Download Estimados Padres / Tutor Legal y Estudiantes de 18 años de edad y

Estimados Padres / Tutor Legal y Estudiantes de 18 años de edad y mayores,
Adjunto con esta carta se encuentra un paquete de inscripción para permitir que su hijo, o usted mismo
(si tiene 18 años o más), a que reciba servicios de salud a través del Programa de Servicios de Médicos
Escolares de North Country HealthCare a través de nuestra unidad móvil médica.
Todos los estudiantes del FUSD y Ponderosa High School están invitados a inscribirse.
El objetivo de este servicio es promover la salud integral de los estudiantes, para que puedan
beneficiarse completamente de su experiencia educativa. North Country no está tratando de reemplazar
su fuente regular de atención médica. Si usted no tiene un proveedor de atención primaria, North
Country HealthCare está dispuesto a proporcionar uno para usted.
Si desea inscribir a su hijo o a usted mismo en este programa, por favor llene y devuelva los formularios
adjuntos a la enfermera de la escuela o a la oficina principal tan pronto sea posible. Un consentimiento
firmado permitirá:
• Vacunas Necesarias
• Evaluaciones Físicas Anuales/ Evaluación Física para Deportes
• El tratamiento / Manejo de enfermedades crónicas (asma, diabetes, Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Etc.)
• Tratamiento de enfermedades agudas, lesiones o enfermedades inesperadas
• Servicios adicionales identificados para mejorar la salud
North Country HealthCare facturará a las compañías de seguros por los servicios dados y ofrece una
opción de descuento para aquellos que no tienen seguro.
2016-17 El Horario de los Servicios de Atención Médica Basados en las Escuelas*
Lunes:
Sinagua Middle School
8-3 pm
Martes:
Summit High School
8-3 pm
Jueves:
Coconino High School
8-12 pm
Flagstaff High School
1-5 pm
Ponderosa High School
8-3 pm
Viernes:
Mount Elden Middle School
8-3 pm
* TODOS los estudiantes de grados K a 12 de FUSD pueden utilizar la unidad médica móvil en cualquier ubicación de servicio.
Para obtener más información acerca de nuestros servicios, por favor póngase en contacto con la oficina
principal de su escuela o la enfermera, directamente con la clínica de North Country HealthCare o visite
nuestro sitio web al www.northcountryhealthcare.org. Esperamos con interés trabajar con usted.
Atentamente,
North Country HealthCare
Personal del Programa de Servicios de Salud Escolar
928.522.9406
Página 1 de 2
Revised: 07/08/2016
North Country HealthCare
Formulario de Consentimiento
Programa de Servicios de Atención Médica Basados en la Escuela por la Unidad Móvil de North Country HealthCare
th
2920 N. 4 Street, Flagstaff, Arizona 86004
DATOS DEL ESTUDIANTE
DATOS DEL PADRE O TUTOR LEGAL
Grado Escolar__________________________________________
Apellido del Estudiante: _________________________________
Nombre del Estudiante: _________________________________
Fecha de Nacimiento: _________/__________/___________
Mes
Día
año
Número de Seguro Social del Estudiante: ___________________
Sexo:  Masculino
 Femenino
Dirección del Estudiante:________________________________
Padre o Tutor Legal
Nombre Completo: _____________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________
Parentesco con el Estudiante: ____________________
Correo electrónico:______________________________
Teléfono de Casa:_______________________________
Teléfono del Trabajo: ____________________________
Número Celular: ________________________________
¿Le podemos dejar un mensaje detallado?  Sí
 No
_____________________________________________________
______________________
ciudad
_____
estado
_________________
código postal
¿Quién es el médico habitual del estudiante?
Nombre: ______________________________________________
Teléfono: _____________________________________________
Dirección: ____________________________________________
*NCHC compartirá datos de salud con el médico de cabecera de su
hijo/a.
Contacto Adicional en Caso de una Emergencia
Nombre: _______________________________________
Parentesco con el Estudiante: ______________________
Teléfono de Casa:________________________________
Teléfono del Trabajo:_____________________________
Número Celular: ________________________________
Información Sobre la Póliza de Seguro
¿Su hijo o hija, si tiene 18 años de edad o más, tiene seguro privado o AHCCCS?
 Sí
 No
Se la respuesta fue “Sí”, llene lo siguiente:
Nombre del Seguro: ______________________________________
Solicitante/Dueño de la Póliza: _____________________________
Número del Grupo: _______________________________________
Solicitante/Número de la Póliza:_____________________________
Si su hijo/a no cuenta con cobertura de seguro de salud. ¿Le gustaría que un representante de North Country HealthCare se
comunique con usted sobre la opción del programa de descuento cual se basa en su salario?
 Sí
No
CONSENTIMIENTO DEL PADRE O TUTOR LEGAL PARA QUE RECIBA SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
EN LA UNIDAD MÓVIL DE NORTH COUNTRY HEALTHCARE EN LAS ESCUELAS
Doy el consentimiento para que mi hijo/a, o yo mismo si tengo 18 años de edad o más, a que reciba servicios de atención médica facilitados por North Country
HealthCare. La atención médica será proporciona por profesionales autorizados por el estado a que proveen atención médica en la unidad de atención médica móvil de North Country HealthCare localizada en las escuelas. El programa de los servicios de atención médica en las escuelas pueden incluir, pero no son limitados a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluación médica completa
Pruebas de laboratorio recomendadas por un médico, como la anemia, la drepanocitosis y la diabetes
El cuidado y el tratamiento médico, incluyendo el diagnóstico de enfermedades agudas y crónicas, dispensar y recetar medicamentos y vacunas.
Evaluación dental que incluye el diagnóstico y empastes dentales, aplicación de fluoruro donde esté disponible.
Referencia a servicios no proporcionados por la unidad de atención médica en la escuela.
Autorización para proporcionar datos médicos de mi hijo/a de FUSD/PHS a North Country HealthCare.
He leído y entiendo los servicios anotados y con mi firma otorgo consentimiento para que mi hijo/a reciba los servicios proporcionados por el Programa de atención médica basado en la escuela. Se requiere una firma adicional en la parte posterior de este formulario para recibir promociones según preferencias especificadas con anterioridad.
X___________________________________________________________________________
__________________
Firma del Padre o el tutor (o del estudiante si tiene 18 años o más o cumple con los requisitos dispuestos por ley)
Para uso de la oficina de NCHC solamente
El consentimiento del padre o el tutor se obtuvo verbalmente X_____________________________________________
Firma del Proveedor de cuidados sobre la salud
Fecha
______________
Fecha de la visita
POR FAVOR ASEGÚRESE DE REVISAR AMBOS LADOS DE ESTE CONSENTIMIENTO
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Revised: 07/08/2016
CONSENTIMIENTO DEL PADRE O EL TUTOR EN CUMPLIMIENTO DE HIPAA (Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico)
PARA LA LIBERACIÓN DE DATOS MÉDICOS
CENTRO DE SERVICIOS MÉDICOS FACILITADOS EN LAS ESCUELAS
NORTH COUNTRY HEALTHCARE
HOJA INFORMATIVA PARA EL CONSENTIMIENTO DE PADRES O TUTOR PARA LA LIBERACIÓN DE DATOS MÉDICOS
CONSENTIMIENTO DE PADRES O TUTOR EN CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO POR HIPAA
PARA LA LIBERACIÓN DE DATOS MÉDICOS
Mi firma autoriza la liberación de datos médicos. Estos datos podrían ser protegidos por la ley de privacidad federal y estatal contra la revelación.
Al firmar este formulario de consentimiento, autorizo que se compartan datos médicos entre North Country HealthCare y FUSD (alias FLAGSTAFF UNIFIED SCHOOL
DISTRICT o DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE FLAGSTAFF) y PHS (Ponderosa High SChool), ya sea porque así lo exige la ley o porque es necesario para proteger la
salud y la seguridad del estudiante. Cuando así lo solicite, la institución o persona que libere tales datos médicos deben proporcionarme una copia de este formulario. Los padres tienen la obligación legal de proporcionar a la escuela ciertos datos, por ejemplo, los certificados de vacunación. Si los padres no cumplen con este
deber, es posible que el estudiante no sea admitido en la escuela.
Me han respondido todas las preguntas que tenía acerca del formulario. Tengo entendido que no es obligatorio autorizar la liberación de los datos médicos de mi
hijo/a y que puedo cambiar de parecer cuando lo desee y revocar mi autorización escribiéndole a North Country HealthCare. Sin embargo, si ya se han liberado
ciertos datos, no es posible revocar la autorización en forma retroactiva de modo que se puedan ocultar datos liberados antes de la revocación.
Autorizo a la unidad móvil de North Country HealthCare y a su Programa de servicios de salud establecidos en la escuela, de liberar datos médicos específicos del
estudiante cuyo nombre está al otro lado de esta página a FUSD (Distrito Escolar Unificado de Flagstaff) y PHS (Ponderosa High School).
Por medio de la presente, yo otorgo consentimiento para que North Country HealthCare revele al DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE FLAGSTAFF los datos médicos que se detallan a continuación con el fin de cumplir los requisitos impuestos por la ley y procurar que la escuela cuente con los datos necesarios para proteger la salud y la seguridad de mi hijo. Tengo por entendido que estos datos seguirán siendo confidenciales conforme a la ley federal y estatal:
Datos requeridos por ley:
Datos para proteger la salud y la seguridad de su hijo:
-Inmunizaciones
-Condiciones médicas que pueden requerir tratamiento médico de urgencia
-Resultados de los exámenes de visión y audición -Condiciones médicas que pueden limitar las actividades diarias del estudiante
-Diagnóstico de ciertas enfermedades transmisibles (sin incluir VIH o ETS y/u otros
servicios confidenciales protegidos por la ley).
-Cobertura de seguro médico
Período de tiempo durante el cual se autoriza la liberación de datos:
Desde: _____________________________________ la fecha de la firma que figura al dorso
Hasta: _____________________________________ la fecha en la cual el estudiante deja de estar inscrito en SBHC. (Centro de salud basado en la Escuela)
He leído y tengo por entendido la liberación de datos médicos en la página 2 de este formulario. Mi firma indica mi consentimiento para la liberación de
datos médicos según lo especificado.
X___________________________________________________________________________
__________________
Firma del padre o tutor (o del estudiante si tiene 18 años o más o cumple con los requisitos dispuestos por ley)
Fecha
North Country Healthcare es un Centro de Salud Federalmente Calificado
El propósito del Programa FQHC (por sus siglas en inglés) es de mejorar la provisión de servicios de atención primaria
que sean culturalmente competentes en nuestra comunidad.
Las necesidades de programas y servicios nuevos son basadas en información demográfica recopilada de pacientes
El completar opcionalmente este formulario, ayuda a North Country a obtener información para servir mejor a la comunidad.
Solo los números son reportados, su información personal no será compartida de ninguna manera.
¿Dónde se quedó la noche de ayer?  Casa, apartamento, cuarto rentado o propio  Albergue de emergencia o Alojamiento transitorio
 Me quede con familia o Amigos  Vivienda Publica  Otro______________________________
Estatus de trabajo:  Agricultura  Por temporada  Migrante  Empleado todo el año  Jubilado
Total anual del Ingreso bruto familiar:  Ninguna  $1- $4,999  $5,000- $14,999  $15,000-$29,999  $30,000- $49,999
 $50,000-$69,999  $70,000-$89,999  Arriba de $90,000
Tamaño de familia ________________
 Veterano
Raza del Paciente:  Asiática  Negra  Nativo Americano  Nativo de la Polinesia  Blanca  Otra
Origen Étnico del Paciente:  Hispano o Latino  Todos los demás
Idioma principal que se habla en casa ________________________________ ¿Usted prefiere un intérprete?  Sí  No
POR FAVOR ASEGÚRESE DE REVISAR AMBOS LADOS DE ESTE CONSENTIMIENTO
FORMULARIO DE PERMISO QUE OTORGAN LOS PADRES O PERSONAS QUE EJERCEN LA
PATRIA POTESTAD O TUTELA
PARA RECIBIR SERVICIOS DE ATENCION MEDICA BASADOS EN LA ESCUELA
Este permiso se ha firmado después de considerar lo siguiente:
Tengo entendido que el Distrito Escolar Unificado de Flagstaff (FUSD por sus siglas en ingles)
ha aceptado los términos de un acuerdo con North Country Health Care (NCHC) en el cual
FUSD permite el uso de los estacionamientos de FUSD en los varios campus de FUSD a la
unidad de atención médica móvil de NCHC. NCHC estará disponible para proporcionar
servicios de atención médica in situ a los estudiantes de FUSD durante los horarios
escolares. Mi niño/a reúne los requisitos necesarios para recibir tales servicios de atención
médica al otorgar mi consentimiento por escrito.
Tengo entendido que, si otorgo consentimiento a la prestación de servicios de atención
medica por NCHC, mi niño/a será entregado por la escuela y que sus cuidados, la custodia,
control y supervisión por FUSD serán entregados a NCHC la cual será responsable
exclusivamente de los cuidados, la custodia, control y supervisión de mi niño/a desde el
momento que mi niño/a entre a la unidad de atención medica móvil hasta que mi niño/a
regrese a la aula.
Además, tengo entendido que mi niño/a recibirá solamente los servicios de atención
medica que yo autorice y que el manejo de la unidad de atención medica móvil y la
prestación de servicios de atención medica serán la responsabilidad exclusiva de NCHC y
no serán la responsabilidad de FUSD y que FUSD no hace ninguna garantía ni declaración
alguna sobre los servicios otorgados por NCHC.
Consentimiento
Por medio de la presente, yo, el padre o tutor de ______________, un menor, otorgo
consentimiento y estoy de acuerdo con que FUSD entregue mi niño/a a NCHC para que mi
niño/a reciba servicios de atención médica y tratamiento en la unidad de atención médica
móvil ubicada en el campus de la escuela de mi niño/a.
Fecha:
Firma de Padre o Tutor
Escuela:_________________________________________
Grado Escolar:__________________________________