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SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2013
VOLUMEN 12, NÚM 5,
VOLUMEN 12, NÚM. 5, SEPTIEMBRE - OCTUBRE 2013
ISSN: 1665-9201
ARTEMISA • LILACS • IMBIOMED• PERIODICA-UNAM
EDITORIAL
Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer
ARTÍCULOS ORIGINALES
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos
Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con
ablación percutánea
GACETA MEXICANA
DE
ONCOLOGÍA
Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma
hepatocelular
Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la recurrencia
local en el carcinoma hepatocelular
Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia
maligna conocida y masa renal asociada
Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en
pacientes con carcinoma hepatocelular
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas
Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares
CASOS CLÍNICOS
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva
de arteria parasitaria
Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl®
SOCIEDAD MEXICANA
DE
ONCOLOGÍA, A.C.
Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión de la literatura
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PERIODICA–UNAM • IMBIOMED • ARTEMISA • LILACS
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Consejeros
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Biología Molecular
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Casos de Arbitraje Médico
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Cirugía reconstructiva y oncológica
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Colon, recto y ano
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Colposcopia
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Medicina Nuclear
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Oncología Médica
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Página Web
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Patología
DR. HÉCTOR MARTÍNEZ SAID
Piel y melanoma
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Prótesis Maxilofacial
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AGUILAR
Psico-Oncología
DRA. GUADALUPE GUERRERO AVEDAÑO
Radiología Intervencionista
DR. JUAN MANUEL GUZMÁN GONZÁLEZ
Rehabilitación
DR. JOSE LUIS CRIALES CORTES
Resonancia Magnética
DR. MARIO CUELLAR HUBBE
Sarcomas y partes blandas y óseas
DR. OSCAR QUIROZ CASTRO
Tomografía Computarizada
DR. JOSE FRANCISCO CORONA CRUZ
Tórax y mediastino
DR. ADRIAN CRAVIOTO VILLANUEVA
Tubo digestivo alto y hepato-bilio pancreático
DR. GREGORIO QUINTERO BEULÓ
Tumores mamarios
DR. RAFAEL MEDRANO GUZMÁN
Tumores neuroendocrinos
DR. HUGO ARTURO MANZANILLA GARCÍA
Tumores urológicos
Septiembre - Octubre 2013, Vol. 12, Núm. 5
La Gaceta Mexicana de Oncología Volumen 12, Núm. 5 2013, es una publicación bimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurgentes Sur 1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegación Benito Juárez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920,
www.elsevier.es. Editor responsable: Francisco Javier Ochoa Carrillo. Reserva de Título No. 04-2003-090317145700-102 de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP), Certificado de Licitud de Título No. 13235, Certificado de
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Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550. Delegación Benito Juárez, México D.F. Este número se terminó de imprimir el 31 de octubre de 2013 con un tiraje de 1,000
ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa
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Salud) y LILACS (Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud. En Internet, compilada en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED) y Periódica-Unam.
Contents
Contenido
EDITORIAL
EDITORIAL
Interventional Oncology: the fourth pillar of
cancer care
Adrián José González-Aguirre, et al.
209
Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en
el tratamiento del cáncer
Adrián José González-Aguirre, et al.
299
ORIGINAL ARTICLES
ARTÍCULOS ORIGINALES
Percutaneous lung Tru-cut®- biopsy: results in 302
200 cases
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: 302
resultados en 200 casos
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
Evaluation of lung tumor response in patients 309
treated with percutaneous radiofrequency
ablation
Jorge Guerrero-Ixtláhuac, et al.
Evaluación de la respuesta en pacientes con 309
tumores pulmonares tratados con ablación
percutánea
Jorge Guerrero-Ixtláhuac, et al.
Bland embolization vs. chemoembolization in 313
hepatocellular carcinoma
Enrique Miguel-Cruz, et al.
Embolización blanda vs. quimioembolización 313
para tratamiento de carcinoma hepatocelular
Enrique Miguel-Cruz, et al.
Changes in atenuation after radiofrequency 318
ablation. Relationship with local recurrence
in hepatocellular carcinoma
Ivan Eliud Casanova-Sánchez, et al.
Cambios en la atenuación posterior a la abla- 318
ción. Relación con la recurrencia local en el
carcinoma hepatocelular
Ivan Eliud Casanova-Sánchez, et al.
Utility of tomography-guided renal biopsy in 323
patients with known malignant neoplasia and
associated renal mass
Eunice Alejandra Lara-García, et al.
Utilidad de la biopsia renal guiada por tomo- 323
grafía en pacientes con neoplasia maligna
conocida y masa renal asociada
Eunice Alejandra Lara-García, et al.
Patterns of disease progression after locore- 329
gional therapies in hepatocellular carcinoma
Liliana Mercedes Correa-Herrera,
et al.
Patrones de la primera progresión después 329
de terapias locorregionales en pacientes con
carcinoma hepatocelular
Liliana Mercedes Correa-Herrera,
et al.
GAMO Vol. 12 Núm. 5, septiembre – octubre 2013
Contents
Contenido
REVIEW ARTICLES
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Hepatocellular carcinoma: diagnosis and
treatment
Adrián José González-Aguirre, et al.
335
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y trata- 335
miento
Adrián José González-Aguirre, et al.
Oncological Interventional Radiology in liver
metastases
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
345
Radiología Intervencionista Oncológica en 345
metástasis hepáticas
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
Percutaneous radiofrequency ablation of lung
metastases
Eunice Alejandra Lara-García, et al.
355
Ablación por radiofrecuencia percutánea de 355
metástasis pulmonares
Eunice Alejandra Lara-García, et al.
CLINICAL CASES
CASOS CLÍNICOS
Extra hepatic arterial supply to a hepatocellular carcinoma. Case presentation and literature
review
Bernabé Carrillo-Ayuso, et al.
362
Arterias colaterales extrahepáticas que irri- 362
gan el carcinoma hepatocelular. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
Bernabé Carrillo-Ayuso, et al.
Bridging therapy in hepatocellular carcinoma
and selective intraarterial chemoembolization
of parasitic artery
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
368
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimio- 368
embolización intraarterial selectiva de arteria
parasitaria
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
Biliary bronchial fistula: percutaneous closure
with Histoacryl®
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
374
Cierre percutáneo de fístula biliobronquial 374
persistente con Histoacryl®
Carlos Enrique Rojas-Marín, et al.
GAMO Vol. 12 Núm. 5, septiembre – octubre 2013
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):299-301
www.elsevier.es
Editorial
Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del
cáncer
Interventional Oncology: the fourth pillar of cancer care
Actualmente, la Oncología Intervencionista provee de servicios médicos fundamentales a los pacientes con cáncer. La
expansión de esta disciplina se ha llevado a cabo durante los
últimos 50 años. Esta Editorial resume el pasado, presente y
futuro de los tratamientos mínimamente invasivos para el
cáncer guiados por imagen.
Origen y evolución de la Oncología
Intervencionista
Los tratamientos mínimamente invasivos guiados por imagen en cáncer, se remontan al nacimiento de la Radiología
Intervencionista en los años 60´s del siglo pasado. En esta
década se realizaron las primeras embolizaciones arteriales de tumores renales y hepáticos. El objetivo de estas embolizaciones era paliar síntomas asociados a hormonas, detener hemorragias y disminuir el dolor. También en los años
60´s, se realizaron los primeros estudios de infusión de quimioterapia intraarterial como opción de tratamiento para
enfermedades metastásicas en el hígado1. La utilización de
medicamentos con altos niveles de extracción hepática
de primer paso, como el 5-FU y FUDR, generaban concentraciones hepáticas 15-20 veces mayores que la administración
endovenosa, disminuyendo a la vez la exposición sistémica.
Las tasas de respuestas era hasta del 60%, mucho mayores
que las alcanzadas por la quimioterapia sistémica de
aquellos años. Durante el tercer cuarto de siglo, la quimioterapia intraarterial a través de catéteres implantados de
forma quirúrgica o percutánea se volvió el estándar de
tratamiento para las metástasis hepáticas, sin embargo
los resultados de múltiples estudios aleatorizados nunca demostraron beneficios en la sobrevida. Otros de los factores
que limitaron la obtención de buenos resultados era la toxicidad no blanco, ya que la infusión de la quimioterapia intraarterial no era exclusiva a la arteria hepática y se presentaban efectos adversos en la vía biliar y en intestino.
En Japón al inicio de los años 80´s, la infusión de quimioterapia intraarterial y la embolización se combinaron en
una nueva técnica llamada quimioembolización2. Esta técnica fue empleada para el tratamiento del carcinoma
hepatocelular no resecable. En esta técnica, agentes quimioterapéuticos liofilizados se disolvían en pequeñas cantidades de medio de contraste convencional y se emulsificaban con lipiodol, un medio de contraste oleoso que es
absorbido y retenido de forma selectiva por el carcinoma
hepatocelular (CHC). Una vez que el tumor ha sido saturado
con lipiodol, la embolización se completaba con gelatina de
esponja para prevenir el lavado de la emulsificación de quimioterapia y lipiodol, además de maximizar la isquemia tumoral. Esta técnica ofrecía varias ventajas. La embolización
causaba muerte celular por hipoxia, mientras incrementaba
la retención del medicamento en el hígado de 20 a 200
* Autor para correspondencia: Departamento de Oncología Intervencionista, Abramson Cancer Center. 3400 Spruce St, C.P. 19104, Filadelfia, EUA. Teléfono: 215-662-6839. Correo electrónico: [email protected] (Michael Christopher Soulen).
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300
veces, disminuyendo la exposición sistémica. El daño subletal producido por la hipoxia mejoraba la absorción y retención de la quimioterapia al inactivar las bombas en las
membranas celulares, que se encargan de remover estos medicamentos del citoplasma. La quimioembolización pronto se
diseminó en todo el mundo, como una forma de tratamiento
para el cáncer primario y las metástasis hepáticas.
Al igual que con la infusión intraarterial de quimioterapia,
tomó casi 2 décadas antes de la aparición de estudios aleatorizados, pero esta vez estudios orientales y de Europa fueron
positivos y establecieron la quimioembolización dentro de
las guías de tratamiento en todo el mundo.
Además de ser una opción en el tratamiento del CHC, la
quimioembolización es frecuentemente utilizada en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático3, metástasis de tumores neuroendocrinos4 y metástasis hepáticas de cáncer
de colon5. Existen reportes en pacientes con melanoma metastásico, cáncer de mama, sarcomas y otros tumores que
presentan enfermedad hepática dominante.
Mientras la quimioembolización intraarterial (QEIA) crecía
alrededor del mundo, un abordaje completamente diferente
para el tratamiento de tumores pequeños empezó a evolucionar en los años 90´s. Bajo guía ultrasonográfica o por tomografía, pequeñas agujas eran colocadas en tumores
hepáticos, a través de éstas se inyectaban esclerosantes químicos como etanol o ácido acético al 50%. Esta técnica probó
ser efectiva y poco costosa para el tratamiento de CHC en
hígados cirróticos. Al presentar un riesgo similar a una biopsia, este procedimiento podía ser realizado como paciente
externo a una fracción del costo de la embolización. Por la
necesidad de contacto del agente esclerosante con la lesión,
esta técnica requería de múltiples inyecciones para lograr
una respuesta completa. La inyección percutánea no funcionaba bien en metástasis, donde la resistencia a la difusión del
líquido en el tumor sólido era mayor que en hígado adyacente, caso concreto de hígados sanos. La inyección percutánea
de etanol ha demostrado ser una técnica efectiva en CHC
menores de 2 cm de diámetro. Esta técnica se ha utilizado en
tumores de hasta 5 cm con menor éxito.
Entre los años 1990 y 2000, la tecnología ablativa avanzó
con la introducción de la ablación con radiofrecuencia
(ARF)6. Estas agujas, modificadas de un electrocauterio administran corriente eléctrica alternante al tejido, generando temperaturas de 60-110°C causando muerte térmica
inmediata. La ARF demostró ser más eficiente que la inyección percutánea de agentes esclerosantes. Una sola sesión
de ablación suplantó la necesidad de múltiples inyecciones.
Además, la ARF podía ser utilizada tanto en tumores primarios como en tumores metastásicos sin importar el tipo de
irrigación sanguínea, variable determinante para la realización de embolizaciones arteriales.
A pesar de ser mucho más costosa que la IPA, por la necesidad de agujas especializadas y la necesidad de un generador,
la ARF sustituyó a la IPA en los sistemas de salud occidentales.
El tamaño del tumor probó ser la variable limitante del éxito
terapéutico. La ablación completa de tumores de 3 cm de
diámetro se logra en el 80% de los casos, pero el éxito es mucho menor en tumores con diámetro mayor a los 3 cm.
Los resultados a 5 y 10 años muestran resultados comparables entre la ARF y la cirugía. Esto con menos morbilidad,
costo e impactos negativos en la calidad de vida.
Adrián José González-Aguirre, Michael Christopher Soulen
La ARF puede ser combinada con QEIA para tumores de
tamaño mediano de hasta 5 cm o incluso mayores con resultados excelentes de control local.
Expansión de la Oncología Intervencionista
afuera del hígado
Las técnicas originalmente utilizadas para el hígado, pronto
fueron aplicadas en otros órganos. La ARF demostró resultados alentadores en masas renales pequeñas, obviando la necesidad de cirugía en tumores T1a. Esto es particularmente
valioso en pacientes ancianos y debilitados con riesgo quirúrgico elevado, población en que los tumores T1 son más
prevalentes. Datos de 5 y 10 años disponibles, demuestran
que la ARF provee desenlaces a largo plazo iguales a la resección para cáncer renal T1a y actualmente, la ablación se
encuentra dentro de las guías de tratamiento7.
El cáncer de células renales de mayor tamaño puede ser
embolizado con lipiodol y etanol, como una terapia neoadyuvante para ayudar en el procedimiento quirúrgico o de
forma paliativa con tumores primarios irresecables.
La ablación percutánea ha probado ser de gran utilidad
para tumores pulmonares pequeños, tanto primarios como
metastásicos. Al igual que en el carcinoma de células renales, los pacientes con cáncer de pulmón T1 con riesgo quirúrgico elevado se pueden beneficiar de estas técnicas. La
ablación en pacientes con cáncer de pulmón puede ser realizada como paciente externo, sin embargo hasta 50% presentan neumotórax, y 25% requieren la utilización de tubo
pleural.
La otra aplicación de la ablación es la paliación del dolor
en metástasis óseas. La radioterapia es la primera línea de
tratamiento para metástasis óseas sintomáticas, sin embargo falla en resolver completamente los síntomas, llega a
tomar semanas para alcanzar sus efectos máximos y un buen
número de pacientes presentan nuevos síntomas en pocos
meses. Cuando una sola metástasis puede ser identificada
como causante del dolor, la ablación percutánea provee alivio rápido y durable del dolor, muchas veces por el resto de
la vida del paciente8.
Tratamientos paliativos guiados por imagen
Los oncólogos intervencionistas proveen múltiples servicios
para manejar síntomas en pacientes oncológicos paliativos.
Los pacientes con enfermedades malignas en pelvis o en
territorios profundos del abdomen, muchas veces presentan
dolor por el involucro de nervios viscerales. El plexo celíaco, el plexo hipogástrico y el ganglio caudal pueden ser sometidos a neurolisis por tomografía o fluoroscopia brindando
alivio del dolor durable.
La presencia de ascitis o derrame pleural malignos se asocian a pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas que disminuyen de forma rápida y progresiva la calidad de vida.
La colocación de catéteres de drenaje tunelizados y derivaciones, evita múltiples hospitalizaciones y mitigan los
efectos de la pérdida de líquidos, proteínas y electrolitos.
Una de las causas más frecuentes de muerte en pacientes
con cáncer es la infección por oclusión tumoral de diversos sistemas. Los drenajes percutáneos y colocación de
stents mejoran los síntomas en pulmón, vía biliar y en tractos digestivos y urinarios.
Oncología Intervencionista: el cuarto pilar en el tratamiento del cáncer
Los accesos venosos crónicos a través de catéteres tunelizados y puertos implantables, al igual que accesos enterales
como la gastrostomía y gastroyeyunostomía percutánea,
pueden ser realizados de forma segura y eficiente en salas
dedicadas de imagen.
La evolución continúa de la Oncología
Intervencionista
Actualmente, existen múltiples tecnologías que se encuentran bajo investigación y que prometen revolucionar las terapias guiadas por imagen.
Las microesferas embolizantes que pueden ser precargadas con quimioterapia, liberan estos medicamentos en el
lecho tumoral. Esta nueva tecnología ha mejorado la farmacocinética al compararla con la utilización de medios oleosos. Con esta técnica se obtiene una mejor retención de los
medicamentes en el hígado. La pregunta referente a si esta
tecnología mejora los resultados en pacientes con CHC, sigue sin ser contestada.
Su aplicación más prometedora es la administración de
nuevos quimioterapéuticos en pacientes con enfermedad
metastásica. Un estudio aleatorizado reciente ha demostrado que el uso de estas microesferas precargadas con irinotecan, mejoran la progresión libre de enfermedad y la
sobrevida total en pacientes con metástasis de cáncer de
colon en segunda línea de tratamiento, esto al comparar con un grupo de quimioterapia sola9.
Las microesferas con itrio 90 son capaces de administrar
dosis altas de radiación, a través de la vasculatura del tumor. Aunque la radioembolización es más compleja en su
planeación y administración, esta técnica ha demostrado
ser menos tóxica que la quimioembolización. La radioembolización puede ser realizada de forma ambulatoria y tiene
resultados similares en pacientes con CHC10 y cáncer de colon metastásico11.
Nuevas tecnologías para la ablación incluyen la crioablación
con argón-helio, la utilización de microondas y la electroporación irreversible. Cada una de estas tecnologías compite por
mejorar los resultados de la ARF, al crear mayores volúmenes
de necrosis tisular y consumiendo menos tiempo.
A pesar de todo esto, el avance más reciente y valioso en
Oncología Intervencionista no es técnico sino clínico. Los
oncólogos intervencionistas en todo el mundo han tomado
su lugar en las sesiones multidisciplinarias, integrando estos
procedimientos, mínimamente invasivos y guiados por imagen, al plan de tratamiento de los pacientes con tumores
sólidos. Al aprender el lenguaje de la Oncología, los intervencionistas proveen cuidados oncológicos a través de sus
prácticas clínicas y hospitales. Junto con la Oncología Médica, la Oncología Quirúrgica, la Radio-oncología, la Oncología Intervencionista, se ha convertido en el cuarto pilar del
tratamiento del cáncer.
301
Adrián José González-Aguirrea y
Michael Christopher Soulenb,*
a
Radiología Intervencionista, Universidad Nacional
Autónoma de México. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F.,
México
b
Radiología y Cirugía, Dirección de Oncología
Intervencionista, Abramson Cancer Center,
University of Pennsylvania, Filadelfia,
EUA
Referencias
1. Clarkson B, Young C, Dieriek W, et al. Effects of continuous hepatic artery infusion of antimetabolites on primary and metastatic cancer of the liver. Cancer 1962;15:472.
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lipiodol. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1985;45(11):14301440.
3. Kiefer MV, Albert M, McNally M, et al. Chemoembolization of
intrahepatic cholangiocarcinoma with cisplatinum, doxorubicin, mitomycin C, ethiodol, and polyvinyl alcohol: a 2-center
study. Cancer 2011;117(7):1498-1505.
4. Ruutiainen AT, Soulen MC, Tuite CM, et al. Chemoembolization
and bland embolization of neuroendocrine tumor metastases to
the liver. J Vasc Interv Radiol 2007;18(7):847-855.
5. Albert M, Kiefer MV, Sun W, et al. Chemoembolization of colorectal liver metastases with cisplatin, doxorubicin, mitomycin
C, ethiodol, and polyvinyl alcohol. Cancer 2011;117(2):343352.
6. Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation in the treatment of
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7. NCCN Practice Guidelines. USA: Kidney Cancer Version 1;
2013
8. Dupuy DE, Liu D, Hartfeil D, et al. Percutaneous radiofrequency
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College of Radiology Imaging Network trial. Cancer
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9. Fiorentini G, Aliberti C, Tilli M, et al. Intra-arterial infusion of
irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy (FOLFIRI) for hepatic metastases from colorectal
cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res
2012;32(4):1387-1395.
10. Salem R, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: a comprehensive report of long-term outcomes. Gastroenterology 2010;138(1):52-64.
11. Mulcahy MF, Lewandowski RJ, Ibrahim SM, et al. Radioembolization of colorectal hepatic metastases using yttrium-90 microspheres. Cancer 2009;115(9):1849-1858.
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):302-307
www.elsevier.es
Artículo original
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos
Carlos Enrique Rojas-Marína, Eunice Alejandra Lara-Garcíaa, Franco González-Salasb y
Luis Alfonso Rodríguez-Palomaresa
Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.,
México
b
Residencia del Curso de Alta Especialidad de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.,
México
a
PALABRAS CLAVE
Biopsia percutánea;
Pulmón; Tomografía
computada; Sistema
coaxial; Aguja; Trucut®; México.
Resumen
Introducción: La biopsia percutánea pulmonar con aguja de corte tipo Tru-cut® (BPAC) y sistema
coaxial, guiada por tomografía computada (CT), es una técnica útil para el estudio histológico
y citológico de lesiones focales o difusas.
Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de biopsias percutáneas guiadas por
tomografía de pulmón, realizadas entre agosto del 2011 y febrero del 2013. Los datos recolectados incluyeron los aspectos demográficos del paciente, el número total de biopsias, la técnica utilizada, el número de muestras suficientes e insuficientes, el reporte histopatológico y
las complicaciones. Se realizaron 200 biopsias pulmonares, en 195 pacientes utilizando la técnica coaxial.
Resultados: En 7 casos no se obtuvo material concluyente para diagnóstico (3.5%), en el resto
de los 193 casos se obtuvo material suficiente para diagnóstico (96.5%). En cuanto a las complicaciones, se produjeron 43 casos de neumotórax (21.5%) de los cuales 37 pacientes (18.5%) se
manejaron de forma conservadora, solamente 4 pacientes (2%) requirieron aspiración simple
con AngiocathTM 16G, sin recidiva del mismo y en 2 pacientes (1%) fue necesaria la colocación
de set de neumotórax. Se encontraron 17 pacientes (8.5%) con neumonitis perilesional, de los
cuales en 14 pacientes (7%) fue autolimitada, y en los 3 pacientes (1.5%) restantes se requirió
la instilación de GELFOAM® a través del sistema coaxial.
Conclusiones: La biopsia percutánea con aguja Tru-cut® guiada por tomografía en el diagnóstico
de lesiones pulmonares, es un método seguro y preciso de hacer un diagnóstico histopatológico, estudios de inmunohistoquímica y estudio de biología molecular.
*
Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P.
14080, México D.F., México. Teléfono: (55) 5628 0400. (55) 5655 4766. Correo electrónico: [email protected] (Carlos Enrique
Rojas-Marín).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos
Keywords
Percutanous biopsy;
Lung; Computed tomography; Coaxial
system; Needle; Trucut®; Mexico.
303
Percutaneous lung Tru-cut®- biopsy: results in 200 cases
Abstract
Introduction: Percutanous Computed Tomography (CT) guided lung biopsy with tru-cut® biopsy
needle and coaxial system is a useful technique for the histological and cytological evaluation
of focal and diffuse lung disease.
Material and methods: A retrospective analysis of percutaneous CT-guided lung biopsies done
between August 2011 and February 2013 was performed. The data collection was done with
respect to demography, number of biopsies, biopsy technique used, and number of diagnostic
and non diagnostic sample, histopathological diagnosis and complications. 200 lung biopsies in
195 patients were made.
Results: In 7 cases the biopsy sample was non-diagnostic (3.5%) in the 193 left the sample was
adequate for diagnostic (96.5%). 43 cases developed pneumothorax (21.5%) 37 of these were
treated conservatively, only 4 patients (2%) needed pneumothorax aspiration with a 16G AngiocathTM without recurrence of the pneumothorax and 2 needed reexpansion with a pneumokit
set. Seventeen patients (8.5%) had perilesional ground glass opacity, 14 of these (7%) were selflimited and only three required trasn-coaxial system injection of GELFOAM® (1.5%).
Conclusions: Percutanous CT-guided biopsy with tru-cut® biopsy needle for pulmonary lesions
diagnostic is a safe and effective technique for histopathological, inmunohisto and molecular
biology evaluations.
Introducción
La biopsia percutánea pulmonar con aguja de corte Tru-cut®
(BPAC) y sistema coaxial, guiada por tomografía computada
(TC), es una técnica útil en la práctica médica diaria, para
el estudio histológico y citológico de lesiones focales o difusas pulmonares de muy distinta localización. Mediante otras
técnicas como la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF), habitualmente se requiere más de un pase para obtener el material citológico e histológico adecuado.
La BPAC es un método seguro y rápido; utilizado para lograr un diagnóstico definitivo en la gran mayoría de las lesiones pulmonares. La enfermedad parenquimatosa difusa y
las lesiones nodulares solitarias son igualmente accesibles.
La mayor parte de los procedimientos se lleva a cabo de
forma ambulatoria con anestesia local, con o sin sedación
consciente. Prácticamente cualquier lesión en el parénquima pulmonar puede ser biopsiada de forma segura por medio de BPAC.
Estudios recientes informados por Klein et al.1 sobre BPAC
guiada por TC, reportan que es una técnica segura y precisa
en el diagnóstico patológico de sarcoidosis, especialmente
cuando las muestras son obtenidas por aguja de corte tipo
Tru-cut®. Los autores estudiaron los registros de 41 biopsias
en 41 pacientes (1997-2007), de ganglios linfáticos sospechosos de sarcoidosis. La implementación de biopsia con
aguja de corte tipo Tru-cut®, demostró tener un rendimiento diagnóstico significativamente mayor que la citología por
aspiración con aguja fina (96% vs. 78%).
Kallenberg et al. encontraron que BPAC es un procedimiento diagnóstico seguro, en pacientes con neoplasias hematológicas y tiene el potencial de hacer diagnósticos
específicos con mínima morbilidad. En 53 pacientes con
neoplasias hematológicas sometidos a BPAC-CT durante
1999-2007, diagnosticaron en mayor porcentaje linfoma no
Hodgkin (20 pacientes). La BPAC-CT estableció diagnósticos
específicos en 22 pacientes (tumores malignos en 12, infección en los 10 restantes). Las complicaciones incluyeron hemoptisis autolimitada en un paciente y neumotórax en 8
pacientes, uno de los cuales requirió la colocación de tubo
endopleural2.
Los resultados de BPAC-CT condujeron a cambios en el
manejo terapéutico de 8 de los 22 pacientes con diagnósticos específicos (tabla 1).
Según distintos autores, las lesiones malignas se diferencian de las lesiones benignas mediante el uso de BPAC-CT en
hasta el 90% de todos los casos.
Se ha demostrado que la BPAC-CT altera o cambia el curso
de la terapia en los pacientes biopsiados, determinando
adecuadamente las causas benignas más comunes, tales
como enfermedad granulomatosa, inflamatoria o enfermedad fúngica7.
Con el advenimiento de PET-CT, un nuevo grupo de lesiones se están examinando con BPAC-CT8. Las imágenes de
PET se utilizan para orientar la ubicación exacta de la biopsia dirigida hacia el sitio de actividad metabólica, especialmente en las recidivas sospechosos, neoplasias tratadas o
lesiones grandes con necrosis8,9. Las lesiones que son morfológicamente muy pequeñas o en un principio se creen que
son benignas, pero que tienen una actividad metabólica importante, pueden ser evaluadas satisfactoriamente mediante biopsia y el uso de imágenes de PET solapadas para
obtener una guía tomográfica correcta10.
Exponemos nuestra experiencia en la BPAC con sistema
coaxial, en la cual se puede obtener material citológico e
histológico con un sólo pase a la pleura y obteniendo hasta 8
o más cilindros de muestra efectiva de tejido, reduciendo
de esta manera, la incidencia de complicaciones.
304
Tabla 1 Indicaciones establecidas para biopsia pulmonar
— Para documentar enfermedad neoplásica metastásica
inoperable o recurrente, o para obtener material para
cultivo en pacientes quienes se sospecha infección.
— Sospecha clínica y radiológica de tumor
broncogénico, la biopsia es necesaria para determinar el
tipo histológico, antes de planificar el curso de
tratamiento. Esto es particularmente cierto en los
carcinomas de células pequeñas, en los que la cirugía no
es el tratamiento primario.
— Cuando la cirugía está contraindicada (mala función
pulmonar, enfisema pulmonar extenso, neumonectomía
previa).
La quimioterapia y/o radioterapia no se puede iniciar
hasta que se establece por medio de una biopsia el
diagnóstico de malignidad.
— Cuando existe sospecha de lesión metastásica
pulmonar o en aquellos pacientes que en los que se
tiene sospecha de encontrar un segundo tumor maligno
primario.
—Cuando los resultados de la tomografía por emisión de
positrones (PET) o estudios de seguimiento no son
concluyentes o cuando los médicos quieren evitar la
intervención quirúrgica innecesaria, la biopsia se puede
ofrecer como una alternativa con un riesgo
relativamente bajo. En tales casos, el rendimiento
diagnóstico para la enfermedad benigna debe
maximizarse mediante la técnica y la aguja apropiada.
La utilización de BPAC guiada por TC mediante técnica
coaxial, permite obtener mayor cantidad de tejido representativo a estudiar, no solamente existe beneficio para el
estudio histopatológico ya que al enviar mayor cantidad de
muestra y de mejor calidad, les permite con mayor facilidad
la realización adicional de estudios de inmunohistoquímica; los
cuales son indispensables para determinar por ejemplo, la
estirpe específica de un cáncer pulmonar, y de esta forma
brindar un tratamiento dirigido y específico, además permite realizar, si se requiere, estudios moleculares y detectar
la presencia de mutaciones, lo cual permite también la utilización de otras medidas terapéuticas.
Las ventajas de utilizar un sistema coaxial son: la disminución de las posibilidades de complicaciones, de las molestias para el paciente, acortar el tiempo de realización de la
biopsia y disminuir las posibilidades de error de ubicación
especialmente en lesiones profundas o difíciles de abordar.
Material y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de biopsias percutáneas
guiadas por tomografía de pulmón, realizadas en entre
agosto del 2011 y febrero del 2013. Los datos recolectados
incluyeron los aspectos demográficos del paciente, el número total de biopsias, la técnica utilizada, el número de
muestras suficientes e insuficientes, el reporte histopatológico y las complicaciones.
C.E. Rojas-Marín et al
Población
Se realizaron 200 biopsias pulmonares en 195 pacientes utilizando la técnica coaxial, guiadas por tomografía. Se realizaron en 82 hombres y 118 mujeres, comprendidos entre 18 y
94 años, siendo el promedio de edad de 57.8 años.
Características del tumor
Se incluyeron todas las lesiones pulmonares que nos fueron
referidas, independientemente de su localización, en su
mayoría > 10 mm.
Técnica de biopsia
Todas las biopsias se realizaron en un tomógrafo Definition
Flash de SiemensTM. Todos los pacientes referidos para el
procedimiento firmaron consentimiento informado previamente. Se corroboró que todos los pacientes tuvieran perfil
de tiempos de coagulación, biometría hemática y creatinina
en rangos normales antes del procedimiento. También se corroboró que ninguna estuviera bajo tratamiento antiagregante o anticoagulante al momento del procedimiento, o
que lo hubieran suspendido correctamente según fuera el
caso. La cuenta plaquetaria > 50,000 e INR < de 1.5 fueron
requisitos indispensables para llevar a cabo la biopsia. Ante
la posibilidad de la necesidad de inyectar medio de contraste durante o posterior al procedimiento, los pacientes debían tener un ayuno de al menos 5 horas y nivel de
creatinina < 1.3 mg/dL.
Se realizó tomografía simple o contrastada, a partir de la
cual se planeó el abordaje. Una vez elegido el corte tomográfico del sitio de entrada, este fue marcado con un objeto
metálico; se repitieron cortes tomográficos con cierre del
campo de visión sólo para corroborar la adecuada localización del marcador. Ya corroborado se retiró el marcador y se
realizó limpieza de la región.
El abordaje varió según el sitio de la lesión, pudiendo ser:
prono, supino, oblicuo anterior derecho o izquierdo o lateral.
Los procedimientos se realizaron bajo anestesia local y en
algunos casos aislados bajo sedación consciente.
Se usaron agujas tipo Tru-cut® en todos los procedimientos
con calibre de 18G y sistema coaxial de 17G, de la marca
AngiotechTM. La longitud de las agujas osciló entre los 15-20
cm. respectivamente. En 5 de los casos, la biopsia con Trucut® se complementó con aspiración. Se realizaron cortes
tomográficos por cada avance o recolocación de la aguja. El
objetivo fue avanzar el coaxial hasta penetrar, al menos 5
mm de la parte posterior de la lesión, para asegurar la aguja
y evitar que se saliera durante la toma de muestra. Una vez
logrado esto se avanza la aguja de corte Tru-cut® a través
del sistema coaxial y se realizan al menos 5 tomas de muestra, el número de disparos puede variar dependiendo del
material obtenido en cada uno. La ventaja del sistema coaxial es evitar entrar al parénquima pulmonar repetidas veces, tantas como tantas muestras se ocupen. De tal forma
se disminuye el tiempo del procedimiento, el daño a estructuras importantes, así como el riesgo de hemorragia y neumotórax.
En aquellos casos en que existió sangrado a través del coaxial, se inyectó una mezcla de gelfoam con medio de contraste hidrosoluble y agua (una esponja hemostática de 5 x
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos
305
Figura 2 Masculino de 55 años. Nódulo pulmonar en lóbulo
inferior izquierdo, para aórtico. Abordaje posterior.
Figura 1 Masculino de 78 años. Abordaje transesternal,
prevascular, para alcanzar lesión pulmonar sospechosa de
malignidad.
Figura 3 Masculino de 25 años. Múltiples lesiones metastásicas de distribución bilateral y difusa. Abordaje medio anterior
derecho.
Figura 4 Masculino de 65 años. Abordaje para esternal
izquierdo.
7 x 1 cm + 3 cc de contraste + 3 cc de solución salina o agua
inyectable).
Al final de cada procedimiento se realizó una tomografía
de tórax completa de control, para checar la presencia o
no de complicaciones (figs. 1-4).
aspiración simple con AngiocathTM 16G, sin recidiva del mismo y en 2 pacientes (1%) fue necesaria la colocación de set
de neumotórax (fig. 5).
Se encontraron 17 pacientes (8.5%) con neumonitis perilesional, de los cuales en 14 pacientes (7%) fue autolimitada,
y en los 3 pacientes (1.5%) restantes se requirió la instilación de gelfoam a través del sistema coaxial.
Se produjeron 3 casos de hemoptisis autolimitadas.
Resultados
De las 200 biopsias pulmonares realizadas, con la muestra
obtenida para histología, en 7 casos no se obtuvo material
concluyente para diagnóstico (3.5%), en el resto de los 193
casos se obtuvo material suficiente para diagnóstico (96.5%)
(tablas 2-5).
En cuanto a las complicaciones, en las 200 biopsias pulmonares, se produjeron 43 casos de neumotórax (21.5%), de
los cuales 37 pacientes (18.5%) se manejaron de forma conservadora, solamente en 4 pacientes (2%) se requirió
Discusión
La biopsia percutánea de lesiones pulmonares guiada por
tomografía es una técnica implementada en la práctica médica diaria, que ha hecho casi desaparecer la biopsia quirúrgica.
En los inicios de la técnica se utilizaron agujas finas y un
número limitado de pases, para estudios citológicos,
306
C.E. Rojas-Marín et al
Tabla 2 Reportes de histopatología en 200 biopsias pulmonares
Casos primarios
de pulmón
Casos metastásicos a
pulmón
Otros diagnósticos
Infección
Diagnóstico no
concluyente
68
88
19
18
7
Tabla 4 Casos metastásicos a pulmón
Tabla 3 Casos primarios de pulmón
Diagnóstico histopatológico
Número de casos
Adenocarcinoma
49
Células pequeñas
6
Epidermoide
5
Adenoescamoso
3
Blastoma pulmonar
1
Total
68
Tabla 5 Casos infecciosos en pulmón
Tipo de infección
Número de casos
Sitio de origen
Número de casos
Cervicouterino
16
Mama
14
Linfoma tipo B
11
Tracto Digestivo
9
Sarcoma
7
Ovario
4
Neuroendocrino
4
Mesotelioma
3
Riñón
2
Páncreas
2
Germinal
2
Testículo
2
Tuberculosis
8
Carcinoide
2
Cocos
7
Tiroides
2
Hongos
3
Otros
8
Total
18
TOTAL
88
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Complicación
Neumotórax
Neumonitis
Hemoptisis
Figura 5 Complicaciones de las 200 biopsias pulmonares.
argumentando las posibles complicaciones, lo que llevaba a
una tasa de material insuficiente muy elevada. La primera
biopsia guiada por medios radiológicos recogida en la bibliografía fue realizada en 1939 por John Blady, en el Memorial
Hospital de New York por medio de radioscopia. Desde entonces grandes progresos se han realizado para mejorar los
resultados y disminuir las complicaciones1.
Estas mejoras han derivado de la implantación de nuevas
técnicas de imagen para dirigir el extremo de la aguja a la
lesión a biopsiar, el desarrollo de nuevas agujas y dispositivos automáticos de biopsia, que permiten la obtención de
cilindros para estudios histológicos sin aumentar prácticamente las complicaciones, así como el refinamiento de las
técnicas citológicas e inmunohistoquímicas que ha permitido llegar a diagnósticos correctos y completos con mínimas
cantidades de tejido3-5.
En las biopsias torácicas las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y la hemoptisis. Los factores que
afectan la frecuencia con que se producen complicaciones
son controvertidos.
Parece claro que los trastornos de la coagulación aumentan el número de hemorragias.
La técnica coaxial para biopsias pulmonares, es un método relativamente difundido que permite la realización de
múltiples tomas de biopsia con una sola punción, disminuyendo, por tanto, el potencial de complicaciones y las
Biopsia pulmonar percutánea con Tru-cut®: resultados en 200 casos
molestias del paciente. Esta técnica obliga a la colocación
en la lesión u órgano a biopsiar, una aguja de tamaño adecuado, para que pase por su interior otra más fina para realizar múltiples cortes, y ha sido propuesta para su utilización
en múltiples órganos incluyendo pulmón.
Con el objetivo de disminuir el número de complicaciones, especialmente el neumotórax, empleamos la técnica
coaxial para la realización de todas nuestras biopsias.
Nuestra tasa de neumotórax fue del 21.5% que contrasta
con la mayoría de las series, lo que ilustra la utilidad de
este método para disminuir el número de neumotórax, al
reducir a uno el número de transgresiones de la pleura, sin
afectar al número de casos con material adecuado para el
diagnóstico.
Nosotros hemos empleado este método, para la obtención
de material histológico el cual pueda ser sometido a estudios de inmunohistoquímica, pruebas genómicas y para el
estudio de diversos factores de crecimiento tumoral, en
donde la cantidad de la muestra obtenida es de suma importancia.
La combinación de citología e histología en las biopsias
percutáneas según diversos autores, tanto de la literatura
radiológica como citológica, aumenta la tasa de material
adecuado para el diagnóstico.
Con las técnicas habituales (BAAF) el conseguir material
histológico y citológico lleva implícito la realización de más
de un pase y por tanto, mayor tiempo del procedimiento,
mayor probabilidad de complicaciones y molestias para el
paciente; así como la imposibilidad para la realización de
estudios especiales de inmunohistoquímica y pruebas genómicas, por lo que en nuestro protocolo de biopsias, esta técnica es totalmente obsoleta.
Conclusiones
En conclusión, este estudio demuestra el valor de la biopsia percutánea con aguja de corte guiada por tomografía
en el diagnóstico de lesiones pulmonares. Sugiriendo ser
un método seguro y preciso de hacer un diagnóstico del
tejido, estudios de inmunohistoquímica y estudio de la
biología molecular; que permitiría al paciente ser tratado
307
efectivamente y de un modo más preciso por los oncólogos y
cirujanos, así como en el seguimiento de estos pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
Referencias
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and histologic findings. Acta Cytol 1995;39:753-758.
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):309-312
www.elsevier.es
Artículo original
Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares
tratados con ablación percutánea
Jorge Guerrero-Ixtláhuaca, Adrián José González-Aguirrea, Óscar Gerardo ArrietaRodríguezb y Carlos Enrique Rojas-Marína,*
a
b
Departamento de Radiología e Imagen, Fundación Clínica Médica Sur, México D.F., México
Departamento de Oncología Médica, Fundación Clínica Médica Sur, México D.F., México
PALABRAS CLAVE
Cáncer pulmonar; Metástasis pulmonares;
Ablación por radiofrecuencia; Respuesta al
tratamiento; México.
Resumen
Objetivos: Evaluar la respuesta en pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia (ARF) de
pulmón, mediante las guías Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST 1.1) y tomografía por emisión de positrones (PET-CT).
Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes con lesiones pulmonares que fueron
tratados con ARF, bajo seguimiento con PET-CT y RECIST 1.1 del 07 de 2009 al 12 de 2011. Se
incluyeron un total de 9 pacientes (6 hombres, 3 mujeres), con 20 lesiones. Estos tumores ya
contaban con diagnóstico patológico. Se realizó PET-CT en 16 lesiones, a los 10 meses promedio
post-ARF. Edad promedio 74.6 años al diagnóstico. El diámetro medio fue de 15.4 mm. Éxito
técnico del 100%. La media de seguimiento fue de 307 días post-ARF. El día de tratamiento las
lesiones presentaban una media pre-ARF de 15 mm, en el control inmediato su diámetro fue de
22.7 mm (p=0.003). Al seguimiento la media fue de 22.7 mm en su eje mayor. Previo a la ARF
las lesiones presentaban una atenuación de 10 UH, el control inmediato de 5.25 UH (p=0.189). El
seguimiento con una media de -1.2 UH en fase simple y de 1.3 UH en fase contrastada.
El seguimiento con PET-CT presentó un valor de captación (SUV) medio de 3.8 inicial, a los 10
meses post-ARF el SUV medio fue de 1.4 (p<0.001).
Conclusión: En los pacientes tratados con ARF en pulmón, el RECIST 1.1 no debe ser utilizado
para definir las respuestas al tratamiento, mientras que el PET-CT demostró que puede definir
adecuadamente la respuesta a los tratamientos locorregionales de pulmón.
puesta al tratamiento; México.
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra Nº 150, Colonia Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, C.P. 14050, México D.F., México. Teléfono: 5424 7200, ext. 3037. Correo electrónico: enriquerojasmd@
hotmail.com (Carlos Enrique Rojas-Marín).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
310
Keywords
Lung cancer; Lung metastasis; Radiofrequency ablation; Response
criteria; Mexico.
J. Guerrero-Ixtláhuac et al
Evaluation of lung tumor response in patients treated with percutaneous
radiofrequency ablation
Abstract
Objective: To evaluate the response of lung tumors in patients treated with radiofrequency
ablation using RECIST 1.1 and PET-CT.
Material and methods: Retrospective study in patients with lung lesions that were treated with
RFA and had follow up with PET-CT. RECIST 1.1 was calculated for these patients. From July 2009
to December 2011, 9 patients (6 men, 3 women) with 20 lesions were treated with RFA. All tumors had pathologic confirmation. PET-CT was performed in 16 lesions with an average of
10 months after RFA. Patient mean age was 74.6 years at time of diagnosis. The average diameter
was 15.4 mm. Technically success was 100%. The mean time of follow up was 307 days after RFA.
The tumors had an average diameter pre RFA of 15mm and post-RFA and on follow up of 22.7 mm
(p=0.003). Before RFA the lesions had an attenuation of 10 HU and 5.25 HU (p=0.189) immediately
after the procedure. In follow up they had an average of -1.2HU on non contrast CT and of 1.3 HU
on contrast CT. The average SUV was 3.8 initially, and 1.4 (p<0.001) 10 months after RFA.
Conclusion: In patients treated with RFA for lung lesions, RECIST 1.1 should not be used to determine treatment response. PET-CT proved useful to determine adequate treatment response.
Introducción
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por
cáncer en todo el mundo. Es más común en los varones con
37.5 frente a 10.8 casos nuevos por año en las mujeres, por
100,000 habitantes.
En la actualidad, la ablación por radiofrecuencia (ARF) de
pulmón está indicada en pacientes con tumor primario o secundario de este, que son considerados inoperables o con
localización desfavorable1-4.
Los pacientes en etapa I, que no reciben tratamiento tienen una supervivencia a los 5 años del 6% con una media de
9 meses.
La zona ablación se caracteriza por un aumento de tamaño, en comparación con el diámetro inicial del tumor. La
zona de ablación por lo general disminuye lentamente en
tamaño, tardando hasta 6 meses en disminuir su diámetro
comparado con el tamaño inicial5,6. Esto representa un problema al momento de medir la respuesta y actualmente, se
ha considerado la utilización de tomografía por emisión de
positrones (PET-CT) como una opción para medir la respuesta posterior a la ablación percutánea.
El objetivo de este trabajo es evaluar la respuesta en pacientes sometidos a ARF mediante las guías Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST 1.1) y PET-CT7.
Material y métodos
Durante el periodo de julio del 2009 a diciembre del 2011,
se realizó ablación de tumor pulmonar a 9 pacientes (6 hombres, 3 mujeres) que sumaban un total de 20 lesiones. Estos
tumores ya contaban con diagnóstico patológico (4 adenocarcinomas de pulmón, uno epidermoide de pulmón, 2 metástasis de colon y una metástasis de tiroides).
La ARF de pulmón se realizó con una técnica estándar en
sala de tomografía y bajo sedación consciente.
Se realizó un acceso percutáneo con una aguja mono electrodo para ablación (Cool-TipTM RF Ablation System COVIDIEN). Una vez colocada la aguja en el tumor, se realizó una
sesión de ablación con control automático por impedancia.
Se planeó un margen de seguridad de 5 mm como mínimo.
Posterior a la ablación se realizaron controles a los 15, 45
y 60 minutos para identificar complicaciones.
Se realizó PET-CT en 16 lesiones a los 10 meses post-ARF.
Este estudio fue realizado en equipo Siemens Biograph® 16 y
se administró 15 mcU de FDG 18 (fluorodesoxiglucosa 18).
Se utilizó t de Student para variables paramétricas.
Resultados
Se incluyeron un total de 20 lesiones en 9 pacientes, 6 hombres y 3 mujeres, con la media de edad al diagnóstico de
74.6 años. Todos las lesiones fueron tratadas con ARF percutánea.
El diámetro medio de las lesiones fue de 15.4 mm.
El éxito técnico inicial fue del 100% (20/20).
La media de seguimiento de nuestros pacientes fue de 307
días post-ARF (rango 139-927).
En la tabla 1 se muestran las variables evaluadas.
Las lesiones tratadas presentaban una media de 15 mm de
diámetro antes del tratamiento con ARF, inmediatamente
posterior al tratamiento la media fue de 22.7 mm (p=0.003).
Al seguimiento, las lesiones tenían una media de 22.7 mm
(p=0.018) vs. 15 mm pre-ARF en su eje mayor. Previo a la
ARF, las lesiones presentaban una atenuación de 10 HU. En
el control inmediato post-ARF, la media de atenuación en
UH fue de 5.25 (+ 36.8) (p=0.189).
En los seguimientos, la media de atenuación de UH en la
fase simple fue de -1.2 y tras la administración de medio de
contraste resultó una media de 1.3 HU.
En los pacientes que se evaluaron con PET-CT administrando FDG-18, presentaron un valor de captación (SUV)
medio de 3.8 en su valoración inicial. En el seguimiento
post-ARF a los 10 meses, el SUV medio fue de 1.4 (p<0.001)
(figs. 1 y 2).
No se presentó ninguna complicación que cambiara el tratamiento, se presentaron 5 neumotórax que no necesitaron
tratamiento adicional.
Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores pulmonares tratados con ablación percutánea A
B
A
B
C
D
C
D
E
F
E
F
311
Figura 1 Paciente masculino de 71 años de edad, con diagnóstico
de adenocarcinoma de pulmon. Se muestra PET-CT antes y
despues de ARF. A), B) y C) Son cortes y recontruciones de PETCT con una imagen hipermetabólica en el lóbulo medio del
pulmón derecho, en la cual presenta un SUV de 5.5. D), E) y F)
Son imágenes de PET-CT 18.8 meses posteriores a la ARF, en la
cual se observa derrame pleural derecho, la lesión aumentó
en sus dimensiones y es hipometabólica con sun SUV de 1.5.
Figura 2 Paciente femenino de 75 años con Adenocarcinoma de
pulmón. A), B) y C) se muestra una imagen hipermetabolica en
múltiples planos en el lóbulo superior izquierdo con un eje mayor
de 40mm y un SUV de 9.5. D), E) y F) Imágenes multiplanares de
PET CT 6 meses post ARF en la cual se observa que la masa se a
transformado en una zona bullosa de 38mm en su eje mayor y
presenta un SUV de 1.4 en relación a cambios fibrosos post ARF.
Discusión
Los resultados del aumento de volumen de las lesiones
tratadas también se relacionan con el margen de seguridad
previsto post-ARF por cambios en la periferia, edematosos y
hemorrágicos. La zona de ablación por lo general disminuye
lentamente en tamaño. En 3 meses todavía es ligeramente
mayor que la lesión basal, y a los 6 meses presenta el mismo
tamaño o llega a ser menor que antes de la ablación con
RF5, además en los resultados de nuestra población las lesiones no disminuyeron de tamaño en seguimiento como se reporta en la literatura, a pesar que nuestros seguimientos
son a 6 y 14 meses.
Sólo 2 lesiones desaparecieron postratamiento y 3 lesiones se cavitaron, la literatura reporta un 30% de cavitaciones de las lesiones, estos 2 tipos de cambios en la TC son
traducido como una ARF exitosa2.
Debido al incremento en las lesiones post-ARF, la utilización de los criterios de RECIST son limitados para valorar la
En los resultados se presentó un aumento en el eje mayor de
la lesión, con un media pre-ARF de 16.6 mm y posterior a la
ARF 22.7 mm, lo que nos da un aumento del 36.7%. En la literatura, la tomografía computada (TC) inmediata y a un
mes presenta un aumento de volumen de hasta un 20%, en
relación a la lesión tumoral nativa previa al tratamiento1. Es
por este incremento en el tamaño, posterior a la terapia
regional que la utilización de RECIST es cuestionado.
Por histología este aumento se describe en 4 zonas, una
zona de hemorragia en el límite de la ARF, acompañada con
una congestión vascular y esto rodeado por un edema intersticial y alveolar. La fragmentación del ADN y los cuerpos
apoptóticos indican muerte celular, por lo cual la zona I y II
son consideradas como ablación completa y, las zonas III y
IV son inseguras5.
312
J. Guerrero-Ixtláhuac et al
Tabla 1 Evaluación de la respuesta en pacientes con tumores
pulmonares tratados con ablación percutánea
Variable
Nº
Mínimo
Máximo
Media
HUFS 1
19
-90
32
-7.05
EM 1
19
4.00
35
15.4
HU IV 1
9
-80
39
6.2
SUV 1
16
1.90
9.5
3.8
HUFS-PRE-ARF
20
-37
48
10.1
EM PRE ARF
20
4.00
39
16.6
HUFS-POST-ARF
20
-60
55
5.25
EM-POST-ARF
20
6
44
22.7
EM-SEG
18
0
48
22.7
HUFS SEG
18
-84
40
-1.2
HUIV SEG
18
-75
36
1.3
SUV SEG
16
3
2.6
1.4
HUFS1: unidades Hounsfield fase simple diagnóstico; EM1: eje
máximo pre-ARF diagnóstico; HUIV 1: unidades Hounsfield fase
simple diagnóstico; SUV 1: valor de captación estándar en
diagnóstico; HUFS-PRE-ARF: unidades Hounsfield pre-ARF; EMPRE-ARF: eje mayor pre-ARF;
HUFS-POST-ARF: unidades
Hounsfield post-ARF; EM-POST-ARF: eje mayor post-ARF; EMSEG: eje mayor seguimiento; HUFS SEG: unidades Hounsfield
fase simple seguimiento; HUIV SEG: unidades Hounsfield
contrastada seguimiento; SUV SEG: valor de captación estándar
de seguimiento.
No se presentó ninguna complicación que necesitara algún tratamiento adicional, sólo neumotórax leves y zonas
de neumonitis con leve hemorragia peri-ARF. Aunque algunos autores describen el neumotórax y las zonas de hemorragia peri-ARF no como un complicación, sino como parte
implícita del procedimiento pulmonar1.
Conclusiones
El tamaño del tumor en nuestros pacientes con ablación se
incrementó posterior a la ARF, sin embargo en el seguimiento no se encontraron cambios significativos en el tamaño
(media de seguimiento de 307 días). Esto confirma que en
los pacientes tratados con ARF en pulmón, el RECIST 1.1 no
debe ser utilizado para definir las respuestas al tratamiento.
También observamos que la evaluación de la atenuación
en las lesiones, antes y después de la ablación no muestra
cambios significativos.
En nuestra serie de pacientes, el PET-CT demostró diferencias significativas en la captación del radiofármaco. El
PET-CT puede definir adecuadamente la respuesta a los tratamientos locorregionales en el pulmón.
Estos resultados se encuentran limitados por el número de
pacientes incluidos, sin embargo las diferencias en los valores de captación estandarizada en PET-CT, pueden representar la mejor opción en la evaluación de los pacientes
posterior al tratamiento locorregional en el pulmón.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
respuesta al tratamiento locorregional. Esto fue corroborado en nuestra población. Actualmente, existen grupos que
proponen el seguimiento con PET-CT que además de tamaño, evalúa el tumor viable residual durante el seguimiento3.
Los cambios en la media de atenuación medidos por UH
no mostraron ser significativos estadísticamente. Los valores de las medias de UH pre-ARF fueron de 10 HU y post-ARF
en fase simple de 5.25 HU. En nuestro conocimiento, en la
literatura no existen estudios que midan el cambio en la
atenuación.
En artículos publicados que evalúan las ARF de pulmón
con PET-CT, fijan un SUV > 2.5 para considerar recaída o falla de tratamiento6.
Algunas de nuestras lesiones no siguen esa regla, ya que
hay 3 que un presentan un SUV < 2.5 desde antes de la ARF,
y fueron diagnosticados por patología como metástasis.
En la evaluación de los SUV pre-ARF con los SUV post-ARF,
el valor pre-ablación fue de 3.8 y en el seguimiento la media de SUV fue de 1.4 (p<0.001), esta disminución del SUV se
traduce como necrosis y control de la enfermedad. En nuestros pacientes sólo un paciente presentó un SUV > 2.5 durante el seguimiento y se catalogó como recurrencia local.
Este paciente fue sometido a una nueva ARF y en este momento se encuentra sin lesión activa.
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Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):313-317
www.elsevier.es
Artículo original
Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de
carcinoma hepatocelular
Enrique Miguel-Cruza, Alejandro Hernández-Martínezb, Liliana Mercedes CorreaHerrerac, Fidel David Huitzil-Meléndezd, Jorge Vázquez-Lamadride y Adrián José
González-Aguirref,*
Residencia de segundo año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
b
División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
c
Residencia de cuarto año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
d
División de Tumores Gastrointestinales, Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias
Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., México
e
Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médica “Salvador
Zubirán”, México D.F., México
f
División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y
Ciencias Médica “Salvador Zubirán”, México D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Hepatocarcinoma; Embolización blanda; Quimioembolización intraarterial; México.
Resumen
Introducción: El propósito de este estudio fue comparar el tipo de respuesta al tratamiento y el
tiempo libre de progresión en pacientes tratados con quimioembolización intraarterial (QEIA)
vs. pacientes tratados con embolización blanda (EIA). Existen pocos estudios de este tipo en la
literatura, con resultados discrepantes entre estos. Para el estadio B de la Clínica de Barcelona
el tratamiento es QEIA, sin embargo durante algunos meses de 2011 no se contó con lipiodol en
México, indispensable para la entrega del agente quimioterapéutico.
Material y métodos: Este es un estudio retrospectivo, se incluyeron 18 pacientes, 9 para cada
grupo, ambos presentaban características clínicas y demográficas similares (test de Fisher, p=1;
prueba de Mann-Whitney, p=0.93), los cuales tenían como primer tratamiento QEIA o EIA.
Resultados: No se encontraron diferencias significas en términos de respuesta (p=1) y tiempo
libre de progresión (p=0.1639). Respuesta al tratamiento según criterios del mRECIST para EIA:
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900,
ext. 2157. Celular: (55) 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
314
E. Miguel-Cruz et al
33.3% presentaron respuesta completa (RC), 33.3% enfermedad estable (EE), 11.1% respuesta
parcial (RP), así como 22.2% con progresión (PE) al momento de la evaluación. Respuesta al
tratamiento QEIA: 22.2% se presentaron con RC, EE en el 22.2%, 33.3% con RP y 22.2% con PE;
ElTLP fue de 6.88 meses para EIA y de 10.55 meses para QEIA (p=0.1639).
Conclusiones: En nuestra población ambos métodos resultaron ser igual de eficaces para el control de la enfermedad, sin embargo se advierte una tendencia a un mayor tiempo libre de progresión en pacientes tratados con QEIA, sin ser estadísticamente significativo en este estudio.
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Bland embolization; Transarterial chemoembolization;
Mexico.
Bland embolization vs. chemoembolization in hepatocellular carcinoma
Abstract
Introduction: The main purpose of this study was to compare treatment response and time to
progression in patients with hepatocelluar carcinoma treated with bland embolization (BE) vs.
chemoembolization (TACE). There are just few studies in the literature that compare these 2
treatments, and some are findings are inconsistent. For patients in Barcelona B classification
the first line treatment is TACE, nevertheless in our country there was a shortage of lipidol during some months of 2011.
Material and methods: This is a retrospective study, 18 patients were included, 9 for each
group, both has similar clinical and demographic characteristics (Fisher’s exact test p=1; MannWhitney p=0.93) who had received TACE or BE as first treatment.
Results: There was no statistical difference in terms of type of response (p=1) and time to progression (p=0.1639). Treatment response according to mRECISTin the BE group was: 33.3% had
complete response (CR), 33.3% with stable disease (SD), 11.1% showed partial response (PR), in
22.2% had DP at the first follow up, for TACE: 22.2% with CR, ED in 22.2%, 33.3% had PR and DP
in 22.2%. Medium time to progression in BE was 6.88 months and for TACE was 10.55 months
(p=0.1639).
Conclusion: TACE and BE showed the same efficacy in terms of treatment response and time to
progression, nevertheless TACE show short advantage in terms of median time to progression
without statistical significance in our population.
Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) es la 6° causa de cáncer y
la 3° causa de muerte directamente relacionada con cáncer,
es diagnosticado en más de medio millón de personas alrededor del mundo cada año1-4. Con un pronóstico desalentador, usualmente es diagnosticado en estadios avanzados5,
actualmente existen diversos tratamientos para el CHC, los
cuales podemos dividir en curativos y paliativos. Estos tratamientos son elegidos en base a las características del tumor,
estado funcional del paciente, reserva funcional del hígado
(clasificación de Child-Pugh), disponibilidad de recursos y
nivel de experiencia de los tratantes1-8. Existen diversos sistemas de clasificación para el manejo de pacientes con
CHC, en los últimos años la clasificación de Barcelona Clinic
Liver Cancer (BCLC), es la más utilizada ya que es la única
que relaciona el estadio de la enfermedad y las opciones
terapéuticas (tabla 1), además de estar validada en Estados
Unidos y Europa1,3,4,7.
Para el estadio B de la BCLC, el tratamiento propuesto es
la quimioembolización intraarterial (QEIA), la cual tiene el
propósito de inducir isquemia tisular, lo que lleva a hipoxia
y muerte celular en el tumor3,4,7,9,10. La vena porta lleva el
75% del flujo sanguíneo hepático, la arteria hepática aporta
el otro 25%. En cambio, las neoplasias malignas hepáticas
reciben el 95% de su flujo sanguíneo de la arteria hepática3,10,11. Este es el principio por el cual la embolización hepática induce necrosis isquémica selectiva en las neoplasias
hepáticas, mientras que el tejido hepático normal sobrevive
por el aporte sanguíneo de la vena porta. Tanto la QEIA
como la EIA, inducen necrosis extensa del tumor en más del
16% al 55% de los pacientes10.
La evaluación de la respuesta al tratamiento debe tomar
en cuenta las áreas de necrosis y no sólo la reducción del
tamaño tumoral12-14.
La embolización, ya sea con quimioterapéutico o blanda
(EIA), es ampliamente utilizada hoy en día, sin embargo no
existe un consenso o estandarización del protocolo empleado,
existiendo diferencias en cuanto a dosis, tipo de fármaco
quimioterapéutico, así como el uso de diferentes tipos de
materiales embolizantes10-14.
Los criterios del mRECIST clasifican la respuesta según las
áreas que presentan realce en tomografía computada (TC)
trifásica o resonancia magnética (RM) contrastada. La respuesta completa (RC) se define como la ausencia de cualquier realce arterial intratumoral en las lesiones blanco. La
respuesta parcial (RP) se define como la disminución al menos del 30% en la suma del diámetro mayor de la porción
viable, en 2 lesiones blanco. Progresión de la enfermedad
(PE) es un incremento de 20% o más en la suma del diámetro
Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular Tabla 1 Clasificación de pacientes de acuerdo a la BCLC para
estadiaje de CHC
315
Tabla 2 Comparación demográfica entre los que recibieron
QEIA y EIA
EIA (n=9)
QEIA (n=9)
p
Edad (rango)
68.1 (59 – 84)
años
68.5 (58 – 85)
años
0.93
EF 0, Child-Pugh A - B, CHC único o 3
nódulos < 3 cm
Sexo F/M (%)
6 (66.7) /3
(33.3)
1
Intermedio
(B)
7 (77.8)/ 2
(22.2)
EF 0, Child-Pugh A - B, CHC multinodular
Estado de la cirrosis
Avanzado
(C)
EF 1-2, Child-Pugh A - B, invasión
neoplásica a la porta, metástasis
nodulares o a distancia
5 (55.6)
4(44.4)
0 (0)
3 (33.3)
6 (66.7)
0 (0)
0.9
Terminal
(D)
EF > 2, Child–Pugh C
1 (11.1%)
8 (88.9%)
1(11.1)
8 (88.9)
1
5 (55.6)
2 (22.2)
1 (11.1)
1 (11.1)
1
Estadio
Descripción
Muy inicial
(0)
EF 0, Child-Pugh A, CHC único < 2 cm
Inicial
(A)
EF: estadio funcional; CHC: carcinoma hepatocelular.
Child-Pugh A (%)
Child-Pugh B (%)
Child-Pugh C (%)
Estadio (BCLC)
A
B
Causa de la cirrosis (%)
mayor en 2 lesiones blanco. La enfermedad estable (EE) son
todos los casos que no cumplen criterios para RC, RP o PE14.
Algunos autores consideran que la embolización blanda
puede ser igual de efectiva que la QEIA para el tratamiento
paliativo de CHC12,14,15. Sin embargo, en algunas series se ha
sugerido mejor respuesta del tumor al tratamiento con QEIA al
compararlo con EIA, estos estudios son difíciles de confrontar
debido a que existe gran diferencia entre poblaciones, características clínicas, protocolos de QEIA, número de intervenciones, seguimiento o criterios de evaluación14-16. Existen datos
que demuestran que los hepatocarcinomas secretan factores
de crecimiento angiogénicos como respuesta a la embolización14, siendo este un justificante para el uso de quimioterapéutico, el cual tendría efecto citotóxico sobre las células
desprovistas de vasculatura, impidiendo así su crecimiento, a
pesar de ello existen pocos estudios que comparan el tipo de
respuesta al tratamiento entre estas 2 modalidades14,17,18.
El objetivo de estudio es comparar la respuesta y el tiempo libre de progresión en pacientes tratados con QEIA y EIA
en nuestro Instituto.
Material y métodos
Durante los meses de marzo a septiembre de 2011 no se
contó en nuestro país con lipiodol, medio de contraste oleoso indispensable para la entrega del agente quimioterapéutico durante la QEIA, por lo cual los pacientes que
requirieron tratamiento locorregional para CHC fueron sometidos a embolización blanda. En la base de datos de Radiología Intervencionista del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ), se identificaron a los pacientes que durante estas fechas recibieron
embolización blanda como primer tratamiento de CHC y se
compararon con pacientes cuyo primer tratamiento fue
QEIA, entre los años 2010 y 2011.
El diagnóstico se realizó mediante TC trifásica de hígado o RM
contrastada, en pacientes cirróticos previamente conocidos y
que mostraban el comportamiento típico de CHC o mediante
biopsia percutánea, en pacientes no cirróticos o con comportamiento atípico.
VHC
Alcohol
Criptogénica
NASH
5 (55.6)
2 (22.2)
2 (22.2)
0 (0)
QEIA: quimioembolización intraarterial; EIA: embolización
intraarterial; F: femenino; M: masculino; BCLC: clasificación de
Barcelona Clinic Liver Cancer: VHC: virus de hepatitis C; NASH:
esteatohepatitis no alcohólica.
El tratamiento se realizó en la Sala de Hemodinamia del
INCMNSZ, por parte de médicos de la División de Radiología
Intervencionista. La EIA se llevó a cabo con partículas de
PVA de 255 a 500 micras, con una técnica estándar.
La QEIA se realizó con 50 mg de cisplatino liofilizado, el
cual se mezcló con 10 mL de lipiodol y posteriormente, se
embolizó con partículas de PVA de 255 a 500 micras.
Los pacientes tratados con QEIA o EIA son evaluados de
forma rutinaria al cumplir 3 meses después de su tratamiento. Estos pacientes se evalúan con TC trifásica o RM contrastada, según los criterios del mRECIST.
Los pacientes con EE, RP o PE fueron sometidos a nuevos
tratamientos, de acuerdo al estadio de la enfermedad al
momento de la evaluación. Fueron comparadas el tipo de
respuestas entre los pacientes que recibieron embolización
blanda vs. los que recibieron QEIA, además de contrastar la
sobrevida libre de enfermedad y el tiempo libre de progresión.
Las características clínicas y demográficas de los pacientes en ambos grupos, se compararon utilizando diversas
pruebas estadísticas. La prueba U de Mann-Whitney fue utilizada para analizar variables paramétricas, la prueba exacta de Fisher fue usada para la medición de variables no
paramétricas.
Resultados
La tabla 2 resume las características clínicas y demográficas
de los pacientes en ambos grupos. La edad fue analizada
con la prueba U de Mann-Whitney, sin encontrar diferencia
E. Miguel-Cruz et al
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Número de pacientes
Número de pacientes
316
Estable
Progreso
Completa
Tipo de respuesta
Parcial
Figura 1 Tipo de respuesta en pacientes tratados con QEIA.
significativa (p=0.93). El género, estado de la cirrosis y estadio de BCLC se analizaron con prueba exacta de Fisher, sin
encontrar diferencias significativas entre los 2 grupos. Tampoco se encontraron diferencias significativas en el tamaño
de la lesión inicial, el número de lesiones y localización de
las mismas:
Respuesta al tratamiento EIA (3 meses después de este):
Tres pacientes (33.3%) presentaron RC, 3 pacientes
(33.3%) presentaron EE, un paciente (11.1) presentó RP y 2
pacientes (22.2%) progresaron al momento de la evaluación
(fig. 1).
Respuesta al tratamiento QEIA (3 meses después de este):
Dos pacientes (22.2%) se presentaron con RC, 2 pacientes
con EE (22.2%), 3 pacientes con RP (33.3%) y 2 pacientes más con PE (22.2%) (fig. 2).
Al dividir los grupos en respondedores (RP, RC) y no respondedores (EE, PE) y tras el análisis con la prueba exacta
de Fisher, no se encontraron diferencias significativas entre
el grupo de EIA vs. QEIA (p=1) (tabla 3).
El tiempo libre de progresión para el grupo de embolización blanda en promedio fue de 6.88 meses y para el de
QEIA de 10.55 meses, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa (Mann-Whitney, p=0.1639) entre el
tiempo libre de progresión de ambos grupos.
Al comparar los pacientes que recibieron EIA vs. los que
recibieron QEIA como tratamiento inicial de CHC localmente
avanzado, no se encontraron diferencias significativas en
cuanto al tipo de respuesta según mRECIST, así como tampoco se encontró diferencia en el tiempo libre de progresión,
sin embargo existe una tendencia a mayor tiempo libre de
progresión en el grupo de QEIA.
Discusión
En este estudio comparamos la respuesta al tratamiento en
los pacientes que recibieron EIA vs. QEIA, en la literatura
médica existen pocos estudios que realicen esta comparación, además hay resultados discrepantes entre estos estudios14. Es importante recalcar que algunos autores han dado
un discreto beneficio al uso de quimioterapéutico, debido a
la posibilidad de que la embolización blanda induzca la angiogénesis como han sugerido los trabajos de Liao et al. y
Kobayashi et al.14, no obstante la mayoría de estos estudios
realizan la valoración únicamente de la sobrevida, sin considerar la respuesta al tratamiento, que en el caso de nuestro
trabajo no demostró diferencia estadística entre ambos
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.0
Estable
Progreso
Completa
Tipo de respuesta
Parcial
Figura 2 Tipo de respuesta en pacientes tratados con EIA.
Tabla 3 Comparación entre los tipos de respuesta de los
pacientes que recibieron QEIA y EIA
EIA (n=9)
QEIA (n=9)
p
RC
3
2
0.6494
RP
1
3
0.2980
EE
3
2
0.6494
PE
2
2
1
QEIA: quimioembolización intraarterial; EIA: embolización
intraarterial; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial;
EE: enfermedad estable; PE: progresión de la enfermedad.
grupos; otro aspecto importante es el hecho de que la población presentaba características clínicas similares. Una
limitante en el estudio es la falta de medición del tiempo de
sobrevida, debido a que algunos de los pacientes recibieron
diversos tratamientos posteriores a la realización de TACE o
TAE, incluyendo quimioembolizaciones subsecuentes en el
grupo de pacientes tratados con embolización blanda, imposibilitando la comparación entre ambos grupos a largo
plazo. Al ser un estudio observacional y descriptivo existen
otras limitantes como la falta de aleatorización de los pacientes, sin embargo nuestros resultados son similares a los
observados por Malagari et al.14. En este estudio, se obtuvo
RC en el 26.8% de los pacientes tratados con QEIA, 14% en el
grupo de embolización blanda, la RP fue alcanzada en un
46.3% (QEIA) y 41.9% (EIA), con tasa de recurrencia de 8 y 12
meses para el grupo de QEIA y EIA, respectivamente, con
diferencia estadísticamente significativa. En nuestro caso,
la falta de diferencia estadística entre el tiempo libre de
progresión entre uno y otro grupo muy probablemente se
deba al tamaño de la muestra, ya que ambas medias son
diferentes y existe tendencia a un tiempo libre de progresión mayor en el grupo de QEIA (fig. 3).
Conclusiones
En nuestra población no existieron diferencias significativas
en términos de respuesta. Ambas técnicas son eficaces en el
control de enfermedad. Llama la atención que a pesar de no
ser significativamente diferentes, el tiempo libre de
Embolización blanda vs. quimioembolización para tratamiento de carcinoma hepatocelular 25
20
15
10
5
0
QEIA
EIA
Figura 3 Diagrama de caja brazo mostrando el tiempo libre de
progresión en meses, de los pacientes tratados con
quimioembolización intraarterial (QEIA) y embolización blanda
(EIA), con una media de 10.55 y 6.88 meses, respectivamente
(Mann-Whitney p= 0.1639). En el diagrama destaca la tendencia
a un mayor tiempo libre de progresión en el grupo tratado con
QEIA.
progresión es diferente entre ambos grupos, lo que podría
significar un discreto beneficio de la QEIA.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
Referencias
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Artículo original
Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la
recurrencia local en el carcinoma hepatocelular
Ivan Eliud Casanova-Sáncheza,*, Sandra Huicochea-Castellanosb, Jorge VázquezLamadridc, Graciela Castro-Narrod, Mario Vilatobá-Chapae y Adrián José GonzálezAguirrea
División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
b
División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
c
Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”, México D.F., México
d
Departamento de Gastroenterología, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
e
Jefatura de Departamento de Trasplantes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México
D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Carcinoma hepatocelular; Ablación por
radiofrecuencia; Atenuación; México.
Resumen
Objetivo: Conocer si los cambios en atenuación previa y posterior al procedimiento de ablación
por radiofrecuencia (ARF) son diferentes en sujetos con recurrencia local y los que presentan
respuesta completa mantenida, durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo en un periodo comprendido de marzo de 2008 a
septiembre de 2009. Se incluyeron pacientes con estadio A de la Clínica de Barcelona para el
Cáncer de Hígado (BCLC-A).
Fueron excluidos los pacientes en los cuales la ARF fue guiada por ultrasonido, así como pacientes que no contaron con estudio de tomografía previo y posterior al procedimiento realizado en
el mismo día.
Las unidades Hounsfield (UH) fueron medidas previo e inmediatamente después a la ARF y se
calculó una delta.
La recurrencia local en el seguimiento a los 6 meses fue evaluada con base en los criterios de
imagen para la respuesta tumoral. Una recurrencia local se definió como una lesión activa en
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900, ext.
2157. Celular: 55 4377 1664. Correo electrónico: [email protected] (Ivan Eliud Casanova-Sánchez).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular 319
una región previamente tratada. Una lesión activa debía mostrar reforzamiento arterial y lavado.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student para comparar el cambio de atenuación entre pacientes con recurrencia local, y aquellos que mantenían una respuesta completa.
Resultados: Veinte procedimientos de ablación en 20 pacientes fueron incluidos. Siete pacientes presentaron recurrencia local a los 6 meses (35%). En este grupo, la delta media fue de 3.86
UH. En el grupo de pacientes que mantuvieron respuesta completa (65%; n=13), la media en el
cambio de atenuación fue de 15.18 UH (p=0.02).
Conclusión: La diferencia en atenuación (delta) previa y posterior a la ARF, medida el mismo día
del procedimiento, es diferente entre pacientes con recurrencia local a los 6 meses y aquellos
que continuaron con respuesta completa durante el seguimiento. Estos resultados son aplicables
en pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano.
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Radiofrequency
ablation; Attenuation;
Mexico.
Changes in atenuation after radiofrequency ablation. Relationship with local
recurrence in hepatocellular carcinoma
Abstract
Objective: Know if differences in attenuation before and after radiofrequency ablation (RFA)
are different in subjects with local recurrence and those that maintain complete response during the first 6 months.
Methods and materials: Retrospective study from March 2008 to September 2009. All patients
with Hepatocellular carcinoma Stage A of Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) that were treated with RFA were included. Patients in which RFA was guided by ultrasound were excluded; also
patients that did not have pre and post ablation CT taken on the same day were not included.
Hounsfield units (HU) were measured pre and post-RFA and a delta was calculated.
At 6 month follow up local recurrence was evaluated based on imaging criteria for tumor response (mRECIST). A local recurrence was defined as an active lesion in a previously treated region. An active lesion must have arterial enhancement and washout. Student´s t was used to
compare the attenuation change between patients with local recurrence and those that maintained complete response.
Results: Twenty ablation procedures in twenty patients were included. Seven patients had local
recurrence at 6 months (35%). In this group, mean delta was 3.86 HU. In the group of patients
that maintained complete response (65%; n=13) the mean change in attenuation was 15.18 HU
(p=0.02).
Conclusion: The difference in attenuation (delta) pre and post-RFA, measured the same day of
ablation, is different between patients with local recurrence at 6 month and those that continue with complete response during follow up. These results are applicable to patients with
early hepatocellular carcinoma.
Introducción
El carcinoma hepatocelular es la 5° causa de cáncer más
común en el mundo y la 3° causa de muerte relacionada al
cáncer. La resección quirúrgica y el trasplante hepático son
las únicas opciones curativas disponibles, con unas tasas de
sobrevida a 5 años de 36%-70% y 60%-70%, respectivamente,
sin embargo sólo 10%-20% de estos pacientes presentan enfermedad resecable1.
En la actualidad, el diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular es realizado por un equipo multidisciplinario conformado por Oncología Médica, Patología,
Hepatología, Cirugía de Trasplantes y Radiología Intervencionista. El algoritmo para llevar a cabo las opciones terapéuticas de esta patología en sus diferentes estadios, se
basa en el propuesto por la Clínica de Barcelona para el
Cáncer de Hígado (BCLC)2.
El estadio temprano del carcinoma hepatocelular (BCLCA) requiere como primera opción terapéutica la resección
quirúrgica; sin embargo si ésta o el trasplante no son posibles, los tratamientos percutáneos mínimamente invasivos
son considerados las mejores opciones de tratamiento para
esta etapa de la enfermedad, en pacientes con Child-Pugh
A, buen estado funcional (PST) y un solo nódulo < 5 cm o
hasta 3 nódulos ≤ 3 cm3.
Existen múltiples terapias ablativas que han surgido durante las pasadas 2 décadas dentro de las que se encuentran
la crioterapia, inyección percutánea de alcohol, inyección
percutánea de ácido acético, terapia térmica inducida por
láser, ablación por microondas y ablación por radiofrecuencia
320I. E. Casanova-Sánchez et al
(ARF). Dentro de éstas, la ARF ha sido la más ampliamente
investigada como opción terapéutica4.
La ARF es considerada en la actualidad como el método de
ablación más seguro para tratamiento percutáneo. Las tasas
de respuesta completa alcanzan más del 80% en pacientes con
tumores < 3 cm, sólo el 50% en pacientes con tumores de 3-5
cm y 25% en tumores > 5 cm (Tx2). La ARF es asociada con una
sobrevida de 76% a 5 años, porcentaje comparable a los rangos
de sobrevida alcanzados con la resección quirúrgica5.
Existe escasa información acerca de un método que permita
predecir recurrencia en el tratamiento no quirúrgico del carcinoma hepatocelular, particularmente en el caso de la ARF.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de marzo de 2008 a septiembre de 2009, en el que se incluyeron pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio BCLC-A, que fueron
tratados con ARF.
Pacientes
Veinte pacientes (14 mujeres y 6 hombres) con edad entre
34-83 años, con diagnóstico de carcinoma hepatocelular, en
estadio BCLC-A con presencia de un nódulo único fueron seleccionados. De estos pacientes, 12 con enfermedad hepática crónica con Child-Pugh A y 8 con Child-Pugh B.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes
que les fue realizada ARF por medio de tomografía computada (TC), que contaran con una fase de TC pre y postratamiento, realizada en el mismo día.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes
con ARF realizada por ultrasonido o que no contaran con
tomografía simple previa al procedimiento, o que la TC
post-ablación hubiese sido realizada en otro momento y no
el mismo día del procedimiento.
Procedimiento de ARF
El procedimiento fue realizado en sala de tomografía, con
un abordaje combinado con guía sonográfica y tomográfica,
realizando el protocolo habitual, con previa información y
consentimiento aprobado por el paciente y apoyo por un
anestesiólogo para sedación consciente, que estuvo presente durante todo el procedimiento, con monitoreo continuo
de signos vitales en todas las fases del procedimiento.
Se utilizó anestesia local con lidocaína al 2% y se introdujo
aguja para radiofrecuencia 18G de monoelectrodo, con enfriamiento interno con radio de 30 mm para nódulos ≤ 30
mm y de 50 mm para mayores.
Análisis de la imagen
A todos los pacientes se les realizó una tomografía en fase
simple del abdomen superior previo al procedimiento, como
parte del plan de abordaje, y una posterior como control.
En ambas, la medición de las unidades Hounsfield (UH) se
obtuvo con una región de interés (ROI) localizada en el centro de la lesión, abarcando la mayor parte de la lesión; fue
realizada por 2 radiólogos intervencionistas y registrados en
una base de datos, así como la diferencia entre ambas denominada como delta (∆).
Otras características que fueron valoradas: la distancia
del margen del nódulo a alguna estructura vascular adyacente, la distancia entre el eje de la aguja y los bordes del
nódulo, el diámetro máximo del nódulo.
En el seguimiento a los 6 meses, la recurrencia local fue
evaluada basándose en los criterios de imagen para respuesta tumoral (mRECIST). La recurrencia local fue definida
como una lesión activa en una región previamente tratada.
Una lesión activa debía tener reforzamiento arterial y lavado temprano.
Para la comparación de los cambios de atenuación entre
pacientes con recurrencia local y aquellos que mantenían
respuesta completa, se utilizó la prueba estadística t de
Student.
Resultados
En el periodo revisado se incluyeron 20 pacientes que cumplían los criterios para ser evaluados, y en el análisis de
imagen se encontraron varios datos de interés.
El tamaño de los nódulos variaba entre 17 y 40 mm, con
una media de 27 mm para los pacientes sin recurrencia, y de
26 mm para los que mostraron recurrencia.
El valor de delta que se definió como la diferencia entre la
densidad pre y posterior al procedimiento, se encontró una media de 13.1 UH para los pacientes sin recurrencia y de 5.3 UH en
aquellos que recurrieron (fig. 1), con valores máximos y mínimos de delta de 30.9 y 3.3, respectivamente.
Otros resultados arrojados en este estudio, fueron si se
encontraban los nódulos cercanos a una estructura vascular
y la distancia al borde hepático.
De estos valores, en 6 pacientes, el nódulo se encontró
cercano a una estructura vascular y guardó relación con
aquellos que mostraron recurrencia con valor estadísticamente significativo (p=0.008).
En tanto, que la distancia al borde hepático, en 9 pacientes el nódulo se encontró cercano a la cápsula, con distancias entre 9 y 39.5 mm, sin embargo no representa un
resultado estadísticamente significativo (p=0.7) (tabla 1).
Discusión
La ARF ha sido establecida como un método efectivo de control en el estadio temprano del carcinoma hepatocelular,
principalmente en lesiones ≤ 3 cm, demostrándose que la
tasa de sobrevida total es similar a la resección quirúrgica6.
A pesar de las ventajas de la ARF, la progresión local del
tumor la cual es definida como recurrencia en el margen o
dentro de la zona de ablación tratada, ocurre en el 2.4% al
12% de los casos6.
En esos casos una investigación de factores que afectan la progresión local del tumor sería de mucha utilidad, tal como la diferencia en densidad previa y posterior al tratamiento ablativo.
Nuestros resultados mostraron que existe una relación significativa entre la mayor diferencia en UH y la ausencia de
recurrencia entre los pacientes tratados, pudiendo servir
de pronóstico para la enfermedad. Un ejemplo se muestra
en la figura 2.
Existe muy escasa información con respecto a este apartado, sin embargo se encuentran algunos estudios que coinciden de alguna forma.
Cambios en la atenuación posterior a la ablación. Relación con la recurrencia local en el carcinoma hepatocelular 321
30.00
Delta
20.00
A
B
10
*
10.00
0.00
0
Rec
1
C
Figura 1 Se muestran medias y cuartiles para el cambio de
atenuación entre los grupos sin recurrencia local (0) y aquellos
con recurrencia local (1) (p=0.02).
Park analiza en su estudio retrospectivo las diferencias en
reforzamiento arterial posterior a la ARF, demostrando que
un alto grado de reforzamiento es un factor de riesgo significativo para progresión local del tumor. Este estudio toma
en cuenta el comportamiento del carcinoma hepatocelular
a la administración de contraste intravenoso, basado en la
correlación significativa entre el reforzamiento y el grado
histológico, que se ha demostrado por los diferentes niveles
de vascularización en el carcinoma hepatocelular, es decir
que estos bien diferenciados tienen una vascularidad intranodular normal, en contraste con los poco diferenciados que
muestran una disminución en el aporte vascular normal y al
mismo tiempo un aumento en arterias impares o en la neogénesis.
Otro aspecto diferente en el estudio fue el diámetro del
nódulo en los criterios de inclusión, excluyendo los carcinomas hepatocelulares menores de 2 cm6.
En nuestro estudio, se incluyeron algunos nódulos menores de 2 cm (n=4), que estrictamente corresponderían al
estadio 0 de la BCLC.
Filippone en el estudio donde analiza los diferentes
hallazgos en el seguimiento de pacientes con carcinoma
D
E
Figura 2 Cambios en la atenuación posterior a la Ablación. A) y B)
Secuencias contrastadas de resonancia magnética con lesión nodular
en segmento 4 con características de Carcinoma hepatocelular
(Reforzamiento arterial y lavado temprano). C) Aguja del
procedimiento de Ablación por radiofrecuencia. D) Densidad medida
previo al procedimiento (43 UH) y E) Densidad posterior a la ablación
(13.3 UH).
hepatocelular tratados con ARF, incluye las características
morfológicas de la lesión, lesiones tratadas con y sin éxito,
así como el comportamiento a las 48 horas y al mes de seguimiento.
Dentro de las variables que analiza, incluye también la
atenuación de la lesión en TC sin material de contraste intravenoso, realizada inmediatamente posterior al tratamiento ablativo y al mes de seguimiento, sin encontrar
diferencias significativas en la atenuación de lesiones tratadas exitosamente de las que no7.
Tabla 1 Características del nódulo
n
Mínimo
Máximo
Media
p
Diámetro
20
17.6
40.0
27.1
0.6
UH pre
20
20.5
84.0
43
UH post
20
13.2
65.2
32.6
Delta (d)
20
3.3
30.9
10.4
Dist. borde
20
9
39.5
Estructura vascular*
6
0.016
0.7
0.008
UH: unidades Hounsfield; Dist. borde: distancia al borde hepático en milímetros. *Estructura vascular: presencia de estructura vascular
a menos de 5 mm.
322I. E. Casanova-Sánchez et al
En nuestro estudio, sí encontramos diferencias en la atenuación posterior a la ARF, mismas que arrojaron información significativa en el seguimiento a 6 meses, ya que se
demostró que aquellas lesiones en que la diferencia de atenuación fue mayor, no existió recurrencia contrariamente
de las que la diferencia fue mínima. Este hallazgo
puede deberse a mayores zonas de necrosis en los pacientes
con deltas mayores.
Otro estudio relacionado es el de Kawamura, en el cual se
analizan varios tipos de reforzamiento arterial en los nódulos de carcinoma hepatocelular y su relación con la
recurrencia tumoral posterior al tratamiento ablativo. En
este estudio también retrospectivo, se categorizan 4 tipos
de reforzamiento, siendo uno el más homogéneo y 4 un reforzamiento heterogéneo con patrón irregular seudoanular,
que a su vez guarda relación con la diferenciación celular.
De tal forma que un patrón de reforzamiento tipo 4 en la
TC, podría potencialmente ser utilizado para predecir recurrencia posterior al tratamiento8.
Dentro de las limitantes de nuestro estudio se encuentra
el número pequeño de pacientes, sin embargo la mayoría de
ellos (n=16) se hallaron en diámetros en los cuales la recurrencia ha demostrado ser mayor al utilizar esta herramienta terapéutica. Los resultados prometen ser útiles para la
predicción de recurrencia local.
Otra limitante es el constituir un estudio retrospectivo,
pero de ser correlacionados estos resultados en un estudio
con mayor número de pacientes y con una extensión a un
horizonte prospectivo, podría ofrecer un método útil y accesible en el control de esta enfermedad.
De igual forma, la combinación de los factores encontrados en los estudios mencionados junto con los resultados de
nuestro estudio, podría brindar información muy valiosa
para la predicción de recurrencia de la enfermedad.
Conclusión
La diferencia en la atenuación posterior a la ablación del
carcinoma hepatocelular puede ayudar a identificar a los
pacientes con riesgo de recurrencia.
Esta diferencia también puede ser contemplada como una
herramienta adyuvante durante la terapia, para tomar decisiones sobre el éxito inicial del tratamiento ablativo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Roentgenology 2011;197:W665-W673.
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):323-328
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Artículo original
Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con
neoplasia maligna conocida y masa renal asociada
Eunice Alejandra Lara-Garcíaa,*, Carlos Rojas-Marína, Edgar Javier Rosero-Garcíab y Luis
Rodríguez-Palomaresa
Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.,
México
b
Residencia del Curso de Alta Especialidad de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.,
México
a
PALABRAS CLAVE
Biopsia renal; Cáncer
renal; Masa renal; Metástasis renal; México.
Resumen
Introducción: El objeto de este estudio es determinar el valor diagnóstico y la seguridad de la
biopsia renal guiada por tomografía computada (TC), en pacientes con neoplasia primaria conocida asociada a masa renal.
Material y métodos: Se examinaron los expedientes clínicos y radiológicos de 19 pacientes entre marzo de 2011 y septiembre de 2012, a quienes se realizó biopsia renal al ingreso o durante
su seguimiento en la Institución. Se evaluaron las características por imagen de la lesión antes
del procedimiento, los resultados de la biopsia y la presencia de morbilidad posprocedimiento.
Resultados: Se encontraron lesiones metastásicas en 7 pacientes, neoplasia primaria renal en
11 pacientes y un proceso inflamatorio. De los pacientes reportados como segundo primario
renal, el 54% fue carcinoma renal de células claras, 18% carcinoma renal de células cromófobas, 9% neoplasia renal oncocítica y 9% carcinoma renal de células transicionales, de los pacientes que fueron diagnosticados con lesión metastásica, el 28% correspondió a tumores primarios de pulmón, el 28% secundarios a linfoma y los tumores de cabeza y cuello al 14%. No se
reportaron complicaciones mayores durante ni después del procedimiento.
Conclusión: La biopsia renal es un medio preciso y seguro con bajo índice de complicaciones,
que permite diferenciar claramente una metástasis de un segundo primario renal, a fin de ofrecer el tratamiento más adecuado.
* Autor para correspondencia: Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. Celular: 55 9193 7471. Correo electrónico: [email protected] (Eunice Alejandra Lara-García).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
324
Keywords
Renal biopsy; Renal
cancer; Renal mass; Renal metastases; Mexico.
E. A. Lara-García et al
Utility of tomography-guided renal biopsy in patients with known malignant neoplasia
and associated renal mass
Abstract
Introduction: The aim of this study is to determine the diagnostic value and safety of CT-guided
renal biopsy in patients with known primary malignancy associated with renal mass.
Material and methods: We examined the clinical and radiological records of 19 patients between March 2011 and September 2012 who underwent renal biopsy at admission or during follow-up in the institution. We evaluated the imaging characteristics of the lesion before the
procedure, the results of the biopsy and the presence of post-procedural morbidity.
Results: Metastatic lesions were found in 7 patients; renal primary neoplasm in 11 patients and
in one the diagnosis was not obtained. Of the patients reported as second primary renal, 54%
were clear cell renal carcinoma, 18% chromophobe renal cell carcinoma, 9% oncocytic renal
neoplasm and 9% transitional cell carcinoma, patients who were diagnosed with metastatic lesion, 28% were primary lung tumors, 28% secondary to lymphoma and head and neck tumors in
14%. No major complications were reported during or after the procedure.
Conclusion: Renal biopsy is an accurate and safety techique with a low complication rate, which
clearly differentiates a second primary metastatic renal to provide the most appropriate
treatment.
Introducción
El uso de la biopsia guiada por imagen en el diagnóstico de
las masas renales se ha visto incrementado en los últimos
años, pero aún no ha conseguido una aceptación generalizada. Sin embargo, debido al importante avance en los métodos diagnósticos radiológicos y al incremento en la
utilización de pruebas de imagen como la tomografía computada y la resonancia magnética, el número de tumores
renales asintomáticos, menores de 3 cm, ha aumentado
considerablemente en los últimos años; asimismo la ampliación de las opciones de manejo para masas renales pequeñas, como las técnicas de ablación térmica o la observación,
han contribuido al aumento del interés por este procedimiento1.
Los radiólogos basándose en criterios bien establecidos,
son capaces en la mayor parte de los casos de clasificar dichos tumores como benignos o malignos. Sin embargo algunos de ellos, aún no pueden ser definidos con suficiente
certeza a pesar de utilizar las técnicas radiológicas más modernas. En estas circunstancias, la biopsia con guía por imagen es una alternativa válida, económica, fiable y segura
que ha demostrado su eficiencia. En contraposición, los urólogos en general han considerado hasta hace poco tiempo,
candidatas a cirugía, todas las lesiones sólidas renales. Sin
embargo, recientes estudios que han revisado los resultados
histopatológicos de piezas de nefrectomía parcial por tumores de pequeño tamaño han demostrado que la mayoría de
las lesiones renales de este tipo, presentan bajo grado histológico o características de escasa agresividad y por tanto,
podrían manejarse en determinados casos sin necesidad de
cirugía1,2. Igualmente en la actualidad, existen nuevos tratamientos dirigidos específicamente hacia dianas moleculares implicadas en el desarrollo de determinados subtipos
histológicos de cáncer renal. Por tanto, el conocimiento de
estos subtipos es ahora imperativo a la hora de planear el
tratamiento adecuado cuando el tumor se presenta incluso
en estadio avanzado o diseminado.
En un segundo enfoque del tema, aunque las metástasis
hacia el riñón, según reportes de autopsia ocurren en un 7%20% de los pacientes con cáncer2, el diagnóstico de las mismas en pacientes con evidencia de neoplasia maligna
diseminada no renal es poco frecuente. No obstante, este
hecho se ha comportado de igual manera que el diagnóstico
de las masas renales incidentales, tal y como lo mencionamos en el párrafo inicial; igualmente debido al amplio uso
de estudios con imágenes seccionales, solicitados durante
la estadificación del tumor o de rutina por vigilancia. Según la
literatura revisada, los tumores que con mayor frecuencia
dan metástasis a riñón son el linfoma y los carcinomas de
pulmón, mama, estómago, páncreas y colon3,4.
En contraste, a lo previamente mencionado, existen informes de estudios que revelan morbilidad asociada a la
biopsia renal, secundaria a siembras en el trayecto de punción y una alta posibilidad de falsos negativos cercana al
15%5; razones por las cuales, la realización de biopsia percutánea de tumores renales sólidos, no se recomienda rutinariamente. Pero igualmente se hacen excepciones
generalmente para pacientes, en quienes el diagnóstico
preciso de una masa renal podría tener un significativo impacto en el manejo clínico.
En nuestra Institución aún no contamos con guías que establezcan directrices para la realización del procedimiento
en pacientes con historia de neoplasia maligna no renal
conocida, por lo cual el presente estudio pretende dar a conocer la experiencia en el Servicio a fin de determinar la eficacia y seguridad de la toma de biopsia renal guiada por
tomografía en este tipo de pacientes.
Materiales y método
Se realizó un estudio retrospectivo de carácter descriptivo
que incluyó la revisión de los expedientes médicos de 19
pacientes consecutivos, que fueron diagnosticados con neoplasia primaria no renal y masa renal asociada, tanto al ingreso a la Institución como durante su seguimiento. Dichos
Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada 325
Tabla 1 Características de la población
Edad
Género
Diagnóstico
A
B
Tamaño
Localización
C
Promedio
62.8 años
Rango
49 – 89 años
Hombres
68% (13)
Mujeres
32% (6)
Sincrónico
42% (8)
Metacrónico
58% (11)
Promedio
4.9 cm
Rango
3.1 – 12 cm
Riñón derecho
53% (10)
Riñón izquierdo
42% (8)
Ambos
5% (1)
D
E
Figura 1 Paciente masculino de 71 años, con carcinoma renal
de células claras. A) Imagen sin contraste. B) Imagen
contrastada en fase arterial en la que se hace evidente una
lesión nodular en el polo renal superior izquierdo, que refuerza
intensamente. C) y D) Corte axial y reconstrucción sagital en la
que se observa la punta y el trayecto de la aguja de biopsia. Se
realizó un abordaje caudo-craneal a fin de evitar puncionar la
pleura. E) Control posprocedimiento, en la que se observa
material de embolización en sitio de punción, sin evidencia de
complicaciones.
pacientes fueron seleccionados a partir una base de datos
elaborada en la sección de Radiología Intervencionista, de
la cual se tomaron todos los pacientes que se sometieron a
biopsia renal por sospecha de segundo primario vs. metástasis de primario conocido en el Instituto Nacional de Cancerología de México D.F., entre marzo de 2011 y septiembre
de 2012.
Se excluyeron aquellos pacientes con lesión renal difusa o
lesión focal no sólida. Todos los pacientes contaban con historia clínica y examen físico completos, así como expediente
radiológico que incluía al menos tomografía computarizada o
resonancia magnética toracoabdominal simple y contrastada, en las que se estudió el comportamiento de la masa renal tras la administración del medio de contraste. Todos los
pacientes firmaron un formato de consentimiento informado
antes de realizar el procedimiento; se les realizó biopsia renal percutánea previa infiltración del sitio de punción
con lidocaína simple al 2% y bajo guía tomográfica en un
equipo de energía dual de 256 canales (Somatom Definition
Flash, SiemensMR, Alemania); se obtuvieron entre 4 y 6 cilindros de tejido en cada caso, dependiendo de la accesibilidad de la lesión y la colaboración del paciente utilizando
una aguja de biopsia tipo Tru-cut® de 18G x 15 cm con sistema coaxial (AngiotechMR, EUA) (fig. 1). Los fragmentos de
tejido se colocaron inmediatamente en formol y se remitieron al Servicio de Anatomía Patológica, para su análisis histológico e inmunohistoquímico. Al finalizar el procedimiento,
se realizó control por imagen y los pacientes fueron observados durante un mínimo de 4 horas, tiempo durante el cual
se controlaron periódicamente sus signos vitales y se vigiló
el sitio de punción en busca de sangrado activo, dolor, edema o hematoma.
Resultados
La media de edad del grupo de estudio fue de 62.8 años,
con rangos entre 43 y 89 años. El 68% de los pacientes pertenecieron al género masculino. El tamaño medio de la
masa renal fue de 4.9 cm, cuyos rangos se encontraron entre 3.1 y 12 cm. En 42% de los pacientes, la presentación de
la masa renal fue sincrónica con el diagnóstico y la estadificación de la neoplasia no renal.
La masa renal a puncionar se encontró en el riñón derecho
en el 53% de los casos, el riñón izquierdo en el 42% y en ambos riñones en el 5% (tabla 1).
Los reportes de patología fueron metástasis en 7 pacientes, neoplasia primaria renal en 11 pacientes y un proceso
inflamatorio. De los 11 pacientes en quienes se informó como segundo primario de riñón, el 54% se concluyó
como diagnóstico carcinoma renal de células claras, 18% correspondieron a carcinoma renal de células cromófobas, 9%
neoplasia renal oncocítica, 9% carcinoma renal de células
transicionales y 9% angiomiolipoma.
En cuanto a los pacientes que fueron diagnosticados como
metástasis de primario conocido, la mayor proporción
de metástasis en el riñón incluyó aquellos con tumores primarios de pulmón (28%), el linfoma aporta el 28% de los casos, los tumores de cabeza y cuello un 14%. Los tumores
primarios de mama presentaron metástasis renales en un
14%, y los de colon en 14% de casos (tabla 2).
326
E. A. Lara-García et al
Tabla 2. Diagnósticos histopatológicos
Tabla 3. Características por imagen (tomografía computada
o resonancia magnética)
Segundo primario renal
Lesión metastásica de
primario conocido
CRCC
54% (6)
Pulmón
28% (2)
CRCCr
18% (2)
Linfoma
28% (2)
NRO
9% (1)
CyC
14% (1)
CR*
91%
MPC
28%
CRCT
9% (1)
Mama
14% (1)
AML
9% (1)
Colon
14% (1)
CRCC: carcinoma renal de células claras; CRCCr: carcinoma
renal de células cromófobas; NRO: neoplasia renal oncocítica;
CRCT: carcinoma renal de células transicionales; AML:
angiomiolipoma.
La ausencia de realce de la masa renal tras la aplicación
de medio de contraste en las exploraciones de TC o RM fue
también asociada con metástasis, reportando la presencia
de realce de la masa renal en la fase contrastada presente
en sólo el 28% de los pacientes. En tanto que masas renales
concordantes con tumores renales primarios, mostraron
realce importante en más del 91% de ellos. Finalmente, del
total de pacientes con segundo primario a nivel de riñón
(cáncer renal), el 91% fueron tumores sólidos y el resto
fueron tumores sólidos con componente quístico, mientras
que el total de las lesiones metastásicas presentaron morfología sólida (tabla 3).
No se reportaron complicaciones mayores posbiopsia, entre las que se consideraron: la formación de hematoma, la
necesidad de transfusión de componentes sanguíneos,
la presencia de fístula al tracto urinario o infección cutánea. Por otra parte, no se identificaron datos que sugieran
siembra tumoral tanto en las muestras de patología quirúrgica, ni en estudios de imagen de seguimiento.
Discusión
En el presente, las avanzadas técnicas de procesamiento de
imagen en manos de observadores experimentados tienen
una alta precisión en el diagnóstico preoperatorio a fin de
establecer la naturaleza de las masas renales; sin embargo,
un número pequeño, aproximadamente 5%, de las masas renales permanecen indeterminadas6; por ende es fácil comprender que surjan mayores dudas al evaluar una masa renal
en el contexto de un paciente con una neoplasia primaria conocida; es así como la biopsia percutánea de una masa renal
se indica en pacientes con cáncer primario conocido extrarenal, con el fin de ayudar a diferenciar un carcinoma de
células renales quirúrgicamente resecable de una metástasis. Un diagnóstico pretratamiento es necesario porque
prácticamente la gran mayoría de las metástasis son manejadas médicamente, en contraposición al carcinoma de células renales que requiere tratamiento quirúrgico. Según
reportes preliminares la biopsia percutánea guiada por tomografía se ha informado con valores de sensibilidad alrededor del 94% para la detección de tumores malignos7-9; en
nuestro caso, en este grupo de pacientes, dichos valores se
comportan de una manera bastante similar.
Realce con contraste
Presente
Ausente
Morfología
Sólido
Sólido
quístico
9%
91%
9%
72%
100%
0%
CR*: cáncer renal/segundo primario; MPC: metástasis de
primario conocido.
La importancia de un diagnóstico histológico preciso pretratamiento en estos pacientes se enfatiza aún más en pacientes con linfoma y cáncer de pulmón, 2 neoplasias que
generalmente se diseminan al riñón; a pesar del potencial
metastásico de estos tumores, algunas series han reportado
que la biopsia renal ha demostrado que hasta el 50% de pacientes con estas neoplasias y masa renal9, esta última correspondía a carcinoma de células renales. Según nuestros
resultados, dicho porcentaje se presenta en el 56% de
los casos, un valor para nada despreciable. En este grupo, el
seguimiento reveló que más de la tercera parte de ellos habían muerto dentro de los 6 meses posteriores a la toma de
la biopsia, sin embargo se constató que se trató de pacientes en etapas avanzadas de su enfermedad primaria, con
diseminación múltiple a quienes se había establecido
un diagnóstico de una manera relativamente no invasiva y
precisa, el cual permitió formular un plan de tratamiento
adecuado, logrando una mejor calidad de vida en su etapa
terminal.
De igual forma, en cuanto al comportamiento por imagen
de las masas renales, sus características radiológicas, no
pueden ser utilizadas como única herramienta para definir
un cáncer primario renal vs. una metástasis de otro primario
conocido, teniendo en cuenta los resultados reportados, el
9% de las lesiones renales primarias no tienen un comportamiento clásico, de igual forma la tercera parte de las lesiones metastásicas. Por ende , resulta claro que ante tan altos
porcentajes de error se debe considerar usar un medio más
seguro a fin de establecer un diagnóstico de certeza. Sin
embargo, según nuestros resultados, la morfología de la lesión en pacientes en quienes la masa renal presenta morfología sólido-quística, una metástasis de neoplasia primaria
extra-renal, es poco probable. Por lo tanto, cuando se detecta una masa renal en un paciente con una neoplasia primaria extra-renal, la masa no debe presumirse que
represente una metástasis.
Como se comentó al principio del texto, la tendencia actual es el tratamiento con terapias de ablación de invasión
mínima, que incluyen el uso de radiofrecuencia, crioablación, microondas y otras aún en estudio10-18; nuestro grupo
de pacientes no es la excepción, encontrando casos seleccionados en quienes se indicarían dichas técnicas; pensamos
que es prudente obtener un diagnóstico de tejido antes de
la ablación, dado que el procedimiento no está exento
de riesgos o posibles complicaciones, teniendo en cuenta
que la decisión sobre qué tumores necesitan ser tratados, se
Utilidad de la biopsia renal guiada por tomografía en pacientes con neoplasia maligna conocida y masa renal asociada 327
A
B
A
B
Figura 2 Paciente femenina de 63 años, presenta una masa
dependiente del polo renal inferior izquierdo, lesión
circunscrita A), que refuerza moderada y homogéneamente
tras la aplicación de contraste; B) el reporte histopatológico
confirmó carcinoma renal de células cromófobas.
Figura 3 Femenino de 59 años, con historia de carcinoma
ductal invasor de mama derecha; actualmente presenta
lesiones múltiples irregulares poco definidas en ambos riñones
A), las cuales no muestran realce tras la aplicación de medio
de contraste; B) el reporte histopatológico fue compatible con
metástasis de primario conocido.
ve afectada por varios factores entre los que se incluyen la
edad, presencia de comorbilidades, la esperanza de vida, el
tamaño del tumor y el subtipo nuclear o grado de Fuhrman11-15, este último que sólo se determina con una muestra
de tejido y predice de cierta manera la respuesta del tumor
a la ablación (fig. 2).
En cuanto al tema de seguridad, las complicaciones mayores informadas asociadas a la toma de biopsia renal percutánea incluyen la hemorragia masiva y la siembra tumoral en
el trayecto de punción. La hemorragia después del procedimiento es común, reportando frecuencias de hasta el 91%
de las biopsias renales13-17. En nuestro caso, solamente uno
de 19 de pacientes, presentó un pequeño hematoma perirrenal el cual no fue clínicamente significativo. Igualmente,
ninguno de los pacientes de nuestra población de estudio
mostró compromiso hemodinámico durante o después del
procedimiento. La siembra tumoral es un riesgo potencial
con cualquier procedimiento percutáneo, describiéndose en
la literatura médica porcentajes inferiores al 0.05%13,14, que
inclusive puede ser menor al realizar el procedimiento con
técnica coaxial, como lo es en nuestro caso. En los estudios
de seguimiento que se realizaron al grupo en estudio no se
observó ningún caso, en el que se sugiera siembra tumoral.
Para finalizar, es importante aceptar que nuestro estudio
tiene algunas limitaciones, en primer lugar, el tipo de estudio y el tiempo de observación retrospectiva, condicionan
de forma importante su valor estadístico. En segundo lugar,
la pobre definición de un estándar a comparar; dado que
muchas de nuestras biopsias no tenían confirmación quirúrgica o un seguimiento clínico estandarizado. El seguimiento
clínico o la necesidad de cirugía variaban dependiendo del
resultado de la biopsia, los hallazgos en imagen, el escenario clínico con el que debutaba el paciente e incluso las preferencias particulares de cada médico tratante. Y en tercer
lugar, la población, nuestro estudio incluyó un pequeño grupo de sujetos (19 pacientes) que fueron evaluados en un
centro académico de III nivel con todas las condiciones necesarias y recursos tanto técnicos como profesionales, por
lo cual la reproducibilidad de los resultados en una muestra
con una población más grande en las manos de personal con
menos experiencia puede ser diferente (fig. 3).
Conclusiones
En conclusión, este estudio demuestra la importancia de la
biopsia percutánea con aguja de corte en el diagnóstico de
masas renales en pacientes con un primario conocido y sospecha de segundo primario o metástasis, sobre todo cuando
la imagen por sí sola no es suficiente para descartar o distinguir entre estas 2 posibilidades diagnósticas. Sugiriendo ser
un medio seguro y preciso para la obtención de diagnóstico
histopatológico, lo que permitiría al paciente ser estadificado o reestadificado y establecer el tratamiento adecuado en
cada caso.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Artículo original
Patrones de la primera progresión después de terapias
locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular
Liliana Mercedes Correa-Herreraa, Sandra Huicochea-Castellanosb, Jorge VázquezLamadridc, Mario Vilatoba-Chapad y Adrián José González-Aguirree,*
Residencia de cuarto año, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias
Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., México
b
División de Imagen Digital, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias
Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., México
c
Jefatura de Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador
Zubirán”, México D.F., México
d
Jefatura de Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
e
División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Nutrición
y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Carcinoma hepatocelular; Tratamientos locorregionales; Progresión de la enfermedad;
México.
Resumen
Objetivos: Evaluar el patrón de la primera progresión (PPP) después del tratamiento con terapias locorregionales (TLR) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), e identificar si la
clasificación de Child-Pugh (CP), el estadio de Cáncer Hepático de la Clínica de Barcelona
(BCLC) y el tipo de tratamiento influenciaron en el PPP. Material y métodos: Estudio restrospectivo de pacientes con CHC, que recibieron TLR como primer tratamiento del 02 de 2006 a 12
de 2012 con BCLC-0, A y B, y tuvieron progresión de la enfermedad (PE) durante su seguimiento. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos según PPP: grupo 1 (G1), recurrencia local; grupo
2 (G2), mismo segmento; grupo 3 (G3), mismo lóbulo, diferente segmento; grupo 4 (G4), lóbulo
contralateral. Se realizó ji cuadrada para hacer las comparaciones entre las frecuencias de
progresión.
Resultados: Ciento sesenta y cinco pacientes fueron tratados con TLR, 98 tuvieron PE durante
el seguimiento, 14 fueron excluidos. Cuarenta y cuatro fueron mujeres, 62 con CP A y 22 con CP
B. Tres pacientes fueron BCLC-0, 41 BCLC-A y 40 BCLC-B. El tratamiento inicial fue con ablación
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900,
ext. 2157. Celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
330L. M. Correa-Herrera et al
por radiofrecuencia (ARF) para 28 pacientes, quimioembolización intraarterial (QEIA) para 37,
embolización blanda 5, alcohol 4 y 10 pacientes recibieron tratamiento combinado. El tiempo
promedio de progresión fue de 5.86 meses (3-61). Cincuenta y seis pacientes (66.7%) estaban en
el G1, sólo 7 pacientes (8.3%) en G4. No hubo asociación significativa entre el tipo de TLR,
BCLC, CP y PPP.
Conclusión: EL PPP más frecuente fue recurrencia local, sin encontrar relación con la clasificación de CP, estadio BCLC o tipo de TLR.
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Locoregional
therapies; Disease progression; Mexico.
Patterns of disease progression after locoregional therapies in hepatocellular
carcinoma
Abstract
Objective: Evaluate the pattern of first progression (PFP) after locoregional therapies (LRT) in
patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and identify whether Child-Pugh classification
(CP), Barcelona Classification (BCLC) and type of treatment (TT) influence pattern of first progression (PFP).
Materials and methods: Restrospective study. Patients with HCC who underwent LRT as first
treatment between 02/2006 to 12/2012. HCC BCLC 0, A and B with progression during follow up
were included. Patients were divided in 4 groups according to the PFP: group 1 (G1), local recurrence; group 2 (G2), same segment; group 3 (G3), same lobe, different segment; group 4 (G4),
contralateral lobe. x2 test was performed to make comparisons between frequencies of progression. Results: A total of 165 patients were treated with LRT, 98 had disease progression during follow
up, and 14 were excluded. Eighty-four patients were included in the final analysis. Forty-four
were female, 62 were CP A and 22 were CP B. Three patients were BCLC 0, 41 were BCLC-A and
40 were BCLC-B. Initial treatment was RFA for 28 patients, TACE for 37, embolization of 5, alcohol 4, and 10 patients received combined treatment. Mean time to progression was 5.86 months
(range 3-61). Overall, 56 patients (66.7%) of 84 had local progression, and only 7 patients (8.3%)
had progression in the contralateral lobe.
Conclusion: In our population, once patients are treated the most common PFP is local recurrence. There was no significant relationship between PFP and CP, BCLC and type of LRT.
Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el 5° cáncer más común en hombres, el 7° más común en mujeres, y la 3° causa
de muerte relacionada con cáncer en el mundo1.
La resección hepática es considerada el tratamiento de
primera línea más apropiado para pacientes con CHC solitario, que no son cirróticos o que son cirróticos sin hipertensión portal2-4, con tasas de sobrevida a 5 años de 55%-71%5,6.
Cerca del 70% de los pacientes tienen recurrencia dentro de
los primeros 5 años7,8, la mayoría de estos pacientes desarrollan recurrencias hepáticas9.
Cuando el trasplante hepático o la resección quirúrgica no
son factibles, se puede optar por terapias de ablación percutánea, como la inyección de etanol y la ablación por radiofrecuencia (ARF). La ARF es la forma preferida de
ablación percutánea, debido a su mayor eficacia en términos de curación local en comparación con la inyección con
etanol10-13.
Los tratamientos curativos son posibles sólo en un porcentaje pequeño de pacientes, debido a factores limitantes
como el daño hepático, el tamaño, número y distribución de
los tumores. En pacientes con CHC en los que no es posible
realizar trasplante hepático, resección quirúrgica o ARF, la
quimioembolización intraarterial (QEIA) es una terapia
esencial para mejorar el pronóstico14,15.
El hepatocarcinoma es una enfermedad que por naturaleza recurre después del primer tratamiento, y sigue siendo el
principal problema después de la resección hepática, ablación percutánea o QEIA3,14,16. Se supone que la resección hepática tiene ventaja sobre la ARF en que es una intervención
efectiva porque remueve de manera sistemática el segmento hepático que contiene el tumor, y generalmente se observan en el espécimen resecado nódulos satélites no
detectados por exámenes radiológicos realizados previos a
la cirugía17-19. Sin embargo, las lesiones microscópicas no necesariamente están confinadas en el segmento resecado, lo
que explica la tasa de recurrencia de hasta el 70% después
de 5 años de resección quirúrgica7,8.
El objetivo primario de este estudio es evaluar el tipo de
primera progresión (recurrencia local, mismo segmento,
mismo lóbulo otro segmento, lóbulo contralateral) después
de terapias locorregionales (TLR) (ARF, inyección de etanol,
QEIA) en pacientes con CHC. El objetivo secundario de este
estudio es identificar si la clasificación de Child-Pugh (CP),
el estadio de Cáncer Hepático de la Clínica de Barcelona
Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular Patrón de
progresión
ESTUDIO DE IMAGEN
Diagnóstico
Progresión
I
II
Tabla 1 Características de los 84 pacientes evaluados
Edad – años promedio
60.98 (19-85)
Hombres – N° (%)
40 (47.6)
Tiempo para progresión – meses
Progresión
5.86 (1-61)
Child-Pugh A – N° (%)
62 (73.8)
Child-Pugh B – N° (%)
22 (26.19)
BCLC 0 – N° (%)
III
331
BCLC A – N° (%)
BCLC B - N° (%)
3 (3.57)
41 (48.8)
40 (47.61)
IV
Figura 1 Estudio de imagen.
Análisis estadístico
(BCLC) y el tipo de tratamiento tienen influencia en el tipo
de primera progresión.
Todos los datos se presentaron como promedios con una
desviación estándar, mediana o frecuencias.
Se utilizó t de Student para variables continuas y ji cuadrada para variables no paramétricas.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el
software SPSS versión 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Un valor de p menor a 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.
Material y métodos
De forma retrospectiva se revisaron los expedientes de los
pacientes con CHC tratados entre febrero del 2006 a diciembre de 2012.
El CHC fue diagnosticado histológicamente o mediante los
criterios no invasivos de la American Association for the
Study for Liver Diseases (AASLD).
De forma estandarizada los pacientes con clasificación
Child-Turcotte-Pugh C son excluidos de los TLR. En este análisis se incluyeron los pacientes con estadio BCLC-0, A y B
que fueron sometidos a TLR como primer tratamiento. Los
pacientes con resección quirúrgica y trasplante hepático no
fueron incluidos en el estudio.
Después del primer TLR, los pacientes fueron evaluados a
los 3 meses con resonancia magnética (RM) con medio de
contraste, siempre y cuando el primer tratamiento haya
sido definido por el radiólogo intervencionista como exitoso.
Se definió la progresión de la enfermedad según los criterios del mRECIST20. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos de acuerdo al patrón de la primera progresión. Grupo 1
(G1), recurrencia local; grupo 2 (G2), mismo segmento; grupo 3 (G3), mismo lóbulo, diferente segmento; grupo 4 (G4),
lóbulo contralateral (fig. 1).
Todas las imágenes fueron evaluadas en consenso por 2 radiólogos (A.G.A y L.C.), ciegos a los detalles clínicos, de laboratorio y a la evolución de los pacientes, el patrón de progresión
fue clasificado de acuerdo a los 4 grupos diseñados.
El tiempo de recurrencia fue medido de la fecha del primer TLR, al tiempo de progresión del CHC.
Resultados
Un total de 165 pacientes fueron tratados con TRL de febrero 2006 a diciembre 2012. De estos pacientes, 98 presentaron progresión de la enfermedad durante el seguimiento,
14 fueron excluidos. Ochenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el análisis final (fig. 2). Las características de los
pacientes en este estudio se muestran en la tabla 1.
En 28 pacientes el tratamiento inicial fue ARF, 37 recibieron QEIA, 5 recibieron embolización blanda, 4 pacientes fueron tratados con inyección de alcohol, y 10 pacientes
tenían tratamiento combinado, el patrón de progresión se
muestra en la tabla 2. El tiempo promedio para progresión
fue 5.85 meses (3-61 meses).
Discusión
Las TLR para el tratamiento del CHC han mostrado beneficio
en la sobrevida21,22, sin embargo la recurrencia es común, la
cual tiene un impacto negativo en el pronóstico de estos
pacientes23.
En el presente estudio la tasa de recurrencia fue de 58%,
en estudios anteriores la tasa de recurrencia reportada postratamiento locorregionales ha sido reportada de hasta
84%7,23-25.
Diferentes estudios han mostrado que la localización de
la recurrencia está frecuentemente relacionada al
332L. M. Correa-Herrera et al
165 pacientes
- Tratamiento previo fuera del
instituto: 3
Progresión de la enfermedad
- Tratamiento previo en fecha
en el primer seguimiento : 98
desconocida: 1
- Tratamiento con resección
quirúrgica/hepatectomía
previa: 4
- Carcinoma urotelial concomiAnálisis final: 84 pacientes
(44 mujeres, 40 hombres)
Excluidos: 14
tante: 1
- ARF en cirugía previa: 2
- Embolización blanda por
sangrado como primer
Child-Pugh A: 62
BCLC 0: 3
tratamiento: 1
- Progresión hepática y metástasis pulmonares: 1
Child-Pugh B: 22
BCLC A: 41
- Recibió trasplante posterior al
primer tratamiento: 1
BCLC C: 40
Figura 2 Resultado.
tumor1,7,23,24, en el presente estudio el 66.7% se presentó
como recurrencia local y sólo el 8.3% de los pacientes tuvieron progresión en el lóbulo contralateral.
La recurrencia del CHC se ha explicado por diferentes mecanismos: crecimiento de tumores residuales y carcinogénesis
de novo26.
Se han asociado diferentes variables al tipo de recurrencia, la multinodularidad y el valor de la α-fetoproteína
como factores predictivos de recurrencia temprana que
puede ser principalmente por tumores residuales no detectados, siendo la recurrencia local la más frecuente y los factores asociados a carcinogénesis de novo, como la cirrosis, y
la pobre reserva hepática, como predictores de progresión
tardía7.
En el estudio de Tateishi, los factores de riesgo (FR) fueron similares entre el tipo de recurrencia, a excepción de
que la edad mayor fue un FR sólo para recurrencia extrasubsegmentaria después del tratamiento con ARF1. Sin embargo, el patrón de recurrencia no ha demostrado tener un
impacto en la sobrevida1,7.
La mayor tasa de recurrencia local se puede deber a que
la necrosis tumoral es incompleta y a las limitaciones de los
métodos de imagen para detectar tumores residuales pequeños.
El conocer los patrones de recurrencia ayudaría en la detección y manejo posterior al TLR.
Las limitaciones de este estudio, incluyen su naturaleza
retrospectiva y un número pequeño de pacientes en algunos
grupos de tratamiento.
La mayoría de los pacientes después de terapias locorregionales presentó la primera recurrencia de forma local, lo
que podría estar en relación a la presencia de tumores residuales y no a carcinogénesis de novo. Sin embargo, no se
encontró relación del patrón de progresión con la
clasificación de CP o el estadio de BCLC, ni con el tipo de
tratamiento.
La presencia de progresión en lóbulo contralateral fue
baja (8.4%), lo que podría sugerir que una vez que los pacientes con CHC son tratados la probabilidad de presentar
enfermedad bilobar es baja.
Patrones de la primera progresión después de terapias locorregionales en pacientes con carcinoma hepatocelular 333
Tabla 2 Patrón de progresión
Patrón de progresión
0
BCLC
1
2
3
4
Total
1 (33.3%)
1 (33.3%)
0 (0%)
1 (33.3%)
3
A
28(68.3%)
5(12.2%)
5(12.2%)
3 (7.3%)
41
B
27 (67.5%)
4 (10%)
6 (15%)
3(7.5%)
40
C
0
0
0
0
Total
0
84
p 0.587
Child-Pugh
A
40 (64.5%)
8 (12.9%)
8 (12.9%)
6 (9.7%)
62
B
16 (72.7%)
2 (9.1%)
3 (13.6%)
1 (4.5%)
22
C
0
0
0
0
0
84
Total
p 0.830
ARF
19 (67.9%)
2 (7.1%)
4 (14.3%)
3 (10.7%)
28
QEIA
26 (70.3%)
4 (10.8%)
5 (13.5%)
2 (5.4%)
37
Tratamiento
OH
3 (75%)
0 (0%)
1 (25%)
0 (0%)
4
Combinado
7 (70%)
2 (20%)
0 (0%)
1 (10%)
10
EMB
1 (20%)
2 (40%)
1 (20%)
1 (20%)
Total
5
84
p 0.581
Conclusión
En este grupo de pacientes tratados con TLR, la gran mayoría de los casos de progresión fue recurrencia local. La progresión en otro segmento o lóbulo fue rara. Este hallazgo
debe motivar la búsqueda intencionada de evidencia de progresión, en los sitios con TLR previos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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www.elsevier.es
Artículo de revisión
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento
Adrián José González-Aguirrea,*, Iván Eliud Casanova-Sáncheza, Mario Vilatobá-Chapab,
Alan Contreras-Saldivarc, Graciela Castro-Narrod, Ignacio García-Juárezd y Fidel David
Huitzil-Meléndeze
División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
b
Jefatura del Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
c
Departamento de Trasplantes, Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”, México D.F., México
d
División de Hepatología, Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”, México D.F., México
e
División de Tumores Gastrointestinales, Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
Grupo de Estudio para el Carcinoma Hepatocelular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”,
México D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Carcinoma hepatocelular; Ablación percutánea; Quimioembolización; Hepatectomía;
México.
Resumen El carcinoma hepatocelular (CHC) es un problema de salud en todo el mundo. Representa la 3° causa de muerte por cáncer y el 6° cáncer más frecuente.
La presencia de cirrosis hepática en la mayoría de los pacientes con CHC, hace del tratamiento
de esta enfermedad un verdadero reto. Por esto la formación de grupos multidisciplinarios es
esencial para la obtención de buenos resultados.
En los últimos años se han publicado diversas guías para el diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad. Esta revisión describe los aspectos más importantes en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular.
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900,
ext. 2157. Celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Adrián José González-Aguirre).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
336
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Percutaneous
ablation; Chemoebolization; Hepatectomy;
Mexico.
A. J. González-Aguirre et al
Hepatocellular carcinoma: diagnosis and treatment
Abstract Hepatocellular carcinoma represents a health problem around the world. It is the
third leading cause of death related to cancer and it’s the sixth most frequent cancer.
The coexistence of liver disease, most commonly cirrhosis, in patients with hepatocellular carcinoma makes treatment of this disease a real challenge. That is why multidisciplinary groups
should be made in order to get appropriate outcomes for these patients.
Recently multiple guidelines for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma have been
published. This review describes the most important aspects of diagnosis and treatment for
hepatocellular carcinoma.
Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) es un problema de salud
pública por su frecuencia y mortalidad, por lo que ha surgido la necesidad de contar con métodos eficaces para la detección temprana, diagnóstico, estadiaje y tratamiento, así
como para la adecuada evaluación de la respuesta a las medidas terapéuticas.
En los últimos años han sido publicadas diferentes guías
por diversas organizaciones para estandarizar el tamizaje,
diagnóstico y tratamiento del CHC.
Esta revisión describe los principales aspectos del CHC y
los diferentes métodos y técnicas de imagen utilizados, y las
opciones terapéuticas para el manejo integral de este tumor.
Epidemiología
El CHC representa el tumor maligno más frecuente del hígado, siendo el 5° cáncer más frecuente en hombres y el 7° en
mujeres a nivel mundial, es la 3° causa de muerte por cáncer en el mundo1,2. En la mayoría de los casos se presenta
como complicación de una enfermedad hepática crónica
(70%-90%)3.
La cirrosis es un importante factor de riesgo para el CHC,
entre las diferentes causas se encuentran la hepatitis viral
crónica, el alcohol, el hígado graso no alcohólico, y las enfermedades metabólicas hereditarias4. En México, las principales causas de cirrosis son el alcohol y el virus de
hepatitis C5.
El riesgo de desarrollar CHC es mayor en los pacientes con
hepatitis viral, a nivel mundial el virus de hepatitis B es el
principal factor de riesgo, representa al menos el 50% de los
casos de CHC2.
Diagnóstico
Detección temprana y tamizaje
A fin de diagnosticar el tumor en estadios tempranos, la población en riesgo debe ser sometida a un programa de vigilancia, se ha aceptado que la vigilancia es costo-efectiva
cuando el riesgo CHC es mayor al 1.5% al año6.
La detección precoz del CHC busca reducir la mortalidad
asociada a la enfermedad. Existe un estudio aleatorizado
que comparó ultrasonido (US) y α-fetoproteína (AFP) cada 6
meses contra no tamizaje, a pesar de la pobre adherencia al
programa de tamizaje (menor al 60%), se redujo la mortalidad en 37% en los pacientes que se sometieron al tamizaje7.
Para el tamizaje los estudios que se han propuesto por las
diversas guías son la AFP y el US6,8-12.
El método preferido para tamizaje es el US ya que es un
estudio no invasivo, bien tolerado, ampliamente disponible,
y con un costo relativamente moderado, con una eficacia
diagnóstica aceptable (sensibilidad de 58%-94% y especificidad mayor al 90%)13,14. La AFP muestra un menor rendimiento diagnóstico y muchas veces puede representar sólo una
exacerbación de la enfermedad hepática. Cuando se combina el US y la AFP se detecta de forma adicional 6% a 8% casos
no identificados previamente por US, sin embargo incrementan los resultados falsos positivos aumentando el costo
en 80% por cada CHC detectado12.
En base al tiempo promedio de duplicación en el volumen
del CHC y a que la sensibilidad es mejor en programa de vigilancia cada 6 meses comparado al de 12 meses, el intervalo de 6 meses representa una opción razonable12,14.
Las guías clínicas de la American Association for the Study
of Liver Disease (AASLD) recomiendan incluir en los programas de vigilancia con US cada 6 meses, a todos aquellos
pacientes con cirrosis que tengan posibilidades de ser tratados, si es que se les diagnostica CHC y aquellos pacientes
con infección por virus de hepatitis B sin cirrosis que su incidencia anual de CHC sea mayor al 0.2%6.
Otros marcadores tumorales como la des-γ carboxiprotrombina o fracciones de AFP no han mostrado un desempeño mejor3.
Los nódulos encontrados por US de tamizaje menores a 1
cm debe ser seguidos por US cada 3 a 6 meses, si no hay
crecimiento en 2 años se puede regresar a la vigilancia habitual, ya que la mayoría de ellos rara vez representa CHC y
aquellos nódulos mayores a 1 cm deben de investigarse con
tomografía multidetector cuatrifásica o RM dinámica contrastada6.
Diagnóstico
Los criterios para el diagnóstico de CHC han evolucionado
en los últimos años. Hasta el año 2000 el diagnóstico se basaba en la confirmación histopatológica. La biopsia conlleva
algunas limitaciones como el riesgo de complicaciones, sangrado o la siembra tumoral en el trayecto, reportado en el
2.7%, y que la exactitud diagnóstica entre los nódulos displásicos de alto grado y el CHC temprano es complejo15.
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento A
B
337
radiotrazadores como el 11 acetato, ha mejorado la sensibilidad y especificidad22.
Diagnóstico patológico
C
D
Figura 1 Carcinoma hepatocelular (CHC) diagnosticado por
tomografía multifásica. A) Fase simple con imagen hipodensa
en segmento VII. B) Realce del tumor durante la fase arterial,
C) presencia de realce durante la fase portal y D) lavado
durante la fase tardía.
El estudio histopatológico se recomienda para todos los nódulos que no muestren las características por imagen típicas
o que se presenten en pacientes con hígado no cirrótico. Si
el resultado de la biopsia es negativo la lesión debe ser seguida cada 3-6 meses hasta que el nódulo desaparezca,
crezca o muestre criterios diagnósticos para CHC. Si la lesión crece se debe repetir la biospia6.
Una vez confirmado el diagnóstico de CHC se recomienda
realizar tomografía de tórax, a fin de descartar enfermedad
extrahepática y gammagrafía ósea si clínicamente se sospecha de metástasis óseas17.
Diversos estudios han mostrado que el PET-CT con 18-FDG
muestra una mayor sensibilidad en la detección de metástasis que en detección de tumores primarios, sin embargo su
uso se encuentra limitado por la alta tasa de falsos positivos22.
Tratamiento
Para minimizar el uso de la biopsia, diversos grupos han
adoptado criterios de imagen diagnósticos que predicen
cáncer con una exactitud aceptable6,8-12,16-18.
Diagnóstico no invasivo
En 2001 un panel de expertos en CHC publicó las guías de la
EASL y presentó por primera vez criterios diagnósticos no
invasivos para CHC. Estos criterios se han ido modificando y
a partir del 2010, sólo los hallazgos por tomografía computada (TC) y RM son válidos para realizar diagnóstico de CHC.
Actualmente, sólo un estudio de imagen seccional es suficiente para el diagnóstico de CHC en lesiones mayores a 1
cm que muestren las características típicas de realce arterial y lavado en la fase venosa o tardía por imagen (fig. 1)6.
Estos criterios de imagen son válidos únicamente en pacientes con cirrosis o infección crónica por VHB, ya que la probabilidad pre-prueba de CHC es alta 6. El valor de estos
criterios no invasivos para CHC en pacientes con cirrosis ha
sido confirmado prospectivamente19-21.
En 2011, el American College of Radiology (ACR) publicó
un sistema para el reporte de TC y RM hepáticas en pacientes con cirrosis u otros factores de riesgo para CHC, el LIRADS (Liver Imaging Reporting and Data System), en 2013 se
publicó una actualización. Los objetivos de este sistema incluyen el reducir la variabilidad en la interpretación de la
lesión, mejorar la comunicación con los clínicos, estandarizar el contenido del reporte y la estructura facilitando el
monitoreo del resultado, así como asegurar la calidad. Los
hallazgos por imagen se asignan a una de las 5 categorías
que van de LR1 (definitivamente benigno) a LR5 (definitivamente CHC), con recomendaciones en el manejo según la
categoría16.
La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) con 18F
fluorodeoxiglucosa (FDG) es limitada, debido a diferentes
grados de acumulación de FDG en los CHC. Actualmente no
se recomienda para el diagnóstico. El uso de nuevos
El desarrollo de opciones terapéuticas para el manejo del
CHC, es un gran reto que requiere del abordaje de un equipo multidisciplinario conformado por Oncología Médica, Hepatología, Cirugía de Hígado - Trasplantes y Radiología
Intervencionista23.
Los abordajes terapéuticos están convencionalmente clasificados como curativos y paliativos24. Dentro de estos tratamientos se incluyen cirugía radical (resección o
trasplante); terapias locorregionales (TLR) que incluyen
ablación por radiofrecuencia (ARF), inyección percutánea
de alcohol (IPA), quimioembolización intraarterial (QEIA),
tratamientos combinados y terapia sistémica (sorafenib)25.
La estrategia de tratamiento para un paciente con CHC es
elegida en base al estadio oncológico, estado funcional
(PST) y enfermedades hepáticas subyacentes25. Estas variables son integradas dentro de la Clasificación de Cáncer Hepático de la Clínica de Barcelona (BCLC) (fig. 2), que han
sido endosadas por múltiples asociaciones.
Resección
Hígado sano
Los pacientes con hígado sano pueden ser candidatos a resección cuando presenten CHC sin enfermedad extrahepática. El estadiaje debe ser realizado con TC toracoabdominal
y gammagrama óseo. En este escenario, el volumen hepático remanente (VHR) debe ser ≥ 30%. Es indispensable realizar volumetría hepática cuando se sospeche un VHR
menor26. En los casos donde el VHR sea < 30% es recomendable realizar embolización portal (EP) para incrementar el
VHR27. Es poco común que el CHC se presente en un hígado
completamente sano (<5%), y es por lo tanto importante considerar la presencia de fibrosis, esteatosis o estatohepatitis
al considerar una resección amplia. Por lo tanto, en los
casos donde exista duda de la presencia de alguna alteración hepática (fibrosis, esteatosis o esteatohepatitis) es
338
A. J. González-Aguirre et al
HCC
Estadio 0
Estadio A-C
Estadio D
PST 0 Child-Pugh A
PST 0-2 Child-Pugh A-B
PST >2 Child-Pugh C
Estadio muy temprano (0)
Estadio temprano (A)
Único < 2 cm,
Carcinoma in situ
Estadio Intermedio (B)
Único o 3 nódulos
≤ 3 cm PST 0
Multinodular,
PST 0
Estadio avanzado (C)
Estadio terminal (D)
Invasión portal
N1,M1, PS 1-2
3 nódulos ≤ 3 cm
Único
Presión portal/Bilirrubina
Enfermedades asociadas
Incrementada
Normal
NO
SI
Resección
Trasplante hepático
ARF/IPA
Tratamiento curativo (30 – 40%)
Mediana de sobrevida >60 meses; sobrevida a 5 años 40 – 70%
QEIA
Sorafenib
Medidas de Soporte
Objetivo: 20%
SV: 20 meses
(45 – 14)
Objetivo: 40%
SV: 11 meses
(6 – 14)
Objetivo: 10%
SV: < 3 meses
Abordaje actualizado del sistema de estadiaje y tratamiento de la Clínica de Barcelona para el Cáncer de Hígado (BCLC).HCC, Carcinoma
hepatocelular; PST, Estado funcional; SV, Sobrevida; ARF, Ablación por radiofrecuencia; IPA, Inyección percutánea de Alcohol; QEIA,
Quimioembolización intraarterial. European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer.
Figura 2 Abordaje actualizado del sistema de estadiaje y tratamiento de la Clínica Barcelona para el cáncer de hígado (BCLC).
conveniente realizar biopsia del hígado remanente previo al
procedimiento28.
La EP se puede realizar tanto de forma quirúrgica o percutánea. Seis a 8 semanas después de la embolización, se
debe realizar una nueva tomografía trifásica con nueva
volumetría para calcular el nuevo VHR. De no conseguirse el
mínimo deseado, no debe ser considerado un buen candidato a una resección hepática29-31.
siempre y cuando exista una bilirrubina total ≤ 1 mg/dL y una
depuración de VI adecuado34 (fig. 3). Desafortunadamente,
en nuestro país por el momento no se cuenta con VI.
El estándar actual para resecar tumores en un paciente
cirrótico son: mortalidad < 3%, transfusiones < 10% y una
sobrevida de por lo menos 50% a 5 años, de no ser así será
conveniente referir al paciente a algún centro con experiencia en esta área35.
Hígado cirrótico
Trasplante hepático
Son candidatos a resección quirúrgica los pacientes con función hepática en Child-Pugh A, sin HTP clínicamente significativa (< 10 mmHg) y VHR > 50%32. En el caso de una resección
mayor al 50% es necesario realizar un estudio de función metabólica. El más utilizado de estos es la inyección intravenosa
de verde de indiocianina (VI 0.5 mg/Kg), que se excreta exclusivamente por la bilis. En los pacientes con retención de VI
< 10% a los 15 minutos, pueden ser sometidos a una hepatectomía amplia. Los pacientes con retención > 20% sólo pueden
considerarse para una resección pequeña33. Algunos autores recomiendan la resección aún en la presencia de HTP,
Se consideran candidatos a trasplante hepático los pacientes en Child-Pugh A con HTP (> 10 mmHg), Child-Pugh B o C,
que se encuentren dentro de los criterios de Milán o
UCSF36,37, sin que exista enfermedad extrahepática con estadiaje con TC toracoabdominal y gammagrama óseo.
Los únicos criterios validados por radiología (preoperatorio) y por patología (postoperatorio) para considerar un paciente para trasplante hepático son los criterios de Milán y
los criterios de UCSF (tabla 1).
Para la asignación de órganos, los pacientes con CHC deben de recibir puntos extras en la clasificación de MELD.
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento Tabla 1 Criterios utilizados para la selección de pacientes
con CHC candidatos a trasplante hepático
Criterios de Milán
Criterios de UCSF
1 Tumor < de 5 cm
3 Tumores, ninguno > a
3 cm
1 Tumor < 6.5 cm
2-3 Tumores, ninguno > 4.5
cm con diámetro total
< 8 cm
Estos pacientes pueden presentar MELD bajo que no les permite competir en la asignación de órganos contra pacientes,
que presentan enfermedad hepática más avanzada. Los casos de CHC recibirán 22 puntos al ingreso a la lista de espera
(cada 3 meses con un incremento del 10% en el riesgo de
mortalidad), cuando el CHC mide más de 2 cm. En los pacientes con CHC y lesiones menores de 2 cm no se otorgan
puntos extras.
En los pacientes con CHC que estarán más de 6 meses en
la lista de espera, la utilización de ARF o QEIA es una buena
opción como tratamiento puente, si la función hepática lo
permite (Child-Pugh A o B)38. En algunos casos la disminución
del estadiaje está permitida siempre y cuando se cumpla
con los criterios de disminución del estadiaje de la USFC39.
En los pacientes donde se haya realizado resección hepática de primera intención y posteriormente se presenten
recidiva del CHC, se podrá considerar para THO de salvamento40.
El trasplante hepático de donador vivo puede ser una buena opción en el caso de CHC. Se deben de seguir exactamente las mismas guías que para donador cadavérico y el
donador debe conocer claramente los riesgos y posibles
complicaciones41.
Si la resección quirúrgica o el trasplante no son posibles,
los TLR son considerados la mejor opción de tratamiento
para pacientes con CHC.
Tratamientos locorregionales
Estadio muy temprano (BCLC-0)
Este estadio incluye pacientes con un CHC único < 2 cm de
diámetro. Estos pacientes tienen enfermedad hepática bien
compensada (Child-Pugh A), sin signos de HTP y niveles de
bilirrubina normales (< 1 mg/dL). En estos pacientes la resección quirúrgica es la primera elección y cuando la selección de pacientes es bien realizada, la mortalidad
perioperatoria es menor del 3% y una sobrevida a 5 años de
aproximadamente 50%; sin embargo el pronóstico permanece afectado por tasas de recurrencia que alcanzan 50% a 3
años y 70% a 5 años42.
Estadio temprano (BCLC-A)
Los pacientes con Child-Pugh A, buen estado funcional (PST)
y un solo CHC < 5 cm o hasta 3 CHC ≤ 3 cm. Actualmente, los
métodos ablativos más ampliamente utilizados son la IPA y
la ARF. La IPA consiste en la inyección de alcohol absoluto
directamente dentro del CHC a través de una aguja. Este
339
método fue el primer tratamiento estándar de ablación antes de la aparición de la ARF42. La capacidad curativa de la
IPA en tumores mayores de 2 cm es limitada y requiere múltiples inyecciones y múltiples sesiones43. La IPA alcanza necrosis completa del tumor en 70% de los nódulos < 3 cm y en
aproximadamente 100% en nódulos < 2 cm.
La ARF es considerada en la actualidad como el método de
ablación más seguro, y que brinda mejores resultados en los
pacientes BCLC-A42,44.
Las tasas de respuesta completa alcanzan el 80% en pacientes con tumores < 3 cm, 50% en pacientes con tumores
de 3-5 cm y 25% en tumores > 5 cm. La ARF es asociada con
una sobrevida de 76% a 5 años42.
La información disponible es suficiente para concluir que
la ARF mejora significativamente la sobrevida y reduce la
recurrencia local comparada con la IPA. La inyección percutánea de alcohol debe ser reservada sólo cuando la ARF no
está disponible o no es técnicamente posible43.
Estadio intermedio (BCLC-B)
Este grupo incluye hepatocarcinomas grandes (> 5 cm) o
multinodulares sin invasión macrovascular, en pacientes con
buen estado funcional y hepatopatía en etapas A y B de
Child-Pugh42.
La QEIA es el principal tratamiento utilizado para CHC no
resecable43.
Este procedimiento requiere del avance endovascular de
un catéter hasta la arteria hepática y navegar con el uso de un
microcatéter hacia las ramas segmentarias, hasta un punto
que maximice la exposición del tumor a la administración
de agentes quimioterapéuticos (fig. 3).
Los agentes de quimioterapia mayormente utilizados son
cisplatino y doxorrubicina mezclados en una emulsión con lipiodol, un material de contraste oleoso que es retenido
dentro del tumor y magnifica la exposición de las células
neoplásicas a la quimioterapia. Esta emulsión es distribuida
entre los segmentos o lóbulos afectados y selectivamente
infundida hacia el tumor43.
La QEIA alcanza respuestas parciales en 15%-55% de los
pacientes, con retraso en la progresión tumoral e invasión
vascular.
Las tasas de sobrevida son de 82%, 47% y 26% a 1, 3 y 5
años, respectivamente.
Induce necrosis en 30%-50% de pacientes, sin embargo,
raramente alcanza respuesta completa, especialmente después de una sola sesión de tratamiento42.
Los agentes embolizantes son administrados posterior a la
emulsión de quimioterapia durante el mismo procedimiento. Los más utilizados son: gelfoam, micropartículas de polivinil alcohol o microesferas de gelatina de tris-acril. La
obstrucción vascular disminuye el lavado del agente de quimioterapia42.
Embolización blanda: esta técnica es muy similar a la
QEIA, sin la administración de la emulsión de quimioterapia
con lipiodol. Posterior a la angiografía diagnóstica se inyectan partículas embolizantes directamente desde la arteria
aferente al tumor, con el fin de causar isquemia y necrosis
tumoral. Esta técnica es particularmente útil en pacientes
que presentan carga tumoral significativa y la futura progresión puede llevarlos a estado de intratabilidad. También se
han detectado menos efectos adversos45.
340
A. J. González-Aguirre et al
A
B
C
D
E
F
Figura 3 Quimiembolización intraarterial. A-D) Administración de lipiodol y cisplatino a lesión irrigada por arteria hepática derecha
anterior. E) Control angiográfico postembolización sin realce de la lesión tratada. F) Tomografía en fase simple posterior a la
embolización, donde se observa captación del fármaco y lipiodol en CHC del segmento VII.
La mayoría de las ventajas de la embolización blanda son
compartidas con la QEIA y actualmente continúa el debate
entre cuál técnica brinda mejores beneficios. Dentro de los
pocos ensayos controlados comparando QEIA/embolización
blanda vs. manejo conservador, se demostró beneficio en la
sobrevida a 1 y 2 años para la quimioembolización con 82% y
63% contra 75% y 50% para la embolización blanda, y 63% y
27% para el manejo conservador22,43. En este número, Miguel
et al. comparó los resultados obtenidos en nuestra Institución con estas 2 técnicas. En principio la tasa de respuesta
es similar entre ambos grupos, sin embargo los pacientes
tratados con QEIA tuvieron un tiempo libre de progresión 3
meses mayor que los pacientes con embolización blanda,
esto sin ser estadísticamente significativo. En la actualidad
la técnica estándar más utilizada es la quimioembolización.
Las contraindicaciones más importantes para realizar la
QEIA son: la ausencia de flujo portal al hígado debido a
trombosis, flujo hepatofugo o anastomosis portosistémicas.
Pacientes con hepatopatías en Child-Pugh C y algunos en B
con puntaje alto asociado a otras comorbilidades, estadio
terminal de la BCLC-D, y síntomas oncológicos de etapa terminal. Estos deben ser minuciosamente analizados y en su
caso excluidos de los TLR, debido a que el insulto isquémico
puede llevarlos a eventos adversos severos o fatales43.
Otra aplicación de la QEIA es en pacientes dentro de estadio temprano, en los cuales el tratamiento ablativo no puede ser llevado a cabo debido a la localización del tumor
(cercanía a la vesícula biliar, conductos biliares principales
o ramas principales de la vena porta) u otras contraindicaciones.
Tratamiento combinado
La combinación de quimioembolización con ARF se ha convertido en una técnica prometedora para mejorar el control
tumoral en las lesiones de 3-5 cm.
Dentro de las ventajas del tratamiento combinado es que
la agresión hipóxica por la embolización junto con el efecto
del agente quimioterapéutico es sinérgica, disminuyendo el
aporte sanguíneo y decreciendo la impedancia del tumor.
Además, que una disrupción en los septos intratumorales
posterior a la quimoembolización puede facilitar la distribución del calor dentro del tumor y disminuir el enfriamiento
tisular mediado por la perfusión, teniendo como resultado
una zona mayor de ablación.
El protocolo sugerido es la realización primero de la quimioembolización selectiva de los nódulos, seguida de la ARF
dentro de los 14 días posteriores a la QEIA46.
Se ha demostrado incremento en la sobrevida para el tratamiento combinado contra solo la ARF, con tasas de 92%,
66% y 61% vs. 85%, 59% y 45% a los 1, 3 y 4 años, respectivamente. De igual manera la sobrevida libre de recurrencia
con tasas de 79%, 60% y 54% vs. 66%, 44% y 38% en los mismos periodos47.
Tratamiento sistémico
Estadio avanzado (BCLC-C)
Este grupo incluye pacientes con invasión portal y enfermedad extrahepática. También se consideran en etapa avanzada
aquellos pacientes con volumen tumoral mayor al 50% del
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico y tratamiento 341
Tabla 2 Resultados
Llovet JM et al 2008
Cheng AL et al 2009
Respuesta objetiva (%)
Tiempo a la progresión
radiológica (meses)
Sobrevida (meses)
Sorafenib
(n 229)
2
5.5
10.7
Placebo
(n 303)
1
2.8
7.9
p<0.001
RR=0.69
IC 95%=0.55 – 0.87
p<0.001
Sorafenib
(n 150)
3.3
2.8
6.5
Placebo
(n 76)
1.3
1.4
4.2
p=0.001
RR=0.68
IC 95%=0.5-0.93
p<0.014
RR: razón de riesgo; IC: intervalo de confianza.
volumen hepático, y aquellos con síntomas específicos de
enfermedad avanzada. Estos pacientes no son candidatos a
tratamiento quirúrgico ni a las TLR descritas previamente.
En ellos, el tratamiento de primera línea es la terapia sistémica con sorafenib.
El sorafenib es una molécula de bajo peso molecular que
bloquea la proliferación celular y la angiogénesis a través de
un mecanismo de acción doble, que involucra la inhibición
de la cinasa BRAF y el bloqueo del receptor del factor de
crecimiento del endotelio vascular.
Su utilidad en el tratamiento del carcinoma hepatocelular
quedó demostrada en 2 ensayos clínicos controlados, en los
cuales pacientes con enfermedad tumoral irresecable o metastásica y con función hepática conservada, fueron aleatorizados a recibir sorafenib 800 mg/día o placebo. Los
resultados se resumen en la tabla 248,49.
Los eventos adversos más frecuentemente observados en
los pacientes tratados con sorafenib incluyen diarrea, pérdida de peso, síndrome de mano-pie e hipofosfatemia. Los
eventos adversos graves (grado 3 y 4) ocurren en menos del
12% de los pacientes48,49.
Si bien, los resultados son sólidos en términos de disminución de casi el 40% en el riesgo de muerte, se hace evidente
que el pronóstico global de estos pacientes es aún pobre y
resalta la necesidad de nuevos tratamientos. También resalta el hecho de que el beneficio de sorafenib no se logra a
través de respuesta tumoral, la cual es mínima, sino a través de estabilidad de la enfermedad.
Recientemente, se publicaron los resultados del análisis
de subgrupos del primer estudio aleatorio. El sorafenib tuvo
un efecto favorable en sobrevida en todos los subgrupos
analizados independientemente de la etiología de la enfermedad, la carga tumoral, el estado de desempeño físico, la
etapa del tumor y la terapéutica previa. El tiempo a la progresión no fue mejor en el subgrupo de pacientes con hepatitis B50.
Por último, se debe enfatizar que el uso de sorafenib está
restringido a pacientes con enfermedad avanzada y función
hepática conservada (categoría A de la clasificación de
Child-Pugh). Los estudios aleatorios no sustentan el uso de sorafenib en pacientes con Child-Pugh B o C.
Para mejorar el pronóstico de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado, actualmente se desarrollan nuevos
fármacos que bloquean diferentes vías de señalización
(como ejemplo prometedor se encuentran los inhibidores de
MET) o bien, se investigan combinaciones de sorafenib con
otras terapias dirigidas o agentes de quimioterapia (como
ejemplo prometedor resalta la combinación de doxorrubicina con sorafenib)51.
Los pacientes con clasificación C en la escala de ChildPugh o con un estado funcional deteriorado, entran en el
grupo D de la BCLC. A estos pacientes se les ofrece tratamiento de soporte y es considerada la etapa terminal de la
enfermedad.
Evaluación de la respuesta terapéutica
Los objetivos de evaluar la respuesta al tratamiento son la
detección temprana de enfermedad residual o recurrencia
tumoral, así como identificar la progresión de la enfermedad, para lo cual la TC y RM dinámica han mostrado gran
exactitud. La densidad alta del lipiodol representa una limitación para la evaluación de la respuesta mediante TC debido a que puede enmascarar el realce, la RM no muestra este
problema ya que no existen artefactos asociados, por lo que
se prefiere este método de imagen15.
Diversos criterios han sido desarrollados para evaluar la
respuesta al tratamiento, en el año 2000 el National Institute of Cancer con el propósito de unificar criterios publicó
sus guías Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST), en las cuales se evalúa únicamente el tamaño, sin
embargo muchos tratamientos para CHC actúan mediante la
342
A
A. J. González-Aguirre et al
B
Figura 4 Ejemplo de RECIST 1.1 vs. mRECIST. A) CHC al momento de diagnóstico en estadio A de la BCLC. B) Seguimiento posterior
a la QEIA, se observa respuesta parcial (70%), sin disminución en el tamaño global del tumor. Al utilizar RECIST 1.1 este paciente
sería considerado como enfermedad estable, ya que no existe disminución del tamaño total del tumor. Sin embargo, la zona que
realza es menor al 30% del volumen total, de acuerdo a mRECIST este paciente presenta respuesta parcial a la QEIA.
inducción de necrosis tumoral o disminuyendo la vascularidad del tumor que no siempre se acompaña de una disminución en el tamaño de la lesión, por lo que estos criterios
infravaloran la respuesta al tratamiento (fig. 4). En el año
2008, la AASLD junto con el Journal of the National Cancer
Institute (JNCI) publicó una modificación de estos criterios,
conocida como mRECIST, tomando en cuenta la viabilidad
del tumor (tabla 1). Diferentes estudios han mostrado su
utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento52-54.
Los estudios de imagen funcional están obteniendo resultados prometedores para la monitorización de la respuesta terapéutica, no obstante se requieren más estudios de investigación
para validar su utilidad clínica en la toma de decisiones. La difusión y perfusión por RM han dado resultados prometedores en
el diagnóstico y seguimiento del tratamiento del CHC, sin embargo estas técnicas de imagen funcional no han sido estandarizadas lo que impide su uso sistemático en la evaluación en la
respuesta al tratamiento55.
Seguimiento
No hay un consenso uniforme acerca del esquema de seguimiento más apropiado, se sugiere realizar TC contrastada o
RM dinámica cada 3-6 meses8,15,17. En nuestro Instituto el seguimiento se realiza cada 3 meses.
Conclusiones
La coexistencia de cirrosis hepática con enfermedad tumoral hace de esta enfermedad un reto para el tratamiento.
Los mejores resultados son obtenidos por grupos multidisciplinarios que tienen como objetivo establecer sistemas de
tamizaje, diagnósticos oportunos y tratamientos adecuados
para una enfermedad que por su naturaleza es difícil de tratar.
El conocimiento de las opciones terapéuticas para cada
grupo de pacientes y sus contraindicaciones son esenciales,
para asegurar buenos desenlaces para los pacientes con
CHC.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Artículo de revisión
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas
Carlos Enrique Rojas-Marína,*, Eunice Alejandra Laraa, Janin Sebastián-Huertab, Esteban
Ramírezb, Jorge Guerreroc y Adrián José González-Aguirred
Servicio de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
Residencia en Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
c
Residencia en Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México
D.F., México
d
División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México
D.F., México
a
b
PALABRAS CLAVE
Metástasis hepáticas;
Ablación percutánea;
Quimioembolización;
Radioembolización;
Embolización de la
vena porta; México.
Resumen La enfermedad metastásica hepática, es la causa más común de muerte en pacientes con cáncer. La resección quirúrgica completa se considera actualmente el tratamiento curativo, sin embargo sólo el 25% de los pacientes son candidatos en el momento del diagnóstico.
Mostramos las distintas técnicas de Radiología Intervencionista Oncológica, que se han desarrollado para el tratamiento de metástasis hepáticas. El objetivo de estos procedimientos es permitir a los pacientes opciones de tratamiento curativo o paliativo, y en aquellos que no son
candidatos a cirugía, convertirlos en candidatos a cirugía e incluso mejorar la supervivencia.
Entre los procedimientos más realizados están: la ablación percutánea, quimioembolización
intraarterial, radioembolización y embolización de la vena porta (EVP). Esta revisión describe
las indicaciones y técnicas para la aplicación de los procedimientos mencionados.
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiodiagnóstico, Servicio de Radiología Intervencionistas, Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando Nº 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: 3002 3507. Celular: 55
5454 9215. Correo electrónico: [email protected] (Carlos Enrique Rojas-Marín).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
346C. E. Rojas-Marín et al
Keywords
Liver metastasis; Percutaneous ablation;
Chemoembolization;
Radioembolization
and portal vein embolization; Mexico.
Oncological Interventional Radiology in liver metastases
Abstract Hepatic metastatic disease is the most common cause of death in cancer patients.
Complete surgical resection is currently considered curative treatment, however only 25% of
patients are candidates at the time of diagnosis.
Show the different techniques oncologic interventional radiology has been developed for the
treatment of hepatic metastases. The purpose of these procedures is to allow patients options
curative or palliative treatment and those who are not candidates for surgery, making them
candidates for surgery and even improve survival.
Among the most commonly performed procedures are: percutaneous ablation, intra-arterial
chemoembolization, radioembolization and embolization of the portal vein. This review describes the indications and techniques for implementing those procedures.
Introducción
La enfermedad metastásica hepática es una de las causas
comunes de muerte en los paciente con cáncer; en las metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto fallecen 2 terceras partes de los pacientes. La resección quirúrgica
completa ofrece la mejor supervivencia a largo plazo con
tasas de supervivencia a 5 años de alrededor del 50%1,2, sin
embargo sólo el 25% de los pacientes son susceptibles a cirugía en el momento del diagnóstico, mientras que los regímenes actuales de quimioterapia proporcionan una
supervivencia de 22 meses1,3.
La Radiología Intervencionista ha buscado diferentes métodos para aumentar el número de candidatos a cirugía,
ofrecer opciones de tratamiento curativo y en aquellos que
no son candidatos a cirugía, mejorar la supervivencia y calidad de vida.
Aunque inicialmente el enfoque de estos tratamientos estuvo orientado principalmente a metástasis de colon y recto, actualmente se ha demostrado su uso en metástasis de
cáncer de mama, neuroendocrinos y melanoma uveal1,5.
Procedimientos percutáneos como la ablación térmica y
dentro de éstas, la ablación por radiofrecuencia (ARF) es la
técnica más comúnmente utilizada. De los procedimientos
vasculares, la quimioembolización intraarterial y embolización de la vena porta (EVP), son las que han ofrecido mejores resultados, otras técnicas como la radioembolizacíon de
microesferas con Itrio90 han demostrado buenos resultados1.
Procedimientos percutáneos
La ablación percutánea con alcohol para el tratamiento del
carcinoma hepatocelular fue reportada inicialmente con resultados favorables, sin embargo fue menos eficaz para el
tratamiento de las metástasis hepáticas al igual que la inyección de quimioterapéuticos directos5-7. La ablación con
láser fue una de las primeras técnicas descritas de ablación
hipertérmica, la ARF es actualmente el método más utilizado y con mayores números de reportes en la literatura, ya
que ofrece la posibilidad de realizar una zona de ablación
predecible con resultados similares a los obtenidos en el
tratamiento del hepatocarcinoma. Recientemente otras
técnicas como ablación por microondas y crioablación están
disponibles para este mismo fin, cuyo objetivo es lograr un
mayor tamaño de ablación7, sin embargo estos método no
han demostrado ser superiores a la ARF y en la técnica de
crioablación se han publicado mayor número de complicaciones que con la ARF1,8,9.
La electroporación irreversible tiene la ventaja sobre las
demás técnicas de destruir la lesión, sin afectar estructuras como los conductos biliares10.
La ablación hipertérmica destruye los tumores mediante
calentamiento de las células a más de 50°C a 60ºC, para lograr la muerte celular irreversible11.
La ablación con crioterapia se logra al exponer el tejido
tumoral a temperaturas idealmente de -50ºC, aunque con
temperaturas de -20 a -40ºC se llegan a obtener buenos resultados12.
El principio por el cual funciona la ablación es la producción de calor o frío por el equipo, el cual es trasmitido por
la aguja hacia el tejido, esto se propaga por el tejido condicionando la muerte celular; el contacto con estructuras
vasculares disipa el calor o el frío, lo cual disminuye el efecto ablativo de estos procedimientos7,13,14.
Se han realizado múltiples estudios en donde se combinan
tratamientos para obtener resultados más óptimos como
ARF o microondas más quimioterapia intraarterial selectiva15.
Ablación por radiofrecuencia
Es una corriente sinusoidal en frecuencia de KHz que calientan los tejidos por medio de fricción condicionada por la
agitación iónica, es necesario la colocación de placas de
conducción puestas en el paciente, las cuales van conectadas al equipo para cerrar el circuito; existen varios tipos de
agujas (rectas y cuervas) algunas con sistemas de enfriamiento cuyo objetivo es lograr mayores áreas de ablación,
evitando la carbonización del tejido adyacente a la aguja, y
varios tipos de equipos que modulan la frecuencia de KHz,
así como el tiempo de aplicación de la energía para obtener
el mismo objetivo; también equipos que permiten la colocación de varias agujas simultáneas las cuales son de tipo bipolar1.
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas 347
B
A
C
Figura 1 Paciente femenino de 43 años con metástasis de cáncer de mama en el segmento V. A) Aguja de radiofrecuencia curva en
adecuada posición, visualizada en reconstrucción topográfica en máxima intensidad de proyección (MIP) y en B) reconstrucción
tridimensional. C) Control por ARF con adecuada área de necrosis postratamiento.
Ablación por microondas
La diferencia con al ARF es que en la ablación por microondas (MWA, por sus siglas en inglés), no es necesaria la utilización de placas de conducción. En este método se excitan
dipolos eléctricos de las moléculas de agua del área a tratar,
lo cual condiciona calentamiento por fricción determinando
calentamiento, carbonización y vaporización en la porción
adyacente a la aguja16.
Este método alcanza temperaturas más altas (160ºC180ºC) en la punta de la aguja electrodo y en menor tiempo
que la ARF, lo cual ha demostrado en estudios en modelos
animales que tiene un menor efecto de disipación del calor
en la proximidad de grandes vasos sanguíneos16, sin embargo
la reducción de recurrencia local en la proximidad de vasos
sanguíneos aún no se ha demostrado en la práctica clínica.
Una ventaja técnica es que se pueden colocar hasta 6
agujas electrodo al mismo tiempo, alcanzando así áreas de
ablación de mayor tamaño17.
Indicaciones y resultado de la ablación en
enfermedad metastásica hepática
Inicialmente estos métodos fueron utilizados para metástasis hepáticas de pacientes que no eran candidatos a cirugía,
sin embargo actualmente y debido a las ventajas que ofrece
como mínimamente invasivo, menor morbimortalidad, tratar
múltiples segmentos en pacientes con resecciones
quirúrgicas previas y estancia hospitalaria más corta, así
como disminución en los costos18, ha evolucionado al punto
de utilizarse en simultáneo a las resecciones quirúrgicas; desafortunadamente no existen estudios clínicos aleatorizados prospectivos, únicamente retrospectivos en donde
se demuestra que la cirugía es ligeramente superior a la
ARF19, sin embargo en aquellos pacientes los cuales ya fueron sometidos a resecciones quirúrgicas previas, la ARF a
demostrado ser el mejor método de tratamiento, lo cual se
ve reflejado tanto en la sobrevida como en la calidad de
vida de los pacientes20.
Los criterios utilizados para la realización de estos métodos en la mayor parte de los centros, se limitan a menos de
5 lesiones que midan menos de 3 cm de diámetro.
Hay datos limitados disponibles en la literatura sobre la
utilidad de microondas, crioablación y láser en enfermedad
metastásica hepática1.
La supervivencia general a 5 años de paciente tratados
con ARF menores a 3 cm, igualó a los resultados obtenidos con cirugía21, en cuanto al abordaje percutáneo vs. el
intraoperatorio, las últimas publicaciones demuestran supervivencias similares, con menor morbilidad y costo en el
abordaje percutáneo15,21.
Otros factores como la experiencia del operador y localización, así como proximidad a vasos sanguíneos afectaron
el resultado. Una mayor tasa de recurrencia local está
asociada en forma importante cuando el tratamiento fue
348C. E. Rojas-Marín et al
A
B
C
D
Figura 2 Paciente masculino de 56 años con cáncer de colon y recto. A) Aguja recta de radiofrecuencia visualizada en TC axial. B)
Metástasis única en el segmento VIII del hígado de 16 mm de diámetro. C) TC con reconstrucción coronal donde se visualiza la vía
de abordaje, con una aguja de radiofrecuencia de 30 mm de exposición en adecuada posición. D) Control post-ablación por
radiofrecuencia, en donde se observa un adecuado resultado del tratamiento.
adyacente a vasos sanguíneos del 48% vs. 7% cuando no se
encontraban adyacentes1,14.
La supervivencia global se ha visto afectada cuando existe
enfermedad extrahepática22; aunque no hay datos disponibles suficientes del tratamiento combinado de ARF con quimioterapia, parece ser beneficioso en comparación con la
ARF sola23, al igual que el uso de la ARF en primera línea vs.
después de la segunda línea.
Estudios recientes muestran resultados similares de ARF
vs. microondas y resección1,24.
Los pacientes con cáncer de mama presentan metástasis
confinadas al hígado en el 5% y el pronóstico es pobre, la
supervivencia global con tratamiento sistémico es de 25 meses1. El uso de ARF y láser han demostrado supervivencias
medias que van de 30 a 60 meses, lo cual es comparable con
la cirugía25,26.
Los pacientes con metástasis hepáticas de neuroendocrinos rara vez son candidatos a cirugía como método curativo,
la cirugía citorreductora ha demostrado mejorar la calidad
de vida, por lo cual el control sintomático es necesario27. El
uso de la crioablación en estos pacientes se publicó hace
más de 15 años, sin embargo este método fue rápidamente
reemplazado por la ARF. El objetivo del tratamiento en estos tumores no es la erradicación completa de las lesiones,
sino mejorar la calidad de vida y la supervivencia, la cual
con ARF oscila entre 29 y 72 meses; además se logró alivio
parcial o completo de los síntomas hasta en el 90%1,28,29 (figs.
1 y 2).
Procedimientos vasculares
La enfermedad metastásica se logra controlar o disminuir
e incluso curar con la administración de quimioterapia
sistémica; la administración intravenosa de oxaliplatino e
irinotecan es uno de los pilares del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico1; recientemente el uso de terapias blanco dirigidas a vías moleculares implicadas en
el crecimiento tumoral o angiogénesis están siendo utilizadas30.
La administración a través de la arteria hepática de algunos agentes citotóxicos proporciona mayores tasas de
respuesta, que las administradas por vía intravenosa1,31.
Debido a que las metástasis tienen un irrigación de casi el
100% arterial, esto proporciona mayor concentración
del fármaco en las metástasis, así como el factor embolizante del procedimiento, lo cual disminuye toxicidad sistémica.
La quimioembolización y la radioembolización intraarterial hepática son 2 técnicas comúnmente utilizadas para el
tratamiento de las metástasis hepáticas de diferentes tumores primarios, este último procedimiento aún no está disponible en México.
La quimioembolización combina 2 mecanismos de acción:
quimioterapia local e isquemia local; la radioembolización
intenta destruir el tumor por medio de altas dosis de radiación local administrada por vía arterial hepática1.
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas 349
A
B
C
D
Figura 3 Paciente femenino de 68 años con cáncer de colon y recto con múltiples metástasis hepáticas, en tercera línea de
tratamiento con progresión de la enfermedad. A) y B) Resonancia magnética pre y postratamiento con quimioembolización
intraarterial selectiva con emboesferas cargadas con irinotecan, en donde se visualiza, en el control, disminución en el tamaño y
número de metástasis. C) y D) TC contrastada en fase portal en donde se identifican disminución en número, tamaño y densidad
de las metástasis hepáticas.
Indicaciones
Quimioembolización: consideraciones técnicas
Los pacientes con carcinoma hepatocelular y enfermedad
metastásica hepática son candidatos a estas 2 técnicas de
tratamiento, aunque ambas tienen mecanismos de acción
diferentes, aún no se ha establecido cuando elegir uno u
otro método.
Los candidatos ideales para quimioembolización son
aquellos que no son candidatos a cirugía y tienen pruebas de
función hepática adecuada y sin trombosis de la vena porta
contralateral al lóbulo a tratar; los candidatos deben tener
una expectativa de por lo menos 3 o más meses, idealmente
con estado del Eastern Cooperative Oncology Group de 2 o
superior y una suficiente reserva funcional de hígado. No
hay ningún acuerdo formal en lo que se considera suficiente
función del hígado, pero un nivel de bilirrubina superior a 3
mg/dL (> 51.31 μmol/L), un nivel de menos de 3 g/dL de
albúmina (< 30 g/L), son a menudo considerados como contraindicaciones para la quimioembolización o radioembolización1.
La dilatación de la vía biliar o insuficienca del esfinter de
Oddi deben de ser tratadas, corregidas o en su caso administrar antibioticoterapia para evitar complicaciones como necrosis biliar o formación de abscesos1.
La quimioembolización se utiliza actualmente como terapia neoadyuvante antes de la cirugía o ablación local, o
como tratamiento paliativo32,33 en pacientes con tumores
neuroendocrinos, en donde puede aliviar los síntomas del
síndrome carcinoide.
Todos los pacientes deben recibir premedicación, incluyendo hidratación y administración de antieméticos; en tumores grandes se recomienda administarción adicional de
esteroides intravenosos.
En pacientes con anomalías biliares (dilatación o anastomosis biliodigestivas), se debe administrar antibióticos previo al procedimiento y posterior al mismo, para evitar
complicaciones1.
En pacientes con tumores neuroendocrinos se recomienda
administrar tratamiento previo con octreótido, para evitar
crisis carcinoide postembolización.
Se debe realizar angiografía diagnóstica de las arterias
celíacas y mesentéricas en todos los casos para evualuar la
vascularidad del tumor e identificar variantes anatómicas,
fístulas arteriovenosas o arterioportales; en el caso de fístulas o variantes anatómicas que condicionen emboliaciones
no blanco deben ser embolizadas previo al tratamiento;
tanto la embolización como la quimioterapia que se administrará no está estandarizada. El lipiodol es un medio de
contraste oleoso que puede condicionar embolización y actúa como un portador de la quimioterapia, su potencial embólico es limitado, por lo cual se recomiendan utilizar
agentes embolizantes adicionales como partículas de polivinil alcohol (PVA), microesferas o partículas de esponja hemostática34.
Los agentes quimioterapéutico más usados son la doxorrubicina, cisplatino y mitomicina C; se han introducido nuevos
350C. E. Rojas-Marín et al
Figura 4 Imágenes de angiografía con sustracción digital del mismo paciente en la arteria hepática derecha, previa al tratamiento
donde se visualizan múltiples lesiones metastásicas hipervasculares.
fármacos como el irinotecán en emboesferas de liberación
que permiten una administración de dosis más fija, controlada y durante mayor tiempo1,26.
Resultados clínicos de la quimioembolización
Actualmente, se utiliza como tratamiento paliativo en pacientes refractarios a la quimioterapia sistémica de segunda
o tercera línea, aunque existen trabajos publicados desde
los años 90´s, estudios actuales (Martin et al.35) han demostrado que las microesferas cargadas con irinotecan reportaron una supervivencia global media de 19 meses; Fiorentini
et al.36 reportó una sobrevida media de 22 meses que fue
superior a la terapia sistémica actual, la cual reporta sobrevidas de 15 meses; por lo cual esta terapia puede convertirse en una alternativa viable en pacientes con metástasis
colorrectales refractarias a tratamiento sistémico1.
La quimioembolización intraarterial se utiliza también en
metástasis de tumores neuroendocrinos, cáncer de mama
y melanoma uveal. Para pacientes con melanoma uveal no
existe ningún tratamiento sistémico eficaz37; ya que la quimioembolización da una sobrevida de 19.5 meses, debe
considerase como tratamiento de los melanomas uveales
metastásicos29. En tumores neuroendocrinos ha demostrado
ser una técnica muy potente para el control de los síntomas
del síndrome carcinoide, con tasas de respuesta parcial y
completa que van del 68% al 100%1.
Dos terceras partes de los pacientes pueden desarrollar
síndrome postembolización, algún grado de náusea, fatiga,
fiebre, leucocitosis y niveles elevados de enzimas hepáticas.
Complicaciones mayores como absceso hepático, insuficiencia hepática son menos comunes y embolizaciones no blanco
en menos del 1%; las lesiones biliares son más frecuentes
debido a que dependen de irrigación arterial, por lo cual se
puede encontrar hasta en un 11.3%1 (figs. 3 y 4).
Radioembolización: consideraciones técnicas
La radioterapia externa en pacientes con enfermedad metastásica hepática no está indicada, esto debido a que la
tolerancia del tejido hepático normal es de 30Gy y la dosis
necesaria para destruir un tumor sólido es de 70Gy38, por lo
cual surgió la idea de administrar por vía intraarterial radiación en forma selectiva: yodo 131–lipiodol, renio 188-4-hexadecil 1-2, 9, 9-tetrametil-4, 7-diaza-1,10-decanetiol
(HDD)-lipiodol y diferentes microesferas con itrio90 (90Y); las
microesferas de 90Y son actualmente la base de radioembolización1.
Actualmente, hay 2 tipos de microesferas radioactivas
(resina o vidrio) aún no disponibles en México, ambas se basan en 90Y, su vida media es de 64.2 horas y decae a zirconio
estable 90. La penetración al tejido es de 2.5 mm39.
Al igual que en los pacientes de quimioembolización intraarterial, se les realiza un angiografía celíaca y mesentérica
previa, se tiene que asegurar que no exista flujo hepatofuga
y se realiza embolización de arterias como la gastroduodenal, gástricas derechas y falciformes, así como ramas pancreatoduodenales40. Otro punto importante es determinar la
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas A
351
B
Figura 5 Paciente femenino de 57 años con cáncer de colon y recto con metástasis en ambos lóbulos hepáticos, en segunda línea
de tratamiento con adecuada respuesta a la quimioterapia y lesiones residuales en lóbulo derecho. A) Volumetría previa a la
hepatectomía derecha, en donde se identifica un lóbulo hepático remanente del 24%. B) Volumetría 6 semanas después del
la embolización de la vena porta derecha donde se puede identificar crecimiento el lóbulo izquierdo, con un remanente hepático
del 44%, la paciente fue llevada a cirugía con éxito y sin complicaciones posquirúrgicas.
derivación arteriovenosa, puesto que la dosis máxima tolerada por el pulmón en una sola aplicación es de 30Gy; por
este motivo es necesaria la realización de estudios de medicina nuclear como el SPEC/CT para determinar posibles acumulaciones extrahepáticas1.
Resultados clínicos de la radioembolización
Los estudios realizados actualmente están enfocados a las
microesferas de resina, esto debido a su aprobación para
uso por la Food Drug Administration (FDA), estos estudios
están enfocados en metástasis de tumores neuroendocrinos,
cáncer de mama y melanoma uveal, los datos son heterogéneos y la mayor parte de los estudios son tratamientos combinados entre quimioterapia sola, radioembolización sola, y
la combinación de ambos e incluso con bombas de infusión
de quimioterapia arterial; los mejores resultados se han obtenido de la combinación de los métodos. En el 2001, Gray
et al. compararon la infusión de quimioterapia con la bomba
de infusión arterial con y sin radioembolización, demostrando un periodo libre de progresión mucho mayor cuando el
tratamiento fue combinado (9.7 vs. 15.9 meses)1. Estudios
actuales y meta-análisis han demostrado resultados similares, sobre todo si se utiliza como neoadyuvante41.
Hasta el 90% de los pacientes desarrollan síndrome postembolización, náusea, fatiga, fiebre y niveles elevados de
enzimas hepáticas, este puede durar hasta 2 semanas; existen menos complicaciones que las reportadas en la quimioembolización. Existen otras complicaciones descritas en la
radioembolización, como son: neumonitis, úlceras gastrointestinales, pancreatitis, hipertensión portal, falla hepática,
colecistitis y lesiones de la vía biliar1.
Embolización de la vena porta
Menos del 25% de los pacientes con enfermedad metastásica
hepática de colon y recto son o serán candidatos a cirugía1;
la quimioterapia aumenta sólo en un 15% el número de los
pacientes que podrán ser llevados a cirugías óptimas.
La EVP pretende volver a los pacientes que inicialmente
no eran quirúrgicos por el volumen hepático residual reducido en candidatos a cirugía, esto mediante la embolización
de las ramas de la vena porta que alimentan el hígado que
va a ser resecado. Este método se ha utilizado desde hace
más de 20 años y se ha convertido en un estándar de atención para los candidatos no quirúrgicos por hígado residual
limítrofe o menos al deseado1,42.
Unos de los límites para resección hepática es un volumen
pequeño del hígado remanente futuro, que llevaría a una
insuficiencia hepática mortal. La EVP condiciona hipertrofia
del remanente hepático, lo que hace factible la hepatectomía en estos pacientes. Desde 1920 se ha recurrido a este
mecanismo de hipertrofia con la ligadura de la vena porta
en cirugía, lo que produjo reducción del tamaño del lóbulo
afectado por la ligadura con la hipertrofia del contralateral1.
Embolización de la vena porta:
consideraciones técnicas
Se debe realizar un tomografía tridimensional del hígado
antes de decidir el procedimiento, esto con la finalidad de
calcular el volumen del remanente hepático en caso de la
hepatectomía; 4 a 6 semanas después de haber realizado
la posterior a la EVP se debe de efectuar otra nueva tomografía para realizar una volumetría y valorar los cambios
post-EVP; el volumen pre y post-EVP se realiza con los programas que cuentan los equipos de tomografía al delinear el
352C. E. Rojas-Marín et al
A
B
C
D
Figura 6 Misma paciente del caso anterior. A) Portografía con abordaje percutáneo contralateral. B) Imagen por sustracción digital
de embolización de una de las ramas de la porta derecha con cianoacrilato y Lipiodol® C) Imagen radiológica de embolización parcial de
las ramas de la vena porta derecha D) Control con sustracción digital al finalizar el procedimiento de EVP derecha, se identifica
adecuada permeabilidad de la vena porta izquierda.
contorno hepático deseado, excluyendo las lesiones hepáticas1.
El abordaje de la vena porta debe hacerse guiado por ultrasonido; existe controversia si se debe abordar el lóbulo
que se va a resecar o hacer un abordaje por el lóbulo remanente; también no hay guías definidas del material de embolización que se debe utilizar1. El abordaje ipsilateral tiene
la ventaja de que se aborda el hígado que va a ser retirado,
por lo cual no se condiciona trauma del parénquima remanente, sin embargo técnicamente la embolización se torna
más compleja debido a que se tienen que utilizar catéteres
curvos o microcatéteres. La desventaja de un abordaje contralateral es el probable daño del hígado remanente, este
último abordaje facilita la embolización por el trayecto del
flujo sanguíneo1.
Se ha utilizado una gran variedad de materiales embolitos, tanto temporales como permanentes, sin embargo la
mayor cantidad de publicaciones y experiencia en este método está descrita con cianoacrilato con lipiodol®; materiales temporales como esponja hemostática, trombina o
fibrina deben evitarse, ya que producen menos hipertrofia
del lóbulo remanente. Microesferas de gelatina han demostrado una embolización más distal y completa, y por lo tanto, un mayor grado de hipertrofia43.
Resultados clínico de la embolización de la
vena porta
En un hígado no cirrótico o que no ha recibido tratamiento
con quimioterapia, se considera un volumen remanente de
parénquima hepático adecuado el 25%; sin embargo en un
hígado con enfermedad crónica o que el paciente ha sido sometido a quimioterapia, se debe de considerar un hígado remanente del 40% 1 . La hipertrofia del hígado sucede
rápidamente después de la EVP, y se debe realizar una volumetría entre 4 y 6 semanas después del procedimiento; el
hígado no embolicado seguirá creciendo durante un año1. La
cantidad de hipertrofia es inversamente proporcional al tamaño del hígado remanente, por lo cual incluso en hígados
remanentes muy pequeños está indicado. Las quimioterapias
Radiología Intervencionista Oncológica en metástasis hepáticas con platino y bevacizumab reducen la cantidad de hipertrofia del hígado remanente44,45. La EVP más quimioembolización aumentan la hipertrofia del hígado remanente, éstas
deben realizarse por separado y con un periodo entre una y
otra de 3 a 6 semanas5.
La tasa de complicaciones está descrita en un 6% y éstas
abarcan obstrucción parcial o completa de la vena porta,
hemoperitoneo o hemobilia transitoria. En caso de existir
lesiones metastásicas en el hígado remanente, éstas deben
ser tratadas previas a la embolización, ya sea con radiofrecuencia o resección quirúrgica, ya que se ha demostrado
crecimiento de las mismas post-EVP1 (figs. 5 y 6).
Conclusiones
Los pacientes oncológicos necesitan un abordaje multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento; dentro de este
equipo de manejo de los pacientes es fundamental el uso de
los procedimientos de Radiología Intervencionista Oncológica que han demostrado ser técnicas seguras y eficientes en
el tratamiento de la enfermedad metastásica hepática que
tienen por objetivo mejorar la sobrevida de los pacientes,
así como su calidad de vida y en algunos casos llevar a resección quirúrgica aquellos que inicialmente no eran candidatos a cirugía.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Artículo de revisión
Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis
pulmonares
Eunice Alejandra Lara-Garcíaa,*, Carlos Enrique Rojas-Marína, Luis Alfonso RodríguezPalomaresa, Adrián José González-Aguirreb, Esteban Ramírez-Centenoc y Janin
Sebastián-HuertaC
Departamento de Radiodiagnóstico, Área de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Área de Radiología intervencionista, Instituto Nacional de Nutrición y
Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”, México D.F., México
c
Residencia del Curso de Alta Especialidad en Radiología intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Área
de Radiología intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
a
b
PALABRAS CLAVE
Ablación por radiofrecuencia; Metástasis;
Aguja; Electrodo; Pulmón; Tumor; México.
Keywords
Radiofrequency ablation; Metastases; Probe; Electrode; Lung;
Tumor; Mexico.
Resumen La ablación por radiofrecuencia (ARF) es una alternativa efectiva al tratamiento
quirúrgico en pacientes con metástasis pulmonares. La tasa media de ablación completa reportada ha sido del 90% para tumores de 2.2 cm; la sobrevida media de 8.6-33 meses y la sobrevida global del 15%-46% a 3 años.
Percutaneous radiofrequency ablation of lung metastases
Abstract Radiofrequency ablation (RFA) of lung metastases is an effective alternative to surgical resection. The reported median rate of complete ablation is 90% for tumor size of 2.2 cm.
The median survival ranged 8.6-33 months and the overall 3-year survival rate ranged 15%-46%.
* Autor para correspondencia: Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. Celular: 55 9193 7471. Correo electrónico: [email protected] (Eunice Alejandra Lara-García).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
356E. A. Lara-García et al
Introducción
Después del sistema linfático, los pulmones son el segundo
órgano más comúnmente afectado por metástasis de tumores sólidos1. Se estima que éstas ocurren hasta en el 30% de
los pacientes con adenocarcinomas primarios metastásicos.
Los tumores que presentan afinidad por la invasión pulmonar incluyen: osteosarcoma, cáncer de colon, cáncer de
mama, melanoma y aquellos de cabeza y cuello2.
La mayoría de estos pacientes, además, tienen múltiples
lesiones pulmonares y/o enfermedad diseminada a otros sitios3. La metastasectomía ha mostrado mejorar la sobrevida
libre de enfermedad, en pacientes cuidadosamente seleccionados1. El Registro Internacional de Metástasis Pulmonares (IRLM, por sus siglas en inglés), un estudio clínico,
multicéntrico, reportó el resultado de 5,206 pacientes con
metástasis pulmonares tratados con cirugía, en el cual los
tumores epiteliales y los sarcomas representaban la mayoría
de los casos (43% y 41%, respectivamente), 46% de los pacientes presentaban lesiones únicas y la sobrevida global
alcanzada fue de 20%-40% a 5 años4.
Los criterios de selección para cirugía incluyen: el control
completo del tumor primario, ausencia de enfermedad extratorácica, intervalo largo libre de enfermedad y un número limitado de metástasis pulmonares5. De acuerdo con los
resultados del IRLM, los factores de mejor pronóstico para
la sobrevida en los pacientes que se someten a metastasectomía son: la resección completa, un intervalo libre de enfermedad > 36 meses (del tumor primario a la presentación
de las metástasis), una sola metástasis e histología de célula
germinal5.
Sin embargo, la cirugía requiere que el paciente cuente
con suficiente reserva cardiopulmonar y además se asocia a
riesgo de morbilidad y recaída6.
En pacientes no candidatos a cirugía existen muy pocas
opciones terapéuticas. Algunos de ellos son manejados con
quimioterapia, siendo la sobrevida a largo plazo no muy
alentadora5,6.
La ablación percutánea por radiofrecuencia (ARF) es una
modalidad de tratamiento local, mínimamente invasiva,
guiada por imagen (en el caso de pulmón, por tomografía),
que consiste en la aplicación de energía, en forma de calor
(térmica), a través de una aguja (electrodo), la cual se introduce a la lesión blanco y provoca agitación celular con la
consecuente desnaturalización y muerte celular. Esta técnica se utiliza para tratar lesiones pulmonares tanto primarias
como metastásicas. Además, es una alternativa para aquellos con enfermedad metastásica recidivante, donde una
reintervención quirúrgica implica alto riesgo y para quienes
no aceptan la cirugía1,5.
Aspectos técnicos
Principios elementales
La técnica de ablación térmica en el pulmón usando RF fue
descrita por primera vez en un pulmón animal en 1995, y
reportada en pacientes en el 20007.
En la ARF se emplea una corriente alterna de 460-480 Hz.
Se aplica una potencia de salida de 10-200W a un electrodo,
el cual forma un circuito eléctrico junto con 2-4 parches
que se colocan en ambos muslos del paciente. La aplicación
de esta radiofrecuencia (RF), agita los iones del tejido circundante al electrodo provocando que estos fluctúen a altas
velocidades, dependiendo de la dirección de la corriente
alternante. La fluctuación de los iones es proporcional a la
intensidad del campo eléctrico; el campo eléctrico es exponencialmente atenuado dependiendo de la distancia del
electrodo. La fluctuación de los iones a alta velocidad genera calor por fricción, y el calor generado da lugar a coagulación tisular8-11.
Los tejidos biológicos calentados a 50°C o más, por más
de 5 minutos sufren necrosis coagulativa. Los tejidos calentados a > 105°C-115°C son carbonizados y generan gas. Es
por ello que en la ARF, la temperatura tisular debe oscilar
entre 60°C-105°C, idealmente menor de 100°C.
El área de coagulación depende de la forma del electrodo
(aguja), de la fuerza de la energía de RF, de la corriente que
fluye en determinado tiempo y de la composición de los tejidos adyacentes7-9. La energía de la RF en el pulmón se deposita de forma eficiente, ya que el aire circundante actúa
como un aislador (concentrando la energía dentro del tumor), y el alto flujo vascular y el intercambio de aire actúan
como una especie de “sifón” lo que llaman heat skin, disipando el calor dentro del parénquima normal7. Sin embargo,
este efecto de “sifón” a la par de ese efecto “protector” del
parénquima, también limita el tamaño del margen terapéutico de ablación que rodeará al tumor, margen necesario
para prevenir la recurrencia local. El tamaño del volumen
de ablación también se encuentra limitado en el pulmón,
debido al ambiente de alta impedancia creado por el tejido
aireado y pequeñas cantidades de agua por unidad de volumen tisular, si se compara con aquellas de los órganos sólidos. La infusión de solución salina y el uso de diseños de
múltiples electrodos activos, ayudan a sortear esta limitante y además promueven la disminución de la alta impedancia y suscitan la conducción de la energía eléctrica7,10,11.
Un sistema cualquiera de RF consiste en un generador de
RF, electrodos y almohadillas de tierra (o parches). Existen
en el mercado mexicano 3 sistemas de este tipo, sin existir
hasta ahora, una ventaja significativa de un dispositivo sobre otro. Este equipo se utiliza tanto para RF de hígado
como para pulmón (tabla 1).
Él o los electrodos de la sonda de RF son liberados dentro
del tumor para permitir la máxima distribución de la energía. Para controlar el volumen de ablación y limitar el daño
a las estructuras circundantes, los 3 sistemas tienen un mecanismo automático de retroalimentación o feedback que
determinará cuándo terminar el procedimiento. La mayoría de los algoritmos ya vienen elaborados de fábrica. El
sistema de Boston y el de ValleyLab® están basados en la
impedancia, donde el término del tratamiento se encuentra
marcado por un incremento específico de ésta. El sistema de
RITA se basa en elevación de la temperatura hasta que la
temperatura del tumor, alcanza un nivel específico durante
un periodo determinado de tiempo2,8-10.
Indicaciones
Las indicaciones para ARF de metástasis pulmonares son similares a aquellas para metastasectomía, sin embargo, la
RF habitualmente se reserva para pacientes con alto riesgo
quirúrgico. Se considera entonces candidato a RF pulmonar
a12,13:
Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares
357
Tabla 1 Sistemas de radiofrecuencia disponibles en México
Elemento
Sistemas disponibles /Fabricante
RITA
Medical systems (Mountain View,
CA, USA)
Boston scientific
(Watertown, MA, USA)
Valley lab
(Boulder, CO, USA)
Generador
RITA 1500X
RF 3000
Cooltip RF system CCI
Salida
0-150 W
0-200 W
0-200 W
Radiofrecuencia
460 KHz
460 KHz
480 KHz
Parche a tierra
2
4
2o4
Parámetros
Impedancia, potencia, tiempo y
temperatura
Impedancia, potencia y tiempo
Impedancia, corriente,
potencia, tiempo y
temperatura
Electrodo
Pieza de liberación manual
LeVeen
Cooltip
Diámetro
14 gauge, 15 gauge (g)
15 -17 g
17-g
Tipo
Expandible (7-9 veces)
Expandible
(8,10 o 12 veces)
Única o cluster
Tamaño
Diámetro expandido:
3 cm, 5 cm
Diámetro expandido:
2, 3, 3.5 y 4 cm
Longitud expuesta:
Única: 1,2 y 3 cm
Cluster: 2.5 cm
Los más empleados en nuestra Institución para pulmón son: RITA y Cool-TipTM.
• Pacientes no candidatos a cirugía o aquellos que la rechazan.
• Cuando todas las lesiones son de tamaño pequeño.
• Las lesiones no abuting estructuras mediastinales.
• El tumor primario está controlado o es controlable.
• Número limitado de metástasis.
Independientemente de lo anterior, la decisión de tratar a
un paciente con RF se debe tomar de manera multidisciplinaria (cirugía de tórax, oncólogo de tórax, radioterapeuta,
neumólogo, anestesiólogo y el radiólogo intervencionista).
La evaluación preprocedimiento debe incluir (al igual que
en la cirugía), las condiciones cardiopulmonares del paciente y el riesgo de sangrado. Las pruebas de función respiratoria se recomiendan en pacientes con antecedente de cirugía
pulmonar o patología pulmonar7,14. Los parámetros de laboratorio deben incluir los tiempos de coagulación, cuenta
plaquetaria e INR. Los medicamentos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios deben descontinuarse antes del
procedimiento según sea el caso, de 5 hasta 10 días antes.
Pacientes con ECOG > 2 no son candidatos al procedimiento.
En pacientes con marcapasos se debe considerar el uso de
otras alternativas ablativas como la crioablación o microondas.
La tomografía de tórax es el estudio clave para la evaluación pretratamiento de la o las lesiones a tratar, su tamaño,
localización y su relación con los vasos y bronquios. Nos permite la planeación del procedimiento y la evaluación
inmediata de la respuesta al tratamiento15. Se debe contar
también, idealmente, con un estudio de estadificación, lo
más factible es una tomografía de abdomen y pelvis.
La biopsia se recomienda antes del tratamiento, cuando
la presentación de las metástasis es atípica.
En base a los estudios publicados, la RFA para metástasis
pulmonares se realiza principalmente en: cáncer de colon y
recto, cáncer pulmonar, de células renales, melanoma, carcinoma hepatocelular y sarcoma16-21. El número máximo de
metástasis que pueden ser tratadas aún no se encuentra
bien definido. La mayoría de los estudios realizan el tratamiento en pacientes con 5 lesiones o menos7 (tabla 2).
La combinación de ARF y cirugía para el tratamiento de
mayor número de lesiones en tumores bilaterales, puede ser
una opción útil para incrementar la posibilidad de limitación
de una enfermedad invasiva21. También, por ejemplo, otros
proponen la combinación de ARF con quimioterapia sistémica en pacientes con metástasis irresecables de colon y recto22. Sin embargo, las terapias combinadas aún requieren de
estudios posteriores para su validación.
Técnica del procedimiento
La ARF debe ser un procedimiento no doloroso, por lo cual
es realizado usualmente con anestesia local más sedación
consciente o, en algunos casos, con anestesia general. La
ventaja de esta última radica en que permite un mejor control de la vía aérea, así como la obtención de apneas cuando
se requiere durante el procedimiento, sobre todo durante la
colocación de la aguja dentro de la lesión. Sin embargo,
tiene la desventaja de incrementar el costo y la duración
del procedimiento, así como la exacerbación del neumotórax con ventilación con presión positiva.
La modalidad de imagen guía habitualmente empleada
para la ARF es la tomografía por razones ya conocidas (disponibilidad, nos muestra la localización exacta de la lesión
y la relación de ésta con nuestro electrodo, se pueden tomar medidas y realizar movimientos de la aguja adecuadamente orientados, etc.). Su limitante es carecer en algunos
358E. A. Lara-García et al
Tabla 2 Criterios de selección de pacientes para ARF de metástasis pulmonares
Características de las lesiones
Criterio
Número
< 5 o 6 por hemitórax. Se sugiere no tratar tumores bilaterales en la misma sesión,
porque incrementa el riesgo de neumotórax.
Tamaño
< 5 cm
Localización
A > 1 cm de los grandes vasos, bronquios principales, hilio, tráquea, esófago. Evitar
aquellas en contacto directo con un vaso > 3 mm o del miocardio.*
Características de la enfermedad
Control del tumor primario
Debe ser completo.
Enfermedad extratorácica
Debe haber sido tratada o controlada.
Características del paciente
No candidato a cirugía
Pobre función pulmonar predictora de una FEVI postoperatorioa < 40%. Alto riesgo
cardiaco u otras comorbilidades.
No acepta cirugía.
Tratamientos previos
No candidato o han fallado.
Trastornos irreversibles de la
coagulación
Se sugiere sean evitados, incluyendo aquellos con indicación vital de anticoagulación.
Condición clínica inadecuada
Donde el tratamiento ponga en riesgo la vida del paciente, no debe considerarse su
realización.
*Se ha reportado como factor predictivo negativo para coagulación completa de la lesión23,24.
casos de tiempo real, pero cuando se cuenta con la modalidad de fluoroscopia, tanto el médico radiólogo como el paciente, deben estar de acuerdo en aceptar la exposición a
mayor dosis de radiación. Esta modalidad en tiempo real
facilita la colocación del electrodo dentro de la lesión.
Ya en el tomógrafo, la posición del paciente dependerá de
la localización de la lesión y del abordaje que permita obtener la distancia más corta a ella desde la pared torácica. Se
deberán colocar uno o 2 parches en cada pierna (dependiendo del sistema de RF a emplear), para permitir la puesta a
tierra. Es preciso cerciorarse de la buena adhesión de los
parches a la piel, ya que si esto no sucede, la corriente de
energía se concentrará en los márgenes de los parches y
esto puede ocasionar quemaduras25.
En nuestra Institución, el sitio de entrada en la piel se
marca con un objeto metálico pequeño (por ejemplo, clip) y
se realizan cortes para corroborar la situación. En base al
clip, se decide si la aguja entrará en su borde medial, lateral, superior, inferior o punto medio. Se infiltra con lidocaína al 2% en piel y en plano muscular hasta antes de tocar la
pleura. Se realiza una pequeña incisión con hoja de bisturí
en la piel, para que la aguja electrodo no tenga dificultad
para entrar. La aguja se avanza en dirección a la lesión y su
situación se corrobora realizando cortes de tomografía con
el FOV cerrado, que incluya los márgenes de la lesión. Una
vez corroborada la localización de la aguja dentro del tumor
en al menos 2 planos (reconstrucción multiplanar, MPR), se
aplica la energía recomendada por el algoritmo de ablación
de tejido pulmonar.
El objetivo técnico de la ARF es alcanzar la necrosis coagulativa del tumor y dejar un anillo de 0.5-1 cm de “margen
quirúrgico”.
Complicaciones
La ARF se considera un procedimiento relativamente seguro, con una morbilidad global, relacionada al procedimiento
en el rango del 15.2%-55.6% (media de 35.7%) y un rango de
mortalidad entre 0%-5.6%26. Las complicaciones que se presenten dentro de los primeros 30 días posteriores al procedimiento, aún pueden estar relacionadas con él27.
Algunos pacientes pueden presentar dolor leve a moderado e incluso elevación de la temperatura (como resultado
de liberación de citocinas y mediadores de respuesta inflamatoria), durante o inmediatamente después del procedimiento. El neumotórax y el derrame pleural son las
complicaciones más frecuentes durante la RF, presentándose en cerca del 40% de los casos y en algunos de ellos necesitarán la colocación de tubo pleural (hasta en el 30%)1,8,27.
La aspiración manual del neumotórax, durante la ablación
puede ser de utilidad principalmente para aquellos neumotórax moderados para evitar la coagulación excesiva del
parénquima atelectásico durante la aplicación de energía.
Es posible que el neumotórax se vuelva a formar posteriormente. Un neumotórax tardío o persistente puede indicar la
presencia de fístula broncopleural a lo largo del trayecto
coagulado de salida, producido con el mismo electrodo. Por
ello, algunos recomiendan realizar una zona de ablación en
la vía de acceso, pero ésta debe limitarse a 2-3 cm por fuera
del tejido ablatido, lo cual no sólo minimizaría el riesgo de
Ablación por radiofrecuencia percutánea de metástasis pulmonares
fístula broncopleural sino también el de sangrado y de siembra8,28.
La hemorragia pulmonar ocurre alrededor del 7%-8% de
los casos, asociándose en la minoría de los casos a hemoptisis. Si ésta se presenta durante el procedimiento, siempre
que el paciente permanezca estable, no es indicación para
suspenderlo. Otras complicaciones pueden ser: neumonía,
absceso pulmonar y exacerbación de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica1,8,26-28. Hay que recordar que todas aquellas complicaciones que resulten en incapacidad permanente del paciente, hospitalización prolongada y muerte deben
ser consideradas mayores.
Resultados y efectividad
La tasa media de ablación completa reportada es del 90%
para tumores de 2.2 cm con una alta variabilidad, desde
38%-97% tanto para lesiones primarias como metastásicas.
La sobrevida media va de 8.6-33 meses y la sobrevida global
del 15%-46% a 3 años 26,29.
Se ha demostrado que lesiones > 3 cm se asocian de forma
independiente con disminución de la sobrevida global
(p<0.003)30.
Uno de los reportes iniciales de sobrevida a largo plazo
fue el de Simon et al., quienes evaluaron una cohorte mixta
de 153 pacientes con metástasis pulmonar de cáncer colorrectal y carcinoma de células no pequeñas. La sobrevida
global a 1, 2, 3, 4 y 5 años para aquellos con cáncer primario
(n=75) fue 78%, 57%, 36%, 27% y 27%, respectivamente, y
para aquellos con metástasis fueron 87%, 78%, 57 %, 57% y
57%. La sobrevida fue mayor para tumores menores de 3 cm
(p<0.002)31. El estudio RAPTURE (por sus siglas en inglés),
sobre la evaluación de la respuesta de tumores pulmonares
posterior a ARF fue un estudio prospectivo, de un solo brazo, con intención a tratar, multicéntrico, que involucró a 7
países de Europa, Estados Unidos y Australia, dirigido por
Leoinci et al.32, en el cual se incluyeron a 106 pacientes con
183 tumores, no candidatos a cirugía o no aptos para quimioterapia ni radioterapia. Del total de lesiones, 33 fueron
carcinoma de células no pequeñas (CCNP), 55 metástasis de
colon y recto y 20 metástasis de otros primarios. Se confirmó respuesta completa a un año en 75 de los pacientes
(88%). La tasa de sobrevida para aquellos con CCNP a 1 y 2
años fueron 70% (CI=51%-83%) y 48% (CI=30%-65%), respectivamente. Para aquellos con metástasis de cáncer colorrectal, la tasa de sobrevida a 1 y 2 años fue del 89% (76%-95%)
y 66% (CI=53%-79%), respectivamente.
También se ha propuesto un efecto sinérgico de la ARF a la
radioterapia convencional de rayo externo; ello basado en
el principio de que, si la radioterapia con rayo externo reduce el número de células cancerígenas, altera la cinética del
ciclo celular y cambia el microambiente del tumor, entonces esta puede potencializar los efectos de la ARF. Existen
estudios de la combinación de estos 2 tratamientos que demuestran beneficio en la sobrevida cuando se compara con
el tratamiento solo con radioterapia, tanto en CCNP como
en metástasis de colon y recto30,33-35.
359
Seguimiento posprocedimiento y evaluación
de la respuesta por imagen
Es importante conocer los hallazgos esperados posteriores a
la ARF a través del tiempo, porque de eso depende nuestra
conducta a seguir con respecto al paciente disminuyendo
también la cantidad de estudios innecesarios (en tiempo)
para su valoración.
Hay que subrayar la importancia de hacer un estudio de
tomografía, simple o contrastada inmediata e idealmente
un mes posterior al procedimiento, la cual será nuestro nuevo estudio basal a partir del cual se compararán los estudios
posteriores (tabla 3).
La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) si se realiza de forma inmediata posterior a la
ARF puede mostrar un anillo de actividad hipermetabólica,
que no deberá confundirse con actividad tumoral. La inflamación post-ablación, puede oscurecer focos residuales de
tumor; por ello el PET no se recomienda antes de los 2 meses post-ARF. Posterior a este tiempo cualquier incremento
en la actividad metabólica con patrón central en la zona de
ablación o nodular es sugestivo de recurrencia.
Cualquier crecimiento de la lesión posterior a los 3 meses
debe considerarse sospechoso de recurrencia, así como
cualquier reforzamiento nodular > de 10 mm o central > 15
UH o cualquiera mayor al tumor original, así como crecimientos ganglionares regionales o a distancia y la aparición
de nuevas lesiones intra o extratorácicas36-37,39.
El criterio de evaluación de respuesta en tumores sólidos,
RECIST (por sus siglas en inglés), es un sistema obsoleto para
la correcta evaluación de tumores post-ablación, sobre todo
tratándose del periodo inmediato y mediato después de la
misma, ya que en este lapso todas las zonas sometidas a ARF
deben verse más grandes que el tumor original. Ello ha resultado en una modificación del RECIST40 basado en la densidad y el tamaño de la lesión, así como en su actividad
metabólica en estudio de PET. De tal manera que la respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable y la
progresión de la enfermedad se basarán en la ausencia o
presencia de una o 2 de las características propuestas tanto
por tomografía computada (tamaño y densidad), como por
PET (captación < 2.5).
Conclusión
La ARF ha demostrado ser un tratamiento alternativo (no
sustitutivo) a la cirugía, en pacientes con tumores pulmonares tanto primarios como metastásicos, con tasas de respuesta y efectividad que impactan en lo sobrevida de los
pacientes. El conocimiento de la técnica y sobre todo la
adecuada elección de los pacientes, son las piezas clave
para lograr los mejores resultados. Es necesario que tanto
radiólogos intervencionistas, como oncólogos clínicos y cirujanos estén familiarizados con la misma (en todos sus aspectos), ya que la elección, el tratamiento y seguimiento de los
pacientes deberán ser multidisciplinarios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
360E. A. Lara-García et al
Tabla 3 Hallazgos por tomografía esperados posterior a ARF de pulmón
Tiempo de evolución posterior a la radiofrecuencia
Inmediato o < 1 semana
1 y 2 meses
> 2 meses
Anillo en vidrio despulido que
representa zona de hiperemia que
puede envolver de forma total o
parcial la lesión36,37
El anillo de vidrio despulido
involuciona.
Cavitación (24%-31%).
Engrosamiento pleural < 7 mm
adyacente al sitio de entrada del
electrodo. Persistencia de neumotórax,
lo cual puede representar fístula
bronco pleural38.
Involución de la zona de ablación.
Aunque pueden verse zonas focales de
mayor densidad.
Disminución del tamaño y del grosor de
la pared de las cavitaciones previas hasta
que desaparecen, dejando una cicatriz.
Resolución del engrosamiento pleural o
neumotórax, si es que aún los tenía36-39.
Mayor tamaño que la lesión original
Continúa de mayor tamaño que el
tumor original, pero menor que en el
control inmediato post-ARF.
La lesión deberá ser del mismo tamaño o
mayor que el tumor original hasta los 3 y
6 meses deberá ser del mismo tamaño o
menor.
Puede verse reforzamiento periférico,
de margen definido, en anillo, < de 5
mm de grosor36
Continúa el reforzamiento periférico,
en anillo.
El reforzamiento periférico puede
persistir hasta los 6 meses, sin embargo
nunca deberá ser nodular o central, ya
que esto es sospechoso de recurrencia.
Posterior a los 6 meses ya no deberá
existir reforzamiento y si lo hay no debe
ser mayor al visto a los 3 meses38,39.
El tiempo para realizar el primer control por imagen varía de acuerdo al protocolo de cada institución, sin embargo, se recomienda se
realice al mes posterior al procedimiento (tomografía simple/contrastada) y a los 3 meses en el caso del PET-CT36.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(5):362-367
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Caso clínico
Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma
hepatocelular. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Bernabé Carrillo-Ayusoa,*, Rafael Chávez-Ruiza, Iván Eliud Casanova-Sánchezb y Adrián
José González-Aguirreb
Residencia del Programa de Alta Especialidad en Radiología Intervencionista, UNAM, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
b
División de Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Carcinoma hepatocelular; Irrigación colateral; Quimioembolización intrarterial;
México.
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Collateral arterial
supply; Transarterial
chemoembolization;
Mexico.
Resumen Se presenta el caso de un paciente con una lesión con comportamiento típico de
carcinoma hepatocelular (CHC), por criterios de imagen. Ésta fue sometida a tratamiento de quimioembolización y al seguimiento presentó respuesta parcial, se interrogó las arterias abdominales, encontrando aporte del tumor por medio de la frénica derecha. Se presenta una revisión
de la literatura de las arterias extrahepáticas, que pueden irrigar estos tumores.
Extra hepatic arterial supply to a hepatocellular carcinoma. Case presentation and
literature review
Abstract We present a patient with a hepatocellular carcinoma by imaging criteria. This patient underwent transarterial chemoembolization with partial response at follow up. Upon exploration of abdominal arteries, irrigation from the phrenic artery was encountered. A brief
revision of collateral extra hepatic arterial supply to these tumors is presented.
* Autor para correspondencia: Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga N° 15, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: 5487 0900,
ext. 2157. Celular: 55 3955 0999. Correo electrónico: [email protected] (Bernabé Carrillo-Ayuso).
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Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión
363
Figura 1 Tumor en segmento VII del hígado de 6 cm de diámetro. En TC contrastada presenta comportamiento típico de CHC por
criterios de imagen.
Figura 2 Angiografía y QEIA a través de la arteria hepática derecha desde el tronco celíaco. Se observa captación del lipiodol y
cisplatino por parte del tumor. Se identifica un defecto en la porción superior y lateral de la lesión.
Introducción
En la actualidad, la quimioembolización intraarterial (QEIA)
es el tratamiento estándar para los pacientes con carcinoma
hepatocelular (CHC) en estadio intermedio y función hepática conservada (Child-Pugh A y B). El conocimiento de las
variantes anatómicas que pueden irrigar estos tumores, es
esencial para obtener buenos resultados en estos pacientes.
Se presenta el caso de un paciente con circulación extrahepática, con irrigación a un CHC en estadio intermedio.
Presentación del caso
Paciente masculino de 42 años de edad, previamente santo.
Debutó en septiembre del 2010 con melena, sin tratamiento. En enero del 2011 presenta un cuadro de hematemesis,
se inicia estudio documentando várices esofágicas en endoscopia superior. Se realizó ultrasonido donde se encuentran
datos sugerentes de hipertensión portal. El 22 de abril del
mismo año, se documenta infección por virus de hepatitis C.
Se inicia seguimiento por imagen y en junio del 2011 se documenta lesión en tomografía con comportamiento típico
de hepatocarcinoma en el segmento VII, de 6 cm de diámetro (fig. 1). El paciente se encontraba en clasificación B de
la Clínica de Barcelona.
En agosto 2011, se realiza quimioembolización presentando respuesta parcial en el estudio de seguimiento a 3 meses. Se realizó QEIA nuevamente en diciembre 2011 (fig. 2).
En seguimiento, se observa zona de captación en la periferia del tumor, en territorio subdiafragmático (fig. 3); en
marzo del 2012 se decide realizar nueva QEIA. Por la localización de la zona con actividad, se realiza angiografía selectiva de probables ramas accesorias. En angiografía previa a
la embolización, se identifica irrigación de la zona de actividad por parte de la arteria frénica derecha (fig. 4). Se realiza embolización blanda y ablación por radiofrecuencia
(ARF). Última resonancia magnética dinámica de abril 2013,
sin evidencia de activad tumoral (fig. 5).
Discusión
El CHC es la neoplasia maligna primaria más común de hígado, y representa el 5° cáncer más común en el mundo. Sin
tratamiento, el promedio de supervivencia de los pacientes
364
B. Carrillo-Ayuso et al
*
Figura 3 RM de control. Se observa una zona de actividad periférica en segmento VII, que muestra restricción de la difusión (flecha)
y realce arterial y lavado (cabeza de flechas) durante la fase dinámica. La zona hipodensa (*) corresponde a la zona de necrosis
posterior a la QEIA.
Figura 4 Angiografía previa a la embolización de la enfermedad residual. Se observa ausencia de irrigación por parte de la arteria
hepática, e irrigación del tumor por parte de la arteria frénica derecha.
con CHC es de 8 semanas a partir de la presentación sintomática. La QEIA se utiliza ampliamente para tratar los tumores irresecables. La quimioembolización se puede
realizar debido a que el parénquima hepático normal recibe
un suministro de sangre dual de la arteria hepática y la vena
porta, mientras que los CHC se suministran exclusivamente por la arteria hepática. Sin embargo, como en el caso de
nuestro paciente cuando un tumor es grande o se localiza
cerca de la cápsula del hígado, puede recibir los suministros
de los vasos distintos de arterias hepáticas, siendo el más
común la arteria frénica inferior1.
Hay situaciones en el cual el CHC es irrigado por arterias
colaterales extrahepáticas, incluso cuando la arteria hepática es patente y esto interfiere con el control eficaz del
tumor con QEIA2. Por ende, es importante que radiólogos
intervencionistas estén familiarizados con la gama de colaterales extrahepáticas que pueden existir (fig. 6), y los factores que conducen a su formación, y su apariencia en
la tomografía computarizada (TC) y angiografía convencional, para poder dar un tratamiento óptimo y prevenir complicaciones. Se han hecho investigaciones sobre la QEIA
selectiva a través de la arteria frénica inferior, demostrándose buena respuesta de los tumores3.
Las arterias colaterales más comúnmente involucradas
son la frénica inferior como en el caso de nuestro paciente,
las arterias mamarias e intercostales internas. Otras son la
rama omental, la arteria suprarrenal, la arteria cística,
la arteria renal y la renal capsular, la arteria gástrica y lumbar, y ramas de la mesentérica superior. El contacto directo
o invasión en otros órganos, incluyendo estómago, colon,
Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión
365
Figura 5 RM de control, donde se muestra difusión y fase contrastada dinámica. No hay evidencia de realce que sugiera actividad
tumoral.
glándula suprarrenal y riñón, pueden crear suministro de
sangre al tumor a partir de estos órganos4.
Se sospecha de vasos colaterales extrahepáticos cuando
(a) un tumor creció exofíticamente o ha invadido órganos
adyacentes, (b) un tumor está en contacto con los ligamentos y área desnuda del hígado, (c) se observa un vaso colateral extrahepático dilatado en una TAC, (d) un defecto
periférico de aceite yodado dentro de un tumor durante la
QEIA o en una TAC de seguimiento, (e) cuando una recurrencia local se desarrolló en la parte periférica del tumor tratado durante el seguimiento, o (f) una elevación sérica
sostenida de α-fetoproteína a pesar de adecuada embolización de la arteria hepática5.
Como se había mencionado, la arteria frénica inferior derecha es el vaso colateral extrahepático más común que irriga el CHC. La arteria frénica inferior irriga la mayor parte
del diafragma, incluyendo el área en contacto con el área desnuda del hígado, y anastomosis con las arterias adyacentes, incluyendo las arterias mamarias, intercostales, y
suprarrenal internos4.
Las arterias frénicas inferiores derecha e izquierda generalmente se originan en el tronco celíaco, o directamente
de la aorta como un tronco común o independiente. Con
menor frecuencia, surgen de las arterias renales o más raramente, de la gástrica izquierda o arterias hepáticas. En
las tomografías en la fase arterial en la mayoría de los casos
se puede observar su origen. Cuando el tumor se encuentra
en el segmento VII y está en contacto con el hemidiafragma
derecho, la angiografía selectiva de la arteria frénica inferior derecha es obligatoria. Cuando el tumor se encuentra
en los segmentos 2 o 3, y está en contacto con el hemidiafragma izquierdo, debe revisarse la arteria frénica inferior
izquierda. Los pacientes suelen quejarse de dolor en el
hombro u opresión en el pecho durante la embolización de
la arteria frénica inferior6.
La arteria mamaria interna surge de la parte proximal de
la arteria subclavia, opuesto al origen de la arteria vertebral. Irriga la porción más anterior del diafragma y da ramas
intercostales anteriores, la arteria pericardiofrénica, arterias mediastínicas anteriores, ramas pericárdicas y ramas
esternales. La arteria pericardiofrénica típicamente se une con
la arteria frénica inferior. A nivel del 6° espacio intercostal, la
arteria mamaria interna se divide en la arteria músculo-frénica y
la arteria epigástrica superior. La arteria músculo-frénica pasa
366
B. Carrillo-Ayuso et al
1
2
3
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12
Figura 6 Arterias suplementarias potenciales según la localización
del tumor. 1: mamaria interna, 2: pericardiofrénica, 3: músculo
frénica, 4: frénica inferior, 5: adrenal superior, 6: capsular inferior,
7: capsular superior, 8: omental, 9: cólica, 10: intercostal, 11:
gástrica izquierda, 12: gastroepiplóica.
oblicuamente hacia abajo y lateralmente, detrás del 7°, 8°
y 9° cartílago costal. Perfora el diafragma cerca del 9° cartílago costal y termina frente al último espacio intercostal.
Emite 2 ramas intercostales anteriores a cada uno del 7°, 8°
y 9° espacios intercostales, y se anastomosa con la arteria
frénica inferior. La arteria epigástrica superior emite algunas ramas para el diafragma, que se extienden en el ligamento falciforme del hígado y se anastomosan con la arteria
hepática. Independientemente de la permeabilidad de la
arteria hepática, cuando un CHC se encuentra en las zonas
ventrales hepáticas, se apoya en el diafragma y la pared
anterior del abdomen, las arterias mamarias internas pueden irrigar estos tumores. Los CHC ubicados en los segmentos VIII o IV se alimentan de la arteria mamaria interna
derecha, mientras que los que están ubicados en el segmento lateral izquierdo son alimentados por la arteria mamaria
interna izquierda.
Hay 9 pares de arterias intercostales posteriores que se
originan en la cara dorsal de la aorta torácica. Se anastomosan con las ramas intercostales anteriores de la arteria mamaria interna después de dar la rama dorsal, la rama
intercostal colateral y la rama muscular. Las arterias intercostales inferiores posteriores se anastomosan con la arteria
frénica inferior en el sitio de inserción del diafragma.
Una arteria intercostal hipertrofiada puede ser observada
como una estructura lineal puntiforme, justo por debajo de
las costillas en las CT en fase arterial.
El CHC en contacto con la porción inferolateral del diafragma, se suministran con frecuencia por las arterias intercostales posteriores. Los CHC que invaden la pared
abdominal se irrigan por las arterias intercostales inferiores, subcostales o lumbares. La arteria intercostal, siempre
atraviesa el sitio de inserción del diafragma para suministrar el CHC, y hace un giro agudo hacia arriba cerca de la
unión costocondral. Un microcatéter debe ser avanzado más
allá de la inserción diafragmática hasta la caja torácica,
donde se observa un giro agudo vertical, para evitar posibles complicaciones como necrosis de la piel y el infarto
espinal. Los niveles comunes de las arterias intercostales
que irrigan el CHC son T10, T9 y T11, en orden de frecuencia. En ocasiones, los CHC que están en contacto con la porción posteroinferior del diafragma pueden ser irrigados por
las arterias subcostales y lumbares7.
La rama omental de la arteria gastroepiploica o en casos
raros de la arteria dorsal del páncreas, es la segunda más
común de los vasos colaterales. Mientras que la mayoría de
los otros vasos colaterales extrahepáticos entran en el hígado a través del ligamento suspensorio o área desnuda del
hígado, la rama omental suministra el tumor por adhesión
directa al epiplón. Las ramas del epiplón por lo general son
pequeñas, y provienen en un ángulo agudo de la arteria gastroepiploica. Existen varias ramas epiploicas en pacientes
sanos, pero es difícil identificarlas en angiografías. Sin embargo, cuando una rama omental irriga un CHC, se convierte
lo suficientemente dilatada para ser reconocible por angiografía del tronco celíaco. Por lo tanto, una cuidadosa revisión de la angiografía celíaca es un primer paso para la
detección de la rama omental que suministra un CHC. En
pacientes con un CHC roto, la hemostasia puede lograrse
con QEIA a través de la rama omental. Debido a que el epiplón mayor es notablemente móvil, la rama omental puede
suministrar un tumor en cualquier región intraperitoneal del
hígado. En los pacientes con cirrosis hepática, el volumen
hepático se reduce tan marcadamente que un tumor exofítico en la cúpula del hígado puede ser irrigado por una rama
de epiplón con un trayecto largo8.
Si un tumor se extiende inferomedial, las arterias suprarrenales pueden irrigar el tumor. La glándula suprarrenal
tiene 3 fuentes de suministro arterial: una arteria suprarrenal superior que surge de la arteria frénica inferior, una arteria suprarrenal media que surge de la cara lateral de la
aorta en un nivel entre las arterias renales y celíacas, y una
arteria suprarrenal inferior que surge de la cara superior de
la arteria renal ipsilateral. El realce normal de la glándula
suprarrenal es triangular.
En angiografías frénicas inferiores, se observa generalmente la arteria suprarrenal superior y la glándula adrenal
normal. Por lo tanto, el realce de la glándula adrenal normal no debe ser confundido con un tumor en angiografías de
la arteria frénica.
Si un tumor se extiende posteroinferior, puede ser que
esté alimentado por las arterias renales capsulares y renales. La arteria capsular superior, por lo general se proviene
juntamente con la arteria suprarrenal inferior desde la arteria renal y sigue un camino tortuoso característico sobre el
polo superior del riñón. Las arterias capsulares perforantes
surgen de las arterias arqueadas e interlobares, que son ramas de la arteria renal. En casos avanzados de CHC, múltiples arterias irrigan el tumor, y puede ser difícil de
diferenciar de la arteria renal capsular, la arteria renal y la
arteria suprarrenal inferior.
Debido al crecimiento exofítico y la infiltración extracapsular, un CHC puede tener contacto directo con los órganos
intraabdominales, tales como el colon y el estómago. Cuando un tumor exofítico se encuentra en la punta inferior del
Arterias colaterales extrahepáticas que irrigan el carcinoma hepatocelular. Presentación de un caso y revisión
lóbulo hepático derecho, el ángulo hepático del colon puede estar en estrecho contacto con el tumor. Una rama de la
arteria mesentérica superior, en particular la rama cólica,
puede irrigar el tumor.
Cuando el CHC tiene un contacto amplio con el estómago,
la arteria gástrica puede irrigar el tumor. La arteria gástrica
izquierda nace generalmente desde el tronco celíaco y rara
vez a partir de la aorta supracelíaca. La arteria gástrica derecha suele nacer de la hepática propia y arteria hepática
izquierda, e infrecuentemente de la arteria hepática común
y gastroduodenal. El realce del estómago normal a menudo
puede imitar un tumor. Para evitar la embolización accidental del estómago, se debe intentar la cateterización selectiva, pero esta técnica no se puede lograr en muchos casos.
La arteria cística es la primera rama de la arteria hepática derecha y por lo general, irriga el parénquima hepático
cerca de la vesícula. Cuando el tumor protruye a la fosa vesicular, que puede ser irrigado por la arteria cística, a pesar
de una arteria hepática intacta. Cuando las arterias hepáticas son atenuadas debido a QEIA repetida, un tumor localizado a cierta distancia de la fosa vesicular puede ser
alimentado por la arteria cística.
La embolización de la arteria cística puede causar colecistitis o infarto de vesícula biliar, pero la QEIA después de la
cateterización selectiva de la rama que alimenta el tumor,
es generalmente seguro9.
Cuando se realiza QEIA de vasos colaterales, existe el riesgo de embolización de ramas no blanco, que puede conducir
a una variedad de complicaciones, dependiendo de la ubicación. Pueden surgir problemas cutáneos, tales como picor,
eritema y necrosis, cuando se emboliza la arteria mamaria,
intercostales o lumbares internas. La erosión gastrointestinal, ulceración o perforación pueden ser causadas por embolización de la arteria gástrica, epiploica y rama cólica. La
paraplejia puede resultar de la embolización accidental de
las ramas espinales que surgen de los vasos colaterales intercostales o lumbares, y embolización de la arteria cística
puede causar colecistitis o infarto de la vesícula biliar. La
quimioembolización de la arteria frénica inferior puede dar
lugar a dolor en el hombro, derrame pleural o atelectasia
basal.
Para evitar estas complicaciones, la cateterización selectiva debería lograrse mediante la colocación de la punta del
catéter lo más cerca posible a la rama o ramas, que suministran una neoplasia específica. En segundo lugar, los materiales embólicos deben ser infundidos lentamente para evitar
reflujo de dicho material en una rama no-objetivo. En
tercer lugar, los coils y las partículas de esponja de gelatina
se pueden utilizar para ocluir y proteger el territorio de las
ramas distales normales antes de la quimioembolización.
Para reducir el dolor en el hombro, se recomienda que una
367
pequeña cantidad de lidocaína al 1%, se inyecte por vía intraarterial durante la embolización de la arteria frénica inferior10.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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Caso clínico
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización
intraarterial selectiva de arteria parasitaria
Carlos Enrique Rojas-Marína, Esteban Ramírez-Centenoa,*, Eunice Alejandra Lara-Garcíaa,
Luis Alfonso Rodríguez-Palomaresa, Janin Sebastián-Huertaa y Alejandro Eduardo PadillaRoscianob
Departamento de Radiología e Imagen, División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México
D.F., México
b
Departamento de Cirugía de Tubo Digestivo y Tumores Hepato-pancreato-biliares, Instituto Nacional de Cancerología,
México D.F., México
a
PALABRAS CLAVE
Hepatocarcinoma;
Quimioembolización;
Tratamiento neoadyuvante; Resección quirúrgica; Respuesta al
tratamiento; Cateterización; México.
Resumen El carcinoma hepatocelular es la 3° causa de muerte en el mundo, siendo la 5° en
el hombre y la 7° en mujeres, provocando aproximadamente 696,000 muertes en el 20081, por
lo que su manejo ha cobrado especial importancia.
Los factores de riesgo más comúnmente asociados son: la infección con virus de la hepatitis B
o C (VHB, VHC) -esto principalmente en países en vías de desarrollo-, la presencia de cirrosis y
la exposición a aflatoxinas; siendo las más comúnmente encontradas la cirrosis y serología positiva para VHC y VHB como factor de riesgo, con un pico en su incidencia hacia la 5° década de
la vida2.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, sin embargo sólo un 20%-30% de los hepatocarcinomas al momento de su diagnóstico pueden ser llevados a resección quirúrgica, dejando un 70%-80% de los tumores en etapas donde su manejo es por métodos intervencionistas,
quimioterapia o paliativos.
Presentamos un caso que cobra relevancia al presentarse en una paciente femenino de 24 años
de edad, con un hígado sano y serologías negativas para VHB y VHC, co tumor irresecable al
diagnóstico por su tamaño, por lo que se decide quimioembolización intraarterial (QEIA) neoadyuvante, como terapia puente para resección posterior a ésta; es importante mencionar que
durante las sesiones de QEIA, el tumor desarrolló aporte nutricio por rama colateral de la arteria mesentérica superior con alta dificultad técnica para su canalización, por presentar un ángulo de 45° en dirección cefálica inmediatamente después de su emergencia.
* Autor para correspondencia: Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: 5628 0400/5655 1055. Celular: 442 28 12 536. Fax: 5573 4651. Correo electrónico: [email protected] (Esteban Ramírez-Centeno).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria
Keywords
Hepatocellular carcinoma; Chemoembolization; Neoadyuvant
treatment; Surgical
resection; Treatment
Response; Catheterization; Mexico.
369
Bridging therapy in hepatocellular carcinoma and selective intraarterial
chemoembolization of parasitic artery
Abstract Hepatocellular carcinoma is the third leading cause of death worldwide, being the
fifth in men and the seventh in women, causing about 696,000 deaths in the 2008, so their
treatment has become especially important.
The risk factors more commonly associated with infection are hepatitis B or C virus (HBV, HCV),
this mainly in developing countries, the presence of cirrhosis and exposure to aflatoxin, being
the most commonly encountered cirrhosis and positive serology for HCV and HBV as a risk factor,
with a peak in incidence into the 5th decade of life.
The treatment of choice is surgical resection, however only 20%-30% of hepatocellular carcinomas at the time of diagnosis can be leaded to surgical resection, leaving a 70%-80% of tumors in
phases where treatment is by interventional methods, chemotherapy or palliative.
In this context we present a case of a 24-years-old female patient, with a large hepatocellular
carcinoma, with non-cirrhotic liver and negative HBV and HVC serology, no candidate to surgery,
who was treated with trans-arterial chemoembolization. It is important to mention that during
the TACE sessions the tumor developed nutritional contribution by a collateral branch of the
superior mesenteric artery with high technical difficulty approach because of a cephalic direction angle of 45° immediately after its origin.
Introducción
El hepatocarcinoma es una de las neoplasias más comunes a
nivel mundial, presentándose como la 5° causa de cáncer
más frecuente en hombres y la 7° en mujeres, convirtiéndolo en la 3° causa de muerte a nivel mundial1. El subtipo
histológico más común es el carcinoma hepatocelular con un
70% a 80% de todos los casos reportados2; en México en el
registro del 2008, se reportaron 1,396 muertes por tumor primario de hígado, según el perfil epidemiológico de los tumores malignos en México del 20113, siendo el dolor abdominal
el síntoma más frecuente, el cual se presenta hasta en el
74% de los pacientes. La α-fetoproteína (AFP) en el carcinoma hepatocelular suele tener cifras mayores de 20 ng/dL,
aunque actualmente la elevación de este marcador no se
considera diagnóstico, se debe tomar en cuenta cuando tiene cifras mayores a 200 ng/dL; es importante tener en
cuenta que el 20% de los hepatocarcinomas no presenta elevación de ésta y en el 66% de los menores de 4 cm presentan cifras inferiores a 20 ng/dL4. Existe cierto predominio
por el lado izquierdo del hígado, con un tamaño promedio a
la presentación entre 3 y 27 cm.
Por imagen, el estudio de elección debe ser multifásico/
dinámico (tomografía computada TC o resonancia magnética RM), en donde lo podemos observar: focal, nodular o difuso, el cual va a tener un refuerzo predominante en la fase
arterial con un lavado rápido; en lesiones pequeñas puede ser un refuerzo homogéneo y en las de mayor tamaño
presenta un refuerzo en patrón de mosaico. Hay que recordar que es importante tener el estudio multifásico para su
correcta caracterización, ya que se podría confundir con
otras lesiones5.
El tratamiento de elección es la cirugía, por lo que la resecabilidad con obtención de márgenes libres es un factor
pronóstico predominante, teniendo una tasa de resecabilidad del 37% al momento de su diagnóstico6. En pacientes
con resección quirúrgica completa, la sobrevida a 5 años
es de 37%-56%, a diferencia de los que no son resecables con
una sobrevida a 5 años del 0% y una sobrevida media de 12
meses7. Existen pocos estudios de tratamientos con quimioterapia y radioterapia con resultados no concluyentes, sin
demostrar respuestas significativas al tratamiento6,7. Para
pacientes irresecables tratados con trasplante hepático refieren sobrevidas a uno, 5 y 10 años de 63%, 38% y 25%, respectivamente8.
Está bien demostrada la utilización de la escala de Barcelona para manejo y estadificación del hepatocarcinoma,
donde se le da un papel fundamental al manejo por radiología intervencionista desde el estadio inicial A al estadio intermedio B, los cuales son manejados mediante ablación
por radiofrecuencia (ARF) y quimioembolización intraarterial selectiva (QEIA), respectivamente, demostrando una
sobrevida del 50%-70% a 5 años para el primer método y de
20%-40% a 3 años para el segundo8. También estas terapias
tienen un papel en los candidatos a trasplante hepático, ya
que el 30% de los pacientes en lista de espera suelen progresar antes del trasplante y en ellos se ha recomendado ARF o
QEIA para mantenerlos dentro de criterios9 o bien, en otros
casos, permite llevar a pacientes a criterios de trasplante
(Milán o San Francisco), a lo que se conoce con el nombre de
“terapia puente”.
Presentación del caso
Femenino de 24 años de edad, la cual inicia su padecimiento un año 7 meses antes del ingreso al Instituto, con malestar abdominal y reflujo esofagogástrico, realizándose
ultrasonido (fuera de nuestro Hospital) el 22/11/2011, el
cual reporta masa hepática, por esto el 29 de noviembre se
somete a biopsia con tru-cut, encontrándose un reporte
histopatológico de hepatocarcinoma con cifras de AFP de 3,489
ng/dL, por lo que es referida a esta Institución para tratamiento. Es importante mencionar que la paciente era previamente
sana, sin antecedentes de alcoholismo y serología positiva
370
C. E. Rojas-Marín et al
Figura 1 Tomografía computada en fase arterial, corte axial y reconstrucción multiplanar coronal, donde se observa tumor que
abarca casi la totalidad del lóbulo hepático izquierdo, con importante aporte vascular dependiente de la arteria.
para VHB/VHC, sin antecedentes de colangitis esclerosante
o cirrosis biliar primaria, lo cual incrementa la importancia
de reportar este caso por tratarse de un carcinoma hepatocelular sobre un hígado sano en paciente joven (fig. 1).
El día 12/01/2012 es valorada en sesión interdepartamental por la Unidad Funcional de Gastroenterología, donde se
decide tratamiento con QEIA por el Servicio de Radiología
Intervencionista de esta Institución, como tratamiento neoadyuvante para búsqueda de reducción del tamaño tumoral
y en un segundo tiempo llevar acabo la resección quirúrgica.
El manejo realizado por el Servicio de Radiología Intervencionista fue con 8 sesiones de QEIA, ejecutadas de
18/01/12 al 08/06/13. Las 5 primeras llevadas a cabo con
un lapso entre cada una de 2 meses, la 6° a los 5 meses, la
7° a los 3 meses y la 8° al mes de la sesión previa. En las 4
primeras sólo se inyectó mezcla de doxorrubicina con contraste hidrosoluble no iónico (porque no había lipiodol en el
país), en las subsecuentes se utilizó mezcla de doxorrubicina con lipiodol a concentraciones de 1:1; desde la 6° sesión
se identifica rama parasitaria dependiente de la arteria
mesentérica superior, la cual tiene un ángulo aproximado de
45° posterior a su emergencia, lo cual hace difícil en el aspecto técnico, su canalización súper selectiva, lográndose
finalmente hasta el 8° intento mediante la técnica de tándem; la evolución de la paciente y técnica se describe a
continuación.
El 18/01/2012 se realiza la primera sesión de QEIA, se
hace con apoyo de anestesiología, bajo sedación consciente. Con AngiocathTM 16G se punciona arteria femoral común,
con técnica de Seldinger, a través del cual se avanza guía
hidrofílica 0.035” de 150 cm, para colocación de introductor 5Fr; se avanza catéter Cobra C2 de 4Fr y se canula tronco celíaco, donde se realiza disparo angiográfico de control
observando la arteria esplénica, la hepática común y propia, así como sus ramas derecha e izquierda. El catéter se
avanza para canular la arteria hepática derecha, desde donde se realiza otro disparo angiográfico de control y se
encuentra trifurcación de la arteria, 2 de estos vasos van
hacia los segmentos superiores y uno hacia los inferiores,
observando zonas de reforzamiento arterial nodular en
prácticamente todo el lóbulo hepático derecho, por lo que
se decide embolizar desde este sitio. Se realiza mezcla de
doxorrubicina liofilizado 50 mg con 10 mL de material
de contraste hidrosoluble, no iónico y se inyecta bajo control fluoroscópico para valorar reflujo; posteriormente se
preparan micropartículas de alcohol polivinílico de 350-500
micras, mezcladas con medio de contraste hidrosoluble no
iónico y se inyecta bajo control fluoroscópico para valorar
reflujo; se administran 2 frascos de partículas hasta que se
evidencia flujo lento a través de los vasos más proximales a
la arteria hepática derecha, y presencia de reflujo a través
del catéter. Se realiza disparo de control y se observa permeable la arteria hepática derecha y la porción más proximal de los 3 vasos que emergen de la misma, sin observar
tinción tumoral en este momento. En el control desde el eje
celíaco se corrobora la permeabilidad de la hepática izquierda, gástrica y esplénica, dando por terminado el procedimiento (figs. 2 y 3).
El 28/02/2012 en estudio de control se observa una reducción inferior al 20% del tamaño tumoral, con hipertrofia
del lóbulo hepático izquierdo. Por lo cual se vuelve a valorar
por la Unidad Funcional de Gastroenterología de la Institución, considerando a la paciente candidata a otra QEIA, la
cual se realiza después de 5 semanas utilizando la misma
técnica antes descrita.
Se realiza tomografía de control a los 2 meses del tratamiento, donde se observa disminución en su diámetro máximo de un 35% aproximadamente, así como incremento en
las zonas de necrosis intralesionales en relación a respuesta
parcial al tratamiento; por lo que se realiza el mismo procedimiento 2 veces más hasta completar 4 sesiones de QEIA,
logrando una disminución del 30% del volumen tumoral con
zona de necrosis central de predominio hacia lóbulos superiores; mostrando enfermedad estable en el estudio de control de la segunda quimioembolización, en la cual a su vez
se encontró rama parasitaria dependiente de la arteria mesentérica inferior, la cual no se había identificado en los
estudios previos y que no fue posible canular por su angulación en ese momento. Se planteó la posibilidad de intento
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria
Figura 2 Sustracción digital con canalización selectiva de
ramas de la arteria hepática derecha, la cual muestra
importante reforzamiento tumoral.
de resección quirúrgica y/o ligadura de arteria nutricia parasitaria, la cual es llevada a cabo a los 30 días; sin embargo
durante el intento de resección quirúrgica el tejido hepático se muestra friable con facilidad al sangrado, por lo que
se suspende cirugía y se decide manejo en un segundo tiempo por intervención (fig. 4).
A los 5 meses de la última sesión de QEIA se realizan 2
más, espaciadas por 3 meses, donde se observó nuevo aporte vascular tumoral dependiente de la arteria hepática izquierda la cual fue embolizada en ese momento, además de
identificar arteria parasitaria dependiente de la mesentérica superior, a la cual no se logra su canalización en ninguna
de estas sesiones por presentar un ángulo de 45° en dirección cefálica a su emergencia; se decide canalización súper
selectiva en un segundo tiempo, utilizando técnica coaxial
con cateterización selectiva de su ostium con catéter Cobra
C2 4Fr, para posterior avance de microcatéter 2Fr, con lo
que se logra su canalización súper selectiva para la inyección de doxorrubicina mezclada con lipiodol ® a concentración de 1:1 para su embolización, seguido de micropartículas de alcohol polivinílico de 350-500 micras.
Actualmente, la paciente se encuentra en espera de valorar respuesta a tratamiento para un segundo intento de resección quirúrgica; en estudios de control con respuesta al
tratamiento y sin evidencia de actividad tumoral a distancia, con una sobrevida de 20 meses a la fecha, encontrándose la paciente asintomática, con un ECOG de 0 y pruebas de
función hepáticas normales; cabe mencionar la disminución
de la AFP, esto en relación a datos de buen pronóstico (figs.
5 y 6).
Discusión
Como hemos mencionado, el hepatocarcinoma es la 3° causa de muerte a nivel mundial, siendo la 5° neoplasia más
común en hombres y la 8° en mujeres1, usándose como tratamiento de elección la resección quirúrgica, sin embargo
371
Figura 3 Sustracción digital, con disparo de control tras la primera
sesión de QEIA, donde se observa canalización selectiva de ramas
arteriales dependientes de la arteria hepática derecha con oclusión
de las ramas arteriales tumorales principales.
Figura 4 Tomografía computada en corte axial obtenida en una
fase portal, donde se observa respuesta al tratamiento tras la
segunda sesión de QEIA.
solamente el 20% al 30% de éstos, es resecable al momento
de su diagnóstico.
La paciente reportada por las características clínicas y del
tumor, se clasificó como una etapa B de Barcelona (no candidata a cirugía), por lo que se decidió el manejo por QEIA,
demostrando respuesta parcial al tratamiento, durante un
lapso de 17 meses; actualmente asintomática. La importancia de este caso radica no sólo en las características del
paciente: joven, previamente sana, sin antecedentes de
importancia, sino también en las características del tumor:
carcinoma hepatocelular (no fibrolamelar) y en el hecho de
372
C. E. Rojas-Marín et al
Figura 5 Secuencia de imágenes donde, de izquierda a derecha, se observa canalización selectiva de mesentérica superior,
observándose rama parasitaria hacia el tumor, la cual irriga la parte inferior de éste; la segunda es una canalización súper selectiva
con avance de microcatéter de la rama parasitaria con inyección de lipiodol mezclado con doxorrubicina; la última imagen es un
disparo de control donde no se observa flujo en rama parasitaria.
que, aunque inicialmente no fue candidata a cirugía (por las
características ya mencionadas con anterioridad del tumor),
el plan de conseguir reducir el tamaño tumoral y hacerlo
resecable no se ha desechado. Al respecto a lo anterior, en
el 2002 Chung-Mau Lo12 en su revisión, demuestra que la
utilización de la QEIA previa a la resección quirúrgica, disminuye la tasa de recurrencia del 47.6% contra 63.6% en
pacientes que sólo se les practicó resección quirúrgica, con
periodo libre de enfermedad de 47.6% contra un 27.3% a 10
años. Por ello, era imperativo lograr canular selectivamente
esa rama colateral que se encontraba ahora irrigando de
forma dominante al tumor. Lo que se pretende ilustrar con
esto, no es sólo la colateralidad ya conocida que pueden
tener los tumores de este tipo, sino además la necesidad de
lograr embolizarlas para lograr mejorar la respuesta al tratamiento y quizá (como en este caso), convertir a la paciente en candidata a cirugía.
El hepatocarcinoma presentado es un tumor gigante el
cual ocupa la totalidad del lóbulo hepático derecho, donde
en este tipo de tumores, adyacentes a estructuras vecinas
está reportada la presencia de ramas parasitarias dependientes de arterias contiguas como pueden ser las frénicas,
gástricas, renales o mesentéricas, esto es de relevancia ya
que el aporte vascular del tumor por una de estas ramas,
compromete la respuesta al tratamiento al ofrecer un aporte vascular alterno al tumor. Las arterias parasitarias deben
ser sospechadas tras la aplicación de contraste intraarterial
sin observar la tinción tumoral competa, o tras la falta de
respuesta al tratamiento10. Una opción a la angiografía es la
utilización de angiotomografía con reconstrucciones multiplanares y la utilización de la herramienta de imágenes en
máxima intensidad de proyección (MIP), las cuales ayudan al
seguimiento de estructuras vasculares, una vez identificadas deben de ser embolizadas11,12. En el caso presentado es
importante remarcar la dificultad técnica a la embolización
de la rama parasitaria dependiente de la arteria mesentérica, por presentar un ángulo aproximado de 45° en dirección
cefálica después de su emergencia; recordando que la
dirección de la arteria mesentérica superior es caudal formando un ángulo agudo con respecto a la aorta, lo cual hace
Figura 6 Reconstrucción multiplanar con máxima intensidad de
proyección, de tomografía computada en fase arterial, donde se observa rama arterial parasitaria dependiente de la
arteria mesentérica superior.
técnicamente difícil su cateterización, por lo que utilizamos
un catéter Cobra C2 de 4Fr para la canalización del ostium,
para el posterior avance de una microguía a través de este,
previamente montada en un microcatéter 2Fr, con lo que
logramos la canalización súper selectiva de la arteria parasitaria para la inyección de la doxorrubicina con lipiodol y la
inyección de micropartículas ya descritas; técnica que puede ser realizada en casos similares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
Terapia puente en hepatocarcinoma y quimioembolización intraarterial selectiva de arteria parasitaria
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Caso clínico
Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con
Histoacryl®
Carlos Enrique Rojas-Marín*, Eunice Alejandra Lara-García, Janin Sebastián-Huerta, José
Luis Rodríguez-Palomares y Esteban Ramírez-Centeno
Departamento de Radiología e Imagen, División de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cancerología, México
D.F., México
PALABRAS CLAVE
Fístula; Conductos biliares; Fístula biliobronquial; Bloqueo terapéutico; México.
Keywords
Fistula; Bile ducts; Biliary bronchial fistula;
Therapeutic blockade;
Mexico.
Resumen Una fístula biliobronquial es una comunicación anormal entre el árbol biliar y la vía
aérea, que puede ocasionar abundante bilioptisis. Se presenta un caso de fístula biliobronquial
posterior a hepatectomía, tratada con inyección percutánea de Histoacryl®.
Biliary bronchial fistula: percutaneous closure with Histoacryl®
Abstract A biliary bronchial fistula is an abnormal communication between the biliary tree and
the airway that can result in profuse bilioptysis. The autors present a case of biliary bronchial
fistula after hepatectomy. The fistula was sealed with percutaneous injection of Histoacryl®.
* Autor para correspondencia: Av. San Fernando N° 22, Belisario Domínguez Sección 16, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Teléfono: (55) 5628 0400, (55) 5655 4766. Correo electrónico: [email protected] (Carlos Enrique Rojas-Marín).
1665-9201/$ – see front matter © 2013 Gaceta Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl® 375
A
Figura 1 Tomografía abdominal contrastada posterior a 2° sesión
de quimioembolización. Se aprecia necrosis tumoral extensa en
lóbulo hepático derecho.
B
Introducción
Una fístula biliobronquial es una comunicación anormal entre el árbol biliar y la vía aérea, que puede ocasionar abundante bilioptisis o esputo teñido con bilis1.
Es una condición poco común, usualmente vista en regiones endémicas como una complicación de enfermedad amebiana o hidatídica del hígado2,3.
En la sociedad occidental, el traumatismo, la cirugía previa y la obstrucción biliar son los factores causales más
frecuentes4,5.
Aunque grandes series en la literatura enfatizan el tratamiento quirúrgico de la enfermedad, dicho tratamiento
engloba alta morbilidad y mortalidad6,7.
Una alternativa de tratamiento es la oclusión del trayecto
fistuloso con Histoacryl ®, reportada por primera vez en
20028.
Nosotros presentamos un caso de fístula biliobronquial
persistente en un paciente sometido a resección hepática
derecha por hepatocarcinoma, tratado en nuestro servicio
con Histoacryl®.
Presentación del caso
Hombre de 58 años de edad, conocido en nuestra Institución
desde septiembre del 2011, con diagnóstico de carcinoma
hepatocelular poco diferenciado Child-Pugh A.
En tomografía abdominal multifásica se describe masa heterogénea localizada en lóbulo hepático derecho, dimensiones aproximadas de 20 x 11 cm, con realce intenso
heterogéneo en fase arterial temprana, y lavado del contraste en fase venosa portal y fase tardía. Sin trombosis portal o metástasis regionales, ni a distancia.
Figura 2 Estudios de imagen realizados una semana posterior a
resección hepática derecha. A) Radiografía simple de tórax con
opacificación de base pulmonar derecha. B) Tomografía simple
mostrando líquido libre en base pulmonar derecha y colección
subdiafragmática. Se sospecha de fístula biliobronquial.
En etapa B de Barcelona fue sometido a 3 sesiones de
quimioembolización, las primeras realizadas en septiembre
y noviembre del 2011.
Dos meses despúes en estudio tomográfico de control encontramos necrosis tumoral extensa, indicativa de terapia
intraarterial exitosa (fig. 1).
En marzo del 2012 posterior a tercera sesión de quimioembolización, se realiza hepatectomía derecha y colecistectomía reportando tumor de 20 x 18 x 15 cm, que
involucra segmentos 5, 6, 7 y 8. Durante el periodo postoperatorio presenta disnea, dolor torácico y tos con expectoración de aspecto biliar.
Radiografías seriadas simples de tórax muestran opacificación progresiva de base pulmonar derecha (fig. 2), por lo
376
C. E. Rojas-Marín et al
4Fr, sin embargo por la presencia de la endoprótesis plástica
cuyo extremo se encontraba adyacente al sitio de fuga, no
fue posible canular el trayecto, por lo cual se decide la colocación de catéter biliar interno-externo 8Fr (fig. 3) y se
solicita a endoscopia el retiro de la prótesis plástica.
Posterior al retiro de ésta, bajo guía fluoroscópica se
avanza guía hidrofílica 0.035’’ a través del catéter de derivación con posterior retiro del mismo, se introduce catéter
guía 4Fr y se identifica sitio de fístula. A través del catéter
guía se introduce microguía y microcatéter de 2.7Fr hasta
llegar al sitio de fuga; posteriormente, se inyecta material
de contraste y se corrobora adecuada posición dentro del
trayecto fistuloso. Se prepara mezcla de lipiodol con Histoacryl® en relación 1:1. Previo lavado del microcatéter con
solución dextrosa al 5%, se inyecta la mezcla de Histoacryl®
mediante control fluoroscópico. En proyecciones de control
se confirma la oclusión de fístula biliobronquial (fig. 4). Para
concluir el procedimiento se introduce nuevo catéter de derivación interno-externo de protección.
El dolor torácico y la bilioptisis se resuelven favorablemente.
El paciente fallece un mes despúes por factores ajenos al
procedimiento.
Discusión
Figura 3 A través del catéter de derivación biliar se realiza colangiografía diagnóstica, demostrando fístula biliobronquial con origen en muñón derecho.
que ingresa a quirófano para toracotomía posterolateral,
con decorticación, lavado y drenaje.
Con la sospecha de fístula biliobronquial se programa para
colangiografía retrógrada endoscópica, reportando fuga importante del material de contraste hacia el espacio hepático derecho y cavidad torácica derecha, confirmando el
diagnóstico de fístula; se termina el procedimiento con la
colocación de endoprótesis plástica.
Durante los meses siguientes, el paciente continúa con
malestar torácico y abdominal.
En febrero del presente año acude en malas condiciones
generales, con dolor torácico, fiebre y bilioptisis. Se realiza
nueva colangiografía endoscópica, encontrando fístula biliobronquial y colección subdiafragmática derecha. Por la persistencia de fístula se interconsulta a nuestro Servicio.
Decidimos realizar colangiografía percutánea con intento
de sellar la fístula.
El procedimiento se lleva a cabo bajo sedación consciente
e infiltración con anestesia local.
Bajo guía sonográfica se canaliza ducto biliar periférico
izquierdo con aguja Chiba 22 G, se administra material de
contraste observando opacificación de vía biliar izquierda,
así como trayecto fístuloso con origen en muñón derecho.
Se intenta canular el trayecto fistuloso con catéter cobra
La fístula biliobronquial es una condición clínica específica,
en la que una fuga biliar penetra el diafragma alcanzado el
árbol bronquial (usualmente derecho).
Aunque primero descrita como una complicación de enfermedad hidatídica del hígado9, siendo más frecuente con
enfermedad parasitaria 10, en la sociedad occidental, el
traumatismo, la cirugía previa y la obstrucción biliar son los
agentes causales más comúnes. Hallazgos clínicos en el cuadro de fístula biliobronquial incluyen neumonitis, fiebre,
dolor torácico, dolor abdominal superior derecho y tos productiva o esputo teñido con bilis, conocido como bilioptisis. La
presencia de bilis en el esputo es diagnóstica de fístula biliobronquial11.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es generalmente reconocida como el procedimiento diagnóstico
de elección, aunque la colangiografía transhepática percutánea también demostrará adecuadamente una fístula biliobronquial12.
Tradicionalmente, el tratamiento definitivo conlleva una
cirugía extensa con aproximación transtorácica o transabdominal, con escisión del tracto fistuloso, reparación del defecto diafragmático, resección pulmonar o hepática si es
apropiada e interposición de tejido sano entre pulmón e hígado13.
El procedimiento quirúrgico expone alta morbilidad y
mortalidad, por lo que se reserva para aquellos pacientes en
quienes falla el tratamiento conservador14.
El drenaje biliar endoscópico o transhepático ha sido usado exitosamente como tratamientos conservadores, evitando la exploración quirúrgica15.
La técnica conservadora más frecuente reportada incluye
esfinterotomía endoscópica con retiro de lito o barro biliar,
seguido por la colocación de stent plástico. El objetivo es
reducir la presión biliar distal, drenando preferencialmente
la bilis hacia el duodeno más que hacia el defecto, permitiendo el cierre de la fístula. Hasta 10% de las fugas, pueden
Cierre percutáneo de fístula biliobronquial persistente con Histoacryl® 377
B
A
Figura 4 Oclusión percutánea con Histoacryl®. A) Imagen fluoroscópica, proyección anteroposterior que muestra el momento de
aplicación de Histoacryl® a través de microcatéter en trayecto fistuloso. B) Imagen de control. Confirma el cierre de fístula
biliobronquial. El medio de contraste sigue un trayecto normal hacia segunda porción de duodeno.
no responder a la terapia endoscópica inicial, particularmente si la lesión involucra un ducto principal13.
Una alternativa es la oclusión del defecto fistuloso con
inyección de Histoacryl® (cianoacrilato), reportado por primera vez en 2002. Desde su descubrimiento en 1942 en el
laboratorio Eastman Kodak®, los polímeros de cianoacrilato
han sido ampliamente estudiados y aplicados clínicamente
como adhesivos tisulares. Los cianoacrilatos son una clase
de pegamentos sintéticos aplicados como monómeros, los
cuales polimerizan en una reacción exotérmica cuando entran en contacto con una base débil como la sangre8.
Estos procedimientos alternativos han sido usados en casos de fístula biliar persistente que no responden al drenaje
biliar apropiado.
En los casos revisados, la edad promedio de presentación
fue entre los 40 y 60 años, pacientes con antecedente de
cirugía hepática previa por etiología diversa (hepatocarcinoma, metástasis única, enfermedad hidatídica) con periodo variable entre cirugía y sintomatología (desde uno hasta
12 meses). La aplicación de Histoacryl® se reporta con abordajes percutáneos, endobronquiales y endoscópicos, solos o
en combinación con coils. Todos los casos reportados fueron
exitosos a excepción de uno. En similitud con los casos encontrados, nuestro paciente padeció de la enfermedad en la
5° década de su vida, posterior a hepatectomía derecha, sin
embargo su presentación fue en el periodo postoperatorio
inmediato. Tratado por vía endoscópica con malos resultados. Un año posterior a la cirugía con evolución tórpida, se
interconsulta a nuestro Servicio.
Como primer esfuerzo por cerrar la fístula se coloca un
catéter de derivación biliar interno-externo. Los resultados
no fueron los esperados. En un 2° tiempo a través del trayecto del catéter, canulando con guía y posterior canalización selectiva de la fístula se inyecta Histoacryl® con cierre
exitoso de la misma.
La sintomatología dependiente de la fístula desapareció,
sin embargo por las condiciones generales del paciente, su
enfermedad base y tratamientos quirúrgicos previos fallece
un mes despúes.
Conclusión
El drenaje biliar vía endoscópica o transhepática percutánea es la primera opción de tratamiento de una fístula biliobronquial, porque disminuye la presión biliar hacia la fístula
permitiendo su cierre y curación.
Tratamientos alternativos son el uso de agentes embolizantes como coils y pegamentos.
El tratamiento quirúrgico debería considerarse como último recurso.
En nuestro caso presentamos el cierre de fístula biliobronquial dependiente de conducto biliar intrahepático derecho, mediante aplicación percutánea de Histoacryl ®
obteniendo resultados favorables.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artículo.
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