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DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Las lesiones cervicales en colisiones a baja velocidad Dr. Carlos Represas Vázquez Doctor en Medicina y Cirugía (Ciencias Forenses) Especialista en Medicina Legal y Forense Profesor de Medicina Legal y Forense (USC) Profesor de Biomecánica Forense La plaga del tráfico moderno Bunketorp L. Whiplash Culture Ferrari R. La ironía de la traumatología actual Bogduk N. 1 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Whiplash, Whiplash Associated Dissorders (WAD), Cervical Acceleration/Deceleration Injury (CAD), Minor Cervical Spine Trauma (MCST), Minor Impact Soft Tissue (MIST), Neck Sprain, Colpo di Frusta, Coup du Lapin, Neck AIS 1, Neck Distortion Injuries (NDI), Esguince Cervical, Latigazo cervical, Síndrome postraumático cervical (SPC), Cervicalgia, Cervicodorsalgia, Contractura cervical, Traumatismo Cervical Leve (TCL), Síndrome de Barre-Lieou, Distensión Cervical, Esguince cérvico-dorso-lumbar, … 2 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Síndrome innominado Conjunto heterogéneo de síntomas, inespecífico, oligo o polisintomático, secundario a un evento traumático originado en la región cervical de la columna, clasificable inicialmente como AIS 1. Curatolo M, Bogduk N, Ivancic P, McLean S, Siegmund G, Winkelstein B. The role of tissue damage in whiplash associated disorders. Spine. 2011. December 1;36(25 Suppl): S309–S315 3 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Exploración clínica Exploración instrumental: algometría, tensiomiografía, ecografía, goniometría digital Pruebas biomecánicas, fotogrametría Termografía Radiografía convencional, funcional, fluoroscopia Resonancia Nuclear Magnética convencional, alto campo, dinámica. SPET, TAC Electromiografía de aguja / superficial Marcadores serológicos, bioquímicos Microdiálisis muscular DOLOR CERVICAL (NO TRAUMÁTICO) ADULTOS (12 meses): 30 al 50% NIÑOS Y ADOLESCENTES: 21 al 42%. > 1 día/año: 179/1000 Asistencia ambulatoria: 15-80/1000 Ultimo mes: 20 al 40% Haldemann S. Carroll L. Cassidy D. A best evidence synthesis on neck pain: Findings, from the bone and Joint decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its associated disorders. Spine 2008;33(4S):S1-S220 4 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Kappa de Cohen Signo exploratorio Inspección, movilidad, palpación, test provocación 0,18 – 0,52 Palpación de puntos dolorosos / puntos gatillo 0,24 – 0,56 Rango de movimiento 0,05 – 0,61 No hay evidencia científica de que el grado de lordosis cervical pueda identificar una contractura muscular o distinguir pacientes con latigazo cervical. 5 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas No hay evidencia de que la Resonancia pueda mostrar hallazgos traumáticos específicos en la columna cervical en ausencia de fracturas o lesiones ligamentosas mayores. Diagnóstico médico – legal •Inicio de los síntomas •Asistencia médica. Diagnóstico inicial y tratamiento. Evolución asistencial •Nº de síntomas •Evolución de los síntomas •Antecedentes de dolor cervical •Antecedentes de otras patologías •Antecedentes de accidentes con lesiones •Descripción de estado actual •Exploración física 6 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 7 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Antecedentes ADULTO JOVEN HOMBRE ó MUJER 30 a 35 AÑOS MEDIO URBANO DESEMPLEO COLISIÓN LEVE 36% 8 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas BIOMECÁNICA FORENSE Ciencia que estudia los efectos de las solicitaciones (fuerzas, momentos) sobre el material biológico, centrándose en los tejidos dañados. Arregui Aplicación de los principios de la mecánica en los sistemas biológicos. Walz Estudio de la estructura y función de sistemas biológicos mediante los métodos de la mecánica. Hatze Aplicación de los principios de la ingeniería para entender como se lesiona el cuerpo humano. Gómez DeHaven, Stap, Severy, Mcnab, McConell, Elbel, Kraft, Kullgren, Freeman, Bunketorp, Odde, Bartsch, Schmitt, Walz, Vetter, Musser. Böstrom, Eichberger, Hartling, Sturzenegger, Castro, Langweider, Temming, Zobel, Lorentz, Sferco, Yoganandan, Linder, Swensson, Cappon, Avery, Meyer, Himmetoglu; Li, Kraus, Haddon, Arregui, Gómez. Folksam, International Insurance Whiplash Prevention Group (IIWPG), ADAC, ACEA, EuroNCAP Whiplash Subgroup, EEVC WG20, Chalmers, ETH Zurich. VW crash database study. Accident Research Unit Hannover. International Whiplash Trauma Congress, Stap Car Crash Conference, IRCOBI. 9 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Tras décadas de estudio y experimentación en el campo de la biomecánica de las lesiones, existen suficientes evidencias que permiten establecer relaciones bien fundadas entre las variables físicas estudiadas y la probabilidad de lesión, al menos para ciertas lesiones y mecanismos de lesión. Schmitt KU. Niederer P. Walz F. Trauma Biomechanics. Introduction to accidental injury. Springer. 3ª ed. Berlin 2009. Tipo de colisión Delta v Aceleración media Pico de aceleración Pulso de colisión Velocidad / Aceleración / Tiempo 10 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Los médicos expertos ante complejas formulaciones matemáticas desarrollan un trastorno de atención. Kieser J. Forensic Biomechanics. Wiley-Blackwell. 2011 0 km/h 6 km/h 0,1 seg. DELTA V = 6 km/h 11 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 12 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 13 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 14 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 15 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 16 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas 17 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Antecedentes Predisposición Expectativas Colisión Asistencia médica Asesoría jurídica Asesoría médica Entorno cultural Aseguradora La causación estricta y pura no se da nunca, en ninguna parte. La causación obra de modo aproximado en ciertos procesos limitados tanto en el espacio como en el tiempo y, aún así, sólo en aspectos particulares. Las hipótesis causales son nada más que reconstrucciones toscas, aproximadas, unilaterales de la determinación. M. Bunge 18 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Sabemos, por la Filosofía, que un conjunto de criterios suficientes no existe. Sin embargo las listas de criterios se han popularizado porque parecen proporcionar una hoja de ruta a través de un territorio complicado K. Rothman Salvo la temporalidad, ningún criterio es absoluto, dado que las asociaciones causales pueden ser débiles, relativamente no específicas, inconsistentemente observadas, y en conflicto con los conocimientos biológicos prevalentes. Pero cada criterio que se cumple apoya nuestra seguridad para caracterizar un factor como causal. Bradford Hill 19 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Criterios de causalidad Test deductivo de hipótesis causales Epidemiología forense Biomecánica forense Historia médico - legal Diagnóstico de causalidad Cualitativo Diagnóstico médico – legal de causalidad (Test deductivo de hipótesis causales) --------------------------------------------------------------------------------1.Criterio biomecánico (en base a los valores obtenidos: delta v, g, etc) a) No justifican lesiones b) Únicamente podrían justificar síntomas pasajeros c) Podrían justificar lesiones d) Desconocido 2.Criterio temporal a) Los síntomas se han presentado en las primeras 48 horas b) Han aparecido entre 48 y 72 horas c) Se han iniciado más allá de las 72 horas. 3.Criterio clínico (NDI, VAS, Diagrama corporal) a) Característico y proporcional b) Atípico c) No proporcionado 20 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas Diagnóstico médico – legal de causalidad (Test deductivo de hipótesis causales) --------------------------------------------------------------------------------4.Otras alternativas a) Patología miofascial b) Patología degenerativa c) Otras patologías orgánicas d) Patología psicológica e) Simulación f) Antecedentes de lesión similar Relación causal probada Biomecánica Inicio de síntomas Cuadro clínico Relación causal no probada Relación causal no concluyente Delta v < 6 km/h AM < 2,5 g Delta v 6 – 8 km/h AM 2,5 - 5 g < 48 horas > 72 horas 48 – 72 horas Característico Proporcionado Simulación Desproporcionado Antecedentes Delta v > 8 km/h AM > 5 g 21 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014 -------------------------------------------------------------------------------Capítulo de LESIONES TEMPORALES Artículo 23-2. Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral 1. Los traumatismos cervicales menores que se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor, y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes: NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014 -------------------------------------------------------------------------------a) De exclusión, que consiste en que no medie otra causa que justifique totalmente la patología. b) Cronológico, que consiste en que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica. c) Topográfico, que consiste en que haya una relación entre la zona corporal afectada por el accidente y la lesión sufrida, salvo que una explicación patogénica justifique lo contrario. d) De intensidad, que consiste en la adecuación biomecánica entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia. 22 DESAYUNA CON INADE Carlos Represas NUEVO BAREMO. Texto 22/05/2014 -------------------------------------------------------------------------------2. La secuela que, excepcionalmente, derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal. 3. Los criterios previstos en los apartados anteriores se aplicarán a los demás traumatismos menores de la columna vertebral referidos en el capítulo especial de la Tabla médica. 23