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Intervención temprana en la UCIN
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Su contenido puede ser reproducido o expuesto parcial o totalmente, con la
sugerencia de dar el crédito al autor.
Inés García, MD, FAAP
[email protected]
Catedrática
Sección de Neonatología
Departamento de Pediatría
Universidad de Puerto Rico
Metas y Objetivos






Entender el desarrollo normativo del feto-neonato
Comprender la prevalencia de varios impedimentos del
neurodesarrollo de los recién nacidos prematuros.
Identificar los factores en la UCIN que influyen en el
desarrollo de los recién nacidos prematuros
Revisión de la evidencia científica sobre la naturaleza
del desarrollo y el papel de las experiencias tempranas.
Revisar las intervenciones de desarrollo utilizadas
actualmente para neonatos de alto riesgo hospitalizados
y su impacto
El desarrollo del neonato en las UCIN en América Latina
y poblaciones hispanas.
Desarrollo del cerebro





Hasta las 10 -14 semanas el crecimiento está
determinado por los genes
A las 20 semanas tiene casi todas las neuronas
presentes en el adulto
A las 19-20 semanas, se puede detectar trazado de
electroencefalograma (EEG)
Al nacer el cerebro del neonato es 25% del tamaño del
adulto.
2 años de edad- el cerebro es cerca del 80% del
tamaño del adulto.
A. 13 semanas
B. 25 semanas
Desarrollo
del
cerebro
C. 35 semanas
D. Neonato
K.I.Moore
The Developing Human
Neurodesarrollo
Neurulación
Neurogénesis
Arborización
Sinaptogénesis
Mielinización
Este proceso inicia desde el desarrollo
embrionario hasta la muerte.
0
10
20
30
40s
6m
Nacimiento
2a
10a
60a
www.medicalhome.org
Neurodesarrollo: definición

Es el estudio integrado de
la neurociencia y la
biología que describe los
mecanismos por los cuales
los sistemas nerviosos se
conectan entre sí.
Secuencia del
desarrollo del sistema sensorial
Sentido
Semanas de gestación
Tacto
10 semanas
Vestibular
8 - 14 semanas
Gustatorio
13-15 semanas
Olfactorio
11-15 semanas
Auditivo
18 semanas
Visual
26 semanas
Formación de sinapsis
Tractos
Sensoriales
(visión, audición)
-6
-3
Lenguaje
3
0
Meses
Funciones
Cognitivas Elevadas
6
9
Edad
1
4
8
12
Años
16
Periodos sensibles o
ventanas de oportunidad
C. Nelson, in From Neurons to Neighborhoods, 2000.
Neurodesarrollo




Periodos críticos en los cuales los eventos
deben ocurrir.
Secuencia organizada de eventos.
Alteración de la secuencia debido a
presentación temprana de un estímulo puede
alterar el patrón de desarrollo.
No es una situación estática, es un proceso
influenciado por variables


internas (propias del sujeto) y
externas (del ambiente)
Áreas del desarrollo





Motor fino
Motor grueso
Comunicación
Personal-social
Cognitivo o solución de problemas
Estos sistemas no se desarrollan de
forma aislada.
Morbilidades del
neurodesarrollo
Perlesía cerebral
 Retardación mental
 Perdida auditiva
 Impedimentos visuales
 Discapacidades en el aprendizaje
 Discapacidades cognoscitivas
 Desordenes de atención
 Desordenes de comunicación
 Desordenes neuroconductuales
 Desordenes neuromotores

Intervención temprana

Estudio High/Scope Perry Preschool: 1960


Estudio de Abecedarianos: 1970’


programa de alta calidad desde la infancia a la entrada de la escuela,
mejora el rendimiento intelectual y rendimiento escolar
Estudio Longitudinal de Chicago: 1980’


programa preescolar de alta calidad 3 – 4 años tuvo efecto positivo
sobre la capacidad intelectual, rendimiento escolar, graduación de
preparatoria, empleo.
programa de pre-escolar intervenido demostró mejor rendimiento y
comportamiento social, menores tasas de retención de grado y
educación especial
Estos estudios se enfocaron en la intervención temprana en
infantes y niños con riesgo por factores socioeconómicos
y/o de perfil materno.
Intervención temprana

La mayoría de las familias van dar a luz a un niño
que ellos y sus médico consideran normal. Bailey 2004

La Asociación de Perlesía Cerebral y el Depto. de
Salud de EEUU, reconocieron la necesidad
urgente para evaluar programas de estimulación
temprana para recién nacidos biológicamente
perjudicados y aquellos en situación de riesgo.
uso de escalas de medición del desarrollo infantil
 se evidenció que los programas de intervención
temprana tenían un impacto favorable en algunos grupos

Intervención temprana
El avance más significativo del estudio fue
que el índice sospecha de discapacidad
se incrementó, por lo cual:

76% de los recién nacidos de alto
riesgo fueron referidos a programas de
intervención en o antes de los 6 meses
de edad,

40% del grupo estaban en un programa
antes de un año y el resto antes de 18
Denhoff, 1981
meses de edad.
Plasticidad

La capacidad de modificar la estructura y
función neuronal en respuesta a factores o
estresores ambientales.

Poda: eliminar las conexiones entre neuronas
que son subutilizadas para permitir las
conexiones restantes a ser fuerte.

El cerebro es moldeable después de la
finalización de la migración neuronal durante la
cual los procesos de excrecencia dendrítica y
formación de sinapsis son activos.
Plasticidad

Gran plasticidad: 2 a 3 meses antes y 6 a 8
meses después de la edad del término.

La desventaja de la intervención que se inicia
cuando la enfermedad se ha convertido en
innegable es que comienza relativamente tarde
desde el punto de vista de la plasticidad del
cerebro.
(Baluw-Hosper, 2005)
Impacto parto prematuro

Acelera la maduración del riñón, el pulmón
y los sistemas gastrointestinal y
cardiovascular.

No altera la secuencia o el tiempo de
ocurrencia del neurodesarrollo.
Riesgos del prematuro

Infecciones maternas

Los prematuros son muy susceptibles a
lesiones cerebrales debido a dificultades
con la regulación del flujo de sangre y el
impacto de la interrupción de la
circulación sanguínea y el oxígeno al
cerebro. Connors 2003
Riesgos del prematuro
en la UCIN

Tacto


Audición



Ruidos excesivos
Medicamentos ototóxicos
Visión




Sistema inmaduro: percepción del tacto y dolor
Retina inmadura
fototerapia
El ritmo circadiano afecta el eje hipotalámicopitutiárico
Ventiladores mecánicos
La importancia de dormir





Feto: actividad cerebral, genéticamente
programada en los sistemas sensoriales y
motores, no relacionada a estimulo externo.
Ocurre en las ultimas 20 semanas de gestación.
Es esencial para el crecimiento de los axones
Es inicialmente espontanea (27-28 semanas) y
madura hasta que ocurre sincronización.
La sincronización
 ocurre en REM
 Causa que las sinapsis en el sistema
sensorial creen conexiones permanentes.
¿Cuándo se inicia la intervención temprana?

OMS 1992: periodo preconcepcional

'temprano en la vida' o 'temprano en la
expresión de la condición'.

La secuencia del desarrollo neurosensorial y
los eventos críticos de su proceso no se
alteran por el parto prematuro: NICU = útero.
Intervención temprana
en UCIN: ambiente y prácticas de cuidado




Robert White: disenos de las UCIN
AW Gottfried: Infant Stress Under Intensive Care,
enfatiza el concepto de “neonatología ambiental”
Universidad de Missouri establece la primera
sala de recién nacidos ambiental.
Heidelise Als, et al desarrollan un progama en el
que se identifican las metas de del desarrollo del
infante y recomienda intervenciones apropiadas
para ese neonato frágil. (NIDCAP)
Newborn Individualized Developmental Care
and Assessment Program
Intervención temprana
en UCIN

Blauw-Hosper 2005




Impacto de Intervención temprana en desarrollo motor
17 estudios de intervención en UCIN
The Newborn Individualized Developmental Care and
Assessment Program: NIDCAP
 Puede tener efecto beneficioso en el desarrolllo
motor (y cognocitivo)
Neonatos prematuros parecen beneficiarse más de
intervención que pretende imitar el ambiente
intrauterino (NIDCAP).
Intervención temprana
en UCIN

Revisión de la literatura publicada (Cochrane
Library) para promover el desarrollo de los bebés
prematuros en la UCIN. Symington y Pinelli 2006


Antes de aceptarse una dirección clara para la
práctica, se necesita evidencia demostrando efectos
más consistentes de las intervenciones.
Impacto económico.
Intervención temprana
en UCIN

Revisión de la literatura 1998-2008 para
promover el desarrollo de los bebés prematuros
en la UCIN. Hussey-Gardner y Famuyide 2009

Hay estudios disponibles demuestran que hay
intervenciones que tienen el potencial de ofrecer
estrategias de bajo costo, posibles de ser
llevadas a cabo y efectivas para mejorar el
desarrollo de los infantes pretérminos.
Newborn Individualized Developmental Care
and Assessment Program (NIDCAP)

El objetivo: es minimizar la incompatibilidad
entre las expectativas del cerebro inmaduro y
el entorno de con exceso de estímulo.

Programa comprehensivo que envuelve la
observación sistemática del infante antes,
durante y luego del cuidado/intervención.
http://www.nidcap.org/
Newborn Individualized Developmental Care
and Assessment Program (NIDCAP)

Se crea un plan individualizado de cuidado:
 Modificación del ambiente para disminuir la
ansiedad del infante y promover el desarrollo y
autorregulación
 Ajustes en la organización y coordinación de
las intervenciones de las enfermeras y
médicos
 Apoyo a la familia para que promuevan el
desarrollo del infante
 Cuidado coordinado brindado por un equipo
multidisciplinario
Respuestas sociales



Los neonatos son participantes en el
desarrollo de la relación con la madre,
responde a su voz y reconoce el olor de su
leche.
La alimentación y el dormir se alteran si hay
deprivación de la expresión facial materna
Ser levantado en los hombros de un serespecial tranquiliza el llanto de un niño y
aumenta su atención.
Masaje








10 – 15 minutos
> 27 semanas de gestación
Clinícamente estables
Posición prona
Menos estrés
Menos sueño activo
Efecto pacificador que promueve la organización
conductual
Mejor interacción con la madre
Field 1986, Hernandez-Reif 2007, Feber 2005, Harrison 2000
Estimulación oro-motora

Fucile 2005

Estimulacion oral de chupado no –nutritivo

cohorte 26- a 29- semanas de gestacion:
adquirieron la capacidad de alimentarse
completamanete por si solos un promedio
de 7 dias antes que el grupo control


Peso al nacer, edad gestacional y
la edad postmenstrual no ayuda
al médico a determinar si un
bebé tiene habilidades de
succión maduros.
El NOMAS es una buena
herramienta para evaluar
habilidades de succión en
neonatos de bajo peso al nacer.
También es útil en la
identificación de los bebés con
patrones de succión
disfuncionales que pueden estar
en mayor riesgo de retrasos en el
desarrollo.
Posicionamiento



Anidamiento
Madurez neuromuscular
Ambiente de soporte para autoregulación
Keller 2003
Cuidado canguro


Rey and Martínez (1983) en Bogotá,
Colombia como alternativa al cuidado
en las incubadoras
Características principales




Contacto piel a piel temprano, continuo y
prolongado madre :bebé
Lactancia exclusiva
Comienza en el hospital y continua en el
hogar
Provee a los neonatos pequeños la
oportunidad de irse al hogar.
(WHO, 2003)
Cuidado canguro








Producción leche materna
Apego
Estres fisiológico y psicológico
Patrón de sueno
Oxigenación
regulación de temperatura
crecimiento
padres no son visitantes de la UCNI
sino proveedores de estabilidad
fisiológica
Otras estrategias



Música: chupado no nutritivo (Standley)
Estimulación visual: efecto de exposicion de
un patron visual : menos cambios de estado
y mayor destreza visual. (Marshall-Baker, et al)
Control de luz: aumenta duración del sueño
(Helstrom-Westas, et al)