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MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN
TRABAJO DE FIN DE MÁSTER
Estudio comparativo de diferentes técnicas de
medida del ángulo iridiocorneal. Propuesta de una
nueva técnica de medida
Miguel Ángel Fortes Ruiz
Directores: Núria Tomás Corominas y Joan Gispets Parcerisas
Departamento de Óptica y Optometría
28 de Junio de 2012
MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN
La Sra. Núria Tomás Corominas, como directora del trabajo, y el Sr.
Joan Gispets Parcerisas, como co-director del trabajo,
CERTIFICAN
Que Miguel Ángel Fortes Ruiz ha realizado bajo su supervisión el
trabajo: “Estudio comparativo de diferentes técnicas de medida del
ángulo iridiocorneal. Propuesta de una nueva técnica de medida”,
que se recoge en esta memoria para optar al título de máster en
Optometría y Ciencias de la Visión.
Y para que así conste, firmamos este certificado.
Sra. Núria Tomás Corominas
Directora del trabajo
Terrassa, 14 de Junio de 2012
Sr. Joan Gispets Parcerisas
Co-Director del trabajo
MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN
Estudio comparativo de diferentes técnicas de
medida del ángulo iridiocorneal. Propuesta de una
nueva técnica de medida
RESUMEN
Actualmente, el glaucoma es una de las principales causas de ceguera
en el mundo, siendo el glaucoma de ángulo cerrado el responsable de
casi la mitad de los casos de ceguera bilateral. La valoración del ángulo
iridocorneal es una prueba que contribuye al diagnóstico precoz de esta
patología y que debe realizarse siempre antes de una dilatación pupilar.
El principal objetivo de este trabajo es comparar la relación existente
entre distintas técnicas de estimación del ángulo iridocorneal (Van
Herick, Oculus Pentacam y gonioscopía) y diseñar una nueva técnica
objetiva, fácil de usar, rápida, eficaz, no invasiva y económica que pueda
ser utilizada por cualquier especialista de la visión en la detección precoz
de ángulos estrechos.
Se examinaron 100 ojos, de 50 sujetos, a los cuales se les realizaron
todas las pruebas. Las variables que se estudiaron fueron algunos de los
datos ofrecidos por el Pentacam y la estimación del ángulo obtenida con
la técnica de Van Herick, Gonioscopía y la Nueva técnica propuesta.
Usando la gonioscopía como referencia, los resultados obtenidos
muestran buena correlación entre las medidas, sobre todo, de la nueva
técnica propuesta en la detección de ángulos estrechos. A partir de un
análisis exhaustivo de los datos obtenidos se ponen en evidencia las
carencias de algunas técnicas y se realizan propuestas de trabajos
futuros, con el objetivo de avanzar en la consecución y validación de la
nueva técnica de valoración del ángulo propuesta en el estudio.
En primer lugar mi más sincero agradecimiento y cariño a los directores de este
trabajo final de Máster, Núria Tomás Corominas y Joan Gispets Parcerisas porque
gracias a su enorme esfuerzo y dedicación han hecho posible su realización.
A la Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa, y a los profesores del
Máster en Optometría y Ciencias de la Visión por haberme dado las bases durante
estos años del método científico el cual me ha ayudado enormemente a desarrollar este
trabajo, y permitido desarrollarme en la profesión de Óptico Optometrista.
También agradecer a la Doctora Celia Fuster y al Profesor Genís Cardona que
han colaborado y prestado su ayuda y su apoyo desinteresadamente, en la realización y
consecución de este trabajo final de Máster.
Y por ultimo agradecer a mi familia, amigos y en especial a mi padre, los cuales
han contribuido con su apoyo, su compresión, su paciencia en ciertos momentos y su
cariño incondicional.
A todos ellos, muchas gracias.
INDICE
1.
INTRODUCCION .....................................................................................................1
2.
MARCO TEORICO ...................................................................................................4
2.1.
Glaucoma ........................................................................................................... 4
2.1.1.
Definición ................................................................................................... 4
2.1.2.
Clasificación ............................................................................................... 5
2.1.3.
Glaucoma primario de ángulo abierto ........................................................ 6
2.1.4.
Glaucoma primario de ángulo cerrado ....................................................... 8
2.2.
Técnicas de medición del ángulo iridocorneal................................................. 11
2.2.1.
Gonioscopía .............................................................................................. 11
2.2.2.
Técnica de Van Herick ............................................................................. 16
2.2.3.
Medición del ángulo iridiocorneal mediante el Oculus-Pentacam ........... 20
3.
OBJETIVOS ............................................................................................................24
4.
METODOLOGÍA ....................................................................................................25
5.
4.1.
Material ............................................................................................................ 25
4.2.
Selección de la muestra.................................................................................... 26
4.3.
Descripción de la nueva técnica propuesta: SLACE ....................................... 26
4.4.
Método ............................................................................................................. 28
4.4.1.
Condiciones experimentales ..................................................................... 28
4.4.2.
Protocolo de medidas ............................................................................... 28
4.4.3.
Análisis estadístico ................................................................................... 31
RESULTADOS ........................................................................................................32
5.1.
Descripción de la muestra ................................................................................ 32
5.2.
Descripción de los datos obtenidos .................................................................. 33
5.2.1.
Estudio de normalidad de los datos de la muestra .................................... 33
5.2.2.
Valores obtenidos con el Oculus Pentacam .............................................. 34
5.2.3.
Valores del ángulo iridocorneal según la técnica de Van Herick ............. 37
5.2.4.
Valores del ángulo iridocorneal según la Gonioscopía Indirecta ............. 40
5.2.5.
Valores del ángulo iridocorneal según la técnica SLACE ....................... 40
5.3.
Estudio de correlaciones entre los valores estudiados ..................................... 43
6.
5.4.
Comparación de los resultados obtenidos con las distintas técnicas ............... 46
5.5.
Sensibilidad y especificidad: Curvas ROC ...................................................... 50
5.5.1.
Curvas ROC según el sistema de clasificación Spaeth............................. 50
5.5.2.
Curvas ROC según el valor de ángulo ..................................................... 56
5.5.3.
Sensibilidad y especificidad: Umbral de discriminación ......................... 61
DISCUSION ............................................................................................................66
6.1.
Selección de la muestra.................................................................................... 66
6.2.
Técnica de Van Herick .................................................................................... 66
6.3.
Oculus Pentacam .............................................................................................. 67
6.4.
Gonioscopía Indirecta ...................................................................................... 69
6.5.
Técnica SLACE ............................................................................................... 70
7.
CONCLUSIONES ...................................................................................................71
8.
FUTUROS TRABAJOS ..........................................................................................72
9.
BIBLIOGRAFIA......................................................................................................73
1.
INTRODUCCION
El ángulo iridocorneal es el ángulo anatómico creado por la raíz del iris y la
parte posterior de la córnea periférica. En él se encuentran las estructuras implicadas en
el drenaje del humor acuoso, es decir, la malla trabecular y el canal de Schlemm. La
relación entre la superficie del iris y la córnea tiene un efecto significativo sobre la
accesibilidad del humor acuoso a su sistema de drenaje. En ojos donde el ángulo
iridocorneal es estrecho o cerrado, el humor acuoso verá dificultado su drenaje y esto
provocará un aumento de la presión intraocular desencadenando un glaucoma de ángulo
cerrado (Lens A et al., 2006).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud del año 2010, existen 285
millones de personas en el mundo con baja visión, de los que 39 millones son ciegos,
siendo el glaucoma la tercera causa de ceguera y la primera de ceguera irreversible. Se
estima que 66,8 millones de personas en el mundo tienen glaucoma, y se ha previsto que
afecte a cerca de 79,6 millones de personas para el año 2020 (Quigley HA et al., 2006).
El glaucoma es una enfermedad de los ojos que tiene como condición final
común una neuropatía óptica, que se caracteriza por la pérdida progresiva de las fibras
nerviosas de la retina y cambios en el aspecto del nervio óptico. Existen varios tipos de
glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolución diferente. A pesar de
que la mayor parte de los casos corresponde al llamado glaucoma crónico simple o de
ángulo abierto, es el glaucoma de ángulo cerrado el que más preocupa a los especialistas
de la visión. Este se puede presentar de forma violenta (ataque agudo de glaucoma)
cursando dolor ocular intenso, náuseas y vómitos entre otros síntomas, y constituyendo
una emergencia médica. El glaucoma de ángulo cerrado, es el tipo más destructivo y
agresivo de glaucoma y, a pesar de representar alrededor del 20% de todos los
glaucomas, causa aproximadamente el 40% de la ceguera bilateral existente (Quigley
HA et al., 2006). Este tipo de glaucoma sería causado por el aposicionamiento del iris
periférico contra la malla trabecular, dificultando el drenaje del humor acuoso, y
pudiendo incluso provocar el cierre del ángulo (ataque agudo de glaucoma). Este cierre
del ángulo obstruiría el drenaje del humor acuoso y desencadenaría algunos de los
síntomas mencionados anteriormente, pudiendo incluso, en casos graves, provocar el
colapso de la arteria central de la retina.
Por todo ello, es muy importante evaluar el estado del ángulo iridocorneal para
poder diagnosticar y proporcionar un tratamiento oportuno para la prevención del
desarrollo o de la progresión del glaucoma de ángulo cerrado. En sí, la detección y el
tratamiento precoz del glaucoma de ángulo cerrado, antes de la aparición de la
neuropatía óptica glaucomatosa, deberían conducir a un menor impacto en la salud
visual y un pronóstico más alentador para el paciente.
1
El óptico-optometrista, como profesional de la salud visual, debe conocer y
dominar técnicas de medida que le permitan detectar ángulos sospechosos de cierre, con
el objetivo de orientar e informar al paciente sobre la conveniencia de hacerse
revisiones oftalmológicas.
Existen varias técnicas que se pueden emplear para evaluar la anatomía del
ángulo iridocorneal, siendo la gonioscopía la técnica más aceptada. Sin embargo, esta
técnica tiene algunas limitaciones e inconvenientes ya que solamente es utilizable por
parte de los oftalmólogos, al ser preciso la instalación de un anestésico tópico ocular.
Asimismo, es una técnica invasiva que no siempre es bien tolerada por el paciente, y
puede llevar mucho tiempo practicarla. Además, exige una considerable habilidad,
experiencia y conocimientos por parte del oftalmólogo para lograr una imagen estable y
centrada en el ángulo correcto.
La estimación del ángulo iridocorneal mediante la técnica de Van Herick es una
de las alternativas no invasivas a la gonioscopía que pueden ser utilizadas por un ópticooptometrista. Esta técnica nos permite evaluar de forma rápida la profundidad periférica
de la cámara anterior y estimar, mediante comparación con la sección corneal, el ángulo
iridocorneal del paciente. Esta estimación permite valorar el riesgo por parte del
paciente de un bloqueo pupilar al realizar una dilatación pupilar para un examen visual,
así como de padecer glaucoma de ángulo cerrado y ataques agudos de glaucoma. Sin
embargo, la técnica de Van Herick no es el único método existente, ni el más fiable
(Thomas R et al., 1996; Verdu M, 2010) para medir no invasivamente el ángulo
iridocorneal.
En la actualidad con los avances efectuados en el campo de la tecnología médica
se abren nuevas vías para el estudio y evaluación del ángulo iridocorneal. Hoy en día los
nuevos aparatos de generación de imágenes proveen valiosos datos para el profesional
de la visión. Uno de ellos es el Oculus Pentacam que mediante la técnica Scheimpflug
nos ofrece una mejor imagen del segmento anterior, al mismo tiempo que nos ofrece
medidas objetivas del segmento anterior, ángulo iridocorneal inclusive, lo que nos
podría, a priori, permitir una valoración más precisa de este ángulo y, en consecuencia,
proporcionar un mejor diagnostico. Sin embargo esta tecnología es cara y no está al
alcance de todos los profesionales y menos aún ser empleada en las zonas más
desfavorecidas del planeta donde la prevención es, si cabe, más necesaria. Además
varios estudios (Campa C, 2011; Jovina L.S, 2009; Mou D et al., 2010) ponen de
manifiesto su incapacidad para visualizar correctamente el ángulo iridocorneal al sufrir
la luz emitida por el instrumento una reflexión interna total en la zona del ángulo
iridocorneal.
Por tanto, estas técnicas mencionadas presentan ciertos inconvenientes y
limitaciones, e incluso algunos estudios previos (Thomas R et al., 1996; Kurita N et al.,
2009) ponen en entredicho la capacidad de algunas de éstas de valorar correctamente el
ángulo iridocorneal. Por ello, el objetivo de este trabajo será comparar la relación
existente entre distintas técnicas actuales de estimación del ángulo iridocorneal y
diseñar una nueva técnica objetiva, rápida, accesible económicamente, fiable y fácil de
2
usar, que pueda ser empleada por cualquier especialista de la visión en la detección de
ángulos estrechos.
Además de esta introducción, el trabajo contará con una primera parte donde se
explicarán las principales características del glaucoma y las diferentes técnicas de
evaluación del ángulo de la cámara anterior empleadas en el estudio. Tras ello, se
explicarán los objetivos y la metodología seguida así como el proceder de la nueva
técnica propuesta. Por último, se mostrarán los resultados obtenidos y se planteará una
discusión de los mismos y tras extraer las conclusiones de éste, se propondrán futuros
trabajos que contribuyan a ampliar el conocimiento sobre la materia.
3
2.
MARCO TEORICO
2.1. Glaucoma
2.1.1. Definición
Actualmente, se define el glaucoma como una neuropatía óptica multifactorial
que causa pérdida de células ganglionares en la retina y cuando esta pérdida es
significativa se desarrolla una disminución visual. Se trata de un proceso patológico en
el que la presión intraocular (PIO) puede ser elevada, lo que produce la atrofia del disco
óptico y la aparición de defectos característicos en el campo visual, por la pérdida
progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina.
La etiología del glaucoma sigue siendo desconocida; sin embargo, existen dos
teorías que pueden estar implicadas en su aparición:
Teoría mecánica:
Es bien sabido que el humor acuoso ocupa tanto la cámara anterior como
posterior del ojo. Este es producido en la cámara posterior, principalmente en el epitelio
de los procesos ciliares desde donde pasa a la cámara anterior a través de la pupila
(figura 1). La salida del humor acuoso se hace por medio de tres vías (trabecular, uveal,
iridiana) abarcando la vía trabecular el 90% de ella. Gracias a las estructuras de drenaje
que conforman esta vía (la malla trabecular, el canal de Schlemm y los canales
intraesclerales) el humor acuoso alcanza el torrente sanguíneo (Kanski J.J, 2007;
Ferreiro López S et al., 2003).
Figura1: Ejemplo de drenaje normal del humor acuoso. (a) vía trabecular, (b) vía
uveal, (c) vía iridiana (Kanski J.J, 2007).
La producción, el flujo y el drenaje del humor acuoso es un proceso activo,
continuo y necesario para la salud ocular. Del equilibrio de este proceso depende la
4
presión interna del ojo (Campa C, 2011). Si el sistema de drenaje del ojo funciona
correctamente, el humor acuoso saldrá libremente, sin acumularse. Sin embargo en la
mayoría de los tipos de glaucoma, el sistema de drenaje del ojo se obstruye y el humor
acuoso no puede ser drenado. Al acumularse, causa un aumento de presión en el interior
del ojo que comprime las fibras nerviosas a nivel de la lámina cribosa (figura 2). Esto
ocasiona daños en los haces de las células ganglionares, ya que al comprimirse, el
transporte de sustancias que van del cuerpo celular hasta las dendritas se ve afectado
(Brechtel-Brendel M et al., 2001).
Figura 2: Compresión de la lamina cribosa producida por el aumento de la PIO.
(Imagen extraída de http://saludalavista.com/2012/02/que-es-el-glaucoma-comose-detecta/).
Teoría vascular:
De acuerdo con esta teoría, si aumenta la PIO por un drenaje del humor acuoso
defectuoso, se dificultaría el flujo sanguíneo retiniano, afectando a la cabeza del nervio
óptico y ocasionando isquemia, con la consecuente necrosis de las células ganglionares
(Young H. K et al., 2009).
2.1.2. Clasificación
Existen distintos tipos de glaucoma que pueden ser clasificados según tres
criterios distintos.
Según la amplitud del ángulo iridocorneal:
•
Glaucoma de ángulo abierto.
5
•
Glaucoma de ángulo cerrado.
Según su etiología:
•
•
Glaucoma Primario.
Glaucoma Secundario.
Según el momento de aparición:
•
•
•
•
Glaucoma congénito.
Glaucoma infantil.
Glaucoma juvenil.
Glaucoma del adulto.
Describiremos a continuación de manera general los glaucomas más comunes
como son el glaucoma primario de ángulo abierto y cerrado, sin profundizar en aspectos
como su momento de aparición.
2.1.3. Glaucoma primario de ángulo abierto
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), también conocido como
glaucoma crónico de ángulo abierto o glaucoma crónico simple, puede definirse como
una neuropatía óptica que provoca una lesión del nervio óptico y deterioro del campo
visual acompañado o no de hipertensión ocular (Brechtel-Brendel M et al., 2001). Este
tipo de glaucoma es el de mayor prevalencia, ya que supone entre el 60 y 80% de todos
los glaucomas (Ferreiro López S et al., 2003). El GPAA no tiene una causa única
conocida aunque si existen varios factores de riesgo conocidos que favorecen su
aparición. Los más importantes son cuatro: una PIO elevada, la edad, el grupo étnico y
los antecedentes familiares (González Martínez A, 2005). Otros factores que también se
han asociado con su aparición son la existencia de miopía, unas presiones diastólicas
bajas y la presencia de Diabetes Mellitus (Wallace L, 2001). Igualmente, en otros
estudios (Belzunce A et al., 2004) se asocia su aparición con enfermedades vasculares
como la hipertensión y con el tabaquismo. Si bien los más admitidos son los cuatro
mencionados en primer lugar y los cuales desarrollaremos a continuación.
La presión intraocular desempeña un papel primordial en la génesis del
glaucoma siendo un factor de riesgo causal, así el riesgo de presentar glaucoma aumenta
de forma paralela al aumento de PIO. En el GPAA, el ángulo iridocorneal tiene
apariencia normal y puede presentar una PIO elevada debida al aumento en la
resistencia al flujo del humor acuoso, debido a alteraciones de la malla trabecular y el
canal de Schlemm (figura 3) (Ferreiro López S et al., 2003). Algunos estudios
(Distelhorst J.S et al., 2003) atribuyen a cambios en estas estructuras debido al
envejecimiento y que provocarían que los haces de la trabécula pudieran estar
6
engrosados. Este engrosamiento provoca una disminución del espacio intratrabecular,
dificultando con ello la salida del humor acuoso.
Figura 3: Glaucoma primario de ángulo abierto en el que el humor acuoso
(rojo) no es drenado correctamente (Extraída en http://franciscolima.com
/es/clasificacion-del-glaucoma).
Como ya hemos indicado previamente, la edad es un factor de riesgo importante
para desarrollar GPAA. En algunos estudios, la edad es un factor de riesgo incluso más
importante que el aumento de la PIO, teniendo los pacientes de 80 años una
probabilidad 10 veces mayor de desarrollar glaucoma que los pacientes de 40 años
(Wallace L, 2001). En otros estudios (Brechtel-Bindel M et al., 2001), la prevalencia de
GPAA se incrementó con la edad y, en particular, en la población afroamericana.
En la mayoría de estudios realizados sobre el glaucoma se pone de manifiesto
que el grupo étnico también tiene una influencia importante en la aparición de GPAA.
En un estudio realizado en el año 2006 (Rudnicka A.R et al., 2006) se encontró que la
prevalencia de GPAA para las personas de color (África, América, Caribe, Europa) era
mayor que para las personas de origen caucásico (Europa, América, Australia). Esto
ocurría en todas las edades siendo la prevalencia en la población de color del 4.2 % por
2.1 % en las personas de origen caucásico.
En cuanto a los pacientes con familiares directos que padecen de GPAA el
riesgo de glaucoma es del 4-16%, en comparación con el 1-2% en las personas sin
antecedentes familiares (Chen et al., 2004). También se encontró que el 25-50% de los
pacientes con GPAA tenían algún antecedente familiar de glaucoma.
7
En general, el GPAA, en su inicio, es prácticamente asintomático y suele
establecerse lentamente, sin dolor hasta las fases tardías de su evolución, cuando el
paciente se da cuenta de la pérdida de campo visual y el grado de atrofia del nervio
óptico es evidente. La visión central es habitualmente la última en afectarse,
perdiéndose primero la visión periférica. No obstante, algunos pacientes pueden referir
síntomas, como problemas al bajar escaleras si se afecta el campo visual inferior,
dificultad para conducir o pérdida de algunas palabras cuando leen (Piñero R.T et al.,
2005).
Dadas las importantes repercusiones sobre la visión que esta enfermedad puede
ocasionar, es esencial conseguir un diagnóstico precoz, ya que si se deja evolucionar a
estadios avanzados, se llega a la irreversibilidad de los daños anatómicos y funcionales
ya producidos sin posibilidad de ralentizar su evolución. El examen ocular para la
detección del GPAA debe incluir todos los componentes de un examen visual rutinario
(Anamnesis, medida de la agudeza visual, tonometría, lámpara de hendidura,
oftalmoscopía) prestando especial atención a la tonometría y oftalmoscopía del nervio
óptico. Asimismo deberá incluir pruebas adicionales como la gonioscopía (para saber a
qué tipo de glaucoma pertenece) y la campimetría.
2.1.4. Glaucoma primario de ángulo cerrado
El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) es causado por el cierre del ángulo
iridocorneal debido a la aposición del iris periférico sobre la malla trabecular,
desencadenando con ello la disminución del drenaje del humor acuoso (figura 4) (Khaw
P.T et al., 2004). Es el segundo tipo de glaucoma más frecuente (15 %) (Ferreiro López
S et al., 2003). Puede ser primario (GPAC), debido a la aposición del iris sobre el
ángulo iridocorneal (figura 4) o por bloqueo pupilar (figura 5) o puede ser secundario,
debido a lesiones que empujan el iris hacia delante (figura 6) (Piñero R.T et al., 2005).
Figura 4: Glaucoma primario de ángulo cerrado por aposición del iris sobre la
malla trabecular (Kanski J.J, 2007).
8
Figura 5: Glaucoma Primario de ángulo cerrado por bloqueo pupilar que impide
al humor acuoso (rojo) llegar a la cámara anterior (Consultado en
www.franciscolima.com/es/clasificacion-del-glaucoma).
Figura 6: Glaucoma segundario de ángulo cerrado (Patología ocular II, Máster
en Optometría y Ciencias de la Visión curso 2010-2011, UPC).
El bloqueo pupilar suele ser la causa más frecuente (90%) de cierre del ángulo
iridocorneal (Cantos L.B, 2008). Esto se debe a una mayor aposición entre el iris y el
cristalino impidiendo el paso de humor acuoso desde la cámara posterior hacia la
cámara anterior a través de la pupila y, por tanto, acumulándose el humor acuso en la
cámara posterior (figura 5). Así aumenta la presión sobre la zona posterior del iris
empujando la periferia de éste hacia delante y adoptando éste una forma convexa hacia
la córnea (Khaw P.T et al., 2004). En esta circunstancia la amplitud del ángulo
iridocorneal disminuye, siendo posible una aposición total del iris sobre la malla
trabecular provocando su cierre y, en consecuencia, el cese de salida de humor acuoso y
aumento de la PIO. El ángulo puede ocluirse parcial o intermitentemente, por lo que
pueden haber glaucomas de ángulo cerrado intermitente, subagudo o crónico (Kanski
J.J, 2007). Además, el ángulo se puede bloquear repentinamente y en toda su extensión,
lo que desencadena un ataque agudo de glaucoma.
La prevalencia de GPAC al igual que en el GPAA, varía según el grupo étnico,
siendo del 0.1-0.6% en la población caucásica, 0.1-0.2% en la población afroamericana,
2.1-5% en esquimales, 0.4-1.4% en asiáticos orientales, 0.3% en japoneses y 2.3% en
grupos étnicos de Sudáfrica (Cioffi G.A, 2008). Esta diferencia de prevalencia puede
9
deberse a la morfología ocular, siendo los asiáticos y esquimales, los que más riesgo
tienen, debido a las características intrínsecas de sus ojos que suelen tener longitudes
axiales cortas, córneas con diámetros y radios de curvatura pequeños, cámaras
anteriores poco profundas, al igual que una configuración del iris en meseta más
habitual que otros grupos étnicos (Cioffi G.A, 2008). Todos estos factores aumentan el
riesgo de sufrir un cierre del ángulo iridocorneal. A diferencia del GPAA, el GPAC es
de 2 a 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres (Cioffi G.A, 2008). Asimismo,
ocurre con más frecuencia en pacientes hipermétropes, ya que presentan cámaras
anteriores y volúmenes de la misma más pequeñas. Igualmente los pacientes con
historia familiar de glaucoma de ángulo cerrado tienen un mayor riesgo de padecer
GPAC. También la edad del individuo juega un papel importante ya que con el
envejecimiento, el cristalino se vuelve más grueso, produciendo una mayor aposición
con el borde pupilar (Piñero R.T et al., 2005).
En general, las personas susceptibles de sufrir glaucoma primario de ángulo
cerrado no suelen tener signos ni síntomas evidentes salvo el ángulo iridocorneal
estrecho. Sin embargo en ocasiones, y exceptuando el mencionado ángulo iridocorneal
estrecho, algunos pueden presentar signos tales como enrojecimiento y dolor ocular,
visión borrosa y cefalea. En estos pacientes, estas molestias oculares pueden mejorar al
dormir, tal vez debido a la miosis ocular durante el sueño (Piñero R.T et al., 2005).
Como ya hemos indicado previamente, el ángulo puede ocluirse parcial,
intermitente o bruscamente desencadenando este último un ataque agudo de glaucoma.
Este tipo de glaucoma de ángulo cerrado es el más temido por todos los especialistas de
la visión, ya que supone una verdadera urgencia médica. Éste ocurre sobre todo por
bloqueo pupilar y cuando la pupila esta en semimidriasis (Khaw P.T et al., 2004). En
estos casos es importante una exploración y una anamnesis minuciosa, las cuales, por lo
general revelaran síntomas y signos evidentes tales como dolor ocular intenso, lagrimeo,
hiperemia, pupila en semimidriasis, descenso de visión, visión de halos, cefalea,
náuseas y vómitos (Khaw P.T et al., 2004).
En estos casos, es muy importante la evaluación del ángulo de la cámara
anterior, siendo el diagnóstico definitivo la observación mediante gonioscopía. Sin
embargo puede resultar complicado realizar esta prueba a causa de la opacificación
corneal aunque, no obstante, la exploración del otro ojo mostrará por norma general un
ángulo estrecho susceptible de ocluirse. Si el ojo contralateral presenta un ángulo
iridocorneal abierto, se deberán considerar otros diagnósticos.
En los pacientes que padecen glaucoma de ángulo cerrado o en aquellos
susceptibles de padecerlo es sumamente importante realizar un seguimiento adecuado
mediante revisiones periódicas. En estas revisiones visuales será primordial ver las
posibles variaciones de PIO a lo largo del día, evaluar la papila óptica, el estado del
ángulo iridocorneal y el campo visual. Los posibles defectos campimétricos deben estar
relacionados con el aspecto de la papila. Los signos clínicos de la papila óptica propios
del glaucoma son:
10
- Asimetría en el área del anillo neurorretiniano o la excavación.
- Adelgazamiento del anillo neurorretiniano.
- Hemorragia papilar.
- Cambios en el aspecto del borde papilar o en la capa de fibras nerviosas adyacente.
Por tanto, ya que la edad es uno de los factores de riesgo, es muy aconsejable
introducir pruebas que permitan un diagnóstico precoz en el protocolo de atención a la
salud visual a pacientes mayores de 40 años, sobre todo si presentan otros factores de
riesgo. Las pruebas necesarias para este diagnóstico precoz incluirían: anamnesis,
tonometría, agudeza visual, oftalmoscopía, campo visual y evaluación del ángulo
iridocorneal.
2.2. Técnicas de medición del ángulo iridocorneal
La valoración del ángulo es un aspecto clave en el diagnóstico etiológico del
glaucoma ya que permite diferenciar entre el glaucoma de ángulo abierto o cerrado. Hoy
en día existen varias técnicas de medición del ángulo, aunque solamente describiremos
a continuación las utilizadas para este estudio.
2.2.1. Gonioscopía
Actualmente, la gonioscopía es la técnica de referencia para la evaluación del
ángulo iridocorneal. La gonioscopía consiste en la visualización del ángulo iridocorneal
mediante la utilización de lentes especiales y anestésico local (motivo por el cual los
optometristas no pueden practicarla). Se realiza para determinar el estado del ángulo y
clasificar el tipo de glaucoma (de ángulo abierto o de ángulo cerrado). En 1898, el
griego Trantas, fue el primero en observar, tras una presión digital sobre el limbo, las
estructuras del ángulo de la cámara anterior mediante el oftalmoscopio directo
(Dellaporta A, 1975). Posteriormente, el austríaco Salzmann, en 1914, introdujo la idea
del uso de una lente en contacto con la córnea, que llamó oftalmoscopio del ángulo de la
cámara anterior (Friedman D.S et al., 2008). A éste le siguió Koeppe quien en 1919
consiguió visualizar directamente el ángulo iridocorneal mediante una lente de contacto
(+50dp) diseñada en conjunción con un sistema de iluminación. A continuación en
1936, Otto-Barkan, utilizando esta técnica con mayores aumentos (40X) y un sistema de
iluminación separado, aclaró las diferencias entre glaucoma de ángulo abierto y cerrado.
La mayoría de estos métodos, se llevaron a cabo empleando gonioscopía directa,
basada en la utilización de prismas que proporcionan una visión directa del ángulo,
siendo necesario que el paciente esté tumbado (Friedman D.S et al., 2008; Campa C,
2011). Sin embargo, hoy en día se utiliza la gonioscopía indirecta mediante la lámpara
de hendidura, introducida por Goldman en 1938 (Carratalá Ferre S, 2011). La
gonioscopía indirecta utiliza espejos que reflejan la luz desde el ángulo iridocorneal
hasta el observador (figura 7).
11
Figura 7: Gonioscopía indirecta (Blog Oftalmólogo Fabio Bartucci, Enero 2012).
Actualmente, para realizar gonioscopía indirecta existen dos tipos de lentes
gonioscópicas (figura 8). La más empleada de ellas es la lente de cuatro espejos de Zeiss
(figura 8b) con un diámetro base de 9 mm y un radio de curvatura de 7,72 mm. Es una
lente relativamente fácil de usar que no necesita ningún agente de acoplamiento
(Metilcelulosa) entre la lente y la cornea. Otra lente de gonioscopía indirecta muy
utilizada es la lente de Goldmann (figura 8a) (+46dp) la cual tiene mayor diámetro base
(12mm) y un radio de curvatura de 7,38mm. Esta lente necesita un agente de
acoplamiento (Metilcelulosa), lo que le permite acoplarse mejor al ojo y proporcionar
una mejor visión de las estructuras angulares (Campa C, 2011).
Figura 8: Lentes gonioscópicas: (A) Lente Goldmann, (B) Lente Zeiss
(Friedman D.S et al., 2008).
Con la realización de la técnica de gonioscopía se busca:
123-
Determinar el tipo de glaucoma que padece el paciente.
Identificar las personas de riesgo de padecer un glaucoma de ángulo cerrado.
Monitorizar los cambios estructurales del ángulo iridocorneal en el tiempo.
Para llevar a cabo estos objetivos, fue esencial elaborar un sistema de clasificación que
permitieran catalogar los hallazgos realizados con estas lentes gonioscópicas.
12
2.2.1.1.
Sistemas de clasificación del ángulo
Tras afianzarse la técnica de observación del ángulo iridocorneal mediante lente
gonioscópicas, varios autores propusieron diferentes sistemas de clasificación, siendo
tres de ellos los más aceptados y extendidos hasta el momento.
Clasificación de Scheie:
Este sistema de clasificación fue publicado en 1957 por Harold G. Scheie
(Scheie H.G, 1957) y tenía como objetivo principal el de categorizar el riesgo de cierre
del ángulo iridocorneal, el cual se clasifica en grados numéricos y en función de las
estructuras del ángulo visibles mediante la gonioscopía (figura 9, tabla 1).
Figura 9: Anatomía del ángulo iridocorneal (García Alcolea E.E et al., 2009).
Scheie asignó el grado 0 al ángulo más abierto cuando todas las estructuras son
visibles (raíz procesos del iris, cuerpo ciliar, malla trabecular, línea Schwalbe), grado 1
a un ángulo ligeramente cerrado (raíz del iris no visible), grado 2 cuando la raíz del
cuerpo ciliar no era visible, grado 3 en el momento en el que la malla trabecular
posterior no era visible y grado 4 indicaba que el ángulo estaba cerrado (estructuras no
visibles) (tabla 1; figura 10). Según Scheie, un paciente con grado 3 o grado 4 era un
paciente con riesgo de glaucoma por cierre del ángulo (Chul Hong et al., 2007).
Grado numérico
0
1
2
3
4
Hallazgos
Todas estructuras visibles
Raíz iris no visible
Raíz cuerpo ciliar no visible
Malla trabecular posterior no visible
Ninguna estructura visible
Tabla 1: Clasificación del ángulo iridocorneal según Scheie.
13
Figura 10: Clasificación según Scheie (1957) (Friedman D.S et al., 2009).
Clasificación de Shaffer:
Este sistema de clasificación ideado por Robert Shaffer en 1960 (Shaffer R.N,
1960) es uno de los que más se utiliza actualmente. A diferencia de Scheie, la
clasificación de Shaffer utiliza tanto la amplitud angular (en grados de arco) como las
estructuras visibles para clasificar en grados numéricos el ángulo iridocorneal
observado. El ángulo en grados de arco está delimitado por la superficie interior de la
malla trabecular y la superficie anterior del iris. Se consigue calcularlo observando el
grado de separación entre dos líneas tangentes imaginarias trazadas entre la superficie
interior de la malla trabecular y la superficie anterior del iris (Carratalá Ferre S, 2011).
El examinador clasifica el ángulo según la visibilidad de las distintas estructuras. El
sistema asigna un grado numérico a cada ángulo con una descripción anatómica
asociada (figura 11, tabla 2) (Castañeda-Díez R et al., 2007; Friedman D.S et al., 2008).
Estado Angulo
Grado
Numérico
Amplitud
angular
Estructuras visibles
Interpretación
Clínica
Angulo abierto
4
35º- 45º
Todas
Cierre imposible
Angulo abierto
3
25º-35º
2
10º- 20º
L.Schwalbe,M.trabecular
Cierre posible pero
improbable
1
<10º
L.Schwalbe
Cierre probable
0
0º
Ninguna estructura
Cierre presente o
inminente
Angulo estrecho
moderadamente
Angulo estrecho
extremadamente
Angulo cerrado
total o
parcialmente
L.Shwalbe,M.trabecular,
espolón escleral
Tabla 2: Clasificación e interpretación según Shaffer.
14
Cierre imposible
Figura 11: Estructuras visibles según clasificación de Shaffer. (Adaptado de
www.academy.org.uk/tutorials/gonio.htm y www.misionmilagro.sld.cu).
Sin embargo para evitar confusiones con la clasificación de Scheie, se habla de
amplitud del ángulo en la clasificación de Shaffer y de estructuras visibles para la
clasificación de Scheie.
Clasificación de Spaeth:
En 1971, George Spaeth (Spaeth G.L, 1971) propuso un nuevo sistema de
clasificación del ángulo iridocorneal que se basaba en tres componentes de la anatomía
del ángulo para describirlo y catalogarlo (tabla 3). Estos tres componentes son la
posición de inserción de la raíz del iris, su configuración periférica y la amplitud
angular (figura 12) (Marsh B.C et al., 2005). Cabe mencionar que el cálculo de la
amplitud angular se realiza al igual que en el sistema de Shaffer, es decir, mediante la
separación de dos líneas tangentes imaginarias entre la superficie interior de la malla
trabecular y la superficie anterior del iris, quedando su estimación a criterio del
oftalmólogo.
Inserción Iris
A- Anterior L.Schwalbe
B- Entre L.Schwalbe y
espolón escleral
C- Posterior espolón
escleral
D- Cuerpo ciliar visible
E- Más profundo cuerpo
ciliar
Amplitud
Angular
Configuración iris
r- recto
f- plano
b- arqueado
s- convexo
0º a 50º
q- cóncavo
p- iris en
meseta
c- cóncavo
Tabla 3: Sistema de clasificación del ángulo según Spaeth.
15
Pigmentación
Malla trabecular
0 Nula
1+ Visible
2+ Medio
3+ Moderado
4+ Denso
Figura 12: Sistema de clasificación de Spaeth. (A) Posición de inserción del iris.
(B) Amplitud del ángulo. (C) Configuración de la periferia del iris (Verdu M,
2010).
Scheie
Clasificación
Angulo muy
abierto
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Hallazgos
Shaffer
Clasificación
Todas las
estructuras
visibles
Grado 4
Raíz iris
Grado 3
Cuerpo
ciliar no
visible
Malla
trabecular
posterior no
visible
Ninguna
estructura
visible
Grado 2
Hallazgos
Cuerpo
ciliar
visible
Espolón
escleral
Solamente
malla
trabecular
Grado 1
Solo línea
Schwalbe
Grado 0
Angulo
cerrado
Spaeth
Angulo
Clasificación
Hallazgos
35º-45º
Inserción Iris
A,B,C,D,E
20º-35º
Amplitud
Angulo
0º,10º,20º,
30º y 40º
S-convexo
R-recto
Q-cóncavo
20º
<10º
0
Configuración
iris
Pigmentación
Malla
trabecular
0 Nula
1+ Visible
2+ Medio
3+Moderado
4+ Denso
Tabla 4: Tabla resumen de los sistemas de clasificación para el ángulo iridocorneal
mediante gonioscopía.
2.2.2. Técnica de Van Herick
La técnica de Van Herick descrita en 1969 (Van Herick W et al., 1969) es un
método que permite valorar de forma rápida y no invasiva la profundidad de la cámara
anterior en la zona periférica del ojo y, por consiguiente, obtener una estimación
16
aproximada del ángulo iridocorneal del paciente (Leung M et al., 2012). Para llevar a
cabo esta estimación es necesario el uso de la lámpara de hendidura. Con el sistema de
iluminación colocado a 60º del sistema de observación, se proyecta una sección óptica
vertical (con amplitud mínima) perpendicular a la córnea periférica, lo más cerca
posible del limbo, mientras el paciente mantiene su fijación en un punto en posición
primaria de mirada. Esto ocasiona, por un lado, que tengamos una sección óptica que
nos da el espesor corneal y el reflejo de la luz proyectada en el iris. Estas dos imágenes
se usan como referencia para estimar la profundidad periférica de la cámara anterior y,
en consecuencia, el ángulo de la misma (Seong Bae Park et al., 2011). Para estimar el
ángulo iridocorneal, el observador utiliza la lámpara de hendidura con un aumento de
10X y compara el espesor corneal (SC), dado por la sección óptica, y la distancia entre
el borde posterior de ésta y el borde externo de la imagen reflejada de la misma sobre el
iris (SI) (profundidad de la cámara (CA)) (figura 13).
Figura 13: Esquema de lo que se visualiza al realizar la técnica de Van Herick.
SC: espesor corneal. CA: profundidad de la cámara anterior. SI: imagen de la
hendidura sobre el iris. (Wilke R et al.,).
Si la distancia entre el borde posterior de la sección óptica y el borde externo del
reflejo del iris es igual o mayor al espesor corneal, se cataloga como un ángulo abierto
incapaz de cerrarse o de Grado 4 (figura 14a). Si la distancia o profundidad de la cámara
es entre un cuarto y la mitad del grosor corneal, el ángulo es incapaz de cerrarse y
equivaldría a un Grado 3 (figura 14b). Si la amplitud es igual a un cuarto de la sección
corneal, se trata de un ángulo de Grado 2 con posibilidad de cerrarse y debe ser
evaluado mediante la gonioscopía (Wilke R et al.) (Figura 14c). Si la profundidad de la
cámara anterior es menor de un cuarto del espesor corneal, se trata de un ángulo
peligrosamente estrecho y de grado 1 (figura 14d). En casos de sinequias se catalogaría
como Grado 0.
17
Figura 14: Imágenes de la técnica de Van Herick :(A) Grado 4 (1≥1), (B) Grado
3 (1:1/4-1/2), (C) Grado 2 (1:1/4), (D) Grado 1 (1≤1/4) (Wilke R et al.,).
La relación entre la profundidad de la cámara anterior periférica y el espesor
corneal, permite estimar la amplitud del ángulo (Kolker A.E et al., 1976), tal y como
Shaffer estableció. Por consiguiente, se llegó a una relación entre la clasificación de
Van Herick y Shaffer, dando los siguientes valores:
Clasificación
ángulo
Grado 4
Grado 3
Relación profundidad/espesor
CA/C
1≥1
1:1/4-1/2
Amplitud ángulo
Interpretación
35º- 45º
20º- 35º
Grado 2
1:1/4
≤ 20
Grado 1
1≤1/4
≤ 10º
Grado 0
Espacio ausente
0º
Angulo abierto
Angulo abierto
Angulo estrecho
moderado
Angulo estrecho
extremo
Angulo estrecho
completo o parcial
Tabla 5: Relación entre la clasificación de Van Herick y Shaffer.
La clasificación de Van Herick fue diseñada para reconocer ángulos estrechos de
una manera rápida, por lo que el esquema para determinar el riesgo de cierre angular se
centra en los grados 1 y 2. Se observa que el rango para clasificar el ángulo en grado 1,
18
2 ó 3 es bastante pequeño. Además existen valores de la relación entre el espesor
corneal y la profundidad de cámara anterior que quedan sin clasificar (entre 1/2 y 1).
Esta condición obliga al examinador a tener cierta experiencia para ser capaz de
distinguir adecuadamente un ángulo de grado 3 de uno de grado 2 ya que en un caso se
requeriría llevar un control posterior sobre el sujeto y en el otro no. Igualmente, otros
factores limitan la realización de esta prueba. Así variaciones tanto del ángulo del
sistema de iluminación, como del ángulo de observación de la sección óptica y del
ángulo de observación del reflejo sobre el iris alteran las medidas encontradas (a
mayores ángulos los valores se sobreestiman) (Leung M et al., 2012). Igualmente, cabe
mencionar la importancia de situar la sección óptica lo más cerca posible del limbo
corneal, ya que de lo contrario obtendríamos valores del ángulo sobrestimados. Además
no solamente hay limitaciones para la práctica de esta técnica también hay
circunstancias en las que es imposible realizarla, como ocurre en pacientes con
pingueculas, pterigium y arco seniles avanzados.
Todas estas dificultades cuestionan la eficacia de esta técnica en la detección de
ángulos estrechos. En un estudio realizado sobre población asiática (Thomas R et al.,
1996) comparando la técnica de Van Herick con la gonioscopía, se encontró una
especificidad de 89.3 % para la detección de ángulos estrechos (≤grado 2) con la
clasificación de Van Herick, pero sólo una sensibilidad de 61.9 %. Otros autores por su
parte (Congdon N.G et al., 1996) encontraron una sensibilidad de 56% y una
especificidad del 96% para un grado menor o igual a 2 en la clasificación de Van
Herick. Estos estudios sugieren que la clasificación de Van Herick es un identificador
ineficaz para detectar ángulos estrechos. Estos bajos resultados impulsaron a Foster P.J
et al., (2000) a revisar esta clasificación. De forma similar a la técnica de Van Herick,
diseñaron una clasificación para evaluar la profundidad de la cámara anterior en la zona
del limbo (LCD) mediante la lámpara de hendidura. Para ello utiliza la técnica de Van
Herick pero con un aumento de 16X. Además, la clasificación sugerida es en forma de
porcentaje al que corresponde la profundidad de la cámara anterior respecto al grosor
corneal: 0%, <10%, <20%, <30%, <50%, <100%, y ≥ 100%, considerando 0% cuando
no se aprecia espacio en la cámara anterior en al menos uno de los cuadrantes (superior,
inferior, nasal o temporal). Utilizando esta clasificación de Van Herick modificada,
Foster P.J et al., (2000) encontraron que el grado equivalente al grado 1 o menor (15%),
tenía una sensibilidad y especificidad de 84% y 86%, respectivamente. En el estudio
realizado por Baskaran M et al., (2007), superaron estos resultados, encontrando una
sensibilidad de 84.9% y una especificidad de 89.6% para un grado del 25% (equivalente
al grado 2 o menor de Van Herick). Para un grado menor o igual del 15% (grado1 o
menor de Van Herick), la sensibilidad fue baja, 60.4%, pero la especificidad fue 100%.
A pesar de que estos estudios cuestionan la eficacia de la técnica de Van Herick
original en la detección de ángulos estrechos, en otro estudio más reciente (Seong Bae
Park et al., 2011) los autores encontraron una buena correlación (Kappa=0.80) entre la
gonioscopía y la técnica de Van Herick en detectar ángulos estrechos.
19
2.2.3. Medición del ángulo iridiocorneal mediante el Oculus-Pentacam
El Oculus Pentacam es un analizador de segmento anterior no invasivo que
proporciona tanto la topografía de la córnea, como imágenes en tiempo real de las otras
estructuras del segmento anterior, obteniendo valores de paquimetría, topografía
corneal, curvatura corneal anterior y posterior, valores de la cámara anterior (volumen,
profundidad, ángulo), entre otras medidas, (Wegener A et al., 2009). Es uno de los
instrumentos más completos que existen en el mercado para la visualización del
segmento anterior. Se basa en la captación de imágenes a través de dos cámaras
rotatorias dispuestas de manera que cumplen principio de Scheimpflug, obteniendo
imágenes con mayor profundidad de enfoque y más precisión a la hora de realizar las
medidas (Arredondo-Flores S et al., 2009).
El principio de Scheimpflug determina cómo debe inclinarse el plano del
objetivo de una cámara fotográfica para enfocar un plano que no es paralelo a la
película. Así, si prolongamos una tangente desde el plano de la película y otra desde el
plano de la lente, ambas se deben intersecar en el punto objetivo (figura 15). El
Principio de Scheimpflug fue introducido en el ámbito de la oftalmología en los años
1970 por un grupo de investigadores de cataratas, dirigidos por Hockwin (Verges C et
al. 2007).
Figura 15: Imagen del principio de Scheimpflug, en una vista de cámara
(Merklinger H.M, 1992).
Para hacer las capturas y mediciones, el Oculus Pentacam utiliza una cámara
rotatoria de Scheimpflug que gira 180º alrededor del ojo y emite luz monocromática
(LED Azul) de longitud de onda de 475nm. El modelo empleado en nuestro estudio es
el Pentacam HR, el cual es capaz de capturar 100 imágenes en menos de 2 segundos con
una cámara de resolución de 1.45 Mega Pixeles (figura 16).
20
Figura 16: Oculus-Pentacam HR utilizado en el presente estudio.
El Oculus Pentacam dispone de una cámara auxiliar en el centro para controlar
la fijación y poder corregir de forma automática los movimientos oculares, y otra dos
cámaras de Scheimpflug montadas sobre una rueda que al girar captura las imágenes
(figura 17) y que permitirán obtener imágenes tridimensionales.
Figura 17: Sistema de cámaras del Oculus-Pentacam.
Este sistema de rotación permite obtener imágenes no invasivas de cada una de
las diferentes secciones, en relación a un mismo punto de referencia (el punto central de
la córnea) y organizadas para así crear un modelo tridimensional de todo el segmento
21
anterior del ojo. Mediante un algoritmo de trazado de rayos, el programa construye y
determina cada una de las estructuras del segmento anterior.
Para evitar las sombras producidas por la nariz, el dispositivo siempre captura
imágenes desde el lado temporal en 180º (para un examen del ojo derecho,
correspondería a un margen de 130º a 310º) (Burkhard D, 2005). El Oculus Pentacam,
gracias a las cámaras de Scheimpflug, actúa como un tomógrafo de alta resolución que
permite reconstruir un modelo virtual tridimensional de las estructuras ópticamente
visibles, a diferencia de las topografías de disco de Plácido, ya que éstas estudian
exclusivamente la superficie de la primera cara de la córnea. Este sistema permite
evaluar la cámara anterior (profundidad, ángulo y volumen), paquimetría, densiometría
del cristalino, topografía corneal anterior y posterior, y la queratometría de ambas
superficies de la córnea. Además, proporciona una función manual para medir cualquier
estructura de la cámara anterior. Tras capturar las imágenes de Scheimpflug, éstas son
digitalizadas y transmitidas al ordenador. Al realizar la medida con el Pentacam, la
pantalla general (figura 18) que obtenemos representa una compilación de toda la
evaluación, proporcionando una vista rápida del segmento anterior. Esta pantalla
contiene multitud de datos, siendo los más relevantes para nuestro estudio la posición de
la cámara / hendidura e imágenes individuales de Scheimpflug, queratometría, valores
de espesor corneal, profundidad y volumen de la cámara anterior, diámetro pupilar y
valor del ángulo iridocorneal.
Figura 18: Aspecto de la pantalla general de datos del Oculus-Pentacam.
22
En cuanto a los valores obtenidos del ángulo iridocorneal, que es una de las
mediciones que más nos interesa en este trabajo, cabe mencionar que no siempre
corresponden al lado nasal o al lado temporal, ya que el Oculus Pentacam muestra el
valor más pequeño medido en todos los meridianos del ojo. No obstante a través de la
base de datos del instrumento, se pueden consultar los diferentes valores medidos en los
distintos meridianos. El ángulo superior, inferior, nasal y temporal, así como la posición
de esos ángulos y el valor absoluto del ángulo mínimo de la cámara anterior son los
datos que nos proporciona el instrumento sobre esta medida. Para cada meridiano se
muestran dos valores de ángulo iridocorneal. Al no ser capaz de visualizar directamente
el receso angular del ojo y espolón escleral, el Oculus Pentacam obtiene el valor del
ángulo iridocorneal alargando la superficie posterior de la córnea y superficie anterior
del iris y calculándolo mediante un método de interpolación (Jovina L.S, 2009).
Varios estudios han investigado la repetitividad de las medidas del ángulo
iridocorneal con el Oculus Pentacam y ofrecen resultados muy variables. Por un lado,
Hong S et al. (2009), encontraron una buena correlación (Área debajo de la curva
ROC= 0.935) entre el Oculus Pentacam y la OCT (Tomografía de Coherencia Óptica).
También Yi et al., 2008 encontró una buena reproductibilidad inter-observador (superior
al 90%) del ángulo con la OCT y el Oculus Pentacam. Asimismo en otro estudio
(Rabsilber TM et al., 2006) se encontró una buena fiabilidad del Oculus Pentacam en
evaluar la profundidad y volumen de la cámara anterior (R=0.92) así como la
repetividad en la medida del ángulo (desviaciones de 1.12º ± 0.94º). De igual modo la
medición del ángulo iridocorneal obtenida con el Oculus Pentacam parece correlacionar
significativamente con los valores obtenidos por gonioscopía, aunque no fue el caso al
compararlo con la Biomicroscopía ultrasónica (UBM) o con la tomografía de
coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT) en ojos de ángulo estrecho, lo que
podría ser debido a la incapacidad del Pentacam para visualizar la parte más periférica
del iris (Liang J et al., 2010) (Kurita N et al., 2009) (Mou D et al., 2010). Además en
otro estudio realizado por Shankar et al., (2008) se obtuvieron valores negativos al
evaluar la repetitividad del ángulo de la cámara anterior en el Oculus Pentacam, ya que
se encontraron diferencias de ± 5.45º.
A pesar de ser un sistema óptico de medición no invasivo y uno de los
instrumentos más completos que existen en el mercado para la visualización del
segmento anterior, las diferencias encontradas en los distintos estudios revelan sus
limitaciones para medir correctamente el ángulo iridocorneal, debido sobre todo a su
incapacidad para visualizar la parte más periférica del iris. Además su alto coste
económico lo convierte en un instrumento que pocos pueden permitirse.
Todas estas limitaciones mencionadas de las técnicas de medición del ángulo
iridocorneal que pueden usar los ópticos optometristas a día de hoy (Van Herick y
Oculus-Pentacam, en nuestro caso) hacen que no puedan ser consideradas todavía como
sustitutas de la gonioscopía, y ponen de manifiesto la necesidad de encontrar una nueva
técnica fiable, económica y fácil de usar, capaz de distinguir y clasificar correctamente
los ángulos iridocorneales.
23
3.
OBJETIVOS
En este apartado definiremos los objetivos del trabajo.
El principal objetivo es diseñar, aplicar y evaluar una nueva técnica de medida
del ángulo iridocorneal para profesionales de la salud visual. En nuestro afán por
encontrar un método fiable en detectar pacientes con ángulos iridocorneales estrechos,
compararemos varias técnicas existentes en la actualidad y analizaremos su capacidad
de detección.
De este objetivo principal surgen los siguientes objetivos secundarios:
- Describir y analizar las posibles causas de discrepancia entre las medidas realizadas
con cada una de las técnicas.
- Analizar y comparar con los resultados de otros trabajos publicados los indicadores del
ángulo facilitados por el Pentacam, tomando como referencia los resultados de la
gonioscopía indirecta.
- Comparar los resultados obtenidos con la nueva técnica propuesta con los obtenidos
mediante la gonioscopía como técnica de referencia y valorar su capacidad de detección
de ángulos cerrados en términos de sensibilidad y especificidad.
- Comprobar la independencia de las medidas obtenidas con la nueva técnica propuesta
en función de la lámpara de hendidura utilizada.
- Proponer posibles estrategias de mejora de la nueva técnica de valoración del ángulo
iridocorneal.
24
4.
METODOLOGÍA
En este apartado describiremos, en primer lugar, tanto el material utilizado como
la población estudiada. A continuación explicaremos la nueva técnica de valoración del
ángulo iridocorneal propuesta en el estudio. Finalmente, detallaremos el protocolo de
actuación realizado para la obtención de las medidas con las distintas técnicas y el tipo
de análisis estadístico que se aplicó a los resultados obtenidos.
4.1. Material
Para la toma de las medidas del ángulo iridocorneal se emplearon los
instrumentos disponibles en el Centre Universitari de la Visió de Terrassa (CUV, UPC).
Para realizar tanto la técnica de Van Herick como la nueva técnica propuesta y la
gonioscopía indirecta empleamos la lámpara de hendidura Topcon SL-D7, la cual
incorpora una cámara digital que permitió la adquisición de imágenes mediante el
programa TOPCON Imagenet (versión 3.5.3). Debemos mencionar también que se
utilizó otra lámpara de hendidura en la nueva técnica propuesta (Haag-Streit Bern BD
900) para comprobar la independencia de las medidas obtenidas en función de la
lámpara de hendidura utilizada. Posteriormente, como instrumento analizador del
segmento anterior se empleó la cámara de Scheimpflug Oculus Pentacam HR.
Para la evaluación de las fotografías obtenidas mediante la técnica de Van
Herick se empleó el programa informático Adobe Photoshop CS2 9.0.1 (figura 19).
Dicho programa permite señalar de forma manual la región a medir, y de esta forma
obtener una valoración lo menos subjetiva posible (semi-objetiva) de la técnica de Van
Herick.
Figura 19: Medición del ángulo de una fotografia de la técnica de Van Herick.
25
Para la evaluación y clasificación del ángulo iridocorneal mediante gonioscopía
indirecta se empleó una lente Goldmann de espejo único (a 62º) con un diámetro de
contacto de 15mm además de un agente de acoplamiento y un anestésico tópico ocular.
Finalmente para el análisis estadístico de los resultados obtenidos se utilizaron
los programas informáticos IBM SPSS Statistics 20.0.0 y Statgraphics Centurion
16.1.15 ambos para Windows.
4.2. Selección de la muestra
El estudio se llevó a cabo en el CUV. Las pruebas se realizaron tanto en alumnos
y profesores pertenecientes a la Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa (FOOT)
como en pacientes que asistieron al CUV y en pacientes enviados por una oftalmóloga
especialista en glaucoma de la clínica Mútua de Terrassa. Todos los participantes fueron
voluntarios con edades comprendidas entre 22 y 80 años (50,7 ± 17,3 años). No se
realizó ninguna exclusión, ya que se pretende realizar una comparación entre diferentes
técnicas de medida. Al mismo tiempo ninguno de los sujetos estudiados presentaba
cualquier tipo de patología ocular que impidiera realizar las medidas.
Se obtuvo una muestra final de 50 sujetos (100 ojos), de los cuales 36 fueron
mujeres y 14 varones. Cabe mencionar que la muestra final no fue fruto del azar. Todas
estas personas fueron seleccionadas de una muestra inicial ya que se buscaba que las
personas con ángulo estrecho quedaran suficientemente representadas y no tuviéramos
los problemas de falta de representatividad de trabajos anteriores (Verdu M, 2010).
4.3. Descripción de la nueva técnica propuesta: SLACE
A continuación describiremos el procedimiento a seguir para realizar la nueva
técnica SLACE (Slit Lamp Anterior Chamber Estimation) propuesta en este estudio:
-
Colocar el sistema de observación de la lámpara de hendidura a 30º del
sistema de iluminación.
-
Ajustar el reóstato del sistema de iluminación a su máxima potencia.
-
Ajustar la lámpara de hendidura de tal manera que el haz proyectado tenga
una anchura mínima (que permita visualizar la sección óptica y la
profundidad de cámara anterior) y una altura de 5 milímetros.
-
Acomodar al paciente mirando en posición primaria de mirada. Para ello, en
la evaluación del ojo derecho se le pedirá que mire a la oreja izquierda del
examinador; y para el ojo izquierdo, que mire a la oreja derecha del
examinador.
26
-
Utilizar unos aumentos de 25X (en el caso de la lámpara de hendidura
Topcon SL-D7) y 16X (lámpara de hendidura Haag-Streit Bern BD 900).
-
Proyectar la sección óptica sobre la córnea periférica de tal manera que el
borde superior e inferior del haz proyectado estén en contacto con el limbo
tanto por arriba como por abajo (figura 20).
-
Aumentar la anchura del haz hasta que el borde posterior de la sección óptica
y el borde periférico del reflejo en el iris contacten. Es decir, aumentar la
anchura del haz hasta hacer desaparecer la zona oscura correspondiente a la
profundidad de cámara anterior (figura 21).
Figura 20: Sección óptica de 5 mm de altura y anchura mínima proyectada sobre
la córnea periférica.
Figura 21: Desaparición de la zona oscura por aumento de la anchura del haz.
27
-
Mirar la escala perfilada en la manivela giratoria que permite aumentar o
disminuir la anchura del haz proyectado para anotar el valor que ha sido
necesario para que contacten las dos imágenes y desaparezca la zona
correspondiente a la profundidad de cámara anterior.
4.4. Método
En este apartado explicaremos tanto las condiciones experimentales bajo las que
se realizaron las medidas del estudio como el protocolo seguido para la obtención de las
medidas del ángulo iridocorneal mediante las diferentes técnicas utilizadas.
4.4.1. Condiciones experimentales
Todas las medidas tanto de la Técnica de Van Herick, Pentacam y la técnica
SLACE propuesta fueron realizadas por un único optometrista. A todos los pacientes se
les realizó el mismo día la evaluación del ángulo iridocorneal mediante estas técnicas
mencionadas. Para todos estos métodos de medida, la iluminación del gabinete fue
atenuada, siendo constante para todas las mediciones. Igualmente, a pesar de que la
gonioscopía fuese realizada por la misma oftalmóloga tanto en el CUV como en la
Clínica Mútua de Terrassa siempre fue bajo las mismas condiciones de iluminación y
con la misma lente gonioscopica de Goldmann.
4.4.2. Protocolo de medidas
4.4.2.1.
Técnica de Van Herick:
Cada sesión, antes de comenzar a evaluar a los pacientes, se precalibraba la
lámpara de hendidura para obtener un enfoque óptimo y obtener resultados
satisfactorios en las imágenes adquiridas.
En primer lugar, se posicionaba al paciente correctamente, ajustando la lámpara
de hendidura para alinearla con su ojo. El paciente debía estar mirando en posición
primaria de mirada. Para ello, en la evaluación del ojo derecho se le pedía que mirara a
la oreja izquierda del examinador; y para el ojo izquierdo, el paciente debía de mirar a la
oreja derecha del examinador.
Para efectuar la técnica de Van Herick el sistema de observación de la lámpara
de hendidura se colocaba a 60º del sistema de iluminación. Con una hendidura mínima
y aumentos medios (10X), se proyectaba la sección óptica siempre en la periferia de la
córnea temporal. Se escogía, aleatoriamente, el ojo derecho o el ojo izquierdo para
iniciar las medidas. Se realizaban varias medidas consecutivas adquiriendo sus
28
correspondientes imágenes mediante la cámara incorporada a la lámpara de hendidura y
almacenándolas en la base de datos del programa TOPCON Imagenet (versión 3.5.3) en
formato jpeg.
Una vez realizadas todas las fotografías de cada ojo, se procedió a descartar
aquellas que no estuvieran enfocadas o que presentaran alguna alteración que impidiera
la evaluación del ángulo iridocorneal. Posteriormente, se escogía la imagen con mejor
enfoque, realización y colocación de la sección óptica sobre la córnea periférica
temporal del sujeto. Se escogió una fotografía por sujeto y ojo, obteniendo un total de
100 fotografías. Para obtener una medida más objetiva sobre la distancia que había entre
la córnea posterior y la profundidad de cámara anterior (CA) y su relación con el
espesor corneal (C), todas las fotografías fueron evaluadas mediante el programa Adobe
Photoshop CS2 9.0.1. De forma manual, se seleccionaba la distancia a medir (en
número de pixeles), posicionando diferentes planos sobre las superficies a medir (figura
19). Así, se podía calcular, en función del número de pixeles, la relación entre el espesor
corneal (C) y la amplitud de la cámara anterior periférica (CA) y, por consiguiente,
obtener una clasificación de la imagen de Van Herick en función del valor de esta
relación. Además, también se clasificaron en grado las imágenes de Van Herick
analizadas con el Adobe Photoshop CS2. Al ser casi imposible determinar a ojo una
relación CA/C igual a 25% (grado 2) (ver tabla 5) y ser ahí donde más errores de
catalogación de ángulo se pueden cometer en una observación directa, en esta
clasificación en grado de Van Herick simularemos el posible error efectuado por un
especialista de la visión en una observación directa sin un tratamiento de imagen
posterior. Para ello se siguieron dos criterios distintos. En una primera clasificación en
grado, consideramos grado 1, cuando la distancia entre la sección óptica corneal y el
reflejo en el iris era menor de un cuarto, respecto al espesor corneal. Para grado 2, se
consideró valores entre un cuarto (25%) y un 29 % del espesor corneal. Para grado 3, la
amplitud se consideró entre un 30 % hasta un 100% del espesor corneal. Si esta
amplitud era mayor que el espesor corneal, se clasificaba como grado 4. En la segunda
clasificación en grado, se utilizaron los mismos valores discriminatorios salvo para el
grado 2, en el que se consideraron valores entre un 25% y un 37,5% tal y como se había
realizado en el trabajo previo a este estudio (Verdu M, 2010) y el cual nos permitirá de
paso comparar los resultados obtenidos en ambos estudios. Con estas clasificaciones se
quiere intuir por tanto una posible clasificación por observación directa.
4.4.2.2.
Oculus-Pentacam:
En primer lugar, se introducían los datos personales (Nombre y Fecha de
nacimiento) del paciente en la base de datos del Oculus Pentacam. A continuación se
posicionaba al paciente de forma correcta, alineando el sistema al ojo de la persona
utilizando la mentonera. Luego se le explicaba, brevemente, en qué consistía la prueba
además de indicarle lo que debía hacer durante su ejecución (fijación luz puntual). Se
escogió de forma aleatoria el ojo derecho o el ojo izquierdo para iniciar las medidas. En
29
la sesión, se realizaban tres medidas por ojo, siempre que no apareciera ningún reflejo
que dificultara la medida o algún error en alguno de los valores, lo que implicaba una
cuarta medida. La medida se consideraba válida si en factor de calidad (QS) era bueno
(OK).
Para la realización de la medida se empleó el modo automático de disparo del
Oculus Pentacam, en el cual, hasta que el paciente no está alineado de forma correcta no
se realiza la medida. Con esto, se disminuyó las variables dependientes del examinador.
Además el gabinete siempre estaba en las mínimas condiciones de iluminación para así
disminuir los reflejos que se pudieran ocasionar.
Al ser el Oculus Pentacam un instrumento analizador del segmento anterior
aporta una serie de datos adicionales amen del valor del ángulo iridocorneal. Para
nuestro estudio anotamos los datos que consideramos podrían ofrecer información y
tener cierta relación con un ángulo iridocorneal estrecho (profundidad de la cámara
anterior central y temporal, volumen de la cámara, diámetro corneal, paquimetría central
y temporal, y queratometría). Estos datos fueron recopilados a partir de la medida (de
las tres) que ofrecía el mejor nivel de calidad de imagen y de medición. Salvo el valor
de ángulo temporal que lo obteníamos de la base de datos del instrumento el resto de
datos se obtuvieron directamente de la pantalla general de datos.
4.4.2.3.
Gonioscopía indirecta:
Al igual que para la Técnica de Van Herick, se posicionaba al sujeto
correctamente en la lámpara de hendidura ajustándola para alinearla con el ojo del
paciente, tras lo cual se le instilaba unas gotas de anestésico tópico ocular. Se le pedía al
paciente que mirara al frente para que estuviera en posición primaria de mirada. Tras
esto la oftalmóloga realizaba la gonioscopía indirecta clasificando los valores del ángulo
según el sistema Spaeth.
4.4.2.4.
Técnica SLACE:
En cada sesión, antes de comenzar a evaluar a los pacientes, se precalibraba la
lámpara de hendidura utilizada (SL-D7 o BD900) para obtener un enfoque óptimo y ser
más precisos en las medidas realizadas.
Primeramente, y al igual que para la Técnica de Van Herick y la gonioscopía
indirecta, se posicionaba al sujeto correctamente, ajustando la lámpara de hendidura
para alinearla con el ojo del paciente. El sujeto debía estar mirando en posición primaria
de mirada. Para ello, en la evaluación del ojo derecho se le pedía al sujeto que mirara a
la oreja izquierda del examinador; y para el ojo izquierdo, el paciente debía de mirar a la
oreja derecha del examinador. Se escogía, aleatoriamente, el ojo derecho o el ojo
izquierdo para iniciar las medidas.
30
Para efectuar la técnica SLACE de evaluación del ángulo iridocorneal propuesta
en este estudio, se siguió el protocolo explicado en el apartado anterior (4.3) realizando
tres medidas por ojo y sujeto, quedándonos siempre con el valor más repetido.
En definitiva, se obtuvieron datos y valores de ángulo de cuatro técnicas
distintas para cada ojo evaluado:
- Los datos obtenidos por la Técnica de Van Herick realizada mediante el Adobe
Photoshop CS2 y clasificándolos según la relación CA/C, y en grado (con ambos
criterios).
- Los datos obtenidos con el Oculus-Pentacam.
- Los valores de gonioscopía indirecta (utilizados como referencia).
- Los valores de ángulo obtenidos con la técnica SLACE mediante ambas lámparas de
hendidura.
4.4.3. Análisis estadístico
Con el objetivo de analizar los resultados se aplicó estadística descriptiva a cada
una de las variables a estudio determinando valores promedio, desviaciones estándar,
medianas, valores mínimos y máximos, distribuciones y correlaciones. Para las
comparaciones de los resultados obtenidos con las distintas técnicas se hicieron
estadísticas de contraste ANOVA y Kruskal-Wallis y correlaciones de Pearson y
Spearman en función de las variables analizadas. En todos los casos se estableció un
nivel de significación 0,05 como límite para admitir una significación estadística de los
resultados. Finalmente, mediante la realización de curvas ROC (Receiver Operating
Characteristic) determinamos la sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas y
datos aportados por éstas, en la detección de pacientes con ángulos estrechos
susceptibles de padecer glaucoma de ángulo cerrado.
Para el análisis estadístico se utilizaron los programas informáticos IBM SPSS
Statistics 20.0.0 y Statgraphics Centurion 16.1.15, ambos para Windows.
31
5.
RESULTADOS
En este apartado se muestran los resultados obtenidos en el estudio.
En primer lugar, describiremos la muestra de estudio así como los valores
obtenidos con cada una de las técnicas. A continuación evaluaremos las posibles
correlaciones existentes entre los diferentes datos obtenidos. Posteriormente
realizaremos un análisis estadístico de contraste entre las distintas técnicas utilizadas,
para finalizar exponiendo la sensibilidad y especificidad en la detección de ángulos
iridocorneales estrechos encontrada con cada una de las técnicas, tomando como
referencia la gonioscopía indirecta realizada por la oftalmóloga.
5.1. Descripción de la muestra
Un total de 50 sujetos, 100 ojos, fueron examinados. No hubo ningún sujeto
descartado, ya que no presentaron alteraciones corneales, opacidades o cualquier otra
patología o cirugía que dificultara o impidiera las medidas.
Distribuyendo los sujetos por sexos (figura 22), 36 eran mujeres y 14 varones
con una edad promedio de 50,7 ± 17,3 años. El rango de edades estaba comprendido
entre los 22 y los 80 años de edad con una mediana de 52 años (figura 23).
Figura 22: Gráfico de distribución de la muestra por sexo.
32
Figura 23: Gráfico de la distribución de los sujetos por edad.
5.2. Descripción de los datos obtenidos
5.2.1. Estudio de normalidad de los datos de la muestra
Antes de iniciar el análisis estadístico de todos los datos recopilados durante el
estudio, realizamos una revisión de la normalidad de todas las variables de la muestra.
Con ello se pretende conocer el tipo de variable, para aplicar posteriormente la prueba
estadística adecuada. Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov obtuvimos los
siguientes resultados:
Edad
Angulo Temporal, Pentacam (P)
Angulo Nasal, (P)
Profundidad Cámara anterior, (P)
Volumen de la Cámara, (P)
Queratometría, (P)
Paquimetría Central, (P)
Paquimetría Temporal, (P)
Profundidad Temporal de la Cámara, (P)
Diámetro corneal, (P)
Volumen / Diámetro corneal, (P)
Angulo de la gonioscopía
Van Herick
Nueva Técnica SLACE (SL-D1)
Nueva Técnica SLACE (BD 900)
Kolmogorov-Smirnov
Estadístico Grados libertad Significancia
0,107
98
0,007
0,131
98
0,000
0,078
98
0,155
0,135
98
0,000
0,137
98
0,000
0,082
98
0,108
0,039
98
0,200
0,056
98
0,200
0,179
98
0,000
0,055
98
0,200
0,135
98
0,000
0,167
98
0,000
0,225
98
0,000
0,157
98
0,000
0,156
98
0,000
Tabla 6: Análisis de normalidad de las variables estudiadas.
33
Se aprecia, como la gran mayoría de variables tienen una significancia, (p (sig))
inferior a 0,05. Esto quiere decir que hay diferencias estadísticamente significativas con
la campana de Gauss de la distribución normal, es decir, que la mayoría son variables
no paramétricas.
5.2.2. Valores obtenidos con el Oculus Pentacam
Al ser el Oculus Pentacam un instrumento analizador del segmento anterior
aporta una serie de datos adicionales, amén del valor del ángulo iridocorneal. Para
nuestro estudio anotamos los datos que consideramos podrían ofrecer información y
tener cierta relación con un ángulo iridocorneal estrecho. En las siguientes tablas
mostramos los valores de las variables anotadas ofrecidas por el Pentacam:
Variables no paramétricas:
Mediana
Angulo Temporal (grados)
Profundidad Cámara Anterior Central (mm)
Volumen Cámara anterior (mm3)
Profundidad Cámara Anterior Temporal (mm)
Volumen Cámara(mm3)/Diámetro corneal (mm)
33,10
2,51
124,00
1,4250
11,23
Límite
inferior
21,90
1,44
66,00
0,92
6,73
Límite
superior
54,20
4,65
240,00
2,68
21,66
Variables paramétricas:
Media
Paquimetría Central (micras)
Paquimetría Temporal (micras)
Angulo Nasal (grados)
Diámetro corneal (mm)
557,16
684,24
Desviación estándar
33,63
47,55
33,09
10,89
8,19
0,42
Sin embargo a pesar de anotar todos estos datos adicionales de interés, al ser uno
de nuestros objetivos principales el de comparar las distintas técnicas de medición del
ángulo iridocorneal, analizaremos con más detalle los distintos valores de ángulo
iridocorneal obtenidos por el Oculus Pentacam.
5.2.2.1.
Valores del ángulo iridocorneal temporal según el Oculus Pentacam
En este apartado se presenta la frecuencia y distribución de los valores de ángulo
temporal obtenidos de la base de datos del Oculus Pentacam.
34
Figura 24: Frecuencia de los valores de ángulo temporal con el Oculus Pentacam
La mediana del valor de ángulo temporal obtenido de los 100 ojos fue de 33,1
grados, en un rango comprendido entre los 21,9 y 54,1 grados (figura 25).
Figura 25: Gráfico de la distribución de los valores del ángulo temporal
obtenidos con el Oculus Pentacam.
Evaluando el ángulo temporal obtenido mediante el Oculus Pentacam se observa
como la mayoría de los casos en nuestra muestra presentan ángulos temporales
superiores a 29 grados.
5.2.2.2.
Valores del ángulo iridocorneal Nasal según el Oculus Pentacam
En este apartado se presenta la frecuencia y distribución de los valores de ángulo
nasal obtenidos por el Pentacam.
35
Figura 26: Gráfico de frecuencia de los valores de ángulo nasal con Pentacam.
El promedio del valor de ángulo nasal obtenido de los 100 ojos fue de 33,09 ±
8,19 grados (figura 27).
Figura 27: Gráfico de distribución de los valores del ángulo Nasal con Pentacam.
Evaluando el ángulo nasal obtenido mediante el Pentacam se observa como la
mayoría de los sujetos presentan ángulos nasales superiores a 27 grados y son
ligeramente inferiores si lo comparamos a los obtenidos para el ángulo temporal.
5.2.2.3.
Valores del ángulo iridocorneal Mínimo según Pentacam
En este apartado se presenta la frecuencia y distribución de los valores de ángulo
iridocorneal mínimo (temporal o nasal) obtenidos por el Pentacam en cada una de las
medidas y el cual es siempre el mostrado en la pantalla general de datos.
36
El promedio del valor de ángulo nasal obtenido de los 100 ojos fue de 32,5 ± 7,7
grados (figura 28).
Figura 28: Frecuencia de los valores de ángulo minino obtenidos con Pentacam.
Figura 29: Distribución de los valores de ángulo minino obtenidos con Pentacam
Teniendo en cuenta el ángulo minino ofrecido por el Pentacam se observa como
la mayoría de los sujetos presentan ángulos mínimos (nasales o temporales) superiores a
26 grados, muy ligeramente inferior si lo comparamos a los obtenidos con el ángulo
temporal y nasal.
5.2.3. Valores del ángulo iridocorneal según la técnica de Van Herick
Como ya mencionamos en el apartado de metodología, una vez capturadas las
imágenes de cada uno de los ojos empleando la técnica de Van Herick, éstas se
analizaron mediante el programa informático de Adobe Photoshop CS2. En un primer
momento anotamos el valor de la relación entre la profundidad de cámara anterior (CA)
37
y el espesor corneal (C) obteniendo una mediana de 0,355 en un rango comprendido
entre 0,14 y 1,70 (figura 30; 31).
Figura 30: Frecuencia de los valores obtenidos de la relación CA / C.
Figura 31: Distribución de los valores obtenidos de la relación CA / C.
A continuación, los valores del ángulo obtenidos con la relación CA/C se
clasificaron en grado, siguiendo el primer criterio mencionado en la metodología y
obteniendo los resultados presentados en la tabla siguiente:
GRADO
0
1
2
3
4
RELACION CA/C
Igual a 0%
Inferior a 25%
Entre 25% y 29%
Entre 30% y 100%
Superior a 100%
NUMERO DE CASOS
0
25
16
46
13
Tabla 7: Frecuencia de los casos según la Clasificación en grado de Van Herick.
38
Figura 32: Gráfico de la frecuencia de los casos utilizando Van Herick en grado.
Asimismo tal y como mencionamos igualmente en el apartado de metodología
realizamos una segunda clasificación en grado, de los valores del ángulo obtenidos con
la relación CA/C, siguiendo el criterio establecido en el trabajo previo a este (Verdu M,
2010) y obteniendo los siguientes resultados:
GRADO
0
1
2
3
4
RELACION CA/C
Igual 0%
Inferior a 25%
Entre 25% y 37,5%
Entre 37,6% y 100%
Superior a 100%
NUMERO DE CASOS
0
24
28
35
13
Tabla 8: Frecuencia de los casos según la Clasificación en grado establecida por
el trabajo previo (Verdu M, 2010).
Figura 33: Gráfico de la frecuencia de los casos de Van Herick en grado según la
clasificación establecida en el trabajo previo (Verdu M, 2010).
39
5.2.4. Valores del ángulo iridocorneal según la Gonioscopía Indirecta
En este apartado se presenta la distribución de los valores del ángulo
iridocorneal obtenidos mediante la gonioscopía indirecta. Como ya indicamos
previamente en el apartado de metodología, la gonioscopía indirecta era realizada por
una oftalmóloga que clasificaba el ángulo iridocorneal según el sistema Spaeth. A partir
de esta anotación, se extraía el valor en grados de arco atribuido al ángulo, es decir
obviábamos las demás indicaciones de la anotación Spaeth como la inserción del iris,
configuración periférica del iris o pigmentación malla trabecular.
De este modo obtuvimos una muestra con una mediana para el ángulo
iridocorneal de 35 grados en un rango comprendido entre los 10 y 50 grados (figura 34).
Figura 34: Gráfico de la distribución del ángulo iridocorneal según gonioscopía
indirecta.
Evaluando el ángulo iridocorneal obtenido mediante la gonioscopía indirecta, se
observa como la inmensa mayoría de los casos presentan un ángulo superior a 30º.
5.2.5. Valores del ángulo iridocorneal según la técnica SLACE
Con el fin de comprobar la independencia de las medidas obtenidas con la nueva
técnica SLACE en función de la lámpara de hendidura utilizada, se usaron dos lámparas
de hendidura distintas disponibles en el CUV (Topcon SL-D7 y Haag-Streit Bern BD
900).
40
5.2.5.1.
Valores del ángulo iridocorneal utilizando la lámpara SL-D7
Utilizando esta lámpara de hendidura obtuvimos unos valores para el ángulo
iridocorneal temporal con una mediana de 5,00 unidades de anchura de la hendidura, en
un rango comprendido entre las 3,00 y 8,00 unidades (figura 35).
Figura 35: Distribución de los valores obtenidos con la lámpara de hendidura
Topcon SL-D7.
Figura 36: Gráfico de Frecuencias de los valores obtenidos con la lámpara de
hendidura Topcon SL-D7.
Estos resultados indican como la mayoría de casos (75%) presentaban valores
superiores o iguales a 4 unidades de anchura de la hendidura.
41
5.2.5.2.
Valores del ángulo iridocorneal utilizando la lámpara BD 900
Al utilizar esta lámpara de hendidura los valores para el ángulo iridocorneal
temporal fueron distintos a los obtenidos con la lámpara de Topcon. En este caso la
mediana de los 100 ojos estudiados fue de 9,50 unidades de anchura de hendidura, en un
rango comprendido entre las 7,00 y 12,00 unidades (figura 37).
Figura 37: Distribución de los valores obtenidos con la lámpara de hendidura
Haag-Streit Bern BD 900.
Figura 38: Gráfico de la frecuencia de los valores obtenidos con la lámpara de
hendidura Haag-Streit Bern BD 900.
En este caso, la mayoría de sujetos (75%) presentaban valores superiores o
iguales a las 8,50 unidades de anchura de hendidura.
42
5.3. Estudio de correlaciones entre los valores estudiados
En este apartado estudiaremos las correlaciones más relevantes existentes entre
los datos obtenidos en las distintas técnicas. En función de las variables se utilizó el
coeficiente de correlación de Pearson (sólo si las dos variables comparadas son
paramétricas) o de Spearman (si una, o las dos son no paramétricas).
Como ya hemos indicado previamente solamente mostraremos las correlaciones
más relevantes (tabla 9) ya que en las demás variables evaluadas (paquimetría, edad,
diámetro corneal, etc…) había relación inversa, nula o no significativa.
ANP ATP ACD VCA ACDT VCA/D GONIO VH
Angulo nasal
Pentacam (ANP)
Angulo Temporal
Pentacam (ATP)
Profundidad camara
(ACD)
Volumen camara
(VCA)
Profundidad camara
temporal ACDT
VCA/Diametro (D)
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
Gonioscopia(gonio) r
p
Van Herick (VH)
r
p
VH GRADO
r
p
Nueva Tecnica (SL- r
p
D7)
Nueva Tecnica
r
(BD900)
p
1 0,89
0
0,89
1
0
0,85 0,87
0
0
0,87 0,89
0
0
0,82 0,87
0
0
0,86 0,89
0
0
0,66 0,65
0
0
0,76 0,81
0
0
0,67 0,73
0
0
0,83 0,85
0
0
0,82 0,88
0
0
0,85 0,87 0,82
0
0
0
0,87 0,89 0,874
0
0
0
1 0,93 0,854
0
0
0,93
1 0,928
0
0
0,85 0,93
1
0
0
0,93 0,99 0,932
0
0
0
0,78 0,75 0,711
0
0
0
0,82 0,85 0,803
0
0
0
0,74 0,77 0,718
0
0
0
0,88 0,88 0,848
0
0
0
0,85 0,89 0,86
0
0
0
0,864
0
0,888
0
0,93
0
0,994
0
0,932
0
1
0,773
0
0,865
0
0,775
0
0,882
0
0,89
0
0,66
0
0,654
0
0,782
0
0,754
0
0,711
0
0,773
0
1
0,763
0
0,811
0
0,82
0
0,854
0
0,803
0
0,865
0
0,754
0
0,754
1
0
0,644 0,939
0
0
0,813 0,869
0
0
0,793 0,879
0
0
VH
NT SL D7 NT BD900
GRADO
0,665
0,828
0,819
0
0
0
0,729
0,847
0,877
0
0
0
0,741
0,879
0,854
0
0
0
0,768
0,876
0,885
0
0
0
0,718
0,848
0,86
0
0
0
0,775
0,882
0,89
0
0
0
0,644
0,793
0,813
0
0
0
0,939
0,869
0,879
0
0
0
1
0,79
0,82
0
0
0,79
1
0,949
0
0
0,82
0,949
1
0
0
Tabla 9: Correlaciones no paramétricas de Spearman de las variables más
relevantes. Señaladas en color azul las correlaciones más significativas.
En la tabla 9 observamos cómo entre el ángulo temporal obtenido con el
Pentacam (ATP) y el volumen de la cámara anterior (VCA) existe una correlación (r) de
0,89 y una significancia (p) inferior a 0,05. Esto quiere decir que a mayor volumen de
cámara anterior, mayor ángulo iridocorneal temporal, siendo una correlación
proporcional y estadísticamente significativa. Otro dato destacable que se puede
observar en esta tabla, es la correlación existente entre los valores de gonioscopía y los
obtenidos con la técnica SLACE (NT SL-D7 en la tabla), ya que es la técnica que mayor
43
coeficiente de correlación tiene con la gonioscopía (0,813). Por consiguiente a mayor
ángulo encontrado en la gonioscopía, mayor será también el valor obtenido con la
técnica SLACE (SL-D7). Igualmente, observamos cómo entre la técnica de Van Herick
(tanto la clasificación mediante la relación CA/C como en la clasificación en grado (1er
criterio)) y la técnica SLACE realizada en la lámpara de hendidura BD 900 (NT BD 900
en la tabla) existe una fuerte correlación (0,879 y 0,82). Así, a mayor valor encontrado
en Van Herick (CA/C y Grado), mayor será el valor obtenido con la técnica SLACE
(BD 900).
Las figuras 39-42 son una representación gráfica de las correlaciones que se
muestran en la tabla 9.
Figura 39: Correlaciones entre los distintos datos ofrecidos por el Pentacam.
Figura 40: Correlaciones entre las distintas técnicas de medida del ángulo
iridocorneal.
44
orrelaciones entre las distintas técnicas de medida del ángulo y los
Figura 41: Correlaciones
datos ofrecidos por el Pentacam.
Figura 42: Correlaciones más relevantes entre alguno de los datos y técnicas del
estudio
45
5.4. Comparación de los resultados obtenidos con las
distintas técnicas
A continuación compararemos los valores obtenidos en las distintas técnicas
respecto de la gonioscopía indirecta. Con ello se pretende ver si hay diferencias entre las
distintas variables en función de si la gonioscopía resulta positiva (el paciente tiene un
ángulo estrecho) o negativa (el paciente no tiene un ángulo estrecho). Para ello
utilizamos un análisis estadístico de contraste ANOVA o Kruskal-Wallis en función de
la variable (paramétrica y no paramétrica, respectivamente).
Para diferenciar quien tenía un ángulo estrecho y quien no, se siguieron dos
criterios (por tanto se trabajó con dos positivo/negativo distintos). Por un lado, la
oftalmóloga en función de la gonioscopía, teniendo en cuenta el sistema Spaeth en su
conjunto, dictaminó quien tenía un ángulo estrecho y quién no. El otro criterio seguido
fue el estipulado en la bibliografía consultada (Teus M.A, 2005) (corroborada también
por la oftalmóloga) en la que se discriminaba en función del valor en grados de arco del
ángulo atribuido en la observación por gonioscopía (si el ángulo era inferior o igual a 20
grados, positivo y si el ángulo era superior a 20 grados, negativo). Por consiguiente se
obtuvieron dos tablas positivo-negativo distintas (tabla 10 y 11). En el caso de aplicar el
criterio de la oftalmóloga, tomando en consideración todos los elementos del sistema
Spaeth, se actuó con el criterio de máxima prudencia, considerando ángulos susceptibles
de cierre aquellos que la oftalmóloga clasificó como dudosos.
POSITIVO
NEGATIVO
NUMERO DE CASOS
16
84
Tabla 10: Criterio según sistema Spaeth en su conjunto.
POSITIVO
NEGATIVO
NUMERO DE CASOS
22
78
Tabla 11: Criterio según valor atribuido al ángulo.
A partir de estos dos criterios seguidos realizamos el análisis estadístico de
contraste Kruskal-Wallis (tabla 12 y 13) y ANOVA (tabla 14 y 15) obteniendo los
resultados siguientes:
46
Chi-cuadrado
Edad
Angulo Temporal Pentacam
Profundidad de Cámara Anterior Central
Volumen de la Cámara Anterior
Profundidad Cámara Anterior Temporal
Volumen Cámara / Diámetro corneal
Gonioscopía
Van Herick (CA/C)
Nueva Técnica SLACE SL-D7
Nueva Técnica SLACE BD 900
0,111
19,122
30,400
28,455
22,424
30,024
53,112
31,383
33,506
27,857
Grados
Significancia
libertad(gl)
(Sig.) (p)
1
0,739
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
1
0,000
Tabla 12: Análisis estadístico de contraste Kruskal-Wallis según sistema Spaeth
en su conjunto.
Chi-cuadrado
Edad
Angulo Temporal Pentacam
Profundidad de Cámara Anterior Central
Volumen de la Cámara Anterior
Profundidad Cámara Anterior Temporal
Volumen Cámara / Diámetro corneal
Gonioscopía
Van Herick (CA/C)
Nueva Técnica SLACE SL-D7
Nueva Técnica SLACE BD 900
,060
12,935
25,566
19,699
14,220
21,969
37,967
25,321
28,188
21,555
Gl.
Sig.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,807
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Tabla 13: Estadísticos de contraste Kruskal-Wallis según el valor de ángulo.
En ambas tablas podemos observar cómo, salvo para la edad, el valor de
significancia (p, Sig) es inferior a 0,05 y que, por tanto, hay diferencias significativas
entre los sujetos que dan positivo o negativo siguiendo ambos criterios de selección. En
consecuencia los valores y datos obtenidos en las distintas técnicas son distintos en los
sujetos con gonioscopía positiva y negativa (siguiendo ambos criterios) (figuras 43, 44,
45).
47
Figura 43: Gráfico que muestra la diferencia de resultados obtenidos con la
técnica SLACE (SL-D7) entre los sujetos que dan positivo (P) o negativo (N) en
gonioscopía.
Figura 44: Gráfico que muestra la diferencia de resultados obtenidos mediante
Van Herick entre los sujetos que dan positivo (P) o negativo (N) en gonioscopía.
Figura 45: gráfico que muestra la diferencia de valores de ángulo temporal con
el Oculus Pentacam entre los sujetos que dan positivo (P) o negativo (N) en
gonioscopía.
48
Por contra en las variables paramétricas (tabla 14 y 15) estudiadas encontramos
resultados dispares (al igual que en el estudio de correlaciones, las cuales tenían
correlaciones inversa, nula o no significante).
Suma de
cuadrados
Angulo
Nasal
Pentacam
Paquimetría
Central
Paquimetría
Temporal
Diámetro
corneal
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
gl
Media
cuadrática
906,266
1
906,266
5699,023
6605,288
46,058
109746,452
109792,510
556,973
221735,938
222292,910
0,304
17,384
17,688
98
99
1
98
99
1
98
99
1
98
99
58,153
Estadístico F. Sig.
15,584
0,000
46,058
1119,862
0,041
0,840
556,973
2262,612
0,246
0,621
0,304
0,177
1,714
0,194
Tabla 14: Análisis estadístico de contraste ANOVA considerando sistema
Spaeth en su conjunto.
Angulo
Nasal
Pentacam
Paquimetría
Central
Paquimetría
Temporal
Diámetro
corneal
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Suma de
cuadrados
906,266
5699,023
6605,288
46,058
109746,452
109792,510
556,973
221735,938
222292,910
0,304
17,384
17,688
gl
1
98
99
1
98
99
1
98
99
1
98
99
Media Estadístico F.
cuadrática
906,266
15,584
58,153
Sig.
0,000
46,058
1119,862
0,041
0,840
556,973
2262,612
0,246
0,621
0,304
0,177
1,714
0,194
Tabla 15: Análisis estadístico de contraste ANOVA considerando el valor de
ángulo de la gonioscopía.
Mediante el análisis estadístico de contraste ANOVA, observamos como salvo
para el ángulo nasal, en los demás datos aportados por el Oculus Pentacam la
49
significancia es diferente de cero. En consecuencia, tanto en la paquimetría obtenida
como en el diámetro corneal, no hay diferencias significativas entre los sujetos que dan
positivo o negativo siguiendo ambos criterios de selección.
5.5. Sensibilidad y especificidad: Curvas ROC
En este apartado analizaremos la capacidad de detección, de las distintas
técnicas y datos aportados por estas, de pacientes con ángulos estrechos susceptibles de
padecer glaucoma de ángulo cerrado. Para ello mediante la realización de curvas ROC
determinaremos la sensibilidad y especificidad de cada una de las técnicas.
Las curvas ROC no es otra cosa que la representación gráfica de la sensibilidad
frente a (1 – especificidad) de un sistema clasificador (en nuestro caso las técnicas y
datos obtenidos) según se varía el umbral de discriminación (valor a partir del cual
decidimos que un caso es un positivo). La elección de la técnica que mejor discrimina se
realiza mediante la comparación del área bajo la curva (AUC). Este índice se puede
interpretar como la probabilidad de que un clasificador ordenará o puntuará una
instancia positiva elegida aleatoriamente más alta que una negativa. Este área posee un
valor comprendido entre 0,5 y 1, donde 1 representa un valor diagnóstico perfecto y 0,5
es una prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica. Es decir, si AUC para una
prueba diagnóstica es 0,8 significa que existe un 80% de probabilidad de que el
diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana
escogida al azar. Por esto, siempre se elige la prueba diagnóstica que presente una
mayor área bajo la curva.
Al igual que en el apartado anterior, utilizaremos la gonioscopía como referencia
y ambos criterios de discriminación (sistema Spaeth en su conjunto y valor del ángulo)
considerando, por tanto, el mismo número de casos positivos y negativos (ver tabla 10 y
11).
5.5.1. Curvas ROC según el sistema de clasificación Spaeth
En este apartado analizaremos las curvas ROC obtenidas utilizando el resultado
de la gonioscopía según el sistema Spaeth como referencia.
50
Figura 46: Curvas ROC del ángulo temporal medido con el Oculus Pentacam,
los valores de Van Herick (CA/C), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica
SLACE (BD900).
Variables resultado de
Área
Error típ.
Sig. asintótica
Intervalo de confianza al 95%
contraste
Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,785
0,056
0,000
0,675
0,895
Van Herick (CA/C)
0,898
0,033
0,000
0,834
0,963
SLACE SL-D7
0,917
0,028
0,000
0,862
0,972
SLACE BD900
0,863
0,038
0,000
0,788
0,938
Tabla 16: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
En primer lugar, y comparando las cuatro técnicas que valoran el ángulo
temporal (figura 46), observamos como en las curvas ROC, la curva de la nueva técnica
SLACE (SL-D7) tiene umbrales de discriminación que dan mayor sensibilidad y
especificidad (es la curva que tiene puntos más cercanos al eje Y, y más alejados del eje
X). Igualmente es la técnica con mayor AUC (0,917). Por tanto es la técnica que mayor
probabilidad tiene, entre las analizadas, de clasificar como positivo los casos realmente
enfermos y como casos negativos los casos realmente sanos. También destacable son
los resultados obtenidos al tener en cuenta el ángulo temporal medido por el Pentacam,
ya que es la técnica como menor AUC y cuya curva ROC está más alejada de los puntos
de mayor sensibilidad y especificidad.
51
Figura 47: Curvas ROC del ángulo temporal medido con Pentacam, los valores
de Van Herick en grado (1er criterio), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica
SLACE (BD900).
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica
Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,785
0,056
0,000
0,675
0,895
SLACE SL-D7
0,917
0,028
0,000
0,862
0,972
SLACE BD 900
0,863
0,038
0,000
0,788
0,938
0,847
0,045
0,000
0,759
0,935
er
VH Grado (1 criterio)
Tabla 17: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
En este caso realizamos las curvas ROC de las mismas técnicas analizadas
anteriormente (figura 47), aunque cambiando los valores de Van Herick (CA/C) por los
resultados obtenidos mediante la clasificación de Van Herick en grado (1er criterio).
Nuevamente vemos como la curva de la nueva técnica SLACE (SL-D7) tiene umbrales
de discriminación que dan mayor sensibilidad y especificidad (sus puntos de
representación se acercan más al eje Y, y se alejan más del eje X) respecto de las demás
técnicas. Otra vez más es la técnica con mayor AUC (0,917) (tabla 17). También
podemos destacar como los datos de la relación CA/C obtenidos mediante el programa
52
Photoshop CS2 (Van Herick) (AUC=0,898) (tabla 16) ofrecen mejores resultados que
los obtenidos clasificando Van Herick en grado (AUC=0,847) (tabla 17).
Figura 48: Curvas ROC del ángulo mínimo medido con el Pentacam, los valores
de Van Herick (CA/C) y Van Herick en grado (1ercriterio), la técnica SLACE
(SL-D7) y la técnica SLACE (BD900) y la edad.
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica
Límite inferior Límite superior
Edad
0,519
0,060
0,807
0,402
0,895
Van Herick (CA/C)
0,898
0,033
0,000
0,834
0,963
SLACE SL-D7
0,917
0,028
0,000
0,862
0,972
0,863
0,038
0,000
0,788
0,938
Van Herick Grado (1 crit)
0,847
0,045
0,000
0,759
0,935
Angulo Mínimo Pentacam
0,807
0,055
0,000
0,699
0,914
SLACE BD 900
er
Tabla 18: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
En este caso comparamos las curvas ROC de las mismas técnicas analizadas
anteriormente, añadiendo variables como la edad y el ángulo mínimo que facilita el
Pentacam (figura 48, tabla 18). Una vez más vemos como la curva ROC de la nueva
técnica SLACE (SL-D7) tiene umbrales de discriminación que dan mayor sensibilidad y
53
especificidad respecto de las demás técnicas, siendo también la técnica con mayor AUC
(0,917). Igualmente observamos como el ángulo mínimo facilitado por el Pentacam
ofrece resultados ligeramente mejores (0,807) que al tener en cuenta los valores de
ángulo temporal (0,785) (tabla 18 y 17).
Figura 49: Curvas ROC del ángulo temporal medido con el Pentacam, los
valores Van Herick en grado (1er criterio), Van Herick en grado (Trabajo
previo), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica SLACE (BD900).
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica
Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,785
0,056
0,000
0,675
0,895
SLACE SL-D7
0,917
0,028
0,000
0,862
0,972
SLACE BD 900
0,863
0,038
0,000
0,788
0,938
VH Grado (1 criterio)
0,847
0,045
0,000
0,759
0,935
VH Grado T. Previo
0,856
0,040
0,000
0,778
0,934
er
Tabla 19: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
Finalmente, comparando nuevamente las técnicas de medición del ángulo
temporal, utilizando esta vez la clasificación de Van Herick en grado (ambos criterios),
que simula el error humano que se puede realizar en un examen in situ, vemos como
nuevamente es la técnica SLACE (SL-D7) la que obtiene mejores valores de AUC. Al
54
mismo tiempo se observa cómo no existen prácticamente diferencias entre las dos
clasificaciones de Van Herick en grado utilizadas en el estudio (figura 49, tabla 19).
Figura 50: Curvas ROC de los datos ofrecidos por el Pentacam
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de contraste
Área
Error tip. Sig. asintótica Límite inferior
Límite superior
Profundidad cámara central (ACD)
0,901
0,035
0,000
0,833
0,969
Volumen cámara (VCA)
0,848
0,045
0,000
0,759
0,936
Profundidad cámara temporal (ACDT)
0,795
0,065
0,000
0,688
0,922
Volumen /Diámetro
0,868
0,043
0,000
0,783
0,952
Tabla 20: Área bajo la curva (AUC) de los datos obtenidos con el Oculus
Pentacam.
En última instancia, se compararon las curvas ROC de los distintos datos que
facilita el Oculus Pentacam. En este caso vemos como la curva ROC de los valores de la
profundidad de cámara anterior central tiene umbrales de discriminación que dan mayor
sensibilidad y especificidad respecto de los demás datos (figura 50) siendo la variable
con mayor AUC (0,901) (tabla 20).
55
5.5.2. Curvas ROC según el valor de ángulo
En este apartado analizaremos las curvas ROC obtenidas utilizando el valor
otorgado al ángulo mediante la gonioscopía.
Figura 51: Curvas ROC del ángulo temporal medido con Pentacam, los valores
de Van Herick (VH), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica SLACE (BD900).
Variables resultado de
Área
Error típ.a
Sig. asintóticab
contraste
Intervalo de confianza asintótico
al 95%
Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,806
0,047
0,000
0,715
0,898
Van Herick (CA/C)
0,892
0,032
0,000
0,830
0,955
SLACE SL-D7
0,902
0,034
0,000
0,836
0,969
SLACE BD 900
0,866
0,036
0,000
0,795
0,936
Tabla 21: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
Vemos nuevamente, al igual que cuando utilizábamos el sistema de clasificación
de Spaeth en su conjunto como sistema de referencia, como la nueva técnica SLACE
(SL-D7) sigue siendo la que tiene mayor AUC (0,902). Aunque en las curvas ROC de
las distintas técnicas analizadas observamos cómo hay un punto de discriminación en el
que la técnica de Van Herick tiene mayor sensibilidad y especificidad (figura 51).
56
Figura 52: Curvas ROC del ángulo temporal medido con Pentacam, los valores
de Van Herick en grado (1er criterio), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica
SLACE (BD900).
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,806
0,047
0,000
0,715
0,898
SLACE SL-D7
0,902
0,034
0,000
0,836
0,969
SLACE BD 900
0,866
0,036
0,000
0,795
0,936
Van Herick Grado (1er crit)
0,831
0,047
0,000
0,739
0,923
Tabla 22: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas
Confrontando nuevamente las curvas ROC (figura 52) de las técnicas de
medición del ángulo temporal utilizando esta vez la clasificación de Van Herick en
grado (1er Criterio), la técnica SLACE (SL-D7) sigue siendo aquella con mayor AUC
(0,902) (tabla 22). También se observa como el AUC de Van Herick en grado (1er
criterio) es inferior al AUC de la clasificación de Van Herick utilizando el valor de la
relación CA/C (0,831 por 0,892) (tabla 22 y 21).
57
Figura 53: Curvas ROC del ángulo mínimo medido con el Oculus Pentacam, los
valores de Van Herick (CA/C) y Van Herick en grado (1er criterio), la técnica
SLACE (SL-D7) y la técnica SLACE (BD900) y la edad.
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica Límite inferior Límite superior
Edad
0,477
0,058
0,739
0,364
0,590
Van Herick (CA/C)
0,892
0,032
0,000
0,830
0,955
SLACE SL-D7
0,902
0,034
0,000
0,836
0,969
0,866
0,036
0,000
0,795
0,936
Van Herick Grado (1 crit)
0,831
0,047
0,000
0,739
0,923
Angulo Mínimo Pentacam
0,805
0,047
0,000
0,712
0,898
SLACE BD-900
er
Tabla 23: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
En este caso confrontamos las curvas ROC (figura 53) de las mismas técnicas
analizadas anteriormente, añadiendo variables como la edad y el ángulo mínimo que
facilita el Oculus Pentacam, el cual muchos estudios utilizan y analizan (Hong S et al.,
2009). Una vez más vemos como la curva ROC de la nueva técnica SLACE (SL-D7)
tiene umbrales de discriminación que dan mayor sensibilidad y especificidad respecto
58
de las demás técnicas, siendo también la técnica con mayor AUC (0,902) ligeramente
superiores al AUC de la técnica de Van Herick (CA/C) (0,892) (tabla 23). Igualmente
observamos como el ángulo mínimo facilitado por el Pentacam ofrece, nuevamente, los
peores resultados de las técnicas de medición de ángulo (0,805).
Figura 54: Curvas ROC del ángulo temporal medido con el Oculus Pentacam,
los valores Van Herick en grado (1er criterio), Van Herick en grado (Trabajo
previo), la técnica SLACE (SL-D7) y la técnica SLACE (BD900).
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de
contraste
Área
Error tip.
Sig. asintótica
Límite inferior
Límite superior
Pentacam Temporal
0,806
0,047
0,000
0,715
0,898
SLACE SL-D7
0,902
0,034
0,000
0,836
0,969
SLACE BD 900
0,866
0,036
0,000
0,795
0,936
VH Grado (1ercriterio)
0,831
0,047
0,000
0,739
0,923
VH Grado T. Previo
0,851
0,038
0,000
0,777
0,924
Tabla 24: Datos del área bajo la curva (AUC) de las distintas técnicas.
Finalmente, comparando nuevamente las técnicas de medición del ángulo
temporal (figura 54), utilizando esta vez la clasificación de Van Herick en grado
59
(ambos), vemos como nuevamente es la técnica SLACE (SL-D7) quien obtiene mejores
valores de AUC. Al mismo tiempo, se observa cómo no existen prácticamente
diferencias entre las dos clasificaciones de Van Herick en grado utilizadas en el estudio
(tabla 24) al igual que ocurría al utilizar el otro criterio de discriminación positivonegativo.
Figura 55: Curvas ROC de los datos ofrecidos por el Oculus Pentacam
Intervalo de confianza al 95%
Variables resultado de contraste
Área Error tip. Sig. asintótica Límite inferior Límite superior
Profundidad cámara central (ACD)
0,887
0,033
0,000
0,822
0,952
Volumen cámara (VCA)
0,870
0,036
0,000
0,800
0,941
Profundidad cámara temporal (ACDT)
0,828
0,050
0,000
0,730
0,926
Volumen /Diámetro
0,881
0,034
0,000
0,813
0,948
Tabla 25: Área bajo la curva (AUC) de los datos obtenidos por el Pentacam.
En esta última confrontación de las curvas ROC de los distintos datos que
facilita el Oculus Pentacam con el nuevo criterio de referencia observamos de nuevo
como la profundidad de cámara anterior central tiene umbrales de discriminación que
dan mayor sensibilidad y especificidad respecto de los demás datos (figura 55) siendo
también la variable con mayor AUC (0,887), y superior al AUC que se obtiene
utilizando el ángulo temporal o mínimo facilitado por el Pentacam (tabla 25).
60
5.5.3. Sensibilidad y especificidad: Umbral de discriminación
A continuación mostraremos los valores de sensibilidad y especificidad más
destacados hallados en las distintas técnicas y los respectivos umbrales de
discriminación. Cabe recordar, que al haber dos criterios positivo-negativo habrá por
tanto dos sensibilidades y especificidades por técnica.
Con la técnica SLACE y la lámpara SL-D7, si se considera un valor de
discriminación inferior o igual a 4 unidades de anchura de hendidura obtenemos los
siguientes resultados:
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
16
0
16
100%
21
63
84
75%
37
63
100
Especificidad
Tabla 26: Sensibilidad-Especificidad de la Técnica SLACE, SL-D7.
Por tanto con esta técnica y considerando el valor discriminatorio 4,00 unidades
de anchura de la hendidura se obtiene una sensibilidad del 100,00% y especificidad del
75,00% (tabla 26).
Cambiando el sistema discriminatorio positivo-negativo y con el mismo valor
discriminatorio para la nueva técnica SL-D7 encontramos una sensibilidad del 90,90% y
especificidad del 78,20% (tabla 27).
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
20
2
22
90,90%
17
61
78
78,20%
37
63
100
Especificidad
Tabla 27: Sensibilidad-Especificidad Técnica SLACE SL-D7
Utilizando esta vez la técnica SLACE con la lámpara BD-900 y considerando un
valor de discriminación inferior o igual a 8,50 unidades de anchura de hendidura
obtenemos los siguientes resultados:
61
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
14
2
16
87,50%
24
60
84
71,49%
38
62
100
Especificidad
Tabla 28: Sensibilidad-Especificidad Técnica SLACE BD 900.
Utilizando esta técnica y considerando el valor de discriminación de 8,50
unidades de anchura de la hendidura se obtiene una sensibilidad del 87,50% y
especificidad de 71,49% (tabla 28).
Al cambiar el sistema de discriminación positivo-negativo según el valor de
ángulo y con el mismo valor discriminatorio de anchura de hendidura encontramos una
sensibilidad del 81,82% y especificidad de 74,36% (tabla 29).
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
18
4
22
81,82%
20
58
78
74,36%
38
62
100
Especificidad
Tabla 29: Sensibilidad-Especificidad Técnica SLACE BD 900.
Con la técnica de Van Herick (CA/C) y considerando un valor de discriminación
inferior o igual a 0,25 se observan los siguientes resultados:
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
14
2
16
87,50%
16
68
84
80,96%
30
70
100
Especificidad
Tabla 30: Sensibilidad-Especificidad Van Herick (CA/C).
Teniendo en cuenta estos parámetros, obtenemos una sensibilidad del 87,50% y
una especificidad del 80,96% (tabla 30). Sin embargo al cambiar de sistema de
discriminación positivo-negativo debemos cambiar también el valor discriminatorio a
62
0,26 para lograr los mejores resultados en cuanto a sensibilidad (86,37%) y
especificidad (82,05%) (Tabla 31).
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
19
3
22
86,37%
14
64
78
82,05%
33
67
100
Especificidad
Tabla 31: Sensibilidad-Especificidad Van Herick (CA/C).
En cuanto a los resultados obtenidos al analizar la técnica de Van Herick
clasificado en grado y considerando un valor de discriminación inferior o igual a grado
2, los resultados alcanzados son más deficientes respecto de Van Herick (CA/C) en
especificidad (69,04% (C) y 71,79% (D); Tabla 32). Sin embargo en cuanto a
sensibilidad los resultados son superiores sobre todo al considerar el sistema Spaeth en
su totalidad como sistema discriminatorio (93,75% (A) y 86,36% (B); tabla 32).
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
15
1
16
93,75%(A)
26
58
84
69,04%(C)
41
59
100
Especificidad
Enfermos
Sanos
Total
19
3
22
86,36%(B)
22
56
78
71,79%(D)
41
59
100
Especificidad
Tabla 32: Sensibilidad-Especificidad Van Herick Grado (1er Criterio).
Utilizando la técnica de Van Herick y el sistema de clasificación en grado
establecido en el trabajo previo a este (Verdu M, 2010) obtenemos unos resultados
similares a los anteriores (tabla 33).
63
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
16
0
16
100,00%
36
48
84
57,00%
52
48
100
Especificidad
Enfermos
Sanos
Total
22
0
22
100,00%
30
58
78
74,35%
52
48
100
Especificidad
Tabla 33: Sensibilidad-Especificidad Van Herick Grado (Trabajo previo).
Finalmente, al analizar la técnica del Oculus Pentacam, se constató que los
mejores resultados en sensibilidad y especificidad (tabla 34), se consiguieron al valorar
el ángulo mínimo (inferior o igual a 30 grados) facilitado por este, estando por tanto en
conformidad con lo visto en las curvas ROC y AUC.
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
13
3
16
81,25%
28
56
84
66,67%
41
59
100
Especificidad
Enfermos
Sanos
Total
16
6
22
72,72%
25
53
78
67,95%
41
59
100
Especificidad
Tabla 34: Sensibilidad-Especificidad del ángulo mínimo con Pentacam.
En cuanto a los datos facilitados por este, como ya vimos en las curvas ROC y
AUC, la profundidad de cámara anterior central (inferior o igual a 2,26 milímetros) era
el parámetro que mejores resultados ofrecía:
64
Gonioscopía sistema
Spaeth en su totalidad
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Valor ángulo según
gonioscopía
Positivo
Negativo
Total
Sensibilidad
Enfermos
Sanos
Total
13
3
16
81,25%
16
66
82
80,49%
29
69
98
Especificidad
Enfermos
Sanos
Total
16
6
22
72,73%
13
63
76
82,89%
29
69
98
Especificidad
Tabla 35: Sensibilidad-Especificidad de la profundidad de cámara anterior
central.
65
6.
DISCUSION
6.1. Selección de la muestra
Para cumplir con el objetivo principal de este estudio era importante que en la
muestra se encontraran un número significativo de sujetos con ángulo estrecho. Por ello,
en una muestra inicial, las personas sospechosas de presentar un ángulo estrecho
(realizado mediante cualquier técnica de estimación del ángulo), o de padecer glaucoma
de ángulo cerrado (diagnosticado por cualquier especialista) eran incluidas en la
muestra final, en la que se les practicaba todas las técnicas estudiadas (Pentacam, Van
Herick, técnica SLACE, gonioscopía), utilizando en última instancia la gonioscopía
como técnica discriminatoria. Una de las técnicas utilizadas en la muestra inicial fue la
examinación directa con Van Herick. Esto puede explicar porque en los resultados
obtenidos en la muestra final con la clasificación de Van Herick en grado (que simula el
error de una examinación directa sin tratamiento de imagen posterior), hay una alta
prevalencia de ángulos estrechos (inferior o igual a grado 2) y luego, por el contrario,
evaluando el valor de ángulo iridocorneal obtenido mediante la gonioscopía indirecta, se
obtiene una prevalencia mucho mayor de casos (alrededor del 75%) que presentan un
ángulo abierto (superior a 20º) respecto a casos que presentan un ángulo estrecho
(inferior o igual a 20º). Esto no ocurre en la clasificación de Van Herick que utiliza el
valor de la relación CA/C obtenido con el tratamiento posterior de la imagen. Ello
apoyaría la hipótesis que la observación directa de Van Herick tiende a cometer más
errores de catalogación que con el tratamiento posterior de la imagen.
6.2. Técnica de Van Herick
Como se ha visto previamente, la técnica de Van Herick es una técnica rápida y
no invasiva de estimación del ángulo de la cámara anterior. Sin embargo, hay estudios
(Thomas R et al., 1996; Verdu M, 2010) que ponen de manifiesto la dificultad que esta
técnica presentaba en la detección de ángulos estrechos. En el estudio realizado en 1996
se comparó, al igual que en el presente trabajo, la técnica de Van Herick con la
gonioscopía, encontrando una sensibilidad de 61.9% y una especificidad de 89.3%. En
el presente estudio encontramos mejores resultados: 87,50% y 86,37% de sensibilidad
y, 80,96% y 82,04% de especificidad, en función del criterio elegido para la
clasificación de gonioscopía. Esta diferencia puede ser debida a que en nuestro estudio
realizamos la estimación del ángulo mediante el resultado obtenido tras comparar la
profundidad de la cámara anterior con el grosor corneal en una imagen digital con el
Adobe Photoshop CS2 y en el estudio de 1996 se obtuvo mediante la valoración
subjetiva y directa del examinador. Igualmente los resultados difieren comparándolos
con los obtenido mediante la clasificación de Van Herick en grado en el que obtenemos
mejores sensibilidades y peores especificidades en ambos criterios de clasificación (ver
66
tablas 32 y 33). En esta técnica simulábamos el posible error que se puede cometer al
valorar un grado 2 tras medición directa con lámpara de hendidura y sin un tratamiento
de imagen posterior. A pesar de ello, las mediciones se hicieron siempre a partir del
valor de la relación CA/C obtenido con el programa de tratamiento de imágenes. Esta
diferencia se podría explicar nuevamente por una mayor precisión en la valoración
gracias a la medida realizada sobre la imagen digital.
En un estudio más reciente (Baskaran M et al., 2007), en el que también se
comparó la técnica de Van Herick con la gonioscopía, obtuvieron unos resultados
semejantes a los del presente estudio, encontrando una sensibilidad de 84.9% y una
especificidad de 89.6% utilizando una relación CA/C de 25% como umbral de
discriminación. En dicho estudio, al igual que en el nuestro, realizaban la clasificación
de Van Herick tras analizar las imágenes obtenidas y comparándolo con la técnica de
gonioscopía indirecta con lente Goldmann aunque utilizaban el sistema Shaffer de
clasificación del ángulo como referencia.
Asimismo, en el último estudio realizado hasta la fecha del que tenemos
conocimiento (Seong Bae Park et al., 2011), se comparó Van Herick (clasificado en
grado tras valoración directa) con la gonioscopía, encontrando mejores resultados que
los nuestros, con sensibilidades de 92% (ángulo temporal) y 96% (ángulo nasal) y
especificidad de 90 % (ángulo temporal) y 100 % (ángulo nasal). Aunque en este
estudio usaron la gonioscopía de no indentación y siguieron un criterio de
discriminación distinto al nuestro, esto es, considerando ángulo estrecho cuando no se
conseguía ver la malla trabecular, es decir tuvieron solamente en cuenta la inserción del
iris. Tampoco disponemos de datos relativos al nivel de entrenamiento del observador
de la técnica de Van Herick de dicho estudio.
En el estudio previo a este (Verdu M, 2010) se ponía de manifiesto la dificultad
que esta técnica presentaba en la detección de ángulos estrechos. Sin embargo ello pudo
estar motivado por la muestra escogida (al azar) que impidió evaluar un gran número de
ángulos estrechos, además los resultados obtenidos con la técnica de Van Herick se
compararon con los obtenidos mediante el Oculus Pentacam no siendo ésta una técnica
de referencia desde un punto de vista clínico en la estimación del ángulo iridocorneal.
Además, en nuestro trabajo hemos podido demostrar que el valor de ángulo, facilitado
por el Pentacam, no es, de las medidas de la cámara anterior que éste facilita, la que
mejor detecta los ángulos que según la observación gonioscopica pueden ser
sospechosos de cierre.
6.3. Oculus Pentacam
La repetitividad de las medidas del Oculus Pentacam ha sido estudiada por
diferentes autores. Lackner B et al., (2005) realizaron un trabajo para estudiar la
repetitividad de la profundidad de la cámara anterior y su validez con el Oculus
67
Pentacam, obteniendo resultados satisfactorios. Shankar et al., (2008) estudiaron la
repetitividad de la curvatura corneal, de la paquimetría corneal y de la profundidad de la
cámara anterior con el Oculus Pentacam, encontrando excelentes resultados. En 2010,
Fu J et al., realizaron un estudio donde estudiaban la repetitividad del volumen de la
cámara anterior medida con el Oculus Pentacam, encontrando buenos resultados.
En nuestro estudio, al comparar los resultados obtenidos con el Oculus Pentacam
y las otras técnicas, se valoró si el Oculus Pentacam era capaz de detectar ángulos
estrechos y ángulos abiertos. La única referencia clínicamente fiable que existe para
detectar el valor de ángulo de corte (umbral de discriminación), surge del estudio
realizado por Hong S et al., (2009) en el que se compararon los valores del ángulo
obtenidos con el Pentacam respecto a los valores obtenidos mediante la gonioscopía.
Los resultados obtenidos mostraron una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del
90,2% con un AUC de 0,935. De acuerdo con este estudio, se fijó el valor de corte para
el ángulo mínimo en 29.5 grados. En nuestro caso encontramos resultados similares ya
que obtenemos nuestros mejores resultados para un valor de ángulo mínimo inferior o
igual a 30º. Sin embargo difieren en cuanto a valores de sensibilidad (81,25% y
72,72%), especificidad (66,67% y 67,95%) y de AUC (0,807 y 0,805).
En este mismo estudio (Hong S et al., 2009) señalan a la profundidad de cámara
anterior como el dato más fiable en la detección de ángulos estrechos. En el estudio
obtienen un AUC de 0,969 y una sensibilidad de 92,9% por 95 % de especificidad para
un valor de corte de 2,27mm. Estos resultados coinciden con los obtenidos en nuestro
estudio en el que la profundidad de la cámara anterior central posee un mayor AUC
(0,901 y 0,887), sensibilidad (81,25%; 72,73%) y especificidad (80,49%; 82,89%) que
el ángulo mínimo estimado por el Pentacam. Igualmente, el valor de corte o umbral de
discriminación es prácticamente el mismo (2,26 mm en nuestro estudio). Otros estudios
(Kurita N et al., 2009) también apoyan esta teoría, señalando la profundidad de cámara
anterior central como el parámetro, de los que ofrece el Oculus Pentacam, que ofrece
mayor sensibilidad (100%) y especificidad (87,1%) en la detección de personas con
ángulos estrechos (utilizando la gonioscopía y la clasificación Shaffer como referencia).
Aunque este último estudio difiere en cuanto al umbral de discriminación (2.58 mm).
Merece la pena mencionar que el estudio de Hong S et al., (2009) fue realizado sobre
población Sud Coreana, y el de Kurita et al., (2009) sobre población japonesa, mientras
que todos los participantes en nuestro estudio eran caucasianos. Igualmente resulta
curioso como la profundidad de cámara anterior central tiene una buena correlación y
sin embargo la profundidad de la cámara anterior temporal no. Esto podría ser debido a
que el valor de este último se obtuvo posicionando a mano el cursor del ratón en un
punto distanciado a 1,2 milímetros de la periferia de la cornea, con el consecuente error
de apreciación subjetiva. También podría ser debido a que la medida de la profundidad
de la cámara anterior central se realiza desde la parte posterior de la córnea hasta la
parte anterior del cristalino siendo la superficie de éste lisa. En cambio la superficie del
iris es rugosa, siendo posible ciertas fluctuaciones según la posición de medida y la
rugosidad del iris en esa posición.
68
Asimismo, según los resultados obtenidos en nuestro estudio, el Oculus
Pentacam es la técnica que peor correlación tiene con las demás. Estos resultados están
en consonancia a lo encontrado por Mou D et al., (2010) quienes destacan como el
Pentacam tiene una buena correlación, en la medición de ángulos abierto, con otras
técnicas (Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT AS) y
gonioscopía) pero una correlación muy baja en cuanto a ángulos estrechos debido a su
incapacidad para ver el receso del ángulo a diferencia del OCT AS. Este estudio,
destaca como las medidas en ángulos estrechos difieren ampliamente (diferencias
superiores a los 10 grados) con las obtenidas mediante el OCT AS. En nuestro caso
hubiera sido interesante poder comparar el Oculus Pentacam con otros instrumentos de
generación de imágenes del segmento anterior como el ya mencionado OCT AS, o la
Biomicroscopía ultrasónica (UBM), pero no disponíamos de dichos aparatos.
Finalmente, merece la pena recordar lo mencionado en el apartado de
metodología (4.4.2.2) en cuanto a la recopilación de los datos ofrecidos por el Oculus
Pentacam. Se trabajó siempre con la medida (de las tres) que ofrecía el mejor nivel de
calidad de imagen y de medición. Además, siguiendo un criterio prudente, se seleccionó
siempre la medida (para niveles de imagen y medición equivalentes) que ofrecía el
menor valor de ángulo iridocorneal. Ello, secundaría la idea que de no haber seguido
este procedimiento de selección, los resultados obtenidos por el Oculus Pentacam
hubieran sido, si cabe, menos eficientes en la detección de ángulos estrechos.
6.4. Gonioscopía Indirecta
No hemos encontrado ningún estudio en el que se comparara alguna de las
técnicas de medición del ángulo iridocorneal empleadas en este estudio con la
gonioscopía indirecta clasificada según Spaeth. La mayoría de estudios utilizan el
sistema Shaffer de clasificación del ángulo, considerando ángulo estrecho cuando no se
conseguía ver la malla trabecular. Esto, en el sistema de clasificación Shaffer representa
un valor de ángulo de 10º o inferior y un cierre probable (Grado 0 y 1) (ver tabla 2). En
nuestro caso, utilizamos el sistema Spaeth y consideramos tanto el criterio de la
oftalmóloga que valora el sistema Spaeth en su conjunto, como el valor de ángulo
atribuido, inferior o igual a 20º. En el sistema Shaffer, esto correspondería a un grado 2
en el que se considera que el cierre es posible pero improbable. Esta diferencia de
criterio podría estar en el origen de ciertas discrepancias entre los resultados obtenidos
por algunos estudios y los nuestros. Sería interesante en un futuro trabajo poder
comprobar los resultados obtenidos en el estudio utilizando este sistema de clasificación
Shaffer como referencia y comparar ambos. Aún así, teniendo en cuenta que actuamos
con criterio de máxima prudencia no se intuyen diferencias muy importantes entre los
resultado por ambas clasificaciones.
69
6.5. Técnica SLACE
Los resultados obtenidos por la técnica SLACE han destacado sobre el resto de
técnicas de estimación del ángulo iridocorneal. Sin embargo existen algunas cuestiones
interesantes a analizar. En primer lugar, el hecho de haber utilizado dos lámparas de
hendidura diferentes, con el propósito de comprobar la independencia de las medidas
obtenidas en función de la lámpara de hendidura utilizada, muestra la diferencia de
valor que ofrece cada una para un mismo sujeto y ojo. Este hecho complica de momento
la posibilidad de establecer un criterio universal (o clasificación) con el que puedan
trabajar otros especialistas, utilizando esta técnica con otras lámparas de hendidura. En
segundo lugar, hay cierta confusión acerca de las unidades de anchura de hendidura
medidas por la lámpara de hendidura. Según la ficha técnica de ambas lámparas de
hendidura, la manivela giratoria que aumenta o disminuye la anchura de la hendidura y,
por tanto, el haz proyectado en córnea, mide en milímetros la anchura de la hendidura.
Sin embargo, no existe una correlación entre la escala marcada en la manivela y el haz
proyectado. En la lámpara de hendidura Topcon SL-D7 se obtiene una anchura de haz
proyectado en córnea de 1 milímetro, cuando la escala de la anchura de hendidura
marca 7 milímetros. En cambio en la lámpara de hendidura Haag Streit Bern BD 900 se
obtenía una anchura de haz proyectado en córnea de 1 milímetro cuando la escala de la
anchura de hendidura marcaba 12 milímetros. Por otro lado, es cierto, como se ha
podido ver en el apartado de resultados, que existe una fuerte correlación entre las
medidas realizadas por ambas lámparas de hendidura (r=0,949). Es decir, para un
mismo ojo y sujeto cuando en la lámpara SL-D7 se obtenía una anchura de hendidura de
7 mm (según la escala), en la lámpara de hendidura BD 900 se obtenía una anchura de
hendidura de 12 mm. Lo que demuestra que el problema está en la calibración el
sistema de iluminación de la lámpara de hendidura. Para solventar este inconveniente,
en futuros trabajos, sería oportuno idear un método para que cualquier especialista
pudiera calibrar su lámpara de hendidura y trabajar con esta técnica. Por último, al
haber sido realizadas todas las medidas por un único optometrista, no se ha podido
estudiar la reproductibilidad inter-observador, además al estar este estudio enfocado en
otros objetivos, tampoco se pudo estudiar la reproductibilidad intra-observador.
Todas estas cuestiones e incógnitas mencionadas acerca de las distintas técnicas
utilizadas en el estudio, deberían ser analizadas en futuros estudios sobre la materia.
70
7.
CONCLUSIONES
Tras la realización del estudio hemos podido extraer las siguientes conclusiones:
- Se han evidenciado las limitaciones del Pentacam para la medida del ángulo, siendo la
profundidad de la cámara anterior y no el valor del ángulo iridocorneal el parámetro, de
los facilitados por éste, más fiable en distinguir ángulos estrechos. Valores de altura de
cámara anterior inferiores a 2,26 mm nos deberían hacer sospechar que el paciente
presenta un ángulo iridocorneal estrecho.
- Se ha demostrado que la técnica de Van Herick, cuando se aplica con registro y
análisis de la imagen digital, presenta una buena correlación con la gonioscopía, y unos
valores de sensibilidad y especificidad aceptables en la detección de ángulos estrechos.
También se ha demostrado que los valores de sensibilidad y especificidad, cuando la
medida de Van Herick se clasifica en grados son bastante sensibles al criterio de
clasificación.
- Se ha demostrado que el análisis de la imagen digital es eficaz para la interpretación de
la técnica de Van Herick, pero requiere una inversión importante en tiempo y recursos
económicos.
- Se ha demostrado que existe una buena correlación entre las medidas del ángulo
iridocorneal realizadas con la nueva técnica SLACE y la gonioscopía y que la nueva
técnica ofrece unos valores de sensibilidad y especificidad elevados en la detección de
ángulos estrechos.
- Se ha demostrado que la técnica SLACE proporciona resultados satisfactorios con dos
lámparas de hendidura distintas, con diferencias en los resultados poco significativas.
- Se ha demostrado que la técnica SLACE es la técnica de medición del ángulo
iridocorneal más efectiva entre las estudiadas en la detección de ángulos estrechos,
tomando como referencia la gonioscopía y el criterio de una oftalmóloga especialista en
glaucoma.
Por consiguiente, se ha logrado concebir una técnica no invasiva de medición del
ángulo iridocorneal que es objetiva, fácil de usar, rápida, eficaz y económica y supera
las limitaciones de otras técnicas estudiadas, pudiendo ser utilizada por cualquier
especialista de la visión en la exploración rutinaria de sus pacientes.
71
8.
FUTUROS TRABAJOS
Atendiendo a las cuestiones mencionadas en la discusión y encontradas en la
realización de este estudio y al compararlo con otros estudios sobre la materia, se
plantean diferentes propuestas para completar este estudio comparativo, así como para
evolucionar y perfeccionar la evaluación del ángulo iridocorneal mediante la nueva
técnica SLACE.
En primer lugar, se puede realizar un trabajo similar al que presentamos
incorporando nuevos instrumentos de medida del ángulo iridocorneal como la
Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-AS) y la Biomicroscopía
ultrasónica (UBM). En este sentido se puede plantear el trabajo en colaboración con
algún centro hospitalario que posea dichos aparatos.
En segundo lugar, al existir diferentes sistemas de clasificación del ángulo con la
gonioscopía, se podría plantear un nuevo estudio comparativo en el que se utilizaran
todos estos sistemas amen del usado en nuestro caso y así poder comparar los resultados
con los obtenidos en este estudio.
En cuanto a la nueva técnica propuesta, los futuros trabajos deben ir
encaminados por un lado, a evaluar la repetitividad intra e inter observador de la
técnica, y por otro trabajar en un sistema de medida y calibración de la lámpara de
hendidura para que sea ésta una técnica trasladable a otros especialistas de la visión.
72
9.
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