Download Fundamentos de Ventilacion Mecanica

2. 2   Dep r esi ón d e l a v en t i l a c i ón
En los pacientes con retención crónica de CO 2, la inspiración de altas
concentraciones de oxígeno puede aumentar la PaCO 2. Los mecanismos de
la hipercapnia inducida por la oxigenoterapia incluyen la descarga de CO 2
desde la hemoglobina (efecto Haldane), la relajación de la vasoconstricción
hipóxica con aumento del flujo sanguíneo pulmonar hacia unidades no
ventiladas, y aunque menos probable, pero aún posible, la supresión del
estímulo hipóxico para respirar. No obstante, en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica ventilados mecánicamente esto no
supone ningún problema, siempre que se proporcione una ventilación
adecuada.
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3   At r a p a m i en t o a ér eo
El atrapamiento aéreo por hiperinsuflación dinámica produce auto-PEEP o
PEEP intrínseca, que se define como la PEEP que se genera como resultado
del vaciado incompleto de las unidades pulmonares al final de la espiración.
La magnitud de la auto-PEEP depende de la distensibilidad pulmonar, de la
resistencia de las vías aéreas, del volumen circulante y del tiempo espiratorio.
La auto-PEEP puede desarrollarse en dos tipos de situaciones: por un lado,
en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo que sufren colapso de la vía
aérea durante la espiración, y por otro en aquellos con resistencia normal de
la vía aérea en quienes el atrapamiento de aire es consecuencia de la
ventilación con un elevado volumen minuto, un tiempo espiratorio corto o
con dispositivos que incrementan la resistencia espiratoria (véase la tabla 3).
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de auto-PEEP.
La auto-PEEP produce un aumento de la presión intratorácica, que da
lugar a hipotensión arterial por disminución del retorno venoso y del gasto
cardiaco, de forma similar a cuando se aplica PEEP extrínseca. Como
consecuencia del atrapamiento de grandes volúmenes de aire al final de la
espiración, la auto-PEEP constituye un importante factor de riesgo para el
desarrollo de barotrauma.
Al final de la espiración hay un gradiente de presión entre el alvéolo y la
presión basal del ventilador, y si el paciente debe activar el siguiente ciclo,
éste no comenzará hasta que la presión en la vía aérea superior exceda este
gradiente. Por ello, los pacientes tendrán dificultades para activar el trigger
del ventilador y obtener una nueva inspiración.
Normalmente, la cantidad de auto-PEEP presente en los pulmones no es
detectada por el manómetro del ventilador, ya que durante la exhalación la
válvula espiratoria se abre a la atmósfera y registra una presión de cero
atmosférico o el valor de PEEP que se está aplicando. Hay varios métodos