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Capítulo 39
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II:
TUMORES BENIGNOS DE MAMA
Aznar F, Cortadellas T, Xercavins J
“Todo bulto mamario en una mujer debería ser considerado
maligno hasta que se compruebe que no lo es” J.C. BLOODGOOD, 1921.
Introducción
Dentro de las enfermedades benignas de la mama están
agrupados todos los procesos no malignos mamarios, incluyendo tumores benignos, mastalgia, mastitis, lesiones reactivas e inflamatorias y la secreción espontánea por el pezón.
Los tumores benignos incluyen cambios patológicos que no
aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, lesiones que confieren un ligero incremento, y lesiones que están asociadas
de forma evidente al desarrollo de cáncer de mama.
La glándula mamaria presenta 3 fases de desarrollo diferenciadas, influenciadas por los niveles circulantes de
las hormonas y sus efectos en los ductos, lobulillos y estroma. La fase de desarrollo se produciría hasta los 20
años, entre los 20 y los 40 años existiría una fase de actividad cíclica lobulillar. Después de los 40 años comenzaría la involución de la mama.
La mayoría de las lesiones mamarias benignas se desarrollan a partir de alteraciones del proceso fisiológico evolutivo normal de la mama, considerándose aberraciones
normales del desarrollo e involución de la mama (aberrations of normal breast development and involution ANDI). La hipertrofia juvenil de la adolescencia sería
una alteración en la fase de desarrollo. La mastalgia cíclica y los fibroadenomas aparecerían como un desequilibrio hormonal durante la fase cíclica. Los quistes
mamarios, las lesiones esclerosantes - fibróticas y la ectasia ductal se desarrollarían durante la fase de involución hasta la menopausia.
Las lesiones benignas de la mama pueden ser divididas
en anormalidades congénitas, aberraciones del normal
desarrollo e involución de la mama (ANDI) y procesos
patológicos secundarios a factores precipitantes externos
(NON-ANDI).
Las tumoraciones benignas de la mama constituyen alrededor del 20% de las consultas que se presentan en una
unidad especializada de patología mamaria. Actualmente debido a la extensa información sanitaria sobre el
cáncer de mama, la mayoría de las pacientes acuden rápidamente a su médico de familia y/o ginecólogo de
zona por la aparición de un “bulto” en la mama. Si la paciente es joven (< 40 años), la inmensa mayoría de las
veces se tratará de una lesión benigna de la mama.
La patología benigna de la mama debe ser estudiada cuidadosamente, pues la exploración clínica junto a las técnicas de imagen muchas veces no son concluyentes,
requiriendo la evaluación histopatológica de las lesiones
para descartar un proceso de malignidad con seguridad.
U na gran mayoría de estudios consideran la patología
benigna mamaria como un factor de riesgo importante
de cáncer de mama. Entender el riesgo de cáncer de
mama asociado a las lesiones benignas de la mama es
crucial para el manejo clínico posterior de la mujer. En
la actualidad existe un gran aumento en la incidencia de
biopsias de mama practicadas en todas las unidades de
patología mamaria, la mayoría de las cuales serán histológicamente benignas, ocasionando una enorme ansiedad y sensación de enfermedad en las mujeres.
La mamografía es la prueba que se emplea para el cribado del cáncer de mama; aunque la ecografía o la resonancia magnética han demostrado ser más eficaces
en la identificación de tumores en pacientes con alto
riesgo o en mujeres con tejido mamario más denso,
estas técnicas tienen una especificidad menor que la
mamografía, generando un número más alto de biopsias (un 80 % de las lesiones de mama detectadas se
muestran benignas en la biopsia). Se requieren nuevas
técnicas o nuevas modalidades dada la necesidad de
optimizar las pruebas de cribado.
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 1. Clasificación histológica de los tumores benignos de mama.
OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee
TUMORES FIBROEPITELIALES
FIBROADENOMA
TUMOR PHYLLODES
- BENIGNO
- BORDERLINE
- MALIGNO
HAMARTOMA MAMARIO (ADENOFIBROLIPOMA)
- ADENOLIPOMA
- ADENOHIBERNOMA
- HAMARTOMA MIOIDE
TUMORES EPITELIALES
NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTALES
- PAPILOMA CENTRAL (PAPILOMA SOLITARIO)
- PAPILOMA PERIFÉRICO (PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE ,
PAPILOMATOSIS JUVENIL)
- PAPILOMA ATÍPICO
PROLIFERACIONES EPITELIALES BENIGNAS
· ADENOSIS
- ADENOSIS ESCLEROSANTE
- ADENOSIS APOCRINA
- ADENOSIS DE DUCTOS ROMOS
- ADENOSIS MICROGLANDULAR
- ADENOSIS ADENOMIOEPITELIAL*
· ADENOMAS
- ADENOMA TUBULAR
- ADENOMA DE LA LACTANCIA
- ADENOMA APOCRINO
- ADENOMA PLEOMORFICO
- ADENOMA DUCTAL
· CICATRIZ RADIAL/ LESION ESCLEROSANTE COMPLEJA
LESIONES MIOEPITELIALES
MIOEPITELIOSIS
- INTRADUCTAL
- PERIDUCTAL
ADENOSIS ADENOMIOEPITELIAL*
ADENOMIOEPITELIOMA BENIGNO
TUMORES MESENQUIMALES
Las lesiones benignas de la mama se dividen en 3 categorías
según la clasificación de Page y Dupont (1985) dependiendo del riesgo en desarrollar carcinoma de mama en su
evolución. Se clasifican en lesiones no proliferativas (RR 1),
lesiones proliferativas sin atipias (RR 2), lesiones proliferativas con atipias (RR 5). No se ha encontrado un riesgo de
cáncer de mama significativo en las lesiones no proliferativas en mujeres sin historia familiar, pero este riesgo si está
aumentado si la mujer presenta antecedentes familiares de
primer grado con cáncer de mama.
Aunque existe controversia, los tumores benignos mamarios se agrupan en lesiones proliferativas sin atipias,
presentando para algunos autores un ligero incremento
del riesgo de padecer un cáncer de mama (tabla 1).
Existen muchas clasificaciones descritas en la literatura
referidas a las lesiones benignas de la mama, normalmente se asocian las lesiones pseudotumorales y tumores
reactivos e inflamatorios de mama junto a los tumores
benignos de mama.
También pueden considerarse como tumores benignos
de la mama las siguientes entidades:
-
Lesiones condromatosas: condroma, coristoma
Fibroma (Fibrosis localizada).
Dermatofibroma (Histiocitoma fibroso).
Tumoraciones cutáneas de mama.
Galactocele.
Características clínicas
Como principio general, se suele argumentar que toda
lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de 2 - 3 semanas, y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada.
TUMORES VASCULARES BENIGNOS
- HEMANGIOMA
- ANGIOMATOSIS ( ANGIOMA DIFUSO)
- HEMANGIOPERICITOMA
- HIPERPLASIA ESTROMAL PSEUDOANGIOMATOSA (H.E.P.A.)
TUMORES DE ESTIRPE NEURAL
- NEUROFIBROMA
- SCHWANNOMA (NEURILENOMA)
LIPOMA
- ANGIOLIPOMA
LEIOMIOMA
MIOFIBROBLASTOMA
FIBROMATOSIS AGRESIVA (TUMOR DESMOIDE EXTRAABDOMINAL)
TUMOR MIOFIBROBLASTICO INFLAMATORIO (TUMOR DE CÉLULAS PLASMÁTICAS)
TUMOR DE CELULAS GRANULARES
Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años. Con mucha menor frecuencia
aparecen tumoraciones benignas tras la menopausia.
TUMORES DEL PEZÓN
MAMOGRAFÍA
ADENOMA DEL PEZÓN
ADENOMA SYRINGOMATOSO DEL PEZÓN
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Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados,
móviles, tras un crecimiento inicial suelen detenerse con
un tamaño de 2-3 cm. de media. No suelen ser dolorosos,
desplazan, sin retraer, el complejo areola-pezón en su
crecimiento, abombando en la piel, no adheriéndose a
ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser
múltiples y bilaterales.
Características radiológicas
El American College of Radiology (ACR) identificó las
imágenes mamográficas de las lesiones de mama en fun-
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Figura 1: Calcificaciones benignas. Imagen mamográfica característica
de calcificaciones groseras coraliforme “en palomitas de maíz”, correspondientes a un fibroadenoma en involución tras la menopausia.
Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
ción de la probabilidad de ser malignas. Estableció la clasificación BIRADS (Breast Imaging Record And Data
System, 1992) para homogeneizar los informes de los
radiólogos, condicionando un criterio y actitud común
para cada imagen mamográfica. Aquellas clasificadas
como BIRADS II, son catalogadas como benignas, al
presentar hallazgos inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni especial seguimiento. Las lesiones clasificadas como BIRADS III
presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a una lesión benigna, pero precisan seguimiento para
demostrar que no existen variaciones, recomendando
una nueva mamografía a los 6 meses. El BIRADS I sería
una mama sin imágenes patológicas. El BIRADS IV y
V corresponderían a imágenes sospechosas o claramente
malignas, siendo necesaria su comprobación histológica.
A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna, aquella que presenta una imagen
mamográfica estable, sin cambios, como mínimo durante 2 años.
En una mamografía, la mayoría de las calcificaciones que
aparecen en la mama son debidas a procesos benignos
Tabla 2. Tipos de calcificaciones mamarias
Calcificaciones benignas
Calcificaciones sospechosas de malignidad
Figura 2: Microcalcificaciones sospechosas de malignidad. Calcificaciones
granulares, pleomorfas, irregulares de formas y tamaños variable,
agrupadas. Se realizó una biopsia estereotáxica correspondiendo
histológicamente a carcinoma in situ. Cortesía Dr. Rafael Salvador
Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
(tabla 2). Las calcificaciones benignas presentan características morfológicas típicas, no requiriendo ninguna
otra evaluación (figura 1). Las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, suelen estar muy agrupadas con
características peculiares (amorfas, pleomórficas, lineales
y ramificadas), debiendo siempre obtener una muestra
histológica (figura 2).
Como toda exploración, la mamografía, el gold standard
de las técnicas de imagen en patología mamaria, presenta
una serie de limitaciones, que se pueden obviar realizando otras exploraciones complementarias (figura 3).
ECOGRAFÍA
La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad (figura 4). Debido a la falta
de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes
(<40 años) y /o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica esencial
para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos.
Es especialmente útil para realizar biopsias dirigidas en
lesiones no palpables o difícilmente accesibles.
Los tumores benignos se caracterizan por la presencia
de nódulo sólido, regular, de bordes bien delimitados,
homogéneo e hipoecoico, a veces polilobulado, normalmente de 1 a 2 cm. de diámetro mayor (tabla 3).
Las técnicas Doppler Color y Power Doppler son ampliamente usadas para demostrar la neoangiogénesis tumoral
en diferentes tipos de tumores. Últimamente con el uso de
agentes ecorealzadores se ha demostrado mayor exactitud
diagnóstica para caracterizar masas malignas y benignas,
sobrepasando a la ecografía en escala de grises.
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 3: Mamografía digital. Proyecciones CC (cráneo-caudal) y OML (oblicuo mediolateral). Mama
de características densas, que corresponde a una mama predominantemente glandular
de una mujer joven. En el cuadrante infero-interno (CII) de la mama izquierda se aprecia
una imagen densa ovalada, homogénea de contorno bien delimitado de 4 centímetros
de diámetro mayor, que correspondía histológicamente a un fibroadenoma. (Un quiste
mamario presentaría la misma imagen mamográfica). Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad
de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
La técnica de ecografía 3D desde hace unos años está
siendo utilizada cada vez con mejores resultados. La ecografía 3D otorga nueva información y permite una mejor
interpretación y caracterización de las masas mamarias
sólidas que la ecografía convencional 2D. Permite realizar
un análisis multiplanar 3D (el plano coronal no es visible
por ecografía convencional). Además permite reevaluar
los datos sin la paciente en la estación de trabajo. La ecografía 3D facilita una mejor valoración del volumen a través del plano coronal y la morfología de la lesión. La
valoración de las masas mamarias es más completa con
ecografía 3D que con la 2D porque permite caracterizar
toda la superficie de la lesión, valora mejor la infiltración
Tabla 3. Criterios ecográficos comunes para
el diagnóstico de tumores benignos de mama
TUMORES FIBROEPITELIALES
FORMA
Circular,ovalada
CONTORNO
Liso,lobulado
TAMAÑO
No suele más de 3 cms.
BORDES
Definidos
ECOGENICIDAD
Hipoecoica
TRANSMISIÓN SONORA
Reforzada o indiferente
CALCIFICACIONES
Ninguna
ORIENTACION AXIAL
Horizontal
COMPRESIBILIDAD
No comprensible
MOVILIDAD
Buena
DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA
Ninguna
*Modificado. Madjar H. Ecografia Mamaria.
2ªed. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2008.
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focal. La ecografía 3D es superior a la 2D en la caracterización de masas mamarias sólidas y puede proporcionar
mejor valoración del tejido circundante, especialmente en
casos donde la infiltración no está bien definida o no es
visible en 2D. A pesar de que la calidad de imagen de la
ecografía 3D es superior a la 2D, todavía no demuestra
beneficio adicional significativo sobre la ecografía 2D para
el diagnóstico del cáncer de mama.
La técnica diagnóstica más prometedora consiste en una
modificación de la ecografía convencional, permitiendo
distinguir con precisión las lesiones de mama benignas
de las malignas. La denominada técnica de imagen de
elasticidad (Elastografía) ha demostrado tener una especificidad muy alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el tejido que se
mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la
presencia de masas rígidas. Si se demuestra los resultados
de los estudios preliminares en un ensayo multicéntrico,
actualmente en marcha, la técnica podría reducir significativamente el número de biopsias que se realizan.
El SomoVu es un nuevo sistema automático de ultrasonidos especifico para la mama, que escanea toda la glándula mamaria en menos de 60 segundos utilizando un
transductor de 14 x 8 cm. Las 350 imágenes ecográficas
en 3 dimensiones capturadas por glándula mamaria,
pueden ser renderizadas digitalmente y estudiadas posteriormente de forma minuciosa en la estación de trabajo
por el médico especialista. Su principal ventaja es la reproducibilidad de la técnica automática, evitando la dependencia mano-operador de la ecografía 2D. Al poder
ser realizada por un técnico en imagen ecográfica (sonographer), se pueden escanear más mujeres de forma
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA
Figura 4: La ecografía mamaria es fundamental para el diagnóstico diferencial entre una lesión sólida
benigna y una lesión quística. En la imagen de la izquierda se presenta el aspecto ecográfico
clásico de un fibroadenoma: nódulo hipoecoico redondeado de 2 cm, bien delimitado,
paralelo a la piel, con leve refuerzo acústico posterior y un tenue halo ecogénico. Por el
contrario en la imagen de la derecha se presenta una masa ovalada anecoica de 3 cms,
bien delimitada, con paredes finas y con marcado refuerzo acústico posterior que corresponde a un quiste mamario. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
rápida y eficaz. Se está intentando verificar su efectividad
en el screening mamario asociada a la mamografía en
mujeres con mamas densas, para intentar aumentar la
sensibilidad y especificidad.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios. De hecho, ofrece una fiabilidad muy alta, cercana
al 100 %. Sin embargo, no puede utilizarse de manera
sistemática como sustituto de la mamografía, dado que
exige más tiempo, emplea contrastes intravenosos y tiene
dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicación al screening de
mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que se desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones
sospechosas en la mama contralateral. Indicada sobretodo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con lesiones palpables y estudios de
diagnóstico (mamografía y ecografía) previos negativos.
Para poder diferenciar lesiones benignas de las malignas en
pacientes con alteraciones mamográficas inespecíficas, se
debe evaluar en conjunto las características morfológicas,
el grado de captación y tipos de curva de captación con el
contraste (gadolinio) a fin de presentar un valor predictivo
positivo y un valor predictivo negativo elevados. Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captación es ascendente (Curva Tipo 1)
Las lesiones malignas presentan una potenciación elevada
con el contraste, la curva de captación es en meseta (Tipo
2) o en lavado precoz (Tipo 3). Debido a la superposición
de los tipos de curva por diferentes patologías malignas y
benignas, no se puede considerar la naturaleza de la lesión
únicamente por las características de la curva de captación.
La influencia del ciclo hormonal de la mujer (debe realizarse en la segunda semana del ciclo) y el uso de la terapia
hormonal (al menos debe retirarse un mes antes) pueden
disminuir la validez de la prueba.
En un futuro próximo, nuevos sistemas de resonancia
magnética de 3tRMN (3 Teslas), en vez de la 11.5tRMN convencional, junto a la utilización de nuevos
contrastes (gadobenato y gadopentato ) pueden mejorar
la eficacia diagnóstica de la técnica, al producir imágenes
más nítidas y exactas, disminuyendo los falsos positivos
y negativos, que limitan la prueba en la actualidad.
U n nuevo sistema de imagen desarrollado, en investigación, la tomografía computerizada de haz cónico de la
mama (CBBCT) capta imágenes de la anatomía mamaria de 360 grados sin comprimir el tejido. Se obtienen
imágenes tridimensionales de las lesiones benignas y las
calcificaciones de tumores pequeños ocultos en el tejido
denso mamario; además la CBBCT muestra la zona axilar, pudiendo ser útil en la detección de afectación de
ganglios linfáticos.
Fibroadenoma
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado
por la proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predomina su carácter fibroso frente al glandular (figura 5).
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 5 Fibroadenoma. Aspecto característico microscópico de un fibroadenoma. Obsérvese la formación de ductos completos en
medio de un tejido fibroso celular, bien diferenciados. En la parte
derecha de la imagen aparecen restos de tejido mamario normal,
desplazados por la pseudocápsula reactiva.
Figura 6 Fibroadenomas. Aspecto macroscópico nodular anacarado típico de fibroadenomas de diferente tamaño. Todos han sido resecados de una misma mama en una paciente.
VARIEDADES DE FIBROADENOMAS
Son pseudoencapsulados, bien delimitados del tejido
mamario adyacente, móvil, normalmente son esféricos u
ovoideos, pero pueden ser multilobulados. No suelen alcanzar un tamaño superior a los 2 -3 cm. Con relativa
frecuencia, en el 10-15 % de las mujeres, pueden aparecer en ambas mamas y ser numerosos (figura 6).
Son estrógenos dependientes, pudiendo aumentar considerablemente tras la toma de anticonceptivos orales,
en la gestación y la lactancia, e incluso con la terapia hormonal sustitutiva.
Aparecen durante la adolescencia, siendo muy frecuente
en las mujeres entre 20 y 30 años. No se originan después de la menopausia, donde suelen involucionar y calcificarse de forma característica en imagen de palomitas
de maíz en la mamografía.
Se diagnostica principalmente por la clínica de nódulo
con características benignas, confirmándose por mamografía y ecografía. Actualmente, no es recomendable realizar una resonancia magnética mamaria para discernir
lesiones probablemente benignas, pues ante la duda
diagnóstica de una lesión palpable en la mama se deberá
biopsiar de todas formas.
En su evolución, en mujeres jóvenes, los fibroadenomas suelen alcanzar un crecimiento menor a 2 cm y
mantenerse estable durante años, en más del 50 % de
las mujeres. En al menos un tercio de las mujeres involucionan hasta ser milimétricos o desaparecen. Sólo
en menos del 10% de las pacientes aumentan de tamaño, requiriendo confirmación histológica y escisión
del fibroadenoma separándolo de la pseudocápsula fibrosa que le rodea, sin márgenes de seguridad (enucleación tumoral).
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Fibroadenoma gigante
Todo fibroadenoma mayor de 5 cm. que distorsiona estéticamente la mama. No suelen alcanzar más de 10 cm.
y en ocasiones el diagnóstico diferencial con el tumor
phyllodes es difícil.
Fibroadenoma juvenil
Son fibroadenomas que suelen aparecer en mujeres más jóvenes y adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando
un tamaño considerable que asemeja a una hipertrofia virginal mamaria, aunque ésta suele ser bilateral. Microscópicamente estas lesiones presentan una hiperplasia glandular
florida con una mayor celularidad del estroma. Actualmente
se considera una variante del fibroadenoma gigante denominado fibroadenoma hipercelular
Fibroadenoma complejo
Los fibroadenomas que presentan quistes de más de 3 mm.
de diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales
o cambios papilares apocrinos son clasificados como fibroadenomas complejos. Representan al menos el 20% de los
fibroadenomas, y según algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama.
TRATAMIENTO
Si el tamaño del tumor es mayor de 2 cm, presenta un
crecimiento rápido, ansiedad marcada de la paciente
(cancerofobia), dolor a la palpación, la paciente es mayor
de 35 años, o con historia familiar de cáncer de mama,
es recomendable su extirpación. Se están desarrollando
nuevas técnicas mínimamente invasivas para realizar una
extirpación de la lesión de forma no quirúrgica, limitando la morbilidad al mínimo.
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA
En casos de fibroadenomas múltiples, se puede considerar una buena práctica clínica, confirmar la benignidad
por biopsia del nódulo predominante, y mantener un seguimiento clínico posterior.
Las imágenes patológicas características se pueden resumir
en: stop o amputación del conducto, defecto de repleción,
estenosis y aumento de calibre de los conductos.
Infrecuentemente en el estudio anatomo-patológico pueden presentar hiperplasia atípica, asociarse a carcinoma in
situ (sobretodo CLIS) o incluso a carcinomas infiltrantes,
apareciendo en el tejido adyacente o en el mismo fibroadenoma. Generalmente son tumores invasivos muy pequeños, menores de 1 cm, con un pronóstico excelente.
La galactografía, no tiene especificidad diagnóstica, sólo
sirve de localización del conducto galactóforo afectado.
Cualquier defecto de repleción en la galactografía debe
estudiarse histológicamente de forma excisional. No se
excluye necesariamente la patología intraductal, si no se
encuentra ninguna imagen patológica, y por tanto, no
sustituye la cirugía en pacientes con una telorrea serohemática o sanguinolenta confirmada.
Hamartoma
DUCTOSCOPIA/LAVADO DUCTAL
El hamartoma mamario se presenta como una masa palpable bien definida de características benignas. Estas lesiones están compuestas por ductos, lobulilos, estroma
fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma). Son difíciles de reconocer para los patólogos al pasar inadvertidas debido a la similitud
histológica con los procesos benignos de la mama. Coloquialmente se considera “una mama dentro de la
mama”. En su crecimiento puede distorsionar el contorno mamario, aconsejando su extirpación.
Lesiones papilares ductales (Papilomas)
Los papilomas son proliferaciones exofíticas de células
epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje
fibro-vascular. La forma de presentación es variada: papiloma solitario, papiloma quístico, papilomatosis, papilomatosis juvenil.
La telorrea, derrame por el pezón, es un motivo de consulta o un hallazgo casual durante una exploración mamaria bastante frecuente.
Tras un telorrea unilateral y uniorificial, espontánea y
persistente, se debe realizar una mamografía. En la gran
mayoría de los casos será negativa, debiendo complementarse con una galactografía.
Como regla general, hay que considerar que ante una telorrea sero-hemática o sanguinolenta en mujeres premenopáusicas, el papiloma intraductal, y en mujeres
post-menopáusicas el cáncer de mama serán la primera
causa. La citología de la telorrea puede orientar al diagnóstico diferencial, pero es necesario realizar un estudio
de imagen de localización y comprobación definitiva histológica con la excisión de la lesión encontrada.
GALACTOGRAFÍA
Es una técnica mamográfica que utiliza un contraste radiopaco para visualizar los conductos galactóforos del
sistema ductal de la mama.
En los últimos años se ha empezado a utilizar la ténica
del lavado intraductal, la cual consiste en introducir un
microcatéter en el conducto alterado a través del pezón,
inyectando una solución salina para realizar un lavado
celular y obtener una muestra para estudio citológico.
La rápida evolución de la tecnología de la imagen ha
desarrollado endoscopios submilimétricos de fibra óptica
(0.55 mm) para visualizar el sistema ductal mamario, aumentando su imagen en más de 60 veces. Aún en fase
clínica de investigación, podría ser útil en pacientes con
telorrea con celularidad maligna positiva, sin evidencia
de lesión tumoral por otras técnicas de imagen convencionales.
Existen numerosos estudios preliminares, principalmente para evaluar la eficacia en pacientes de alto riesgo
con células atípicas en el lavado ductal, sugerentes de hiperplasia atípica y carcinoma in situ. Siendo todavía controvertidos, no son concluyentes para su utilidad en la
clínica diaria.
PAPILOMA INTRADUCTAL SOLITARIO
Formación papilar pediculada que crece en el interior de
un conducto galactóforo principal. Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente
en su crecimiento puede producir una obstrucción del
conducto, con ectasia y dilatación del mismo, y fibrosis
a su alrededor, originando una tumoración periareolar
palpable de unos 2-3 cm. La mamografía y /o ecografía
puede demostrar una lesión tumoral de características
benignas.
Siempre se debe marcar el conducto galactofórico afectado canalizándolo intraoperatoriamente, para extirpar
el conducto principal junto a la fibrosis circundante en
su totalidad.
PAPILOMA INTRAQUÍSTICO
La presencia de una formación papiloidea dentro de un
quiste mamario, se denomina quiste habitado (figura 7).
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 7: Ecografía de un quiste habitado. Obsérvese la vascularización pediculada del papiloma intraquistico. El quiste habitado debe ser resecado en su totalidad por una biopsia escisional. La
punción previa del quiste está contraindicada pues si se vacía su contenido, puede desaparecer
como lesión palpable, y dificultar la escisión quirúrgica. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de
Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
La realización de una biopsia percutánea está contraindicada, pues no se puede asegurar la histología de benignidad de la lesión. Se debe realizar una biopsia excisional
de toda la lesión tumoral para verificar el estudio histológico del papiloma intraquístico, realizando un diagnóstico diferencial con el infrecuente carcinoma
adenoide quístico.
lizar e identificar todos los conductos galactofóricos
afectados. Es una lesión recidivante si no se extirpa en
su totalidad. Debido a la dificultad de delimitar preoperatoriamente la zona afectada, se está introduciendo una
nueva técnica combinada, galactografía-RMN, para intentar mejorar la sensibilidad y especificidad, en delimitar los conductos afectos y concretar las posibles causas.
PAPILOMAS MÚLTIPLES PERIFÉRICOS PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE
LESIONES ESCLERÓTICAS / FIBRÓTICAS
Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones
papilomatosas de diferente tamaño, en los conductos galactofóricos periféricos, con una extensión variable (figura 8). Afecta a mujeres premenopaúsicas con una edad
media de 40 años.
La involución del estroma mamario puede producir
áreas focales de fibrosis. Se describen tres entidades di-
Con relativa frecuencia aparece en el contexto de una
enfermedad fibroquística, puede presentarse de forma
bilateral. Es considerada una lesión pre-maligna, asociándose en al menos en un 20 % de los casos al desarrollo de cáncer de mama infiltrante con histología papilar
apocrina, carcinoma con relativo buen pronóstico por su
lenta evolución.
Se sospecha por una telorrea sero-hemática abundante
asociada a una zona indurada mal delimitada, de unos 5
cm de extensión, que se corresponde con imágenes mamográficas de distorsión. El diagnóstico inicial se confirma con galactografía, presentando una imagen
característica de numerosos defectos de repleción en
todo el árbol galactóforo afectado. Se debe realizar una
resección amplia con márgenes de tejido sano tras loca[ 490 ]
Figura 8: Imagen detallada de una galactografía característica de papilomatosis múltiple. . Se observa la presencia de varios defectos de repleción dentro del conducto galactofórico de localización periférica.
Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d´Hebrón.
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA
ferenciadas: adenosis esclerosante, cicatriz radial y lesión
esclerosante compleja. La adenosis esclerosante puede
presentarse clínicamente como una lesión palpable dolorosa, asociada a microcalcificaciones en la mamografía.
Histológicamente se caracteriza por una proliferación
mioepitelial intensa con fibrosis. La cicatriz radial (< 1
cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm), normalmente son lesiones descubiertas en la mamografía en un
screening mamario. Estas lesiones, a pesar de ser benignas por naturaleza, presentan una gran dificultad para
diferenciarlas de supuesta patología maligna, incluso con
histología. Se requiere una biopsia excisional de toda la
lesión para el diagnóstico definitivo de benignidad.
QUISTE MAMARIO
Hasta el 7% de las mujeres presentan quistes mamarios
palpables, denominados macroquistes. Típicamente aparecen entre los 35 y 50 años, pueden ser dolorosos si presentan un crecimiento rápido debido a la tensión del
líquido que contienen en su interior. Pueden ser divididos por las características del líquido en apocrinos y no
apocrinos. Los quistes apocrinos tienen una mayor tendencia a recurrir. Los microquistes (<1cm) no presentan
ninguna significación clínica especial excepto su potencial intrínseco de desarrollarse en un macroquiste.
Los quistes mamarios son mamográficamente indistinguibles de los tumores sólidos benignos de la mama,
siendo la ecografía la técnica fundamental para su caracterización y manejo. En todo quiste complejo (con ecos
en su interior) debe de descartarse cualquier alteración
del grosor de la pared del quiste, que pudiera indicar la
presencia de patología asociada (quiste habitado).
Los quistes asintomáticos no necesitan controles periódicos ni intervención diagnóstica alguna. Los quistes voluminosos o dolorosos deberían aspirarse en su totalidad
y analizar su celularidad, sobre todo si el líquido es hemorrágico. Si persiste una masa palpable posteriormente
a la aspiración del líquido del quiste, se debería realizar
nuevas pruebas de imagen y biopsia de la lesión palpable.
U na vez demostrada su benignidad, se pueden realizar
aspiraciones repetidas. Aunque persiste cierta controversia, se admite que existe cierta predisposición de desarrollar patología maligna en las mujeres con múltiples
quistes, recomendándose una mamografía/ecografía y
exploración clínica anual.
Lesiones reativas e inflamatorias
Cualquier enfermedad granulomatosa sistémica (infecciosa, autoinmune o idiopática), puede producir lesiones
nodulares palpables en la mama, que en su evolución
pueden simular un carcinoma de mama. U na historia clí-
nica completa es el punto clave para poder realizar el
diagnostico diferencial de este grupo de entidades patológicas denominadas mastitis granulomatosas.
ECTASIA DUCTAL
La ectasia ductal mamaria, es considerada como la evolución final de una mastitis periductal. Se presenta en
mujeres peri-menopáusicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que
clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea
por el pezón, si se infecta puede abscesificarse y fistulizar
a piel. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la práctica diaria la mejor solución posible.
ESTEATONECROSIS
La esteatonecrosis mamaria debida principalmente a un
traumatismo accidental en la mama (la contusión con el
cinturón de seguridad en un accidente de tráfico es la
principal causa), produce un hematoma que en su resolución desencadena una reacción inflamatoria crónica.
La cavidad quística con lesiones fibrosas adyacentes permanentes pueden simular clínica y mamográficamente
en una lesión maligna. La historia clínica de contusión
anterior (muchas veces obviada por el médico u olvidada
por la paciente) es fundamental para el correcto despistaje de estas lesiones.
REACCIONES A MATERIAL EXTRAÑO.
La inyección en la mama de diferentes sustancias, parafina y silicona liquida, ocasionan inflamaciones granulomatosas a cuerpo extraño. Clínicamente estas lesiones
aparecen como múltiples nódulos firmes de características benignas, por toda la mama (parafinomas y siliconomas). Normalmente asintomáticos, pueden ser
dolorosos, pero su mayor trascendencia clínica es el enmascaramiento de posibles lesiones malignas en las técnicas de imagen. La mastectomía simple o subcutánea
bilateral con reconstrucción inmediata es la técnica de
elección. Aunque la observación evolutiva con RMN o
con gammagrafía con sestamibi (Técnica de medicina
nuclear que diferencia lesiones benignas de malignas dependiendo de la captación de radiomarcador Tc-99m )
puede ser una buena opción.
Lecturas recomendadas
- Croce S, Bretz-Grenier MF, Mathelin C. Most common benign
epithelial breast diseases: diagnosis, treatment and cancer risk.
Gynecol Obstet Fertil. 36(7-8):788-99. 2008.
[ 491 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
- Dupont WD, Page D. Risk factors for breast cancer in women
with proliferative breast disease. N Engl J Med. 312:146. 1985.
de las enfermedades benignas y malignas. 3ª ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana, 2006.
- Dupont WD, Page DL, et al. Long-term risk of breast cancer in
women with fibroadenoma. N Engl J Med. 331:10-15. 1994.
- Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases
of the breast,3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2004.
- Guray M, Sahin AA. Benign Breast Diseases: Classification,
Diagnosis and Management. The Oncologist. 11: 435-449.
2006.
- Hartman LC, Sellers TA, Frost MH. Benign Breast Disease and
the risk of breast cancer. N Engl J Med. 353: 229-237. 2005.
- Hughes Le, Mansel RE, Webster DJ. Aberrations of normal development and involution (ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders. Lancet.
1316-19.1987.
- Khan SA,Baird C,Staradub VL,Morrow M. Ductal lavage and
ductoscopy: the opportunities and the limitations. Clin Breast
Cancer. 3:185-95. 2002.
- Miltenburg DM, Speights VO Jr. Benign breast disease. Obstet
Gynecol Clin North Am. 35(2):285-300. 2008.
- Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders. N Engl J Med.
353: 275-285. 2005.
Técnicas de Imagen:
- Kopans DB. Breast Imaging. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
- Sickles EA. Diagnóstico por imagen de la mama. Clínicas radiológicas de Norteamérica. Barcelona: Elservier Masson. Vol
87, Núm 2. 2007.
- Madjar H. Ecografía mamaria. Buenos aires: Ediciones Journal,
2008.
Anatomía Patológica – Histología:
- Rosen PP. Rosen´s Breast Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
- Tavassoli FA, Devilee P, Eds. World Health Organisation classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the
breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003.
- Silvia Torres Ardanuy. Lesiones benignas de la mama y riesgo
de cáncer de mama (tesis doctoral). Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2001.
Manuales de consulta rápida:
Tratados generales:
- Lombardia J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia. 2º ed.
Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2006.
- Bland KI, Copeland III EM. La Mama. Manejo multidisciplinario
[ 492 ]
- Dixon M. ABC of Breast Diseases. 3rd ed. Oxford: Blackwell
Publishing, 2006.