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NEUROSONOGRAFÍA FETAL
Rotatorio en el Hospital Clínic de
Barcelona.
Esther López del Cerro
R4 Obstetricia y Ginecología
Hospital General Universitario de
Albacete.
8 de Noviembre de 2013
INTRODUCCIÓN.
JUSTIFICACIÓN.
• Malformaciones SNC grave y frecuente.
• Causa muerte neonatal y abortos.
• Importantes secuelas neurológicas.
Diagnóstico y consejo prenatal
% población bajo riesgo
Manejo obstétrico y planificación del parto
ÍNDICE
• Translucencia intracraneal.
• Exploración básica encéfalo y médula
espinal.
• Exploración avanzada del encéfalo fetal.
• Patología.
TRANSLUCENCIA
INTRACRANEAL.
• Medición 4º ventrículo: marcador precoz DTN
• Cribado DTN:
– Bioquímico: αFP (>2.5MoM).
– Ecográfico: IT PRIMER TRIMESTRE (Chaoui, Nicolaides)
• TÉCNICA DE MEDICIÓN:
–
–
–
–
–
–
–
EG 11 – 13.6 s (CRL 45 – 84 mm)
Vía abdominal o transvaginal.
Plano medio sagital.
Cabeza fetal ampliada 75%.
Calipers “on to on”.
Relación TE / TE-OCC.
IT < P5: sospecha DTN abierto: estudio morfológico precoz
sem 16.
T
Ms
TE
IT
4ºV
CM
NEUROSONOGRAFÍA: 2
NIVELES
BÁSICA
AVANZADA
• Población general.
• Ecografía 1º, 2º y 3ºT
• Confirmar normalidad y
detectar patología.
• Población seleccionada.
• EG 26 – 30 semanas.
• Diagnóstico, pronóstico y
manejo.
• Nivel experiencia medio.
• Nivel tecnológico medio.
• Especialistas.
• Nivel tecnológico
avanzado.
Exploración básica encéfalo y médula
espinal: NEUROSONOGRAMA
BÁSICO.
• Vía exploración: transabdominal.
• Evaluación cabeza y columna vertebral
fetal.
- Morfología e integridad cráneo.
• Plano axial.
• Sentido craneocaudal.
• Estructuras visualizar
- Grado osificación.
- Disposición del eco medio.
- Simetría estructuras.
- Desarrollo cortical.
- Ventrículos laterales.
- Cerebelo.
- Cisterna magna.
- Cavum SP.
- Tálamos.
- Morfología calota.
Planos axiales. Estudio básico.
A
FC
AO
S
P
Plano transventricular
C
S
P
T
3V
Plano transtalámico
C
S
P
T
3V
Plano transcerebeloso
CORTE
TRANSVENTRICULAR.
Astas frontales VL
Astas posteriores VL
CSP Plexo coroideo
Hoz del cerebro
• Visualización CSP descarta
- Agenesia cuerpo calloso
- Hidrocefalia grave.
- Displasia septoóptica.
- Holoprosencefalia.
Medición atrio ventricular.
• Evalúa integridad sistema ventricular. VN < 10mm.
• Ventriculomegalia: marcador desarrollo cerebral
anormal.
CORTE TRANSTALÁMICO.
Astas frontales VL
Cisura de Silvio
CSP
Tálamos
• Medición DBP y CC.
< 75%: DOLICOCEFALIA
• INDICE CEFÁLICO: relación DBP / DFO x>100
85%: BRAQUICEFALIA
CORTE TRANSCEREBELOSO.
• Medición diámetro transverso cerebelo: valora crecimiento
fetal
• Medición fosa posterior.
Astas frontales VL
Cerebelo
Cisterna magna
Hueso occipital
Tálamos
CSP
COLUMNA VERTEBRAL.
• Resultados dependientes posición fetal.
• Disposición, osificación e integridad vertebral 3 planos.
• Integridad canal medular y piel.
Exploración avanzada del encéfalo
fetal: NEUROSONOGRAMA
AVANZADO.
• 3 planos: axial, coronal y sagital.
• Vía abdominal, vaginal o ambas.
• ¿QUÉ ESTRUCTURAS DEBEN
Cuerpo calloso.
EXPLORARSE?
4º ventrículo.
Astas anteriores
VL.
Astas posteriores
VL.
3º ventrículo.
Vena de Galeno.
Arteria pericallosa.
Vermis cerebeloso.
Órbitas.
Tórcula.
Tela coroidea.
CORTES AXIALES
CORTES CORONALES
CORTES SAGITALES
CORTES SAGITALES
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Imagen sospechosa en ecografía de screening.
AF ó AP de anomalías SNC.
Riesgo teratogénico (tóxicos, fármacos).
Antecedente de malformación SNC en gestación
previa.
Infección perinatal (CMV, toxoplasma, rubéola o
varicela).
Malformaciones extracraneales (faciales,
cardiopatías…).
Isoinmunización.
CIR (< p3).
Complicaciones gestación múltiple (STFF, CIRs,
éxitus).
Marcadores ecográficos de patología
SNC
•
•
•
•
•
•
•
•
Atrio ≥ 10 mm.
Cisterna magna ≥ 10 mm
Cisterna magna < 2 mm
Alteración morfológica o ausencia CSP
Alteraciones morfología craneal
Alteración biometrías cefálicas (< o > 2 DS)
Estructuras quísticas intracraneales
Alteración morfológica de las astas anteriores
VL
• Alteración morfológica o biométrica de cerebelo
• Alteración ecogenicidad parénquima cerebral
• Alteración circunvoluciones
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE
LA CORTEZA CEREBRAL
• FASE DE PROLIFERACIÓN (7 – 16s)
– Neuroblastos matriz germinal
Neuronas
Células gliales
• FASE DE MIGRACIÓN (16 – 24s)
– Migración neuronas a corteza cerebral: pérdida de la
“lisencefalia fisiológica”.
• FASE DE ORGANIZACIÓN (24 – vida
postnatal)
– Neuronas se alinean en 6 capas.
– Múltiples conexiones.
– Traducción ecográfica: surcos y giros: criterio de
madurez cerebral.
Planos de estudio ecográfico
• AXIAL
– Cisura de Silvio: lóbulo de la ínsula.
– Cisura parietooccipital.
– Surcos de la convexidad.
• CORONAL
– Cisura calcarina.
– Surco cingular.
– Surcos olfatorios.
• SAGITAL
– Surco cingular.
– Surcos centrales y paracentrales.
– Surcos temporales.
Cisura interhemisférica
Cisura de Silvio
17s
Cisura parietooccipital
22s
Cisura calcarina
24s
Circunvoluciones
Cisuras Primarias
Aparece
Debe de verse
Silvio
18
20
Parieto-Occipital
18
20
Calcarina
20
22
Cingulada
23
24
26
28
Surco Convexo
•Surco temporal superior
•Central
•Postcentral
(Toi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706–
15)
Evolución de Cisura de Silvio
(Pistorius et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;
36:700-8)
SISTEMA VENTRICULAR
• Ventrículos laterales.
Foramen interventricular ó agujeros de
Monro
• Tercer ventrículo.
Acueducto de
Silvio
• Cuarto ventrículo.
Agujeros de Luschka y
Magendie
- Cuerno anterior (frontal).
- Cuerpo.
- Atrio.
- Cuerno posterior (occipital).
- Cuerno inferior (temporal).
QUISTE DE PLEXO COROIDEO
• Espacios quísticos PC.
• Hallazgo frecuente 1%.
• Asintomáticos y benignos.
• Suelen ser pequeños, uni o
bilaterales.
• Aislados.
• Se debe descartar malformaciones.
• ¿Consejo genético?
VASCULARIZACIÓN
CEREBRAL
• CIRCULACIÓN ARTERIAL.
– Anterior: carótida interna.
– Posterior: vertebrales.
• CIRCULACIÓN VENOSA.
– Sistémica.
– Senos venosos: Prensa de Herófilo o tórcula:
v yugular interna.
PATOLOGÍA
1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.
2. ANOMALÍAS DESARROLLO VENTRICULAR:
ventriculomegalia e hidrocefalia.
3. ANOMALÍAS LÍNEA MEDIA: holoprosencefalia,
agenesia CC, agenesia CSP, quistes
aracnoideos, aneurisma de Galeno.
4. ANOMALÍAS DE FOSA POSTERIOR: quiste de
Blake, megacisterna magna, anomalías vermis
cerebeloso.
5. INFECCIÓN CMV Y TOXOPLASMA.
6. ANOMALÍAS MIGRACIÓN NEURONAL.
1. DEFECTOS DEL TUBO
NEURAL.
Defecto
Espinal
Cerebral
Craneoespinal
Abierto
Sólido
Quístico
Oculto
Sólido
Mielosquisis
Exencefalia
Anencefalia
Craneorraquiosquis
is
Meningocele
Encefalocele Iniencefalia
Mielomeningocel Meningocele
e
Espina bífida
Cráneo
oculta
bífido oculto
FISIOPATOLOGÍA:
Defecto abierto: salida LCR: PIC:
- Desplazamiento caudal médula y 4º ventrículo.
- Adelgazamiento médula.
- Desplazamiento caudal cerebelo: SIGNO DEL PLÁTANO (96%).
- Deformidad h.frontales: SIGNO DEL LIMÓN (98%).
SIGNOS INDIRECTOS DTN
ABIERTOS
TRIMESTRE
SIGNO
1º TRIMESTRE
DBP y área ventrículos laterales.
Ausencia 4º ventrículo: IT
Ausencia cisterna magna
Alineación eje pedúnculos cerebrales
2º TRIMESTRE
Signo del limón
Signo de la banana
Hidrocefalia
Malformación
Arnold-Chiari II
2. VENTRICULOMEGALIA
HOLOPROSENCEFALIA
AGENESIA CC
MALFORMACIÓN DANDYWALKER
5. INFECCIONES SNC: CMV
6. ANOMALÍAS PROLIFERACIÓN,
DIFERENCIACIÓN Y MIGRACIÓN
NEURONAL.
• LISENCEFALIA ó AGIRIA
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
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Advanced Obst Ultrasound: Fetal Brain, Spine and Limb Abnormal. Ultrasound
Clinics Vol 3 Issue 4 – 2008.
Curso Intensivo en Medicina Materno-Fetal. ICGON, 2012.
Curso teórico práctico de ecografía SESEGO, 2012
International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Educattion Commitee.
Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for
performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2007; 29: 109-16.
Neuroecografía prenatal y neonatal. Timor Tritsch, Monteagudo y Cohen. Editorial
Marbán, 2004.
Neurosonografía fetal normal. Martínez Cortés L, Huertas Fernández, M.A. Editorial
Glosa.
Nociones para el diagnóstico prenatal de malformaciones embrionarias y fetales.
SEGO, 2010.
Protocolo neurosonografía fetal. Unidad de Neurosonografía Fetal, Sección de
Ecografía, Área de Medicina Fetal. Hospital Clínic de Barcelona.
Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for
performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet
Gynecol 2007; 29: 109–116.
Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. Paladini - Volpe 2007.
MUCHAS GRACIAS