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Westminster Public Schools
COLORADO PRESCHOOL PROGRAM (CPP) APPLICATION
Please indicate if you would like to be notified about your child’s preschool application status by email or by traditional mail.
____Yes, email about my child’s application and placement
Email to: ______________________________________________________________________
____ No, do NOT email me about my child’s application and placement status. Please send via postal mail.
Child’s Name: _________________________________________________________ Birth date: _____/______/_________
Family and Social History:
What is your family’s monthly gross income (before taxes)? ________________ Number of people living in the home: __________1
Is child residing with parent(s)/guardian(s)? Yes / No If no, who is child residing with? _________________________________
Parent/Guardian Name (#1): ___________________________ Parent/Guardian Name (#2): _____________________________
Age of parent #1 at birth of child: ___________ Age of parent #2 at birth of child: ____________3
Is child residing with a parent or guardian that graduated high school or received a GED? 4 Circle below:
Parent/Guardian #1:
Yes, has a high school diploma or GED.
No, did not graduate high school or get GED
Parent/Guardian #2:
Yes, has a high school diploma or GED.
No, did not graduate high school or get GED
home?5
Is there or has there been an abusive adult residing in the
Yes / No If yes, explain:
__________________________________________________________________________________________________________
Is there or has there been drug or alcohol abuse in the home where the child lives?6 Yes / No If yes, explain:
__________________________________________________________________________________________________________
Has your child moved frequently?7 Yes / No If yes, the number of times in the last four years_______________________________
Is or has your child been receiving services from the State Department of Social Services related to neglect or abuse?
Yes / No
Health History:
Has your child or immediate family members received Special Education services? 9 Yes / No
If yes, relationship to child: ___________________________________________________________________________________
Is your child in need of language development including, but not limited to, the ability to speak English?10 Yes / No
If yes, explain:_______________________________________________________________________________________________
Do you have emotional/behavioral concerns about your child?11 Yes / No If yes, explain: __________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Does your child have problems with social situations?11 Yes / No If yes, explain:________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Has your child had any serious illness or medical diagnosis?12 Yes / No If yes, describe: _________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Has your child had any special evaluations, tests, exams, screenings or therapy? Yes / No If yes, give dates and locations:
___________________________________________________________________________________________________________
Is there any additional information you would like to share that may assist our staff to determine eligibility? Yes / No ____________
___________________________________________________________________________________________________________
Completed by__________________________________________________ Relationship to the child__________________________
The information on this form is correct to the best of my knowledge:
Signature____________________________________________________________________ Date__________________________
Westminster Public Schools
APLICACIÓN PARA COLORADO PRESCHOOL PROGRAM (CPP)
Por favor indique si prefiere que se le comunique sobre el resultado de la solicitud de la beca para preescolar por medio de correo
electrónico o correo postal
____Sí, infórmeme por correo electrónico sobre la aplicación y colocación de mi hijo/a
Correo electrónico: ______________________________________________________________________
____ No, NO mande correos electrónicos acerca de la aplicación y locación de mi hijo/a, por favor mándela por correo postal.
Nombre del niño/a: ______________________________________________________Fecha de Nacimiento: _____/______/______
Antecedencia Familiar y Social:
¿Cuál es el salario mensual de la familia (antes de la deducción de impuestos)? _____________ Número de personas que viven en el
hogar _________________1
¿Este/a niño/a vive con sus padres o tutores legales? Sí / No Si contestó”no”, ¿con quién vive el niño?________________________
Nombre del Padre/Guardián (#1): _________________________ Nombre del Padre/Guardián (#2):_________________________
Edad del padre (#1) al nacimiento del menor: ________________ Edad del padre (#2) al nacimiento del menor: ________________3
El padre con el cual el niño está viviendo se graduó de la preparatoria o recibió un GED? 4 Escoja lo correcto:
Padre/Guardián #1: Sí, recibió diploma de preparatoria o GED. No, no se graduó de preparatoria o recibió el GED
Padre/Guardián #2: Sí, recibió diploma de preparatoria o GED. No, no se graduó de preparatoria o recibió el GED
¿Habita o ha habitado un adulto abusador en el hogar?5 Sí / No Si contesto “Si”, explique: ___________________________________
¿Existe o ha existido exceso de uso de drogas o de tomar alcohol en el hogar donde vive el niño?6 Sí / No Explique:
___________________________________________________________________________________________________________
¿Su niño/a se ha cambiado de casas con frecuencia? 7 Sí / No Si contesto “Si”, ¿cuántas veces en los últimos cuatro años?________
¿Su niño/a recibe servicios de parte del Departamento de Servicios Sociales del Estado? 8 Sí / No
Historial de Salud:
¿Ha recibido servicios de Educación Especial su niño/a o algún miembro de familia cercano?9 Sí / No Si contesto “sí”, cual es el
parentesco con su niño/a: ______________________________________________________________________________________
¿Su niño/a necesita ayuda con el desarrollo del lenguaje, incluyendo pero no limitado a la habilidad de hablar inglés?10 Sí / No
Si contestó “sí”, explique: ______________________________________________________________________________________
¿Le preocupa la conducta/estado emocional de su niño/a?11 Sí / No Si contestó “sí”, explique: _______________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Su niño/a tiene problemas con situaciones sociales?11 Sí / No Si contestó “sí”, explique: ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Su niño/a ha tenido enfermedades o diagnósticos médicos serios?12 Sí / No Si contestó “sí”, describa: ________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Su niño/a ha recibido alguna evaluación especial, examen, terapia, etc.? Sí / No Si contestó “sí”, proporcione fechas y lugar:
___________________________________________________________________________________________________________
¿Desea compartir alguna información adicional que le podría ayudar a nuestro personal para determinar la elegibilidad de participación
de su niño en el programa?
___________________________________________________________________________________________________________
Llenada por _________________________________________________ Parentesco con el niño_____________________________
La información en esta aplicación es correcta de acuerdo a mi conocimiento:
Firma____________________________________________________________________________ Fecha_____________________