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SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
CAPÍTULO 9
OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR,
LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular
9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar
La OCT-SA puede ser de gran utilidad en la evaluación del ángulo camerular en sospechas de ángulo estrecho o cerrado, tras traumatismos oculares y en la eva-
luación de patología quística o tumoral del iris y cuerpo
ciliar. Puede ser de especial utilidad en niños, en los que
la realización de una gonioscopia no es fácil.
9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular
Elisa Nadal, Shibal Bhartiya, Tarek Shaarawy
La técnica de referencia para su evaluación sigue
siendo la gonioscopia, aunque presenta inconvenientes, como es su subjetividad, que la hace muy dependiente de explorador y la consiguiente baja reproduci-
bilidad y además requiere habilidad por parte del examinador y colaboración por parte del paciente. Por
ello, para el estudio del ángulo camerular se están
evaluando técnicas alternativas como la biomicroscopía ultrasónica (BMU) o la tomografía de coherencia
óptica de segmento anterior (OCT-SA). De los diversos dispositivos disponibles, ya comentados en los capítulos 3 y 4, tomaremos como referencia el OCT-Visante y describiremos algunas diferencias respecto a
la evaluación del ángulo camerular con otros modelos
de OCT-SA (figs. 1 y 2).
RECOMENDACIONES PARA LA ADQUISICIÓN
DE LA IMAGEN DEL ANGULO CAMERULAR
CON OCT-SA
Figura 1. OCT Visante. Diferentes configuraciones del ángulo camerular: Abierto (superior), estrecho (central) y cerrado (inferior).
• Protocolo: Según la estructura a estudiar utilizaremos el programa de adquisición: «segmento anterior», que tomará imágenes seccionales de 180° del
segmento anterior, o «alta resolución corneal», que tomará imágenes más detalladas de un sólo cuadrante.
• Luz ambiental: Debe ser mínima, para evitar que
la miosis inducida modifique la anatomía angular. Se
recomienda estandarizar la luz ambiental para facilitar
la comparación entre diferentes pruebas.
• Apertura palpebral: Los párpados son la causa
más frecuente de pérdida de la calidad de la imagen,
188
Figura 2. OCT-Visante (alta resolución): Iris bombé.
especialmente en el cuadrante superior. Si el paciente no colabora adecuadamente, un examinador experimentado podrá sujetar los párpados sin presionar el globo, aunque en ocasiones se precisa de la
ayuda de un asistente. Esto es especialmente importante en el cuadrante superior, que suele ser el más
estrecho.
• Evitar presionar sobre el globo ocular en caso de
que sea precisa la manipulación de los párpados,
dado que podríamos estrechar el ángulo.
• Evitar movimientos oculares y parpadeo, que
pueden inducir artefactos en la imagen capturada.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
rado como cerrado. Sin embargo, el espolón sólo es
visible con OCT-SA en un 72% de los casos, siendo
particularmente difícil de distinguir en el cuadrante inferior y superior. Con OCT RTVue es posible distinguir
mejor las estructuras del ángulo camerular, dada su
mejor resolución (fig. 2bis).
Otra limitación importante de la OCT-SA en la
evaluación del ángulo camerular es su deficiente capacidad de visualización del cuerpo ciliar, debido a la
falta de penetración a través del epitelio pigmentario
del iris. Esto hace que, una vez detectado un ángulo
ocluible o cerrado, sigan siendo imprescindibles
otras técnicas como la BMU para estudiar el mecanismo de cierre angular y la posible existencia de
quistes del cuerpo ciliar, tumores, iris plateau, etc.
(sección 9.2).
Tampoco debemos olvidar que la OCT-SA no es
capaz de distinguir entre un cierre angular aposicional
y otro sinequial (fig. 2).
Medidas cuantitativas
Como se comenta en el capítulo 3, con OCT Visante se obtiene una imagen con una resolución axial
de 10-20 µm (según el programa elegido) y alcanza
una profundidad de casi 6 mm, lo cual permite visualizar el ángulo camerular. La malla trabecular no se
distingue, por lo que es necesario buscar otros límites
anatómicos. Igual que en la BMU, se toma como referencia el espolón escleral, de manera que la existencia de cualquier contacto iridocorneal anterior a éste
determinará que el cuadrante evaluado sea conside-
Para obtener datos cuantitativos de la imagen de
OCT-SA, es necesario localizar manualmente el espolón escleral como punto de referencia. Algunos de
los parámetros angulares medidos en la OCT-SA son
similares a los que ya conocemos de la BMU, aunque los rangos normales difieren entre ambos aparatos (fig. 3). A continuación definiremos los más importantes:
– Distancia de apertura angular (AOD 500 ó
750): Distancia en milímetros entre un punto 500 ó
750 µm anterior al espolón escleral y el iris. Se obtiene trazando una línea desde el espolón escleral hasta el endotelio corneal a 500 ó 750 µm y a continuación otra desde dicho punto del endotelio corneal,
perpendicular a éste, hasta la superficie del iris. La
AOD 500 es la más utilizada, ya que a partir de ella se
Figura 2bis. OCT-SA RTVue: Pueden distinguirse con más detalle las estructuras del ángulo camerular (Cortesía de J. Fernández-Vigo y C. Fernández-Vigo Escribano).
Figura 3. OCT Visante: Se observan los diferentes parámetros
de medida del ángulo tras la localización del espolón escleral
(scleral spur).
Medidas cualitativas
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
189
TABLA 1. PRECISIÓN DE LA OCT-SA CLASIFICANDO
OJOS CON ÁNGULO OCLUIBLE
GONIOSCÓPICAMENTE
Valor de
corte
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
AOD 500
191 µm
100
87,5
ARA 500
0,12 mm2
87,0
100
ARA 750
0,17
mm2
91,3
87,5
TISA 500
0,11 mm2
87,0
100
TISA 750
mm2
91,3
87,5
0,17
AOD: Distancia de apertura angular. ARA: Área del receso angular. TISA: Área del espacio entre el trabéculo y el iris o espacio iridotrabecular (Adaptado de Radhakrishnan S et al 2005).
estima el valor del ángulo camerular en grados. La
AOD 750 es útil para estudiar la configuración del iris
a medida que nos desplazamos anteriormente, de
manera que si AOD 750 es menor que AOD 500 significará que el ángulo tiende a estrecharse en lugar de
abrirse.
– Apertura del ángulo camerular (ACA): Ángulo
que se calcula situando el ápex en el receso angular
y dirigiendo los dos brazos hacia los puntos que definen la AOD 500.
– Área del receso angular (ARA 500 ó 750):
Área triangular formada por la AOD (500 ó 750) como
base, la superficie del iris y el endotelio corneal como
lados y el receso angular como ápex. En teoría es mejor que la AOD porque tiene en cuenta todo el contorno del iris en lugar de un sólo punto, y representa el
área filtrante del ángulo.
– Área del espacio entre el trabéculo y el iris o espacio iridotrabecular (TISA 500 ó 750): Área trapezoidal comprendida entre la AOD, la superficie del iris,
el endotelio corneal y una línea perpendicular partiendo desde el espolón escleral hasta el iris. En teoría representa mejor el área filtrante angular que la ARA
porque excluye la zona no filtrante posterior al espolón escleral.
– Longitud de contacto iridotrabecular (TICL):
Distancia lineal de contacto entre el iris y el endotelio
corneal comenzando en el espolón escleral y avan-
Figura 5. OCT Visante: Se observa iridotomía permeable.
Figura 4. OCT-Visante: Glaucoma facomórfico con cámara anterior muy estrecha (1 mm de espesor), la superficie anterior del
iris está prácticamente en contacto con el endotelio corneal.
zando anteriormente. Sólo es medible en ángulos cerrados, ya que sólo en ellos existe este contacto.
En la tabla 1 podemos ver los valores de corte propuestos por Radhakrishnan y sus colaboradores para
la OCT-SA y su sensibilidad y especificidad para detectar un ángulo gonioscópicamente ocluible.
Además de las mediciones del ángulo camerular,
nos puede resultar útil para medir la profundidad de la
cámara anterior si la calidad de las imágenes no permite analizar otros parámetros. También podemos medir el tamaño del cristalino si sospechamos la existencia de un mecanismo de cierre facomórfico (fig. 4) y
evaluar los cambios tras la cirugía de catarata o realización de iridotomía (fig. 5).
CORRELACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS
Gonioscopia
La prueba de referencia en la evaluación del ángulo camerular sigue siendo la gonioscopia. Ésta última
tiende a detectar menos ángulos cerrados que la
OCT-SA, que tiene una sensibilidad entre el 84-98% y
una especificidad más variable entre el 55,4-95%, en
función del dispositivo OCT-SA y los parámetros utilizados en el análisis.
Las desventajas de la gonioscopia son las siguientes:
– Se precisa experiencia importante, por lo que
los resultados son observador-dependiente.
– Requiere colaboración por el paciente
190
– Sistemas de clasificación múltiples y de carácter
mas cualitativo que cuantitativo.
– La luz de la lámpara de hendidura induce miosis
que puede modificar la amplitud del ángulo camerular.
– Prueba de contacto con la córnea, con posibilidad de que la presión sobre la misma modifique la
amplitud del ángulo.
Todo ello hace que la correspondencia entre gonioscopia y OCT-SA no sea del todo exacta. En ello
también influye el hecho de que en cada técnica se
toman como referencia diferentes puntos. En la gonioscopia, un cuadrante se considera ocluible si no
se alcanza a ver la parte posterior del trabeculum,
mientras que en la OCT-SA esta estructura no es
identificable, por lo que cualquier contacto iridocorneal anterior al espolón escleral es considerado cierre angular.
Por el contrario, la gonioscopia presenta la ventaja
de ser la única técnica que permite diferenciar entre el
cierre aposicional del ángulo y el sinequial, así como
la valoración de detalles biomicroscópicos, como la
presencia de pigmento, depósitos, material pseudoexfoliativo, etc. Por lo tanto seguirá siendo necesaria en
la práctica clínica, aunque quizás métodos menos invasivos puedan demostrar ser útiles en el despistaje
del cierre angular en poblaciones amplias.
BMU
Presenta algunas similitudes con la OCT-SA (más
detalles sección 9.2). Con la BMU se obtiene una imagen en escala de grises de un cuadrante angular, lo
que también es posible con la OCT-SA. La resolución
de la BMU es muy similar a la de la OCT-SA, por ejemplo, para el modelo 840 de Zeiss-Humphrey Medical
Instruments (San Leandro, California, EEUU), con un
transductor de 50 MHz, la axial es de 25 µm, la lateral
de 50 µm y la penetración de 5 mm.
Los parámetros medidos con la BMU y con la OCTSA se correlaciona bien, aunque esta última tiende a
mostrar valores mayores.
En referencia específicamente al ángulo camerular
en algunos estudios es mas fácilmente identificable el
espolón escleral en la OCT que en la BMU debido a
su mayor resolución axial, aunque en ambas hay que
determinar su posición manualmente.
Sin embargo, la OCT-SA presenta algunas desventajas comparada con la BMU:
– No permite obtener imágenes detrás del iris,
dado que no es capaz de penetrar su epitelio pigmentario. La BMU proporciona imágenes del cuerpo ciliar
y permite estudiar mecanismos de cierre angular diferentes al bloqueo pupilar, como la configuración de iris
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
plateau, existencia de quistes o tumores del cuerpo
iris o cuerpo ciliar, etc.
– Con la OCT-SA es más difícil obtener imágenes
de calidad de los cuadrantes inferior y superior, lo cual
no sucede con la BMU.
Fotografía Scheimpflug:
Permite obtener en una sola fotografía un corte
transversal de todo el segmento anterior con una mínima distorsión. Los nuevos dispositivos, como Pentacam (Oculus, Inc.; Lynnwood,Washington, EEUU) utilizan 5 cámaras que rotan 180° sobre un eje central y
construyen una imagen tridimensional, registrando
hasta 25.000 puntos y obteniendo una resolución mucho mayor. Tiene como ventaja adicional que no es
necesario marcar manualmente las superficies del endotelio ni del iris.
Si comparamos sus características con las de la
OCT-SA, ambas pruebas tienen en común el no requerir contacto con el globo ocular, la rapidez y la
sencillez de su realización. Tanto el Nidek EAS1000 como la Pentacam han mostrado una buena
reproductibilidad intra- e interobservador en sujetos
sanos.
En los estudios en los que se comparan la OCT-SA
y Pentacam no se encuentran diferencias significativas en la medición del ángulo. Sin embargo, al utilizar
luz visible presenta como desventajas respecto a la
OCT-SA la pobre penetración de la luz a través del
limbo (el ángulo no se visualiza directamente y su
apertura se estima por extrapolación de las tangentes
de la superficie del iris y la pared interna corneal) y el
poder causar miosis que altere el resultado.
SPAC (Analizador mediante escáner
de la profundidad de la cámara anterior
periférica)
Este aparato consiste en una cámara y un ordenador conectados a una lámpara de hendidura. Funciona según la técnica de van Herick, proyectando
un estrecho haz de luz hacia la cámara anterior periférica, inclinado 60°, de manera que corta perpendicularmente la superficie ocular. En este punto, se
puede estimar la profundidad de la cámara anterior
periférica comparando el espesor corneal con distancia entre el iris y la córnea, y a partir de ésta, la
apertura angular.
El resultado es presentado según dos escalas: una
numérica del 1 al 12, siendo normal un valor mayor de
5, y otra con tres categorías: en blanco si el ojo es nor-
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
mal, «S» si existe sospecha de cierre angular y «P» si
existe un cierre potencial.
Al igual que la OCT-SA, es una técnica rápida, sencilla y que no requiere contacto con el globo ocular.
Según los estudios realizados se correlaciona bien
con la gonioscopia y muestra una alta sensibilidad y
especificidad para detectar ángulos ocluibles. En un
estudio en el que se comparan el SL-OCT y el SPAC
con la gonioscopia, el SPAC mostró una sensibilidad
similar a la SL-OCT (80% frente a 84%) y una especificidad mayor (80% frente a 58%).
Pero presenta importantes desventajas respecto a
la OCT-SA:
1. Sólo mide el cuadrante temporal y no puede estudiar el eje vertical.
2. Utiliza un haz de luz visible que puede inducir
miosis y alterar la anatomía angular. No puede utilizarse si existe opacidad limbar.
3. No toma imágenes directas del ángulo, por lo
que no da una información tan detallada como la
OCT-SA.
Aun así, es un aparato menos costoso que la OCTSA. Podría utilizarse como prueba de despistaje en
zonas con pocos recursos y alta prevalencia de cierre
angular.
191
AOD ni para la AAC, aunque no compararon los resultados con la gonioscopia. El RTVue-100 permitió la visualización de más estructuras que el OCT-Visante,
como la malla trabecular o el canal de Schlemm, lo
cual podría facilitar la determinación de parámetros
más precisos que los actuales, basados en la localización del espolón escleral.
En cuanto a las comparaciones entre OCT-Visante
y SL-OCT, éste último tiende a mostrar mayores valores de AOD y AETI.
Evaluación de patología traumática del ángulo
camerular
LA OCT-SA puede resultar de especial interés
en la evaluación del ángulo camerular tras traumatismos, en los que la gonioscopia podría estar contraindicada ante la presencia de hifema o sospecha
de perforación ocular y podría ser de difícil realización en caso de hipotonía, edema palpebral o dolor
ocular. Puede ayudarnos a detectar la presencia de
recesión angular (fig. 6), ciclodiálisis, cuerpos extraños alojados en el ángulo, etc. Incluso se ha descrito que la OCT-SA ha sido capaz de detectar una
perforación escleral oculta tras un traumatismo ocular.
COMPARACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES
APARATOS DE OCT-SA EN LA EVALUACION
DEL ANGULO CAMERULAR
Las características diferenciales entre los diferentes OCT-SA disponibles aparecen reflejados en los
capítulos 3 y 4. En la exploración del ángulo camerular podemos reseñar algunos aspectos diferenciales
de interés. El SL-OCT utiliza el haz de luz de la lámpara de hendidura, por lo que puede inducir miosis,
que modifique la amplitud del ángulo camerular. El
examinador podría eliminar el riesgo de miosis indicando al paciente que fijara su mirada y a continuación apagando la luz unos segundos antes de capturar las imágenes. Este inconveniente no existe con el
OCT-Visante ni con el resto de adaptadores para
OCT-SA de los SD-OCT, dado que utilizan una luz de
fijación infrarroja.
La imagen resultante del RTVue-100 sólo puede
mostrar un cuadrante, a diferencia del Visante y del
SL-OCT, que también pueden escanear una sección
completa del segmento anterior.
En el OCT-Visante el espolón escleral debe ser posicionado manualmente, mientras que el SL-OCT realiza este paso de manera semiautomática
Wylegala et al compararon el Visante y el RTVue100 y no encontraron diferencias significativas para la
Figura 6. Recesión angular (flecha blanca) tras traumatismo
contuso (cortesía de J. Lara).
Uveítis anterior y detección de sinequias
Mediante OCT-SA pueden visualizarse las células
inflamatorias como puntos hiperreflectivos. Los neutrófilos y monocitos tienen un tamaño medio comprendido entre 10-20 µm y generalmente se disponen en
forma de agregados celulares lo que facilita su visualización por OCT (fig. 7). Este método puede tener especial importancia en pacientes con edema corneal ya
que la exploración de la cámara anterior puede ser
muy difícil. También nos permite en los casos de uveítis documentar la presencia de sinequias anteriores o
posteriores.
192
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 7. Izquierda: Uveítis anterior granulomatosa en la que se pueden observar los depósitos subendoteliales gruesos mediante
OCT-SA (flechas blancas). Derecha: Paciente HLA-B27+ con uveítis anteriores de repetición. con sinequia iridocristaliana secundaria
a un episodio inflamatorio, que se aprecia mediante lámpara de hendidura y OCT-SA (Cortesía J. Lara Medina).
PUNTOS CLAVE
El estudio del ángulo camerular con OCT-SA tiene importantes aplicaciones:
• Detección de cierre angular: Método rápido, no invasivo que permite una evaluación cualitativa y cuantitativa reproducible del ángulo camerular.
• No se ve artefactuado por la iluminación ambiental o
la compresión del globo ocular.
• Evaluación de secuelas de traumatismos como recesión angular, ciclodiálisis
• Evaluación de parte anterior de lesiones quísticas o
tumorales del ángulo
• Evaluación del ángulo en niños.
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9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
193
9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris
y cuerpo ciliar
Verónica Ribas, Santos Muiños, Bachar Kudsieh, M. Isabel Canut
La OCT de segmento anterior (OCT-SA) puede ser
de gran utilidad en el estudio de la anatomía y patología del iris, ya que realiza cortes transversales que permiten estudiar su área y espesor. En la evaluación de
tumores del segmento anterior, la OCT-SA proporciona
una imagen con mejor resolución del margen anterior
del tumor que la biomicroscopia ultrasónica (BMU),
pero al no poder atravesar el epitelio pigmentario posterior del iris, la BMU ofrece una mejor resolución del
margen posterior de los tumores, especialmente de los
tumores pigmentados (fig. 1), permitiendo una medición fiable de las dimensiones vertical y horizontal de
los tumores, por lo que es más útil para la evaluación
completa de los tumores del iris y cuerpo ciliar. Sin embargo, dada la alta resolución de las imágenes y la comodidad de la exploración (rápida y de no contacto)
puede ser interesante como herramienta de estudio de
determinados tipos de quistes estromales del iris.
dose visualizar sólo el margen anterior de la lesión
(figs. 1 y 2), por lo que su principal aplicación en este
campo serían tumores hipopigmentados o pigmentados de pequeño tamaño.
TUMORES PIGMENTADOS DEL IRIS-CUERPO
CILIAR
Como se ha comentado, en tumores pigmentados
de iris, la penetración de la OCT-SA es pobre, pudién-
Figura 1. Nevus iridiano. En la imagen superior podemos observar como la OCT- Visante muestra con dificultad el borde posterior de la lesión. En la imagen inferior, el OCT Stratus aún penetra
menos en el interior del tumor, no pudiéndose valorar ni el contenido ni el borde posterior del mismo (Cortesía de J. Lara Medina).
Figura 2. Melanoma de iris. La OCT-SA es incapaz de mostrar
el límite posterior del tumor. En cambio, la BMU delimita el tumor
en toda su extensión (Cortesía F. González del Valle).
194
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Diagrama 1. Clasificación de los
quistes primarios de iris.
QUISTES DE IRIS
Quistes del epitelio pigmentario
Los quistes de iris son, junto con los nevus, las tumoraciones benignas más frecuentes del segmento
anterior. Sin embargo, por sus características clínicas
es necesario hacer el diagnóstico diferencial con lesiones malignas, como el melanoma.
Según la clasificación de Shields, los quistes de
iris se dividen en quistes primarios y secundarios. Los
quistes primarios (diagrama 1) se clasifican en:
Son los más frecuentes. Histopatológicamente están formados por varias capas de epitelio pigmentario
y contienen en su interior fluido claro. Suelen permanecer estables y asintomáticos, siendo la mayoría hallazgos oftalmológicos casuales. Sin embargo, en ocasiones, se pueden confundir con melanomas, por lo
que es fundamental hacer el diagnóstico diferencial
con esta entidad. El diagnóstico de sospecha del melanoma se establece mediante datos clínicos y se confirma con BMU
(técnica de elección) aunque, la
OCT también puede ser de utilidad,
constatándose en ambas técnicas
una tumoración sólida (fig. 3).
Figura 3. Tumoración pigmentada sobreelevada en raíz temporal inferior del iris (imagen biomicroscópica y gonioscópica superior). En midriasis se observa la extensión
posterior de la misma (centro izquierda). En
el estudio anatomo-patológico se comprueba que se trata de un melanocitoma (centro
derecha). El carácter sólido de la misma se
comrpueba por BMU (inferior izq) y OCT-SA
(inferior dcha).
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
195
Figura 4. Abombamiento de la cara anterior del iris con estrechamiento focal de la periferia temporal (superior izq), se comprueba su
carácter quístico mediante BMU (superior dcha) y mediante OCT-SA (inferior), que no permite delimitar el límite posterior de la lesión.
Según su localización, los quistes de iris se dividen
en 4 tipos: periféricos, de zona medial, centrales o pupilares y dislocados.
Los periféricos son los más frecuentes (76%). Generalmente son unilaterales, únicos y suelen localizarse
en el cuadrante temporal-inferior, junto al surco iridociliar
(pudiendo ser causa de glaucoma de ángulo cerrado).
Epidemiológicamente son 3 veces más frecuentes en
mujeres. Biomicroscópicamente se detectan como un
estrechamiento focal de la cámara anterior (fig. 4) en la
proximidad del ángulo irido-corneal por
lo que la gonioscopia puede ser útil
para detectarlos. El estroma por encima
del quiste puede estar parcialmente
atenuado; en estos casos la técnica de
transiluminación puede ser de ayuda.
Los quistes mediales suelen ser
bilaterales, múltiples y fusiformes.
Biomicroscópicamente, se visualizan
Figura 5. En las imágenes superiores se observan quistes de iris en el reborde pupilar. En
la imagen inferior correspondiente al quiste señalado con una cabeza de flecha se observa
con OCT-SA un aumento de la reflectividad en
el reborde pupilar, sin lograrse delimitar las paredes del quiste.
mejor con dilatación máxima. En estos casos se observan como masas pigmentadas en las que se deberá realizar el diagnóstico diferencial con melanomas
del cuerpo ciliar. Entre las características clínicas que
pueden ser útiles para distinguirlos, destacan que los
quistes de iris pueden transiluminarse y que se producen ondulaciones en su superficie simultáneas a los
movimientos del globo ocular.
Los quistes centrales o pupilares son los menos
frecuentes. Pueden ser bilaterales y múltiples (fig. 5).
196
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 6. Quiste perlado libre en cámara anterior (superior: imagen biomicroscópica y gonioscópica). Tras punción del contenido se
comprueba escasa celularidad, compuesta por linfocitos maduros y macrófagos con vacuolas citoplásmicas (centro izq, cortesía de
Dr. Francesc Tresserra Casas). En la BMU se aprecia quiste libre flotando en cámara anterior de 0,97 x 0,84 mm de longitud con reflectividad media, que se desplaza hacia endotelio por la posición de decúbito en la exploración (centro dcha). En la OCT se observa
imagen hiperreflectante en la periferia de la cámara anterior que contacta con el endotelio (inferior).
En ocasiones presentan herencia autosómica dominante y se asocian a disección de aorta.
Los quistes dislocados se producen cuando
un quiste se separa y migra a las cavidades oculares. Se encuentran flotando en cámara anterior; en
su trayecto, pueden quedar anclados en el ángulo
(fig. 6) y ser causa de un ataque agudo de glaucoma.
Quistes estromales
Se desconoce su origen. Se localizan en el estroma del iris y están formados por células caliciformes
por lo que presentan una pared semitransparente y
fluido claro en su interior (fig. 7). Shields los clasificó
en dos variantes según la edad de aparición: variante
congénita en niños y quistes estromales adquiridos
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
197
Figura 7. Quiste estromal
de iris localizado en cuadrante inferior, en paciente operado de cataratas años antes.
Presenta una pared semitransparente, con transiluminación positiva que orienta
hacia contenido quístico (superior). En La OCT de segmento anterior se comprueba el carácter quístico de la
lesión (inferior).
a partir de la adolescencia. Clínicamente, pueden permanecer inactivos durante muchos años o aumentar
bruscamente de tamaño y precipitar un glaucoma por
cierre angular si ocluyen la pupila. También pueden
ser causa de obstrucción del eje visual en niños, causando ambliopía o estrabismo.
QUISTES SECUNDARIOS
Según su origen se clasifican en traumáticos, inducidos por fármacos y parasitarios. La gran mayoría se
relacionan con antecedentes de traumatismo ya sea
espontáneo (fig. 8) o postquirúrgico.
Figura 8. Quiste secundario a traumatismo que ocupa la mitad inferotemporal de la cámara anterior (superior izquierda y centro). En
la imagen superior derecha se observa el estudio anatomo-patologico, que describe una lesión quística delimiitada por pared fibrosa
con abundante contenido melánico (quiste de inclusión). La ecografía (inferior izquierda) permite apreciar el aspecto quístico de la lesión y delimitar su tamaño ya que evidencia la cara posterior del quiste. Se aprecia subluxación de lente intraocular (flecha blanca).
La OCT-SA delimita la cara anterior del quiste y su contacto con el endotelio (imagen inferior derecha).
198
Las cirugías que más se relacionan con la aparición de quistes secundarios son: paracentesis, facoemulsificación, queratoplastias e iridectomías (fig. 9).
Se producen más frecuentemente si el iris queda incarcerado y en contacto con el limbo, apareciendo
desde 3 semanas hasta años después del traumatismo. Como posibles complicaciones derivadas de su
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
crecimiento, pueden ser causa de diplopía, glaucoma
e inflamación ocular.
Los quistes farmacológicos se deben al uso
continuado de agentes mióticos o de análogos de las
prostaglandinas. Se producen por acumulación de fluidos entre las capas epiteliales y suelen ser asintomáticos. Biomicroscópicamente, se observan como pe-
Figura 9. Quiste retroiridiano doble tras iridectomía y cirugía de catarata (imagen sup). En la OCT-SA (imagen central) se observan dos
lesiones quísticas tras la iridectomía (I). La ecografía (Imagen inferior) permite el detectar múltiples quistes detrás de la iridectomía.
9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR
queños quistes localizados en el reborde pupilar. Finalmente, hemos de distinguir los quistes de origen
parasitario como los producidos por el cisticerco, que
se pueden descubrir ocasionalmente en cámara vítrea.
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