
desarrollo del habla y del lenguaje.
La exploración clínica audiológica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien
existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo
habitual es realizar la exploración, solo cuando existe un contexto de riesgo:
1.- Niños con antecedentes familiares de deficiencia auditiva.
2.- Niños cuya madre ha padecido durante su gestación alguna patología grave.
3.- Niños que han sufrido algún tipo de patología o daño durante el parto.
4.- Niños prematuros o con muy bajo peso.
En estos casos el diagnóstico de deficiencia auditiva se establece precozmente
durante los primeros días de vida mediante un screening con acumetría de reflejos
incondicionados, que posteriormente se complementará con otras pruebas, si el niño no
responde al mismo.
En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la
existencia de una pérdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si ésta es profunda (el
bebé no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le
llama, etc.) y a edades mucho más avanzadas, 3 a 6 años si la pérdida es leve o media.
No obstante se está generalizando de manera significativa la implantación de un
Programa de detección precoz de la sordera, que fomentado por la CODEPEH, se esta
asumiendo en la mayoria de las Comunidades Autónomas. Dicho programa pretende
realizar un cribado neonatal que facilite el diagnóstico clínico en los primeros días de
vida del niño, con lo que garantizamos en un porcentaje altísimo el diagnóstico de la
hipoacusia de manera general, con independencia de los factores de riesgo.
Son muchas las pruebas diagnósticas que se aplican para la detección de la
deficiencia auditiva y sería extenso su desarrollo ( Otoemisiones acústicas,
Electrococleogrefia, PEATC, Audiometrias diversas, Productos de distorsión,
Timpanometria, Reflejo estapediano, etc.), vamos pues a reseñar, las más importantes y
las que con mayor frecuencia se realizan.
4.1 ACUMETRIA
La Acumetría es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una
cuantificación orientativa sobre el grado de audición. Existen dos tipos de acumetría
según el estímulo aplicado: acumetría con voz y acumetría con diapasones.
La audiometría instrumental clásica con diapasones (acumetría), es una exploración
de gran utilidad para averiguar de forma sencilla y rápida, si la lesión que produce la
pérdida auditiva, se asienta en el oído externo o medio (hipoacusia de conducción) o
bien en el oído interno (hipoacusia de percepción). Su importancia pues, no se centra en
hallar el umbral de audición del sujeto, sino en realizar un topodiagnóstico, que nos
permita localizar la lesión.
El diapasón es una horquilla metálica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene
dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibración produce sonidos
puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasón vendra determinada por la
constitución, el peso y el grosor de la pieza. El clásico “set de Hartman” (fig. 4.1 ), que
consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a
2.048 Hz. es el más utilizado para estas exploraciones.
Figura 4.1 - Set de Harman
Existen diversas pruebas acumétricas con diapasones pero las más usadas son:
Weber, Schwabach y Rinne.
Prueba Weber
La prueba consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre el vértex,
preguntandole al sujeto en que oído percibe con más intensidad el sonido. Los
resultados pueden ser:
- Que el sonido se oiga igual por ambos oídos, lo que significa que el sujeto tiene una
audición normal o idéntica patología en ambos oídos.
- Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el oído de peor audición, lo que
determina la existencia de una hipoacusia de conducción o transmisión en este oído.
- Que el sonido se oiga mejor por el oído de mejor audición, lo que determina una
hipoacusia de percepción en el oído contrario.
Figura 4.2 Prueba Weber – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000
Prueba de Scwabach
La prueba se fundamenta en el tiempo de percepción de un sonido por vía ósea, entre
el sujeto examinado y el examinador (con audición normal). Se coloca el diapasón en
vibración sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando
deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasón sobre la mastoides del
examinador, comprobando si el examinador continúa percibiendo sonido o por el
contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audición del sujeto examinado
es normal o patológica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne.
Prueba de Rinne
El objetivo de esta prueba es comparar la vía aérea con la vía ósea, estableciendo la
diferencia de tiempo de audición entre ambas vías.
Se coloca el mango diapasón en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que
nos diga cuándo deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al
pabellón auditivo pidiendole que nos diga si percibe aún por vía aérea.
-
-
Si el sujeto sigue oyendo el diapasón por vía aérea, aunque halla dejado de
percibirlo por vía ósea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audición
normal o una hipoacusia de percepción.
Si el sujeto no percibe la vibración del diapasón por vía aérea más tiempo que por
vía ósea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisión
Figura 4.3 Prueba de Rinne – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000
En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un oído,
el sujeto percibe el sonido por vía ósea, pero no en el oído explorado, sino en el
contralateral, dado que la vibración se transmite a través del craneo al oido contrario. El
sujeto contesta que oye, pero esta audición se está realizando a través del oído sano y no
a través del patológico. Se podría deducir, que existe una hipoacusia de transmisión,
cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepción. Estos casos se
denominan como “Falso Rinne (-)”.
4.2 AUDIOMETRIAS
El estudio audiométrico es una técnica que nos permite conocer el grado de
pérdida auditiva (umbral de la audición), el tipo de pérdida (conducción o percepción) y
los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables).
La audiometría se basa en el estudio de dos parámetros (frecuencia e intensidad)
que nos van a permitir establecer el
campo auditivo o espacio acústico.
La frecuencia de un sonido es el
número de oscilaciones por segundo
que se producen como consecuencia de
una onda sonora, viene determinada por
una unidad cuantificable que es el
Hertz (Hz) y la sensación subjetiva de
oír esta frecuencia se llama tono.
Podemos percibir tonos gráves y
agudos, que se corresponden con
frecuencias bajas y altas.
La intensidad o fuerza de un sonido
viene determinada por la amplitud de
su onda (fig.4.4), es decir la distancia
existente entre dos zonas de máxima y
mínima presión y su unidad
cuantificable es el decibelio (dB). Si el
sonido se emite con muchos decibelios,
lo oiremos con mayor fuerza, y a la
inversa, si se emite con pocos
decibelios lo oiremos con poca fuerza.
Figura 4.4 Onda sonora – Despopoulos, A. – 1.994
El espacio acústico entendido de una
manera amplia, sería aquel que está comprendido por todas las frecuencias e
intensidades existentes. Dicho especio acústico varía para cada ser vivo, existiendo
muchos animales cuyo espacio acústico es más amplio que el del hombre.
El
oído
humano
está
capacitado para percibir sensaciones
sonoras de frecuencias e intesidades
comprendidas entre los 16 y 20.000
Hz y 0 y 140 dB, estando en 120
dB el umbral del dolor. La diferencia
de intensidad existente entre el
umbral de la audición y el umbral
del dolor, se denomina “dinámica
auditiva”. En la gráfica de Wegel
(fig. 4.5) se puede apreciar el campo
auditivo de un sujeto normal,
correspondiendo la zona sombreada
del centro con las intensidades y
frecuencias del habla.
Figura 4.5 - Gráfica de Wegel
Para realizar las audiometrías utilizamos el “audiómetro” (fig. 4.6), que es un
aparato eléctrico, capaz de producir o reproducir estímulos sonoros (tonos puros o
palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias
comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en
un audiograma (fig. 4.7). La exploración se puede realizar por vía aérea, vía osea y a
campo libre, siempre en cámara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales
ajenos a la exploración.
Figura 4.6 Audiómetro
Figura 4.7 Audiograma
El principal objetivo de la audiometría es obtener los niveles mínimos de intensidad
a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estímulos sonoros. Cuando esta
audiometría se realiza mediante la emisión de tonos puros se denomina “audiometría
tonal” y cuando se utilizan palabras amplificadas
“audiometría vocal
o
logoaudiometría”, en ambas pruebas se necesita la colaboración del sujeto.
Audiometría tonal
La audiometría tonal por vía aérea explora mediante unos auriculares que se coloca
el sujeto, el nivel mínimo de audición que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido
exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles.
La exploración por vía ósea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la
salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre
el mastoides del oído del sujeto el sonido se transmite directamente al oído interno,
eliminando la función del oído externo y medio.
La simbología (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploración en
el audiograma sera la siguiente:
Figura 4.8 - Simbología del audiograma
Los resultados obtenidos en la exploración del oído derecho se reflejaran siempre en
color rojo y de acuerdo con la simbología indicada, mientras que los obtenidos en el
oído izquierdo se reflejarán en azul. Para los resultados en campo libre se utilizará el
color verde.
Figura 4.9
Audiometría vocal
La audiometría vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captación y de
discriminación del oído para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad
del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad.
La prueba se realiza con el audiómetro, reproduciendo una lista de palabras
balanceadas, que el sujeto deberá reconocer y repetir.
La prueba determinará el “umbral de inteligibilidad” (el sujeto oye y comprende) y
sus resultados de reflejarán en una gráfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los
decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.
Figura 4.10 Audiometría vocal
La audiometría vocal establece la capacidad de comprensión del oído ante los
fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de
captación de tonos.
Las palabras empleadas en la audiometría vocal deben de tener significado para el
paciente, deberán ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras
de diferentes autores, pero cada profesional debería elaborarse su propia lista en
función del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geográfica.
Audiometrías infantiles
Existen otras audiometrías en las cuales la colaboración del paciente no supone una
explicación y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona
al niño para responder ante juegos o imágenes. Estas pruebas se realizan en niños de
corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente
audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicación, podemos nombrar las siguientes:
• Audiometria de Reflejo de Orientación Condicionado (R.O.C.)
• Audiometria Peep-Show
• Audiometria lúdica
4.3 IMPEDANCIOMETRIA
Es la medición y posterior representación gráfica de la dificultad para la
transmisión de la energía sonora (impedancia acústica) que presenta el oído medio. La
impedancia es pues la resistencia al paso de una energía. En la energía sonora esta
dificultad vendrá determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan
las diferentes estructuras que componen el oído medio (tímpano, cadena osicular,
ligamentos, etc.).
El aparato utilizado se denomina “impedanciómetro” y la gráfica donde se reflejan
los resultados “timpanograma”, dicho aparato analiza la “compliancia” (facilidad para
dejar pasar la energía) que es la magnitud inversa a la impedancia.
Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el oído medio es la
normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicaría una
alteración de alguno de los elementos que componen el oído medio. Si se presenta esta
disfunción, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisión, es por tanto una
prueba que nos ayuda en el diagnóstico etiológico y topográfico de este tipo de
hipoacusias.
Figura .- 4.11 – Timpanogramas – Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999
La impedanciometría nos permite igualmente determinar el umbral de audición de un
sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario
determinar la aparición del reflejo estapediano.
Cuando la audición de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por
encima del umbral de audición del paciente, se desencadena una contracción refleja del
musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la
impedancia del sistema. Por tanto la aparición de dicho reflejo evidencia la existencia de
audición, pudiendose determinar el umbral de la misma.
4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL
( PEATC)
Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la
prueba objetiva más utilizada en la actualidad, se puede aplicar a niños de edades muy
tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y
oscuridad.
La percepción de un estímulo auditivo, va a
desencadenar en la coclea del sujeto y más
concretatamente en las células sensoriales del órgano
de Corti unos potenciales bioeléctricos que
producirán una corriente neuronal hacia las
estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta
la corteza auditiva (fig. 4.12).
El BERA determina la actividad bioeléctrica que
desencadena un estímulo auditivo en las vías
nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de
ondas (cinco), como respuesta neurológica a la señal
auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes
núcleos nerviosos, donde se encuentran los nexos
(sinapsis). Los parámetros más importantes a valorar
son las latencias de las ondas I, III y V,
especialmente la V, dado que su desaparición nos
permite reconocer el umbral de audición del sujeto
explorado.
Gráfica 4.12 Vías nerviosas – Becker, W 1.986
Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas
anteriormente, aplicandole los electrodos en el vértex, en el lóbulo de la oreja y en la
frente el que hace masa. A continuación se estimula auditivamente al sujeto con cliks a
un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus
latencias, cuyos valores pueden variar según el aparato utilizado, pero cuyo promedio
puede ser el indicado en la fig. 4.13.
Su estudio es de gran valor diagnóstico, tanto para confirmar la
existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las
vías auditivas y su localización.
En la siguiente gráfica (Fig. 4.14)
vemos los resultados de una exploración
mediante PEATC (realizadas por el
Departamento O.R.L. del Hospital
Figura 4.13 – Latencias del BERA
Clinico de Valencia), de un niño de dos
meses afectado por una exposición
intrauterina a citomegalovirus, según la
cual existe una sordera en el oído
derecho (no aparece ninguna onda) y
una audición normal en el izquierdo
(parecen las ondas y sus latencias
Figura 4.13 Latencias promedio del BERA
promedio son normales).
Figura 4.14 Resultados PEATC – Mir Plana, B. – FIAPAS 1.992
En los últimos años se han añadido y perfeccionado los potenciales auditivos
automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como
respuesta auditiva troncoencefálica automatizada –RATA-). Esta tecnología consiste en
el análisis automático informatizado de la respuesta auditiva troncoencefálica de un
recien nacido dado, con un patrón de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las
respuestas auditivas troncoencefálica de lactantes con audición normal. Estudios
recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los
PEATC.
4.5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE
MULTIFRECUENCIAL.
Estos potenciales facilitan la presentación simultánea de múltiples tonos continuos, que
llamaremos “tonos portadores” y que modularemos sinusoidalmente en amplitud a
diferentes frecuencias ( 82 a 105 Hz.) para cada tono portador.
La evaluación con PEAee de los umbrales electrofisiológicos en las frecuencias de
500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz , nos permite obtener un audiograma electrofisiológico,
que mantiene una adecuada correlación con la audiometría del niño en las mencionadas
frecuencias. Así mismo esta estrategia nos permite valorar la audición del paciente en
una determinada frecuencia del tono portador.
Dra. Huarte – Clinica Universitaria de Pamplona
4.6 OTOEMISIONES ACUSTICAS
La estimulación que se produce en el órgano de Corti ante una onda sonora
procedente del exterior es transmitida por las células ciliadas como potenciales
bioeléctricos a través de los axones del nervio auditivo. Estas células ciliadas se agrupan
en tres hileras externas y una interna, enervándose con las terminaciones del nervio
auditivo para enviar la información a la corteza cerebral.
Se ha demostrado que las células ciliadas externas tienen propiedades contráctiles y
modulan la información que generan las células ciliadas internas. Como consecuencia
de la estimulación de las células ciliadas externas se produce en el órgano de Corti una
vibración de carácter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los líquidos
cocleares, cuya energía se libera, produciendo un “eco coclear”, esta respuesta endógena
recibe el nombre de “Otoemisión”.
Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones
Las Otoemisiones acústicas son sonidos generados en el interior de una cóclea sana,
como respuesta a una estímulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrófono
alojado en el oído externo del sujeto explorado. En el gráfico (fig. 4.15) podemos ver
un sistema básico para el registro de
Otoemisiones acústicas (tomado de
Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol.
11, nº2, 1990).
Recientemente, se ha comenzado a
utilizar las Otoemisiones acústicas
como método de diagnóstico neonatal
de las deficiencias auditivas por su
objetividad, su inocuidad y su relativa
sencillez.
Ante
una
prueba
diagnóstica de estas caracteristicas,
cabe la posibilidad de realizar un
screening auditivo a toda la población
neonatal, con lo que la detección de
una posible deficiencia auditiva en
todo neonato, se realizaría en los
primeros días de vida.
Los resultados gráficos (fig. 4.16)
expuestos se corresponden con unas
otoemisiones acústicas realizadas al
mismo niño de dos meses y afectado
por citomegalovirus que se detallaba
en la exploración por PEATC (fig.
4.14), comprobando la similitud en
los resultados de ambas pruebas
Figura 4.16 – Resultados de Otoemisiones
diagnósticas (según el Dr. B. Mir
Plana y otros).
Para saber más:
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Becker, W. –Otorrinolaringología-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34.
Gonzalo de Sebastián - Audiología práctica. Edt. Médico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262.
Angulo, A. – Audioprótesis:Teoría y práctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160.
Lorenzo, F. – Exploración Audiométrica y Adaptación de prótesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133.
Mir Plana, B. y otros – Otoemisiones acústicas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992
Sánchez, C –Otoemisiones, ¿qué son? ¿para que sirven? Revista FIAPAS