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ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA) EN COLOMBIA EN LA DÉCADA 1996 – 2006 MELINA ESTIBALIZ MURIEL LÓPEZ TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar el título de MICROBIÓLOGO INDUSTRIAL DIRECTORA: ANA KARINA CARRASCAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA DE MICROBIOLOGÍA INDUSTRIAL BOGOTA D.C. 2008 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN……………………………………………………………………………..…...11 1. INTRODUCCIÓN.…………………………………………………….…………...13 2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………….....16 2.1. SITUACIÓN DE LAS ETA EN PAÍSES DEL TERCER MUNDO…….…….………………………………………………………………………...16 2.2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ETA EN LA REGIÓN LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE……………………………………..……….....19 2.3. FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS………………………………………………………………………...20 2.4. FACTORES DE CONTAMINACIÓN, SUPERVIVENCIA Y MULTIPLICACIÓN……………………………………….…………………………...…..21 2.4.1. Factores de contaminación…………………………………………..............21 2.4.2. Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las bacterias…………………………………...……………………………………......22 2.4.3. Factores que permiten la proliferación…………………………………......23 2.5. PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA………………………………..24 2.5.1. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por Alimentos (VETA)…………………………………………………………………..24 2.5.2. Vigilancia epidemiológica en América Latina……………………………...25 2.5.3. Vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Colombia…………………………………………………..............33 2.5.3.1. Flujo de información………………………………………………......35 2.5.3.2. Notificación……………………………………………………….……..37 2.5.3.3. Análisis de los datos………………………………………................38 2.6. INDICADORES OPERACIONALES……………………………………………………38 2.6.1. Administrativos………………………………………………………….………38 2.6.2. Epidemiológicos…………………………………………………….…………..38 2.6.3. Orientación de la acción…………………………………………………….....39 2.6.3.1. Acciones individuales…………………………..………………….....39 2.6.3.2. Acciones colectivas…………………………………………………...39 2.6.3.2.1. Investigación de campo………………………………………….39 2.6.3.2.2. Activación del equipo de investigación………………….......40 2.6.3.2.3. Acciones en caso de brote………………………………….......41 5 2.6.3.2.4. Acciones con los alimentos……………………………............42 2.6.3.2.5. Acciones con el establecimiento……………..………………..43 2.6.3.2.6. Acciones con los manipuladores……………………………...44 2.6.4. COMUNICACIÓN DE RIESGOS Y DIVULGACIÓN A LA POBLACIÓN.....44 2.6.5. RESPONSABILIDADES…………………………………………………..…….45 2.6.5.1. Unidad Primaria Generadora de Dato (UPGD)……..……………..45 2.6.5.2. Unidad Notificadora Municipal………………………………………45 2.6.5.3. Unidad Notificadora Departamental o Distrital…………………...45 2.6.6. NACIÓN…………………………………………………………………….……..46 2.6.7. ACCIONES DEL LABORATORIO……………………………………………..46 2.6.7.1. Muestras biológicas…….……………………………………………..46 2.6.7.2. Muestras de Alimentos………………………………………….........47 2.7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN TERMINALES PORTUARIOS EN COLOMBIA………………………………………………………………………….…….47 2.8. LEGISLACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA…........48 2.8.1. LEY 9 DE 1979………………………………………………………….………..48 2.8.2. DECRETO 1280 DE 2002…………………………………………………….....48 2.9. REVISIÓN SISTEMÁTICA………………………………………………………….......49 2.9.1. ¿Para qué sirve hacer una revisión sistemática?....................................50 2.9.2. ¿Cómo hacer una revisión sistemática?..................................................51 2.9.3. Claves para valorar la fiabilidad (validez) de las Revisiones Sistemáticas………………………………………………………………………...51 2.9.4. Necesidad de las Revisiones Sistemáticas, ventajas y limitaciones….52 2.10. VIGILANCIA AMBIENTAL…………………………………………………………….53 3. OBJETIVOS……………………………….…………………………..................56 3.1. Objetivo General………………………………………………………………………...56 3.2. Objetivos específicos………………………………………………………................56 4. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………57 4.1. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN……..………………………………………57 4.2. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE REVISIÓN……….………………………57 4.3. DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.…………......57 4.3.1. Tipo de estudio……………………………………………………………….....57 4.3.2. Tipo de participantes…………………………………………………..…….....58 4.4. LOCALIZACIÓN DE ESTUDIOS……………………………………………………….58 4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………………….58 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN…….……………………………………………59 6 5.1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ETA EN COLOMBIA PERÍODO 1997 – 2007………………………………………………………………………………………...61 5.2. CONTROL DE ZOONOSIS…..………………………………………………………….89 5.3. SERVICIOS DE LABORATORIO…………...………………………………………….91 PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN 6. COLOMBIA………………………………………………………………………........92 6.1. CÓLERA………………………………………………………...………………...92 6.2. SALMONELOSIS……………………………………………………….………..93 6.3. INTOXICACIÓN ESTAFILOCÓCICA…….……………………….……………95 6.4. BOTULISMO……………………………………………………………………...96 6.5. GASTROENTERITIS POR Clostridium perfringens…………………….....96 6.6. GASTROENTERITIS POR Bacillus cereus……………………………….....97 6.7. DIARREA POR Escherichia coli enteropatógena..………………………..97 6.8. INTOXICACIÓN POR Vibrio parahaemolyticus…………………….………98 6.9. LISTERIOSIS…………………………………………………………….……….98 6.10. CAMPYLOBACTERIOSIS……………………………………...……………….99 6.11. SHIGELOSIS……………………………………………………..…….............100 6.12. YERSINIOSIS……………………………………………………..…………….100 7. CONCLUSIONES………………………………..………………………………103 8. RECOMENDACIONES………………….……………………………………...104 9. REFERENCIAS………………….………………………………………………105 10. ANEXOS………………….………………………………………………………111 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de los casos de ETA en Colombia año 1997………………..…63 Tabla 2. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1998…………..64 Tabla 3. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1999…………...65 Tabla 4. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 2000…………...67 Tabla 5. Reporte de principales Alimentos implicados en ETA en Colombia en el periodo 1998 – 2003……………………………………………………………………….73 Tabla 6. Principales microorganismos aislados a partir de alimento en Colombia durante el periodo 1998 – 2003…………………………………………………………..74 8 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2003 – 2004…………………………………………………………………………...78 Figura 2. Situación de las ETA según grupo etáreo en Colombia durante el 2004...79 Figura 3. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2004 – 2005…………………………………………………………………………...80 Figura 4. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etareo en Colombia año 2005……………..……………………………………...82 Figura 5. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2005 – 2006…………………………………………………………………………...83 Figura 6. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia año 2006…………………………………………………….84 Figura 7. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2006 – 2007…………………………………………………………………………...85 Figura 8. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia hasta tercer período epidemiológico 2007………………86 Figura 9. Distribución de casos de ETA en Colombia período 1998 – Semana epidemiológica No. 13 de 2007…………………………………………………………..89 Figura 10. Distribución de los principales microorganismos aislados a partir de muestras de alimentos en Colombia en el periodo 1996 – 2006……………………101 9 ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO 1. FICHA INDIVIDUAL BÁSICA Y COMPLEMENTARIA………………….111 ANEXO 2. FICHA COLECTIVA…………………………………………………………113 ANEXO 3. ENCUESTA A CONSUMIDORES…………………………………………114 ANEXO 4. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTE……………………115 ANEXO 5. GUÍA DE TOMA DE MUESTRAS DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DE ACUERDO CON EL PERIODO DE INCUBACIÓN Y SINTOMATOLOGÍA………………………………………………….118 ANEXO 6. PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE…………120 ANEXO 7. SITUACIÓN DEL CÓLERA EN COLOMBIA PERIODO 1996 – 2000...146 10 RESUMEN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la productividad económica. Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas por alimentos, sin embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas a nivel mundial, no es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos dependen directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto quizá una incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad alimentaria sino una mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas enfermedades son causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias, parásitos, hongos, agentes químicos, entre otros, su vigilancia también depende de las técnicas existentes en cada país para la detección, así en algunos existirá mayor conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo una enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico. Se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura a partir de fuentes confiables de entidades privadas y gubernamentales donde se encuentre información veraz acerca de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante el período 1996 a 2006. Una revisión sistemática es la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de un interrogante claramente definido que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma. Este trabajo se presenta como un abrebocas para mostrar de manera general que a pesar de conocer los esfuerzos que se hacen en el país para determinar e informar la importancia de las ETA en la salud pública, no se cuenta en Colombia con un sistema integrado que permita hacer un seguimiento constante de los brotes de ETA ya que el INS-Instituto nacional de Salud es el encargado de las muestras humanas 11 y el INVIMA se encarga de las muestras de alimentos, por tanto cuando no hay una comunicación veraz entre estos dos organismos se pierde la trazabilidad del seguimiento e imposibilita la identificación y consignación de la información, además se cuenta con una incapacidad bastante amplia de los laboratorios para hacer la identificación de patógenos por falta de infraestructura, equipos y obviamente capital de inversión, tan sólo unos pocos laboratorios de referencia del país cuentan con la capacidad de hacer estas identificaciones y por lo general se encuentran en las grandes ciudades, así la falta de condiciones a nivel nacional muestra las grandes necesidades que se tienen en cuanto a seguimiento e identificación de ETA se refiere. Por lo tanto se hace imposible en este momento hacer una estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años que sea veras y que brinde un claro panorama, tan sólo se puede mostrar como se hace en este trabajo un panorama global. Debido a lo anterior se muestra de manera general el aislamiento de los principales microorganismos a partir de muestras de alimentos en los últimos diez años, los cuales en la mayoría de los casos no corresponden a identificaciones a partir de brotes. El microorganismo con mayor incidencia en dichos aislamientos fue Staphylococcus coagulasa positivo, seguido de microorganismos indicadores como coliformes fecales y en una proporción mucho menor se encuentran Salmonella, Listeria, E. coli O157:H7, Shigella, entre otros. 12 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) se definen como el síndrome originado por la ingestión de alimentos o agua, que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos de población (Ministerio de Salud – INS, 2002a). Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la productividad económica. Cada año, la OMS recibe informes sobre la ocurrencia de cientos de miles de casos de ETA, en todo el mundo. Estos informes indican que las ETA más frecuentes y numerosas son aquellas causadas por alimentos que han sufrido una contaminación biológica. La OMS estima, sin embargo, que a pesar del número tan elevado de casos de ETA que le son informados, esas cifras constituyen sólo una pequeña fracción de lo que ocurre en la realidad. Se calcula que en los países industrializados se informa menos del 10% de la cifra real. (Ministerio de Salud – INS, 2001c) Las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o agua contaminados por agentes infecciosos específicos tales como bacteria, virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas, estas son conocidas como infecciones alimentarias. Mientras que aquellas conocidas como intoxicaciones alimentarias son las ETA producidas por ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. En estos últimos se encuentran implicados patógenos como Salmonella spp, Escherichia coli, Clostridium spp, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Vibrio cholerae, considerados como agentes clásicos, y 13 bacterias emergentes como Listeria monocytogenes, Campylobacter spp y Yersinia spp, principalmente. Existen diversas causas que influyen en el aumento de las ETA como lo son la reapertura económica, los pactos, acuerdos bilaterales y multilaterales suscritos por el gobierno, la importación de los más variados y diversos productos procedentes de todas las latitudes del mundo, el incremento en la demanda de productos no habituales en la alimentación por parte de la población colombiana y el traslado forzado o no de personas entre poblaciones dentro o fuera del país. (Ministerio de Salud – INS, 2001c) Las ETA constituyen un problema mundial que en las últimas décadas se ha complicado por factores asociados a cambios globales. Entre estos cambios se pueden señalar el crecimiento de la población, la pobreza, la urbanización en los países subdesarrollados, el comercio internacional de alimentos humanos y animales así como también la aparición de nuevos agentes causantes de ETA o nuevos mutantes con una mayor patogenicidad. Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas por alimentos, sin embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas a nivel mundial, no es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos dependen directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto quizá una incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad alimentaria sino una mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas enfermedades son causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias, parásitos, hongos, agentes químicos, entre otros, su vigilancia también depende de las técnicas existentes en cada país para la detección, así en algunos existirá mayor conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo una enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico. Un aspecto importante en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas. Con la información del sistema de vigilancia se preparan informes 14 periódicos resumidos, que se entregan al personal encargado de las medidas para abordar los problemas que se detecten. En Colombia el conocimiento de la situación de las ETA es un tanto escaso, por tal motivo no es posible realizar análisis de riesgos confiables, que por concepto del Codex Alimentarius es una prioridad que debe asumir el Ministerio de Protección Social. Dada la situación anterior es necesario realizar una exhaustiva investigación de tipo bibliográfico que permita estimar la incidencia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en la última década (1996 – 2006) en el país, lo cual permitirá evaluar la situación actual de estas, ya que es de suma importancia en cuanto concierne a un problema de salud pública en el cual toda la población se encuentra en riesgo. 15 2. MARCO TEÓRICO 2.1. SITUACIÓN DE LAS ETA EN PAÍSES DEL TERCER MUNDO Las dificultades económicas que enfrentan los países del Tercer Mundo conllevan un deterioro de las condiciones socioeconómicas en las poblaciones de bajos ingresos y de las que habitan en las áreas rurales, promoviendo un creciente movimiento migratorio hacia los centros urbanos. Condición que Colombia ha tenido que sufrir desde hace ya unas cuantas décadas, donde la situación de violencia y pobreza amenaza cada vez más la tasa de incidencia de ETA en nuestro país. La limitada oferta de trabajo de las grandes ciudades como Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y Santa Marta, entre otras, junto a la falta de capacitación calificada y las necesidades de supervivencia, lleva a algunas poblaciones a buscar alternativas para la obtención de ingresos económicos, una de las cuales es el comercio informal (ventas ambulantes), incluida la venta de alimentos en las calles. Esta actividad, al tiempo que satisface la necesidad de obtención de comidas rápidas de bajo costo cerca al lugar de trabajo o estudio, especialmente por la población de más bajos ingresos, presenta beneficio adicional de satisfacer tradiciones de consumo de alimentos típicos y una alternativa para derivar el sustento a miles de personas. Dicha actividad es característica del estilo de vida en la mayoría de los países de Latinoamérica y constituye un factor socio-económico importante que moviliza gran cantidad de recursos y emplea cantidades considerables de personas, ayudando de esta manera a disminuir los niveles de pobreza y marginalidad. (www.col.ops-oms.org/sivigila) A pesar de las ventajas conocidas del comercio informal de alimentos, durante su elaboración coloquial, pueden ocurrir riesgos para la salud de la población, ya que en la mayoría de los casos, los alimentos son preparados por personas con poca capacitación en la correcta manipulación y por lo general lo hacen en condiciones precarias de higiene. La escasa calidad nutritiva de los alimentos, los bajos valores proteicos de la dieta, y la insuficiente disponibilidad de alimentos para la población son factores que ayudan en gran medida a preceder cuadros diarreicos agudos originados por las ETA que están relacionados con altas tasas de mortalidad 16 infantil, baja productividad en el trabajo y disminución de la capacidad de aprendizaje. Las ETA afectan principalmente la población del tercer mundo, son una de las principales causas de morbilidad infantil en países como Colombia, debido a las complicaciones que pueden presentar como la deshidratación. La carencia de estudios de epidemiología alimentaria en Colombia que muestren la importancia de las ETA, impide tener datos actualizados sobre el comportamiento de los microorganismos como agentes causantes de una de las patologías que más afectan a la población, además que su desconocimiento impide establecer medidas de vigilancia epidemiológica y toma de decisiones en la salud pública de Colombia. (www.col.ops-oms.org/sivigila) La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos y el monitoreo de los alimentos en general son esenciales para caracterizar la dinámica epidemiológica y dirigir los planes de control, estrategias y políticas de prevención. Son también herramientas importantes para evaluar el impacto de los programas de inocuidad de los alimentos e identificar aquellas áreas que requieren de una investigación urgente, particularmente a nivel local. Además, para tener evidencia científica de la forma de contagio de estas así como de la carga de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en el territorio nacional, es necesario contar con sistemas de control y monitoreo a nivel local, nacional e internacional y sistemas de vigilancia que permitan atribuir las enfermedades a los alimentos. A pesar de que a través de los años y desde la creación del sistema de vigilancia epidemiológica SIVIGILA en 1997 se ha logrado mantener datos específicos de brotes y casos al principio de la década y luego en los últimos años se ha mostrado un interés un poco más amplio por las entidades de salud de municipios, veredas y en general de los sistemas de salud de dar a conocer y reportar los brotes presentados al SIVIGILA, sin embargo y a medida que se vaya avanzando en este documento, se notará el hecho de que aún el tema de la incidencia e importancia de las ETA en la salud pública de nuestro país es un tema al que no se le presta la suficiente atención, por tanto este trabajo de grado tiene el fin de crear una 17 conciencia ante este hecho siendo el primer paso para mostrar que es necesario mantener esta información a la mano ya que servirá como abrebocas para identificar las mayores debilidades en el sistema de vigilancia epidemiológica en Colombia para el seguimiento y la estimación de la incidencia de las ETA y para reforzar los planes que se han llevado a cabo hasta ahora. Por otro lado, la comunidad regulatoria en materia de alimentos a nivel internacional necesita más conocimientos basados en información científica para poder brindar una respuesta adecuada que permita manejar la situación que es cada vez más compleja en lo que respecta a la inocuidad de los alimentos. La inocuidad de los alimentos tiene la influencia de la naturaleza y concentración de peligros en los alimentos, los cambios en los controles utilizados para asegurar la inocuidad del alimento, por el desarrollo recientemente alcanzado por la industria de los alimentos y por los cambios en los hábitos del consumidor. Todas estas tendencias han creado la necesidad de una respuesta global, pero queda mucho trabajo por hacer, si queremos lograr una respuesta integrada a este desafío tanto a nivel nacional como internacional. Una de las principales preocupaciones actuales es la falta de datos confiables sobre las enfermedades transmitidas por alimentos y los contaminantes en los alimentos. Por ejemplo, es un hecho que los países de América informaron solo, en los últimos 10 años, menos de 7.000 brotes al Sistema de Información Regional de la OMS/OPS - SIRVETA. Probablemente, una de las principales causas por las cuales resulta insuficiente la información es que la mayoría de los países reúnen datos de síntomas (por ejemplo, diarrea o intoxicación por alimentos), y en casi todos los brotes investigados no existe ninguna vigilancia formal o un seguimiento posterior por parte de un laboratorio. Además, este sistema se estableció al comienzo de los años noventa como una estrategia para trabajar con los Estados Miembros, de manera tal que se lograra crear la capacidad en un ámbito nacional de vigilancia de las ETA. Sin embargo, todavía persisten diversas debilidades en muchos países, incluido Colombia, en lo que respecta a la vigilancia epidemiológica, a los reportes de enfermedades, a la detección e investigación de brotes y al análisis de datos 18 para la toma de decisiones sobre políticas y programas. (Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004) 2.2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ETA EN LA REGIÓN LATINOAMERICANA Y EL CARIBE Según un resumen del reporte al sistema de información de la OPS para la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (SIRVETA), durante los últimos nueve años se recibieron 6511 informes de brotes de ETA de 22 países, Cuba contribuyó con más del 54% de los informes totales. Cerca de 250.000 personas se enfermaron en estos brotes y murieron 317. El 37% de los brotes ocurrieron en casa. En un 29% de los brotes no se hizo análisis por laboratorio para identificar los agentes causales. Situación que es más común de lo imaginado y que hace pensar en la necesidad de acudir a sistemas mucho más estructurados. En los brotes con etiología confirmada, el 57% se atribuyeron a bacterias, 12% a virus y 21% a toxinas marinas. Los restantes 10% fueron causados por parásitos, contaminantes químicos o toxinas de las plantas. Los productos alimenticios más comúnmente asociados a los brotes fueron: peces (22%), agua (20%), y carnes de res (14%). Según los datos de los brotes con agentes causales confirmados por laboratorio Salmonella fue indudablemente de las bacterias más frecuentemente informada (20% de los brotes reportados). En Uruguay en 1999, se registraron 41 brotes, el 97.56% (40 brotes) de estos fueron causados por bacterias. Dentro de éstos, el 57,5% (23 brotes) fue causado por Salmonella, de las cuales el 60.86% (14 brotes) eran S. enteritidis; 12,5% (5 brotes) correspondieron a Staphlococcus aureus y 2.5% (1 brote) por Clostridium botulinum. En el 20% de los brotes, con estudio etiológico cumplido, se aislaron en el alimento bacterias coliformes y se consideró así cerrada la investigación, situación que se hace muy recurrente en Colombia. Se vieron afectadas un total de 729 personas, registrándose una sola muerte. En Cuba, Durante el año 2003 se reportaron y estudiaron 504 brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA), para un aumento del 18% con 19 respecto al 2002 en el cual se reportaron 416. En el 2002 se había incrementado el 19%. El total de afectados también incrementó en un 4.6%, al pasar de 16.888 a 17.689, en particular por los brotes de origen hídrico. Durante el año se produjeron tres fallecimientos. De estos 504 brotes, 112 (487 casos) fueron por ciguatera, 320 (13.343 casos) por alimentos y 72 (3.859 casos) por agua. (http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimentos/In formeIII2007ETA_sivigila_colectivo.pdf ) Es importante tener en cuenta que existen muchas diferencias en la forma como opera el sistema de vigilancia en cada país, unos con más debilidades que otros, por esto no se puede comparar la incidencia de estas enfermedades entre los países de la región, sin embargo sí se puede decir que sobre todo en Latinoamérica hay un común denominador en el hecho de que existen debilidades en cuanto al seguimiento de brotes de ETA e identificación posterior de microorganismos patógenos o agentes patológicos aislados de alimentos de consumo masivo. 2.3. FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS. Algunos de los factores determinantes de ETA son los siguientes: ¾ Fallas en la cadena de frío de alimentos potencialmente peligrosos. ¾ Conservación de los alimentos tibios o a temperatura ambiente (a una temperatura de incubación para los agentes bacterianos). ¾ Preparación del alimento varias horas o días antes de su uso con inadecuado almacenamiento hasta el consumo. ¾ Fallas en el proceso de cocción o calentamiento de los alimentos. ¾ Escasas prácticas de higiene personal en manipuladores que pueden presentar o no enfermedades o lesiones. ¾ Uso de materias primas contaminadas para preparar un alimento que generalmente es servido crudo o la adición de alimentos crudos contaminados a otro ya cocido (contaminación cruzada). ¾ Alimentos preparados con materias primas contaminadas que microorganismos a la cocina y dan lugar a contaminaciones cruzadas. 20 llevan ¾ Fallas en los procesos de limpieza y desinfección de utensilios y equipos. ¾ Condiciones ambientales que permiten el crecimiento de patógenos selectivos e inhiben los microorganismos competidores. ¾ Alimentos obtenidos de fuentes no confiables. ¾ Prácticas inadecuadas de almacenamiento. ¾ Uso de utensilios o recipientes que contienen materiales tóxicos. ¾ Adición intencional o incidental de sustancias químicas tóxicas a los alimentos. ¾ Utilización de agua no potable. ¾ Utilización de agua de una fuente suplementaria no controlada. ¾ Contaminación del agua por averías en la red, construcción o reparación de cañerías, conexiones cruzadas, inundaciones, desbordes de cloacas, principalmente. ¾ Contaminación de las manos del manipulador por haber realizado alguna reparación, limpieza o recolección de residuos y no haber practicado las normas de higiene adecuadas o no usar equipo de protección adecuado para tal fin. (www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Protocolo_12dic2006_ETAS_2007.pdf) 2.4. FACTORES DE CONTAMINACIÓN, SUPERVIVENCIA Y MULTIPLICACIÓN. 2.4.1. Factores de contaminación Sustancias tóxicas contenidas en el propio tejido de animales y plantas: Como por ejemplo: toxinas marinas, hongos, setas, bejuco marrullero, piñón botija. Sustancias tóxicas añadidas de manera intencional, accidental o incidental: Se pueden señalar plaguicidas, cianuro, residuos de limpieza, residuos de materiales de empaque, residuos de tuberías. Adición de cantidades excesivas de ingredientes que podrían ser tóxicos: Un ingrediente aprobado que se adiciona accidentalmente en mayor cantidad haciendo el alimento inaceptable para el consumo. Por ejemplo una cantidad excesiva de nitritos en carnes o productos procesados a partir de estas. Productos crudos contaminados por patógenos de origen animal o del medio ambiente: Carnes procesadas o cortadas, carne de aves contaminada 21 con patógenos cuando entran en el proceso. Por ejemplo: Salmonella y Campylobacter en carne de aves. Como esto ocurre frecuentemente en bajas poblaciones este factor sólo se designa cuando ha habido confirmación por el laboratorio y coincide la misma cepa aislada del paciente y del alimento. Alimentos contaminados que son consumidos sin haberse sometido a un proceso de cocción como, por ejemplo, marisco, leche cruda, carne. Asimismo, la obtención de productos de fuentes contaminadas como los mariscos, o productos de áreas recientemente fertilizadas. Contaminación cruzada con ingredientes crudos de origen animal: (Por ejemplo en cocinas, mataderos, fábricas). Puede ocurrir de varias maneras: el alimento crudo o sus fluidos tocan o caen dentro de los alimentos que son subsecuentemente cocinados. Los alimentos que no son subsecuentemente procesados o que lo son en un equipo que fue previamente usado para alimentos crudos de origen animal sin haberse limpiado. Los alimentos no tratados con calor subsecuentemente y son manejados por trabajadores que previamente manipularon alimentos crudos sin lavarse las manos. El equipamiento usado para alimentos crudos es limpiado con paños, esponjas u otra ayuda para su limpieza y luego usados para superficies en contacto con alimentos o equipos que luego serán procesados y no subsecuentemente tratados. Manipuladores sin guantes para alimentos listos para el consumo, por ejemplo contaminación por Staphylococcus aureus. Manipulación del alimento por una persona infectada o portadora: Una persona infectada por un agente patógeno que no se lava las manos adecuadamente después del uso del baño o definitivamente no lo hace y toca los alimentos directamente con las manos, por ejemplo: virus causantes de gastroenteritis (norovirus) y bacterias coliformes. (www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc) 2.4.2. Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las bacterias Insuficiente tiempo o temperatura durante el proceso de cocción, calentamiento o recalentamiento; por ejemplo carne de pollo asado, pasteurización, esterilización, salsas, comidas de vuelo. 22 Inadecuada acidificación: Cuando la cantidad de ácido añadido al proceso de acidificación no permite alcanzar los niveles adecuados que permitan eliminar los patógenos presentes. Por ejemplo en productos como Mayonesa, tomates enlatados. Insuficiente descongelación seguida de insuficiente cocción: Cuando el centro del producto mantiene una temperatura de congelación, el proceso térmico inadecuado no elimina las bacterias patógenas en este punto, así continuarán su proceso metabólico en el alimento. (www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc) 2.4.3. Factores que permiten la proliferación Enfriamiento lento: Se produce cuando se almacenan grandes cantidades de alimento en contenedores, inadecuada circulación de aire, depósitos unos encima de otros (disposición inadecuada). Se produce multiplicación de las esporas y de otros patógenos. Inadecuada conservación en frío o en caliente: Por almacenamiento o exhibición en frío, por mal funcionamiento de un refrigerador o baño maría que no funciona bien, entre otros. Almacenaje en frío durante largo tiempo: Permite el crecimiento lento de gérmenes psicrófilos. Insuficiente acidificación: Se produce por la concentración del ácido, los ingredientes ácidos de bajo nivel, el tipo de ácido o un tiempo de contacto insuficiente para eliminar los patógenos. Por ejemplo una deficiente acidificación o fermentación. Insuficiente disminución de la actividad acuosa: Se produce por una baja concentración de sal, azúcar u otras sustancias humectantes para prevenir la multiplicación de patógenos en alimentos que no son refrigerados y que requieren de este tratamiento. Los alimentos de este tipo se consideran peligrosos, por ejemplo pescado ahumado o salado. Inadecuada descongelación de productos congelados: Cuando los alimentos congelados se someten a descongelación a temperatura ambiente o en refrigeración por varios días, se produce una alteración y multiplicación en la superficie mientras en el interior permanece congelado. Envasado en 23 condiciones de anaerobiosis o de atmósfera modificada: Este ambiente crea condiciones propias para el crecimiento de bacterias anaerobias o facultativas en los alimentos mantenidos en envases herméticamente sellados o en envases en los cuales los gases han sido evacuados o expulsados mediante la adición de gases más pesados. Todas las bacterias anaerobias tienen un bajo potencial de óxido-reducción para iniciar el crecimiento. (www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc) 2.5. PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2.5.1. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por Alimentos (VETA) Es un sistema de información continua de enfermedades que se adquieren por el consumo de alimentos (ETA) o de aguas, que incluye la investigación de los factores determinantes y que permite formular un diagnostico de la situación. Sobre esta base se logra establecer estrategias de acción para su prevención y control. El propósito del sistema VETA es estar en condición de recomendar, sobre bases objetivas y científicas, las medidas tendientes a contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad generada por las ETA y a reducir las pérdidas económicas ocasionadas por estas enfermedades (Rodríguez, 1999). Algunos de los objetivos del sistema VETA son: • Obtener, recoger y procesar la información necesaria y actualizada de las notificaciones de ETA. • Investigar todos los brotes notificados. • Difundir la información obtenida. • Aplicar las medidas de prevención y control pertinentes que se derivan del cumplimiento de los objetivos señalados (Rodríguez, 1999). El sistema VETA debe ser desarrollado para alcanzar el propósito y los objetivos señalados, así el conocimiento que se obtenga servirá para tomar medidas de acción eficientes y ajustadas a la situación con el fin de minimizar o corregir todos los riesgos identificados, desarrollar y promulgar políticas, leyes y reglamentos, 24 elaborar planes y programas de prevención y control de alimentos sobre bases precisas y sólidas (Rodríguez, 1999). Uno de los problemas y limitaciones más grandes que tiene la vigilancia y notificación en epidemiología que incide de manera directa sobre su funcionamiento, sobre las acciones de promoción, prevención y que pueden exponer a las poblaciones a enfermar o morir por una notificación inadecuada, son el sub-registro, el sobre-registro, la falta de representatividad de los casos, el retraso en la información, la inconsistencia en la notificación del caso, inconsistencias en el manejo clínico de los casos, datos incompletos y la falta de investigación de campo en las primeras 48 horas (Rodríguez y Sanchez, 1998). 2.5.2. Vigilancia epidemiológica en América Latina ¾ Antecedentes de la creación del SIRVETA Entre otros propósitos, el plan que inició el SIRVETA indicó la necesidad de establecer una comunicación permanente de información de alerta epidemiológica para la selección y aplicación de medidas sanitarias de prevención y control de las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). En 1992 el INPPAZ inició sus actividades y a partir de ese momento se produce un refuerzo sustantivo para la implementación del plan de acción para la protección de los alimentos. A INPPAZ entre otras funciones, se le asigno la importante tarea de constituirse en organismo de referencia para las ETA y tener en operación un sistema de información para tales enfermedades. En el acuerdo constitutivo del INPPAZ en el artículo 3º, acápite 1.6 se establece la función del Instituto relacionada al tema y que dice: “Información y vigilancia epidemiológica: Servir como centro de captación y procesamiento de datos regionales para la vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y zoonosis, de acuerdo con los mandatos de los cuerpos directivos de la organización." 25 Por su parte, el comité científico - técnico del INPPAZ, que trabaja como organismo asesor, estableció, entre otras recomendaciones, las que se relacionan con las ETA: • Para identificar mejor las causas de las enfermedades de origen alimentario e iniciar acciones para su control, se debe promover y apoyar el establecimiento de programas de vigilancia epidemiológica en cada uno de los países, el gobierno debe actuar como entidad asesora en la implantación de estos programas a nivel nacional. • Coordinar la recopilación de información sobre enfermedades transmitidas por alimentos generadas y una vez analizado el brote, se debe proceder a hacer la distribución y divulgación de esta. • Brindar orientación a los organismos pertinentes sobre la metodología de la investigación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por alimentos. • Se debe fortalecer la capacidad nacional de organizar y desarrollar programas integrados de protección de alimentos y sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos La política de la división de prevención y control de enfermedades se enmarca en la definición de la misión de la oficina sanitaria panamericana y que es la de Cooperar técnicamente con los países miembros y estimular la cooperación entre ellos para que, a la vez que se conserva un ambiente saludable y se avanza hacia el desarrollo humano sostenible, la población de las Américas alcance la salud para todos y por todos. (http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1) En la segunda reunión del comité científico - técnico del INPPAZ/OPS/OMS llevada a cabo en 1999, se recomendó: • Evaluar el SIRVETA. • Intensificar el desarrollo de los sistemas locales. • Incluir información del factor determinante del brote de ETA en los informes trimestrales. 26 • Informar separadamente, casos de ETA reportados por otros sistemas de la OPS y de los países. • Prestar asistencia técnica directa a los países en la capacitación y desarrollo de instrumentos para la VETA en concordancia con el plan de acción resultante de la evaluación del SIRVETA. • Importancia de la información sobre las enfermedades transmitidas por alimentos. (http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1) El componente de vigilancia epidemiológica es considerado esencial para la planificación del programa de protección de los alimentos, especialmente en la toma de decisiones para medidas de control y prevención de casos y brotes de ETA, en el ámbito nacional e internacional. Asimismo hay que considerar que con el aumento en el comercio de productos alimenticios y del turismo internacional aumenta también el riesgo de aparición de brotes de ETA relacionados en diferentes países exigiendo mayor coordinación y rapidez en el intercambio de información entre los diferentes niveles de los servicios de salud de los países y entre los países, para la detección, investigación y control oportuno de los brotes de origen común. El establecer una comunicación permanente de información epidemiológica regional sobre enfermedades transmitidas por los alimentos, tiene por objetivo conocer la ocurrencia de las mismas en cada uno de los municipios así como de las ciudades, a fin de poder medir la eficacia de los programas nacionales de protección de los alimentos, promover acciones para la prevención de las ETA. El fortalecimiento de los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica de las ETA facilitará la organización y desarrollo de programas integrados de alimentos, favoreciendo la coordinación intersectorial, con énfasis en los sectores salud y agricultura con sus efectores públicos y privados. (http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1) ¾ Antecedentes sobre la organización del SIRVE.ETA 27 Como consecuencia de los mandatos otorgados al INPPAZ y para promover el desarrollo y perfeccionamiento de los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica de las ETA se realizaron las actividades siguientes: ♦ Preparación de la Guía VETA Durante 1992 se elaboró una publicación denominada "GUÍA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (GUÍA VETA) Y LA INVESTIGACIÓN DE BROTES DE TOXI-INFECCIONES ALIMENTARIAS", la misma fue distribuida a todos los países incluido Colombia, con el propósito de servir como instrumento para el establecimiento de actividades de vigilancia epidemiológica de ETA, en 1996 se reimprimió y se distribuyó y a partir de éste Colombia comenzó la implementación de los sistemas de vigilancia y control que comenzaron a llevarse a cabo a partir de 1997. ♦ Organización de sistemas nacionales En marzo de 1994 se elaboró y distribuyó a los países el documento "ORIENTACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA REGIONAL SOBRE LA OCURRENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS", el cual además de fijar las responsabilidades de la OPS y de los países para la implementación del sistema incluyó un formulario con su respectivo instructivo, como instrumento único a usar, para remitir información trimestral al INPPAZ/OPS/OMS sobre la notificación de brotes o casos de ETA. En el documento se establecieron las responsabilidades de las unidades nacionales, la necesidad de nominar a un funcionario para que actúe como referencia, interlocutor o punto focal entre la OPS y el sistema de vigilancia epidemiológica de las ETA y otras autoridades nacionales. ♦ Establecimiento de la red de interlocutores o puntos focales de la VEETA: 28 En octubre de 1995 se conformó la red de puntos focales del sistema de información regional para la vigilancia epidemiológica de las ETA (SIRVETA), en la que 34 países indicaron el nombre del responsable. Se dispuso de una base de datos y de un llamado "directorio de puntos focales del SIRVETA" cuyos funcionarios fueron propuestos oficialmente por los países y sus nombres, con la respectiva referencia documental. (http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1) La OPS/OMS desarrolló un nuevo enfoque basado en la promoción de un sistema de redes conocido en inglés como “networking” para mejorar y/o reforzar la capacidad de los países de vigilar y monitorear las enfermedades transmitidas por alimentos. El sistema de redes promueve el intercambio de conocimiento en lo que se refiere a la recolección, verificación, análisis e interpretación sistemática de los datos exactos sobre contaminantes de alimentos y enfermedades transmitidas por alimentos. El sistema de redes permite la capacitación, el desarrollo de pautas y estándares basados en experiencias exitosas, facilita la producción de reactivos a nivel regional, promueve y facilita el uso de programas externos de control de calidad en laboratorios y por último facilita información y soporte de los más desarrollados para los menos desarrollados. Se puede ver entonces que es realmente importante no solo para los colegas interesados en el área sino también debe ser de interés general y nacional el que exista una presión para que se fortalezca el control de las ETA en Colombia. Una de las estrategias utilizadas en la promoción de este enfoque integrado es el sistema de redes. Existen tres redes importantes con las cuales la OMS/OPS promueve y apoya a los países: • La red denominada RILAA, que significa red interamericana de laboratorios de análisis de alimentos (54 laboratorios de 28 países) y que tiene como objetivos generales; alcanzar el equivalente metodológico de los laboratorios de análisis de alimentos y promover la implementación de sistemas equivalentes en la medición de calidad. En lo que respecta a la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos, la RILAA promueve la 29 integración de los laboratorios en los programas de inocuidad de alimentos y de vigilancia epidemiológica. • La segunda red es la denominada “OMS-GLOBAL SALM SURV”, cuyo objetivo general es el de reforzar la capacidad de los países participantes en los sistemas de vigilancia y respuesta y contribuir con el esfuerzo global de contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos transmitidos por alimentos. • Finalmente, la OPS/OMS ha establecido recientemente la red PulseNet, junto con los centros para el control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos “CDC” y el instituto nacional de enfermedades infecciosas de Argentina, para su aplicación en América Latina (integrada por siete países). El objetivo de la red es fortalecer la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos en América Latina mediante el uso de técnicas moleculares biológicas. (Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004) ¾ Red Interamericana de Laboratorios de Análisis de Alimentos (RILAA) La red interamericanda de laboratorios de análisis de alimentos fue establecida en diciembre de 1997 como resultado de una reunión de consultas promovida por la OPS en la cual se aprobó por unanimidad la formación de la RILAA. La misión de la RILAA es la de promover la inocuidad y control de calidad de los alimentos en las Américas de manera de evitar enfermedades transmitidas por alimentos, proteger la salud de los consumidores y facilitar la comercialización, alentando y fortaleciendo el desarrollo de los laboratorios analíticos y la interacción dentro del marco de programas nacionales integrados para la inocuidad de los alimentos. Para alcanzar su meta, la RILAA ha ido desarrollado un sistema de información para los laboratorios miembros, distribuyendo manuales de referencia, promoviendo su participación en pruebas de nivel, organizando programas de capacitación y alentando el intercambio de experiencias entre laboratorios. El RILAA contempla las siguientes líneas de acción; fortalecimiento de la RILAA mediante una diseminación activa de los beneficios del sistema de control y acreditación de calidad, promoción y fortalecimiento de las redes nacionales a nivel de autoridades con toma de decisión, promoción e implementación de las 30 actividades de capacitación y seguimiento del desarrollo de las actividades técnicas por parte de grupos técnicos especializados en microbiología, análisis físicoquímicos y aseguramiento de la calidad. (http://www.panalimentos.org/rilaa/ingles/index.asp) ¾ Red de sub-tipificación molecular para enfermedades transmitidas por alimentos. PulseNet América Latina El objetivo de PulseNet América Latina es el de fortalecer la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos en América Latina basándose en la metodología de Electroforésis con Gel de Campo Pulsado en los patógenos transmitidos por alimentos prevalecientes en la Región, mediante la organización de una red regional-internacional que integre las áreas de la salud pública, la salud animal y la inocuidad de los alimentos. Esta iniciativa es desarrollada en forma conjunta por Pulse Net - CDC/OMS-OPS/INPPAZ y el instituto nacional para enfermedades infecciosas en Argentina (INEI/ANLIS). El primer paso en la organización de la red fue el establecimiento de una reunión de consultas, en la que participaron microbiólogos y epidemiólogos de 14 países latinoamericanos. Durante esta reunión, los participantes acordaron construir la Red PulseNet América Latina y se desarrolló un plan de acción para mejorar la vigilancia de las ETA y la incorporación de PulseNet en los sistemas de vigilancia de los países. Un comité directivo integrado por Uruguay, Brasil y Chile se designó durante la reunión para trabajar conjuntamente con los coordinadores técnicos para lograr los objetivos de la red. El tercer paso fue un curso de capacitación para microbiólogos de 7 países; Chile, Uruguay, Venezuela, Brasil, México, Colombia y Argentina. Este curso enfocado en aspectos de laboratorios y de software, pero también un componente importante fue el uso de datos de PulseNet para la vigilancia, detección e investigación de brotes. Ambos aspectos son temas claves, primero el uso de protocolos estandarizados es fundamental por que la diseminación del uso de tipificación molecular ha resultado en un exceso de técnicas y protocolos para subtipificar las mismas especies de bacteria, creando una ausencia de comparación de resultados. Aunque el uso de métodos de subtipificación estandarizados permiten comparar los aislamientos de diferentes 31 países y permite reconocer los brotes atribuibles a una fuente común de infección. Los beneficios de establecer una red en América Latina son; mejorar en el reconocimiento de brotes; lograr investigaciones más efectivas de los brotes (detección de fuentes de contaminación, vehículos de transmisión, vías de diseminación); fortalecer la vigilancia nacional de enfermedades transmitidas por alimentos (tanto en lo que respecta a recolección de datos como a capacidad de respuesta); comunicación interactiva entre los países; detección temprana de patógenos emergentes; detección en tiempo real de patógenos peligrosos que podrían estar involucrados en actividades de bioterrorismo. Se espera que, a largo plazo, todos estos logros resulten en una reducción de los casos de diarrea con beneficios en todas las áreas implicadas (humana, animal y alimentos) ambos mejorando la calidad de vida y previniendo pérdidas económicas que este problema sugiere en países como Colombia, que aún están en vía a un desarrollo de vigilancia de ETA más concreto y estructurado. (http://www.panalimentos.org/pulsenet) ¾ OMS-GLOBAL SALM SURV –GSS La Red OMS-Global Salm-Surv es una red global de laboratorios e individuos dedicados a la vigilancia, investigación, aislamiento, identificación y pruebas a la resistencia antimicrobiana de la Salmonella. Corresponde a la OMS realizar sus mejores esfuerzos para reforzar la capacidad de los países miembro en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos y contribuir al esfuerzo global de contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos transmitidos por alimentos. La GSS, incluye otros patógenos transmitidos por alimentos como, por ejemplo Campylobacter, y E. coli O157:H7. La OPS/OMS ayuda a los centros de referencia regionales de Argentina y México en sus actividades de desarrollo de una estrategia regional que les permita proveer un antisuero de mejor calidad para los laboratorios de referencia nacional de Salmonella y otros patógenos transmitidos por alimentos; para facilitar las comunicaciones y vigilancia relacionadas con enfermedades 32 transmitidas por alimentos, para promoción de proyectos importantes y en las actividades de capacitación lo cual sirve en gran medida para tomar como pauta ya que las situaciones presentadas en Mexico y Argentina no se alejan mucho de la situación epidemiológica de Colombia. Esto también implica alentar las comunicaciones entre los microbiólogos y epidemiólogos que trabajan en múltiples disciplinas como, por ejemplo, salud humana, veterinaria y demás disciplinas relacionadas con los alimentos. El objetivo es fortalecer la interacción entre los laboratorios microbiológicos y epidemiólogos, juntando los directores de los laboratorios nacionales de referencia, los directores de epidemiología o de las áreas de vigilancia, es en este sentido, que se presenta una gran necesidad de determinar la incidencia de las ETA en Colombia ya que es una problemática que afecta la salud pública y corresponde a un alto grado de afección a población vulnerable en nuestro país. (www.panalimentos.org/salmsurv) 2.5.3. Vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Colombia. En Colombia, hasta el primer semestre de 1999 las ETA fueron captadas como casos individuales a través del formato Sis–12 (como infecciones alimentarias); dicha forma de registro no permitía identificar la presencia de brotes de ETA. A partir del segundo semestre de 1999, se inició en el país el diligenciamiento del registro individual de atención (RIA), en el cual la información de las ETA se captura también como casos individuales, pero diferenciando intoxicación alimentaria e infección por agente causal. Desde el segundo semestre de 1996, en el país se empezaron a captar los brotes de ETA a través del sistema Alerta Acción (SAA). (Secretaría distrital de Salud, 2002a). La vigilancia en salud pública (VSP) es asumida por el grupo de epidemiología del departamento, como componente obligatorio del plan de atención básica; PAB, departamental y municipal. El grupo de epidemiología responde a las directrices de la subdirección de salud pública de la secretaria de salud departamental. La VSP se 33 ha estructurado como sistema y se le conoce como sistema de vigilancia en salud pública o SIVIGILA, se define y se estructura como el conjunto de usuarios, de normas, de procedimientos y recursos organizados con el objeto de recopilar, analizar, interpretar y divulgar oportunamente información sobre eventos en salud individual y colectiva, como insumo programático en la orientación de la toma de decisiones en salud. El SIVIGILA como proceso integrado al plan de atención básica de las entidades territoriales y de la nación, apoya a las autoridades en salud y ciudadanía, en el cumplimiento de las funciones públicas y deberes sociales, para garantizar la salud como un derecho de todos. Como función del estado y deber de los particulares, el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) lo alimenta y cobija a todas las organizaciones, personas naturales y jurídicas, cuyo accionar es la salud. (http://saludsantander.gov.co/vigilancia.htm#vps). El sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA) es alimentado por 33 departamentos y 4 distritos: Bogota, Cartagena, Barranquilla y Santa Marta. Hasta el año 1999, se tenían inscritas 3434 unidades básicas de generación de datos, las cuales deberían notificar de manera periódica y permanente los diferentes eventos detectados en su área de influencia. La notificación, es entendida como el procedimiento por el cual la comunidad, sus organizaciones y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), comunican en forma oficial a la autoridad sanitaria correspondiente, la existencia de un evento o factores de riesgo que alteran la salud de los colectivos, para el que previamente se ha establecido la obligatoriedad de su notificación. Estas realizan la investigación de campo y tratan de determinar el agente etiológico y el alimento implicado cuando se dispone de recursos de laboratorio. (Ministerio de Salud-INS, 1999c). Otras fuentes de información para la captación de los casos y brotes son la comunidad y los establecimientos de mayor riesgo de brotes (escuelas, guarderías, comedores, hospitales, batallones), los laboratorios de alimentos, los servicios de inspección de alimentos, los centros de información toxicológica y los servicios de protección de alimentos. Estos brotes deben ser notificados de forma inmediata a un 34 hospital de primer nivel en la localidad respectiva, en el caso de Bogotá (Rebollo y Del Castillo, 1997) La notificación implica informar la presencia o ausencia de un evento o casos objeto de vigilancia en salud pública. La ausencia de casos en un departamento o ciudad, igualmente debe informarse; esta notificación es denominada notificación negativa. Cada uno de los departamentos y ciudades cuenta con un número determinado de unidades básicas de generación de datos (IPS públicas y privadas, comunidad, etc.). Estas unidades analizan, seleccionan y envían la información de los diferentes eventos captados, a la dirección municipal de salud de su jurisdicción. Desde allí, una vez revisada, se envía a las secretarías, direcciones e institutos de salud departamentales, quienes a su vez notifican a la oficina de epidemiología del Ministerio de Protección Social (antes Ministerio de Salud) a más tardar el miércoles de cada semana hasta las 6 p.m. la notificación que no llegue a la fecha y hora indicadas es considerada información tardía o no informada. (Ministerio de SaludINS, 1999c) Las acciones para la vigilancia de los alimentos deben ser realizadas en forma permanente por las direcciones locales de salud a los productores, transportadores y expendedores de alimentos, dirigiéndose a nivel del procesamiento (manipuladores, procedencia de materia prima, equipos, medio ambiente), identificando las áreas y puntos críticos de control, utilizando la metodología HACCP (Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos en la industria de Alimentos) (Rebollo y Del Castillo, 1997). 2.5.3.1. Flujo de información Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Las principales responsabilidades de éstas son la difusión y aplicación de los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública; identificación y clasificación del caso 35 sospechoso o confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo; recolección de las variables mínimas en relación con el caso; transferencia de los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de eventos, realización de la notificación negativa en los mismos plazos y formatos; realizar las solicitudes de las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico y clasificación de los casos; analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria; participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas para los eventos que así lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención; diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia; informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención, en los casos en que sea necesario. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) Dentro de este proceso, la comunidad hace parte del sistema como unidad informadora no formal quedando incluidos los centros cerrados como colegios, cárceles, seminarios, escuelas militares, hogares de bienestar, empresas particulares y otros centros que cuenten con casinos y que ante la sospecha de un brote de ETA podrán informar al municipio o localidad o a las UPGD, la ocurrencia de casos de enfermedades transmitidas por alimentos. Las unidades notificadoras municipales (UNM) una vez consolidada y analizada la información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad semanal en los formatos y estructura establecidos, la información de sus UPGD a la unidad notificadora departamental o distrital (UND) correspondiente, para que estas a su vez adelanten el análisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas. La notificación de los departamentos y distritos a la nación (Instituto Nacional de Salud) se hará teniendo en cuenta los siguientes criterios: • La notificación de la ocurrencia de casos de todos los eventos incluidos, deberá ser semanal y contener la información mínima requerida, de acuerdo 36 con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y estructura. • Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud Ministerio de la Protección Social. • Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias de las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. Un aspecto importante en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.5.3.2. Notificación Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) tendrán la responsabilidad de reportar a la respectiva unidad notificadora municipal o distrital de salud, inmediatamente o semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública, de manera individual, utilizando la ficha única de notificación, cara A (datos básicos) y cara B (datos complementarios) para el mencionado evento (Anexo 1) y para la notificación de la información del brote se llevará la ficha única de notificación colectiva. (Anexo 2). Los casos probables asociados a un brote deberán reportarse de manera inmediata desde la UPGD a la dirección local de salud respectiva, para que esta inicie dentro de las 24 horas 37 siguientes a la notificación la investigación de campo. La dirección local de salud configurará los brotes. Los casos aislados se notificarán de manera semanal desde la UPGD a la unidad notificadota municipal. A partir de estos, la unidad notificadora municipal podrá configurar otros brotes, relacionando los casos por medio del análisis de variables como lugar de consumo, alimento consumido, entre otras. Estas Unidades de análisis deben ser semanales, de esta manera pueden asegurar que los casos aislados a notificar en la semana realmente lo son. 2.5.3.3. Análisis de los datos Con el fin de conocer el comportamiento de las ETA, cada uno de los niveles deberá realizar el análisis de los datos, la evaluación y seguimiento a los indicadores establecidos en el protocolo contando con la información consolidada a través de recolección primaria de información por medio de encuestas a los afectados de brotes de ETA (Anexo 3). (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6. INDICADORES OPERACIONALES 2.6.1. Administrativos • Porcentaje de cumplimiento de las UPGD en la notificación. • Oportunidad en la notificación de brotes. Tiempo transcurrido entre el inicio del brote hasta la notificación. • Oportunidad en la investigación. Tiempo transcurrido entre la notificación del brote y el inicio de la investigación. • Porcentaje de casos de brotes con ficha individual • Porcentaje de brotes con estudio por laboratorio • Porcentaje de brotes investigados 2.6.2. Epidemiológicos • Tasa de incidencia de ETA 38 • Tasa de mortalidad por ETA • Tasa de letalidad por ETA • Identificación de la población de mayor riesgo. • Identificación y distribución porcentual de los establecimientos, alimentos implicados y factores determinantes más frecuentes. • Identificación del agentes etiológico tanto en muestras de alimentos como en muestras biológicas. • Porcentaje de establecimientos implicados inspeccionados • Porcentaje de establecimientos que cumplieron las medidas recomendadas Para la elaboración del informe final por parte de la unidad notificadora municipal o distrital se emplea el formato que se encuentra en el Anexo 4, información que se obtiene de la ficha individual y colectiva. El informe debe ser elaborado conjuntamente por el área de vigilancia y de salud ambiental quienes realizan la investigación. El formato debe diligenciarse según las instrucciones que se encuentran en el anexo de investigación de brotes (Anexo 5). (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.3. Orientación de la acción 2.6.3.1. Acciones individuales • Manejo hospitalario o ambulatorio del caso. • Notificación del caso, mediante el diligenciamiento de la Ficha Única de notificación individual Cara A complementarios). • Estudio por laboratorio. 2.6.3.2. Acciones colectivas 2.6.3.2.1. Investigación de campo 39 (datos básicos) y Cara B (datos Se realizará al 100% de los brotes. Los objetivos de la misma son los siguientes: - Identificar a las personas sometidas al riesgo de exposición. - Obtener información sobre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos, la etiología de los agentes causales para ser usados en la educación, el entrenamiento y planificación de programas, los que pueden provocar un impacto en la prevención de las ETA. - Reconocer y controlar las fuentes. - Recolectar muestras de heces, vomito, suero de los casos afectados y si es posible de restos del producto en cuestión, para análisis por laboratorio. - Identificar los grupos de población expuestos a riesgo según tiempo, lugar y persona. - Recomendar medidas para controlar el brote y prevenir la aparición futura de eventos similares. - Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la contaminación, supervivencia y proliferación de los agentes etiológicos, así como los procesos o prácticas que lo permitieron. - Identificar los factores de riesgo y puntos críticos de control. La investigación debe realizarse dentro de las primeras 24 horas después de notificado el brote. Si ésta comienza con retraso, se pueden perder datos importantes para el análisis. La investigación debe comenzar con la aplicación de la encuesta a consumidores, cuyo instrumento es la misma ficha individual, el formato se emplea directamente para los controles o casos que estuvieron expuestos y no enfermaron ya que para estos no se diligencia ficha individual. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.3.2.2. Activación del equipo de investigación Entre los integrantes de este equipo debe estar personal de epidemiología, laboratorio de salud pública y saneamiento ambiental. Sobre la base de la información de la existencia de un brote, y con el conocimiento de su diseminación, se debe realizar la planificación inicial, que tiene como fin obtener la cooperación entre los servicios involucrados e intercambiar información inmediata. Esta 40 planificación inicial debe ser realizada en muy corto tiempo (una hora aproximadamente). Se sugiere proceder de la siguiente manera según lo estipulado por las entidades regulatorias, reunión de emergencia con el personal disponible y capacitado que participará en la investigación; delegación de autoridad, pasos y atribuciones entre los miembros del personal. Si no se encuentra presente el jefe del equipo se designará un profesional para que dirija y coordine la investigación, esta selección debe recaer en personal experimentado y con una formación integral; proporcionar y discutir toda la información existente hasta ese momento, de acuerdo con las características del brote se debe solicitar la ayuda de otras disciplinas; verificar la disponibilidad inmediata de recursos para la investigación: vehículos, combustible, formularios, equipos para toma y transporte de muestras; evaluar la capacidad del laboratorio, para lo cual se coordinarán las necesidades de acuerdo con las características del brote y la posible previsión acerca del número probable de muestras y el horario de su envío; solicitar apoyo a otros niveles si no existiera personal suficiente o adecuadamente preparado para la investigación. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.3.2.3. Acciones en caso de brote Se debe tener un protocolo de manejo hospitalario o ambulatorio de los casos, así mismo se debe notificar el brote a través del diligenciamiento de la ficha única de notificación individual y de la ficha única de notificación colectiva, se debe realizar la investigación de campo respectiva, debe haber un estudio por laboratorio, seguidamente se realizarán acciones de vigilancia y control de alimentos, contenidas en el Decreto 3075 del 97. Las acciones de control de brotes que se tomen deben estar precedidas por el conocimiento del agente causal y la magnitud del daño producido, la fuente del contaminante, el alimento o ingrediente que portó el agente contaminante, los métodos de procesamiento, envasado y preparación a los que el alimento fue sometido, las formas y lugares donde se distribuyeron los alimentos implicados, así mismo las alternativas de lugar y fuentes de alimentos para la población, el o los tratamientos que los alimentos implicados podrían recibir para eliminar el peligro, los grupos de población en riesgo, el costo de las posibles acciones con relación al riesgo de consecuencias indeseables, la comunicación 41 inmediata del riesgo a la población y aquellas medidas administrativas o legales que se deben tomar. En general, la aparición de brotes crea pánico cuando se producen muertes, cuando necesitan ingreso hospitalario, cuando hay niños entre los afectados o cuando afecta a un gran número de personas. Muchas veces la propia población afectada identifica un alimento en particular, produciéndose el rechazo inmediato, aun antes de comenzar el estudio o sin que se haya concluido el mismo. Resulta práctico, ante brotes importantes, ir tomando acciones de control efectivas, porque las consecuencias muchas veces podrían ser significativas y las autoridades sanitarias podrían ir adquiriendo responsabilidad moral y legal por su no actuación. Es recomendable la prohibición del consumo del o los alimentos sospechosos, así como la suspensión de nuevas producciones, hasta que el estudio se haya completado y las medidas tomadas garanticen la inocuidad de nuevas producciones. Es necesario, a partir de la comunicación del riesgo a la población, mantener el monitoreo de la incidencia de la enfermedad para decidir cuándo realmente el brote ha finalizado y, por supuesto, evaluar las acciones tomadas. Si durante la investigación se llegara a concretar la inocuidad de un alimento involucrado entonces podrían modificarse las acciones correctivas que tuvieran justificación. Las acciones se deben tomar siguiendo las medidas sanitarias de seguridad contenidas en el decreto 3075/97. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.3.3.2.4. Acciones con los alimentos Las determina la autoridad sanitaria correspondiente. Incluyen desde la prohibición de la distribución del alimento, almacenándolo en lugares adecuados y bajo acta de retención hasta que se obtenga más información, asimismo se suspenderá la producción, procesamiento y preparación de los alimentos implicados; deberá garantizarse la recogida de todos los lotes implicados. Los alimentos deberán ser retenidos, decomisados o destruidos 42 según los resultados del estudio epidemiológico. Todo alimento decomisado deberá ser desnaturalizado con el fin de evitar la manipulación por manos inescrupulosas que lo comercialicen clandestinamente. Cuando se haya identificado el alimento, es necesario suspender el procesamiento o preparación hasta que las medidas correctivas se hayan cumplido y exista seguridad de que los procesos garantizarán la eliminación de los agentes, se inactiven las toxinas o se reduzca el riesgo de multiplicación bacteriana. Deben establecerse o verificarse los criterios de control con la suficiente frecuencia para asegurar la prevención de los factores que permitieron el brote. Aun cuando muchos productores y procesadores prefieren suspender voluntariamente la producción y distribución, las acciones del equipo de salud deberán estar firmemente respaldadas legalmente con el fin de evitar problemas posteriores. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.3.2.5. Acciones con el establecimiento Cuando el establecimiento continúa funcionando y los factores contribuyentes no han sido corregidos, es necesario proceder clausurar el establecimiento, considerando su reapertura sólo cuando haya eliminado todos los factores de riesgo y posea un sistema de control que garantice la inocuidad de los alimentos. En ocasiones, y especialmente en centros de elaboración y servicio, si se logra identificar rápidamente la forma en que el alimento se contaminó o la forma que permitió que los agentes microbiológicos se multiplicaran, entonces sería posible prohibir el alimento en particular y autorizar los otros, solamente si previamente se soluciona el problema de los elementos de riesgo existentes, entre ellos la evaluación médica y la recalificación de los manipuladores. El establecimiento o los establecimientos, de acuerdo con su magnitud y funciones, deberán implantar un sistema BPM (Buenas Prácticas de Manufactura) ó HACCP o por lo menos, trabajar sobre la base de sus siete principios, garantizar los registros correspondientes que permitan a las autoridades verificar los resultados. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 43 2.6.3.2.6. Acciones con los manipuladores Los manipuladores que tengan alguna infección o enfermedad, como lesión de la piel incluyendo uñas, supuración, diarrea, síntomas respiratorios o refieran una enfermedad infecciosa en su familia, deberán ser separados del contacto directo con los alimentos. Ante la presencia de un brote, todo manipulador de alimentos que enferme, deberá ser retirado temporalmente de las actividades laborales hasta que se recupere y los controles periódicos comprueben la eliminación del agente infeccioso (ejemplo: chequeos seriados de las heces, si es que el agente se elimina por materia fecal). Sin embargo, la ausencia del aislamiento de un agente infeccioso especifico en un individuo, no significa que éste no sea portador del mismo, por lo tanto, se deben extremar las medidas de control sanitario y en particular, el lavado de las manos y el uso de guantes para operaciones donde no sea posible tomar los alimentos con utensilios. Debe tenerse en cuenta que algunos trabajadores que no se enferman o no presentan síntomas podrían estar portando dicho agente y por ello ser tan peligrosos o más que los que se enfermaron. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.4. COMUNICACIÓN DEL RIESGO Y DIVULGACIÓN A LA POBLACIÓN Cuando existe un riesgo inminente para la población se debe anunciar por los medios masivos de comunicación para que la población no consuma el alimento y, si procede, lo devuelva al centro donde lo adquirió y acuda al médico. Deberá tenerse presente la necesidad de llegar a todas las personas que están bajo riesgo y, para ello, el mensaje debe hacerse por todas las vías posibles para lograr el mayor impacto en el menor tiempo posible. La información sobre el brote debe ser objetiva y tener como base solamente el cuidado de la salud de la población. La misma debe ser confirmada previamente, estará bien documentada acerca del agente etiológico, su fuente, las formas de transmisión, así como las medidas para eliminar el riesgo. Si el riesgo a la salud fuera inminente entonces se advertirá a la población que se trata de 44 una información preliminar y que cuando el agente etiológico sea confirmado y los factores contribuyentes identificados entonces se dictarán las medidas definitivas. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.6.5. RESPONSABILIDADES 2.6.5.1. - Unidad Primaria Generadora del Dato (UPGD) Notificar inmediatamente a la dirección local de salud los casos probables de enfermedades transmitidas por alimentos con asociación a brotes. - Diligenciar la ficha única de notificación individual del subsistema de información del sistema nacional de vigilancia en salud pública según los lineamientos del Instituto Nacional de Salud. - Implementar las intervenciones individuales. 2.6.5.2. - Unidad Notificadora Municipal Realizar la investigación de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos dentro de las 24 horas siguientes a la notificación. - Notificar casos y brotes de ETA al departamento. - Implementar las intervenciones tanto individuales como colectivas. - Elaborar el informe final de los brotes presentados. - Realizar unidades de análisis periódicas semanales para estudio de casos aislados y posible configuración de brotes. - Capacitar a las EPS e IPS en la atención integral de los pacientes implicados en ETA. - Implementar la vigilancia y control sanitario de alimentos de acuerdo con la normatividad vigente. - Realizar la vigilancia en salud pública de las ETA en su municipio. 2.6.5.3. - Unidad Notificadora Departamental o Distrital Apoyar al municipio en el estudio de brotes de ETA tanto en vigilancia epidemiológica como en vigilancia por el laboratorio. 45 - Notificar al Instituto Nacional de Salud casos y brotes de ETA. - Asesorar al municipio en la gestión y aprovechamiento de recursos PAB para la vigilancia de las ETA. - Realizar la vigilancia en salud pública en el departamento. 2.6.6. NACIÓN - Asesorar y apoyar a los departamentos en la vigilancia de las ETA, tanto en componente epidemiológico como en el de laboratorio. - Capacitar al personal de salud que desarrolla las actividades de vigilancia, control y diagnóstico a nivel territorial. - Comunicar oportunamente al SIRVETA (sistema de vigilancia de la ETA/OPS) la presencia de ETA a nivel del país como parte de los compromisos internacionales adquiridos. 2.6.7. ACCIONES DEL LABORATORIO 2.6.7.1. Muestras biológicas Las muestras ideales para la identificación de agentes casuales de ETA son: suero, sangre, materia fecal y contenido gástrico (vomito). La recolección de las mismas se realizará al total de los casos probables cuando son casos aislados y a una muestra representativa (mínimo el 10% del total de los casos) cuando se trata de brotes. El laboratorio de la Institución prestadora de servicios de salud deberá indicar al personal del servicio la recolección y conservación de las muestras y una vez en el laboratorio, estas deberán ser separadas en alicotas diferentes de acuerdo al tipo de agente etiológico que se sospeche. Si no pueden ser procesadas en la institución deberán ser remitidas en las condiciones de envase, temperatura y cantidad adecuadas al laboratorio de salud pública, especificando el tipo de análisis solicitado: químico o microbiológico, posible agente, alimento implicado, sintomatología de los casos, periodo de incubación. Las instituciones que cuentan con laboratorio de microbiología están en capacidad de realizar cultivos para muestras biológicas. 46 Para la tipificación de las cepas obtenidas, estas serán enviadas al respectivo laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud. Cuando el laboratorio de salud pública no tiene la capacidad resolutiva para el análisis de las muestras deberá comunicarse con el respectivo laboratorio nacional de referencia del INS para enviarlas a este según las indicaciones que se establezcan. En el Anexo 5 se determinan la muestra que debe ser tomada al paciente. 2.6.7.2. Muestras de alimentos Se realizará en lo posible en el 100% de los brotes, teniendo en cuenta lo descrito en el anexo 6. El estudio será realizado por el Laboratorio de Salud Pública correspondiente y cuando este no tenga la capacidad resolutiva para el análisis enviará las muestras al laboratorio nacional de referencia del INVIMA. Se debe especificar que el alimento proviene de la investigación de un brote de ETA, el tipo de análisis solicitado: químico y/o microbiológico y adjuntar información sobre sintomatología de los casos y periodo de incubación. El laboratorio de salud pública deberá dar las indicaciones respectivas para la recolección, conservación, empaque y envío de las muestras. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006) 2.7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN TERMINALES PORTUARIOS EN COLOMBIA Debido al riesgo de propagación de agentes infecciosos en los puertos por el transporte de alimentos, se implementó el manejo de la información epidemiológica en el Decreto 1601 de 1984 del Ministerio de Salud ahora Ministerio de Protección Social. En el capitulo VII, el ministerio en coordinación con las entidades participantes en el programa integrado de sanidad portuaria elabora las normas, procedimientos e instrumentos indispensables para el funcionamiento de un mecanismo de información nacional única sobre la materia, la cual debe ser utilizada en los terminales portuarios y en los niveles y organismos correspondientes. La información epidemiológica maneja los siguientes aspectos: 47 • Notificación inmediata al Servicio Seccional de Salud respectivo sobre la presencia o sospecha de casos de enfermedades de vigilancia internacional o de cualquier epidemia. • Epidemia en evolución en el vehículo, en el lugar de origen de los inmigrantes y en el destino de los emigrantes. • Mortalidad ocurrida en el área portuaria y en pasajeros o tripulantes que fallezcan un mes después de utilizar el terminal portuario. • Formularios del subsistema de información en salud (SIS). (Ministerio de Salud, Decreto 1601 de 1984). Por otro lado, es obligación de las entidades involucradas en el programa integrado de sanidad portuaria que presenten a todos los niveles y áreas la información requerida por el subsistema nacional único de sanidad portuaria, así como la actualización de la información sobre enfermedades infectocontagiosas que se presenten en países o regiones y que puedan comprometer las condiciones sanitarias del país por parte del Ministerio de protección social, el instituto Colombiano Agropecuario (ICA) y el Ministerio del Medio Ambiente (Ministerio de Salud, Decreto 1601 de 1984) 2.8. LEGISLACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA 2.8.1. LEY 9 DE 1979 El titulo VII, normaliza la vigilancia y el control epidemiológico para el diagnóstico, pronostico, prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles y demás fenómenos que puedan afectar la salud. También contempla la recolección, procedimiento y difusión de la información epidemiológica. El título XI, reglamenta la vigilancia y control para asegurar una adecuada situación de higiene y seguridad en todas las actividades, así como de vigilar su cumplimiento a través de las autoridades de salud. (Rodríguez y Sanchez, 1998). 2.8.2. DECRETO No. 1280 DE 2002 48 El Gobierno Nacional a través del antiguo Ministerio de Salud hoy Ministerio de la Protección Social expidió el Decreto 1280 del 19 de Junio de 2002 publicado en el diario oficial el 20 de Junio de 2002, por medio del cual se organiza el Sistema de Vigilancia, Inspección y Control del Sector Salud. Para el desarrollo del mismo se adoptan definiciones en el sentido de establecer que es el Sistema de Vigilancia, Inspección y Control – Organismos de Vigilancia, Inspección y Control – Agentes de Vigilancia, Inspección y Control – Sujetos de Vigilancia, Inspección y Control. Así mismo se establecen los objetivos, principios y ejes del sistema de inspección, vigilancia y control, así como las obligaciones de los entes territoriales para el ejercicio de dicha función. 2.9. REVISIÓN SISTEMÁTICA La revisión sistemática de la literatura es un método de localización, valoración y síntesis de la evidencia (Petticrew, 2001). Es una revisión que ha sido preparada usando métodos sistemáticos para minimizar los sesgos y errores aleatorios. Una revisión sistemática puede o no incluir un meta-análisis que es un análisis estadístico de los resultados de estudios independientes, que generalmente apunta a producir un estimado singular de un efecto de un tratamiento. (Egger et al, 2001). Los autores utilizan indistintamente los términos “revisión sistemática”, “revisión de conjunto” y “meta-analisis”. Se utiliza el término revisión de conjunto para cualquier sumario de la literatura médica y meta-análisis como término para las revisiones que utilizan métodos cuantitativos para sumatizar los resultados (Oxman et al, 1994) Una revisión sistemática es la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de un interrogante claramente definido que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma. (http://perinatal.bvsalud.org) Una revisión sistemática debe: 49 1. Tener objetivos claros y establecidos, o sea que la pregunta clínica que se desea responder esté claramente especificada en cuanto a: población de interés, intervención o exposición que se desea evaluar, y resultados que se desean medir. 2. La estrategia de búsqueda de la evidencia debe estar documentada y ser comprensible, para lo cual es necesario especificar los criterios de selección de las investigaciones que se incluirán en la revisión, en cuanto al tipo de pacientes (población), tipo de intervención, resultados a medir, y al tipo de diseño metodológico de las investigaciones que se incluirán. 3. La evidencia obtenida debe ser sometida a una evaluación de calidad mediante un sistema explícito, en cuanto a su diseño, implementación y análisis para determinar si sus resultados son suficientemente confiables. La evaluación de calidad de los estudios debería ser realizada por más de una persona utilizando criterios preestablecidos, debería realizarse en forma independiente y en lo posible con el desconocimiento de los nombres de los autores y las revistas, los países de procedencia y los resultados, ya que estos datos podrían influir en la evaluación de calidad de los estudios e introducir sesgos. 4. La forma de combinar la evidencia de los estudios individuales debe estar claramente especificada. A veces los estudios de una revisión muestran resultados diferentes. Estas diferencias pueden deberse a que los pacientes son distintos, diferencias en el tratamiento administrado, diferentes formas de medir los resultados, diferente metodología de estudio, o por azar. Mediante una prueba estadística (test de homogeneidad) se puede evaluar la probabilidad de que las diferencias entre los resultados se deban al azar. (http://perinatal.bvsalud.org/E/usuarias/mbe/) 2.9.1. ¿Para qué sirve hacer una Revisión Sistemática? Revisar críticamente la literatura científica disponible sobre un tópico determinado para poder guiar decisiones y dirigir futuras investigaciones Facilitar una apreciación más objetiva de la evidencia que las revisiones narrativas y contribuir a resolver la incertidumbre cuando investigaciones originales, revisiones y editoriales no acuerdan 50 Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo original. Estimar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación. Mejorar la precisión en la estimación del tamaño del efecto. Identificar fuentes de heterogeneidad. Identificar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones en diferentes subgrupos. Facilitar los análisis de costo-efectividad. Tomar decisiones bien informadas en la atención sanitaria Obtener información válida y útil Evitar la duplicación de esfuerzos Minimizar el sesgo Promover la actualización permanente Producir material relevante, accesible y de alta calidad 2.9.2. ¿Cómo hacer una Revisión Sistemática? Formulación del problema Localización y selección de los estudios. Análisis crítico de los estudios. Recogida y tabulación de los datos. Análisis y presentación de resultados. Interpretación de resultados. Conclusiones Implicancias para la práctica y la investigación (http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm) 2.9.3. Claves para valorar la fiabilidad (validez) de las Revisiones Sistemáticas La pregunta debe estar claramente definida, La búsqueda debe ser exhaustiva, 51 Se deben utilizan criterios explícitos para evaluar la calidad de los estudios identificados, Los resultados deben ser obtenidos a partir de métodos validados que permitan valorar apropiadamente la medida del efecto Siempre priorizar la relevancia clínica (enfoque práctico), Debe permitir evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clínicos, Estar permanentemente actualizadas incorporando la nueva evidencia surgida (http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/cochrane/rev_sist.asp) 2.9.4. Necesidad de las Revisiones Sistemáticas, ventajas y limitaciones. Los diferentes aspectos de un tema determinado, clínicos, epidemiológicos, económicos, etc, suelen estar dispersos en múltiples fuentes, por lo que se hace necesario agruparlos en una fuente común con una visión general clara, completa y rigurosa, que además se mantenga actualizada, de forma que podamos aumentar la efectividad en la toma de decisiones. Es conocido el hecho de que pueden pasar años desde que se publica que una intervención es efectiva hasta que se aplica de forma rutinaria por los clínicos. En situaciones en las que existe urgencia por conocer la respuesta a una pregunta y no se dispone de tiempo o medios suficientes para realizar nuevos ensayos y donde los estudios primarios publicados no han contestado definitivamente dicha pregunta, es siempre más rápido y menos costoso realizar una RS. De la misma forma, si se precisa una investigación con una muestra o una duración amplias en situaciones donde ya existen estudios con efectos pequeños pero relevantes, una RS puede ser también una alternativa muy rentable. (http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm) Los estudios que incluyen las RSs pueden haber abordado diferentes poblaciones, con diferentes criterios de selección, diferentes pautas de tratamiento, diferente medida de efectos, etc, que limitan la interpretación y generalización de los resultados. Las RSs permiten obtener un efecto global y más estable, y además con 52 ellas son posibles los análisis de subgrupos para estimar el beneficio relativo entre distintos elementos de población (según edad, sexo, etc). Durante la fase de análisis puede valorarse la consistencia de los diferentes resultados de los estudios, así como la calidad y el rigor metodológico de los mismos, permitiendo llegar a conclusiones claras que expliquen el porqué de las discrepancias. Las RSs y en particular los meta-análisis, permiten aumentar la precisión en la estimación del efecto, su magnitud promedio y la potencia estadística de un conjunto de estudios que detectan un efecto modesto pero clínicamente relevante; al combinarlos aumenta el tamaño de la muestra y la potencia estadística, evitando así un error beta o de tipo II. Permiten también abordar cuestiones que no se pueden analizar desde los estudios individuales, como el estado global del conocimiento científico en ese campo, descubrir errores, lagunas de información y generar nuevas hipótesis. (http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm) 2.10. VIGILANCIA AMBIENTAL La integración entre el sistema humano y el sistema ambiental aparece actualmente como una prioridad mundial, dado el carácter estratégico que representa para la sostenibilidad del llamado desarrollo humano sostenible. Los riesgos asociados con las condiciones ambientales se derivan por un lado del efecto de las intervenciones antropogénicas sobre el ambiente, y por otro de la vulnerabilidad de la población a esos factores de riesgo. Las condiciones ambientales tienen un profundo efecto tanto en la salud humana como en la vida del planeta en general, ya sea directamente o a través del deterioro ambiental, que limita la utilización de los recursos. El desarrollo sostenible del país requiere una población saludable. Así, el término desarrollo humano sostenible plantea aquel desarrollo centrado en las personas y que no ocasiona desequilibrio en las condiciones ambientales. Estas condiciones ambientales ejercen una poderosa influencia en la posibilidad de alcanzar el desarrollo que Colombia desea. Por una parte, está su efecto sobre la salud 53 humana y las otras especies del planeta y por otra, el deterioro ambiental como consecuencia de las actividades antropogénicas sobre el medio. El modelo de desarrollo en los últimos años ha conducido a mejoras en la calidad de vida de la población pero también ha ocasionado notables problemas de deterioro del ambiente que tiene profundos efectos en la salud humana, principalmente en la de los grupos más vulnerables. Como parte del esfuerzo mundial para proteger la salud humana y al ambiente, el gobierno de Colombia ha realizado importante avances. Sin embargo, los resultados no son todavía satisfactorios. Enfermedades como el Cólera, nos amenazan nuevamente, las emergencias producto del inadecuado manejo de sustancias químicas y residuos peligrosos y los productos modificados genéticamente constituyen factores que justifican ampliamente el organizar y poner en marcha un sistema de vigilancia ambiental, que este relacionado con el sistema de vigilancia en salud pública y con los lineamientos nacionales (PLANASA). Este sistema debe dar respuesta al control de las causas de enfermedades que son el resultado de las deficientes condiciones ambientales y que generalmente afectan la salud de los grupos más vulnerables: Los niños y la población de menores ingresos. Dentro de las principales actividades relacionadas y adoptadas en los últimos años por el sistema de vigilancia en salud pública, en Colombia hasta ahora se han venido realizando las siguientes actividades: - Elaboración censo sanitario de fábricas de alimentos y ventas de alimentos en la vía pública. - Verificación las condiciones sanitarias del 100% de las fábricas de alimentos y establecimientos donde se procesen, comercialicen, almacenen, expendan y consuman alimentos alto riesgo en salud publica (cárnicos y derivados, productos de la pesca y derivados, lácteos y derivados, productos a base de huevo, agua envasada, alimentos preparados de origen animal listos para el consumo, alimentos infantiles y enlatados). En estos establecimientos se incluyen además, las plantas de sacrificio, plazas de mercado y terminales portuarios. 54 - Verificación las condiciones sanitarias del 80% de las fábricas de alimentos donde se procesan, almacenan, comercialicen, expendan y consuman alimentos de bajo riesgo en salud publica. - Vigilancia como mínimo el 80% de las ventas de alimentos en la vía pública. - Registro, vigilancia y control a como mínimo el 80% de los alimentos nacionales e importados que se comercialicen en el municipio. - Capacitación y actualización del recurso humano que cumple labores de vigilancia, inspección y control sanitario de alimentos. - Implementación del sistema de vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas a través de Alimentos – ETA. - Se analiza la información epidemiológica asociada a los alimentos con el objeto de orientar las medidas de intervención. - Se da a conocer a nivel departamental toda la información generada en los procesos de vigilancia y control de alimentos. - Se efectúa la coordinación intersectorial necesaria para ejecutar procesos de educación, comunicación e información sobre la seguridad e inocuidad en el procesamiento, transporte, almacenamiento y manipulación de alimentos. (http://www2.valledelcauca.gov.co/SIISVC/documentos/ligarcia%20453960/normas %20t%E9cnicas%20y%20gu%EDas%20de%20atenci%F3n/VIGILANCIA%20SANE AMIENT%20AMBIENTAL.DOC) 55 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General - Estimar la incidencia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en Colombia en la década de 1996 – 2006 a partir de una Revisión sistemática de la Literatura durante dicho período de tiempo. 3.2 Objetivos Específicos - Determinar las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) más comunes por región en el país durante la última década. - Estudiar el comportamiento de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Colombia durante el período evaluado teniendo en cuenta variables de lugar, persona y tiempo. - Realizar por medio de la revisión sistemática la recopilación de información y consignarla en el presente trabajo de grado, conformando de tal forma un documento que sea de fácil adquisición y consulta y que abarque de manera sensata y veraz la situación epidemiológica de las ETA en Colombia en la última década (1996 – 2006). 56 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura a partir de fuentes confiables de entidades privadas y gubernamentales donde se encuentre información veraz acerca de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante el período 1996 a 2006. Se tomarán en cuenta los pasos descritos con anterioridad en el marco teórico acerca de la elaboración de Revisiones Sistemáticas. 4.2. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE REVISIÓN A partir de los datos disponibles es posible evaluar las siguientes hipótesis: - Estimar la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante la última década (1996 – 2006) - Determinar las enfermedades transmitidas por alimentos más comunes por región en Colombia así como los principales agentes etiológicos involucrados. - Valorar la situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante el período 1996 a 2006. - Estimar el comportamiento de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante el período 1996 – 2006 teniendo en cuenta variables de persona, lugar y tiempo. 4.3. DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 4.3.1. Tipos de estudio: Se analizaron estudios tanto descriptivos como estudios observacionales descriptivos: casos y controles. Todos aquellos estudios de brotes causados por consumo de alimentos o agua, o por el consumo de toxinas bacterianas dentro de los mismos. Reportes de aislamiento de microorganismos patógenos de trabajos de investigación o Tesis o por búsquedas rutinarias de las entidades sanitarias y de control. 57 4.3.2. Tipos de participantes: Artículos presentados por individuos de todas las edades involucrados en casos de brotes de ETA, así como la toma de datos de todas aquellas personas que por entrevistas o registros en las entidades de vigilancia involucradas tengan o hayan tenido alguna sintomatología relacionada con microorganismos patógenos a partir de la ingestión de alimentos o aguas contaminadas. (Ministerio de Salud – INS, 2002a) 4.4. LOCALIZACIÓN DE ESTUDIOS Se hizo una revisión exhaustiva de los registros del Instituto Nacional de Salud en el cual se obtuvo acceso a los boletines epidemiológicos publicados en el calendario epidemiológico desde 1996 hasta el 2006 lo cual permitió hacer una descripción regional de la situación de las ETA en Colombia, así como de la información bibliográfica obtenida por trabajos de grado de Universidades que presentan currículos asociados a Microbiología de Alimentos que hayan sido publicadas dentro del periodo de tiempo en estudio (1996 – 2006) y que estén relacionadas con el aislamiento, identificación o prevalencia de microorganismos patógenos en alimentos o aguas. Además se indagó en enlaces de la web donde se pueda tener acceso a información detallada y confiable relacionada con las enfermedades transmitidas por alimentos y los microorganismos involucrados. 4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se llevo a cabo una revisión sistemática de la información mediante la consulta en medios electrónicos y revisión de literatura de las ETA en Colombia en el periodo comprendido entre los años 1996 – 2006. Teniendo en cuenta los pasos a seguir en las revisiones sistemáticas descritos por Egger y Smit, 2001; así como la información consultada en medios electrónicos y descrita en el apartado 2.9 del presente trabajo de grado. 58 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La recolección metódica de la información por medio de una revisión sistemática de la literatura sobre Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en Colombia durante la última década (1996 – 2006), permite presentar en este documento un panorama aproximado sobre la situación epidemiológica en lo que a ETA se refiere en el país, se muestra además que es notoriamente relevante la influencia de la situación que ha vivido el país en cuanto a violencia, desplazamiento, desastres naturales y pobreza, en la aparición y permanencia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en nuestro país. A medida que las ciudades aumentan su población y superficie, requieren estructuras más complejas para llevar alimentos a los consumidores, no sólo por el hecho de tener que garantizarse su disponibilidad e inocuidad, sino la creciente dificultad en el acceso, de capas más numerosas y diversas de población. Es cada vez más problemático garantizar el abastecimiento de alimentos a los núcleos urbanos, agudizando las brechas en los sectores marginales y haciendo más cercanas las problemáticas de calidad de vida de estos sectores y las estadísticas de pobreza rural. En Bogotá, al igual que en muchas ciudades del país y de Latinoamérica, la proporción de población en miseria, pobreza y riesgo de estar pobre supera el 50%, pues aunque la pobreza sigue siendo mayor en zonas rurales crece vertiginosamente en las zonas urbanas, potenciada por el desplazamiento producido por la violencia. Los pobres de las ciudades son el ultimo eslabón de una cadena que se ve afectada por muy pocas opciones de compra por su limitado presupuesto, quedando en riesgo no solo por no poder adquirir la cantidad de alimentos para satisfacer sus necesidades calóricas y proteicas sino que están expuestos a un alto riesgo en torno al consumo de alimentos de baja calidad y alto riesgo epidemiológico, como situaciones problemáticas agregadas. (http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf) 59 En la Conferencia Internacional sobre Nutrición celebrada en 1992, los gobiernos de todo el mundo convocados por la FAO y la OMS, se reunieron en Roma para formular estrategias realistas con miras a promover y salvaguardar el bienestar nutricional de todos los pueblos como la prioridad más relevante del desarrollo. Posteriormente en la Cumbre Mundial sobre la Alimentación celebrada en Roma en 1996, los representantes de 186 países, entre los cuales se encontraba Colombia, se comprometieron a conseguir la seguridad alimentaria para todos y realizar un esfuerzo constante para erradicar la pobreza y el hambre de todos los países, con el objetivo inmediato de reducir a la mitad, a mas tardar en el año 2015, los 830 millones de personas subnutridas que existían en el mundo en desarrollo. En Colombia, como una de las respuestas para lograr el cumplimiento de dichos compromisos se elaboró el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1996 - 2005, en el cual se incluyeron ocho líneas de acción que abarcan diversos aspectos relacionados con nutrición y que deben ser abordados desde los diferentes sectores a fin de lograr un impacto positivo en la situación nutricional de la población. En el Distrito Capital el desarrollo de la vigilancia nutricional ha sido una prioridad en particular para el sector salud, es así como a partir del Plan Distrital de Alimentación y Nutrición 1999-2003 se estableció de forma especifica la vigilancia nutricional de los grupos vulnerables. Para el nuevo plan de alimentación y nutrición que esta en proceso de elaboración y cuyo horizonte se plantea a diez años, se ratifica nuevamente como una de las prioridades a fortalecer la vigilancia del estado nutricional no solo desde el sector salud si no como parte de las acciones integrales de las instituciones que desarrollan programas de apoyo alimentario, entendiendo la utilidad de la información que se genere para medir el efecto de las intervenciones en alimentación sobre grupos de poblaciones específicos. (http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf) Lo anterior perece relevante para este trabajo ya que resume cómo se ha tratado sin cansancio de trabajar para lograr una inocuidad alimentaria y un seguimiento para la mejora de la salud pública, sin embargo y como se irá presentando más adelante la situación de enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia sigue siendo un 60 riesgo latente, aunque no se debe ignorar el gran esfuerzo del gobierno y los trabajadores para la salud que a través del tiempo han logrado sembrar la semilla de la importancia de la situación epidemiológica en cuanto a ETA se refiere, por tal razón en este trabajo se trata de retomar esa insistente necesidad de requerir un sistema integrado que permita evaluar la incidencia de las ETA en nuestro país al pasar el tiempo, para este documento se evaluará la información de la última década (1996 – 2006). Existe un componente prioritario de la seguridad alimentaria del cual el sector salud es responsable y es la inocuidad de los alimentos. La vigilancia de la inocuidad se realiza mediante la vigilancia intensificada de los brotes y casos de ETA a través del Sistema Alerta Acción y el sistema de vigilancia rutinaria (registro individual de prestación de servicios, RIPS). De igual manera mediante la vigilancia de los establecimientos que producen, almacenan o expenden alimentos en el distrito a través del programa de control de riesgos del consumo (protocolos de vigilancia epidemiológica y control sanitario de factores de riesgo del consumo). (http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf) La discusión de resultados que se lleva acabo en este documento se refiere principalmente a la situación epidemiológica de ETA en el país en los últimos diez años, teniendo en cuenta que al reforzarse en los últimos tiempos los sistemas de vigilancia y control epidemiológico se logró obtener el reporte de brotes identificados como ETA en los boletines epidemiológicos que reposan en el Instituto Nacional de salud (INS), así como la intensiva recopilación de información colgada en recursos electrónicos, posteriormente se trata de establecer de manera general los principales microorganismos clásicos y emergentes que están relacionados con brotes en Colombia en la última década. 5.1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ETA EN COLOMBIA PERIÓDO 1997 – 2007 La información sobre las ETA durante el año de 1996 y 1997 en Colombia fue escasa debido al subregistro en el sistema de vigilancia, a partir del año 1997 61 empezó a funcionar el SIVIGILA por lo cual la información contenida aquí es casi nula para el año de 1996 y mínima y muy general para 1997, aún no se contaba con una reacción y un compromiso serio por parte de las entidades reguladoras departamentales y distritales. Por la información adquirida para este tiempo se estimaba que de 800.000 casos de Enfermedad Diarréica Aguda que se presentaban en promedio cada año, alrededor de 20.000 eran cuadros compatibles con ETA. En cuanto a la identificación de agentes causales, solamente es confiable el diagnóstico de cólera para esta época ya que contó con una vigilancia intensificada articulada al laboratorio debido a la crisis que se vivió para este entonces en el país por brotes de cólera; otras enfermedades como la brucelosis se consideraban para investigación en laboratorio pero no se declaraban obligatorias. La única enfermedad transmitida por alimentos que está notificada para este período de tiempo individualmente se trataba del cólera, las demás enfermedades consideradas como transmitidas por alimentos, se reportan en términos genéricos como ETA a través del sistema de notificación semanal y por tanto por lo general no se hacia un seguimiento de rutina. Para 1997 por la creación y puesta en funcionamiento del sistema de vigilancia nacional -SIVIGILA- se incluyó la fiebre tifoidea además del cólera y la brucelosis en los eventos sujetos a vigilancia rutinaria y notificación obligatoria, sin embargo a través de una consulta técnica se estableció la necesidad de promover en Colombia además de otros países de Latinoamérica la inclusión de la vigilancia de los casos y brotes de ETA, con notificación separada y se recomendó además la vigilancia y notificación de casos para la mejor estimación de incidencia de las ETA y como indicador indirecto para la detección de brotes, y que se notificaran los casos de Cólera, fiebre tifoidea, salmonelosis, shigelosis, toxoinfeccion por E.coli, intoxicación por Staphylococcus coagulasa positiva, y de otros eventos ETA que para este entonces comenzaban a considerarse importantes por su impacto a la salud pública del país. (INVIMA – Ministerio de la Protección Social, 2004) Para el año de 1996 se logra encontrar reporte de 4288 casos de cólera en el país, siendo la región Atlántica la más afectada ya que se encuentran reportes de casos en todos los departamentos de esta región exceptuando San Andrés y Providencia. El número de casos tuvo una variación de 29 en Cartagena hasta 1366 en la 62 Guajira. El mayor porcentaje de letalidad se presentó en córdoba (6.98%). (Ministerio de Salud Oficina de epidemiología, 1996) La falta de notificación de casos y brotes de ETA particularizadas para este año es nula por tal motivo sólo se logra reportar los casos de cólera, ya que para este entonces no se contaba con sistemas de vigilancia epidemiológica de las ETA en Colombia, por tanto el cólera se consideraba por el impacto que se venía generando por esta enfermedad en el territorio colombiano y particularmente y de acuerdo a lo expresado por Rodríguez y colaboradores principalmente por la falta de agua potable en algunas zonas poco favorecidas para este entonces en el país. Ya para 1.997 y aunque no se logró la identificación de brotes ocurridos, se cuenta con información de la notificación de un total de 16746 infecciones alimentarias, puesto que para este año se inició la notificación (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de Casos de ETA en Colombia año 1997. Departamento Casos % Antioquia 3349 20,0 Magdalena 2344 14,0 Santander 1675 10,0 Risaralda 1541 9,2 Bogotá 837 5,0 Resto del país 7000 41,8 TOTAL en 1997 16746 100,0 Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000 De acuerdo a esto se puede observar claramente la inmadurez del sistema, ya que como se logra ver en la tabla 1, tan sólo se reportan notificaciones de 5 departamentos y un estimado del total del país muy general, siendo Antioquia el departamento que mayor número de casos reportó. 63 En 1.998 se notificaron al SIVIGILA 105 brotes y 1112 casos de ETA, el número de brotes (32) y casos (111) representados en el resto del país fueron distribuidos en Antioquía, Atlántico, Caquetá, Casanare, Magdalena, Quindío y Risaralda. (Tabla 2) De lo cual se puede inferir que para esta época el poco interés en la notificación es notorio, ya que no se cuenta con información clara de aislamientos de microorganismos causales ni de alimentos implicados en los brotes y/o casos reportados, además no se hace notificación de casos de muerte causados por ETA particulares para este entonces, el sistema aún era muy nuevo y no se contaba con un claro registro ni un seguimiento de laboratorio. Tabla 2. Distribución de brotes y casos de ETA en Colombia año 1998 Departamento Brotes Casos % Cesar 40 279 24,8 Bogotá 18 624 55,6 Caldas 15 109 9,7 Resto del país 32 111 9,9 105 1123 100,0 TOTAL en 1998 Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000 Durante el año 1999 se observó una mayor notificación de brotes de ETA, destacándose los departamentos de Nariño, Valle del Cauca y Santa Marta con su participación en la notificación de manera regular. También ocurrieron dos muertes atribuibles a esta entidad en los departamentos de Caldas, municipio de Palestina y en Villanueva-Casanare. Los departamentos de Cesar, Caldas y Bogotá son los que mayor notificación presentaron lo que refleja un sistema de vigilancia activo y los que por la misma razón presentan las mayores tasas de incidencia, junto con Nariño. (Tabla 3). En los brotes de intoxicación alimentaria de Bogotá para este año se estableció el alimento sospechoso en el 82.6% de los casos, estando implicados en 6 de los casos alimentos que contenían pollo; de los 10 brotes estudiados por laboratorio, en dos se aisló Salmonella, en uno Staphylococcus coagulasa positiva, en los demás el resultado fue negativo o no se identificó el agente. En Santander en un brote por 64 pollo se aisló Staphylococcus coagulasa positiva y en otro por alimentos varios entre los cuales se encontraban carne, verduras, ponqué y agua E. coli. En Boyacá tan solo un brote se asoció a E. coli y cuatro a contaminación de los alimentos con plaguicidas. En los cuatro brotes de Cundinamarca se aisló E. coli en varios tipos de alimentos. Se denota con claridad el hecho de que para este año ya se notifican agentes causales, así como alimentos implicados y casos de muertes, esto muestra un gran paso para la determinación de la incidencia de las ETA en Colombia, así mismo se muestra un aumento en la notificación al SIVIGILA de gran parte del territorio nacional, es un aumento abrupto y claro, de igual manera se indica la presencia de contaminación de origen químico que no se había notificado hasta este año. Se debe tener en cuenta que no en todos los brotes se realizó un seguimiento de identificación del agente causal, no se es claro en la información recopilada cómo se establece el seguimiento de los brotes para cuando se hace tipificación del microorganismo causal, por tanto es aún incierto el lograr identificar con claridad aquellos microorganismos con mayor incidencia en las regiones y de igual forma en el país. Sin embargo y de manera muy general ya para este año se visualiza que Salmonella y E. coli hacen parte de los microorganismos con mayor incidencia de ocurrencia en el país. Tabla 3. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1999 Departamento Brotes Casos % Muertos Tasas de incidencia Nariño 6 462 24,9 0 28,8 Bogotá 1 312 16,8 0 14,9 Cesar 19 280 15,1 0 29,7 Caldas 11 243 13,1 1 22,2 Valle del Cauca 5 202 10,9 0 4,9 Santa Marta 1 89 4,8 0 23,7 Santander 5 67 3,6 0 3,5 65 Departamento Brotes Casos % Muertos Tasas de incidencia Magdalena 3 53 2,9 0 6,0 Chocó 7 41 2,2 0 10,1 Risaralda 3 33 1,8 0 3,6 Atlántico 5 18 1,0 0 2,1 Antioquia 4 18 1,0 0 0,3 Casanare 7 15 0,8 1 5,4 Quindío 2 10 0,5 0 1,8 Guajira 2 4 0,2 0 0,8 Meta 1 4 0,2 0 0,6 Huila 1 1 0,1 0 0,1 Cundinamarca 1 1 0,1 0 0,0 84 1853 100 2 TOTAL en 1999 Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000 Durante el período 1997 – 1999 se observó un comportamiento bastante irregular de estos eventos, siendo en 1997 el año en el que menos referenciación puntual o clara de casos y brotes se tiene, así mismo fue imposible encontrar una situación referenciada en bibliografía de la situación de las enfermedades transmitidas por alimentos en el año 1996 ya que no se cuenta con suficiente información de este año, por está razón no se incluyen en la comparación con los demás años y la situación epidemiológica que se informa con mayor claridad y que es tenida en cuenta para mostrar una incidencia general en el país esta a partir del año de 1998. En el año 2000 los departamentos que registraron una mayor notificación de casos y de brotes fueron en su orden Santa Marta, Bogotá, Cesar, Nariño, Antioquia, Santander y Caldas, observándose un considerable incremento en la notificación con respecto al año de 1999. La distribución de los brotes y los casos de un total de 2983 casos reportados para este año de ETA que se notificaron al SIVIGILA se encuentran consignados en la Tabla 4. 66 Tabla 4. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 2000 Brotes Casos % Muertos Santa Marta 19 297 20,2 0 Bogotá 16 221 15,0 0 Cesar 73 220 14,9 0 Nariño 26 213 14,5 0 Antioquia 33 182 12,4 0 Santander 21 140 9,5 0 Caldas 13 63 4,3 0 Casanare 15 29 2,0 0 Risaralda 3 29 2,0 0 Magdalena 1 25 1,7 0 Chocó 7 16 1,1 0 Cartagena 4 12 0,8 0 Huila 8 11 0,7 0 Boyacá 1 7 0,5 1 Cundinamarca 5 5 0,3 1 Meta 2 3 0,2 0 247 1473 100,0 2 Departamento TOTAL en 2000 Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000 Los lineamientos del Plan de Atención Básica que el Ministerio había fijado para el año 2000 se referían a las acciones de obligatorio cumplimiento en vigilancia y control de ETA en todas las entidades territoriales y aunque se incremento el número de departamentos que participaron en la vigilancia de las ETA, se consideró necesario reforzar la implementación y generar con mayor impacto una conciencia positiva de la totalidad de las seccionales departamentales y distritales en el territorio nacional frente a la notificación. Por tanto fue necesario para este momento informar y comprometer a las Direcciones Territoriales de Salud para que se emprendiera acciones a través del Plan de Atención Básica tales como la 67 actualización de un censo sanitario del 100% de establecimientos fabricantes, manipuladores y expendios de Alimentos, la vigilancia regular de alimentos considerados de alto y bajo riesgo a la salud, control de manipuladores y ventas ambulantes, vigilancia de calidad del agua usada en mataderos y puertos, la necesidad de realizar la investigación de casos y brotes por ETA, informar y educar continuamente a la comunidad para la prevención de ETA, vigilar de cerca factores de riesgo de ETA, implementación de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y Análisis de Riesgos y Control de Puntos Críticos (HACCP) a nivel de grandes y pequeños productores en la cadena de alimentos, finalmente, se considera de gran importancia articular los procesos de vigilancia de casos con los aspectos de la vigilancia ambiental tales como son la calidad del agua, calidad sanitaria de alimentos y bebidas; factores de riesgo sanitario y de comportamiento; sanidad portuaria; mataderos; fábricas, establecimientos y manipuladores de alimentos y de la vigilancia por laboratorio tales como la vigilancia centinela de agentes etiológicos de ETA y el sistema de control de calidad. (SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000) Para este período de tiempo la situación epidemiológica comenzaba a determinarse con mayor regularidad y se comenzó a prestar mayor importancia a los brotes como tal más que a los casos, por tanto es cuando se comienza a denotar una clara notificación de las secretarias regionales de los brotes de ETA, así es posible comenzar a visualizar un panorama global de la situación epidemiológica en lo que a ETA respecta en el país. (Informe Ejecutivo Semanal. SIVIGILA, 2000) En cuanto a la caracterización de las ETA como ya se ha mencionado, la información referente a este tema no es muy clara por tal razón no se logra explicar la forma en que los entidades de la salud escogen los brotes a los cuales se les realiza seguimiento de laboratorio y se identifica el agente causal, en el departamento de Antioquia realizó un análisis del comportamiento de 60 brotes de intoxicación alimentaria presentados en 1999, en donde se destacó el incremento en el número de eventos en relación al año 1998 (38 brotes). Se investigó el 72% de los eventos, aunque se evidenció las fallas en la oportunidad de la notificación e intervención de los eventos, situación que no se ha superado en la actualidad. Los 68 alimentos mayormente implicados fueron los preparados a base de pollo y el queso, presentes en el 32% y 25% de los brotes analizados respectivamente en este año, los microorganismos más frecuentemente aislados fueron el Estafilococcus coagulasa positiva y Salmonella enteritidis, lo cual concuerda con datos que se han obtenido en otras regiones de América Latina principalmente, debido a la similitud de la situación de las ETA con Colombia. (http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimentos/In formeIII2007ETA_sivigila_colectivo.pdf) De acuerdo a la información obtenida es claro que para la mayoría, sino para todos los casos en los cuales se realizó un seguimiento estricto con identificación del agente causal y alimento implicado se reportaron fallas en los procesos de elaboración de los alimentos, áreas, equipos y condiciones higiénicas inadecuadas, así como el manejo deficiente en la temperatura para la conservación de los alimentos, de igual manera las fallas que se presentaban por los manipuladores, los cuales carecían en su mayoría de capacitación. (Informe sobre Intoxicaciones alimentarias en Antioquia 1999. Dirección Seccional de Salud de Antioquia) De tal forma es importante recalcar que los factores anteriormente señalados tienen una gran importancia en cuanto a que su control favorece la disminución del riesgo de aparición de ETA en cualquier ámbito que se vea, por tanto se necesita tener clara la importancia de la implementación de sistemas de calidad (BPM y HACCP) que aseguran un alimento inocuo, así mismo se necesita contar con programas claros y continuos de capacitación de personal, ya que los manipuladores corresponden a una de las principales causas de contaminación de los alimentos. El impacto en la tasa de mortalidad causado por la enfermedad diarreica aguda (EDA), especialmente en la población de niños menores de 5 años y el alto costo que genera para los sistemas de salud, hacen que la prevención y el control de la EDA sea una prioridad de salud pública. Por esta razón, el grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud (INS) organizó a partir de 1997, el sistema de vigilancia con los Laboratorios de Salud Pública (LSP) y los laboratorios clínicos del país para aislar los principales patógenos bacterianos causantes de EDA. Esta 69 vigilancia permitió señalar en un primer informe de los datos obtenidos de 1997 a 1999, la distribución de los serotipos prevalentes de Salmonella spp., Shigella sp. y Vibrio cholerae, así como el comportamiento de estos patógenos frente a los antimicrobianos. Igualmente, resaltó la importancia de mantener la vigilancia por el laboratorio y ampliar la cobertura en el país, con el fin de que los datos obtenidos tengan una mayor representatividad. (SIVIGILA, 2002) Al comparar los datos de 2000-2001 con la vigilancia realizada entre 1997-1999 el grupo investigativo del INS encargado de las muestras de aislamientos en humanos, observó cambios en la distribución de serotipos de Salmonella, con un incremento del serotipo typhimurium (14% a 26%) y una disminución del serotipo typhi (20% a 7%), en cuanto a los serotipos de Shigella se observó un incremento de S. sonnei (30% a 46%), con disminución de S. flexneri (67% a 48%), todos estos datos se tomaron de la información contenida en los diferentes boletines epidemiológicos que reposan en la base de datos de la biblioteca virtual para la salud http://www.bvsvspcol.bvsalud.org/html/es/home.html o en el Instituto Nacional de Salud (INS). Es importante anotar que no obstante durante el último período de 2001 se presentó un brote de S. typhi en el Putumayo, este serotipo ha disminuido en frecuencia; esto puede deberse a que no se realizan estudios microbiológicos (hemocultivo y coprocultivo) y en cambio la prueba de antígenos febriles (reacción de Widal) fue ampliamente utilizada como herramienta diagnóstica para esta época, a pesar de su baja especificidad. La resistencia antimicrobiana comenzó ya para en este punto a ser un problema importante de salud pública y en el género Salmonella se encontró que el serotipo typhimurium presentó mayor multirresistencia. Para este momento se comenzó a referenciar que la resistencia antimicrobiana podría estar relacionada con el uso de antibióticos en el tratamiento de las infecciones por Salmonella en los humanos y la utilización de antibióticos como promotores de crecimiento en el ganado bovino y en las aves dando así origen a la selección y persistencia de bacterias resistentes. Durante los años 2000 y 2001, el laboratorio de INS no recibió aislamientos de V. cholerae; para confirmación o estudio, sin embargo, se informó al Ministerio de 70 Salud en ese entonces, un caso clínico en enero de 2000, procedente del departamento de Nariño. (Fuente: SIVIGILA, Boletín epidemiológico Semanal, Sem No. 22. Mayo – Junio, 2002) En el año 2002 se notificaron 6556 casos de intoxicación alimentarias en el país; de ellos el 22% (1442) correspondieron al distrito capital de Bogotá y el 27.8% a las entidades territoriales de Santa Marta y Cesar en la Costa Atlántica (n= 1822 casos). Las entidades territoriales de Meta, Córdoba, Boyacá, Antioquia, Cesar, Santa Marta y Bogotá notificaron casos por encima del percentil 75, dato estimado en el grupo de vigilancia epidemiológica del SIVIGILA y en conjunto con el INS los cuales son los que proveen esta información. En cuanto a los picos epidémicos observados en el 2002, el distrito de Santa Marta aportó en el primer periodo epidemiológico, 195 y 147 casos en las semanas 1 y 2, es decir, el 63% y 72% de los casos notificados en el país en las semanas mencionadas, coincidiendo con el final del periodo vacacional del 2001-2002. Igualmente se observo un pequeño aumento en el número de casos en el periodo de semana santa a cargo de Santa Marta, Cesar, Nariño y Bogotá. Esto es un punto bastante importante, ya que es crítica la situación de las ETA en los períodos vacacionales sobre todo en estos departamentos, se debe tener en cuenta aquellos departamentos visitados en su gran mayoría por extranjeros ya que es sabido que éstos son más vulnerables a contraer ETA en nuestro país por no tener una flora acostumbrada a nuestra gastronomía, así como la venta de comidas callejeras que son un foco alto de intoxicación para esta población. El silencio respecto a la notificación de brotes, en los municipios de Cartagena y Barranquilla así como en los departamentos de Amazonas, Caquetá, Putumayo, Guainía, Vaupes, Vichada y Sucre, llama la atención sobre la necesidad de establecer si esta situación se debe a la carencia de casos o la falta de notificación o de vigilancia, a pesar de que se observó en el 2002 un 20% (n= 1133) más de casos que en el año 2001, dentro de lo cual 13 entidades territoriales aumentaron el número de casos notificados aún no se logra asegurar que ésta es la situación epidemiológica real en el país. El último pico observado se presentó en la semana 71 epidemiológica 47 en la cual se notificaron 289 casos, de los cuales el 37% (n=108) fueron en Antioquia, específicamente en el Valle del Aburra antioqueño (Medellín con 48 e Itaguí con 39) y el 23% (n=84) en Meta (82 casos en el municipio de Granada). (Fuente: SIVIGILA, Boletín epidemiológico Semanal, Sem No. 52. Diciembre 22 - 28, 2002) Durante el año 2003 se presentaron 6.871 casos de ETA y la mayor proporción se presentó en la región Centro Oriente con el 33%, del total de casos. En esta región se destacó Bogotá con el 18,5% correspondiente a 1269 casos. Los departamentos de Guaviare y Vaupés no reportaron al SIVIGILA casos de enfermedades transmitidas por alimentos durante el año 2003, aquí retomamos la incógnita que rodea este trabajo y es la imposibilidad de asegurar que la información proporcionada por SIVIGILA y consignada en este documento permita evidenciar ciertamente la incidencia de las ETA en Colombia. En la región Occidente se destacó Valle con 654 casos con el 9,5% y Caldas con 438 casos con 6,4%, en la región Costa Atlántica se destacó el distrito de Santa Marta con 675 casos con el 9,8% y el departamento de Cesar con 402 casos con el 5,9%, las regiones de Amazonía y Orinoquía tienen el porcentaje más bajo, donde se destaco el departamento de Putumayo con 53 casos de la región Amazonía y el departamento del Meta con 190 casos de la región Orinoquía. En el estudio de los 6.871 casos notificados para el 2003, 2.959 fueron casos probables donde se presentó el cuadro clínico pero no fueron confirmados por laboratorio, 1.708 casos fueron confirmados donde se comprobó que los alimentos o el agua consumido estaban contaminados, 12 casos fueron clínicos que no tiene necesidad de ser confirmados con laboratorio y 2.192 casos por nexo epidemiológico. En la clasificación por edades las que tienen mayor prevalencia son de los 15 a 44 años con una notificación de 2916 casos con el 42,4%, seguida de la población comprendida entre 5 a 14 años con 2.347 casos con el 34,2%. (Fuente: INVIMA, Ministerio de la Protección Social – Instituto Nacional de Salud. 2003) Para este año ya es bastante claro que el sistema de vigilancia SIVIGILA abarca más información de los brotes y se comienza a determinar los porcentajes de los 72 grupos de riesgo, es claro para nosotros los microbiólogos el nexo determinante que se tiene entre el microorganismo patógeno o causal y la población de mayor riesgo, sin embargo para la población colombiana en general no es tan claro este tema, por tal razón es verdaderamente importante conocer estos datos y que las entidades de salud responsables del seguimiento de los brotes y de igual forma las personas implicadas en el brote recojan y provean respectivamente la mayor cantidad de información del evento. Entre 1998 y 2003 en Colombia se notificaron 24809 casos de ETA, los cuales no están discriminados por infección o intoxicación. Se observa un claro aumento de los casos a través de los años debido muy probablemente al mejoramiento de la notificación. Por tanto en la figura 1 se logra evidenciar cómo se mantiene un aumento paulatino en la notificación departamental de casos asociados por ingestión de alimentos, sin embargo por la información encontrada se evidencia con gran asombro que el mayor impedimento para lograr un seguimiento o un plan de atención a estos casos es el subregistro del consumidor al automedicarse o desconocer la magnitud de la etiología y del mismo personal de salud que no ordena la practica de los exámenes pertinentes para determinar el agente causante de la sintomatología. De igual forma se encontró que para este periodo de tiempo (1998 – 2003) los alimentos mayormente implicados por frecuencia de reporte se encuentran consignados en la Tabla 5. Tabla 5. Reporte de principales Alimentos implicados en ETA en Colombia en el periodo 1998 - 2003 Alimento Frecuencia No. Personas Queso 226 692 Arroz con Pollo 129 526 Pollo 74 478 Derivados lácteos 71 4 Pescado 56 40 73 Agua 50 68 Postres 48 176 Arroz 45 275 Comidas Rápidas 39 27 Embutidos 38 64 Ensalada 26 116 Arepas 25 255 Chorizo 25 61 Jugos 24 132 Salsas 24 30 Leches 19 30 Arroz chino 17 18 Sopa 17 17 Pan 14 9 Comida Recalentada 12 40 Cuajada 10 15 Reporte de información de Laboratorios de Salud Pública de Colombia – INVIMA. Como conclusión de los datos condensados anteriormente, los alimentos potencialmente dañinos son aquellos con alto contenido proteico, baja acidez y alta humedad tales como la carne, los mariscos, lácteos, huevos, arroz y pastas. De igual forma los microorganismos presentes con mayor frecuencia en los alimentos anteriormente enunciados a partir de datos relacionados por el INS y el INVIMA para el período comprendido entre 1998 y 2003 en Colombia se consignan para este trabajo en la Tabla 6. Tabla 6. Principales microorganismos aislados a partir de alimentos en Colombia durante el periodo 1998 - 2003 MICROORGANISMO IMPLICADO NUMERO DE AISLAMIENTOS Estafilococo Coagulasa + 77 Coliformes Fecales 56 74 No aislamiento 47 Mohos y levaduras 23 Agentes químicos 9 E. Coli 8 Estafilococo aureus 5 Salmonella 5 Coliformes totales 3 Listeria monocytogenes 1 Enterotoxina estafilococcica (+) 1 Reporte de información de Laboratorios de Salud Pública de Colombia – INVIMA. Es importante mencionar que además de notar un claro avance en el seguimiento y vigilancia de las ETA en el país en cuanto a brotes, también se evidencia ya para este momento un panorama más claro en cuanto a alimentos implicados y agentes causales se refiere, aunque en la Tabla 6 aparecen los Coliformes totales, Coliformes fecales y los mohos y levaduras como microorganismos implicados se debe aclarar que estos no son causales de ETA sino que mas bien son microorganismos indicadores de la calidad higiénica, se tiende a confundir que éstos se consideran como ETA pero no es así. La sintomatología asociada a la presencia de estos microorganismos en los alimentos generalmente se presenta como dolor abdominal, flatulencia, vómito, diarrea, náuseas, calambres, escalofrío o fiebre y su periodo de incubación depende del agente etiológico implicado y en promedio puede presentarse después de pocos minutos y hasta 72 horas de ingerido el alimento contaminado. Dentro de los factores de riesgo asociados con la presentación de estas enfermedades se encuentran deficientes hábitos higiénicos, inapropiado manejo de temperaturas (enfriamiento, calentamiento, descongelamiento inadecuado), almacenamiento y contaminación cruzada. (Fuente: INVIMA - Ministerio de la Protección Social. 2003) Si bien es cierto que se evidenció el incremento de la casuística hasta este momento, la mayor problemática se presenta en el subregistro del consumidor al automedicarse o desconocer la magnitud de la etiología y del mismo personal de salud que no ordena la practica de los exámenes pertinentes para determinar el 75 agente causante de la sintomatología. El sistema de notificación ha mejorado, los departamentos están reportando al mismo, se ha venido trabajando conjuntamente con el Instituto Nacional de Salud que maneja las muestras de humanos, el INVIMA que se hace responsable de las muestras de alimentos y los departamentos, se realizó un censo nacional de establecimientos el cual proporcionó información acerca del estado de los mismos y de las condiciones higiénicas, la visita técnica a los departamentos comenzó a ser más regular, igualmente se ha consolidado información de microorganismos y alimentos desde 1999 con el objeto de documentar la historia del evento y se fomentó la capacitación a los técnicos de saneamiento quienes son las personas encargadas de hacer la investigación del brote de ETA. La población identificada como de mayor riesgo son los infantes, ancianos, mujeres embarazadas, población inmunosuprimida. Los sitios de mayor ocurrencia son en casa de vivienda, sitios de gran concentración (colegios, escuelas, hogares infantiles, restaurantes escolares) y sitios turísticos. (Fuente: INVIMA - Ministerio de la Protección Social. 2003) En el año 2004, se reportaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública un total de 6.338 casos de enfermedades transmitidas por alimentos, 72% menos que en el 2003, año en el que se notificaron 6.868 casos. De las 36 direcciones de salud, 33 notificaron casos de ETA al SIVIGILA (91,7%); la Secretaría de Salud de Bogotá notificó el 15,9%, siendo el mayor notificador. Le siguen Huila con 10,65%, Valle con 8,3%, Cundinamarca con 7,4%, Nariño con 6,9%. A partir de lo anterior se logra evidenciar cómo para el 2004 gran parte del territorio colombiano esta notificando la situación de las ETA lo que concierne un gran logro para este año ya que cada vez se va generando mayor proporción de información y se va construyendo el camino que llevará a determinar verdaderamente una situación epidemiológica representativa y veraz en cuanto a ETA en el país. Durante el 2004, se presentó el mayor número de casos (597) en la semana 21, debido a la ocurrencia de un brote en el departamento del Huila que aportó 500 de los 675 casos informados en esa semana, se presentó en el municipio de Salado 76 Blanco con un total de 500 casos atribuidos al consumo de arroz con pollo. El departamento de San Andrés ocupó el primer lugar en incidencia de ETA con una tasa de 185,38 por 100.000 habitantes, seguido de Huila con 68,72. La mediana del país fue de 12,42 por 100.000 habitantes. Aunque no se conoce el total de brotes ocurridos durante el año, Bogotá registró un número importante de casos de intoxicación alimentaria por refrigerios escolares en la semana epidemiológica 6 (178 casos), en la semana 16 (120 casos) y en la semana 19 (142 casos). Como es posible observar a partir de este año se consigue información de incidencia por 100.000 habitantes, lo cual permite avanzar en la generación de información estadística favorable para realizar la determinación de la incidencia de las ETA en Colombia y así lograr una comparación a nivel internacional. En el estudio de los 6.338 casos notificados 2.574 fueron casos probables donde se presentó el cuadro clínico pero no fueron confirmados por laboratorio, 3.764 casos fueron confirmados donde se comprobó que los alimentos o el agua consumido estaban contaminados. Según los reportes hechos por los Laboratorios de Salud Pública de los diferentes Departamentos y Distritos, al Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA, dentro de los alimentos implicados en los casos de ETA se encuentran Derivados Cárnicos (jamón, carne, chorizo, hamburguesa, morcilla), Arepas, Piñón, Compota, Plaguicida (raticida), pescado, atún, plátano, guarapo, arroz (pollo, valenciana, chino), pollo frito, postres (torta, mouse), ensalada de repollo, queso, empanadas y los microorganismos aislados en estos alimentos fueron Eschericha coli, Mohos y Levaduras, Salmonella, Mesófilos, Estafilococcus Coagulasa Positiva, causante de la sintomatología nauseas, vomito, calambres abdominales, fiebre, mareo, cefalea, diarrea, aquí es necesario aclarar que a pesar de encontrar Mohos y Levaduras y mesófilos en los aislamientos realizados éstos no son causales de ETA, se informan debido a su importancia en el hecho de ser microorganismos alteradores de la calidad de los alimentos y causales de EDA más no por ser agentes causales o considerados como ETA. Entre los sitios principalmente reportados en los cuales se consumieron estos alimentos se encuentran la casa, restaurante, base militar, alimento pedido a domicilio, centro educativo; así mismo se encuentra reporte de las causas que 77 posiblemente contribuyeron para que los alimentos pudieran contaminarse y se encuentran: anomalías o suspensión en el mantenimiento de cadena de frío (tanto en productos terminados como en las materias primas), el incumplimiento de condiciones sanitarias en los establecimientos (locativas, aseo y desinfección), inadecuada manipulación, almacenamiento inadecuado, falta de mantenimiento de equipos de frío, utilización de leche o agua cruda para elaboración alimentos, o el uso inadecuado de temperaturas, fallas que son frecuentes y que ya habían sido mencionadas anteriormente lo cual comprueba el hecho de que el control de las ETA en el país esta altamente relacionado con el nivel de compromiso y la responsabilidad que se tenga al momento de la preparación de los alimentos, comprometer e informar a los productores, comercializadores y a la población en general de la importancia que tiene asegurar la inocuidad de los alimentos para evitar la aparición de las ETA. (Fuente: Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2005) Figura 1. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2003 - 2004 DEPARTAMENTO Fuente: SIVIGILA, INS 78 El grupo etáreo de población, que presentó mayor prevalencia de ETA durante el 2004, fue el de 15 a 44 años, con el 45.1% de los casos (2859), seguido por el grupo de 5 a 14 años con el 32.9% (2083 casos), luego el de 45 a 64 años con el 9.2% (581 casos) y con porcentajes menores le siguen el de 1 a 4 años, el de 65 años y más y por último el de menores de 1 año, teniendo en cuenta que en el 0.4% (25 casos) no se reporto la edad de los afectados. (Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2005) Lo anterior muestra por tanto que contrario a lo que es sabido por información general, la prevalencia de ETA en Colombia en la población menor a un año y mayor de 65 años que se considera como grupo de riesgo no presenta una mayor incidencia, mientras que el grupo etáreo que mayor prevalencia de ETA presentó (15 – 44 años) no se considera como grupo de riesgo, sin embargo esto puede deberse a la calidad de vida que se lleva ya que dentro de este grupo se encuentra la población estudiantil universitaria y la población trabajadora, población que por lo general consume alimentos preparados en la calle y en establecimientos con deficientes condiciones higiénicas. Figura 2. Situación de las ETA según grupo etáreo en Colombia durante el 2004. Fuente: Ministerio de la Protección Social – INS, 2005 79 En el año 2005, se reportaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA un total de 7.941 casos de Enfermedades Transmitidas por Alimentos, lo que representa un incremento del 30.39% con respecto al año 2004, en el cual se reportaron 6.090 casos. Durante este año, se presentó el mayor número de casos en la semana 17, debido a la ocurrencia de un brote en el Distrito de Bogotá que aportó 249 casos y un brote en el departamento de Valle que aporto 187 casos de los 589 notificados en esa semana. En la figura 5 se presenta la distribución de ETA de los años 2004 – 2005 por semana epidemiológica en el territorio nacional. Hasta este punto se logre evidenciar una situación epidemiológica global, sin embargo no es posible hacer una estimación clara de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia con la información con la que se cuenta. Figura 3. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2004 - 2005 De las 36 Direcciones de Salud, el 91.66% notificó casos de ETA al SIVIGILA, por otra parte la Secretaría de Salud de Bogotá notificó el 16.11%, siendo el mayor notificador, seguido de Valle con el 13.60%, Nariño con el 8.90%, Cauca con el 7.86%, Cundinamarca con el 6.03%. No se presenta notificación de casos de ETA al 80 SIVIGILA por parte de las Secretarias de Salud de Amazonas, Vaupés y Guainía, nuevamente se presenta aquí el hecho de no contar con la seguridad de la ausencia total de casos en estas regiones del país por lo cual no se presenta notificación o si la falta de notificación se debe a que no se reportan los casos por las entidades de salud o por la misma población implicada que recurre en muchos casos a la automedicación, por esto la posibilidad mostrar una incidencia de las ETA en el país se ve comprometida por la falta de veracidad. El departamento de San Andrés ocupó el primer lugar en incidencia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos con una tasa de 117.50 x 100.000 habitantes, seguido por la Guajira con una tasa de 59.49 x 100.000 habitantes. La mediana del país fue de 18.75 x 100.000 habitantes. Este último punto es muy importante ya que se denota un estudio estadístico de la información, mostrando una mediana de la situación de las ETA en el país que hasta este momento no se reportaba y que permite comparar de manera más acertada la situación epidemiológica de cada departamento lo cual permite generar acciones de acuerdo al impacto que cada uno presente y de igual forma el hecho de constituir un paso para acercarnos a la estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en un panorama internacional. El grupo etáreo que presentó mayor incidencia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos durante el 2005, fue el de 15 a 44 años con el 42% (3.268 casos), sin presentar de este modo ninguna diferencia con el año anterior en el cual el grupo de mayor incidencia fue el mismo, le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años con el 38% (3.028 casos), luego el de 1 a 4 años con el 11% (885 casos) y con porcentajes menores siguen el de 45 a 64 años, de 65 años y más, menores de 1 año. (Fuente: Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2005) Lo anterior muestra que la única diferencia con respecto al año anterior es el aumento no muy significativo de casos en la población de 1 a 4 años de un 11% para el 2005 y para el año anterior fue de un 9.1%, relevando con un menor porcentaje al grupo de 45 a 65 años que para este año tuvo una incidencia del 6% y para el año anterior fue de 9,2%. 81 Figura 4. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etareo en Colombia año 2005 Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud En el año 2006, se notificaron al sistema nacional de vigilancia 8183 casos de ETA, lo que representa un aumento del 3.9 % con respecto al mismo periodo del año anterior en el cual se notificaron 7864 casos, mostrándose de esta manera la evolución del sistema de vigilancia ya que para este punto es posible hacer una clara comparación de la situación con períodos iguales de años diferentes. En el 2006, se presentó el mayor número de casos en la semana 35, debido a la ocurrencia de un brote en el Municipio de Acacías (Meta) que aportó 1261 casos de los 1463 notificados en esa semana. De las 36 Unidades Notificadoras Departamentales y Distritales, el 97.22 % (35) notificó casos de ETA al SIVIGILA; la Secretaría de Salud del Meta notificó el 16.93 %, siendo el mayor notificador, seguida de Bogotá con el 12.45%, Sucre con el 7.18 %, Valle con el 6.75%, Huila con el 3.85 %, Boyacá con el 3.70%, Quindío con el 3.52 %, Tolima con el 3.24 %, Santander y Cesar con el 3.15%, Caldas con el 2.94%. No notificó casos de ETA la Guainía para este año repitiéndose el hecho de no saber la causa. 82 Figura 5. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2005 – 2006 Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud El grupo etáreo que presentó la mayor incidencia de ETA, es el de 15 a 44 años nuevamente con el 55% (4530 casos), le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años con el 26 % (2123 casos), luego el de 45 a 64 años con el 9 % (736 casos), el de 1 a 4 años con el 7 % (602 casos), y con porcentajes menores siguen el grupo de 65 años y más y el de menores de 1 año. Lo cual no muestra una diferencia significativa con los dos años anteriores. 83 Figura 6. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia año 2006 Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud A pesar del aumento que se presenta en las notificaciones para el mismo período epidemiológico del año anterior, es llamativo el escaso reporte que se presenta en los departamentos de las Regiones Amazonía y Orinoquia, es posible pensar que la causa de la ausencia de reportes es debida al escaso número de habitantes en territorios extensos de estas regiones, por lo cual los reportes, seguimientos y notificaciones se hacen nulos, esto frena la posibilidad de lograr el objetivo de este trabajo de grado ya que la información encontrada y los sistemas de vigilancia epidemiológica que hay en el país no brindan la información suficiente como para lograr determinar una incidencia de las ETA en Colombia clara y veraz. Sobre los alimentos involucrados en los brotes con seguimiento para el 2006, se tiene que los alimentos de mayor riesgo en salud pública considerados en el decreto 3075/97 como carne y sus derivados, leche y sus derivados han sido los más implicados, por tanto se recomienda a las entidades territoriales reforzar la vigilancia y control sobre estos alimentos (Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2006), es claro que para los últimos años se logra identificar los alimentos implicados en los brotes, sin embargo y de modo muy general son presentados, en 84 este trabajo se trató de prestar importancia a este punto, sin embargo la información reportada es muy generalizada y no hay forma de extenderse más en el tema. Hasta la semana epidemiológica No. 13 del año 2007, se notificaron al sistema nacional de vigilancia 1594 casos de enfermedades transmitidas por alimentos, lo que representa una disminución del 22.65% con respecto al mismo periodo del año anterior en el cual se notificaron 2061 casos lo cual se ve reflejado en la figura 7. Se presentó el mayor número de casos en la semana 10, debido a la ocurrencia de cuatro brotes, uno en el Municipio de Soledad (Atlántico) que aportó 199 casos, otro en el municipio de Tena (Cundinamarca) que aportó 69 casos, otro en Maicao (La Guajira) que aportó 53 casos y otro en el municipio de Chinchiná (Caldas) que aportó 48 casos de los 469 notificados en esa semana. Figura 7. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año 2006 - 2007 Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud De las 36 Unidades Notificadoras Departamentales y Distritales, el 80.55 % (29) notificó casos de ETA al SIVIGILA; la secretaría de salud de Atlántico notificó el 14.49 %, siendo el mayor notificador, seguida de Bogotá D.C con el 8.59 %, Cundinamarca con el 7.15 %, Sucre con el 6.34, Caldas con el 5.90 %, Antioquia 85 con 5.83 %, La Guajira con el 5.58 %, Córdoba con el 4.33 % , Bolívar con el 4.27 %, Magdalena con el 4.20%, Boyacá con el 4.14%. No notificaron casos de ETA hasta este período epidemiológico, Caquetá, Guainía, Guaviare, San Andrés, Santa Marta, Tolima y Vaupés. La información del grupo etáreo con mayor incidencia de ETA hasta el tercer periodo epidemiológico del 2007 fue nuevamente el de 15 a 44 años con el 48.43 % (772 casos), le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años con el 30.17 % (481 casos), luego el de 1 a 4 años con el 10.16 % (162 casos), el de 45 a 64 años con el 8.84 % (141 casos), y con porcentajes menores siguen el grupo de 65 años y más y el de menores de 1 año. Figura 8. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia hasta tercer período epidemiológico 2007 Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud De esta manera es claro denotar que a pesar de saber que existen grupos de riesgo como los niños, los ancianos y la población inmunosuprimida, la cual puede estar dentro del grupo etáreo (15 - 44 años) que durante los últimos cuatro años presenta una mayor prevalencia de ETA en Colombia, puede ser importante considerar cómo el estilo de vida y los hábitos alimenticios en este grupo influyen en la situación 86 epidemiológica de las ETA en el país, y para ello es muy útil el diligenciamiento del formato de encuesta (Anexo 3) que permite proveer información por la cual se lograría establecer si efectivamente las actividades rutinarias de este grupo influyen el la incidencia de la aparición de ETA especialmente en este grupo etáreo y el porqué la prevalencia de la incidencia en este grupo etáreo en los últimos tres años. Este panorama muy general que se logra consignar en este documento a partir de la revisión de bibliografía y fuentes electrónicas, muestra cómo en los últimos diez años Colombia ha ido superando las barreras en cuanto a vigilancia y control en la salud pública en lo que a ETA se refiere, es notorio que al pasar de los años se ha ido acogiendo con mayor seriedad en la mayoría del territorio Colombiano los programas de información de casos y brotes de ETA. Por lo cual se logra evidenciar que desde 1997 donde se comienza a desarrollar la mayor parte de los programas de vigilancia y control epidemiológico en el país, donde se crea el SIVIGILA que ha sido el ente regulador y facilitador de gran parte de la información contenida aquí, hasta hace muy poco (tercer periodo epidemiológico de 2007) Colombia ha logrado manifestar de manera general el panorama de las ETA, sin embargo, aunque la Ley 9 defiende una noción tradicional de vigilancia epidemiológica centrada en los daños, se ha venido perdiendo vigencia frente al desarrollo técnico de la Vigilancia en Salud Pública propuesto por OPS/OMS en los últimos años. Por otra parte, la reglamentación sobre este tema es muy dispersa y no se compara con el contexto administrativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud que ha dado origen a la fragmentación de los agentes, funciones y competencias de Inspección, Vigilancia y Control. El país tampoco cuenta con un sistema coherente de información que dé cuenta de la salud pública y sus determinantes. Las fuentes primarias del dato se están quedando en manos de agentes que no garantizan la seguridad ni la confiabilidad de la información, que no están en capacidad de tomar oportunamente las decisiones requeridas para proteger la población y que no se coordinan entre sí con la sistematicidad y oportunidad que demandan estas acciones. Además, se pretende resolver las necesidades de estudio y confirmación diagnóstica de 87 Vigilancia en Salud Pública, con laboratorios que operan de manera dispersa y sin suficiente capacitación y orientación. El Decreto 3075 de 1997 define qué es un producto apto para el consumo humano y establece que los productos sin registro sanitario, no deben ser comercializados. Esta es una de las normas que se quebrantan con mayor frecuencia en nuestro país. Dentro de la reglamentación en Colombia existen normas específicas para carnes y derivados; lácteos; huevos; hielo; frutas y verduras; alimentos y bebidas enriquecidas; producción, manipulación, elaboración, conservación y transporte de alimentos; instalaciones físicas, equipos y utensilios de plantas y establecimientos productores de alimentos; producción (operación y elaboración); manipuladores de alimentos; transporte, rotulados y publicidad de alimentos; importaciones y exportaciones; vigilancia y control, entre muchas otras dispocisiones gubernamentales. La Inspección, Vigilancia y Control en alimentos está a cargo de Ministerio de la Protección Social y el INVIMA, que no siempre tienen funcionarios idóneos y desafortunadamente quebrantan lo establecido por conveniencias personales, así como la inconsciencia de los dueños o administradores de plantas que en su afán de ganar más quebrantan o simplemente no les interesa cumplir o siquiera enterarse de la importancia de estas regulaciones. (http://www.periodicoelpulso.com/html/ago05/debate/debate-04.htm) Este trabajo se presenta como un abrebocas para mostrar de manera general que a pesar de conocer los esfuerzos que se hacen en el país para determinar e informar la importancia de las ETA en la salud pública, no se cuenta en Colombia con un sistema integrado que permita hacer un seguimiento constante de los brotes de ETA ya que como ya mencionó el INS es el encargado de las muestras humanas y el INVIMA se encarga de las muestras de alimentos, por tal motivo cuando no hay una comunicación veras entre estos dos organismos se pierde la trazabilidad del seguimiento e imposibilita la identificación y consignación de la información, además se cuenta con una incapacidad bastante amplia de los laboratorios para hacer la identificación de patógenos por falta de infraestructura, equipos y obviamente capital de inversión, tan sólo unos pocos laboratorios de referencia del país cuentan con la capacidad de hacer estas identificaciones y por lo general se encuentran en las grandes ciudades, así la falta de condiciones a nivel nacional muestra las grandes 88 necesidades que se tienen en cuanto a seguimiento e identificación de ETA se refiere. Por lo tanto se hace imposible en este momento hacer una estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años que sea veras y que brinde un claro panorama, tan sólo se puede mostrar como se hace en este trabajo un panorama global. Figura 9. Distribución de casos de ETA en Colombia período 1998 – Semana epidemiológica No. 13 de 2007. 8183 7941 1594 6338 6871 6556 5423 2983 1853 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1123 N o . D E C A SO S DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ETA EN COLOMBIA PERIODO 1998 - Sem. 13 de 2007 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sem 13 de AÑO 2007 5.2. CONTROL DE ZOONOSIS Las zoonosis son a la vez un problema de salud veterinaria y un problema de la salud pública para las poblaciones humanas. La OMS reportó en 2002 la existencia de 166 agentes zoonóticos, la Unidad de Salud Pública Veterinaria de la OPS, incluye a su vez el control de las enfermedades transmitidas por alimentos, como en el caso de: Encefalitis espongiforme bovina (“vacas locas”); la gripa aviar; la leptospirosis; los brotes alimentarios por Salmonella y E coli enterotoxigénica; y los trastornos potenciales de los alimentos transgénicos. En relación con la vigilancia y 89 control epidemiológicos, se definen 15 zoonosis de especial importancia para la salud pública del país y que deberían ser notificadas por períodos epidemiológicos: brucelosis, leptospirosis, cistercosis, rabia, Clostridium, sarna, encefalitis equina venezolana, toxoplasmosis, fiebre amarilla, triquinosis, hepatidosis, tuberculosis, leishmaniosis, tripanosomosis y “vacas locas”. Sin embargo, no existe un sistema de información y vigilancia epidemiológica que dé cuenta de ellas. (http://www.periodicoelpulso.com/html/ago05/debate/debate-04.htm) Las enfermedades de origen bacterial transmitidas por los alimentos y que son zoonóticas en Colombia son, Botulismo, Brucelosis, Tuberculosis zoonótica, Campilobacteriosis, Colibacilosis, Listeriosis, Shigelosis, Salmonellosis. Hay otro grupo de zoonosis bacteriales de importancia como la Peste, Leptospirosis, Clostridiosis, Erisipela y Carbunco. (Cárdenas, J. 2000) De las seis especies de Brucelas reconocidas, abortus, suis, melitensis, nanis, neotomae y ovis, han sido reconocidas en Colombia B. abortus biotipos 1 y 2, la B. suis biotipo 1 y otra atípica. Los estudios de esta enfermedad en los humanos se han enfocado siempre sobre grupos de riesgo profesional y realmente se desconoce el problema en humanos. La ausencia en el país de la B. melitensis es según Cárdenas una de las causas de que el impacto en humanos sea bajo. El ICA ha dividido el país en áreas de baja, media y alta prevalencia y enfoca el programa de control hacia las áreas lecheras. Actualmente la brucelosis es una enfermedad de importancia en el comercio internacional de animales y el ICA ha desarrollado un programa de control con base en la vacunación de bovinos con las cepas 9 aglutinogena y la Rb 51 no aglutinógena. En este tema es sumamente importante la participación de Salud Pública en el trabajo de vigilancia en mataderos y seguimiento y control de los focos. (Cárdenas, J. 2000) Muchas de las patologías zoonóticas son atendidas por la OPS, por medio del programa de Salud Pública Veterinaria con atención directa en los países por los consultores nacionales con el apoyo técnico de los Centros especializados PANAFTOSA para el control de las enfermedades vesiculares, al que en los últimos años se le adicionaron responsabilidades con referencia a las enfermedades 90 zoonóticas y el INPPAZ, con responsabilidad sobre la Protección de los alimentos. (Cárdenas, J. 2000) 5.3. SERVICIOS DE LABORATORIO Para alcanzar una buena gestión de la salud pública y un buen seguimiento de los brotes de ETA, es esencial disponer de acceso a servicios de laboratorios rápidos, fidedignos e independientes. Sin embargo en Colombia como ya se dijo no se cuenta con laboratorios de referencia que tengan la capacidad para aislar e identificar los agentes patógenos relacionados a ETA. Por tal razón se considera de gran importancia que para lograr las condiciones necesarias para hacer posible un seguimiento de los brotes de ETA en el país se debe trabajar en la implementación de estos laboratorios en el territorio nacional, así como de sostener los ya existentes, sin embargo se debe pensar que este punto no es nada fácil de lograr, teniendo en cuenta los altos costos que implican sostener un laboratorio que satisfaga las necesidades que hasta este momento se tienen en cuanto a vigilancia, seguimiento y control de ETA se refiere. Sin embargo aquí se muestra lo que en general se busca en un servicio de laboratorio cuando sea posible llegar a éste, es importante establecer la causa de cualquier manifestación de enfermedad, con objeto de que puedan ponerse en práctica las medidas de control adecuadas. Por tal razón los laboratorios deben ser capaces de diagnosticar las enfermedades que ocurren localmente y de absorber un aumento del número de muestras en caso necesario. Si no puede garantizarse el acceso a un laboratorio local, puede ser necesario recurrir a un laboratorio de referencia. Algunas pruebas diagnósticas (huevos y parásitos en las heces, frotis de sangre) pueden realizarse con un mínimo de tecnología en las unidades de salud locales, pero otros estudios microbiológicos y virológicos necesarios para la vigilancia deben ser efectuados por los laboratorios de referencia, por tal razón en Colombia la identificación de agentes causales se ve tan reducida. Es importante establecer una coordinación con los laboratorios locales, regionales, nacionales o internacionales con el fin de disponer de los estudios diagnósticos 91 necesarios para la vigilancia y el control de las enfermedades. Las dificultades de acceso a determinadas zonas del país pueden requerir que se establezcan disposiciones especiales para el transporte de muestras, esto se convierte en muchos casos en un total caos ya que muchas veces no se cuenta con un transporte de muestras adecuado y por tal razón los resultados de las pruebas se ven afectados. (http://saludseguridayalgomas4.blogspot.com/2007/10/la-vigilancia-epidemiologicay-el.html) Tal ves se pueda pensar que a estas alturas aún Colombia se encuentra en miras al desarrollo y adopción de muchas tecnologías y la carencia de equipos y personal capacitado en algunos lugares del país imposibilita de igual forma determinar fehacientemente que los datos proporcionados por el SIVIGILA y recopilados en este trabajo muestren la verdadera situación de las ETA en nuestro país, lo que si es cierto es que a pesar de eso se deja clara la necesidad de continuar trabajando en el tema. 6. PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN COLOMBIA En Colombia, las principales enfermedades transmitidas por alimentos no son diferentes a las que se presentan en el resto de Latinoamérica, por tal razón y teniendo en cuenta que tras consignar la información encontrada a partir de la revisión sistemática de la información y lo proporcionado en el aparte 2.1 del presente trabajo, a continuación se muestran los principales agentes causantes de ETA en Colombia. 6.1. CÓLERA De todas las enfermedades transmitidas por alimentos, el cólera es sin duda, la más dramática, por su carácter grave de enfermedad intestinal aguda. Sin embargo en Colombia esta enfermedad ha tendido a la desaparición, en el anexo 7 se presenta la situación del cólera para el periodo en estudio 1996 – 2000, ya que en años 92 posteriores al 2000 y hasta la actualidad no se encontró información de casos reportados por cólera en el territorio nacional. Lo cual infiere al hecho de que esta enfermedad se ha convertido en una enfermedad silenciosa en el país. De 6600 casos aproximadamente que fueron reportados en el periódo comprendido entre 1996 – 2000 se presentaron 109 muertes en este mismo periodo de tiempo en Colombia. (INS, Ministerio de la Protección Social, 2000) Su comienzo súbito con diarrea severa y acuosa, vómito frecuente, rápida deshidratación, acidosis marcada y en algunos casos colapso circulatorio que puede llevar a la muerte, hacen de esta una enfermedad que de ser causada por alimentos, puede generar una verdadera emergencia al enfermar un alto número de personas; esta situación puede además contribuir a la propagación de la enfermedad entre un territorio y otro, libre del mal, si los enfermos se desplazan. El hombre es el único reservorio animal del cólera. La transmisión se realiza en un ciclo típicamente fecal – oral por agua contaminada por heces de enfermos, o por alimentos contaminados con esta agua, manos sucias de manipuladores y quizás ocasionalmente moscas convirtiéndose a sí en vectores de contaminación, lo cual muestra también la gran importancia de mantener un programa de control de vectores y roedores. Alimentos regados con aguas contaminadas de materia fecal conteniendo Vibrio cholerae o cosechados en aguas contaminadas tienen especial importancia y requieren la mayor atención para evitar por medio de ellos la transmisión. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) 6.2. SALMONELOSIS Como se observó en el apartado 5.1 del presente trabajo, se puede ver que a lo largo de esta última década el aislamiento e identificación de Salmonella ha sido alto en casos particulares, sin embargo no se ha aislado a partir de brotes representando así una mínima proporción de las ETA en Colombia. No se obtuvieron datos exactos del total de aislamientos de Salmonella llevados a cabo en el país pero se logra informar de manera generalizada la situación de influencia de 93 este microorganismo en los aislamientos a partir de alimentos y que son relacionados con casos de ETA en los últimos diez años. Según el grupo de microbiología del INS Salmonella typhimurium es el segundo serotipo más frecuentemente aislado en muestras clínicas humanas después de Salmonella enteritidis, y representa el 28,2% (n=468) de los 1659 aislamientos recuperados en el programa de vigilancia por el laboratorio de enfermedad diarréica aguda. (Muñoz, et al. 2006) Según lo reportado por Muñoz y colaboradores, debido a la elevada prevalencia del serotipo Typhimurium y a la limitación de las técnicas de serotipificación para hacer una diferenciación entre los aislamientos del mismo serotipo, se hace difícil el reconocimiento de brotes cuando estos se relacionan con un número bajo de casos y se aislan con frecuencia; por tal razón se han considerado otras técnicas de tipificación de Salmonella spp. como la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana y la fagotipificación, las cuales permiten establecer relaciones epidemiológicas. Las técnicas de subtipificación molecular como la electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE), es considerada la prueba de oro para la diferenciación y el agrupamiento de aislamientos de Salmonella spp de un serotipo específico, ésta es la más ampliamente usada en las redes de ETA actualmente. Cuando se producen brotes de salmonelosis, es muy frecuente que en el curso de las investigaciones se preste mucha atención en buscar entre el personal de manipuladores casos secundarios de portadores y no se hace lo mismo con las materias primas contaminadas, en las cuales con más frecuencia puede hallarse Salmonella, especial importancia revisten en estos casos las carnes de res, cerdo y aves, así como los huevos y productos preparados con éstos, alimentos en los cuales es muy frecuente el hallazgo de Salmonella como contaminación primaria originada en el sitio de producción ó durante procesos de preparación previa de los alimentos. En comparación con otras bacterias Gram negativas, los diferentes serotipos de Salmonella en general son relativamente resistentes a varios factores ambientales. Crecen a temperaturas que oscilan entre 8 y 45ºC en coeficientes de actividad acuosa superior a 0.94 y en un pH de 4 a 8. Sin embargo, la bacteria es sensible al calor y no sobrevive a temperaturas por encima de 70ºC; ciertos 94 procesos como la salazón y el ahumado tienen un efecto limitado en la supervivencia de Salmonella; se ha observado que estas bacterias pueden sobrevivir por varios meses en salmuera que contiene más de un 20% de sal, sobre todo en productos con elevado contenido de proteína o de grasa, como ciertas salchichas saladas. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) 6.3. INTOXICACIÓN ESTAFILOCÓCCICA De acuerdo con la información disponible esta es un de las ETA más frecuentes con especial preponderancia en la región latinoamericana, no se tiene reportes exactos de aislamientos de este agente en relación a las ETA en Colombia a partir de brotes, se reportan aislamientos del microorganismo más no se denota la relación en brotes específicos en Colombia, sin embargo es importante señalar que este agente esta ampliamente relacionado con restaurantes, según el reporte de la Secretaría Distrital de Salud en el boletín número 9, volumen 11, para el 2004 se realizó un estudio de la distinción sanitaria de restaurantes populares en la capital del país, donde se muestra la situación que conlleva a la aparición de ETA por este agente, los alimentos implicados en los brotes son carnes de bovino y aves en diversas preparaciones y ensaladas con aderezos a base de salsas. La notificación tardía de los brotes impide determinar el agente causal de los mismos, pues por lo general no se cuenta con los alimentos implicados para su respectivo análisis por parte del Laboratorio de Salud Pública. En este seguimiento se tomaron muestra al azar de alimentos listos para el consumo de las cuales se logró hacer aislamiento además de microorganismos indicadores de calidad, de patógenos que en su mayoría correspondieron a Staphylococcus coagulasa positiva, mostrando así la inadecuada manipulación, contaminación de materia prima y deficientes métodos de conservación. No se encontró información referente a los aislamientos realizados a partir de brotes en Colombia durante el período estudiado. Su presentación ocurre por las enterotoxinas producidas por numerosas cepas de Staphylococcus aureus que proliferan en los alimentos. Aunque este microorganismo abunda en el medio, el origen de la contaminación por lo regular 95 esta relacionado con heridas de la piel, la nariz, la boca o la garganta de los manipuladores, así como también en la ubre de las vacas enfermas, de esta forma muchas veces los alimentos son contaminados cuando se manipulan estando ya cocidos y aún calientes. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) 6.4. BOTULISMO No se encontraron reportes específicos de aislamientos de Clostridium botulinum en casos relacionados con brotes en Colombia en el periódo de tiempo estudiado, lo cual puede deberse a que en el país no existe una cultura de ingestión de conservas caseras las cuales están ampliamente relacionadas a brotes por este microorganismo. Esta enfermedad, causada por alimentos fermentados o sometidos a un proceso de tratamiento térmico deficiente en los cuales pueden permanecer esporas de Clostridium botulinum, esta bacteria puede desarrollarse en condiciones de anaerobiosis y produce una toxina letal aún en dosis pequeñas, que afecta el sistema nervioso de las personas, dando lugar a una enfermedad letal aún en personas previamente sanas y fuertes. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) 6.5. GASTROENTERITIS POR Clostridium perfringens La importancia de esta enfermedad es relevante por el hecho de ser una de las tres causas principales de brotes de origen alimentario en varios países del mundo, incluido Colombia, aunque la naturaleza exacta de la enfermedad ha sido motivo de controversia, la cual gira sobre si es una infección o una intoxicación, lo cierto es que, la ingestión de alimentos contaminados con la bacteria ocasiona formas ligeras de enteritis. El mayor riesgo de brotes se presenta donde se cocinan comidas para colectividades, lugares en los cuales grandes trozos de carnes y aves se precocinan, se enfrían con lentitud y luego se recalienta insuficientemente, dando lugar a que las esporas germinen y las células vegetativas jóvenes se multipliquen 96 con rapidez en las condiciones de anaerobiosis que ofrece la cocción. (OPS División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) Se obtuvo información acerca de aislamientos de este microorganismo a partir de alimentos como productos cárnicos en su mayoría en un estudio realizado en la Universidad Nacional de Colombia (Perdomo. 2003). Sin embargo no se cuenta con información acerca de aislamientos de este microorganismo a partir de brotes en Colombia en el periodo de tiempo estudiado. 6.6. GASTROENTERITIS POR Bacillus cereus La enfermedad es causada por un bacilo formador de esporas que se encuentra en el suelo y contamina con frecuencia cereales y otros alimentos, se caracteriza por la presencia de diarrea, dolores abdominales y algunas veces vomito. Su periodo de incubación varía entre 6 a 18 horas luego de la ingestión del alimento contaminado. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) En el Sistema de Información Regional para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos se reporta un brote por este microorganismo donde se enfermaron tres personas por consumo de arepa de mute en una vivienda, aunque no se especifica la fecha del suceso ni el lugar donde se presentó y no se tiene información de más reportes de brotes causados por este microorganismo en el país durante el período en estudio. (SIRVETA – Panalimentos. 2002) 6.7. DIARREA POR Escherichia coli enteropatógena Es una de las causas más frecuentes de diarrea en turistas principalmente, se presenta en forma de gastroenteritis aguda por ingestión de grandes cantidades de E. coli enteropatógena, bacilo aerobio, no esporulado, susceptible de contaminar diversos alimentos crudos, los cuales pasan con facilidad por contaminación cruzada a los alimentos cocinados, antes que todo a través de las manos, las superficies y también utensilios contaminados. Como este microorganismo puede 97 hallarse en el agua y en materia fecal de hombres y animales, las moscas pueden trasportar desde aquellas el microorganismo a los alimentos. En el periodo estudiado no se consiguió información acerca de aislamientos de este microorganismo a partir de brotes, se conoce que en Colombia se han realizado estudios para determinar la incidencia de este microorganismo, sin embargo ninguno de ellos se ha hecho a partir de brotes de ETA pero sí en casos esporádicos de gastroenteritis aguda. (Franco, L; Vargas, X. 2000) 6.8. INFECCIÓN POR Vibrio parahaemolyticus Los brotes por esta enfermedad están relacionados por el consumo de mariscos, en especial aquellos que se consumen crudos. Sin embargo, la enfermedad se notifica cada vez con más frecuencia en países de América donde se ha detectado en aguas costeras. En Colombia este microorganismo no se a aislado a partir de brotes en el periodo comprendido entre 1996 – 2006, el consumo de alimentos de origen marino crudos no esta muy arraigado en todo el territorio nacional, sin embargo se cuenta con un sistema de alerta para las regiones costeras, en las cuales las grandes pesqueras y los terminales portuarios manejan restricciones en los productos marinos, lo cual puede atribuir en gran parte a la ausencia de reportes de brotes causados por este agente en Colombia. 6.9. LISTERIOSIS En Colombia este microorganismo no fue aislado en brotes de ETA en la última década, sin embargo se conocen aislamientos llevados a cabo a partir de alimentos particulares como leche cruda y pasteurizada y en quesos frescos y madurados, así como en derivados cárnicos. (Vera, E; Ferro, C; Triana, L. 2006) Los microorganismos detectados en las muestras examinadas en el estudio de Vera y colaboradores, indican que estos alimentos tienen grandes fallas en la manipulación, mala calidad de materias primas y posible contaminación cruzada con microorganismos patógenos como Salmonella sp, Staphylococcus coagulasa positivo y Listeria monocytogenes. 98 L. monocytogenes es un contaminante ambiental de amplia distribución que afecta muchos alimentos, incluidos la carne, la leche, aves y sus productos. Numerosos informes sugieren que, entre otros, las salchichas crudas y el pollo asado pueden ser generalmente los vehículos de transmisión a humanos en casos de listeriosis. Aunque la enfermedad no es muy frecuente en individuos normales, es muy grave en mujeres embarazadas, fetos, neonatos y personas inmunodeprimidas, en las cuales se puede instalar después de un período de incubación que dura entre una y varias semanas. A diferencia de la mayoría de los patógenos de los alimentos, L. monocytogenes puede multiplicarse a temperaturas usuales de refrigeración (0 – 6 ºC). un grupo de trabajo de la OMS sobre listeriosis transmitida por alimentos concluyó que el microorganismo se transmite por medios no zoonóticos en la mayoría de los casos y que su eliminación de todos los alimentos es impracticable por lo que la lucha debe concentrarse en el control de la multiplicación y supervivencia en los alimentos. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) 6.10. CAMPYLOBACTERIOSIS La presencia de esta enfermedad causada por Campylobacter jejuni y otras especies, puede ser más frecuente de lo que se supone; de hecho, hoy se sabe que es una de las zoonosis notificadas en países en desarrollo como lo es Colombia, se ha relacionado por consumo de leche pasteurizada y quesos blandos, así como por consumo de carne de aves como el pollo, leche y agua; se han identificado aves y otros animales domésticos, incluso perros como reservorios del microorganismo. Los manipuladores de alimentos pueden infectarse con facilidad al manejar alimentos crudos, en especial carnes de ave como el vehiculo quizás más importante. Las carnes rojas están asociadas en menor frecuencia lo cual no es extraño si se tiene en cuenta que su contaminación es menos frecuente con C. jejuni o con E. coli y en los casos presentados, afecta a un reducido número de personas y por lo tanto su aislamiento es difícil. En Colombia este microorganismo no es considerado como agente etiológico causal de gran importancia, por esta razón no se conocen brotes de ETA por causa de este microorganismo, aunque se han realizado aislamientos puntuales a partir de muestras de humanos y animales 99 no se conoce información acerca de aislamientos a partir de alimentos. (Benmitez, L; Vanegas, C. 1999) 6.11. SHIGELOSIS Esta enfermedad causada por Shigella, que incluye la disentería bacilar, es clásica y se encuentra relacionada con el consumo de alimentos contaminados; su carácter violento que cursa con diarrea, fiebre, náuseas, a veces vómitos y calambres musculares, identifica el mal, del cual el hombre parece ser único reservorio del germen causal. Existen diversas fuentes entre las cuales se mencionan el agua y alimentos como la leche y sus derivados, mezclas de alimentos húmedos (ensaladas), vegetales crudos y mariscos entre otros. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) En el año 2000 se presentó un brote en el cual se aisló e identifico Shigella flexneri serotipo 6, biotipo Newcastle como agente causal de la enfermedad, se reportó en Madrid Cundinamarca con 195 afectados no se hace referencia al tipo de alimento implicado. (Hidalgo et al, 2002) La información limitada sobre brotes causados por Shigella en el país durante los últimos diez años y la baja influencia que se muestra respecto a este en comparación a otros agentes causales ya mencionados anteriormente como Staphylococcus coagulasa positivo y Salmonella muestran la necesidad de aumentar la vigilancia para este patógeno con el fin de comprobar si existe un subregistro o si realmente no evidencia ningún impacto en la situación de las ETA. 6.12. YERSINIOSIS Es una enfermedad adquirida, causada por Yersinia enterocolítica, patógeno que suele afectar a niños, con manifestaciones habitualmente gastrointestinales cuyos síntomas principales son enteritis aguda con diarrea acuosa de 3 a 14 días y sangre en las heces en un 5 % de los casos. En niños más grandes y adolescentes predomina el síndrome seudoapendicular, con dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre, moderada leucocitosis y alta tasa de eritrosedimentación, por lo cual en ocasiones se acude a la cirugía como si se tratara de un caso de apendicitis aguda. La 100 distribución de la enfermedad es universal y se considera como uno de sus principales reservorios animales como el cerdo, siendo su vía de transmisión la digestiva, dando períodos de incubación entre 3 a 7 días. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.) En el periodo estudiado no se reportaron aislamientos a partir de brotes de este microorganismo, se realizan aislamientos e identificaciones puntuales en carne de cerdo particularmente pero sin ninguna influencia en la incidencia de ETA en Colombia en los últimos diez años. Figura 10. Distribución de los principales microorganismos aislados a partir de muestras de alimentos en Colombia en el periodo 1996 – 2006. 100 80 Microorganismos En esta figura no se muestran los aislamientos a partir de brotes ya que como se mencionó anteriormente la información es muy limitada en este aspecto, la falta de seguimiento de laboratorio, la pérdida de trazabilidad, la alteración o la falta de muestras, entre otros son las principales causas por las cuales no se hace el aislamiento y posterior identificación del agente causal en la mayoría de los brotes 101 Vib rio ch o le ra e C lo strid iu m b o tu lin u m Ba cillu s ce re u s C lo strid iu m p e rfrin g e n s Sh ig e lla C o lifo rm e s to ta le s L iste ria m o n o cyto g e n e s En te ro to xin a e sta filo co ccica Sa lm o n e lla Sta p h ylo co ccu s a u re u s E. co li C o lifo rm e s Fe ca le s Mohos y L e va d u ra s N o a isla m ie n to s 60 40 20 0 Esta filo co ccu s C o a (+) A islam ien to s Principales microorganismos aislados en Colombia en el periodo 1996-2006 reportados, así mismo la falta de laboratorios de referencia igual que de laboratorios capaces de realizar estos análisis en el país confiere por tanto, que en este trabajo no se lograra el objetivo general, ya que la falta de información confiable y veraz hace imposible realizar una estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en el periodo comprendido desde 1996 hasta 2007. Aunque se cuenta con información sobre el tema y a través del tiempo el SIVIGILA se ha fortalecido aumentando claramente las notificaciones a nivel nacional, es necesario recalcar en el hecho de que la ausencia de un sistema integrado de información alimentado tanto por el INS como por el INVIMA hace tediosa y difícil la recolección de la información en cuanto a ETA se refiere en el país. Es por tanto que se hace referencia al hecho de que a pesar de que estos organismos cuentan cada uno con fuentes de información por separado, no se cuenta con un sistema claro que permita integrar los datos y la información que se obtiene por los seguimientos a brotes en cada organismo, así que esto repercute en el hecho de no poder ver con claridad la incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años en otros documentos, este trabajo logra mostrar la importancia de esto para lograr estimar la incidencia de las ETA con lo cual se podría hacer comparaciones a nivel internacional y lo más importante, se lograría tomar las acciones necesarias a tiempo para hacerle frente a esta situación y con esto asegurar una mejor vigilancia epidemiológica para que con el tiempo se denote una disminución radical en la incidencia de las ETA en la salud pública del país. 102 7. CONCLUSIONES ¾ Se realizó una revisión sistemática de información la cual proporcionó la base para generar este trabajo en el cual se logra recopilar una década de situación epidemiológica de ETA en Colombia, aunque no fue posible realizar estudio de casos debido a que la información disponible esta incompleta. ¾ El microorganismo con mayor incidencia en ETA en los últimos diez años en el país fue Staphylococcus coagulasa positiva, seguido con una incidencia mucho menor de microorganismos como Salmonella y E. coli y una ausencia en la incidencia de microorganismos como L. monocytogenes, Shigella, Clostridium botulinum, Vibrio cholerae, Y. enterocolítica y C. jejuni, ¾ En general los alimentos implicados en brotes y casos de ETA en el país fueron aquellos con alto contenido proteico, baja acidez y alta humedad tales como carnes, mariscos, lácteos, huevos, arroz y pastas. ¾ En Colombia se hace de obligatoria notificación los casos de cólera, fiebre tifoidea, salmonelosis, shigelosis, toxoinfección por E. coli e intoxicación por Staphylococcus coagulasa positiva. ¾ Se logró obtener datos por región de los casos de ETA del período comprendido entre los años 1997 – 2007, sin embargo dicha información no permite estimar la incidencia real de las ETA en el país ya que a través del trabajo se evidenció la debilidad en la veracidad de la información y en la falta de notificación a las entidades reguladoras. ¾ Con el paso del tiempo el sistema nacional de vigilancia epidemiológica SIVIGILA se ha ido fortaleciendo, generando así una mayor notificación de las ETA a nivel nacional. ¾ No fue posible determinar la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) en Colombia en el período 1996 – 2006 ya que el flujo de la información y la confiabilidad de esta se encuentran en entre dicho, debido a las falencias que aún se presentan en el sistema de vigilancia y notificación epidemiológica en las regiones y la falta de un sistema integrado y regulado gubernamentalmente que sea de obligatorio cumplimiento y que genere la conciencia de la importancia de esta situación en la salud pública. 103 8. RECOMENDACIONES ¾ Se debe generar un sistema integrado de información sobre ETA en el país alimentado por el INS y el INVIMA, que permita mostrar de manera eficaz los datos de los seguimientos a brotes que se realizan por cada uno de estos organismos y así tener acceso a información más clara y veraz permitiendo de esta forma estimar la incidencia de las ETA a nivel nacional. ¾ Es necesario que el SIVIGILA y las entidades gubernamentales como el Ministerio de Protección Social generen de alguna manera una forma en la cual se pueda asegurar que la falta de notificación en algunas regiones es por la ausencia de brotes y casos y no porque existe una falencia en la recolección de la información y en la trasmisión de la misma a las entidades encargadas de realizar la notificación al SIVIGILA. ¾ Las falencias en los laboratorios del país reducen la posibilidad de realizar el aislamiento y la identificación de los agentes causales así pues, se hace necesario hacer un llamado a fomentar la importancia de esto y generar recursos por los cuales el seguimiento de los brotes de ETA sea posible en la totalidad de las ocurrencias. ¾ Se debe reforzar en la legislación colombiana acerca de las ETA, su vigilancia y notificación obligatoria en la totalidad de los casos, cubriendo de esta manera la falta de información sobre algunos agentes causales de los cuales aún no es claro y no se tiene evidencia de tener una ausencia total de incidencia o si más bien la falta de información es por una incidencia muy baja. 104 9. REFERENCIAS ¾ Benitez, L; Vanegas, C. 1999. Aislamiento e identificación de Campylobacter especie en una planta procesadora de pollos. Tesis de Pregrado. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Ciencias. Departamento de Microbiología. Bogotá. Colombia. ¾ Cárdenas, Jaime A. 2000. Situación en Colombia y Latinoamérica de las zoonosis. OPS/OMS. Oficina Regional de Colombia. Bogotá D.C. Colombia. ¾ Egger, M., Smith, G and O’Rourke, K. 2001. Rationale, potentials, and promise of systematic reviews. In: Systematic reviews in health care: Meta-analysis in context. Egger, M. (Ed). BJM Books. London, England. Pag’s. 3-23. ¾ Egger, M; Smith, G; Schneider, M. 2000. Systematic reviews of observational studies. In: Systematic reviews in health care, Meta-analysis in context. Egger, M (Ed.) BMJ Books. London. England. ¾ Espitia, M; López, M; Ramires, F; Heredia, P; Zuluaga, L. Informe de intoxicación alimentaria en población militar de la ciudad de Santa Fe de Bogotá. 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Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), informe ejecutivo semanal: semana epidemiológica 29. evaluación del sistema de vigilancia en salud pública 1997 – hasta la semana 29 de 1999. Cólera en Sucre. Pág. 8. 106 ¾ Muñoz, N; Realpe, M; Castañeda, E; Agudelo, C. 2006. Caracterización por electroforesis de campo pulsado de aislamientos de Salmonella Typhimurium recuperados del programa de vigilancia de enfermedad diarréica aguda en Colombia, 1997-2004. Biomédica. Número 26. págs. 397 – 407. Instituto Nacional de Salud. Bogotá. Colombia. ¾ OPS – Organización Panamericana de Salud. Manejo Higiénico de los Alimentos (Cartering aéreo). Oficina Panamericana, Oficina regional de las OMS. División de prevención y control de enfermedades. Programa de salud pública veterinaria. INS. Bogotá. Colombia ¾ Oxman, A., Cook, D y Guyatt, G. 1994. Guías para usuarios de la literatura médica. VI: Cómo utilizar una revisión de conjunto, JAMA (ed. Esp). 272: 13671371. ¾ Perdomo, I. 2003. 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FICHA INDIVIDUAL BÁSICA Y COMPLEMENTARIA 111 112 ANEXO 2. FICHA COLECTIVA 113 ANEXO 3. ENCUESTA A CONSUMIDORES 114 ANEXO 4. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTE 115 116 117 ANEXO 5. GUÍA DE TOMA DE MUESTRAS DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DE ACUERDO CON EL PERIODO DE INCUBACIÓN Y SINTOMATOLOGÍA. 118 119 ANEXO 6. PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE BROTES Paso 1: Determinación de la existencia de un brote Una vez asignadas las funciones, el personal se desplazará a la mayor brevedad posible hacia los sitios donde se encuentran los comensales expuestos, (enfermos o no) y al local donde se preparó o consumió la comida sospechosa. La rapidez tiene como objetivo efectuar oportunamente las encuestas, la recolección de las muestras de los alimentos, del ambiente y de las muestras de las personas afectadas, antes que los pacientes reciban antibióticos y los alimentos sean eliminados. Se debe sospechar la presencia de un brote: Cuando se detecta una ETA exótica para el área y cuando aparecen varios casos ligados por un evento común. Como resultado de una revisión de la información de casos de ETA que llegan a los servicios de salud, que pueden revelar una aparente similitud en relación a la fecha de inicio de los síntomas, número de enfermos, síntomas predominantes, alimentos sospechosos, lugares donde se consumió el alimento sospechoso, dentro de las 72 horas anteriores al inicio de los síntomas, y cualquier otra información de interés epidemiológico. Paso 2: Confirmar el diagnóstico El segundo paso de la investigación es la confirmación de que estamos realmente ante un brote de ETA. En ocasiones se puede presentar que se niegue una posible relación de los casos con consumo de agua o alimentos contaminados. Sólo la investigación epidemiológica y en particular, la curva epidémica pueden determinar si en realidad se trata de un brote ETA. Por otro lado, podrían producirse denuncias o reportes que, ante la presencia del equipo de investigación, no correspondan a la realidad. Paso 3: Determinar el número de casos 120 Ante la presencia evidente de un brote es necesario conocer el número de personas afectadas y, entones, aplicar la encuesta, lo que facilita las actividades de tabulación, así como la inclusión de los alimentos y síntomas según sea necesario. También se podría aplicar la encuesta de casos si se dispone de medios adecuados para la tabulación. Cuando el número de casos sea muy alto se aplicará un sistema de muestreo para las encuestas. Ante la comprobación de una notificación de brote debe comunicarse a los niveles superiores, de forma preliminar, un grupo de elementos tales como: Municipio, nombre del lugar donde ocurrió el brote, número probable de personas afectadas, adultos, niños, fallecidos, alimento sospechoso, posibles casos de otras poblaciones, principalmente. Obtención de historias de casos La entrevista deberá comenzar explicándole al entrevistado la importancia de su contribución en la investigación del brote y los beneficios que ello reporta a la salud pública y a la sociedad. Después de preguntar acerca de la exposición e historia de la enfermedad, debe continuar con cuestiones más específicas para obtener los detalles y mejor garantía de las respuestas. Para los casos (enfermos) se empleará la ficha individual cara B ó de datos complementarios y para los sanos pero que estuvieron expuestos se emplea directamente el formato de encuesta que contiene el protocolo sin diligenciar lo correspondiente a sintomatología. Definición de caso Es esencial antes de comenzar una encuesta epidemiológica hacer la definición de "caso" considerando a quienes incluiremos en nuestra encuesta y a quienes rechazaremos; quiénes son las personas que reúnen los requisitos para ser encuestadas. La definición de caso esta dada por la sintomatología y los signos. Esto define la importancia basal de la descripción clínica para la definición del caso. Para hacer la definición de caso es importante tener en cuenta la clasificación de las ETA Hipótesis preliminar 121 A partir de la información inicial obtenida, de las historias de casos y de la inspección preliminar del lugar donde se produjo el brote, muchas veces es posible describir el evento en términos epidemiológicos simples y elaborar una hipótesis preliminar acerca de la causa del brote y el grado de riesgo para la población. En esta etapa se implantan medidas de control, tales como: retener los alimentos involucrados o sospechosos, separar a los manipuladores, clausurar el establecimiento, informar a la población y a los niveles superiores de la organización. Encuesta epidemiológica En general, ante brotes clásicos en centros cerrados o comunidades, se facilita el trabajo, pues los alimentos consumidos y los distintos factores de riesgo tienden a ser comunes y las personas afectadas darán una información similar. Sin embargo, el trabajo epidemiológico es más difícil cuando existen casos aislados o la enfermedad tiene un período de incubación prolongado. Durante el proceso de encuesta no se deben sugerir respuestas sino hacer preguntas claras para que las personas describan su enfermedad y síntomas con sus propias palabras. Algunas respuestas deben obtenerse por deducción ya que ciertas personas podrían ser sensibles a determinadas preguntas y, por ello, se recomienda que la encuesta sea privada. Ante dudas pueden hacerse preguntas indirectas para corroborar las respuestas que necesitamos, tales como visitas a un determinado lugar, reuniones recientes, algún tipo de alimento ingerido, etc. Durante la descripción de la enfermedad por las personas, el encuestador debe tener en cuenta la clasificación de las ETA por signos y síntomas. Las personas enfermas sólo van a reportar un número limitado de signos y síntomas, pero si una enfermedad parece encontrarse dentro de una de estas categorías mencione los otros síntomas y anote las respuestas de los pacientes. Para mayor facilidad al hacer las encuestas, si se observa que los síntomas predominantes son náuseas y vómitos, debe investigarse sobre alimentos consumidos dentro de las seis horas anteriores a la aparición de los primeros 122 síntomas y se podría pensar en agentes tales como Staphylococcus, Bacillus cereus tipo emético o envenenamiento por sustancias químicas. Entre las sustancias químicas se podría pensar en alimentos ácidos envasados en contenedores metálicos que, mediante un proceso de lixiviación ceden iones al alimento o por adición de sustancias químicas de forma accidental o incidental al alimento como nitritos, plaguicidas, etc. Cuando las diarreas y los dolores abdominales predominan en ausencia de fiebre, debe investigarse sobre alimentos consumidos entre 6 y 20 horas antes de la enfermedad y los agentes podrían ser; Clostridium perfringens o Bacillus cereus tipo diarreico. Cuando predominen los síntomas tales como diarreas, escalofríos y fiebre; entonces deben encuestarse los alimentos consumidos entre las 12 y 72 horas previas y los agentes podrían ser E. coli, Salmonella o Virus tipo Norwalk. Cuando el período de incubación fuera mayor a una semana los agentes más probables podrían ser Salmonella typhi, Fasciola hepática, Criptosporidium sp o Giardia lamblia, entre otros. En estos casos no se encuestan los alimentos consumidos dentro de las 72 horas, sino que, de acuerdo al cálculo obtenido mediante la curva epidémica y teniendo en cuenta el posible período de incubación de la enfermedad se investigará sobre: Lugares frecuentados para comer. Las fuentes de obtención de agua o hielo. Lugares visitados fuera del ámbito normal, tanto dentro del país como fuera de él. Alimentos consumidos en alguna fiesta, banquete, restaurante, etc. Relación con alguna institución de atención infantil, hospitalaria, contacto con animales, ingestión de alimentos de origen animal insuficientemente cocidos, etc. Cuando se hayan encuestado a las personas enfermas se debe tratar de encontrar otras que hayan tenido relación en tiempo, lugar y persona, para incrementar el número de encuestados. En particular, se puede revisar si se han producido quejas recientes que puedan relacionarse, informes de consultas médicas, etc. Para facilitar el estudio epidemiológico deberá tenerse un grupo de control ya que, de lo 123 contrario, no se podrá hacer un análisis estadístico completo, por lo tanto, se deberá encuestar idealmente el mismo número de personas que no se hayan enfermado pero que estuvieron sometidas a las mismas condiciones de las personas que se enfermaron. Paso 4: Organizar la información en términos de tiempo, lugar y persona determinación de la frecuencia de signos y síntomas. Los signos y síntomas predominantes contribuyen a determinar si el agente causante del brote es productor de una intoxicación, una infección entérica, una infección generalizada, una infección localizada o una enfermedad neurológica. Su utilización está referida también a la solicitud de exámenes; por lo tanto, además de la utilidad para indicar los exámenes se debe enviar esta información al laboratorio. El análisis porcentual de los síntomas y signos determina la mayor frecuencia y sirve para definir el caso de ETA en el brote. El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la ingestión del alimento contaminado hasta la presentación de los primeros signos y síntomas de la enfermedad. Se determina a partir del conocimiento del tiempo de exposición y mediante el cálculo del período de incubación de cada caso, a partir de la encuesta epidemiológica. El período de incubación puede variar y el rango depende de la susceptibilidad individual, el agente, la cantidad de alimento consumido y el tamaño del inóculo en el alimento, entre otras causas. El cálculo del promedio del período de incubación ayuda a decidir si la enfermedad investigada es una intoxicación o una infección, ayudando a elaborar una hipótesis sobre el agente causal y así sugerir los exámenes de laboratorio más adecuados. Curva epidémica Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución de los casos en el tiempo, de acuerdo a la fecha de los primeros síntomas, considerando a todos los afectados en el brote de enfermedad. Se recomienda el empleo de un gráfico de 124 barra, donde cada caso está representado por un pequeño cuadrado. La unidad de tiempo que se establece en el diseño del gráfico depende del período abarcado en el brote. Este período variará según la enfermedad de que se trate. Por ejemplo, se utilizará una escala en días o semanas para la hepatitis A y una escala en horas para la intoxicación alimenticia estafilocóccica. La curva epidémica ayuda a determinar si el brote se originó a partir de una fuente común, como un alimento o agua. Una curva epidémica de fuente común se caracteriza por un pronunciado ascenso hasta la cúspide, con un descenso generalmente menos abrupto. La curva continúa durante un período aproximadamente igual a la duración de un período de incubación de la enfermedad. En la curva de transmisión de una persona a otra el ascenso es relativamente lento y progresivo. La curva continuará por un período equivalente a la duración de varios períodos de incubación de la enfermedad. Cuando se conoce el momento de la exposición y el momento de la aparición de la enfermedad, el período de incubación individual puede ser calculado directamente y luego calcular el promedio. Si solamente se conoce el momento de aparición de la enfermedad y la curva epidémica sugiere un punto de origen del brote, se puede hacer una inferencia acerca del promedio del período de incubación y así el tiempo probable de exposición puede ser calculado mediante la curva epidémica: Identifique el período promedio de la aparición de la enfermedad. Calcule el tiempo entre la aparición del primer y último caso (ancho de la curva epidémica). Cuente hacia atrás este período desde el promedio y se obtendrá el probable punto de exposición. Si el microorganismo y el momento de aparición de la enfermedad son conocidos y la curva epidémica sugiere un punto de aparición del brote, el tiempo probable de exposición puede ser determinado por la curva epidémica, teniendo en cuenta lo siguiente: Observe el período de incubación mínimo y máximo de la enfermedad. 125 Identifique el último caso del brote y cuente hacia atrás hasta el máximo período de incubación. Identifique el primer caso de la epidemia y cuente hacia atrás el período de incubación mínimo. En general, las dos fechas deberán coincidir y representarán el probable momento de la exposición. También se puede determinar contando retrospectivamente el período de incubación del promedio de la curva epidémica. Determinación del alimento sospechoso mediante el cálculo de la tasa de ataque especifica. Análisis de cohorte retrospectivo. Cuando se detecta la presencia de un alimento específico productor de un brote en una comida o se sospecha de un evento, se prepara una tabla para determinar la tasa de ataque para cada alimento específico. El análisis de cohorte retrospectivo se usa cuando el grupo de personas que asistió al evento o comida es conocido y puede ser interrogado acerca de la enfermedad y exposición. La tabla de tasa de ataque para alimento específico compara la tasa de ataque entre enfermos que ingirieron alimentos específicos en un evento o comida con la tasa ataque de enfermos que estuvieron en el evento o comida pero no consumieron el alimento en cuestión. Por cada alimento se debe precisar el número total de casos que se enfermaron y, dentro de ellos, los que consumieron el alimento y los que no lo consumieron. A continuación, y para el mismo alimento, se registra los que no consumieron el alimento y dentro de ese grupo aquellos que se enfermaron y los que no se enfermaron. Se calcula la tasa de ataque para las personas que consumieron el alimento y se divide el número de personas que se enfermaron entre el total (se enfermaron y no se enfermaron) multiplicando por 100 E/(E+NE)X100. Luego se consideran las personas que no consumieron el alimento y se enfermaron y se divide entre las que se enfermaron y las que no se enfermaron E/(E+NE)X100. Se obtendrá la diferencia 126 entre los que consumieron y los que no consumieron el alimento. El alimento que posea el mayor porcentaje entre los que consumieron el alimento y se enfermaron y tenga el menor porcentaje entre los que no consumieron el alimento y se enfermaron se inferirá como el alimento sospechoso. De todas formas, es importante el ordenamiento de los datos y se recomienda confeccionar un cuadro sumario que responda por cada alimento cuántas personas enfermas lo comieron y no lo comieron y cuántas personas sanas lo comieron y no lo comieron. No es inusual incluir en la tabla a personas que ingirieron alimentos contaminados pero no se enfermaron. Una explicación razonable para ello es: Los organismos y toxinas no están uniformemente distribuidos en los alimentos y la ingestión fue en una dosis baja. Algunas personas consumen menos cantidad de alimento que otras. Algunas personas son más resistentes a la enfermedad que otras. Algunas personas se enfermaron pero no lo admiten. Estudio de caso-control (Si procede) El estudio de caso-control se aplica cuando todos los que estuvieron sometidos al riesgo no pueden ser identificados o solamente una proporción de personas enfermas (casos) y personas sanas (controles) pueden ser interrogadas acerca de su exposición. Para ambos casos y controles, se calcula el porcentaje de personas que no ingirieron el alimento. Se comparan los dos porcentajes y se busca el riesgo atribuible como comprobación. Usualmente, sólo una porción de estas personas enfermas o sometidas a riesgo pueden ser seleccionadas para hacer la comparación, porque no todos los casos y controles pueden ser identificados o encuestados. El odds ratio provee una mayor confianza y una mejor guía para la identificación del vehiculo correcto que la que se obtiene por diferencia de porcentajes. Análisis Estratificado (Si es necesario) 127 Cuando dos alimentos tienen una tasa de ataque similar, se recomienda hacer un análisis estratificado comparando la tasa de ataque para cada alimento específico. Como se ve en la siguiente tabla, el análisis estratificado, comparando la tasa de ataque para análisis específico (tabla cruzada), la tasa de ataque para los que comieron y los que no comieron, se compara con la tasa de ataque para aquellos que no comieron el otro alimento. Los valores totales en la tabla corresponden a valores de la tabla de tasa de ataque de alimentos específicos, pero las celdas dentro de la tabla de análisis estratificado deben ser obtenidas de datos de la encuesta. Paso 5: Determinar quiénes están en riesgo de enfermarse En este momento de la investigación se puede conocer cuántas personas se enfermaron y si son casos sospechosos o confirmados. Se sabe quiénes son, dónde estuvieron y qué hicieron. Se tendrá una serie de características sobre los factores de riesgo de la enfermedad o las características que presentaron las personas para enfermarse. Por ello es posible identificar a las personas que ingirieron determinado alimento, si consumieron alimentos en una fiesta, si consumieron agua de una misma fuente, etc. Asociación epidemiológica • Causalidad en epidemiología: La epidemiología investiga las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o de enfermedad de una población y los factores asociados a estos estados. Por asociación se entiende la relación que puede existir entre dos o más factores, hechos o circunstancias, con la generación de indeterminado fenómeno. Existen las asociaciones causales y no causales. • Asociación causal: Es la existente entre dos categorías de eventos cuando, al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la frecuencia o la calidad del otro. Si al aumentar el primer factor aumenta el otro, se dice que existe "una asociación causal positiva", mientras que si al aumentar el primer factor disminuye el otro se dice que es una asociación causal negativa. 128 • Asociación no causal: Cuando los dos eventos aparecen asociados porque dependen de un tercero. • Causa primaria y causa secundaria: Se llama causa primaria la que produce el efecto directamente y causa secundaria aquella que necesita etapas intermedias. • Causa suficiente y causa necesaria: Es importante diferenciar entre causa necesaria (presencia del peligro, como el agente infeccioso) y causa suficiente, que son aquellos elementos como los nutrientes, pH, humedad, temperatura, tiempo, etc., que permiten la multiplicación del germen y la producción de toxinas. Asociación de tiempo, lugar y personas • Asociación de tiempo: Existe, por ejemplo, cuando la aparición de casos de una enfermedad, de características similares, se presenta cercana en el tiempo. • Asociación de lugar: Existe cuando las personas han obtenido alimentos de un mismo lugar, han consumido alimentos en el mismo establecimiento, asistieron a un mismo evento, residen en un lugar común, etc. • Asociación de personas: Sugiere una comparación de las características personales como el mismo grupo de edad, sexo, grupo étnico, ocupación, grupo social o religión. Cuando algunas de estas asociaciones se consideran obvias, debe interrogarse a otras personas que podrían haber estado en riesgo considerando el tiempo, lugar o persona asociadas con las personas enfermas. Paso 6: Formulación de hipótesis En este momento de la investigación es procedente hacer una evaluación preliminar de los datos colectados y elaborar una hipótesis de factores causales, determinando si se mantiene la hipótesis preliminar o se hace una nueva hipótesis. En el lugar del brote, y mediante una breve reunión informal con los miembros del equipo, se 129 pueden organizar todos los datos recolectados hasta el momento, para el análisis subsiguiente. Este análisis requiere: ¾ Determinar cuál es la enfermedad y el agente más probable. ¾ Caracterizar el brote para determinar: Cuál es el vehículo involucrado. El tiempo probable de exposición de los casos a los alimentos contaminados. El modo de transmisión del agente causal y la fuente, ya sea única o múltiple. Identificar los grupos humanos expuestos a riesgo según tiempo, lugar y persona. Cuales fueron los factores de contaminación, supervivencia y multiplicación. Otras posibles causas y asociaciones. Sobre la base de los datos analizados se determinará la gravedad de la enfermedad y el pronóstico, el número de comensales expuestos y el de enfermos, el alimento sospechoso, los factores contribuyentes y otros. Cálculos estadísticos Para decidir si la asociación observada demuestra una relación causal entre la exposición y la enfermedad deben responderse las siguientes preguntas: • ¿Cuán fuerte fue la asociación entre la exposición y la enfermedad?, ¿Fue estadísticamente significativo?, ¿Es consistente con reportes de otro brote similar? • ¿Cuán específica fue la asociación entre la exposición y enfermedad?, por ejemplo, ¿Tuvo la misma exposición siempre el mismo resultado en la misma consecuencia? 130 • ¿Existió una secuencia de tiempo plausible?, por ejemplo, ¿estuvo la exposición precedida por un razonable período de tiempo, considerando el tiempo de exposición y el período de incubación? • ¿Existió una relación entre dosis-respuesta?, por ejemplo, ¿había personas que consumieron alimentos más propensas a enfermar? • ¿Es biológicamente plausible que la exposición sospechosa cause la enfermedad observada, de forma que toda la información (incluyendo los resultados de laboratorio de muestras clínicas y muestras de alimentos, observaciones epidemiológicas y observaciones del lugar donde se produjo el brote) tengan sentido de unidad? ¿Podría existir una explicación racional para la contaminación, supervivencia y proliferación? • ¿Fue el mismo agente aislado de personas que se enfermaron y de alimentos bajo sospecha? Medidas de asociación enfermedad – exposición Existen dos medidas de asociación de la enfermedad (riesgo relativo y riesgo atribuible) que son comúnmente usadas. La selección depende de la forma en que los datos sean analizados. El riesgo relativo (RR) se calcula en estudios de cohorte, mientras que el riesgo atribuible (RA) se calcula en estudios de caso-control. Ambos cálculos comienzan con una tabla de contingencia de 2 X 2 que compara grupos de enfermos con expuestos y no expuestos. Un ejemplo se presenta en la tabla siguiente: ambos pueden ser interpretados como consumidores que tienen “X” veces más riesgo de enfermarse que los no consumidores. Muestras muy pequeñas pueden resultar en medidas imprecisas de la enfermedad y de la exposición. Ejemplo: Cálculo del riesgo relativo (RR) Consumieron Cerdo No Consumieron Cerdo Enfermaron (a) 59 No enfermaron (b) 14 TOTAL (a+b) 73 (c) 0 (d) 16 (c+d) 16 Riesgo relativo (RR): 131 RR = a/(a+b) c/(c+d) = 59/73 = 0.81 = 81 0/16 0.0 Interpretación: RR=1: No existe diferencia de enfermarse en las personas expuestas y las no expuestas. RR<1: El grupo expuesto tiene un riesgo menor de enfermarse que el grupo no expuesto. RR>1: El grupo expuesto tiene un riesgo mayor de enfermarse que el grupo no expuesto. En esta comparación aquellos que comieron cerdo y se enfermaron tuvieron mucho más riesgo (aproximadamente 80 veces) que aquellos que no consumieron cerdo. Esto demuestra que existe una asociación entre enfermos y expuestos pero no es, de todas formas, prueba de causalidad. Este cálculo asume que otros factores de riesgo para aquellos que consumieron cerdo (expuestos) y aquellos que no consumieron cerdo (no expuestos) son aproximadamente iguales. Cálculo del Odds Ratio (OR) El odds ratio riesgo es aplicable en situaciones donde no es posible obtener datos de todos los que estuvieron expuestos a un peligro potencial. En estos estudios las historias de exposición con la enfermedad (casos) se comparan con las historias de exposición de una población similar (por ejemplo, edad, la misma vecindad, asistieron al mismo evento u otros atributos en común) que no se enfermaron. Es imposible calcular el verdadero riesgo de un estudio caso-control pero el riesgo atribuible es usado como estimación del riesgo. OR = Odds de exposición entre los casos Odds de exp. etre los controles 132 = a/c = ad b/d bc Usando una tabla de contingencia de 2 X 2 para calcular el riesgo, se demuestra si las personas que se enfermaron tuvieron más probabilidad de haber consumido el alimento en relación a las personas que no se enfermaron. RR = ad = 59 x 16 = 944 = 67 bc 14 x 0 14 Interpretación: OR = 1: No hay diferencia en la exposición entre casos y controles; de todas formas, la exposición examinada no fue asociada con la enfermedad. OR< 1: Los casos tuvieron menos probabilidad de haber sido expuestos que los controles al agente sospechoso. OR > 1: Los casos tuvieron más probabilidad de haber sido expuestos al agente. En este ejemplo, el riesgo de exposición fue mayor para los casos que para los controles. Por lo tanto, el odds de exposición (consumo de cerdo) fue mayor para el grupo que se enfermó, y el cerdo fue probablemente el vehículo del agente etiológico. Investigación de los alimentos y los factores relacionados Para lograr la identificación de estos elementos será necesario desarrollar una inspección lo más técnica posible utilizando el pensamiento epidemiológico y los Principios de la Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y el sistema HACCP, única forma de poder precisar los aspectos necesarios para establecer el brote. Debe investigarse el lugar donde el alimento sospechoso fue producido, procesado, envasado, preparado, transportado, almacenado y servido, siendo un elemento importante la revisión de los alimentos y las operaciones. El estudio de la fuente de contaminación, y los factores de contaminación, supervivencia y multiplicación se llevan a cabo desde el punto final, es decir, desde donde se produjo el brote y de ahí que sea necesario un estudio muy paciente con carácter retrospectivo. Inspección sanitaria en el lugar de los hechos 133 El personal que investiga deberá, ante todo, presentarse ante el gerente o administrador del lugar implicado, comunicándole el objetivo de la visita, e inspeccionar todos los lugares donde los alimentos sospechosos fueron producidos, procesados, preparados o servidos, determinar eventos o actividades que contribuyeron al brote de ETA, así como tomar las medidas preventivas necesarias para controlar el brote y evitar su repetición. Se deberán verificar las acciones y controles sobre las operaciones críticas antes de que sean modificadas, así como obtener muestras de alimentos antes de que éstos sean desechados. Las inspecciones de rutina frecuentemente no detectan aspectos del proceso que resultan críticos para la producción de un ETA; además las inspecciones previas pueden haberse hecho meses antes, cuando las operaciones, los alimentos preparados y el personal fueron diferentes e, incluso, en horas cuando el ritmo de preparación es lento y no se violan las reglas, en comparación a horas en que existe una alta presión de trabajo. La inspección de un establecimiento después de haberse producido un brote deberá efectuarse con todo rigor y con el suficiente tiempo para evaluar todos los procesos posibles, desde el comienzo del proceso hasta culminar con la limpieza y desinfección. Durante la inspección es necesario obtener la mayor información posible del manejo de las operaciones y el manejo de los alimentos implicados, si se detecta que las fallas pudieron haber ocurrido en la producción primaria, entonces se deberá comunicar a los sectores involucrados según las competencias establecidas en la ley, se podrá realzar en conjunto la revisión de: Registros veterinarios sobre enfermedades en los hatos de donde proceden los animales de matanza. Utilización de fertilizantes orgánicos y tratamientos a que han sido sometidos. Prácticas de fertilización. Fuentes de alimentación de los animales investigados. Calidad del agua para los animales o para la irrigación y rociamiento de las cosechas. Prácticas de irrigación con relación a la cosecha investigada. 134 Higiene de los trabajadores. Cambios en las prácticas de producción. Uso reciente de plaguicidas. Manejo de los animales antes de la matanza y tratamientos aplicados. Métodos de crianza y captura de pescados y mariscos. Productos de limpieza utilizados. Procedimientos de almacenaje del producto. Condiciones y características del transporte. En fábricas o centros de producción y servicio, la autoridad sanitaria deberá revisar lo relacionado con: Menús servidos en los últimos días. Recetas o formulación de los productos sospechosos, en particular recientes cambios de materias primas o procesos. Controles de procedimientos basados en BPM y HACCP. Manuales de operación de los procesos tecnológicos. Diagrama de flujo tecnológico del producto evaluado. Controles de salud física de los trabajadores. Antecedentes epidemiológicos de los manipuladores y de su familia. Registro de los controles de calidad, así como quejas, devoluciones y otros. Programa de limpieza y desinfección, registros. En la planta de procesamiento debe tenerse en cuenta el registro y evaluación de los límites críticos en los procesos por calor, refrigeración, congelación, desecado, fermentación, acidificación, ahumado, envasado, almacenaje y otras operaciones. Debe recogerse la información de qué ingredientes o componentes de un alimento se adicionaron después de haber sufrido el tratamiento térmico. En el transporte debe evaluarse su estado constructivo, la limpieza y la temperatura, así como el posible transporte de lotes de productos contaminados. Las carcasas de animales pueden ser contaminadas durante el sacrificio y procesamiento por agentes tales como Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus u otros patógenos como resultado de que ellos mismos estan colonizados o porque se contaminan 135 durante algunos de los procesos. Si alguno de estos agentes es sospechoso de producir un brote, se deben tomar muestras de carne o segmentos, equipos con los que se hayan cortado, residuos o goteo de las canales, todo lo cual ayudará a conocer la fuente de la contaminación. El hisopado de las superficies de los equipos (tablas de picar, molinos, otros utensilios) que contactan el alimento, puede contribuir a establecer la relación en la transmisión de los contaminantes. En los establecimientos de servicio y venta de alimentos, mercados y viviendas, es necesario investigar el origen de los alimentos y, por ello, se deben verificar en la recepción, contratos, facturas, certificados de calidad, registros de la inspección y la temperatura, preparación del alimento, cocción, manipulación después de la cocción, almacenaje en caliente, refrigeración, recalentamiento y la forma de servir los alimentos. En todos estos casos deben chequearse los registros de temperatura y los datos obtenidos servirán para elaborar un diagrama de flujo de cada producto investigado, teniendo en cuenta cuándo el alimento fue preparado, los ingredientes usados y la fuente u origen de cualquier ingrediente significativo. En necesario precisar quiénes fueron los trabajadores que estuvieron involucrados en la preparación del alimento bajo investigación y la operación que desarrollaron. Todos estos aspectos, entre otros que el investigador considere importantes deberán registrarse para lo cual se tendrá como guía el acta de visita de inspección sanitaria a establecimientos de alimentos elaborada por el INVIMA. Toma de muestras de alimentos La cual debe ser realizada por la autoridad sanitaria (Decreto 2323/2006). La toma de muestras de alimentos se tiene que orientar hacia: Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la contaminación, supervivencia y proliferación de los agentes etiológicos, así como los procesos o prácticas que lo permitieron. Reconocer y controlar las fuentes. Identificar los factores de riesgo y puntos críticos de control. 136 En primer término el muestreo de alimentos podría hacerse de manera general para evitar que se pierdan alimentos de riesgo. Sin embargo, es necesario priorizar en aquellos que aparezcan con la mayor tasa de ataque en la encuesta para alimentos específicos. Es importante el muestreo para materias primas y productos en proceso. Deben revisarse las cámaras o almacenes donde podrían estar almacenados productos similares a los que produjeron el brote. Los resultados que se obtengan deben interpretarse con cuidado pues, de acuerdo con el lugar donde se produjo la contaminación, el crecimiento puede ocurrir de acuerdo a los pasos del proceso, del tipo de alimento, la temperatura ambiente y la duración del alimento en el contenedor. Si no se puede disponer de muestras o restos de los alimentos que hayan estado evidentemente implicados, entonces se deben obtener muestras de aquellos alimentos que se hayan elaborado posteriormente bajo las mismas condiciones. Según sea la situación podría resultar necesario muestrear tanto alimentos listos para el consumo como productos en proceso. Si no existieran condiciones de frío entonces las muestras se colocarán en un depósito con hielo. Nunca se deberán congelar las muestras porque ciertas bacterias (tales como las Gram negativas y formas vegetativas de Clostridium perfringens) mueren rápidamente durante el almacenaje en congelación. Al llenar el modelo de remisión debe anotarse la temperatura a la que se tomó la muestra y el tiempo transcurrido entre la elaboración del alimento, el código de identificación establecido y el número de la unidad secuencial muestreada. La unidad remitente deberá guardar los códigos, fechas y hora del muestreo, tipos de muestra, pruebas que se solicitan, etc. Cuando se sospeche de una intoxicación por Staphylococcus aureus se debe efectuar hisopado de las cavidades nasales, heridas (de tenerlas), manos, boca, de todas las personas que manipularon el alimento sospechoso. También deberá muestrearse cualquier lesión de la piel mediante un hisopo, después de desinfectar la superficie o mediante aspiración con una jeringuilla si es un absceso. Cada espécimen debe ser colocado en un tubo individual conteniendo una solución una jeringuilla si es un absceso. Cada espécimen debe ser colocado en un tubo 137 individual conteniendo una solución preservativa estéril o medio de transporte para su envío al laboratorio. Cuando hay una indicación de que el brote fue causado por una Salmonella, Shigella u otros organismos que causen infecciones entéricas, se colectan hisopos rectales de personas que manipularon el alimento sospechoso, los que se deben colocar en medio de Cary Blair para su envío. Otra forma, no muy recomendable por posibles errores, es darle a cada persona que manejó el alimento sospechoso un envase para la muestra del espécimen. En todo caso la persona deberá estar debidamente orientada. Pueden ser necesarios otros especímenes dependiendo de la enfermedad de que se sospecha. El hecho de aislar un microorganismo patógeno de un espécimen fecal de un manipulador y del alimento sospechoso no permite concluir inmediatamente que el trabajador fue la fuente ya que el manipulador pudo haber consumido el mismo alimento y ser más bien una víctima que un victimario. Una historia epidemiológica del manipulador que incluya una infección de la piel o disturbios gastrointestinales o respiratorios, antes o durante la preparación del alimento sospechoso, podría ser más incriminatorio. Análisis de los registros o procedimientos de control de tiempo y temperatura de los alimentos. La medición de la temperatura de los alimentos debe hacerse al comienzo del tratamiento de procesamiento o recalentamiento, precisando la temperatura máxima alcanzada y el tiempo transcurrido hasta la caída de la temperatura por debajo de los 55 ºC (131° F). Se medirá la temperatura durante el procesamiento y almacenaje, registrando la secuencia de las operaciones. Si se considera que la temperatura ambiental puede afectar el producto ésta debe medirse y registrarse también. Las temperaturas y el tiempo de almacenaje de los alimentos deben estar en un rango que no permita que las bacterias puedan multiplicarse rápidamente. Debe evaluarse el tiempo promedio que necesitan los alimentos para alcanzar una temperatura de enfriamiento segura, tanto a nivel industrial y comercial como doméstico. Es necesario observar y medir la temperatura de los alimentos que están bajo investigación ya que, en ocasiones, son almacenados cerca de la fuente de calor, pues esto puede brindar una temperatura de incubación 138 ideal, y posiblemente, estos alimentos se mantengan durante mucho tiempo a esas temperaturas provocando el aumento vertiginoso de los agentes bacterianos. Uno de los aspectos más importantes en la prevención de las ETA es que el alimento alcance una temperatura adecuada en el menor tiempo posible cuando se desea refrigerar o conservar un producto y para ello se deben medir las dimensiones del contenedor usado para mantenerlo refrigerado y la profundidad de la masa del alimento. Deben evitarse depósitos de gran diámetro o de mucha profundidad lo que dificulta el enfriamiento rápido, facilitando el crecimiento microbiano acelerado se debe calcular el tiempo promedio de enfriamiento y el potencial para el crecimiento microbiano. Debe tenerse en cuenta la utilización de protectores que previenen la contaminación y adquisición de olores desagradables pero también impiden una refrigeración rápida. Es necesario también revisar la ubicación de los depósitos en los refrigeradores (los cuales pueden influir en el enfriamiento o contaminación cruzada) y si en el establecimiento se utiliza ventilación forzada u otro tipo de refrigeración rápida como, por ejemplo, agua helada. Paso 7: Análisis de los datos Interpretación de resultados En todo brote hay comensales que no consumieron y se enfermaron, y otros que consumieron y no se enfermaron. Esto puede ocurrir por las siguientes razones: Susceptibilidad y estado inmunitario del huésped. Consumo de porciones no contaminadas del alimento. Consumo de porciones con inóculo o dosis insuficiente Existencia de posible contaminación cruzada entre los alimentos. Utensilios contaminados por servirse en ellos otros alimentos contaminados. Personas que no admiten que se enfermaron. Comensales que, por alguna razón, quieren participar en el grupo de enfermos. Errores en la definición de caso de ETA para el brote en estudio. Errores en la identificación del alimento o comida sospechosa. Errores técnicos en la encuesta. 139 Después de obtener todos los resultados de muestreos de alimentos, especímenes y ambiente que se hayan efectuado, éstos se compararán con la información epidemiológica obtenida. Debe disponerse de los resultados de la inspección sanitaria del lugar donde se produjo el brote y utilizar los datos obtenidos a partir de la investigación. Cada uno de los siguientes factores deberá ser considerado con el agente sospechoso: Síntomas. Período de incubación. Alimento sospechoso de acuerdo con la tasa de ataque. Tipo de enfermedad. Curva epidémica. Duración de la enfermedad. Resultados de la inspección del lugar. Resultados de la observación del proceso. Diagrama de flujo del alimento sospechoso. Factores contribuyentes que permitieron la contaminación de los alimentos, supervivencia de los patógenos por el efecto del proceso y proliferación o concentración del agente etiológico. El agente responsable del brote puede ser determinado por: Aislamiento e identificación de microorganismos patógenos de los pacientes. Aislar la misma cepa del patógeno de especimenes de varios pacientes. Aislar sustancias tóxicas o substancias indicativas de responsables patógenos en especimenes. Demostración del incremento del título de anticuerpos en el suero de pacientes cuyas manifestaciones clínicas son consistentes con aquellas producidas por el agente. Las muestras de ensayo nunca reemplazan las observaciones directas de un buen observador, sin embargo, si son tomadas en el lugar y momento precisos y son analizadas por personal experimentado, entonces ellas brindarán una información inestimable. En ocasiones una muestra mal tomada, transportada o analizada, brinda un resultado negativo; lo que no quiere decir exactamente que el alimento 140 este libre del microorganismo. La detección será siempre más probable cuando la contaminación sea muy alta y no exista flora acompañante competitiva, por ello cuando el nivel de contaminación se considere bajo debe incrementarse el número de muestras. Se debe recordar que la dosis infectante de algunos agentes es sumamente baja. La contaminación de un alimento es raramente homogénea y, por ello, los alimentos sólidos deben ser molidos o mezclados fuertemente. En ocasiones, al ser preparado un alimento, sólo una parte entra en contacto con la parte contaminada de un depósito o sólo una parte de él fue contaminada por la mano del manipulador. La contaminación en un alimento determinado puede aumentar o disminuir de acuerdo a factores intrínsecos y extrínsecos del alimento y del lugar en cuestión. En alimentos sólidos la multiplicación bacteriana es improbable; sin embargo, en alimentos líquidos o semisólidos la multiplicación bacteriana tiene mayores probabilidades. Dentro de los factores extrínsecos se encuentra la temperatura de almacenaje, que puede ser diferente aun en una misma cámara o refrigerador. Asimismo, en ocasiones una deficiente refrigeración puede permitir la multiplicación de los agentes en el interior de un alimento porque la transmisión de calor, ya sea por insuficiente refrigeración, envase de amplio diámetro y otros factores, hace la multiplicación bacteriana muy variable. Debemos recordar que la multiplicación de bacterias saprófitas podría dificultar el aislamiento de los agentes patógenos. La correlación que se establezca con los resultados de muestras de alimentos debe ser interpretada cuidadosamente ya que el tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y la toma de la muestra podría alterar los conteos bacterianos de acuerdo a la conservación que se le haya dado al alimento. En la mayoría de los brotes el agente no es identificado, lo que se debe a la no recolección de especímenes clínicos en el momento preciso, a que se han guardado o trasladado en forma incorrecta, a una cantidad insuficiente de la muestra, o a que no se ha realizado el examen para el agente productor del brote. 141 Cuando se presentan altos conteos de microorganismos aeróbicos mesófilos pueden haber ocurrido dos situaciones: la primera es que el alimento crudo o ingrediente contiene altas concentraciones de microorganismos y que el ingrediente o producto en cuestión no recibió ningún tratamiento o que éste fue insuficiente para disminuir la concentración microbiana, la segunda es que el alimento fue guardado a temperaturas tales que se produce un crecimiento bacteriano tal que las esporas que sobrevivieron germinan y las células resultantes se multiplican. Los patógenos, si están presentes, pueden o no multiplicarse pues la flora banal podría inhibir la multiplicación de los patógenos en alimentos que crecen en la tierra o están expuestos a ella durante la cosecha. En estos alimentos puede esperarse la presencia de bacterias procedentes del suelo. Los productos marinos podrían, con mayor probabilidad que otros, tener la presencia de microorganismos marinos. Las bacterias propias de contaminación fecal como: coliformes, coliformes termotolerantes o fecales y gérmenes de la familia Enterobacteriaceae proceden generalmente de alimentos crudos de origen animal y su presencia en alimentos tratados térmicamente sugiere contaminación postratamiento. Altas concentraciones sugieren que se ha producido una multiplicación posterior a su tratamiento. En general los coliformes totales, los coliformes fecales, E. coli, y la familia Enterobacteriaceae se utilizan como indicadores de contaminación postratamiento. Las salmonelas han sido utilizadas como indicador de supervivencia al proceso térmico como, por ejemplo, embutidos, huevo pasteurizado, etc. La presencia de Salmonella y E. coli puede deberse muchas veces a la contaminación cruzada con carnes, superficies o equipos contaminados. Staphylococcus aureus puede ser usado como indicador de manipulación deficiente de alimentos tratados. La enumeración de estos microorganismos y colonias de aerobios mesófilos puede también indicar abuso en el indicador tiempo-temperatura. Otros patógenos como B. cereus son examinados cualitativa o cuantitativamente en el arroz y otros cereales, granos y leche Vibrio parahemoliticus en pescados y mariscos; C. perfringens en carnes, aves cocidas y granos. La información epidemiológica puede sugerir la necesidad de examinar ciertos alimentos para patógenos específicos o microorganismos indicadores. 142 La presencia de algunos agentes patógenos (Salmonella, Shigella, E. coli) en el alimento epidemiológicamente es suficiente para la confirmación; sin embargo, para otros patógenos como Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens se precisan valores superiores a 100000 UFC/g o ml para la confirmación. Debe descartarse la información obtenida de los laboratorios cuando informan como agentes productores de ETA, microorganismos que son indicadores más bien que patógenos como sucede cuando reportan: conteo de mesófilos aerobios, coliformes, coliformes fecales o termotolerantes, Enterobacteriaceae, etc. La presencia, aun en grandes cantidades en un alimento no indica que ese alimento fue el causante del brote. Comparación de los agentes aislados La tipificación definitiva es fundamental cuando se desea identificar o "trazar" el origen de la contaminación. Para confirmar la participación de un alimento sospechoso, los mismos organismos, toxinas o marcadores químicos deben ser encontrados en el alimento implicado así como en los especímenes de los pacientes. El organismo puede ser identificado por serotipo, fagotipo, análisis de plásmidos, resistencia antimicrobiana y otros. Cuando los especímenes clínicos no están disponibles, un vehículo puede ser identificado, al menos circunstancialmente, mediante la detección de sustancias tóxicas (tales como Zinc o toxina botulínica), mediante el aislamiento de un significativo número de patógenos específicos (tales como 100000 UFC/g o ml o más de Staphylococcus aureus o Clostridiun perfringens) del alimento o por la recuperación de patógenos entéricos (tales como Salmonella, E. coli, Shigella) de un alimento por técnicas de enriquecimiento. El alimento del cual se han efectuado estos aislamientos será epidemiológicamente sospechoso como resultado del análisis de la tasa de ataque o mediante el estudio de caso-control y los síntomas reportados por la persona deberán ser consistentes con los aislamientos de agentes encontrados en el alimento implicado. La tipificación y otros trazadores epidemiológicos son vitales para lograr la confirmación del agente. Aunque en la práctica es difícil lograr una investigación completa de todos los factores que intervinieron en el brote, el equipo de investigación debe hacer el máximo esfuerzo posible en lograr la información más completa, por lo que esto 143 representa para la prevención de futuros brotes. Una vez finalizado este análisis se puede llegar a: Aceptar la hipótesis formulada. Rechazar la hipótesis considerada, formulando nuevas hipótesis. Conclusiones Preliminares Debe confirmarse la hipótesis formulada antes de hacer las recomendaciones finales. Informe Preliminar De ser necesario a partir de las conclusiones se elaborará un informe preliminar, el que puede ser distribuido inmediatamente después de las conclusiones pues servirá para la divulgación. Será enviado a nivel jerárquico superior de la salud, al laboratorio y al servicio de inocuidad de los Alimentos. Si el brote fue producido por un alimento ampliamente distribuido en varios establecimientos, y por lo tanto, existe peligro para las personas que lo consuman, se debe conocer la distribución e informar de ello a todos los niveles de la estructura de salud con el fin de aplicar las medidas de control adecuadas lo más rápido posible. Paso 8: Medidas de Control Acorde con el Decreto 3075 de 1997. Paso 9: Análisis y Recomendaciones Análisis y Conclusión Con la totalidad de los datos analizados, se reúne el equipo de trabajo para hacer una interpretación global y extraer las conclusiones finales sobre el brote. En esta reunión es importante que participen principalmente el personal de vigilancia, personal de saneamiento ambiental y el de los laboratorios. No se concibe un análisis y sus conclusiones realizados sólo por uno de los miembros del equipo. Recomendaciones 144 Sobre la base del análisis final, se recomendarán las medidas definitivas en los locales de producción y elaboración del alimento tales como capacitación a los manipuladores y otro personal, adecuación de las instalaciones, adquisición de nuevos equipos, introducción de las técnicas de muestreo para el estudio de los puntos críticos de control. También se tendrá en cuenta: la orientación para administradores y gerentes, la adopción de tecnologías más modernas, las acciones legales, el control periódico de portadores y la promoción de la rehabilitación y otras indicadas para cada caso en particular. Paso 10: Informe final del nivel local a los otros niveles Se utiliza el formato de informe final de brotes de ETA que se encuentra en el Anexo 5 del protocolo. Cuando así esté indicado, se pueden adjuntar otras informaciones, con el fin de mejorar la presentación (curvas epidémicas, breve informe descriptivo y medidas de control). Este informe se remitirá al nivel departamental y al nacional cuando este lo solicite, así como cuando lo soliciten o sea necesario presentarlo a otros organismos y personas involucradas en el estudio del brote. Divulgación Pública Se hará una completa divulgación utilizando los medios masivos de comunicación. Esta Información alimenta al sistema de notificación, motiva a la población a continuar colaborando y permite la difusión de las medidas generales de prevención. Esta actividad será realizada únicamente por la persona autorizada y delegada que se haya definido en la reunión inicial del equipo de investigación, normalmente recae sobre personal directivo, para el caso del nivel nacional solo lo podrá hacer el Ministerio de la Protección Social. http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimen tos/anexo4_investigaciondebrotesETA2007.pdf 145 ANEXO 7. SITUACIÓN DEL CÓLERA EN COLOMBIA PERIODO 1996 – 2000 CÓLERA EN 1996 CÓLERA EN 1997 146 CÓLERA 1998 CÓLERA 1999 147 CÓLERA 2000 148