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VIII Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales
II Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas
Intravasculares
Descolonización de pacientes por
patógenos resistentes
Dra. Martha Avilés Robles
Depto. Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Introducción
Alto impacto social
y económico
Infecciones
Nosocomiales
Indicador de
calidad en la
atención
hospitalaria
Introducción
Problema relevante de salud pública
Gran trascendencia económica y social
Desafío para las instituciones de salud y el
personal médico responsable
Condicionan altas tasas de morbilidad y
mortalidad
Generalidades
• 1 de cada 10-20 pacientes hospitalizados en
EUA desarrolla infección asociada a los
cuidados de la salud (IACS).
• Monitorización y prevención de IACS
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21
Microorganismos resistentes y
multidrogo-resistentes (MMDR)
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Transmisión de MMDR en el
entorno médico
La transmisión y
la persistencia de
la cepa están
determinadas
por:
Cantidad de
pacientes
vulnerables
Presión
selectiva (uso
antibióticos)
presión de
colonización
Impacto de la
implementación
y cumplimento
de actividades
de prevención
Pacientes vulnerables a la colonización
Pacientes con enfermedades graves
• Inmunocomprometidos
Cirugía reciente
Con dispositivos médicos permanentes
Pacientes hospitalizados en ICU
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
• Las evidencia sugiere que las manos de los
profesionistas de los cuidados de la salud
(PCS) pueden llevar MMDR de una persona a
otra
• Contaminación de las manos por contacto con
superficies ambientales en contacto estrecho
con el paciente
• Mayor en pacientes cuyo reservorio de MMDR
es el tracto gastrointestinal
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
La colonización de los PCS y su rol en la
transmisión de MMDR
• Los PCS raramente introducen un MMDR a
una unidad de atención al paciente
• Las manos de los PCS ocasionalmente pueden
permanecer colonizadas por MMDR
• Se facilita la transmisión con la presencia de
dermatitis, infecciones respiratorias
superiores, sinusitis
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
7 Intervenciones para el control
de infecciones por MMDR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Soporte administrativo
Uso racional de antibióticos
Vigilancia (rutinaria e incrementada)
Precauciones estándar y de contacto
Medidas ambientales
Educación
Descolonización
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
Descolonización
Es el tratamiento de las personas colonizadas con
un MMDR específico, por lo general SAMR, para
erradicar el transporte de ese microorganismo
1.Agentes tópicos
2.Baños corporales
3.Antibioticos orales
Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,
Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012
¿se pueden dar manejo para
descolonización de todos los MMDR?
RECOMENDADO
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
NO RECOMENDADO
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)
NO RECOMENDADO
Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57
Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.
Colonización por SAMR
• S. aureus colonizante común de la piel
• 1/3 de la población de EUA está colonizada por S.
aureus
• Nariz reservorio primario
• (2001) Gasto de $9.5 billones por infección
hospitalaria por S. aureus
• 12,000 muertes por año
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
Colonización por SAMR
En EUA, Principal causa de:
•Infección de herida quirúrgica
•Neumonía asociada a los cuidados de la salud
Segunda causa de:
•Bacteriemia nosocomial
Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33
Terapia de descolonización
• La decisión sobre usar terapia de descolonización
no es sencilla
• Existen diferentes opiniones y enfoques
• La decisión debe ser individualizada
• 40% recurrencia
• La terapia repetida ha dado lugar a cepas
resistentes a mupirocina
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Uso de la descolonización
No es suficientemente efectiva para garantizar su
uso de rutina
Aplicable en:
•Brotes de infección por SAMR
•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en
unidades de cuidados especiales)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Uso de la descolonización como
recomendación para intensificar el control de
SAMR
1. Consultar experto en infecciones
2. Definir caso por caso
3. Descolonización de pacientes y PCS durante el
tiempo determinado para intensificación del
programa de control
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Uso de la descolonización como
recomendación para intensificar el control de
SAMR
4. Cuando se
utiliza
descolonización
de SAMR se
requiere:
Pruebas de sensibilidad
Monitorear la susceptibilidad (detección
de aparición de resistencia)
5. No usar mupirocina rutinariamente como componente
del control de SAMR (IB)
6. Limitar la descolonización de PCS solo cuando han sido
epidemiológicamente implicados en la transmisión
contínua de MRSA a los pacientes (IB)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Limitaciones de la descolonización
1. La identificación de los candidatos requiere la
toma de cultivos de vigilancia
2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los
candidatos a descolonización
3. Recolonización por la misma cepa
– Colonización por cepa resistente a mupirocina
– Emergencia de resistencia a mupirocina durante
el tratamiento
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Algoritmo para toma de decisión
descolonización por SAMR
Identificación
de MRSA
Colonización
por MRSA
Posibles
consideraciones para
descolonización:
Descolonización
rutinaria NO esta
indicada
Brote
Preoperatoria
Infección por
MRSA
Tratamiento
Recurrencia
infección después
de tratamiento
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Algoritmo de descolonización por SAMR
Protocolos de
descolonización considerar
TODOS los siguientes pasos
Manejo tópico
nasal
Mupirocina en
ungüento
Terapia sistémica
Idealmente 2 antibióticos
basados en pruebas de
susceptibilidad, uno debería
ser rifampina
Baño diario con
clorhexidina. Cambio
diario de ropa y ropa
de cama
Retirar y recolocar catéteres urinarios
durante el manejo
Recolocar otros dispositivos invasivos
POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos
negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Descolonización en infecciones de herida
quirúrgica (IHQx) recurrentes por SAMR
Descolonización en IHQx
recurrentes por SAMR
• Frecuentemente utilizada
• No datos publicados que avalen su eficacia en
pacientes con Infecciones de herida quirúrgica (IHQ)
por SAMR
• Mupirocina  reduce la colonización = prevención
infecciones en portadores
• No existe un régimen óptimo
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización en IHQx recurrentes
por SAMR
Se puede considerar en casos selectos SI:
•Persiste la infección a pesar de la optimización de
los cuidados de la herida y las medidas de higiene
(C-III).
•Si hay transmisión por miembros de la familia o
personas cercanas, a pesar de la optimización de los
cuidados e higiene (C-III).
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización nasal
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10
días (C-III).
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10
días más baño con una solución antiséptica
para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización oral
• NO se recomienda de manera rutinaria (A-III)
• Agente oral (TMP/SMX, doxiciclina) en
combinación con rifampina (si la cepa es
sensible), puede considerarse si recurre la
infección a pesar de todas las medidas
necesarias (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Descolonización de contactos
domiciliarios
• Se puede considerar la descolonización nasal o
corporal de los contactos domiciliarios que
previamente tuvieron una infección activa que
recibió tratamiento. (C-III)
Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Factores asociados a fracaso en la
descolonización
1. Lesiones en la piel
2. Presencia de dispositivos médicos
permanentes
3. Terapia inmunosupresora
4. Pacientes en hemodiálisis
5. Resistencia a la mupirocina
¿Cuál es la evidencia?
• Revisión crítica de la evidencia publicada hasta 2002
• 16 ensayos aleatorizados
– 9 evaluación erradicación de colonización
– 7 evaluación de la tasa de infección
• Mupirocina eficaz para erradicación de portadores
nasales a corto plazo
• No reducción significativa en tasa de infecciones
Clinical Infectious Diseases 2003;37:933–8
Lennie PG, Mirjam JD, Marc JM
• Inclusión de estudios en ICU
• 16 estudios, 9 excluidos
• 3 estudios: Disminución en incidencia de adquisición
de SAMR
• 1 estudio (de 5): disminución significativa en
infecciones por MRSA
• Puede ser una medida preventiva útil para el portador
• Posiblemente pueda prevenir bacteriemia nosocomial
Intensive Care Med (2012) 38:931–939
• Estudio de cohorte, enero 2002 –abril 2007
• 94 pacientes, 32 excluidos: total 62
• Descolonización: mupirocina nasal, enjuagues
bucales (clorhexidina 0.2%) y baño (jabón
clorhexidina 4%) por 5 días
• Éxito: más de 3 sets de cultivos consecutivos
negativos (en más de 6 sitios de escrutinio)
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516
• Descolonización completa en 87%
• Promedio de 2.1 +/- 1.8 ciclos de
descolonización (rango 1 a 1 ciclos)
• 65% requirieron tratamiento vía oral
• Descolonización exitosa en 87% en el estudio
de intención y 98% en el análisis durante el
tratamiento
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516
• 1 ECA, 11 estudios cuasi-experimentales
• se incluyeron 137,397 días-paciente
• 291px /67,775 días-paciente grupo clorhexidina
desarrollaron Infección del torrente sanguíneo VS
557px/69,617 días-paciente grupo placebo
• Heterogenicidad 58%
Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267
• RR 0.44 (IC 95%, 0.33-0.59; p<0.00001) usando un
modelo de efecto aleatorizado
• Subgrupo de infección asociada a catéter
intravascular: RR 0.40 (IC 95%, 0.27-0-59)
• Reducción de infecciones del torrente sanguíneo en
los pacientes en ICU
Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267
Conclusiones
• La descolonización solo es útil contra SAMR
• No se recomienda de manera rutinaria como
medida de control de infecciones por MMDR
• Debe individualizarse
• No se recomienda tratamiento vía oral exclusivo
Conclusiones
• Los Baños con clorhexidina al 2% y 4%
apuntan a ser una estrategia útil para el
control de las infecciones
• Hasta el momento no existe una
recomendación absoluta del uso de los baños
con clorhexidina
Gracias
[email protected]